notas de internos nervioso

7/25/2019 NOTAS de Internos Nervioso

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NOTAS de Internos

Medicina Interna

SISTEMA NERVIOSO

Dra. Ana Mara Surez Conejero


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CAPTULO 10. TEMAS DEL SISTEMA NERVIOSO

SNDROME DEFICITARIO MOTOR. Definiciones.

Desde el punto de vista neurolgico, las alteraciones de la motilidad se presentan cuando

hay imposibilidad para movilizar una parte del cuerpo (correspondiente a un msculodeterminado o a un grupo muscular). Esto se debe a una alteracin orgnica o funcional

de la va piramidal desde la corteza cerebral hasta el msculo.

Si hablamos de parlisis (plejia) nos referimos a la imposibilidad total de realizar un

movimiento activamente y paresia significa un grado de incapacidad menor que la

parlisis, es decir, el paciente puede realizar parcialmente el movimiento, lo que ms

lento o menos armonioso.

Si se afecta un slo miembro hablamos de monoparesia o monoplejia, como por ej.

braquial si el afectado es un brazo o crural si es una pierna y si est afectado todo un

hemicuerpo entonces se trata de unahemiparesiao de una hemiplejia(si la parlisis

es completa).

Si se afectan las dos piernas, el cuadro se define como paraplejia y si los cuatro

miembros estn paralizados se utiliza el trmino cuadriplejia.

Las parlisis se producen por lesin de la primera neurona motora,que va desde lacorteza hasta la asta anterior de la mdula (va piramidal), o de la segunda neurona

motoraque va, desde la asta anterior de la mdula donde estn los cuerpos neuronales

hasta el nervio perifrico. En el primer caso hablamos de parlisis de origen centraly

en el segundo de parlisis perifrica.

La lesin de la va piramidal o de origen centralse asocia a hipertona, hiperreflexia

y signo de Babinski.En los primeros momentos de un evento agudo, como un infarto

cerebral o una hemorragia intraparenquimatosa, hay flaccidez en el hemicuerpo afectado

y despus aparece progresivamente hipertona y contractura de la zona paralizada.

Las lesiones perifricascursan con flaccidez o hipotona, hiporreflexia o arreflexiay

no hay signo de Babinski.


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ENFOQUE CLNICO DE UN SNDROME HEMIPLJICO

Diagnstico positivo:

La hemiplejia se puede instalar en pocos minutos o lentamente en el curso de horas o

das. Es importante saber cmo se instal el cuadro para establecer el perfil temporal del

mismo.

Cuando se afecta la cara, brazo y pierna del mismo lado estamos frente a una

hemiplejia total y directa, y si todo el hemicuerpo est afectado por igual decimos que el

dficit es proporcional. A menudo encontramos que el dficit neurolgico es a predominio

de uno de los miembros y entonces nos referimos a hemiplejia total, directa a predominio

braquial, crural o braquio-facial (no proporcional).

En los casos que presenten un defecto motor discreto se debe recurrir a las maniobras

de Barr y Mingazzini. La mano partica tiende a caer y a pronar.

El ncleo motor del nervio facial, en su parte superiorrecibe fibras cruzadas y directas,

mientras que su parte inferior slo recibe las fibras cruzadas.

En las lesiones supranucleares, es decir, lesiones por encima del ncleo del nervio

facial (por ej. sub-cortezao cpsula interna), la parlisis facial que acompaa a las

hemiplejias, es de tipo central, esto quiere decir que los msculos de la frente y el

orbicular del prpado estn respetados, y el paciente puede ocluir el ojo en la hemicara

correspondiente al hemicuerpo afectado.

Por ejemplo, una lesin de la cpsula interna del lado izquierdo, afectara las fibras

cruzadas destinadas para la porcin inferior del ncleo del nervio facial derecho

bsicamente, pues la parte superior recibe fibras directas de la corteza sana (derecha).

Esta lesin capsular izquierda, que interrumpe la va motora no slo afecta a estas fibras

que estn destinadas para la porcin inferior del ncleo del facial, sino a todas las fibras

motoras que estn destinadas para el hemicuerpo contrario, por tanto, la parlisis facial

es centraly es del mismo lado de la hemiplejia (derecha) (hemiplejia directa)


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Si la lesin es nuclearo infranuclear, la parlisis facial siempre es de tipo perifrica.Si

est afectado el tallo cerebral, la lesin del ncleo del nervio facialimplica una parlisis

facial perifricadel mismo lado dela lesin, pues se afecta el ncleo completamente,

cuyas fibras ya se han decusado, asimismo se afectan el resto de las fibras destinadas

al hemicuerpo contrario (las cuales se decusan ms bajo en el bulbo) y como estn

interrumpidas, causan una hemiplejia contralateral (hemiplejia alterna). Es decir, en una

lesin de tallo, si la parlisis facial perifrica es derecha, la hemiplejia acompaante ser

izquierda.

(Imagen tomada del Toronto 2014)

Con frecuencia hay alteraciones de la conciencia acompaando a la hemiplejia. Esimportante saber cmo reconocer una hemiplejiadurante elcoma, la cualse caracteriza

por:


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Prdida total de la conciencia (coma), con desviacin de la cabeza y los ojos hacia

el hemisferio cerebral afectado (mira al lado de la lesin cerebral, contrario a la

parlisis).

Asimetra facial, el lado flccido de la cara se mueve con los movimientos

respiratorios y a esto se le llama signo del fumador de pipa.

Miosis de la pupila del lado paralizado.

Ausencia del reflejo corneal del lado paralizado.

Al comprimir el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, el dolor

causado hace que se contraiga slo el lado sano de la cara lo que pone en

evidencia la parlisis facial, con desviacin de la comisura labial hacia el lado sano

(maniobra de Pierre Marie Foix).

Si se levantan las extremidades y se dejan caer en la cama, el lado paralizado cae

ms pesadamente y ms rpido.

Los reflejos osteotendinosos estn abolidos o disminuidos en el lado paralizado.

Los reflejos cutneo abdominales estn ausentes del lado paralizado.

Signo de Babinski en el lado paralizado o puede ser bilateral.

Si el enfermo se recupera del coma o e mantiene consciente vemos que la hemiplejia

flccidadescrita inicialmente se va haciendo espstica progresivamente.

Diagnstico diferencial

Hemiplejias funcionales, por trastornos psiquitricos

Simuladores

Trastornos ortopdicos (afeccin muscular, sea o articular)

Afeccin vascular perifrica

Afecciones de nervios perifricos


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Diagnstico topogrfico

Lesin a nivel cortical:

Son monoplejias o monoparesias

Se acompaan de convulsiones, crisis de tipo epilpticas

Se pueden presentar afasias (trastornos del lenguaje), agnosia y apraxia

Lesin a nivel subcortical:

La hemiplejia es total, directa pero no proporcional.

El trastorno motor se asocia a trastornos sensitivos en el hemicuerpo afectado.

Lesin a nivel capsular:

Es la clsica hemiplejia descrita en el coma, se ve con frecuencia en hemorragias

cerebrales por lesin de la arteria lentculo estriada, rama de la arteria cerebral

media, (llamada por Charcot, arteria de las hemorragias cerebrales).

Es una hemiplejia total, directa y proporcional.

Lesin a nivel del tlamo:

La hemiplejia suele ser discreta, con intenso dolor, paroxstico en el lado afectado. Trastornos de la sensibilidad profunda, puede haber hemiataxia.

Lesiones del tallo cerebral:

Son hemiplejias alternas(parlisis de uno o ms pares craneales del mismo lado

de la lesin y hemiplejia del lado opuesto a la lesin).

Pueden ser pedunculares, protuberanciales o bulbares.

Sndrome peduncular:

Sndrome de Weber: toma del III par craneal del mismo lado de la lesin a nivel

del tallo (pednculo) lo que se evidencia por ptosis palpebral, midriasis del lado

de la lesin con el ojo desviado hacia abajo y afuera, y hemiplejia alterna (con

toma de la parte inferior del facial)


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Sndrome protuberancial:

Sndrome de Millard Gbler: toma del VII par craneal del lado de la lesin

(parlisis facial perifrica), a veces del VI par y hemiplejia alterna (del lado

opuesto).

Los sndromes bulbares incluyen la afectacin del IX, X, IX, XII pares craneales del

mismo lado de la lesin y hemiplejia alterna, originando diferentes sndromes. (Ver libro

de texto)

Diagnstico etiolgico: Las hemiplejias como otras afecciones del sistema nervioso

pueden ser causadas por diferentes afecciones. Pueden tener un origen:

Vascular(trombosis, embolismos, hemorragias) Tumoral

Traumtico (hematomas subdurales)

Infeccioso (absceso cerebral)

Metablico (hipoglicemias)

Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis mltiple)

Enfermedades degenerativas

Absceso cerebral

(Imagen tomada del libro de Harrison)


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ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES

Isqumicos: Pueden ser de origen:

Trombtico

Emblico

Hemorrgicos:

Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa o cerebromenngea)

Hemorragia subaracnoidea

Hematoma subdural/epidural

Lo que diferencia a estos procesos es su comportamiento clnico. No obstante, puede

ser difcil diferenciarlos.

TROMBOSIS CEREBRAL

Causas de Trombosis cerebral: La causa fundamental es la:

Ateroesclerosis: La oclusin de la arteria afectada se produce por un cogulo

que se desarrolla en su interior, lenta y gradualmente, por lo general sobre una

placa de ateroma o endotelitis. Esto produce la muerte y reblandecimiento de

tejido cerebral y la aparicin de sntomas neurolgicos focales como hemiplejiasy afasias.

Las condiciones que propician la ateroesclerosis incluyen la edad avanzada, la diabetes

mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA).

Otras causas de Trombosis:

Vasculitis (infecciones como endocarditis, fiebre tifoidea, sfilis, o en el curso de

enfermedades de carcter inmunolgico como LES y la poliarteritis nudosa. Arteritis de Takayasu

Sicklemia

Puerperio

Insuficiencia cardaca con hipotensin

Estados de hipercoagulabilidad


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Cuadro clnico:

La hemiplejia es el sndrome neurolgico por excelencia de la trombosis cerebral.

Un grupo de pacientes, por lo general, refiere haber sufrido ataques de isquemia cerebral

transitoria previos (dficit neurolgico que regresa dentro de las primeras 24 horas).

Con frecuencia, la trombosis cerebral se instala durante la noche. En las primeras horas

de la maana el enfermo se despierta con dificultad para movilizar un hemicuerpo,

dificultad para hablar y a veces algn trastorno del ritmo y de la frecuencia respiratoria.

Puede asociarse cefalea. Esto suele ocurrir de forma progresiva o a saltos.

El paciente habitualmente asiste a la instalacin del cuadro, pero el deterioro de la

conciencia depende de la magnitud del infarto cerebral y los sntomas neurolgicosfocales estn en relacin con la localizacin del infarto.

La oclusin de la arteria cerebral anterior produce una parlisis predominante del

miembro inferior (crural) mientras que las oclusiones de la arteria cerebral media

producen parlisis braquio faciales, siempre del hemicuerpo contrario al hemisferio

lesionado (contralateral).

(Imagen tomada del libro de Cecil)


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Las lesiones del tronco vertebro basilar producen con frecuencia lesiones del tallo

cerebral con toma de pares craneales del lado de la lesin y hemiplejias alternas, as

como alteraciones del equilibrio (por afectacin de las vas vestbulo cerebelosas).

Puede haber respiracin de Cheyne Stokes.

En enfermos ancianos generalmente hipertensos, se desarrolla una lesin

histopatolgica tpica en arterias de 1mm (degeneracin lipohialina) y se producen

pequeos infartos (lacunares) en regiones peri ventriculares, ganglios basales y en las

zonas profundas del tallo cerebral, cuya cicatrizacin deja oquedades llamadas lagunas.

El cuadro se caracteriza por pequeos ictus que llevan al enfermo a estados

tetraparsicos, o paraparsicos, con disfagia, regurgitacin nasal, disfona, llanto y risa

inmotivados, que constituyen el sndrome de parlisis pseudo bulbar o estado lacunar de

Lhermitte.

(Imagen tomada del libro de Robbins)


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EMBOLIA CEREBRAL

Causas de Embolia cerebral:

Fibrilacin auricular

IMA con trombosis mural Estenosis mitral

Placas de ateroma que se desprenden de placas ulceradas en cartidas o aorta

Endocarditis infecciosa

Ciruga de cuello y trax

Cuadro clnico:

El cuadro se instala bruscamente. Si el mbolo es grande y ocluye la irrigacin de centros

vitales, la muerte se produce al instante o en pocas horas, pero por lo general, la oclusin

sbita de un vaso cerebral produce una hemiplejia de instalacin brusca que en

ocasiones se acompaa de prdida del conocimiento, confusin o aturdimiento. La

hemiplejia suele ser derecha con afasia. La arteria ms afectada es la arteria cerebral

media. Pueden presentarse convulsiones focales.

Si el mbolo se fragmenta rpidamente, el cuadro tiende a mejorar, pero si despus del

reblandecimiento del tejido cerebral, por alguna razn el vaso se desocluye, ya sea por

disolucin de cogulo o por reperfusin de vasos y tejidos daados a travs de las

colaterales, la sangre puede inundar el rea isqumica y sufrir lo que se conoce como

transformacin hemorrgica. Esto puede ser muy grave y difcil de diferenciar de

verdaderas hemorragias intraparenquimatosas, pues su comportamiento es similar.


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HEMORRAGIA CEREBRAL

Resulta de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalacin brusca, ocurre

en individuos hipertensos en plena actividad y evoluciona al coma con mal pronstico.

Es frecuente en afrodescendientes, hipertensos y mal controlados.

Causas principales de hemorragia intraparenquimatosa:

HTA(microaneurismas de Charcot-Bouchard de vasos lentculo-estriados)

Angiopata amiloidea

Arteritis (poliarteritis nudosa o lupus eritematoso sistmico)

Teraputica con anticoagulantes mal controlada


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La hemorragia intraparenquimatosa o hematoma intraparenquimatoso, ocurre por lo

general, en hipertensos descontrolados que con frecuencia se han quejado previamente

de cefalea, vrtigos, somnolencia.

Ocurre generalmente cuando la persona est en plena actividad. El paciente cae al suelo,en estado de coma, con una hemiplejia total, directa y proporcional, as como con

desviacin conjugada de la mirada y los ojos al lado de la lesin cerebral. sta es la tpica

hemiplejia capsular, por lesin de la arteria lentculo estriada, rama de la a. cerebral

media, llamada por Charcot, arteria de las hemorragias cerebrales.




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El cuadro se instala en pocos minutos. Pueden presentarse convulsiones y resolucin

muscular completa con coma profundo y muerte en pocas horas, o estabilizarse en el

curso de varios das despus que cede el sangramiento y el edema cerebral, con una

lenta recuperacin.

Cuando la hemorragia es pequea el paciente puede conservar la conciencia y

manifestarse como una afasia sensitiva o motora. Estos casos tienen mejor pronstico

incluso, que los infartos cerebrales, porque la sangre se reabsorbe, el tejido est indemne

y la recuperacin suele ser rpida y completa. Sin embargo, en ocasiones el

sangramiento puede empeorar y evolucionar hacia un hematoma ms grande.

Si la sangre extravasada se abre camino a los ventrculos entonces se produce la

llamada hemorragia cerebro menngeacon profundizacin del coma, aparicin de unsndrome menngeo y lquido cefalorraqudeo (LCR) hemorrgico.

Cuando la hemorragia es cerebelosahay vmitos, cefalea occipital intensa y coma con

gran hipertensin intracraneana (HTE). Siempre se debe considerar la hemorragia

cerebelosa en el paciente que vomita y cae en coma.

La hemorragia de tallo produce signos de lesin piramidal bilateral, toma de pares

craneales III, V, VI, VII y otros, as como rigidez de descerebracin.



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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

Consiste en la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo.

Causas de HSA:

Aneurismas congnitos o adquiridos

Malformaciones arterio venosas congnitas

Traumas

El paciente puede tener antecedentes de cefalea pulstil, crnica, unilateral, con

proyeccin monocular. Se instala sbitamente con cefalea brutal y prdida del

conocimiento. Por lo general ocurre durante un esfuerzo fsico, el coito, emociones o

estreimiento intenso. La rigidez de nuca est presente, casi constante (sndrome

menngeo). La fiebre aparece despus. Inicialmente no hay defecto neurolgico y puede

haber Babinski bilateral.

La evolucin puede ser:

El paciente cae en coma y no se recupera

El paciente cae en coma y se recupera

Si la ruptura del vaso es discreta o es una fisura puede dominar la cefalea

constante y rigidez de nuca con somnolencia o estupor

Evolutivamente, pueden aparecer vasoespasmos y este fenmeno puede generar la

aparicin de una hemiplejia por infarto cerebral (alrededor del 7moda de evolucin). Es

una respuesta vascular a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.


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El aneurisma se define como la dilatacin anormal de una arteria por debilidad de su pared. El polgono

de Willis es un sitio frecuente de aneurismas saculares (berry), sobre todo en la bifurcacin de la arteria

comunicante anterior y su ruptura conduce a una hemorragia subaracnoidea. El aneurisma de esta

localizacin puede causar hemianopsia bitemporal por compresin el quiasma ptico. Se asocian con

enfermedad renal poliqustica autosmica dominante (ADPKD), sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, y

sndrome de Marfan.


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Polgono de Willis (sitios ms comunes de los aneurismas saculares)


Exmenes complementarios (iniciales que no deben faltar) en todo paciente conenfermedad cerebro vascular:

Hemograma Glicemia (descartar hipoglicemia o hiperglicemia)

EKG (para descartar arritmias o isquemia cardaca)

TAC de crneo: Se realiza a inicio del cuadro y se repite de acuerdo a la

evolucin. Permite establecer el diagnstico.

Exmenes complementarios(en sala que no deben faltar):

Ecocardiograma: se realiza durante el ingreso.

US doppler carotdeo y vertebro basilar: En pacientes con eventos isqumicos

permite evaluar el estado vascular (placa ulceradas, estenosis significativas

>50%)

Angio-resonancia. Si es preciso, para evaluar el estado vascular.

Colesterol, triglicridos, creatinina, electrolitos y coagulograma.


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Los pacientes con estados hipoglicmicos severos, pueden llegar al cuerpo de guardia

hipertensos, en coma, con hemiplejia y arritmia respiratoria (de Cheyne Stokes). Se

puede errneamente considerar, como diagnstico, una hemorragia cerebral o un infarto

cerebral. Por lo tanto, es necesario realizar glicemiaa todos los pacientes que presenten

estos sntomas y signos. El EKG, es un examen inicial muy importante tambin, pues

permite descartar trastornos del ritmo cardaco, isquemia o IMA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS ACCIDENTES VASCULARESENCEFLICOS

Trombosis Hemorragia Embolia

Edad de comienzo ancianos(senilidad)

aproximadamente 50aos

juventud y edadmedia

Antecedentes AteroesclerosisHTA, DM ovasculitis en

personas jvenes

HTA

arritmiaenfermedad CV (E.

mitral,IMA,endocarditis)

Modo de comienzo lento, durante elsueo, en das

rpido, en horas fulminante enminutos

Aspectos clnicos asiste al cuadro prdida de laconciencia con HTE

puede haberprdida del

conocimiento

LCR claro claro (si hemorragiaintraparenquimatosa)

o puede serhemorrgico

claro

Pronstico menos grave grave depende de laetiologa


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DIAGNSTICO TOPOGRFICO DE LOS ACCIDENTES VASCULARESENCEFLICOS POR TERRITORIO

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Motor: Hemiplejia no proporcional a predominio crural, la toma del miembro

superior es proximal, no hay toma facial ni disartria

Sensitivo: Hemianestesia crural

Trastorno del comportamiento y la memoria

Abulia

Si el hemisferio afectado es el no dominantehay apraxia de construccin

Reflejos primitivos (palmomentoniano, de prehensin) Incontinencia urinaria

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Motor: Hemiplejia a predominio braquio facial

Sensitivo: Hemianestesia a predominio braquio facial

Hemianopsia homnima

Si el hemisferio afectado es el dominantehay afasia

Si el hemisferio afectado es el no dominante asomatognosia (no reconoce el lado

afectado)

Las lesiones vasculares delterritorio vertebro basilar (arteria basilar) se presentan

con diplopa, parlisis de la mirada, nistagmo vertical, vrtigo, disartria, disfagia, parlisis

de pares craneales, hemiplejia alterna, cuadriplejia, ataxia, incoordinacin, coma.

La afectacin proximal de la arteria basilares usualmente trombtica y la oclusin distal

es usualmente embolica.


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ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Hemianopsia homnima contralateral, o ceguera cortical (si lesin bilateral)

Si el hemisferio dominante es el afectado con lesin del cuerpo callosoposterior:

alexia sin agrafia Si el tlamo se afecta: hemianestesia y dolor espontneo del hemicuerpo

afectado (contralateral)

Si lesinsubtalmica: hemibalismo

Si lesin de tallo: Toma de pares craneales del lado de la lesin y hemiplejia

alternapor ej:

A nivel peduncular. Sndrome de Weber (parlisis del III par y hemiplejia contra

lateral)

A nivel protuberancial:Sndrome Millard Gbler (parlisis del VII par y hemiplejia

contralateral)

A nivel bulbar:Sndromes bulbares (parlisis de IX, X, IX, XII pares craneales del

mismo lado de la lesin y hemiplejia contralateral)

ARTERIA CEREBELOSA POSTERO INFERIOR (SNDROME DE WALLENBERG obulbar lateral)

Ataxia ipsilateral

Sndrome de Horner ipsilateral

Prdida de la sensibilidad facial ipsilateral

Trastornos de la sensibilidad (hemianestesia) de miembros contralateral

(temperatura y dolor)

Nistagmo

Vrtigo

Disfagia

Disartria

Hipo


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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ECV

Controlar los factores de riesgo.

Cese del hbito de fumar y realizar actividad fsica regularmente

Tratamiento del hipercolesterolemia. Las estatinas reducen el riesgo en pacientescon alto riesgo CV

Control de la TA

Terapia anti plaquetaria (ASA, Clopidogrel)

En casos con fibrilacin auricular (FA): Warfarina como primera lnea o ASA en

pacientes de bajo riesgo

TRATAMIENTO DE LA ECV

Objetivos:

Estabilizar al paciente.

Limitar o prevenir la muerte neuronal.

Medidas Generales:

Ingreso.

Evaluacin clnica completa de parmetros vitales (FC, TA, FR, estado de

conciencia, vigilar si la va respiratoria est libre.

Extraer sangre para glicemia, hematocrito y realizar EKG.

TAC de crneo urgente para descartar hemorragia cerebral y evaluar el grado de

edema cerebral.

Slo disminuir la TA si es mayor de 220/120 o TAM >130 mm de Hg.Se tratar

como una emergencia hipertensiva con Labetalol EV como medicamento de

primera lnea o Nitroprusiato de sodio.

Si hiperglicemia: Tratarla. Debe mantenerse la glicemia > 6 mmol/l para evitar

hipoglicemias.


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Medidas especficas:

Si se define como Infarto cerebral, hay 3 modalidades de tratamiento:

Trombolisis (activador del plasmingeno tisular).

Terapia anticoagulante con heparina a bajas dosis (5000 Uds. SC 2/v da).

Terapia anti plaquetaria (en pacientes que no reciben Trombolisis ni anti

coagulacin). Se recomienda comenzar en las primeras 48 hrs del comienzo del

cuadro. Aspirina (tab 500 mg) tab da o Clopidogrel (tab 75 mg) 1 tab /da

Tratamiento del Edema Cerebral:

Manitol 20% (20gr en 100 ml) frascos de 250 ml=50gr de manitol)

Se pone a razn de 1-2 gr /kg de peso / 24 hrs. Se administra 20 gr de entrada EV =100ml

y continuar con 15 gr (75 ml) cada 3-4 hrs. Se disminuye lentamente.

CLASIFICACIN DE LOS ICTUS ISQUMICOS*

1. Aterotrombtico

2. Cardioemblico

3. Lacunares

4. Criptogenticos o indeterminados

5. Inhabituales (seccin vascular, vasculitis, vasoespasmo)

* basada en las clasificaciones TOAST (Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment) y SSS-TOAST1

ATEROTROMBTICO

Estenosis significativa > 50%, oclusin o placa ulcerada (> 2 mm de profundidad)

en arteria intra o extra craneal ipsilateral demostrada por Doppler, Angiografa,

Angioresonancia o AngioTAC.

Ausencia de cardiopata embolgena.


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Clnicamente el paciente puede tener soplos carotdeos ipsilaterales, ataques

isqumicos transitorios previos (ATI), antecedentes de cardiopata isqumica, o

antecedentes de claudicacin intermitente (dao vascular ateroesclertico).

Imagenolgicamente: Infarto no hemorrgico de tamao >1.5 cm cortical o

subcortical en el territorio carotdeo o vertebro basilar.

CARDIOEMBLICO

Fuentes cardioemblicas mayores:

Fibrilacin auricular

Flutter

Prtesis valvular

*IMA de ms de 4 semanas con FE 28%.

Trombos en *AI o *VI

Insuficiencia cardaca congestiva sintomtica con FE 30%

Valvulopata reumtica mitral o artica

Endocarditis infecciosa

Miocardiopata dilatada

Sndrome del nodo sinusal enfermo

Mixoma auricular izquierdo o fibroelastoma

*IMA (infarto agudo del miocardio)*AI (aurcula izquierda) *VI (ventrculo izquierdo)

Fuentes cardioemblicas menores:

Foramen oval permeable

Aneurisma septal auricular asociado o no a foramen oval.

Aneurisma del *VI sin trombo Trombo mural

Calcificacin del anillo mitral

*VI (ventrculo izquierdo)

El hallazgo de fuentes menores se clasifica como posible infarto cardioemblico.


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Otros criterios seran:

Comienzo brusco

Aparicin durante la vigilia

Crisis al inicio de tipo epilptica o prdida transitoria del conocimiento Mltiples infartos cerebrales simultneos

*ATI en territorios vasculares diferentes

Historia o coexistencia de embolismos sistmicos

Imagenolgicamente: Infarto > 1.5 cm cortical, en ocasiones hemorrgico, o

mltiples infartos en territorios diferentes

*ATI (ataque isqumico transitorio)

LACUNAR (enfermedad de pequeos vasos)

Infarto de dimetro mximo de 1.5 cm (menores), localizados en territorios de arterias

perforantes cerebrales (dimetro menor de 200 micras) debido a lipohialinosis o micro

ateroesclerosis de dichos vasos.

Puede cursar clnicamente con:

Hemiparesia pura Sndrome sensitivo puro

Hemiparesia-ataxia

Disartria-mano torpe

La presencia de hipertensin arterial o diabetes mellitus apoya el diagnstico. Por

definicin, es obligatoria la ausencia de sntomas corticales como convulsiones.

No existen fuentes potenciales de embolismos cardacos o de grandes vasos.

La presencia de estenosis carotdea menor del 50% o de placas de ateroma en arterias

de medio calibre no excluye la presencia de infarto lacunar.


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INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA (o criptogentico)

Infarto de tamao medio o grande, cortical o subcortical, tanto de territorio carotdeo

como vertebro basilar, con algunas de las siguientes situaciones:

Evaluacin insuficiente.

Ausencia de una etiologa determinada, pese a un examen exhaustivo.

Datos conflictivos por la presencia simultnea de 2 etiologas posibles.

El Ecocardiograma (ECO) debe realizarse ante la duda, y debe ser transesofgico con

el objetivo de detectar fuentes embolgenas y agujero oval permeable.

El agujero oval patente es un defecto en el septum interauricular, que puede no ser

diagnosticado y en series de autopsias se ha demostrado hasta un 30% de adultos conagujero oval permeable.

El promedio del dimetro del agujero oval es de 5 mm. Es la causa ms probable cuando

la causa del ictus es indeterminada. El agujero oval patente u otros defectos del septum

interauricular son causas de embolismo paradjico.

Hay 5 criterios para pensar en embolismo paradjico:

Trombosis en las piernas o venas pelvianas Hipercoagulabilidad (presencia del factor V Leiden, deshidratacin,

anticonceptivos orales)

Comienzo sbito durante el acto sexual, el acto de defecar, o situaciones de

maniobra de Valsalva que promueve el shunt de derecha a izquierda

Embolismo pulmonar poco despus del accidente cerebrovascular

Que el evento sea criptogentico

INFARTO CEREBRAL POR OTRAS ETIOLOGAS O CAUSAS INFRECUENTES

(INHABITUALES)

Deben ser excluidas las etiologas mencionadas de infarto cerebral cardioemblico y la

presencia de aterosclerosis de las arterias extracraneales.


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En esta categora se incluye a los pacientes con un infarto cerebral agudo de causas

poco frecuentes, como pueden ser:

Vasculopatas no ateroesclerticas (inflamatorias, no inflamatorias, infecciosas,

hereditarias) Estados de hipercoagulabilidad

Trastornos hematolgicos

Migraa - Infarto

Vasoespasmo

Enfermedades hereditarias y metablicas

ENFOQUE CLNICO DE UN SNDROME PARAPLJICO

Diagnstico positivo

Es la parlisis de ambas piernas de causa neurolgica. El diagnstico se basa en el

interrogatorio y examen fsico.

Interrogatorio:

Sufri algn traumatismo?

Afeccin febril previa

Antecedentes de enfermedad

Vacunaciones previas

La impotencia funcional fue precedida de dolor en las piernas o en el raquis?

Edad, profesin y antecedentes patolgicos familiares

Historia psicosocial Hay trastornos sensitivos o esfinterianos asociados?


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Examen Fsico:

Puede encontrarse una parlisis:

FLCCIDA (dao o lesin de la 2da neurona motora)

ESPSTICA (dao o lesin de la 1era neurona motora)

FLASCO ESPSTICA

PARAPLEJIA

FLCCIDA: Se produce por lesin de la 2da neurona motora, por lo que quedan

abolidas sus dos funciones ms importantes, que son, controlar el trofismo y los arcos

reflejos medulares. El tono muscular esta disminuido porque las influencias cerebelosas,

piramidales y extrapiramidales llegan a travs de la 2da neuronamotora.

ESPSTICA: Se produce por lesin de la 1era neurona motora (va piramidal). Se

considera que la falta de control de la va piramidal, produce la liberacinde la moto

neurona espinal, producindose hipertona, hiperreflexia y clonus. El signo de Babinski

es patognomnico. Puede haber trastornos sensitivos y esfinterianos, as como reflejos

de automatismo medular en las de tipo compresivas.

FLASCO-ESPSTICA: no es ms que una paraplejia flccida por lesin de la 1era

neurona motora, con una2da neurona motora en estado de inhibicin funcional. Se

produce por lesin de la mdula espinal, de comienzo generalmente sbito y pronstico

grave.


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Paraplejia familiar hereditaria crnica de Werdnig-Hoffmann

Paraplejia de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (hereditaria, por

degeneracin crnica de nervios y races. Las clulas de las astas anteriores

estn ligeramente disminuidas

Adquiridas:

Poliomielitis anterior aguda (trastorno puramente motor, asimtrico, por lesin de

la astaanterior de la mdula)

Sndrome de Guillain Barr (polineuro-radiculitis)

Polineuropatas (agudas, subagudas o crnicas). Despus de la raz anterior,

existen trastornos sensitivos, puesto que los axones forman parte del nervio

perifrico. Pueden existir diversas sensaciones subjetivas en las piernas como

dolores, hormigueo, calambres y trastornos objetivos de la sensibilidad como

hipoestesia en bota, distal

Sndrome de la cola de caballo (races sacras). En este caso hay trastornos

esfinterianos con poca toma motora, dolores radiculares y anestesia en silla de

montar. Puede producirse por tumores o infecciones como la tuberculosis

PARAPLEJIA ESPSTICA

Puede ser por:

COMPRESIN MEDULAR: los signos de compresin radicular consisten en dolor fijo uni

o bilateral, que se exacerba con la tos o el estornudo. Se acompaa de un nivel sensitivo,

que permite determinar el sitio de la compresin, y de trastornos esfinterianos

constantes. Pueden aparecer reflejos de automatismo medular.

Tumores medulares

Mal de Pott

Neoplasias vertebrales


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LESIN INTRNSECA MEDULAR (ausencia de signos de compresin radicular y de

automatismo medular. Los trastornos esfinterianos pueden faltar).

Esclerosis Mltiple

Anemia Perniciosa Siringomielia

Paraplejia espinal espasmdica (familiar)

PARAPLEJIA FLASCOESPSTICA

Seccin medular completa (Sndrome de Bastian)

Shock medular traumtico

Compresin medular aguda y subaguda no traumtica (metstasis)

Mielitis transversa aguda

POLINEUROPATAS PERIFRICAS

La neuropata es un sndrome clnico producido por lesin de nervios perifricos que

ocasiona:

reduccin de la fuerza muscular (con distribucin segn el nervio perifrico

afectado), predominando la debilidad muscular distalmente.

alteracin de la sensibilidad subjetiva y objetiva (hipoestesia, hiperestesia o

disestesias)

prdida de los reflejos osteotendinosos.

Clnicamente pueden ser, por su forma de presentacin:

agudas, subagudas ocrnicas

simtricasasimtricas

motoras, sensitivas o mixtas


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Etiologas

Agudas:

Infecciosas:Mononucleosis infecciosa.

Inmunolgicas:Sndrome de Guillain Barr

Subagudas:

Txica: arsnico, talio, mercurio, plomo, alcohol, organofosforados

Medicamentos:(nitrofurantona, isoniacida, citostticos, difenilhidantona)

Nutricionales:dficit de vitaminas del complejo B

otras: Porfiria y Amiloidosis

Crnicas:

Congnitas (hereditarias)

Adquiridas:

Neoplsicas (pulmn, mielomas, linfomas)

Vascular(vasculitis por lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nudosa)

Infecciosas (lepra, SIDA, enfermedad de Lyme)

Inmunes(polineuropata crnica inflamatoria desmielinizante (CIDP)

Metablicas:diabetes mellitus, uremia, hipotiroidismo

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Suele ser una enfermedad de la etapa adulta tarda. Tiene inicio y evolucin muy lenta

y predomina en varones. No se conocen las causas de la enfermedad de Parkinson

clsica.

Etiologa: Puede ser espordica o familiar.


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Fisiopatologa: Hay prdida de neuronas dopaminrgicas y gliosis reactiva de la

sustancia negra, con disminucin de la dopamina sobre todo en el cuerpo estriado.

Pueden observarse los cuerpos de Lewy en algunas neuronas restantes, que son

inclusiones eosinfilas intracitoplasmticas redondas o alargadas que a menudo tienen

un ncleo denso rodeado por un reborde ms plido. Ultramicroscpicamente, los

cuerpos de Lewy estn constituidos por filamentos finos, densamente empaquetados en

el ncleo, pero sueltos en el borde, y estudios realizados con anticuerpos han

demostrado la presencia de antgenos de neurofilamentos.

Cuerpos de Lewy en algunas neuronas (flecha)


Al disminuir este neurotransmisor (dopamina) aparece la trada clsica de la enfermedad.La triada clsica de la enfermedad de Parkinson es:

Temblor de reposo (especialmente en las manos)

Rigidez

Bradicinesia (movimientos lentos, disminucin del braceo) con inestabilidad

postural

Pueden presentarse:

Trastornos del comportamiento (disminucin del lenguaje espontneo, depresin,

trastornos del sueo, ansiedad)

Trastornos cognitivos (lenguaje lento, respuestas lentas, demencia tarda)


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Trastornos autonmicos (constipacin, retencin urinaria, disfuncin sexual,

hipotensin ortosttica tarda).

Otras alteraciones: facies inexpresiva, hipofona, lenguaje montono, disartria,

micrografia, comienzo unilateral).

Tratamiento: SINEMET (levodopa- carbidopa). La levodopa es un precursor de la

dopamina y la carbidopa disminuye el metabolismo perifrico de la levodopa, disminuye

sus efectos secundarios e incrementa la vida media de la levodopa.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS EPILEPSIAS

El trmino crisis corresponde a una disfuncin neurolgica transitoria, caracterizada poruna excesiva actividad neuronal cortical, que resulta en una alteracin paroxstica del

comportamiento y/o cambios en el electroencefalograma (EEG).

La epilepsia se define como crisis o ataques recurrentes de origen cerebral, no

relacionados con afecciones agudas o evolutivas del sistema nervioso. Tiene un carcter

crnico y necesidad continuada de atencin mdica calificada. *

*Esta definicin de epilepsia es original del profesor Dr. Luis Rodrguez Rivera, eminente clnico de nuestra

facultad. En el ao 1974, en un captulo de Temas de Medicina Interna expuso su propia definicin, al estar

en desacuerdo con clasificar como epilepsia a toda crisis o ataque recurrente independientemente de su

causa, evolucin, pronstico, y tratamiento. Consider, por ejemplo, que en el caso de un tumor cerebral

o de un hematoma subdural (consideradas lesiones evolutivas), el paciente tiene una convulsin

secundaria al tumor o al hematoma, es decir, la convulsin es un sntoma de la enfermedad y no debe

clasificarse como epilepsia.

Diagnstico positivo:

El diagnstico de la epilepsia es clnico. Sin crisis epilpticas no existe epilepsia, no

importa la existencia de uno o ms electroencefalogramas (EEG) patolgicos. A la

inversa, frente a crisis clnicamente tpicas de epilepsia, uno o ms EEG normales no

niegan el diagnstico.


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Es muy importante el interrogatorio y el examen clnico. En particular el interrogatorio al

paciente y familiares o allegados que presenciaron la crisis es de vital importancia. En la

mayora de los casos el mdico no la presencia. Es importante precisar si se trata de una

crisis:

con prdida del conocimiento y cada al piso

con alteracin de la conciencia sin cada al suelo y acompaada o no de

automatismos

recurrente sin prdida del conocimiento ni trastornos de conciencia

combinaciones de las anteriores

Clasificacin de las crisis epilpticas

I . Crisis general izadas

II. Crisis parciales(pueden ser simp les, com plejas o cr is is p arc ial que

se generali za)

III. Cr is is epi lpt icas no cl asi fic adas

NOTA: Las crisis tambin pueden clasificarse en relacin con la edad de comienzo

(infancia, adolescencia, adultez o tardas), atendiendo a la presentacin (durante el

sueo o crisis al despertar) o por el EEG (crisis focal, generalizada).

Las crisis generalizadasse clasifican en no convulsivas o de tipo convulsivas.

no convulsivas:

crisis de ausencia (tpicas o atpicas)

convulsivas

tnico clnicas

tnicas

clnicas

atnicas


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mioclonias

1. Crisis general izadas (hay prdida o alteracin de la conciencia)

Gran mal o tnico clnica generalizada (CTCG):

Prdromos como malestar o irritabilidad horas o das antes del episodio

Fase tnica del ataque (ictus) con rigidez muscular

Fase clnica del ataque caracterizada por violentos movimientos repetitivos

como sacudidas de la cara y miembros, mordedura de la lengua, cianosis

espuma por la boca e incontinencia

Fase o perodo pos ictal caracterizado por flacidez de los miembros,

respuesta plantar extensora, cefalea, confusin, dolores musculares,molestias en la lengua, amnesia, CPK elevada horas ms tarde

Crisis de ausencia (Pequeo mal):

Slo se ve en nios

No responde cuando se le habla durante 5 -10 segundos, con

interrupcin de la actividad y mirada fija

Parpadeo o movimientos rtmicos de los ojos No hay perodo pos-ictal, el comienzo y el fin de la crisis es abrupto

EEG tpico con asociacin de una punta aguda y una onda lenta a una

frecuencia de 3 ciclos por segundo durante la crisis

Crisis tnicas:

Rigidez muscular en flexin o extensin

Crisis atnicas:

Prdida del tono muscular que provoca cada (la persona cae

desplomada)


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Crisis clnicas:

Movimientos rtmicos como sacudidas

Mioclonias:

Contracciones espordicas de grupos musculares localizados de una o

varias extremidades, breves, como sacudidas

Pueden ocurrir en horas de conciliar el sueo o al despertar

A veces pueden ser regularmente repetitivas

2. Crisis parciales

a) simples(no hay alteracin de la conciencia). Se clasifican en: Motoras: focal motora sin marcha, focal motora con marcha (Jacksoniana),

versiva, postural y fonatoria (con vocalizacin o arresto del lenguaje)

Sensi t ivas: somato-sensitivas o sensoriales (visual, auditiva, olfatoria,

gustativa, vertiginosa)

Autonmicas malestar epigstrico, palidez, flushing, piloereccin,

sudoracin, dilatacin pupilar

Psqu ic as

b) comp lejas (pueden comenzar con sintomatologa simple). Hay estrechamiento

de la conciencia, alteracin del estado de nimo, de la memoria y de la

percepcin).

psqu ic as : disfsica,dismnsica (dej vu),cognitiva (desorientacin en

tiempo), afectiva (miedo, angustia), ilusiones, alucinaciones

estructuradas (msica, escenas, gusto, olores)

automat ismos:ej. movimientos de masticacin, chupeteo, caminar u

otros movimientos estereotipados


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c) Cr is is parc ial evolucionando a cr is is general izada: una crisis parcial simple

puede pasar a compleja, cualquier crisis parcial, simple o compleja, puede

generalizarse y finalizar con una crisis TCG.

Las crisis parciales (focales) presentan caractersticas clnicas distintivas segn el lbulo

cerebral donde se originen y el enfermo percibe que va a tener el ataque (auras):

Lbulo fron tal (mo toras) :

Sacudidas rtmicas o espasmo sostenido en un grupo muscular

localizado

Desviacin de la cabeza y los ojos al lado contrario de la descarga

cerebral focal (crisis versiva)

Puede comenzar en una localizacin y extenderse a otras (marcha

Jacksoniana)

Posible hemiparesia pos-ictal (parlisis de Todd)

Lbulo p arietal (sensit ivas):

Sensacin parestsica de entumecimiento, hormigueo o elctrica que

puede comenzar en una localizacin y extenderse a otras. Puede existir

deseos de mover una parte del cuerpo, o sensacin de que una parte

del cuerpo se estuviera moviendo Las partes implicadas son, con mayor frecuencia, aquellas que tienen

una mayor representacin cortical (la mano, el brazo y la cara). Puede

haber sensaciones de frio, de arrastrar la lengua o de rigidez

Ocasionalmente, se presenta sensacin de ahogo, nuseas o asfixia.


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Pueden ocurrir fenmenos visuales del lbulo parietal como

metamorfopsias con distorsiones, en casos de descargas en el

hemisferio no dominante

Lbulo temporal (autonmicas y ps iquitricas):

Las crisis autonmicas se pueden presentar como un malestar

epigstrico, palidez, flushing,piloereccin, sudoracin, dilatacin pupilar

y ciertos fenmenos sensoriales olfatorios o auditivos que se presentan

con una sensacin epigstrica generalmente ascendente

Las crisis de tipo psiquitricas raramente ocurren sin trastorno de la

conciencia y suelen ser crisis parciales complejas

Lbulo occip i tal

Las manifestaciones visuales pueden ser escotomas, hemianopsias,

amaurosis, o sensaciones de destellos, relmpagos. Aparecen en el

campo visual contralateral a lesin que descarga en la corteza visualespecfica, pero pueden propagarse a todo el campo visual. Pueden

ocurrir ilusiones perceptivas como distorsiones de los objetos (cambio

en el tamao o en la distancia)

Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas

Crisis sincopales: se caracterizan por prdida breve del conocimiento con

palidez, hipotensin arterial y bradicardia. Generalmente no hay convulsiones,

aunque si la anoxia cerebral es severa pueden producirse. Tambin harn pensar

en crisis sincopales la existencia de cardiopatas (estenosis artica, arritmias), la

recuperacin rpida en la posicin horizontal y la presencia de factores

desencadenantes como ver sangre, la tos, la miccin, el dolor intenso o la estacin

de pie.


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Crisis histricas o psicgenas: se definen por su larga duracin, el carcter

cambiante de las crisis, por el forcejeo o lanzamiento de golpes, manos y

mandbulas fuertemente cerradas y fibrilacin palpebral. No se golpean al caer y

las crisis nunca ocurren cuando el enfermo est solo. La terminacin de la crisis

es a menudo con llanto.

Crisis hipoglicmicas: las crisis severas de hipoglicemia del estado de ayuno,

por exceso de insulina, suelenconfundirse con crisis epilpticas tnico-clnicas

generalizadas (TCG). La sudoracin profusa, puede hacer que se confunda con

crisis autonmicas.

Crisis de hipocalcemia: son causadas por hipoparatiroidismo idioptico o en

relacin con ciruga. Las crisis pueden ser TCG indistinguibles de la epilepsia. La

historia tiroidectoma, el signo de Trousseau, o de Chvostek, calcificaciones de los

ncleos grises cerebrales o trastornos del esmalte de los dientes, hacen

sospechar el diagnstico.

Crisis simuladas: pueden ser extraas, cambiantes o parecidas unas a otras deacuerdo al conocimiento y capacidad histrinica de la persona. Puede ser

tpicamente una persona en busca de alguna ganancia o un Sndrome de

Mnchausen*, trastorno difcil de detectar. Se trata de pacientes que van de

hospital en hospital fingiendo, con extrema habilidad, diversas afecciones

orgnicas y tienen tendencia a hacerse dao a travs de la solicitud o el

sometimiento repetido a diversas pruebas invasivas o intervenciones quirrgicas

innecesarias. Una paciente reportada por Savard y colaboradores (1989), estuvo

ingresada en 25 hospitales de la provincia de Quebec, Canad entre 1980 y 1987,

se consider potadora de una epilepsia refractaria, se intoxic con

anticonvulsivantes y se anestesi por siete das en tres ocasiones, debido a la

falta de control de las crisis en un supuesto estado de mal epilptico. Tambin se


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complic con neumona aspirativa, sepsis urinaria y coagulopata. Finalmente se

suicid en un hospital psiquitrico.

(tomado del Libro de Epilepsia del Profesor Rodrguez Rivera)

*El Barn de Mnchhausen(Karl Friedrich Hieronymus) naci en Alemania en 1720 y demostr tener untemperamento vivaz. Fue oficial de caballera en la guerra rusoturca, cazador y viajero. Tena una frtilimaginacin que lo llev a contar las ms fantsticas aventuras, que eran grandes mentiras y en las cualesl era el protagonista. (Tomado del Libro De ciertos males del cuerpo humano de Agustn Mulet). Elsndrome de Mnchausen se considera un trastorno psiquitrico.

Diagnstico etiolgico (a travs de una clasificacin simplificada de las crisis). Se basa

en la clnica y en el EEG.

Clasificacin simplificada de las Epilepsias

Tipo de crisis epilptica Parciales Generalizadas

Idiopticas Epilepsia benigna de lainfancia con puntascentro-temporales

Epilepsia primaria de lalectura

Epilepsia de la infanciacon paroxismosoccipitales

Crisis generalizada(tnico clnica y otrasformas generalizadas )enun paciente con examenneuro-psiquitrico normal

Sintomticas Frontal

Temporal

Parietal

Occipital

Crisis generalizadas enpaciente con retrasomental (examen neuro-psiquitrico alterado)como ocurre por ej. enlos pacientesencefalopticos porhipoxia en el parto

Criptogenticas Frontal

Temporal

Parietal

Occipital

Sndrome de West

(espasmos infantiles)Sndrome de Lennox-Gastaut


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En las epilepsias idiopticas suele haber una carga gentica (pueden heredarse). Las

formas parciales idiopticasslo se diagnostican en la infancia.

Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales: Se presentan crisis

convulsivas hemifaciales motoras, breves, simples y parciales. Con frecuencia lospacientes tienen sntomas somato sensoriales asociados y tendencia a evolucionar a

crisis tnico-clnicas generalizadas. Las crisis se relacionan con el sueo, comienzan

entre los tres y los trece aos de edad y desaparecen antes de los 16 aos. Predomina

en varones. El EEG presenta puntas centro-temporales de alto voltaje, algunas veces

seguidas por ondas lentas que son activadas por el sueo y tienden a propagarse a

ambos lados.

Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales: En general, este sndrome es muyparecido al anterior. Las crisis convulsivas comienzan con sntomas visuales (amaurosis,

ilusiones o alucinaciones) y con frecuencia le sigue una crisis hemi-clnica o

automatismos. El EEG muestra paroxismos de puntas y ondas de gran amplitud, u ondas

puntiagudas que recurren rtmicamente en las reas temporal posterior y occipital de uno

o ambos hemisferios, pero slo cuando los ojos estn cerrados.

Epilepsia primaria de la lectura: Las crisis son precipitadas por la lectura especialmente

en voz alta, y son independientes del contenido del texto. Las crisis son de tipo parcialsimple motor, involucrando los msculos masticatorios o pueden ser visuales. Cuando

no se interrumpe el estmulo puede llegar a ser tnico-clnica generalizada. El sndrome

puede ser heredado. Se inicia en la pubertad tarda y el curso es benigno con poca

tendencia a presentar crisis espontneas. El EEG muestra puntas o puntas-ondas en la

regin parieto-temporal dominante. Pueden presentar tambin punta-onda generalizada.

Las epilepsias sintomticas se relacionan con lesiones residuales (no evolutivas)

secuelas generalmente de patologa obsttrica, traumatismo craneal, infeccin del

sistema nervioso central, lesin cerebral secuela de accidente cerebro vascular

antiguo(infarto) o neurociruga. Estas lesiones pueden ser identificadas. Las crisis de

tipo epilptico son la enfermedad y el paciente probablemente las padezca, con iguales

caracteres, durante toda su vida.


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La epilepsia criptogentica es de causa desconocida (no se puede identificar la causa,

pero existe).

Sndrome de West (espasmos infantiles): Consiste en una trada caracterstica de

espasmos infantiles, interrupcin del desarrollo psicomotor, e hipsarritmia. Lahipsarritmia consiste en una actividad de base muy desorganizada con paroxismos de

gran voltaje, formados por ondas lentas irregulares generalizadas, con puntas o puntas

lentas difusas o en series. Suele comenzar entre los cuatro y siete meses de edad,

siempre antes del ao. Los varones son los ms afectados y el pronstico es pobre.

Sndrome de Lennox- Gastaut: Se manifiesta en nios de uno a ocho aos de edad,

pero aparece principalmente en la edad pre-escolar. Las crisis ms comunes son tnicas,

atnicas y de ausencia. Pueden existir crisis mioclnicas. En general existe retrasomental. El EEG presenta una actividad de fondo anormal con puntas y ondas lentas de

menos de 3 ciclos /seg, con frecuencia hay anormalidades multifocales.


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Medicamentos comnmente empleados en el tratamiento de las epilepsias

Medicamentos Indicacin

Efectosrelacionados con la

dosis

Efectossecundarios

(idiosincrasia)

Carbamazepina crisis parciales yTCG

diplopia, mareos,cefalea, nuseas,

somnolencia,neutropenia ehiponatremia

rash morbiliforme,agranulocitosis,

anemia aplsica,hepatotoxicidad,

sndrome deStevens- Jonhnson,

efectosteratognicos

Fenitona crisis parciales yTCG y status

epilptico

nistagmo, ataxia,nuseas, vmitos,hiperplasia gingival,depresin,somnolencia,anemiamegaloblstica

acn, hirsutismo,discrasiassanguneas,sndrome de Lupus

like, sndrome deStevens- Jonhnson,hepatotoxicidad,efectosteratognicos

Valproatotil para todas lascrisis (parciales ygeneralizadas)

temblor, gananciade peso, dispepsia,nuseas, vmitos,alopecia y edemas

perifricos

pancreatitis aguda,hepatotoxicidad,trombocitopenia,encefalopata,teratogenicidad

Etosuximida crisis de ausencianuseas, anorexia,

vmitos, agitacin,somnolencia,cefalea y letargo

rash. eritema

multiforme,sndrome de Lupuslike, sndrome deStevens- Jonhnson,

anemia aplsica


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Bibliografa consultada

GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24thedition. Philadelphia, USA.

TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014).30thedition.Toronto, Ontario.

Canad.CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013).52thedition. University ofCalifornia. San Francisco.USA.

HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19thedition. (2012)Editado porMcGraw-Hill Education. USA.

G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS1969. Barcelona . Espaa.

ROBBINS. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6thedicin.Editorial McGraw-

Hill- Interamericana.

Ustrell-Roig X. y Serena-Leal J. Ictus. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades

cerebrovasculares. Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):753-69.

Luis Rodrguez Rivera. Diagnstico de una Paraplejia. Departamento de Medicina

Interna. Hospital Carlos J. Finlay. 1973 (material docente de auto-instruccin

programada).

Luis Rodrguez Rivera. Epilepsia. Diagnstico y tratamiento. Primera edicin 1995.

Universidad Autnoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. Mxico.

notas de internos nervioso

Documents