ALEXANDRE DA ROCHA SERRA

O EXAME NO COMA

SABE-SE QUE O COMPORTAMENTO CONSCIENTE NORMAL DEPENDE DA FUNÇÃO DO ENCÉFALO

INTACTO E DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA SÃO SINAIS DE INSUFICIÊNCIA ENCEFÁLICA

DEFINIÇÕES

CONSCIÊNCIA

ESTADO CONSCIO DE SI MESMO E DO AMBIENTE

CONSCIÊNCIACONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA

CAPACIDADE DE DESPERTAR

HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

TRONCO ENCEFÁLICO E DIENCÉFALO

ESTADOS DEPRESSIVOS – PARALISIA MOTORA QUE BLOQUEIA OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS

DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA

AFASIA A AMNÉSIA NÃO SÃO CONSIDERADOS DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA

OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA

CONDIÇÃO EM QUE O INDIVÍDUO ESTÁ ACORDADO SUPERFICIALMENTE, E EM QUE EXISTE, EM SUA FORMA

MÍNIMA, REVEZAMENTO DE ESCITABILIDADE E IRRITABILIDADE ALTERNANDO-SE COM SONOLÊNCIA

LESÃO AGUDA DO CÉREBRO PROVOCA PERDA DA FUNÇÃO ENCEFÁLICA É PROPORCIONALMENTE MAIOR EM RELAÇÃO AO

TAMANHO DA LESÃO

NÃO TEM CAPACIDADE DE INTERPRETAR ESTÍMULOS

SONOLÊNCIA DIURNA ALTERNA-SE COM AGITAÇÃO NOTURNA

DELÍRIO

DESORIENTAÇÃO, MEDO, IRRITABILIDADE, DISESTESIAS E ALUCINAÇÕES VISUAIS

VERBORREICOS, OFENDEM COM PALAVRAS, DESCONFIADOS, AGITADOS

DESORDENS METABÓLICAS, ALTERAÇÕES POR TOXINAS, UREMIA, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, ENCEFALITE

ESTUPOR

PACIENTE SÓ PODE SER DESPERTADO POR ESTIMULOS VIGOROSOS E REPETIDOS

COMA

ESTADOS SEMELHANTES AO SONO, NOS QUAIS OS OLHOS PRMANECEM FECHADOS

AUSÊNCIA DE QUALQUER REAÇÃO PSICOLOGICAMENTE COMPREENSÍVEL A ESTÍMULO EXTEROCEPTIVO OU

NECESSIDADE INTERNA

NÍVEIS DO COMA

COMA GRAU I OU PRÉ-COMA LETARGIA

COMA GRAU II OU PRÉ COMA TORPOR

COMA GRAU III COMA SUPERFICIAL

COMA GRAU IV COMA MÉDIO

COMA GRAU V COMA PROFUNDO

MUTISMO ACINÉTICO

IMOBILIDADE SILENCIOSA DE UM INDIVÍDUO COM OLHAR VIVO

CICLO DORMIR-ACORDAR ESTÁ PRESENTE

“COMA VIGILE”

ESTADO “APÁLICO”

DEGENERAÇÃO CORTICAL CEREBRAL DIFUSA BILATERAL

PÓS ANOXIA, ENCEFALITE, TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE

PACIENTES QUE SOBREVIVEM POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS TEREM SOFRIDO TCE GRAVE SEM RECUPERAREM

QUALQUER MANIFESTAÇÃO DE ATIVIDADE MENTAL SUPERIOR

SÍNDROME DO CATIVEIRO

(SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)

TETRAPLEGIA E PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS INFERIORES ASSOCIADO OU NÃO COM DISTÚRBIOS DA

CONSCIÊNCIA

POUPA A S.R.A.A.

_ _ _ _ _ . _ . . . . .

LESÃO CORTICAL DIFUSA, POUPANDO O TRONCO

COMA HISTÉRICO

(AUSÊNCIA DE RESPOSTA PSICOGÊNICA)

REFLEXOS NORMAIS

GERALMENTE RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS

FLUTTER DE PALPEBRAS

RESISTÊNCIA PARA TER SUAS PÁLPEBRAS ABEERTAS

PÁLPEBRAS FECHAM ABRUPTAMENTE QUANDO LIBERADAS

MÃO CAI SOBRE A FACE

REFLEXO VESTIBULO OCULAR NISTAGMO

OCORRE COM PLATÉIA

OPISTÓTONO ARC DE CERCLE

TRATAMENTO INICIAL DO COMA

CAUSA EVIDENTE?

AIR WAY

BRETHING

CIRCULATION

ACESSO INTRAVENOSO ADEQUADO

OXIGENAÇÃO

PRESSÃO ARTERIAL

AMOSTRA DE SANGUE EMERGENCIAL

50ML DE GLICOSE 50%

100MG DE TIAMINA EV CASO SEJA ALCOOLATRA

IMOBILIZAÇÃO CERVICAL

TRATAMENTO INICIAL DO COMA

HISTÓRIA

ACOMPANHANTE

PESSOAL DO TRANSPORTE

TELEFONEMA PARA VIZINHOS E OUTROS

VERIFICAR CARTEIRA E BOLSA

(RECEITA, NOME DE MÉDICO)

TRATAMENTO INICIAL DO COMA

EXAME FÍSICO GERAL

SINAIS DE TRAUMA

TEMPERATURA

PRESSÃO ARTERIAL

RITMO CARDÍACO

(HIPERTENSÃO ARTERIAL E BRADICARDIA)

PADRÃO RESPIRATÓRIO

ASPECTO/CUIDADO PESSOAL

HIDRATAÇÃO

REAÇÃO A ESTIMULO DOLOROSO E TATIL

POSTURA

SINAIS DE CONVULSÃO

MOVIMENTA-SE QUANDO NÃO OBSERVADO?

EBP

VOCE ESTÁ PASSANDO VISITA EM UMA UTI, JUNTO COM COLEGAS E UM PROFESSOR. O PROFESSOR PEDE QUE DOIS ALUNOS FALEM DE SEIS PADRÕES RESPIRATÓRIOS QUE PODEM SER OBSERVADOS EM PACIENTES QUE ESTAJAM EM COMA, MAS QUE NÃO ESTEJAM COM RESPIRAÇÃO CONTROLADA OU ASSISTIDA (CONETADOS A RESPIRADOR).

A) ALUNO 1

B) ALUNO 2

TRATAMENTO INICIAL DO COMA

RESPIRAÇÃO

CHEYNE-STOKES HIPERPNEIA CRESCENTE SEGUIDO DE DECRESCIMO ATÉ APNEIA. HIC, LESÃO HEMISFÉRICA BILATERAL

HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA CENTRAL

HIPERPNEIA PROLONGADA, REGULAR. LESÃO PONTO MESENCEFÁLICA

REPIRAÇÃO APNEUSTICA OU APNEUSES

INSPIRAÇÃO PROLONGADA, APNEIA, ESPIRAÇÃO, APNEIA. LESÃO CERVICOBULBAR, PONTE ACIMA DO NÚCLEO MOTOR DO TRIGÊMEO.

ATÁXICA PADRÃO RESPIRATÓRIO IRREGULAR. DISFUNÇÃO DOS CENTROS RESPIRATÓRIOS, RESPIRAÇÃO AGÔNICA IMINENTE.

EM SALVAS PAUSAS IRREGULARES. LESÃO BULBO PONTINA, HIC.

CHEYNE-STOKES

HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA CENTRAL

APNEUSTICA

EM SALVAS

ATÁXICA

EXAME NEUROLÓGICO

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

PUPILAS

MOVIMENTOS OCULARES (INCLUINDO MOVIMENTOS REFLEXOS)

FUNDOSCOPIA

ESTADO MOTOR

REFLEXOS E SINAIS MENÍNGEOS

O COMA MAIS COMUMENTE OCORRE POR DISTÚRBIO METABÓLICO

SE HOUVER ASSIMETRIA NAS RESPOSTAS DEVE SER PESQUISADO LESÃO ESTRUTURAL

EBP

PACIENTE CHEGA AO PRONTO SOCORRO VÍTIMA DE ACIDENTE. O PACIENTE ESTÁ COM OS OLHOS FECHADOS E APARENTEMENTE CALMO (OU EM COMA). QUANDO VOCE O EXAMINA NOTA QUE O PACIENTE NÃO RESPONDE QUANDO VOCE PEDES QUE ELE ABRA OS OLHOS, MAS ABRE OS OLHOS QUANDO VOCE PESSIONA A REGIÃO RETRO MANDIBULAR. AO ESTAR COM OLHOS ABERTOS VOCE PEDE QUE ELE FALE O PRÓPRIO NOME E O PACIENTE FALA “NÃO ENCHE O SACO”. VOCE PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO MAS ELE VOLTA A FECHAR OS OLHOS. VOCE ENTÃO O ESTIMULA DOLOROSAMENTE NOVAMENTE E PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO. ELE NADA FAZ. VOCE FAZ UM ESTIMULO DOLOROSO SOBRE O ESTERNO DO PACIENTE E ELE COM AS DUAS MÃOS AGARRA A SUA MÃO, E REFERE-SE A SUA PROGENITORA.

A) QUAL A PONTUAÇÃO DO GLASGOW DESTE PACIENTE? INFORME A PONTUAÇÃO DAS TRES PARTES (ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)

B) DESCREVA COMO É A ESCALA DE COMA DE GLASGOW, INFORMANDO COMO SÃO DADOS OS PONTOS NESTA ESCALA (PARA ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)

NÍVEL DE RESPOSTA

ABERTURA OCULAR

ESPONTÂNEA 4

ESTIMULO VERBAL 3

ESTIMULO DOLOROSO 2

SEM RESPOSTA 1

MELHOR RESPOSTA MOTORA

OBEDECE COMANDOS 6

LOCALIZA DOR 5

FLEXÃO NORMAL 4

FLEXÃO ANORMAL 3

EXTENSÃO 2

SEM RESPOSTA 1

RESPOSTA VERBAL

ORIENTADO 5

CONFUSO 4

PALAVRAS INAPROPRIADAS 3

SONS INCOMPREENSÍVEIS 2

SEM RESPOSTA 1

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

MÍNIMO = 3

MÁXIMO = 15

GLASGOW-LIEGE

INNSBRUCK COMA SCALE, ACDU, AVPU

NERVOS CRANIANOS

II – III – IV – V – VI - VII

PUPILAS

TAMANHO – FORMA – POSIÇÃO – SIMETRIA - FOTORREATIVIDADE

PUPILAS PUNTIFORMES BILATERAIS

TOXICIDADE DOS OPIÁCEOS

LESÃO DA PONTE (VIAS SIMPÁTICAS)

HIPOTERMIA

PUPILAS MIDRIÁTICAS BILATERAIS

FASE TERMINAL

BOTULISMO

INTOXICAÇÃO ANTICOLINÉRGICA

PUPILAS MÉDIO FIXAS

LESÃO SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA

HERNIAÇÃO TRANSTENTORIAL CENTRAL

ASSIMETRIA PUPILAR

MIDRIASE UNILATERAL

COMPRESSÃO DO TERCEIRO PAR PELO UNCO

ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR

MIOSE UNILATERAL

SÍNDROME DE HORNER

LESÃO HIPOTALÂMICA

LESÃO TALÂMICA

LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO

LESÃO MEDULAR LATERAL

LESÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA

REATIVIDADE PUPILAR

REATIVIDADE PRESENTE

ENCEFALOPATIA METABOLICA (DISTÚRBIO METABÓLICO AFETA MAIS A CONSCIÊNCIA E RESPIRAÇÃO QUE A REATIVIDADE PUPILAR

PERDA DA REATIVIDADE

LESÃO ESTRUTURAL

ANOXIA

REFLEXO CILIOESPINHAL

MOVIMENTOS DOS OLHOS

NISTAGMO

REFLEXO DOS OLHOS DE BONECA (PRECEDIDO DE RX DA COLUNA CERVICAL SE HOUVER SUSPEITA DE TRAUMA

ESTIMULO VESTIBULO OCULAR

NORMAL

VI BILATERAL

III DIREITO

ARREFLEXIA

MOVIMENTOS DOS OLHOS

DESVIO OCULAR CONJUGADO EM DIREÇÃO OPOSTA AS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO LOBO FRONTAL (CENTRO OCULÓGIRO FRONTAL)

DESVIO OCULAR CONJUGADO NA DIREÇÃO DAS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO

MOVIMENTOS DOS OLHOS

OLHAR PARA BAIXO PROLONGADO

LESÃO DO MESENCÉFALO SUPERIOR

DO TÁLAMO CAUDAL

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

MOVIMENTOS DAS PALPEBRAS

ASSIMETRIA DA ABERTURA/FORÇA

FRAQUEZA FACIAL SUPERIOR NO LADO MAIS ABERTO

PTOSE NO LADO MAIS FECHADO

PACIENTE EM COMA PSICOGÊNICO TENDE A FAZER FORÇA PARA FECHAR AS PÁLPEBRAS QUANDO O EXAMINADOR TENTA

ABRIR AS PÁPEBRAS DO PACIENTE

EXAME DO FUNDO DE OLHO

PAPILEDEM POR HIC

HEMORRAGIA SUB-HIALÓIDE POR HSA

PULSO VENOSO

EXAME DO ESTADO MOTOR

HEMIPLEGIA

ASSIMETRIA FACIAL

BRAÇO CAI MAIS RAPIDAMENTE

PERNA CAI MAIS RAPIDAMENTE

COXAS FLEXIONADAS, JOELHOS FLEXIONADOS, CALCANHARES SOBRE O LEITO. AO SEREM LIBERADOS MEMBRO PARÉTICO/PARALÍTICO CAI PARA O LADO MAIS RAPIDAMENTE

ESTIMULOS DOLOROSOS (INCISURA SUPRA ORBITAL, APERTAR MASSAS MUSCULARES, RECESSO INFRA AURICULAR, MAMILO, ENTRE OS PODODACTILOS).

POSTURAS ANORMAIS

RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO

RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO

FLEXÃO ANORMAL X FLEXÃO NORMAL

ESTIMULO NA PARTE INTERNA DO BRAÇO

ADUZ O BRAÇO ABDUZ O BRAÇO

REFLEXOS

BICIPTAL

TRICIPTAL

PATELAR

AQUILEU

RESPOSTAS PLANTARES

SINAIS MENINGEOSKERNIG BRUDZINSKI

RIGIDEZ DE NUCA

+/4 DUVIDOSA

++/4 LEVE

+++/4 EVIDENTE

++++/4 OPISTÓTONO

MENINGITE

HSA

HERNIAÇÃO DE TONSILAS

OSTEOARTROSE

ESPASMO MUSCULAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS DO COMA

LESÃO ESTRUTURAL

LESÃO HEMISFÉRICA

LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO

LESÃO DE AMBOS HEMISFÉRIOS / SRAA

HÉRNIAS ENCEFÁLICAS

5

5. CENTRAL

HÉRNIA DE AMIGDALA

HÉRNIA DE UNCO

HEMORRAGIA DE DURET

DETERIORAÇÃO ROSTRO CAUDAL

DIENCÉFLALO > MESENCÉFALO > PONTE > BULBO

RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES > ATÁXICA > APNEIA

ANISOCORIA > MIDRÍASE FIXA

RESPOSTA MOTORALOCALIZANTE – NÃO LOCALIZANTE – DECORTICADA –

DESCEREBRADA - FLÁCIDA

DISFUNÇÃO HEMISFÉRICA BILATERAL

HEMATOMAS SUBDURAIS BILATERAIS

INFARTOS CEREBRAIS BILATERAIS POR EMBOLIA

HIPÓXIA/ANÓXIA

MENINGITE

ENCEFALITE

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

ENCEFALOPATIA METABÓLICA

ENCEFALOPATIA METABÓLICA

NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS

REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA

NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR

CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA

INTOXICAÇÃO

DISTÚRBIO METABÓLICO SISTÊMICO

INFECÇÃO SISTÊMICA

PARTICULARIDADES

HIPOGLICEMIA

DEFICITS LATERALIZADOS, POSTURA EXTENSORA, HIPOTERMIA E CONVULSÕES

HEPÁTICA

ASCITE, ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, ANGIOMA EM TEIA DE ARANHA, DESVIO DO OLHAR

UREMIA

TREMOR, MIOCLONIA, CONVULSÃO, DÉFICIT FOCAL LEVE

HIPERCARBIA

PAPILEDEMA, TREMOR, MIOCLONIAS

TRANSTORNOS CONVULSIVOS

EPISÓDIO TRANSITÓRIO DE ATIVIDADE MOTORA INCONTROLÁVEL, FOCAL OU GENERALIZADA, COMUMENTE

ACOMPANHADA DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

MORTE CEREBRAL

REFLEXO DE LÁZARO