tratamento do câncer de mama 2014
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GUILHERME NOVITA
TRATAMENTO
DO
CÂNCER DE MAMA
CARCINOGÊNESE
CÂNCER DE MAMA
CÂNCER DE MAMATRATAMENTO
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO
PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL
Halsted WS, Ann Surg, 1894
TUMOR PRIMÁRIO
VASOS LINFÁTICOS
CORRENTE SANGUÍNEA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
CÂNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS
Sem tratamento Mastectomia radical0%
25%
50%
75%
100% 100%
81%
Chart Title
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS
1900 1921 19400%
25%
50%
75%
100%
81%
65%50%
Chart Title
Evolução com os anos
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces
CIRURGIA CONSERVADORA
Veronesi U, N Engl J Med, 1981
• Relatos favoráveis na literatura desde 1943.
Foster RS, Arch Surg, 2003.
• Primeiro estudo randomizado em 1981.
• Vantagem estética e psicológica.
MILAN - I
701 CASOS
T1 N0
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
MASTECTOMIA RADICALCC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2%
MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5%=
MILAN - I
METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3%=>
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
NSABP B-06
1851 CASOS
T<4cm
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
MASTECTOMIA RADICALCC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10%
MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63%=
NSABP B-06
METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4%=>
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
TOTAL
BMFT 01 Germany
Danish BCG 82TM
CRC UK
EORTC 10801
NCI Bethesda
IT Naples
NSABP B-06
Milan 1
Vilejuif Paris
VANTAGEM P/MASTECTOMIA
VANTAGEM P/ QUAD+RT
SOBREVIDA GLOBALMETANÁLISE
EBCTCG, N Engl J Med, 1995
Mast. CC
O QUE É MELHOR?
A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
X
CIRURGIACONSERVADORA
COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS?
STATUS DA MARGEM
Referência N Seguimento (m)
Negativa PositivaPezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13%Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5%Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2%Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25%Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11%Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2%Cowen et al., 2000 152 72 NA 22%Park et al., 2000 533 127 7% 18%Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19%
MARGEM CIRÚRGICA
0 4 8 12 16 200
5
10
15
20
25
30
35
40
45
QUAD QUAD+RTYears
% R
ecid
iva
p < 0,001
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241.
17%
48%
RADIOTERAPIA
ESTUDO Follow-up(anos)
Recidiva local (%)
Cir Cir + RT
NSABP B-06 17 36 12
Scotish 5,7 25 6
English >5 35 13
Ontario 7,8 35 11
Milan 10 24 6
Uppsala – Orebro 10 24 9
Finland 6,7 18 8
TOTAL 8,8 28,1 9,2
ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA
CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS
• Desejo da paciente
• Radicalidade oncológica
• Manutenção da estética
• Radioterapia adjuvante
Thought Form. Yoko Ono
ESTRATÉGIA PARA OTIMIZAR A CIRURGIA CONSERVADORA
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
IDEAL CONTRAINDICADO
CANDIDATAS A MASTECTOMIA
MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING
CIRURGIAAXILAR
LINFONODECTOMIA AXILAREFEITOS COLATERAIS
Nenhum 1 a 10 Acima de 15
1%
7%
14%
Chart Title
Quantidade de linfonodos retirados
Ris
co d
e lin
fede
ma
Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83
Linfedema Dor Restrição do braço
Fraqueza
4%
7%
3%
6%7%
9%
6%
14%
BLS DA
CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES
ANÁLISE APÓS 24 MESES
Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print.
p<0,02p= 0,73 p<0,0001p=0,07
TÉCNICA CONSAGRADA
TRATAMENTO
SISTÊMICO
HORMONIOTERAPIA• Primeiro relato de terapia sistêmica.
Beatson G, Lancet, 1896.
• Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs.
• TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade.
Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
HORMONIOTERAPIA
Fulvestrant
Testosterona
Estrona
Androstenidiona
Receptor estrogênico
Célula de câncer de mama
Inibidores dearomatase
Tecidos periféricos
o
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
-5%
5%
15%
25%
6.7%
4.0% 4.4% 5.0%5.7%
3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3%
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos0%
25%
50%
75%
100%
29.9%
19.2%
25.7%29.5% 31.1%
17.7% 15.5%20.7% 20.8%
23.3%
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
MA-17
IES
GABG
BIG I-98
ATAC
0 1 2
VANTAGEM P/TAMOXIFENO
VANTAGEM INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
MA-17
IES
BIG I-98
ATAC
0 1 2
VANTAGEM P/TAMOXIFENO
VANTAGEM INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Clássico
IA exclusivo
“Switch”
Adjuvância estendida
TMX
IA
IA
TMXIA
TMX
TMX IA
Tempo:(anos) 0 2 53 10
QUIMIOTERAPIA• Inicialmente usado da doença
metastática.
• Provado benefício como terapia adjuvante.
Bonadonna G, N Engl J Med, 1976.
• Esquema inicial com CMF.• Evolução: AC e Taxanos.
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
-5%
5%
15%
25%
8.6%
6.3%7.5% 7.3%
6.6%5.6%
4.3%5.8% 6.3% 5.7%
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos0%
25%
50%
75%
100%
62.7%
55.9%50.4%
42.7%
23.2%
56.9%
50.7%46.3%
42.6%
22.1%
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS
Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global0%
10%
20%
30%
40%
1.2% 0.8%2.1%
37.2%
1.4% 1.0%3.2%
33.4%
Controle Poli-QT
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
TERAPIA ALVO
HER-2/NEU
Enviodo sinal
ao núcleo
Núcleo
Atividade daTirosina-quinase
Citoplasma
Membrana
Ativação do geneDIVISÃO
CELULAR
TRASTUZUMABCélulas de defesa atacando cel. de
câncer
HER-2 estimulando proliferação da cél.
tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2
Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição
da cél. tumoral pelo sistema imune
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
VANTAGEMTRASTUZUMAB
VANTAGEMOBSERVAÇÃO
TAXA DE MORTALIDADEMETANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
VANTAGEMTRASTUZUMAB
VANTAGEMOBSERVAÇÃO
TAXA DE RECIDIVAMETANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
VANTAGEMTRASTUZUMAB
VANTAGEMOBSERVAÇÃO
TOXICIDADE CARDÍACAMETANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
RISCO DE ICC
NCCTG N9831AC T
H
AC TAC T H
NSABP B31AC TAC T
H
HERAQTQT
OBSERVAÇÃOH
BCIRG 006
AC TAC T H
HTC
0,9%
3,8%
0,2%
2,5%
0,06%0,6%
1,9%
0,4%
0,4%
TDM-1
CÂNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA
Inicial RT HT QT Terapia molecular
0%
25%
50%
43%
17%
10%7% 4%
Chart Title
CÂNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
Sem trata-mento
Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0%
25%
50%
75%
100%
50%
42%
29% 26%21%
14%
Chart Title
“Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”
IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE
13 a 15
13 a 15/NOVEMBRO
CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS:MONICA MORROW (MSKCC)
BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVERSITY)WENDY BERG (RSNA)
STEPHEN GLÜCK (MIAMI UNIVERSITY)
OBRIGADO!
Saiba mais no site:ClínicaURL: http://www.clinicaonline.net/39df8c0536 Palestra de Guilherme NovitaURL: https://www.youtube.com/watch?v=VdV_EXZpvwALinkedInURL: https://br.linkedin.com/pub/guilherme-novita-garcia/34/6a/607FacebookURL: https://www.facebook.com/guilherme.novitagarcia Guilherme Novita GarciaURL: http://guilhermenovitagarcia.com.br/