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O câncer e o tratamentoMódulo 2

Erika Simone Coelho CarvalhoEspecialista em Nutrição Oncológica pela SBNO

Nutricionista pela UFOP

Mestra e doutoranda pela UFMG

Hematologia e Oncologia no IPSEMG

27/04/2019

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Diagnóstico

Biópsia (retirada de fragmento da lesão).

Exame anatomopatológico

Exame imunoistoquímico

Testes moleculares

Descobrir de onde se originam as células do câncer e fazer testes moleculares são fundamentais para definição do tratamento.

https://www.vencerocancer.org.br/cancer/diagnostico-2/

Estadiamento

✓Busca de outros nódulos palpáveis.

✓Exames de imagem: verificar acometimento de outros órgãos.

✓Pode também ser feito por cirurgia.

TNM – varia entre os tipos de câncer!

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p.

TNM

• T = tamanho do tumor primário.

• N = número de linfonodos próximos acometidos.

• M = presença de metástase.

=> Além de I a IV, também possui subestádios.

http://www.scientificanimations.com/breast-cancer-treatment-varies-stage/

TxNxMx

• O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.

https://ead.inca.gov.br/coens/abc_do_cancer/tnm/tnm.pdf

Além do TNM...

• Considerar também:

– localização,

– tipo histopatológico,

– produção de substâncias e

– manifestações clínicas do tumor,

– além do sexo, idade, comportamentos e características biológicas do paciente.

Tipo histopatológico do tumor

• Grau 1 (bem diferenciado). As células cancerosas de grau 1 se parecem mais com o tecido normal e são de crescimento lento.

• Grau 2 (moderadamente diferenciado). As células tumorais cancerosas de grau 2 se situam em algum lugar entre o grau 1 e o grau 2.

• Grau 3 (pouco diferenciado). As células cancerosas de grau 3 se parecem muito diferentes das células normais e são de crescimento rápido.

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/conteudo-de-um-laudo-de-patologia-de-cancer-de-mama/6295/806/

Tipo histopatológico do tumor

CÂNCER DE MAMA

• Taxa de Proliferação (Ki-67, MIB1).

Quanto maior a taxa de proliferação, mais agressivo o tumor tende a ser.


Status do Receptor Hormonal

• Os receptores hormonais são proteínas encontradas dentro de algumas células cancerígenas.

• Quando os hormônios se ligam aos receptores hormonais, as células cancerosas com esses receptores crescem.


Status do Receptor HormonalCÂNCER DE MAMA

• Receptor de Hormônio Positivo [Receptor de Estrogênio Positivo (ER+)/Receptor de Progesterona Positivos (PR+)]. Têm muitos receptores hormonais.

• Receptores de Hormônio Negativo [Receptor de Estrogênio Negativos (ER-)/Receptor de Progesterona Negativos (PR-)]. Têm poucos ou nenhum receptor de hormônio.


O status do receptor hormonal do tumor ajuda a orientar o esquema de tratamento.

ER+ e/ou PR+Também pode ser chamado HER2/neu ou ErbB2.

Tratamento: hormonioterapia, como tamoxifeno ou inibidores de aromatase => age como um bloqueador hormonal.

Evita que as células do câncer sejam estimuladas a crescer pelos hormônios.

Os cânceres de mama negativos para receptor hormonal não são tratados com hormonioterapia.


Status HER2

• HER2 (Receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2)

Teste FISH para confirmação diagnóstica, após imunoistoquímica.


Câncer HER2+

• Podem se beneficiar de medicamentos anti-HER2, como o trastuzumab, pertuzumabe, lapatinibe e T-DM1.


Tratamento

• Cirurgia

• Radioterapia

• Quimioterapia

• Hormonioterapia

• Terapia-alvo

• Imunoterapia

• Transplante de medula óssea

Se combinadas as opções de cirurgia, radioterapia,

quimioterapia, hormonioterapia e

terapias-alvo = disponíveis mais de 400 esquemas apenas para

câncer de mama.

https://www.vencerocancer.org.br/cancer/tratamento/

Lei 12.732/12 - Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início.

Cirurgia

• O mais antigo dos tratamentos.

• Antigamente eram mutiladoras.

• Atualmente: mais conservadoras, mais econômicas, com preservação dos órgãos.


Cirurgia robótica

Da Vinci (foto) proporcionou ao corpo médico do Inca acumular uma experiência

com cirurgia robótica incomparável (foto: AFP PHOTO / FRANCOIS GUILLOT )

Margens do Tumor

• Negativa. Não existem células cancerígenas visíveis na borda exterior. Normalmente, não é necessária mais cirurgia.

• Positiva. Existem células cancerígenas até a borda do tecido retirado. Mais cirurgia geralmente é necessária para remover as células cancerígenas remanescentes.

• Próxima. Existem células cancerígenas próximas à borda do tecido, mas não ultrapassaram esta borda. Pode ser necessária mais uma cirurgia.


Radioterapia

• Ao atravessar os tecidos os raios X liberam tanta energia que produzem radicais livres que irão reagir com as moléculas de DNA:

– apoptose;

– perda da capacidade de se dividir.


Radioterapia

Quanto maior a dose de radiação, maior o dano celular. A sensibilidade das células normais que define o limite da dose

contra o tumor.

As células normais possuem mecanismos de reparação do DNA mais eficazes que as do câncer.

A sensibilidade ao tratamento varia entre os tumores.

Geralmente: administrada em doses diárias, 5 vezes na semana, duração de 20 min. O número total varia.


Radioterapia

• Braquiterapia: introduzida diretamente no interior ou próxima ao tumor (por cateteres ou sementes radioativas):

=> Tumores iniciais:

– Próstata

– Câncer uterino

– Sarcomas

– Melanomas em globo ocular


Radioterapia

• Intraoperatória: Dose única, dirigida contra o tumor ou à área em que foi retirado.

– Cavidade abdominal: sarcomas, câncer de reto e alguns de mama.

• Radiocirurgia estereotática: Dose única de radiação, precisamente, contra o tumor.

– Metástases cerebrais menores que 2,5 cm, coluna vertebral, pulmões e fígado.


Radioterapia

• Irradiação de todo o corpo: doses baixas.– Transplante de medula óssea para tratamento de

leucemia, linfomas e alguns tumores pediátricos.

• Radionuclídeos: alguns compostos são absorvidos pelos tumores de forma “ávida”. Acopla-se a eles isótopos radioativos que serão capturados pela célula tumoral.– Câncer de tireoide, próstata, linfomas, tumores

neuroendócrinos e metástases ósseas.


Quimioterapia

• Pode ser usada isolada ou combinada com outros quimioterápicos.

• Agem em pontos específicos do ciclo celular.

Todas interferem na divisão celular. Atuação sistêmica: qualquer célula em divisão celular.


• Tentar reduzir o tamanho do tumor.Neoadjuvante

Cirurgia

• Destruir focos microscópicos de células cancerosas, que ainda possam persistir em algum lugar do organismo, mas que não são detectáveis por exames de sangue ou de imagem.

Adjuvante

https://www.vencerocancer.org.br/cancer/tratamento/tratamento-adjuvante-e-neoadjuvante/

Quimioterapia

Quimioterapia

• Tecidos normais mais acometidos pela ação tóxica:

– medula óssea;

– pele e anexos (cabelos, unhas, ...);

– mucosa (área interna do aparelho digestivo).

As células normais possuem mecanismos de reparação do DNA mais eficazes que as do câncer.✓ Administrada em ciclos para que as células

normais se recuperem.


Quimioterapia

➢Após um tempo de tratamento, as células sensíveis morrem e ficam as resistentes => tornando o tratamento menos eficaz.

➢Pode acontecer também mutações nesse período.


Pode ser intravenosa, oral e injetada na cavidade abdominal, torácica ou líquido cefalorraquiano (líquor).

Quimioterapia

• Intraperitoneal hipertérmica: uma única dose de quimioterapia intraperitoneal em condições hipertérmicas administrada ao final da cirurgia.


Terapia-alvo

• Utilização de anticorpos e outras moléculas capazes de inibir a sinalização celular => objetivo => bloquear a célula do câncer.

A indicação dessas terapias alvos são também influenciadas pelas características do tumor

(sítio primário, tipo histológico e estadiamento), além das condições clínicas do paciente (performance status e comorbidades).


Terapia-alvo

• Anticorpos monoclonais se ligam a receptores, diminuindo a sinalização para reprodução celular.

• O sistema imunológico limpa essas células tumorais com os macrófagos – fazendo desaparecerem os tumores.

http://www.biologiadocancer.com.br/

http://cienciadocancer.com/

Imunoterapia

• Fazer com que o sistema imune reconheça o tumor e o elimine.

• O tumor tem mecanismos que enganam.


O progresso significativo feito nos últimos anos com imunoterapias

que melhoram o ataque imunológico contra tumores, destaca a

importância do sistema imune como um fator chave durante a

progressão do câncer.

http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/06/1289310-novas-drogas-tentam-turbinar-defesas-do-corpo-contra-o-cancer.shtml

Imunoterapia

A ciência de mobilizar o sistema imunológico para matar o câncer.

• Relatos de pacientes com câncer terminal que desafiam as probabilidades e alcançam

remissões completas estão se acumulando.

=> Manipular componentes do sistema imunológico e métodos para manipular

geneticamente linfócitos T de pacientes para reconhecer e atacar os tumores.

http://science.sciencemag.org/content/359/6382/1344

Gonzalez et al. Innate and acquired immune surveillance in the postdissemination phase of metastasis. The FEBS Journal. 285, 654–664, 2018.

Hormonioterapia

• Diversos tipos de câncer dependem de hormônios para se multiplicar.

• O hormônios se ligam á receptores da membrana celular que emitem sinalização para oncogenes.

– Mama, endométrio, ovário, próstata, tireóide, ....


Hormonioterapia

• Supressão da produção de hormônio.

– Ex.: em mulheres com câncer de mama avançado na pré-menopausa => cirurgia de ressecção dos ovários (hormônios sexuais femininos) => remissão de 30 à 40 % dos casos.

– Ex.: em homens com câncer de próstata avançado: remissão de 80%.

• Bloqueio de receptores, como o tamoxifeno(bloqueia receptor de estrógeno).


Transplante de medula óssea

• Autólogo: do próprio paciente para ele mesmo.

• Alogênico: células de outra pessoa compatível imunologicamente.


Ablação por radiofrequência

• Energia elétrica => gera calor por um tempo específico = morte no tecido aplicado.

• Sob anestesia, agulha guiada por ultrassonografia para posicionamento no tumor. Comum para tumores pequenos.


Tratamento no câncer invasivo

• Há chance de recidiva, pois não sabemos se há outras áreas afetadas.

Clinicamente curada

Biologicamente curada


Mecanismos moleculares

• As neoplasias são diferentes umas das outras.

• Drogas desenhadas para um tratamento.

Caro => Dificulta as pesquisas.


Evento Adverso

• Evento Adverso é qualquer ocorrência indesejável em um paciente em que foi administrado um produto.

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/vis%C3%A3o-geral-sobre-c%C3%A2ncer/s%C3%ADndromes-paraneopl%C3%A1sicas

Bonassa e Gato. Terapeuta oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. Ed 4. 2012

Síndromes paraneoplásicas

• Secundárias às substâncias secretadas pelo tumor ou resultantes de anticorpos direcionados contra os tumores.

• Os sintomas podem ocorrer em qualquer órgão ou sistema fisiológico.

Até 20% dos pacientes com câncer sofrem síndromes paraneoplásicas, mas essas crises

quase sempre não são reconhecidas.


Síndromes paraneoplásicas

• Exemplos:

– Febre

– Sudorese noturna

– Rubor

– Lesões cutâneas pigmentadas

– Herpes-zóster

– Neuropatia periférica

– Muitos outros...


Marcadores tumorais

• Produzidos pelo organismo em resposta ao crescimento de câncer.

• Mais de 300 tipos...

• Tumores acima de 3mm cúbicos...

https://rbc.inca.gov.br/site/arquivos/n_53/v03/pdf/revisao1.pdf

Marcadores tumorais mais comuns

PSA (antígeno prostático específico) - câncer de próstata

CA 125 - sugere câncer de ovário

AFP, ou alfafetoproteína - sugere câncer de fígado

CEA - câncer colorretal

CA 15-3 - ca mama, pulmão, cólon, pâncreas e ovário;

CA19-9 - ca de pâncreas e outros sistema digestivo

CD20 - linfomas não-Hodgkin


Por que não se usa para rastreamento???

Os marcadores mais conhecidos também podem estar aumentados em outras doenças além do

câncer!!!

Até o momento, o único marcador tumoral a obter aceitação como exame de triagem é

o antígeno prostático específico (PSA) para o câncer da próstata.


Pode ser usado no diagnóstico!!!

• Por exemplo, se uma mulher tem uma suspeita de câncer na região da pelve e abdome, um resultado elevado do marcador tumoral CA 125 poderá sugerir um câncer de ovário, mesmo se após a cirurgia não ficar claro que a doença se iniciou nesse órgão. Isto é importante, pois o tratamento pode ter como objetivo o câncer de ovário.


Pode ser usado no tratamento

• Monitoramento do tratamento:• A grande utilidade dos marcadores tumorais está

caracterizada na monitorização da efetividade do tratamento, especialmente nos cânceres avançados.

• Se a dosagem do marcador diminuir, o tratamento está sendo efetivo; caso se mantenha elevado, há necessidade de ajustes. Entretanto, essa informação deve ser usada com

cautela, uma vez que outros quadros podem fazer com que o marcador aumente ou diminua.


Sinais clínicos

• A partir de 5 mm cúbicos – exames de imagem se tornam mais precisos.

• Órgão falha em suas funções – com dor ou sem dor.

• Nesse momento ocorre o diagnóstico da maioria dos cânceres.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf

Ainda lidamos...

• Demora no diagnóstico.• Nem todo hospital faz tratamento contra o câncer.• Falta de dinheiro.• Faltam recursos humanos.• Interrupções da quimioterapia• Equipamentos quebrados ou em número insuficiente.• Defensoria Pública da União – lei federal: iniciar tratamento

em 60 dias (SUS ou orçamento em unidade particular) = se SUS: “fura fila”.

• Aumenta o risco de morte e de metástase.• No câncer infantil... Perder o “time” faz toda a diferença!

• Leia em: http://monographs.iarc.fr/ENG/Publications/OrganSitePoster.pdf

Monografias dos riscos de câncer nos seres humanos e manuais para prevenção

PREVENÇÃO:• Parar de fumar• Ausência de excesso de gordura

corporal• Rastreio mamográfico (50-74 anos)

=> MAMA• Atividade física regular• Rastreamento citológico

convencional (35-64 anos) => COLO DO ÚTERO

http://monographs.iarc.fr/ENG/Publications/OrganSitePoster.pdf

Ausência ao serviço para realização de exame preventivo de câncer

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13767.htm

Os microorganismos do intestino podem moldar as respostas à imunoterapia do câncer

• Estudos descobriram que as pessoas tratadas com antibióticos para infecções tiveram uma resposta reduzida às imunoterapias.

https://www.nature.com/news/gut-microbes-can-shape-responses-to-cancer-immunotherapy-1.22938?WT.ec_id=NEWSDAILY-20171103

✓ Devemos estar limitando ou monitorando firmemente o uso de antibióticos nesses pacientes?

✓ E podemos realmente mudar o microbioma para melhorar as respostas à terapia? ”

Hábitos Alimentares

A tendência cada vez maior da ingestão de vitaminas em comprimidos não substitui uma

boa alimentação!

Os nutrientes protetores só funcionam quando consumidos através dos alimentos, o uso de vitaminas e outros nutrientes isolados na forma de suplementos não é recomendável para prevenção do câncer.

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/prevencao-fatores-de-risco/alimentacao

CONCORD é o programa global de vigilância mundial da sobrevivência ao câncer

Todos esses pacientes precisarão diagnóstico e tratamento ideal, para

melhorar a sua sobrevivência.

***

• Os seguintes dois fatores determinam o destino dos pacientes:

❖ recidiva sem genes-alvo que podem ser drogados e

❖complicações imprevisíveis da doença após a operação.

Mesmo se a cirurgia curativa tiver sido conduzida, é impossível prever o aparecimento de doenças críticas,

como a demência, ou várias complicações associadas ao fato de ficar de cama por um longo período.

Hayashi, N. et al. A clinical trial of somatic and germline analyses for healthy longevity in a postoperative cancer patient. Surgery Today. Published on line: 06 March 2019.

Câncer

• Apesar das recentes inovações tecnológicas, ainda é um doença fatal.

• É uma das principais causas de morte humana.

Diminui gradualmente a qualidade de vida do paciente independentemente do sucesso

ou fracasso do tratamento.

Hayashi, N. et al.. Surgery Today. Published on line: 06 March 2019.

A EFICÁCIA DOS SISTEMAS DE SAÚDE NO TRATAMENTO E ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM CÂNCER TORNA-SE CADA VEZ MAIS CRUCIAL...

Problema de saúde pública global

Desnutrição e

Câncer

Qualidade vida

Tolerância ao

tratamento

Eficácia do tratamento

CUSTOS HOSPITALARES

RISCO:• complicações• progressão da

doença• mortalidade

Lembre-se que:

- Cuidados não dizem respeito apenas a procedimentos clínicos.

- As pessoas devem ser vistas como sujeitos, na singularidade de suas histórias de vida, condições socioculturais, anseios e expectativas.

- A abordagem dos indivíduos com a doença deve contemplar as diversas dimensões do sofrimento (físico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do câncer com a preservação da qualidade de vida.

http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro-abc-3ed-8a-prova.pdf

Representação fictícia do seu cliente!

• Baseada em dados reais sobre comportamento e características demográficas dos seus clientes.

• Público-alvo.

Transdisciplinaridade

Paciente com câncer

Diagnóstico recente

Alimentação irregular

Não pratica exercício físico

Com medo da morte

Com medo do tratamento

Família ansiosa

Quanto mais a gente sabe mais a

gente é...

Especialização em Nutrição Oncológica

Considerar a diversidade dos

tipos de cânceres e de pessoas.

Sociedade Brasileira de Nutrição Oncológica

Desde 2015...

A SBNO vai certificar a Sua Instituição de Saúde em 2019...

Muito obrigada!

[email protected]

Belo Horizonte/MG

mailto:[email protected]

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