UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

REA DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

CURSO DE ENFERMAGEM

Ana Cristina de Oliveira

Eudson Haroldo de Oliveira Costa

Faiene da Cruz Vieira

Janaina Oliveira Freitas

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES

DE ENFERMAGEM NA DOR

Governador Valadares

2009

ANA CRISTINA DE OLIVEIRA

EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA

FAIENE DA CRUZ VIEIRA

JANAINA OLIVEIRA FREITAS

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES

DE ENFERMAGEM NA DOR

Monografia para obteno do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada rea de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Vale do Rio Doce.

Orientadora: Tatiana Heidi Oliveira

Governador Valadares

2009

ANA CRISTINA DE OLIVEIRA

EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA

FAIENE DA CRUZ VIEIRA

JANAINA OLIVEIRA FREITAS

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES

DE ENFERMAGEM NA DOR

Monografia apresentada como requisito para obteno do grau de bacharel em Enfermagem pela rea de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Vale do Rio Doce.

Governador Valadares, 24 de Novembro de 2009.

Banca Examinadora:

____________________________________________

Prof. Tatiana Heidi Oliveira Orientadora Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________ Prof. Andria Eliane Silva Barbosa

Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________ Prof. rick da Silva Ramalho

Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________ Prof. Ivanete Niley Rodrigues de Abreu

Universidade Vale do Rio Doce

Dedicamos este trabalho, primeiramente a

Deus, aos nossos pais, e a ns autores

desta pesquisa, pelo esforo e

determinao.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus por estar presente em todos os momentos, por ter nos dado

sabedoria para aprender e discernir. To importante quanto o lugar que ocupa em

ns a intensidade da tua presena em tudo aquilo que fazemos.

Aos nossos familiares por compartilharem conosco as dificuldades, que encheram

de amor e ternura os nossos coraes, pelo incentivo e compreenso que sempre

nos proporcionaram.

Ao marido, namorado e namorada pela compreenso da nossa ausncia, pacincia

e palavras de incentivo nos momentos das dificuldades.

A nossa querida orientadora Tatiana Heidi, que acima de tudo foi muito amiga,

atenciosa e, sempre disponibilizando do seu tempo, nos orientou e apoiou em todos

os momentos.

Aos colegas pelos momentos maravilhosos e pelo carinho durante todos esses

anos.

Bom mesmo ir a luta com

determinao, abraar a vida e viver com

paixo, perder com classe e viver com

ousadia. Pois o triunfo pertence a quem se

atreve, e a vida muito bela para ser

insignificante.

Charles Chaplin

http://www.fraseseternas.com.br/frases.asp?Charles-Chaplin

RESUMO

O aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas no mundo e conseqentemente no Brasil, tem gerado uma srie de estudos, inclusive sobre o cncer. Devido ao grande nmero de casos novos da patologia, comum nos depararmos com estes pacientes durante a nossa prtica clnica. Dentre estes encontramos o cncer de mama que no Brasil e no mundo tem aumentado e aparecido cada vez mais cedo na vida da mulher. Este foi o fator relevante para a realizao desta pesquisa bibliogrfica, com abordagem qualitativa indireta, sendo os dados coletados por meio de livros, artigos, revistas e sites, com o objetivo de conhecer em profundidade as especificidades do cncer de mama, suas implicaes e as consideraes de enfermagem frente dor oncolgica. de extrema importncia a valorizao do referencial terico para o aprimoramento de uma assistncia mais integral e abrangente, uma vez que este tipo de neoplasia traz consigo uma diversidade de fatores. A reviso demonstrou que a equipe de enfermagem deve estar adequadamente capacitada, sendo esta, alcanada com um conhecimento tcnico cientfico suficiente para lidar com o tratamento das mulheres portadoras de cncer de mama.

Palavras-chave: Cncer de mama. Dor. Enfermagem.

ABSTRACT

The increase of incidence of chronic-degenerative disease in the world and consequently on Brazil, has generate a serie of studies, including about the cancer. Because of the great number of new cases of the pathology, it is common to find those patients during our clinic practice. Among many types we find the breast cancer which has in the Brazil and in the world increased and showed earlier every time in the woman`s life. This was the factor for the realization of this bibliography research, with the qualitative indirect approach, and the collected data was by books, articles magazines and sites, with the objective of get deeper know ledge of the specificity of breast cancer, its implications and the considerations of nursing in face of oncological pain. It is of extreme importance the valorization of the theoric references for the improvement of a more integral and more embracive assistance, once this type of neoplasy brings with itself a diversity of factor. The revision showed that the nursing staff must this reached with a technical scientific knowledge enough to deal with treatment of women carrier of breast cancer. Key words: Breast cncer. Pain. Nursing.

LISTA DE SIGLAS

AJCC Comit da Associao Americana do Cncer

EVA Escala Visual Analgica

INCA Instituto Nacional de Cncer

OMS Organizao Mundial da Sade

PAAF Puno Aspirativa Por Agulha Fina

PAG Puno Por Agulha Grossa

RH Receptor Hormonal

SAE Sistematizao das Aes de Enfermagem

SUS Sistema nico de Sade

UICC Unio Internacional Contra o Cncer

UNIVALE Universidade Vale do Rio Doce

USG Ultra Sonografia

9

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 10

2 REVISO DA LITERATURA ................................................................................. 13

2.1 CONCEITO DO CNCER DE MAMA ................................................................. 13

2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE MAMA ........................................................ 13

2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CNCER DE MAMA ............................. 16

2.4 FISIOPATOLOGIA DO CNCER DE MAMA ...................................................... 17

2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama .................................................................... 18

2.4.2 Carcinognese ................................................................................................ 20

2.5 MANIFESTAES CLNICAS ............................................................................ 23

2.6 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO ................................................................... 25

2.7 TRATAMENTO .................................................................................................... 29

2.7.1 Cirurgia ............................................................................................................ 29

2.7.2 Radioterapia .................................................................................................... 31

2.7.3 Quimioterapia ................................................................................................. 33

2.8 O CNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAES ................................................ 37

2.9 DOR ONCOLGICA ........................................................................................... 39

2.9.1 Assistncia de Enfermagem .......................................................................... 41

2.9.1.1 Cuidados de enfermagem dor .................................................................... 45

3 METODOLOGIA .................................................................................................... 49

4 CONCLUSO ........................................................................................................ 51

REFERNCIAS ......................................................................................................... 54

ANEXOS ................................................................................................................... 59

10

1 INTRODUO

O Brasil tem enfrentado nos ltimos anos um quadro marcado pela grande

incidncia de doenas crnico-degenerativas. O cncer a principal, por ser a

segunda causa de morte por doena no pas, sendo que a estimativa para 2009 foi

de 466.730 novos casos de cncer. A melhoria na qualidade de vida no plano scio-

econmico e o avano da medicina alm de facilitar o diagnstico, aumentou a

expectativa de vida e conseqentemente o nmero de casos novos de cncer

(INCA, 2008).

Diante desse crescente nmero de casos de cncer, freqente depararmos

com esse paciente nas instituies de sade. necessrio conhecer a realidade

clnica desses indivduos e as qualificaes necessrias para o profissional que o

atende, com a finalidade de oferecer uma assistncia de qualidade junto a esses

pacientes que o ajudem a superar as dificuldades advindas do diagnstico e pelo

tratamento, visando o alvio da dor, o conforto e acima de tudo, que possibilite a

esses pacientes uma melhora da sua qualidade de vida (INCA, 2008).

O cncer de mama uma doena heterognea e complexa, que se apresenta

de mltiplas formas clnicas e morfolgicas, com diferenas na pr e ps-

menopausa, com diferentes graus de agressividade tumoral e potencial metasttico,

atingindo frequentemente mulheres aps os quarenta anos de idade, embora se

tenha observado um fenmeno em nvel mundial, do aumento de sua incidncia em

faixas etrias mais jovens (PINHO et al., 2007).

As causas do cncer de mama ainda no foram determinadas com exatido.

Os fatores de risco significativos so: histria familiar de cncer mamrio em me,

irm, av e tia, ter mais de 45 anos e estar no perodo pr-menopausa. Outros

fatores de risco provveis que ainda esto sendo investigados, inclui ciclo

menstruais longos; incio precoce da menstruao ou menopausa tardia; exposio

a radiao; tratamento com estrgeno ou com agente anti-hipertensivo; uso de

lcool e tabaco; doena fibrocstica preexistente. A descoberta do gene BRCA1 do

cncer de mama confirma a tese de que essa doena pode ser transmitida pela me

ou pelo pai (BOUNDY, 2004).

De acordo com Brunner & Suddarth (2002), os cnceres de mama ocorrem

em qualquer local no rgo, porm a maior parte encontrada no quadrante

11

superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamrio. Geralmente as

leses so indolores, em vez de dolorosas, fixas em vez de mveis, e com bordas

endurecidas irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e

sensibilidade difusa na mama que ocorrem no perodo de menstruao esto

usualmente associadas doena mamria benigna. A dor acentuada, no entanto,

pode estar ligada ao cncer de mama em estgio mais avanado.

Muitas mulheres hoje, diagnosticadas com cncer de mama, podem ficar

curadas ou viver longos perodos com a doena. Entretanto, ao contrrio de outros

tratamentos para doenas crnicas, os tratamentos contra o cncer so mais txicos

e intensos, resultando num aumento tanto da demanda das reservas fsicas como,

tambm, de seus recursos sociais e psicolgicos para sobreviver e enfrentar a

doena (CAMARGO; SOUZA, 2003).

No existe uma opo seqencial para se estabelecer o tratamento. A

escolha vai depender de fatores como: o tamanho do tumor, o seu tipo histolgico e

sua resposta frente ao tratamento inicial. Sendo assim, feito pelo cirurgio

oncolgico, patologista e oncologista clnico o estadiamento, para a implementao

do plano teraputico. O estadiamento ir determinar o prognstico, facilitar na

escolha do tratamento e ajudar na avaliao dos resultados do tratamento escolhido.

As consideraes de enfermagem em oncologia evoluram muito desde seu

aparecimento como as especialidades, e a literatura existente aponta e preconiza

importante papel da enfermagem no apoio ao cliente oncolgico nas vrias fases de

sua doena. Pensar hoje em oncologia pensar em sobrevida com qualidade e no

se fixar na cura da doena (CAMARGO; SOUZA, 2003).

Portanto, a prtica da enfermagem em oncologia evoluiu para a assistncia

ao cliente e sua famlia atravs da educao, provendo suporte psicossocial,

administrando a terapia recomendada, selecionando e administrando intervenes

que diminuam os efeitos colaterais da terapia proposta, participando da reabilitao

e provendo conforto e cuidado.

A dor ligada ao cncer pode ser aguda ou crnica. A dor decorrente do

cncer to importante que, depois do medo de morrer, a segunda causa mais

comum de medo nos pacientes com cncer recentemente diagnosticado. Estima

que de mais de 50% dos pacientes com um diagnstico de cncer e 70% dos

pacientes com cncer avanado experimentam dor. A dor no paciente que sofre de

cncer pode estar diretamente associada ao tumor, a um resultado do tratamento,

12

ou no associada ao cncer. A maior parte da dor associada ao cncer, no entanto,

consiste no resultado direto de envolvimento tumoral (POLLOCK et al., 2006).

Neste sentido necessrio conhecer em profundidade as especificidades

deste tipo de tumor, suas implicaes e as consideraes de enfermagem frente

dor oncolgica, ajudando assim os profissionais a estarem aptos a acolher essas

mulheres, oferecendo adequadamente o cuidado com o ser humano que deve se

manifestar em atitudes que valorizem e dignifiquem a vida.

Justifica-se este estudo pelo conhecimento adquirido na disciplina

Enfermagem do Adulto II, onde no decorrer dos contedos aplicados, despertamos o

interesse de aprimorarmos nossos conhecimentos a respeito do cncer de mama.

Este estudo torna-se de relevncia pessoal, porque a formao acadmica

prope a capacidade do graduando de prestar uma assistncia de enfermagem com

qualidade, e de relevncia social, porque em nvel mundial e nacional uma doena

crnica degenerativa crescente, como j citada anteriormente.

No mundo atual, o binmio sade doena no pode mais ser analisado

isoladamente da pessoa que, concretamente, est vivenciando tal fenmeno. H

necessidade de uma abordagem que contemple esta totalidade existencial,

examinando a doena como vivida pelo SER que adoece e considerando as

condies histrico-culturais implicadas nesse contexto. Deste modo, a assistncia

sade procura ver o homem no mundo, situado em sua totalidade de vida, buscando

novos horizontes de compreenso (COSTA et al., 2005).

13

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 CONCEITO DO CNCER DE MAMA

De acordo com Duarte & Andrade (2006) o cncer de mama ou carcinoma

mamrio o resultado de multiplicaes desordenadas de determinadas clulas que

se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores

ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar

metstases. Este tipo de cncer aparece sob forma de ndulos e, na maioria das

vezes, podem ser identificados pelas prprias mulheres, por meio da prtica do auto-

exame.

Completa Inca (2009) que o ndulo muitas vezes, apresenta-se como uma

massa dura e irregular que, quando palpada, se diferencia do resto da mama, pela

sua consistncia.

O cncer de mama provavelmente o tipo de cncer mais temido pelas

mulheres, sobretudo pelo impacto psicolgico que provoca, pois envolve

negativamente a percepo da sexualidade e a prpria imagem corporal, mais do

que se observa em qualquer outro tipo de cncer (MOHALLEM; RODRIGUES,

2007).

Complementam ainda Maieski & Mansano (2007), que a mama apresenta

importncia para o corpo da mulher por representar simbolismo e ser caracterstica

da imagem feminina, fazendo relao com a sexualidade e tambm com a funo de

mulher.

2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE MAMA

A distribuio da incidncia e da mortalidade por cncer de fundamental

importncia para o conhecimento epidemiolgico sobre a ocorrncia da doena,

desde seus aspectos etiolgicos at aos fatores prognsticos envolvidos em cada

tipo especfico de neoplasia maligna. Esse conhecimento possibilita gerar hipteses

causais e avaliar os avanos cientficos em relao s possibilidades de preveno

14

e cura, bem como a resolutividade da ateno sade. O estabelecimento de

medidas efetivas de controle tambm deve ser feito com base em informaes de

qualidade sobre a ocorrncia dos tumores malignos nas diferentes regies

geogrficas (INCA, 2005).

No Brasil, assim como em vrios pases desenvolvidos, no se conhece o

nmero real de casos novos que so diagnosticados a cada ano pelos servios de

sade, em funo da ausncia de um sistema de registro de cncer que cubra todo

o territrio nacional, o que faz com que as estimativas anuais de incidncia

continuem sendo de grande valia. Atravs do clculo das estimativas de casos

novos possvel obter uma excelente base para o planejamento, organizao e

aprimoramento das aes que visam a preveno e o controle na rede de ateno

oncolgica em todos os nveis (INCA, 2005).

Estatsticas revelam que o cncer de mama a neoplasia maligna de maior ocorrncia entre as mulheres em muitos pases. No Brasil, a primeira ou segunda causa mais freqente, dependendo da regio considerada. A ocorrncia do cncer de mama relativamente rara antes dos 35 anos de idade, mas cresce rapidamente aps essa idade, principalmente nas faixas etrias mais elevadas. Ocorre com maior freqncia no sexo feminino (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007, p. 256).

Ainda confirmam Pollock et al. (2006) que o cncer de mama o mais comum

e a segunda causa de morte por cncer entre mulheres ocidentais. A ocorrncia em

homens equivale a um centsimo da encontrada em mulheres. O risco mdio de

desenvolver a doena durante a vida para uma mulher no mundo ocidental de um

para oito. A incidncia um tanto menor em outras regies do mundo e em no

caucasianos. Populaes de migrantes assumem um risco similar ao risco da

populao de seu novo ambiente.

A incidncia de cncer de mama, em especial de doena positiva para

receptor hormonal (RH), aumentou nas ltimas dcadas, em parte em razo do

aumento da deteco de cnceres incidentais com o rastreamento. A mamografia de

rastreamento mudou a distribuio dos estdios do cncer de mama, agora com

uma maior quantidade de casos no qual o tamanho menor e o estdio, inferior.

Isso, combinado s estratgias aperfeioadas na teraputica adjuvante, resultou

numa modesta reduo global na mortalidade por cncer de mama ao longo dos

15

ltimos 20 anos (POLLOCK et al., 2006).

Os cnceres vm assumindo um papel cada vez mais importante entre as

doenas que acometem a populao feminina, representando, no Brasil e no

mundo, importante causa de morte entre as mulheres adultas. O cncer de mama

o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres.

Segundo estimativa do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 2008), o nmero de

casos novos esperados para o Brasil em 2008 e vlidas tambm para o ano de

2009, seria de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil

mulheres.

As estatsticas indicam o aumento de sua freqncia tanto nos pases

desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao

Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10

vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base

Populacional de diversos continentes (INCA, 2008).

A distribuio dos casos novos de cncer segundo localizao primria bem

heterognea entre estados e capitais do pas; o que fica bem evidenciado ao

observar-se a representao espacial das diferentes taxas brutas de incidncia. As

regies Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas,

enquanto que as regies Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da

regio Centro-Oeste apresentam um padro intermedirio (INCA, 2008).

Em 2005, de um total de 58 milhes de mortes ocorridas no mundo, o cncer

foi responsvel por 7,6 milhes, o que representou 13% de todas as mortes. Os

principais tipos de cncer com maior mortalidade foram: pulmo (1,3 milho);

estmago (cerca de 1 milho); fgado (662 mil); clon (655 mil); e, mama (502 mil).

Do total de bitos por cncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em pases

de mdia ou baixa renda (WHO, 2006 apud INCA, 2008).

Segundo Inca (2001), um dos fatores que contribuem para esta alta

mortalidade o avanado estadiamento da doena no momento em que as

mulheres so submetidas ao primeiro tratamento. Em geral, 50% dos casos so

diagnosticados em estdios avanados (III e IV).

Diante deste cenrio fica clara a necessidade de continuidade em

investimentos no desenvolvimento de aes abrangentes para o controle do cncer,

nos diferentes nveis de atuao, como: na promoo da sade, na deteco

precoce, na assistncia aos pacientes, na vigilncia, na formao de recursos

16

humanos, na comunicao e mobilizao social, na pesquisa e na gesto do SUS

(INCA, 2008).

2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CNCER DE MAMA

As principais etiologias do cncer de mama so diversas, podendo associar-

se a fatores externos ou internos ao organismo, estando ambos inter-relacionados.

As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hbitos ou costumes

prprios de um ambiente social, cultural e fatores fsicos. As causas internas so, na

maioria das vezes, geneticamente pr-determinadas, esto ligadas capacidade do

organismo de se defender das agresses externas. Esses fatores causais podem

interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de transformaes malignas

nas clulas normais. Os fatores de risco ambientais de cncer so denominados

cancergenos ou carcingenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura gentica

(DNA) das clulas (ZELMANOWICZ, 2008).

Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), as causas do cncer de mama so

desconhecidas, mas aceita pela comunidade cientfica a relao da doena com

fatores prprios do hospedeiro, como a durao da atividade ovariana e a

hereditariedade, alm de fatores ambientais, tais como alimentao e utilizao de

determinados medicamentos. Alguns autores referem tambm a idade, localizao

geogrfica, consumo de lcool, uso de contraceptivo oral e terapia de reposio

hormonal como fatores de risco associados s neoplasias mamrias, conforme

explicao abaixo:

a) hereditariedade: o fator familiar , talvez, o mais aceito na comunidade

cientfica relacionado com o risco de desenvolver neoplasia mamria.

Mulheres cuja me ou irm desenvolveram cncer de mama tm duas a

trs vezes mais risco;

b) caractersticas reprodutivas: estas caractersticas associadas ao maior

risco de cncer de mama incluem a menarca precoce, menopausa tardia,

idade do primeiro parto aps os 30 anos e nuliparidade;

c) patologias benignas: algumas doenas mamrias benignas diagnosticadas

por bipsia esto associadas ao aumento de risco para o cncer de mama;

17

assim como o cncer de mama prvio, que pode aumentar em cinco vezes

o risco de uma mulher desenvolver um segundo cncer de mama primrio;

d) radiao ionizante: a exposio esta radiao empregada nos

diagnsticos mdicos, entre elas a mamografia, em exposies

ocupacionais, permanece incerta. Pouco se conhece ainda sobre o risco

de neoplasia mamria relacionado a outros tipos de radiao;

e) dietas: estudos recentes indicam que a dieta rica em gorduras pode ser

considerada como fator de aumento do risco de cncer de mama

fundamentalmente na infncia e na adolescncia.

Alguns autores argumentam que o aumento do risco em mulheres obesas na

ps-menopausa seria devido converso da androstenediona em estrona no tecido

adiposo, por ser a maior fonte de estrognios endgenos nestas mulheres

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

Sendo assim Pollock et al. (2006) consideram a etiologia do cncer de mama

multifatorial e a evoluo gentica dos precursores malignos para doena invasiva

compreendida apenas em parte. Os fatores de risco incluem durao da exposio

ininterrupta a estrgeno, nuliparidade e idade avanada poca do primeiro parto,

anormalidades histolgicas anteriores na mama, predisposio gentica e fatores

ambientais.

O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos,

com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposio individual tem

um papel decisivo na resposta final, porm no possvel definir em que grau ela

influncia a relao entre a dose e o tempo de exposio ao carcingeno e a

resposta individual exposio. Independentemente da exposio a carcingenos,

as clulas sofrem processos de mutao espontnea, que no alteram o

desenvolvimento normal da populao celular como um todo (INCA, 2002).

2.4 FISIOPATOLOGIA DO CNCER DE MAMA

Inicialmente ser descrito os aspectos anatmicos e fisiolgicos das mamas

para uma melhor compreenso da formao e atuao da clula tumoral neste

tecido.

18

2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama

As mamas so rgos pares, situadas na parede anterior do trax, sobre o

msculo grande peitoral (HARRIS et al., 1996).

Figura 1 Anatomia da Mama

Fonte: http://www.clinimater.com.br/images/anat_mama2.jpg

De acordo com Franco (1997), externamente cada mama, na sua regio

central, apresenta uma aurola e uma papila. Na papila mamria exteriorizam-se 15

a 20 orifcios ductais, que correspondem s vias de drenagem das unidades

funcionantes, que so os lobos mamrios.

19

Figura 2 Anatomia da Mama

Fonte: Inca, 2001

A mama dividida em 15 a 20 lobos mamrios independentes, separados por

tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge

para a papila, atravs do sistema ductal, sendo composta conforme a figura 2 pelo:

a) cino - poro terminal da rvore mamria, onde esto as clulas

secretoras que produzem o leite;

b) lbulo mamrio - que o conjunto de cinos;

c) lobo mamrio - unidade de funcionamento formada por um conjunto de

lbulos (15-20) que se liga papila por meio de um ducto lactfero;

d) ducto lactfero - sistema de canais (15-20) que conduz o leite at a papila,

o qual se exterioriza atravs do orifcio ductal;

e) papila - protuberncia composta de fibras musculares elsticas onde

desembocam os ductos lactferos;

f) aurola - estrutura central da mama onde se projeta a papila;

g) tecido adiposo - todo o restante da mama preenchido por tecido adiposo

ou gorduroso, cuja quantidade varia com as caractersticas fsicas, estado

nutricional e idade da mulher;

h) ligamentos de Cooper - responsveis pela retrao cutnea nos casos de

cncer de mama, so expanses fibrosas que se projetam na glndula

mamria.

As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido

glandular, o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da

menopausa, o tecido mamrio vai se atrofiando e sendo substitudo

progressivamente por tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente,

de gordura e resqucios de tecido glandular na fase ps-menopausa (HARRIS et al.,

1996).

Tm como funo principal a produo do leite para a amamentao, mas

tm tambm grande importncia psicolgica para a mulher, representando papel

fundamental na constituio de sua auto estima e auto imagem. Embelezam a

silhueta do corpo feminino e desempenham tambm funo ergena e de atrao

sexual (FRANCO, 1997).

Na infncia, as meninas apresentam discreta elevao na regio mamria,

decorrente da presena de tecido mamrio rudimentar. Na puberdade, a hipfise,

20

uma glndula localizada no crebro, produz os hormnios folculo-estimulante e

luteinizante, que controlam a produo hormonal de estrognios pelos ovrios. Com

isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a multiplicao dos cinos e

lbulos (HARRIS et al., 1996).

Na vida adulta, o estmulo cclico de estrognios e progesterona faz com que

as mamas fiquem mais trgidas no perodo pr-menstrual, por reteno de lquido. A

ao da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma reteno de lquidos no

organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de

volume, endurecimento e dor. Depois da menopausa, devido carncia hormonal,

ocorre atrofia glandular e tendncia substituio do tecido parenquimatoso por

gordura (FRANCO, 1997).

No perodo da gestao, o estmulo de estrognio e progesterona (hormnios

esterides) mximo, devido sua produo pela placenta, mas outros hormnios

tambm se elevam na gestao, sem os quais no seria possvel a lactao. So

eles: prolactina, hormnios da tireide, corticosterides e lactognio placentrio

(FRANCO, 1997).

Segundo Harris et al. (1996), a plenitude funcional das mamas ocorre na

amamentao, com a produo e sada do leite. A ejeo do leite, no momento das

mamadas, reflexo basicamente da contrao das clulas mioepiteliais, que

circundam os cinos, estimuladas pela liberao de um outro hormnio, a ocitocina,

que produzido na hipfise posterior ou neuro-hipfise. A mulher que no

amamenta, jamais atinge a maturidade funcional da mama.

2.4.2 Carcinognese

De acordo com Abro (1995), a gnese tumoral um processo complexo,

relacionado a desregulao do controle da proliferao celular, no qual uma clula

normal sofre alteraes na expresso gnica que lhes confere vantagens de

crescimento sobre as demais clulas.

Cada clula cancerosa tem uma bioqumica e uma morfologia alterada em

relao clula normal. O cncer um processo lgico coordenado, onde uma

clula normal sofre modificaes e adquire capacidades especiais (OTTO, 2002).

21

O cncer um processo patolgico que comea quando uma clula anormal

transformada pela mutao gentica do DNA celular. A clula anormal forma um

clone e comea a proliferar-se ignorando as sinalizaes de regulao do

crescimento no ambiente circunvizinho a clula, adquirindo caractersticas invasivas,

infiltram-se nos tecidos circunvizinhos e acessam os vasos sanguneos e linfticos,

os quais as transportam at outras regies do corpo. Sendo chamado este

fenmeno de metstase (disseminao do cncer para outras partes do corpo)

(BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Acredita-se que a transformao maligna, ou carcinognese um processo

celular de pelo menos trs etapas: iniciao, promoo e progresso (BRUNNER;

SUDDARTH, 2006).

Inca (1996) acrescenta que em geral este processo ocorre lentamente,

podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa prolifere e d origem a

um tumor visvel.

Na iniciao, a primeira etapa, os iniciadores (carcingenos), como as

substncias qumicas, fatores fsicos e agentes biolgicos, fogem dos mecanismos

enzimticos normais e alteram a estrutura gentica do DNA celular. Normalmente,

estas alteraes so revertidas pelos mecanismos de reparao do DNA ou elas

iniciam a apoptose (o suicdio celular programado). Ocasionalmente, as clulas

fogem destes mecanismos protetores, ocorrendo as mutaes celulares

permanentes. Em geral, estas mutaes no so significativas para as clulas at a

segunda etapa da carcinognese. (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Segundo Inca (1996), nesta fase as clulas se encontram, geneticamente

alteradas, porm ainda no possvel detectar um tumor clinicamente. O primeiro

estgio deixa as clulas preparadas para a ao de um segundo grupo de agentes

que atuar no prximo estgio.

Durante a promoo, o segundo estgio, a exposio repetida aos agentes

promotores (co-carcingenos) provoca a expresso das informaes genticas

anormais ou mutantes, mesmo depois de longos perodos de latncia. Os perodos

de latncia para a promoo das mutaes celulares variam de acordo com o tipo de

agente e a dosagem do promotor, bem como com as caractersticas inatas das

clulas alvo (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Os oncogenes celulares, presentes em todos os sistemas mamferos, so

responsveis pelas funes celulares vitais de crescimento e diferenciao. Os

22

proto-oncogenes celulares esto presentes nas clulas e agem como um interruptor

para o crescimento das mesmas. De maneira similar, os genes supressores

cancerosos desligam ou regulam a proliferao celular desnecessria. Quando os

genes supressores sofrem mutao, so rearranjados ou amplificados, ou perdem

suas capacidades reguladoras, permitindo que as clulas malignas se reproduzam

(BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Segundo Otto (2002), o agente promotor altera a expresso da informao

gentica da clula, potencializando assim a transformao celular; inclui hormnios,

produtos vegetais e frmacos. Estes, por si s, no causam cncer; os efeitos so

temporrios e reversveis. A suspenso do contato com agentes promotores muitas

vezes interrompe o processo neste estgio.

A progresso a terceira etapa da carcinognese celular. As alteraes

celulares formadas durante a iniciao e promoo exibem, atualmente, maior

comportamento maligno. Essas clulas demonstram propenso para invadir os

tecidos adjacentes e gerar metstase (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), a metstase um tumor que cresce

separadamente do tumor secundrio. Ele se origina de clulas que se destacaram

do tumor primrio e que foram transportadas para outros locais. O transporte pode

se fazer atravs dos vasos linfticos ou sanguneos.

Inca (1996) afirma que a progresso se caracteriza pela multiplicao

descontrolada e irreversvel das clulas alteradas. Neste estgio o cncer j est

instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da

doena.

Em sntese, a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser

provocada pela ao de agentes carcinognicos (qumicos, fsicos ou biolgicos).

Em ambos os casos, verifica-se a induo de alteraes mutagnicas e no

mutagnicas ou epigenticas nas clulas.

O tempo para a carcinognese ser completada indeterminvel, podendo ser

necessrios muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor.

Teoricamente, a carcinognese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas,

se o organismo for capaz de reprimir a proliferao celular e de reparar o dano

causado ao genoma (INCA, 2008).

23

2.5 MANIFESTAES CLNICAS

Na fase inicial, o cncer de mama geralmente assintomtico, o que dificulta

sua deteco precoce. O sinal mais notado pela paciente a presena de um

ndulo endurecido na mama; outras vezes a paciente relata a presena de um

espessamento, leve endurecimento ou discreto incmodo, pode ocorrer tambm

sada espontnea de secreo pelo mamilo, e secreo hemorrgica que est mais

associada presena de leso maligna. A dor s ocorre nos casos mais avanadas

e quase sempre associadas a alteraes benignas. A retrao do mamilo e da

arola est geralmente associada a tumores maiores. Nas formas mais avanadas

pode surgir o edema cutneo, com dilatao dos poros, o que determina o aspecto

de "casca de laranja"; ulceraes com infeco secundria e hemorragia tambm

pode aparecer nesta fase. A hiperemia cutnea ocorre nos casos mais avanados

ou no carcinoma inflamatrio; em menor freqncia, podem ocorrer, como primeira

queixa, sinais ou sintomas associados presena de metstases linfticas ou

hematognicas, sem tumor mamrio palpvel (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

Segundo Otto (2002), as manifestaes clnicas do cncer de mama na

abertura do quadro so: massa dura, irregular, indolor ou espessamento na mama

ou axila; secreo espontnea, persistente, unilateral mamilar serossanguinolenta,

sanguinolenta ou aquosa; ocorre tambm alterao no tamanho, no formato ou na

textura da mama; retrao ou inverso do mamilo; descamao cutnea em torno do

mamilo.

Os sintomas de disseminao regional geralmente so: vermelhido,

ulcerao, edema ou dilatao de veias; e aumento dos linfonodos na axila. As

manifestaes quando se tem evidncias de doenas metastticas so de: aumento

dos linfonodos na regio supra clavicular ou cervical; anormalidades na radiografia

de trax, com ou sem derrame pleural; elevao da fosfotase alcalina, elevao de

clcio, cintilografia ssea positiva e/ou dor ssea relacionada com comprometimento

sseo; podem ocorrer provas de funo heptica alterada (OTTO, 2002).

O avano da doena e as metstases do cncer de mama causam

complicaes especficas da localizao do tumor, como infeces; reduo da

mobilidade se ocorrer metstase sseas; alteraes respiratrias, se a doena

disseminar para os pulmes; e distrbios do sistema nervoso central se o tumor

24

produzir metstases cerebrais (BOUNDY, 2004).

O Inca (2004) descreve os sintomas de maior freqncia em relao aos

pacientes com cncer de mama avanado, ressaltando que os demais no devem

ser esquecidos, sendo eles:

a) astenia: seu manejo se d atravs do tratamento das causas reversveis

(anemia, infeco, distrbio hidroeletroltico, entre outros) e auxlio no

estabelecimento de prioridades;

b) sndrome de anorexia / caquexia: o segundo sintoma mais comum em

cuidados paliativos,ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem

como objetivo a manuteno da integridade fsica e no a melhora do

estado nutricional do paciente;

c) leses tumorais de pele, infiltrao da pele pelo tumor primrio ou

metasttico com conseqente desenvolvimento de ulceraes ou leses

fungides, causando muitas vezes isolamento social e prejuzo

emocional;

d) dor: constitui o quinto sinal vital, ocorrendo em 60% 90% dos pacientes

com cncer avanado. Sendo assim, torna-se mandatrio o uso da Escala

Visual Analgica - EVA (em anexo) durante a avaliao da dor em

paciente com cncer de mama avanado;

e) dispnia: ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que

em 24% dos casos no h causas identificveis. As causas identificveis

esto relacionadas a uma restrio por invaso da parede torcica e

metstases pulmonares;

f) alteraes neurolgicas/ psiquitricas: a avaliao inicial das pacientes

com cncer de mama avanado e alterao cognitiva inclui exame fsico

completo e exames laboratoriais; a desidratao a causa mais comum

de confuso mental e alterao de comportamento;

g) depresso maior: esses quadros esto presente em 20% dos pacientes

em cuidados paliativos e de ansiedade generalizada, devendo ser tratados

com terapia medicamentosa, psicoterapia, estmulo atividade fsica e

terapia comportamental;

h) delrio: manifestao neuropsiquitrica encontrada com freqncia em

pacientes com cncer avanado sendo inclusive descrito na literatura

mdica mundial como uma das principais indicaes de sedao. Entre as

25

possveis causas destacamos a progresso da doena, incluindo

metstases, associao medicamentosa, alteraes metablicas.

2.6 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO

No planejamento teraputico do cncer, o diagnstico e o estadiamento so

fatores imprescindveis. Para diagnosticar e estadiar, fundamental conhecer os

aspectos biolgicos, a histria natural e as principais vias de disseminao dos

tumores (MURAD; KATZ, 1996).

A investigao diagnstica, planejada a partir dos sintomas do cliente, da

histria e do exame fsico gera uma pressuposio diagnstica de doena maligna.

O diagnstico deve ser confirmado por exames histolgicos e citolgicos. O

estadiamento encerra a investigao necessria ao planejamento teraputico

(OTTO, 2002).

Complementam Brunner & Suddarth (2002), que um diagnstico de cncer se

embasa na anlise das alteraes fisiolgicas e funcionais e nos resultados da

investigao diagnstica. Os pacientes com suspeita de cncer sofrem extensos

exames para: (1) determinar presena do tumor e sua extenso; (2) identificar a

possvel disseminao (metstase) da doena ou invaso de outros tecidos

corporais; (3) avaliar a funo dos sistemas orgnicos e rgos afetados e no-

afetados; e (4) obter tecidos e clulas para anlise, incluindo a avaliao dos

estgios e grau do tumor. A avaliao diagnstica orientada pelas informaes

obtidas atravs de uma histria completa e do exame fsico.

Segundo o Inca (2004), a ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para

avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos.

Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de

eleio. Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico

que pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou

histolgico, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa

(PAG) ou bipsia cirrgica convencional.

A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e

raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses.

26

Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG1 ou core biopsy tambm

um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material

para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo

inclusive a dosagem de receptores hormonais.

Conforme descrito pelo Inca (2004), os critrios citolgicos para a avaliao

das leses mamrias podem ser categorizados como:

a) padro citolgico benigno, negativo para malignidade;

b) padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta,

com clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto,

ausncia de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel

acompanha a especificao diagnstica do processo;

c) padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor

filide);

d) padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa

com atipias).

Segundo Brunner & Suddarth (2002), uma avaliao diagnstica completa

inclui a identificao do estgio e do grau do tumor. Isso feito antes de iniciar o

tratamento, para gerar parmetros basais de avaliao dos resultados da terapia e

para manter uma conduta sistemtica e consistente com o diagnstico e tratamento

contnuo. As opes de tratamento e prognstico so determinados com base no

estadiamento e na gradao. O estadiamento determina o tamanho do tumor e a

existncia de metstase.

De acordo com Spence & Johnston (2003), as decises clnicas acerca do

tratamento de um determinado cncer baseiam-se no estdio anatmico e no

diagnstico histolgico do cncer. Os objetivos do estadiamento e da classificao

histolgica do cncer so:

a) ajudar o clnico a planejar o tratamento;

b) dar alguma indicao do prognstico;

c) avaliar a eficincia do tratamento;

d) facilitar a troca de informaes;

e) ajudar a continuao de estudos clnicos do cncer.

Existem inmeros sistemas para classificar a extenso anatmica da doena.

O sistema TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) e do Comit da

Associao Americana em Cncer (AJCC) frequentemente utilizado. Nesse

27

sistema, T refere-se extenso do tumor primrio, N ao envolvimento de linfonodos

e M extenso da metstase.

Conforme Inca (2004), a classificao TNM se d:

a) Tx - tumor no pode ser avaliado;

b) Tis - carcinoma in situ;

c) T1 - tumor com at 2 cm. em sua maior dimenso;

d) T1 mic - carcinoma microinvasor (at 1 mm);

e) T1a - tumor com at 0,5 cm em sua maior dimenso;

f) T1b - tumor com mais de 0,5 e at 1 cm em sua maior dimenso;

g) T1c - tumor com mais de 1 cm. e at 2 cm em sua maior dimenso;

h) T2 - tumor com mais de 2 e at 5 cm em sua maior dimenso;

i) T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimenso;

j) T4 - qualquer T com extenso para pele ou parede torcica;

k) T4a extenso para a parede torcica;

l) T4b edema (incluindo peau d'orange), ulcerao da pele da mama, ndulos

cutneos satlites na mesma mama;

m) T4c associao do T4a e T4b;

n) T4d carcinoma inflamatrio;

o) Nx - Os linfonodos regionais no podem ser avaliados;

p) N0 - Ausncia de metstase;

q) N1 Linfonodo(s) homolateral(is) mvel(is) comprometido(s);

r) N2 - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos

outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metstase clinicamente aparente

somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral;

s) N2a - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos

outros ou fixos a estruturas vizinhas;

t) N2b - Metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia

mamria interna homolateral, sem evidncia clnica de metstase axilar;

u) N3 - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou

sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s)

da mamria interna homolateral clinicamente aparente na presena de

evidncia clnica de metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is),

ou metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es);

v) Homolateral (is) com ou sem comprometimento do (s) linfonodo (s) axilar

28

(es) ou da mamria interna;

w) N3a - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is);

x) N3b - Metstase para linfonodo(s) da mamria interna homolateral e para

linfonodo(s) axilar(es);

y) N3c - Metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is);

z) Mx metstase distncia no pode ser avaliada;

aa) M0 ausncia de metstase distncia;

bb) M1 presena de metstase distncia (incluindo LFN supra-claviculares).

Os avanos tecnolgicos tiveram um impacto drstico, e s vezes

perturbador, na prtica clnica nos ltimos anos. Por exemplo, o desenvolvimento

recente da bipsia de mama por agulha de grosso calibre guiada por imagens, tanto

pela tecnologia da estereotaxia como por ultra-som, provocou uma grande alterao

no diagnstico de anormalidades detectadas pela mamografia (POLLOCK et al.,

2006).

Um paciente que se submete a exames extensos em geral fica temeroso em

relao aos procedimentos e ansioso pelos possveis resultados dos exames. A

enfermeira pode ajudar a aliviar o medo e a ansiedade explicando-lhe os exames

que sero feitos, as provveis sensaes que sero experimentadas e a funo do

paciente nos procedimentos dos exames. A enfermeira encoraja o paciente e a

famlia a verbalizar seus temores sobre os resultados dos exames, assiste o

paciente e a famlia durante todo o perodo de exame e refora e esclarece as

informaes transmitidas pelo mdico, alm de estimular o cliente a realizar tcnicas

de relaxamento. A enfermeira tambm encoraja o paciente e a famlia a comunicar e

compartilhar suas preocupaes e a discutir suas dvidas e preocupaes entre si

(BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

29

2.7 TRATAMENTO

Segundo Brunner & Suddarth (2006), as opes de tratamento oferecidas aos

pacientes com cncer devem ser baseadas em metas realistas e atingveis para

cada tipo especfico de cncer. A gama de possveis metas de tratamento pode

incluir a erradicao completa das doenas malignas (cura), sobrevida prolongada e

conteno do crescimento da clula cancerosa (controle) ou alvio dos sintomas

associados doena (paliativo).

A equipe de sade, o paciente e a famlia devem ter uma compreenso clara

das opes e metas do tratamento. A comunicao aberta e o apoio so vitais, j

que o paciente e a famlia reavaliam periodicamente os planos e metas de

tratamento quando se desenvolvem as complicaes da terapia ou a doena avana

(BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

O tratamento do cncer requer uma estrutura mdico-hospitalar e recursos

humanos qualificados, integrando equipes multiprofissionais. O tratamento do cncer

pode ser feito atravs de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de

medula ssea. Em muitos casos, necessrio combinar essas modalidades (INCA,

2002).

2.7.1 Cirurgia

A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da

doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos teraputicos (INCA,

2008).

Segundo Pollock, et all (2006) embora possa haver discusses sobre o

significado relativo e o impacto geral de fatos especficos, alguns fatos novos

indicaram o incio de novas eras de melhor eficcia teraputica para determinadas

neoplasias. A mastectomia radical, por exemplo, tornou-se o tratamento de escolha

para o cncer de mama pouco depois de 1900 quando Halsted demonstrou o

controle eficaz da doena na parede torcica pela primeira vez.

De acordo com Brunner & Suddarth (2002), a exciso cirrgica da totalidade

30

do cncer permanece como o mtodo de tratamento ideal e o mais

frequentemente usado. Contudo, a conduta cirrgica especfica pode variar por

diversos motivos. A cirurgia diagnstica o mtodo definitivo para identificar as

caractersticas celulares que completam todas as decises de tratamento. A cirurgia

pode ser o mtodo primrio de tratamento, ou pode ser profiltica, paliativa ou

reconstrutora.

A cirurgia diagnstica, como uma bipsia, usualmente visa obter uma amostra

tecidual para anlise das clulas suspeitas de malignidade. Os trs mtodos mais

comuns so os mtodos excisional, incisional e por agulha (BRUNNER;

SUDDARTH, 2002).

Conforme o Inca (2008), a margem de segurana, na cirurgia oncolgica,

varia de acordo com a localizao e o tipo histolgico do tumor. Ao contrrio do

tumor benigno, cuja margem de segurana o seu limite macroscpico, o cncer,

pelo seu carter de invaso microscpica, exige resseco mais ampla. Na cirurgia

radical, alm de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, acrescida a

resseco concomitante de rgos ou regies contguas ou contnuas. Alm da

margem cirrgica mais ampla, realizada usualmente linfadenectomia de pelo

menos uma estao (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, e

tambm da(s) cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento.

Isto leva aos conceitos de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primrias so

removidas), D2 (cadeias secundrias) e D3 (cadeias tercirias). Linfonodos

aumentados ou endurecidos (suspeitos), alm da rea da drenagem linftica

primria, devem ser biopsiados, caso no possam ser ressecados.

Quando a cirurgia a conduta primria no tratamento do cncer, a meta

retirar a totalidade do tumor ou o mximo possvel (um procedimento por vezes

denominado desbaste) e qualquer tecido circunvizinho envolvido, incluindo

linfonodos regionais. A cirurgia profiltica envolve a retirada de tecidos ou rgos

no-vitais passveis de desenvolver cncer. Cirurgia paliativa: quando a cura no

pode ser conseguida, as metas do tratamento so tornar o paciente o mais

confortvel possvel e promover uma vida satisfatria e produtiva pelo maior tempo

possvel. A cirurgia reconstrutora pode seguir-se cirurgia curativa ou radical e

efetuada em uma tentativa de melhorar a funo ou obter um efeito cosmtico mais

desejvel (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Segundo o Inca (2008), estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes

31

portadores de cncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. Quase todos

so submetidos a algum tipo de procedimento cirrgico para diagnstico (como a

bipsia) ou estadiamento da doena. De um modo geral, os tumores de crescimento

lento so os melhores candidatos cirurgia, e a cirurgia inicial para cncer tem

maior chance de cura do que a cirurgia para recidivas.

2.7.2 Radioterapia

O tratamento radioterpico se d base de aplicao de radiao direcionada

ao tumor ou ao local deste e tem por objetivo, se antes da operao, reduzir o

tamanho do tumor, e se aps, evitar a volta da doena. A radiao bloqueia o

crescimento das clulas, e deve ser utilizada apenas na rea afetada, evitando

atingir o tecido normal. As aplicaes duram cerca de 15 minutos e devem ser feitas

diariamente, variando de 25 a 30 aplicaes. O tratamento no apresenta

complicaes. O local das aplicaes adquire uma colorao parecida com a de

uma queimadura de sol (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Na terapia, os radioistopos so utilizados em doses elevadas visando

justamente ao efeito deletrio da radioatividade sobre determinados tecidos,

permitindo o estudo da fisiologia e das transformaes bioqumicas dos organismos

vivos em condies normais, sem lhes alterar a higidez. O objetivo da radioterapia

alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clulas malignas a perderem a

sua lonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais (INCA,

2008).

Segundo Brunner & Suddarth (2006), a dosagem de radiao depende da

sensibilidade dos tecidos-alvos radiao e do tamanho do tumor. A dose tumoral

letal definida como dose que erradicar 95% do tumor, enquanto preserva o tecido

normal. A dose de radiao total liberada durante vrias semanas para possibilitar

que o tecido saudvel se repare e para atingir a maior morte celular ao expor mais

clulas radiao quando elas comeam a diviso celular ativa.

Segundo o Inca (2008), a radiao ionizante pode ser dividida em:

a) radiao corpuscular:

- partcula alfa uma partcula equivalente a um ncleo Hlio (2 prtons

32

e 2 nutrons), com carga positiva. Devido sua alta transferncia linear de

energia, a radiao alfa cede a sua energia rapidamente para o meio,

tornando o seu poder de penetrao no meio muito limitado;

- partcula beta um tomo com excesso de prtons ou nutrons, em

seu ncleo, que tende a se estabilizar, levando emisso de partculas

carregadas negativamente ou positivamente. Pode-se conceituar a

partcula beta como um eltron (e-) de origem nuclear com carga positiva

ou negativa. Dependendo da sua energia, ela pode alcanar de 1 a 2 cm

no tecido biolgico;

b) radiao eletromagntica: so ondas eletromagnticas de alta energia.

Podem ser de origem nuclear, geradas por istopos radioativos, ou de

origem extra-nuclear, produzidas na eletrosfera. Quando de origem

nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo (excitado) decai

para um estado de energia menor, emitindo um fton, e quando tem

origem extra-nuclear, as ondas so produzidas por equipamentos

especiais, tais como: aparelhos de Raios X ou Aceleradores Lineares.

Essas radiaes eletromagnticas no possuem massa nem carga eltrica

e podem ser:

- radiao gama so pacotes de energia, de origem nuclear, com grande

poder de penetrao. Ela liberada atravs do excesso de energia de um

ncleo atmico instvel;

- radiao X produzida quando eltrons rpidos se chocam com a

eletrosfera de um tomo (alvo). A energia cintica desse eltron

transformada em energia eletromagntica. importante lembrar que a

origem dessa energia extra-nuclear.

Conforme o Inca (2004), a radioterapia deve ser utilizada com o objetivo de

destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do

tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a

mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou

hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento

neoplsico.

A toxicidade da radioterapia est localizada na regio que est sendo

irradiada. A toxicidade pode ser aumentada quando a quimioterapia concomitante

administrada. As reaes locais agudas acontecem quando as clulas normais na

33

rea de tratamento tambm so destrudas e a morte celular excede a regenerao

celular. Os tecidos corporais mais afetados so aqueles que normalmente se

proliferam com maior rapidez, como a pele, revestimento epitelial do trato

gastrintestinal, incluindo a cavidade oral, e a medula ssea. A integridade alterada

da pele um efeito comum e pode incluir alopcia (perda dos cabelos), eritema e

desprendimento da pele (descamao) (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Determinados efeitos colaterais sistmicos tambm so comumente

experimentados por pacientes que recebem radioterapia. Estas manifestaes, que

so generalizadas, incluem fadiga, indisposio e anorexia. Esta sndrome pode ser

secundria s substncias liberadas quando se clivam as clulas tumorais. Os

efeitos so temporrios e diminuem com a cessao do tratamento. Os efeitos

tardios da radioterapia tambm podem ocorrer em vrios tecidos corporais. As

toxicidades podem intensificar-se quando a radiao combinada a outras

modalidades de tratamento (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).

Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traar metas que assegurem uma

assistncia de qualidade ao cliente oncolgico atuando na preveno, tratamento,

orientao e reabilitao nos procedimentos radioterpicos, atravs da

sistematizao da consulta de enfermagem. O enfermeiro deve promover parcerias

com toda a equipe de radioterapia, viabilizando o cumprimento das normas de

radioproteo, e garantir participao ativa nos programas de pesquisa,

contribuindo, portanto para uma exata aplicao da dose prescrita pelo

radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado seguro e humanizado

(INCA, 2002).

2.7.3 Quimioterapia

Esta terapia consiste no uso de medicamentos extremamente potentes no

tratamento do cncer. Tambm usado para completar a cirurgia, podendo comear

antes ou aps a operao. Ao contrrio da cirurgia e da radioterapia que tm efeito

local, a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o

aparecimento em outros rgos (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Segundo Otto (2002) o stio de aplicao da quimioterapia principalmente

34

por via sistmica (endovenosa). Tambm pode ser administrada de forma regional,

quando aplicada diretamente no tumor. De acordo com suas finalidades a

quimioterapia classificada em:

a) quimioterapia adjuvante - quando usada em conjunto com outras

modalidades de tratamento (cirurgia, radioterapia, bioterapia) e com a

finalidade de prevenir micrometstases;

b) quimioterapia neo-adjuvante - administrao de quimioterpicos para

diminuir o tamanho do tumor antes da remoo cirrgica ou da

radioterapia;

c) quimioterapia primria - tratamento de clientes com cncer localizado, para

os quais h uma alternativa de controle completo do tumor;

d) quimioterapia paliativa - administrao de quimioterpicos em clientes com

metstase diagnosticada ou recidiva do cncer.

As medicaes antineoplsicas podem ser usadas de duas maneiras:

a) mono-quimioterapia - de uso restrito pela ineficcia em induzir respostas

significativas completas ou parciais na maioria dos tumores;

b) poli-quimioterapia - tem por objetivo atingir populaes celulares em

diferentes fases do ciclo celular e utilizao a ao sinrgica dos

quimioterpicos, diminuindo o desenvolvimento de resistncia a eles

promovendo maior resposta por dose administrativa.

Como existem muitos tipos de cncer, necessrio usar vrios tipos e

combinaes de agentes quimioterpicos, classificados de acordo com seu

mecanismo de ao. Os agentes antineoplsicos mais empregados no tratamento

do cncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetablitos, os antibiticos

antitumorais, os inibidores mitticos e outros (INCA, 2008).

Todo medicamento antineoplsico deve ser prescrito pelo mdico, aps uma

avaliao das condies clnicas, dos exames laboratoriais, principalmente do

hemograma, e do clculo da superfcie corprea obtida atravs do peso e da altura

do paciente. O preparo das drogas antineoplsicas deve ser realizado com tcnicas

asspticas rigorosas, em capela de fluxo laminar vertical e o profissional deve utilizar

gorro, mscara, avental de mangas longas e luvas, de preferncia no entalcadas,

pois o talco favorece reteno de partculas (GUIMARES, 2004).

So vrias as vias de administrao de quimioterpicos: oral, intramuscular,

subcutnea, intra-arterial, intravesical, intratecal, intraperitoneal, sendo a mais

35

utilizada, a endovenosa. Para todas devem-se, antes da administrao, informar o

paciente sobre o procedimento a ser realizado, possvel efeitos colaterais e sintomas

a serem reportados, pois cada um deles possui cuidados especficos (GUIMARES,

2004).

O tratamento normalmente feito com soro pela via endovenosa. Na maioria

das vezes, o tratamento dispensa a internao. Primeiramente, o paciente faz uma

consulta mdica de rotina e, se estiver tudo normal, recebe o soro durante algumas

horas e est liberado para voltar para casa (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

Segundo Murad & Katz (1996) apesar da quimioterapia por via endovenosa

ser a mais comum, sua administrao pode provocar fortes irritaes venosas, por

isto este tratamento tem sido feito por outras vias: oral, subcutnea, intramuscular,

intracavitria e tpica. A quimioterapia pode ser usada em diversas situaes, e

mesmo em se tratando do mesmo tipo de cncer, pode ser usada de forma diferente

conforme a estratgia do tratamento.

A quimioterapia age sobre as clulas que tem um crescimento e multiplicao

acelerada, como as do cncer. Acontece que existem outras clulas do corpo que

possuem estas mesmas caractersticas, causando os famosos efeitos colaterais, tais

como anemia e diminuio da resistncia a infeces causadas pela ao nas

clulas produtoras dos glbulos sangneos vermelhos e brancos, queda de plos e

cabelos devido ao nas clulas do folculo piloso, nuseas, vmitos e diarria, em

decorrncia da ao nas clulas do aparelho digestivo, alm da dificuldade de

engravidar e parada da menstruao, j que as clulas do sistema reprodutor

tambm so afetadas (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

A quimioterapia representa um avano na cura e no controle do cncer,

aumentando a expectativa de vida do paciente. essencial, no entanto, que os

profissionais de sade que atuam nessa rea tornem efetiva sua orientao quanto

aos objetivos e efeitos colaterais do tratamento quimioterpico, alm, sobretudo, de

oferecer apoio emocional (MELO et al., 2002).

O tratamento quimioterpico temido pelas mulheres devido agressividade

dos efeitos colaterais tanto no nvel fsico quanto psicolgico, afetando

principalmente auto-estima e a qualidade de vida. Por este motivo atualmente os

pesquisadores, discutem a melhora e o aperfeioamento da qualidade de vida para

pacientes submetidos ao tratamento, tendo em vista que apesar de todo o

desenvolvimento tecnolgico, os tratamentos propostos por esta doena so

36

mutiladores, afetam a condio fsica, os aspectos emocionais, sociais e sexuais do

paciente (ANJOS, 2005).

Sabe-se que a quimioterapia um tratamento doloroso e que implica em

efeitos colaterais fortes e danosos ao corpo. Ao mesmo tempo em que essa qumica

atinge as clulas cancergenas, ela tambm atinge as clulas saudveis, por no

conseguir distinguir uma das outras. Como toda e qualquer situao nova na vida do

indivduo, a quimioterapia tambm pode gerar ansiedade e efeitos associados

mesma (SAMPAIO, 2006).

A quimioterapia possvel, apesar dos seus efeitos txicos, porque os tecidos

normais se recuperam totalmente antes do que as clulas tumorais. nesta

diferena de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. As drogas

antineoplsicas possuem efeitos txicos diferentes em qualidade e intensidade.

Alguns deles so to nocivos que podem indicar a interrupo do tratamento ou

ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e

tratados com precocidade (INCA, 2002).

Para isto, segundo o Inca (2002), necessria uma avaliao prvia do

paciente, cuja finalidade a de assegurar que o seu organismo se encontra em

condies de superar os efeitos txicos dos medicamentos antiblsticos. Os exames

solicitados para proceder-se a esta avaliao dependem das drogas a ser utilizada,

dos seus efeitos txicos, do nmero de ciclos j recebidos e das condies clnicas

do paciente.

Assim, so requisitos para a aplicao da quimioterapia: a perda do peso

inferior a 10% do peso corporal anterior ao do incio da doena e a ausncia de

contra-indicao clnica para as drogas selecionadas. Os pacientes com maior

capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao tratamento e tm

uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais, e com

sintomas graves. O objetivo das escalas de performance a determinao da

eficcia dos tratamentos utilizados atravs da distribuio dos pacientes em grupos

de estudo clnico-teraputico:

a) ausncia de infeco ou infeco presente, mas sob controle;

b) a contagem das clulas do sangue e dosagem da hemoglobina srica (os

valores exigidos para a aplicao de quimioterapia em crianas so menores)

dentro dos limites pr-determinados (INCA, 2002).

Outros exames devem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade

37

especfica das drogas utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de

idade. So exemplos: avaliao cardiolgica (funo cardaca) de pacientes que

recebero adriamicina e avaliao da depurao da creatinina, em casos de

quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina (INCA, 2002).

2.8 O CNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAES

Receber o diagnstico de cncer pressupe uma srie de conseqncias que

atingem diretamente o modo de vida do indivduo. Algumas delas esto associadas

ao aspecto social e familiar; outras, ao psiquismo, como as idias recorrentes de

morte, o medo de mutilao e da perda de algumas pessoas de seu convvio. A

qualidade do cuidado oferecido pelos profissionais de enfermagem tem a ver com a

incluso desse aspecto. Um servio abrangente, que inclua esta dimenso, ainda

que seja estimulado pela Organizao Mundial da Sade e esteja crescendo em

todo o mundo moderno, no prevalente nos servios pblicos de sade

brasileiros. Alm disso, tal postura extrapola a competncia do pessoal de

enfermagem que, em geral, treinado principalmente para lidar com o corpo fsico e

a dimenso biolgica do indivduo (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).

Foi constatado que o cncer de mama visto pela mulher como uma doena

ameaadora, devastadora, horrvel, apavorante, perigosa, triste, preocupante e

incontrolvel. Ao ser diagnosticado, causa um inquestionvel impacto tanto fsico

quanto emocional para a mulher. Os sentimentos que mais comumente so

despertados em uma mulher ao ser mastectomizada so o medo, a perda, a

rejeio e a culpa. A perda da mama pode levar ao sentimento de mutilao ou at

mesmo de castrao, significando a perda da feminilidade. Muitas vezes, as

mulheres sentem-se culpadas, atribuindo o aparecimento do cncer ao estilo de

vida que levavam e influncia do meio cultural em que esto inseridos, como,

hbitos alimentares, falta de cuidado com o corpo, estresse, herana familiar,

represso dos sentimentos e trauma fsico (PEREIRA et al., 2006).

A perspectiva da assistncia integral sade reconhece a importncia do

contexto, dos processos culturais e familiares, as intersubjetividades, considerando

as necessidades e os interesses relacionados com o dia-a-dia dos sujeitos

38

envolvidos. Todos esses aspectos devem ser definidos como pontos de partida e

chegada para todas as aes de cuidado individualizado (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).

Nesse sentido, quando h uma abordagem diferenciada, com vista a uma

dimenso mais integrada do indivduo, a qualidade do servio de enfermagem varia

muito, de acordo com a instituio em que trabalham. As caractersticas presentes

no atendimento e a forma como o trabalho esto sendo desenvolvidas so fatores

peculiares de cada local especificamente (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).

Por estar vivenciando um mundo desconhecido frente quimioterapia, essas

mulheres desencadeiam sensaes conflitantes e aflitivas, ocorrendo um

comportamento de angstia, agitao e medo (BITTENCOURT; CADETE, 2002).

Ao receber o diagnstico de cncer de mama, a mulher passa a ter muitas

dvidas e questionamentos, devido ao estigma de doena terminal o que leva a

muito sofrimento e morte. Na atribuio de significados para as mamas na cultura

ocidental, ressaltada sua importncia como atributo fsico e psquico para o

organismo feminino. A alterao da esttica e imagem corporal so aspectos a

serem considerados na prtica profissional, especialmente quando se pensa em

uma assistncia preocupada, tambm, com a dimenso psicossocial (FERREIRA;

MAMEDE, 2002).

Sabe-se que o estado emocional de um indivduo prejudica o bom

funcionamento do sistema imunolgico causando alteraes bioqumicas que podem

ser consideradas como um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento das

doenas. No entanto, essa vulnerabilidade no pode ser considerada isoladamente

diante do desenvolvimento de uma enfermidade e muitas questes precisam ainda

ser esclarecidas e comprovadas (GLASER; GLASER, 1989).

No se tem como negar que o aumento da sobrevida de portadoras de cncer

de mama , hoje, uma realidade. Porm, ainda amedronta muitas mulheres, pois as

constantes revises a que ficam submetidas para avaliar a progresso da doena

deixam-nas extremamente ansiosas, com dvidas e incertezas sobre uma possvel

recorrncia. Assim, o despertar de sentimentos de desesperana, revolta,

desamparo e a sensao da proximidade da morte podem gerar acomodao e

indiferena e algumas mulheres podem no desejar mais viver e desistir de lutar

contra o cncer. Tal situao precisa levar os profissionais da sade a buscar

estratgias que maximizem as vivncias de cuidados oferecidos, contribuindo para

uma melhor qualidade de vida a essas mulheres (PEREIRA et al., 2006).

39

Neste sentido, Forghieri (1993) afirma que as situaes que algum vivencia

no possuem apenas um significado em si mesmo, mas adquirem um sentido para

quem as experimentam, que se encontra relacionado a sua prpria maneira de

existir.

O sentido que uma situao tem para a prpria pessoa uma experincia

ntima que geralmente escapa observao, pois, o ser humano no transparente.

Para desvendar sua experincia o pesquisador precisa de informaes a este

respeito, fornecidas pela prpria pessoa. A investigao desse tipo de experincia,

que constitui a vivncia (FORGHIERI, 1993).

Sendo assim, Costenaro & Lacerda (2006) afirmam que a preocupao do

profissional de enfermagem necessita abranger no apenas o biolgico, mas a

totalidade que permeia o cuidado holstico. O profissional no pode limitar a sua

ateno ao atendimento daquilo que visvel no corpo, ampliar a sua viso para o

todo uma necessidade.

Para Bettinelli (2006), o profissional de enfermagem deve ter a capacidade de

utilizar a intuio e ter uma percepo bastante acurada para poder envolver-se

mais durante o cuidado.

2.9 DOR ONCOLGICA

A dor um sintoma complexo e angustiante, com impacto na qualidade de

vida do paciente com cncer. As definies de dor evoluram de explicaes simples

do sintoma como um fenmeno puramente fisiolgico, at nossa viso atual de sua

natureza multidimensional. A associao Internacional para o Estudo da Dor (1986)

prope a definio de dor como uma experincia sensorial e emocional

desagradvel associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de

tal dano. Essa definio reconhece a viso multidimensional da dor como uma

experincia individual que inclui aspectos fsicos e psicossociais (POLLOCK et al.,

2006).

A dor considerada um dos sintomas mais freqentes nas neoplasias.

tambm o mais temido pelos pacientes oncolgicos. Estima-se que 10% a 15% dos

doentes de cncer apresentam dor de intensidade significativa nos casos de doena

40

inicial. Com o aparecimento de metstases, a incidncia da dor aumenta para 25% a

30% e nas fases muito avanadas da enfermidade, 60% a 90% dos pacientes

referem dor de intensidade bastante expressiva. Aproximadamente nove milhes de

pessoas em todo o mundo sofrem de dor oncolgica. Metade dos doentes sente dor

em todos os estgios do cncer e 70% em doena avanada (TULLI et al., 2007).

A dor no cncer o resultado de mltiplas causas, incluindo envolvimento

direto do tumor, compresso ou infiltrao de nervo ou comprometimento de partes

moles. Com freqncia, a dor tambm resultado de tratamentos, incluindo

quimioterapia, radioterapia e sndromes ps-cirrgicas, como a dor ps-

mastectomia. A dor resultante de estimulao de receptores nervosos dor

nociceptiva, enquanto dor resultante de leso de nervos dor neuroptica. Essas

classificaes tornam-se importantes na seleo das opes de tratamento

(POLLOCK et al. 2006).

Segundo Tulli et al. (2007), a dor classificada em aguda e crnica. A dor

aguda de curta durao, normalmente em um prazo inferior a seis meses. A

intensidade da dor varia de fraca a severa, de causa pouco conhecida. O quadro de

dor crnica aquele de longa durao, de causa conhecida ou no, que no

melhora aps a teraputica e com intensidade variada.

A dor crnica freqente em doentes com cncer e pode ser devido ao tumor

primrio ou suas metstases, terapia anticancerosa (cirurgia, radioterapia ou

quimioterapia) e aos mtodos de diagnstico. Em algumas situaes, ela pode estar

relacionada a causas psicossociais. Este sintoma incapacita o paciente e acarreta

modificaes danosas no mbito orgnico, emocional, comportamental e social

(SILVA; ZAGO, 2001).

A fisiologia da dor mais bem explicada pela percepo e resposta do

indivduo a estmulos nocivos. H diversos processos fisiolgicos que resultam na

experincia de dor. O primeiro desse processo, a transduo, comea quando um

estmulo nocivo afeta uma terminao de nervo sensorial perifrico que d inicio a

todo fenmeno de percepo de dor. A transmisso, o processo seguinte, consiste

em uma srie de eventos neurais subseqentes que levam os impulsos eltricos

pelo sistema nervoso, do perifrico ao central. A modulao, o terceiro processo,

uma atividade neural que controla neurnios de transmisso da dor originada no

sistema nervoso perifrico e/ou central. O quarto processo, a percepo, o

correlato subjetivo da dor que engloba complexos fatores comportamentais,

41

psicolgicos e emocionais, que so pouco compreendidos (POLLOCK et al., 2006).

De qualquer modo, o relato da experincia dolorosa pelo paciente aos

profissionais de sade fundamental para a compreenso do quadro lgico,

implementao de medidas analgsicas e avaliao da eficcia teraputica. Se no

tratamento de pacientes com dor crnica necessrio considerar vrios fatores que

interagem no processo, ressalta-se a importncia de analisar e compreender a dor

como decorrente desses fatores, e no isoladamente, visto que o objetivo do

tratamento a reabilitao global do indivduo e no apenas corrigir um dos

aspectos isolados de sua expresso sintomtica (SILVA; ZAGO, 2001).

2.9.1 Assistncia de Enfermagem

Segundo Camargo & Souza (2003), a assistncia de enfermagem em

oncologia, abrange os vrios estgios da continuao sade-doena, j que assistir

o outro que tem cncer possibilita a interveno de enfermagem em diversos nveis,

seja na preveno primria, na preveno secundria, no tratamento do cncer, na

reabilitao e na doena avanada.

A Sistematizao das Aes de Enfermagem (SAE) vem permitindo aos

enfermeiros um cuidar cientfico e humanizado destinado a uma assistncia

qualitativamente adequada. Que assume dimenso especial para o paciente

oncolgico no estabelecimento tico das prioridades, onde se deve considerar a

individualidade, singularidade, estilo de vida, crenas e valores culturais

(GARGIULO et al., 2007).

importante saber que a SAE e seu registro no pronturio do cliente uma

caracterstica da enfermagem atual, representando uma conquista para os

profissionais e para os pacientes, refletindo, quando no implementada, h uma

perda das aes das enfermeiras no tempo e no espao, dificultando a interao

com a equipe multidisciplinar e interdisciplinar, conseqentemente, afetando a

qualidade da assistncia prestada ao paciente oncolgico.

Pacientes portadores de tumores malignos exigem uma assistncia

diferenciada, pois carregam junto com a patologia o estigma da doena, a incerteza

do prognstico, o medo na morte, a depresso e a ansiedade, mas tambm a

42

vontade de viver (GUIMARES; ROSA, 2008).

O enfermeiro o membro da equipe de sade que usualmente permanece

lado a lado com os pacientes durante todo o processo de sade/doena, o que o

torna elemento primordial para o sucesso do tratamento. Figura tambm como

facilitadora e minimizador dos desconfortos trazidos por todo o processo da doena

oncolgica durante a internao do paciente, principalmente no que diz respeito aos

possveis tratamento a serem empregados, sejam ele cirrgicos, quimioterpicos ou

outros. Alm disso, deve estar muito bem preparado para enfrentar a problemtica

do paciente oncolgico, colocando-se face a face com as freqentes frustraes do

tratamento e poucos retornos gratificantes. Nesse contexto, fundamental que

pacientes oncolgicos recebam por direito uma assistncia humanizada

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

Humanizar vem permeado de conceitos de cuidar e humanizao, que so

elementos essncias para compreender, refletir e acertar a frmula da assistncia

humanizada de enfermagem. Quando falamos de humanizao, em assistncia

humanizada, no podemos deixar de abordar o cuidado nos seus diversos aspectos

e expresses (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

E o que humanizao? Segundo o dicionrio Aurlio, humanizao o ato

ou efeito de humanizar. Humanizar tornar humano, dar condio humana a,

humanar. O cuidar humanizado implica, por parte do cuidador, a compreenso do

significado da vida, a capacidade de perceber e compreender a si mesmo e ao

outro, situando no mundo e sujeito de sua prpria histria.

A humanizao nos atendimento exige dos profissionais de sade,

essencialmente, compartilhar com o seu paciente experincias e vivncias que

resultem em aplicaes do foco de suas aes, vista de regra restrita ao cuidar com

o sinnimo de ajuda, as possibilidades de sobrevivncias. Nesse contexto,

humanizar o cuidar dar qualidade relao profissional da sade-paciente.

acolher as angstias do ser humano diante da fragilidade de corpo, mente e esprito

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

possvel afirmar que a assistncia e os cuidados prestados pelo enfermeiro,

constituem um conjunto de esforos transpessoais direcionados a auxiliar o ser

humano, a obter o autoconhecimento, autocontrole, a auto cura e, dessa forma

protegendo, promovendo e preservando a existncia do paciente (GUIMARES;

ROSA, 2008).

43

Os objetivos assistenciais visam a informar sobre rotinas hospitalares e

procedimentos a serem realizados, diminuindo nas clientes o estresse gerado pela

desinformao, facilitar ou possibilitar a recuperao fsica, emocional e social da

paciente, preparando-a para o autocuidado, isso a realizao de curativo,

exerccio, dar voz ao cliente, permitindo que exponha seus medos, anseios, dvidas,

e expectativas, identificar os aspectos e intervir naqueles que podero prejudicar no

tratamento e na recuperao fsico e moral, auxiliar paciente e aos familiares a

identificar e mobilizar fontes de ajuda para resoluo de problemas, facilitando o

acesso aos demais profissionais da equipe multidisciplinar, esclarecendo sobre o

tratamento, permitindo que os familiares tomem decises sobre o tratamento

proposto (OLIVEIRA et al., 2007).

As aes de enfermagem abrangem planejamento, superviso, execuo e

avaliao de todas as atividades no setor em pacientes submetidos aos tratamentos.

A assistncia de enfermagem deve ser prestada de forma sistematizada,

individualizada e embasada nos princpios norteadores das teorias dessas reas.

Nesse sentido o processo de enfermagem serve de estrutura sistemtica na qual o

enfermeiro busca informaes, responde a indicaes clnicas, identificaes e

respostas a questes que afetam a sade do paciente. Fundamentado nesses

preceitos, o cuidado de enfermagem ter maior qualidade de resolubilidade no

atendimento ao paciente (GUIMARES; ROSA, 2008).

O cuidado relacionado ao profissional de enfermagem refere-se s aes que

ele dispensa ao paciente. Essas aes, de acordo com a sua natureza, classificam-

se em aes, da rea de tcnica ou instrumental, que engloba os cuidados fsicos e

teraputicos e que correspondem s atividades tcnicas da assistncia de

enfermagem (higiene corporal, manuteno do conforto e integridade fsica

teraputica), bem como as aes da rea expressiva, que englobam atividade

relativa manuteno do equilbrio emocional do paciente e dizem respeito ao

aspecto humanizado do relacionamento enfermeiro-paciente (MOHALLEM;

RODRIGUES, 2007).

O cuidado com o ser humano deve ser manifestado em atitudes que

valorizem e dignifiquem a vida humana, o respeito ao prximo, estando este

presente, ausente, consciente ou inconsciente (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

Uma forma inicial, ou primeiro passo fundamental para humanizar a

assistncia de enfermagem, trabalhar com a expectativa do cliente e com a

44

percepo do que ele espera do nosso cuidado, da nossa assistncia. Para que isso

ocorra, importante que estejamos receptivos para ouvir mais do que falar, que

estejamos preocupados com as necessidades daquele que carece de um cuidado

individualizado. No se deve perder o foco de uma abordagem holstica, permitindo

sempre o envolvimento daqueles que do apoio emocional e afetivo, suporte

econmico e social, sejam estes membros da famlia, vizinhos, parceiros, amigos ou

cuidadores (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

A abordagem holstica da assistncia humanizada envolve tambm a

percepo do enfermeiro assistencial em sua prtica. O delineamento dessa viso

permite que reflita sobre a sua filosofia de atuao, que referencial de valores possui

e que papel desempenha em relao assistncia direta com o paciente

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

A atuao do enfermeiro deve ser iniciada logo aps o diagnstico, por meio

da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasio da internao e antes de

cada modalidade teraputica (INCA, 2004).

A assistncia humanizada de enfermagem, especialmente a de pacientes

oncolgicos, vai alm da competncia tcnica ou cientfica. Antes de ser profissional,

deve ser uma atitude individual, pessoal, recheada de valores solidrios,

compreenso, respeito ao prximo, s limitaes do outro, a dor e ao sofrimento

humano, perseverana, a vida e morte. Para humanizar a assistncia, deve

existir tambm uma filosofia institucional que favorea no apenas os profissionais

de enfermagem para exercerem a assistncia humanizada mas, tambm toda a

equipe interprofissional, dentro da sua complexidade conceitual e operacional

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

2.9.1.1 Cuidados de enfermagem dor

O enfermeiro deve saber reconhecer/identificar "indcios da dor". Esta uma

tarefa que pode gerar dificuldades, visto que pacientes e profissionais podem ter

concepes diferentes da dor. Esta pode apresentar-se de diversas maneiras, tais

como atravs do choro, gemido, alteraes dos sinais vitais, agitao, tremor ou

comportamento verbal. Entretanto, o no aparecimento dos sinais citados no

45

significa ausncia de dor. Alguns pacientes podem adaptar-se dor, atravs do

desenvolvimento de um elevado autocontrole, suprimindo os sinais de sofrimento, ou

apenas permanecendo prostrados ou mais quietos que o habitual, devido ao

esgotamento fsico e mental causados pela doena (TULLI et al., 2007).

A enfermagem tem buscado estudar e contribuir para a ampliao dos

conhecimentos sobre o tema. Em 1990, a Oncology Nursing Society adotou uma

posio sobre a dor do paciente oncolgico, definindo objetivos para a prtica,

consideraes ticas e recomendaes (SILVA; ZAGO, 2001).

Aumenta, a cada dia, o nmero de pessoas que sofrem de dor oncolgica e

muitas delas permanecem sem tratamento adequado. No entanto, existem mtodos

capazes de controlar este tipo de dor. Os cuidados atentos da enfermagem,

associados teraputica medicamentosa, so as bases para manejar a dor do

cncer, tornando-a suportvel para o paciente (TULLI et al., 2007).

Os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes tm direito a ter sua

dor aliviada, a persistncia da dor ocasiona sofrimento intil para o doente,

familiares, amigos e equipe de sade (TULLI et al., 2007).