notas de internos resp

7/25/2019 Notas de Internos Resp

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NOTAS de Internos

Medicina Interna

SISTEMA RESPIRATORIO

Dra. Ana Mara Surez Conejero


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NDICE

Derrame Pleural...4

Cncer del Pulmn..9

Hemoptisis 12

Insuficiencia Respiratoria Aguda13

Insuficiencia Respiratoria Crnica.17

Asma Bronquial. 19

Neumona..26


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Nota del autor:

Este trabajo que ha sido llamado Notas de Internos, est concebido como un material

complementario para la docencia y en especial dedicado a los Internos en su rotacin por la

especialidad de Medicina Interna. No es un libro de texto porque no es tan abarcador, slo es

una propuesta de cmo enfocar los principales temas de la especialidad que debe dominar unInterno durante su rotacin.

En este resumen se exponen conceptos actualizados sobre los diferentes temas, sin embargo, el

estudiante puede aadir otros aspectos que haya revisado y considere necesarios, de manera

que puede ser un punto de partida para reorganizar el conocimiento durante su rotacin por la

especialidad. En ocasiones, la gran cantidad de informacin existente hace difcil, en tan corto

tiempo, revisar todo el contenido a evaluar.

Este trabajo puede ayudarlos tambin en la organizacin de las discusiones de casos porque

incluye el enfoque clnico de los principales sndromes que se observan en las salas de Medicina.

Su confeccin ha sido realizada con la colaboracin de los profesores del Departamento de Clnica

de la facultad Finlay- Albarrn, pues se ha utilizado la informacin contenida en los planes de

clases y conferencias de Propedutica y Medicina Interna preparadas por el colectivo de

profesores del departamento. Agradezco especialmente al profesor Jorge Otero Morales por sus

valiosas informaciones y observaciones, lo cual ha permitido la actualizacin de los contenidos

de la especialidad que se exponen, al profesor Miguel ngel Blanco Azpiaz y a la profesora

Sandra Cruillas Miranda por la revisin detallada y sugerencias acerca del contenido a exponer y

al profesor Osmn Hernndez Azcuy, por su colaboracin.

Esperamos que las Notas de Internos lessean tiles, y puedan, a partir de ellas, desarrollar y

ampliar el conocimiento con mayor facilidad.


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CAPTULO 1. TEMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

DERRAME PLEURAL

El trmino derrame pleural significa acumulacin de lquido en el espacio pleural. Este

lquido puede clasificarse como:

Trasudado: Se denomina tambin Hidrotrax y se produce por dos mecanismos:

aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica del plasma.

Exudado: Tambin se denomina Pleuresa y se debe acualquier inflamacin o invasin

tumoral de la pleura.

El cuadro clnico que acompaa a un derrame pleural depende de la causa que lo origina

y de la magnitud del derrame. Los derrames pueden ser discretos (500-1000 ml) y

pueden pasar inadvertidos al examen clnico, mientras que derrames pleurales

moderados (1000-1500 ml) o severos (ms de 3000 ml) se presentan generalmente con

sntomas propios del aparato respiratorio.

Los sntomas principales habitualmente son:

Dolor a tipo punta de costado (en los exudados)

Puede haber fiebre y escalofros (en los exudados)

Tos no productiva

Disnea que puede ir incrementndose proporcionalmente con el derrame

Al examen fsico:

Los derrames pleurales de poca magnitud pueden dar escasos signos clnicos, como

disminucin del murmullo vesicular en la base pulmonar afectada, disminucin de las

vibraciones vocales y disminucin de la auscultacin de la voz. Siempre va a existirmatidez en la zona donde hay lquido. En derrames moderados o grandes se

encuentra:

Inspeccin: expansibilidad torcica con abombamiento del HT afectado.

Palpacin:VV abolidas en la zona del derrame.


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Percusin: Matidezen la zona del derrame.

Auscultacin: Murmullo vesicular abolido en la zona del derrame. Puede

encontrarse egofona(voz temblorosa).

Pruebas diagnsticas:

Rx de trax PA y lateral: Opacidad homognea que borra los ngulos costo

frnicos y cardio frnicos. En los derrames medianos se observa la clsica

curva de Damoiseau, con mayor altura externa y el mediastino se desplaza

hacia el lado sano. Los espacios intercostales estn aumentados en el

hemitrax del derrame y el hemidiafragma descendido. Se puede indicar una

vista de Pancoast para observarel desplazamiento del lquido pleural.

US torcico: Es capaz de detectar pequeos derrames y definir si el lquido

contiene elementos en suspensin (celularidad) sugerentes de pleuresa o

empiema. El derrame pleural se observa como una imagen hipoecoica o

ecolcida por encima del diafragma.

Toracocentesis: Permite el estudio del lquido pleural, al evacuarse el

derrame.

Los lquidos pleurales se analizan, macroscpicamente y microscpicamente (examen

citoqumico, microbiolgico y citolgico). Estos estudios son fundamentales para

establecer la causa que origin el derrame pleural.

El examen citoqumicopermite diferenciar los exudados de los trasudados al investigar

la densidad, las protenas, glucosa, la celularidad y la LDH en el lquido pleural.

El examen microbiolgico del lquido pleural incluye:

BacteriolgicoGram directo y cultivo (para bacterias pigenas).

BAARdirecto (tincin de Zielh Nielsen) y cultivo (en medio de Lwenstein).

Micolgico directo y cultivo en medio de Sabouraud.


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El examen citolgico permite identificar si existen clulas neoplsicas en el lquido

pleural (se indica en busca de malignidad).

Diagnstico diferencial

El derrame pleural se debe diferenciar de la atelectasia a travs del examen clnico y los

exmenes complementarios. Una vez establecido que se trata de un derrame pleural se

debe diferenciar si se trata de un trasudadoo de un exudado.

Macroscpicamente los lquidos pleurales pueden ser:

SEROSOS (trasudados o exudados)

SEROFIBRINOSOS (exudados)

SEROHEMTICOS (exudados)

HEMORRGICOS (sangre)

PURULENTOS (empiema - pus)

QUILOSOS (triglicridos)

PSEUDO QUILOSOS

TRASUDADO (Hidrotrax): Los trasudados o hidrotrax son lquidos

macroscpicamente como el agua (serosos), de origen no inflamatorio, pues se producen

por aumento la presin hidrosttica generalizada o en condiciones clnicas donde

disminuye la presin onctica del plasma.

Microscpicamente el examen citoqumico de un TRASUDADO muestra:

Densidad


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Criterios de Light modificados (TRASUDADO)*

LDH en lquido / LDH en suero < 0,6

Protena en lquido / Protena en suero < 0,5

LDH en lquido < 0,45 del valor superior normal de la LDH srica

*Chest 1997; 111:970-980

Etiologas de trasudados

Insuficiencia cardaca congestiva

Pericarditis constrictiva

Cirrosis heptica

Sndrome de malabsorcin intestinal

Sndrome nefrtico

EXUDADOS; Los exudados son lquidos pleurales de tipo inflamatorio que pueden ser

macroscpicamente de aspecto seroso, serofibrinoso, fibrinoso o serohemtico. Se

producen por aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura en relacin con

inflamacin (con frecuencia infeccin o cncer).

Microscpicamente el examen citoqumico de un EXUDADO muestra:

Densidad > 1015

La celularidad del lquido puede ser a predominio de PMN, linfocitos o eosinfilos.

LDH > 200 UI

LDH en lquido / LDH en suero > 0,6

Protena en lquido / Protena en suero > 0,5

Prueba de Rivalta positiva

Se puede adems determinar amilasa, glucosa, anticuerpos antinucleares en el lquido

pleural, ante la sospecha de determinadas entidades.


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Criterios de Light modificados (EXUDADO)*

LDH en lquido / LDH en suero > 0,6

Protena en lquido / Protena en suero > 0,5

LDH en lquido > 0,45 del valor superior normal de la LDH srica

*Chest 1997; 111:970-980

Etiologas de los exudados

Seroso o Serofibrinoso:

1. A predominio de PMN.(Infecciones bacterianas como Neumonas)

2. A predominio linfoctico.(TB, virosis, micosis y Artritis reumatoidea)

Serohemtico:Neoplasia de pulmn, Infarto pulmonar,Pancreatitis hemorrgica

Otros tipos especficos de exudaciones pleurales

Hemorrgico (sangre): Neoplasias de pulmn, Mesotelioma y traumatismos.

Purulento (pus): son los llamados empiemas y se producen en el curso de infecciones

bacterianas pleuro pulmonares por estafilococos, pseudomonas, grmenes anaerobios,

etc.

Quiloso (triglicridos): obstrucciones del conducto torcico, rupturas del conducto

torcico y Linfomas.


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CNCER DEL PULMN

Es el cncer ms frecuente. Se presenta habitualmente entre los 40 y 70 aos de edad.

Histolgicamente se clasifica:

TUMORES MALIGNOS DEL PULMN

Carcinoma epidermoide

Adenocarcinoma (bronquial o bronquiolo alveolar)

Carcinoma de clulas pequeas (de clulas en avena, de clulas intermedias

(poligonales) y mixto (combinado a menudo con Carcinoma epidermoide)

Carcinoma de clulas grandes: indiferenciado, de clulas gigantes o de clulas claras

Otros: Tumores carcinoides del pulmn, Tumor adenoideo qustico, Linfoma primario

El Carcinoma epidermoide y el Carcinoma de clulas pequeas son las variedades

histolgicas ms asociadas al tabaco.

El cncer de pulmn se presenta usualmente en pacientes fumadores, con

manifestaciones respiratorias que aparecen o se agravan de forma aguda y que

constituyen sntomas de alarma, pero en otras ocasiones, su evolucin clnica es algo

silente. Los sntomas constitucionales suelen estar presentes en el momento del

diagnstico (anorexia, prdida de peso, fiebre y anemia).

La presencia de un derrame pleural unilateral, una atelectasia o una neumona de curso

crnico, que no resuelve o recurre en el mismo lugar, orienta hacia la existencia de un

cncer de pulmn. En otras ocasiones se presenta ya con metstasis locales (por ej.

edema en esclavina, dolor en el hombro, en el trax), o a distancia y en otros casos se

sospecha por la presencia de manifestaciones paraneoplsicas que pueden preceder,

incluso en aos a la aparicin de la neoplasia.


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FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DEL CNCER DE PULMN

Broncopulmonar AGUDA

Tos que cambia (75%)

Disnea que empeora (60%) Disfona

Hemoptisis (35%)

Broncopulmonar CRNICA

Derrame pleural

Atelectasia

Neumona que no cura

Metastsica LOCAL

Sndrome de Cava superior

Sndrome de Claude Bernard Horner (enoftalma, miosis y disminucin de lahendidura palpebral en tumor del vrtice del pulmn)

Infiltracin del plexo braquial en tumores del vrtice del pulmn

Infiltracin del esfago, pleura, costillas, nervio frnico

Metastsica a DISTANCIA

Hueso

Cerebro Glndulas suprarrenales

Manifestaciones PARANEOPLSICAS

seas:

Osteo-artropata numica hipertrofiante

Uas en vidrio de reloj

Dedos en palillo de tambor

Piel

Dermatomiositis

Acantosis Nigricans


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Endocrinas

Sndrome de Cushing (ACTH)

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH

Sndrome carcinoide

Hipercalcemia (osteolisis o por PTH) Hipofosfatemia

Hipoglicemia

Neurolgicas

Neuropata perifrica

Demencia

Degeneracin cerebelosa subaguda

Degeneracin espino cerebelosa

Miopticas

Sndrome de Eaton Lambert

Polimiositis

Cardiovascular

Tromboflebitis superficial migratoria (Sndrome de Trousseau)

Endocarditis no infecciosa

Hematolgicas

Anemia

Disproteinemia

Policitemia

Coagulacin intravascular diseminada

Renales

Sndrome Nefrtico

Exmenes Complementarios

Rx de trax PA y lateral

TAC de trax, crneo

US abdominal (ver glndulas suprarrenales)


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Citologa del esputo

Estudio del lquido pleural (si se asocia a derrame pleural)

Broncoscopa (lavado bronquial, cepillado y biopsia de lesiones endobronquiales obiopsia transbronquial).

Biopsia transpercutnea (si es una lesin perifrica de pulmn, abordable por estemtodo).

Biopsia de la lesin pulmonar por toracoscopa o por toracotoma, cuando los mtodosanteriores no han dado resultado.

HEMOPTISIS

Se considera hemoptisis a la expulsin por la boca de sangre roja, aereada, rutilante,

precedida de un acceso de tos, procedente de las vas respiratorias.


Hematemesis

Gingivorragias

Epistaxis

Sangramientos de la base de la lengua

Diagnstico etiolgico

Respiratorias

Bronquitis crnica

Bronquiectasias

Tuberculosis pulmonar

Neoplasias de pulmn

Hemosiderosis pulmonar

Cardiovasculares

Infarto del pulmn

Estenosis mitral


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Cardiopatas congnitas con hipertensin pulmonar

Hematolgicas

Prpura trombocitopnica idioptica

Hemofilia

Leucemias

Tratamiento con anticoagulantes

Traumticas

Heridas broncopulmonares

A consecuencia de Broncoscopa

A consecuencia de toma de biopsia endobronquial

Lesiones endobronquiales por cuerpo extrao

Otras

Endometriosis broncopulmonar

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La Insuficiencia respiratoria es un sndrome clnico y humoral donde la DISNEA es el

elemento clnico capital. Las manifestaciones clnicas dependen de la HIPOXEMIA e

HIPERCAPNIA.Se puede instalar agudamente, de forma crnica o puede tratarse de

una Insuficiencia respiratoria crnica agudizada.

El diagnstico positivo de una Insuficiencia respiratoria aguda se basa en lasmanifestaciones clnicas propias de HIPOXEMIA eHIPERCAPNIA, y se confirma con

los resultados de la gasometra arterial.


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HIPOXEMIA

Disnea

Taquicardia

Diaforesis Hipertensin

Hipotensin

Shock

Cianosis

Confusin

Convulsiones

HIPERCAPNIA

Cefalea

Asterixis

HTA

Papiledema

Somnolencia

Letargo

Coma

Manifestaciones gasomtricas (gasometra arterial)

PaO2 (severa por debajo de 60 mm Hg)

Saturacin O2 ( de 90%)

PaCO2 (VN. de 35-45 mm Hg)

pH (7.35-7.45)


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Crisis de pnico

Disnea suspirosa de la ansiedad

Disnea de Kussmaul (acidosis) Disnea por trastornos cerebrales

En todas las formas de Insuficiencia respiratoria hay HIPOXEMIA (PaO2), pero la

PaCO2puede estar o .

La Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)se puede dividir en dos grupos desde el punto

de vista fisiopatolgico:

Las que cursan con PaCO2 en relacin con Hipoventilacin (IRA

HIPERCPNICA).

Las que cursan con PaCO2 o en relacin con desequilibrio ventilacin / flujo

o por shunt (cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda(IRA HIPOXMICA).

La frmula para calcular el gradiente o diferencia de Presin Alveolo-arterial de

Oxgeno = 150 - (1.25 x PaCO2) - PaO2

1. IRA que cursa con PaCO2 porHipoventilacin (IRA HIPERCPNICA)

El gradiente es < 15 mm Hg(diferencia de Presin A-a de O2)

Etiologas: Este trastorno se observa en enfermedades agudas que comprometen la

ventilacin como afecciones de la pared torcica y de las vas respiratorias hasta

bronquios gruesos. Hay HIPERCAPNIAy acidosis respiratoria.

Afecciones de la pared torcica: neurolgicas Sndrome de Guillain Barr,

neuromusculares crisis de Miastenia gravis, muscular fatiga de la musculatura

respiratoria o parlisis del diafragma,seo s traumatismos torcicoscon mltiples

fracturas costales.


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Afecciones de las vas respiratorias (laringe, trquea y grandes bronquios) ej.

laringitis infecciosas o espasmdicas, obstruccin por cuerpos extraos y tumores

larngeos que obstruyen la luz.

Las afecciones de vas respiratorias altas (laringe, trquea) cursan con DISNEA

INSPIRATORIA, estridor y tiraje de los msculos accesorios como el

esternocleidomastoideo.

Las afecciones inflamatorias o irritativas de los bronquios producen DISNEA

ESPIRATORIA (prolongacin de la espiracin).

2. IRA que cursa con PaCO2 o por desequilibrio ventilacin / flujo y shunt

(cortocircuito pulmonar) de derecha a izquierda.(IRA HIPOXMICA)

El gradiente es > 15 mm Hg(diferencia de Presin A-a de O2)

DESEQUILIBRIO VENTILACION / FLUJO

En este grupo se incluyen bsicamente enfermedades parenquimatosaspulmonares y

el problema est localizado en el alveolo. Se produce un desequilibrio entre la ventilacin

y la perfusin, es decir hay alveolos mal ventilados, pero bien perfundidos y en otros

casos bien ventilados, pero mal perfundidos.

La DISNEAes superficial (POLIPNEA SUPERFICIAL) y como el CO2 difunde 20 veces

ms rpido que el O2 se produce PaCO2 (HIPOCAPNIA) y alcalosis respiratoria.

El grado mximo de desequilibrio ventilacin flujo es el Distress Respiratorio (edema

pulmonar no cardiognico), donde se produce un shunt o cortocircuito pulmonar de

derecha a izquierda, pasando la sangre por el pulmn sin poder ser oxigenada, porque

el alveolo est lleno de lquido y detritus celulares. El oxgeno no puede atravesar la


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pared del alveolo para alcanzar la sangre y la saturacin de O2 no se mejora al

administrar oxgeno suplementario.

El Asmaen sus estadios inicialespresenta este tipo de trastorno, pues hay alveolos

mejor ventilados que otros, los cuales garantizan la salida del CO2 (al hiperventilar), porlo que inicialmente la PaCO2 , y posteriormente, en el Asma grave se produce

hipoventilacin por fatiga de los msculos respiratorios.

Etiologas de la IRA con PaCO2 por desequilibrio ventilacin / flujo

Se observa en afecciones del parnquima pulmonar:

Asma en sus estadios iniciales

Neumonas Neumonitis intersticiales

Insuficiencia cardaca izquierda (edema pulmonar cardiognico)

Distress respiratorio (edema pulmonar no cardiognico)

Embolismo pulmonar

Atelectasias

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

La Insuficiencia respiratoria crnica puede ser clasificada como OBSTRUCTIVA Y

RESTRICTIVA y esto se comprueba por las Pruebas Funcionales Respiratorias.

Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio obstructivo se producen por

enfermedad obstructiva de las vas areas bajas. Se caracterizan clnicamente por la

presencia de:

DISNEA ESPIRATORIA

tos y expectoracin

estertores roncos y sibilantes

poliglobulia


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Cor pulmonale crnico

Resultado de Pruebas Funcionales Respiratorias: de Volmenes pulmonares

y del flujo pulmonar espiratorio.

Etiologa

Asma crnica

Bronquitis crnica

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Las Insuficiencias respiratorias de tipo ventilatorio restrictivas cursan con de

Volmenes pulmonares y del flujo pulmonar espiratorio.

Cualquier condicin crnica que afecte la capacidad de expandirse el pulmn puede

condicionar una insuficiencia respiratoria de tipo restrictiva crnica. Desde el punto de

vista clnico, el tipo de DISNEA puede estar en relacin con la causa de la restriccin

pulmonar, puede haber bradipnea o una ataxia respiratoria, o polipnea.

La restriccin pulmonar puede depender de causas extrapulmonares o propiamente

pulmonares.

EXTRAPULMONARES

Esquelticas: Cifoscoliosis importante

Musculares: Distrofias musculares, miopatas

Neuromusculares: Miastenia gravis

Neurolgica: Esclerosis lateral amiotrfica Obesidad marcada

PULMONARES

Derrame pleural masivo


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Fibrosis pulmonar (se asocia a dedos en palillo de tambor)

Enfermedades alveolares crnicas

ASMA BRONQUIAL

Es una enfermedad en la que se produce:

Inflamacin difusa de las vas areas

Broncoconstriccin reversible

Hipersecrecin de moco

Edema de la mucosa bronquial

El asma bronquial es inducida por estmulos desencadenantes como alergenos,

infecciones, ejercicios, cambios ambientales, irritantes ambientales, medicamentos

como la aspirina e incluso estados emocionales. Hoy en da se reconoce al reflujo

gastroesofgico como causa de asma.

Sntomas clnicos clsicos del asma bronquial:

DISNEA ESPIRATORIA (muchas veces con empeoramiento nocturno)

Tos

Roncos y sibilantes

Como se ha explicado al analizar Insuficiencia respiratoria aguda, el Asma aguda, en sus

estadios iniciales se presenta como desequilibrio ventilacin / flujo pues el paciente

inicialmente hiperventila. Hay alveolos que ventilan mejor que otros y aquellos que estn


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mejor ventilados permiten la salida de CO2(estadios I y II), el cualdifunde 20 veces ms

rpido que el O2.

En estas condiciones se presenta hipocapnia y alcalosis respiratoria.En la medida

que el paciente hipoventila, se retiene mayor cantidad de CO2.

FISIOPATOLOGA. ESTADIOS DE BOCLES DEL ASMA

PaO2 PaCO2 pH EQUIL A/B

IHiperventilacin N Alcalosis Resp

IIHiperventilacin Alcalosis Resp

IIIAusencia de Hipervent. N N Normal

IV Hipoventilacin Acidosis Resp

Los estadios III y IVcorresponden al Asma grave. En la medida que se compromete

ms la ventilacin, por fatiga de los msculos respiratorios, empeora la hipoxemia y

aumenta la retencin de CO2(hipercapnia) con tendencia a la acidosis respiratoria.

ASMA GRAVE

Se reconoce por el cuadro clnico y por los resultados de la gasometra arterial.

Bradipnea espiratoria

Imposibilidad para hablar

Fatiga Pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica >10 mm de Hg en la

inspiracin)

Taquicardia

Cianosis


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Tiraje de los msculos respiratorios

Posicin de trpode

Aleteo nasal

Sibilancias escasas o silencio auscultatorio

Trastorno de la conciencia como agitacin, intranquilidad, confusin, somnolencia,

estupor o coma

Frialdad, sudoracin o hipotensin (hipoxemia severa)

En el asma grave hay hipoxemia severa (PaO2 < 60 mm de Hg), hipercapnia

(PaCO2 >45 mm de Hg)y saturacin de O2< 90 %

MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Agonistas 2adrenrgicos de accin corta:

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

LEVALBUTEROL

Agonistas 2adrenrgicos de accin prolongada:

FORMOTEROL

SALMETEROL

Anticolinrgicos: Relajan el msculo liso bronquial por inhibicin de los receptores

colinrgicos muscarnicos.

IPRATROPIO (inhalado). Se asocia a los 2agonistas de accin corta

Esteroides Inhalados:

BECLOMETASONA

BUDESONIDA

FLUTICASONA

Existen combinaciones para inhalar de BUDESONIDA/ FORMOTEROL

(SYMBICORT) Y FLUTICASONA/ SALMETEROL (ADVAIR)


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Esteroides orales:

PREDNISONA

PREDNOSOLONA

METILPREDNISOLONA

Anticuerpos monoclonales: (OMALIZUMAB)

Antileucotrienos: (antagonistas de los receptores de cysteinil leukotriene). La dosis es

diaria y se ajusta por la edad.

MONTELUKAST

ZAFIRLUKAST

ZILEUTN (Inhibidor de la 5-Lipoxigenasa)


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En resumen, el tratamiento del Asma se divide en:

Profilctico: Evitar la exposicin al alergeno. Se emplea el INTAL (Cromoglicato

de sodio) o antileucotrienos.

Tratamiento de la crisisAsma intermitente leve: 2agonistas de accin corta y esteroides por va oral, si

es necesario (cursos cortos).

Asma leve persistente: Esteroides inhalados en dosis bajas, antileucotrienos,

estabilizadores de los mastocitos, y 2agonistas de accin corta.

Asma moderada persistente: Esteroides inhalados en dosis medias, 2 agonistas

de accin prolongada, antileucotrienos y teofilina (Aminofilina) oral.

Asma grave persistente: Esteroides inhalados ms 2 agonistas de accin

prolongada, teofilina oral y esteroides por va oral.

Tratamiento desensibilizante. Inmunoterapia.

TRATAMIENTO DEL STATUS ASMTICO (exacerbacin severa del asma)

El paciente asmtico que no resuelve a pesar del tratamiento debe ingresar ya sea

porque la crisis se prolonga en el tiempo o porque sta es muy intensa o severa.

Medidas Generales:

Ingreso en sala de urgencias

Oxgeno a 3L/min (para mantener una SaO2> 90% o una PaO2> 60 mm Hg).

Auscultacin peridica

Garantizar vena perifrica. Hidratacin adecuada.

Signos vitales frecuentes (FC, TA, FR, saturacin de O2)

Vigilar que las vas respiratorias estn libres

Vigilar signos de agotamiento respiratorio por si es necesario intubar


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Medidas especficas:

1- 2agonistas: Relajan el msculo liso bronquial. Se utilizan los de accin corta.

Son el pilar del tratamiento. Se emplean aerosoles de salbutamol, inicialmente c/

20 min hasta 3 veces y luego espaciar en dependencia de la mejora.

Salbutamol 0,5% -1cc

Solucin Salina (SSF) - 0,9% - 3cc

2. Esteroides: Se ha visto que las dosis de administracin oral son iguales de

eficaces a las administradas por va EV. Por va oral se administra la prednisona

o prednisolona (tab 5 y 20 mg) a razn de 1mg/Kg/d, mx. 60 mg/d, y se

disminuye progresivamente o se puede emplear metilprednisolona, si se dispone

de ella. Si se emplean los esteroides por va EV en severas exacerbaciones se

puede utilizar Hidrocortisona(bbo 100mg) 100 mg EV c/ 6-8 hrs. No ms de 1

gramo al da. (La dosis inicial de ataque puede ser mayor de 100 mg en casos

severos (200 mg o ms).

3. Antibiticos. Se valorar individualmente, sobre todo en pacientes esteroideos

dependientes, hospitalizados o que fueron intubados y que presenten fiebre,

esputos purulentos o evidencia de neumona o sinusitis bacteriana, pues las

infecciones respiratorias pueden constituir un factor descompensante.

NOTA: Metilxantinas (Aminofilina) (inhibe la fosfodiesterasa): Actualmente en

desuso. No se recomienda en el tratamiento del status asmtico porque sus dosis

teraputicas son muy cercanas a las dosis txicas y su eliminacin se puede retardarpor muchos medicamentos, por ejemplo, antibiticos macrlidos, o en pacientes con

enfermedad heptica o renal. Produce toxicidad a tres niveles, cardaco, lo cual

predispone a arritmias que pueden ser graves, toxicidad neurolgica, causando

cefalea, nerviosismo, temblor y convulsiones, as como toxicidad digestiva,

produciendo nuseas y vmitos.


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NEUMONA

Es la inflamacin del parnquima pulmonar producida generalmente por una infeccin.

Puede ser clasificada como:

Neumona adquirida en la comunidad (tpica o atpica)

Neumona nosocomial

Neumona del paciente Inmunocomprometido

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Muchos grmenes como virus, bacterias y hongos producen NAC

Bacterias:

Estreptococo pneumoniae (Neumococo) (neumona tpica)

Haemophilus influenzae (neumona tpica)

Clamidia pneumoniae (neumona atpica)

Micoplasma pneumoniae (neumona atpica)

Legionella (neumona atpica)

Virus:

Influenza

Adenovirus

E. Barr

Coxsackie

Varicela

Hongos:

Histoplasma

Coccidioides


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NEUMONA NOSOCOMIAL

Es la neumona que se presenta en pacientes hospitalizados, alcohlicos, diabticos o

inmunocomprometidos, que son los enfermos ms susceptibles.

Suele ser una neumona polimicrobiana y los microorganismos patgenos ms

frecuentemente aislados son los Gram negativos (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas,

Enterobacter y Acinetobacter.Entre losGram positivos, el Estafilococo aureus se ha

convertido en una causa importante deneumona nosocomial. La neumona por Gram

negativos asienta con preferencia hacia los vrtices pulmonares. Las lesiones

radiolgicas pueden ser infiltrados cavitarios o consolidaciones lobares.

NEUMONA DEL PACIENTE INMUNO-COMPROMETIDO (VIH)

PJP (Neumona por Pneumocistis jiroveci)

TB (Tuberculosis pulmonar)

Nocardia

CMV (Citomegalovirus)

Criptococo

NEUMONA NEUMOCOCCICA

Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:

Fiebre elevada continua

Punta de costado aguda

Tos que se hace productiva con esputos mucopurulentos o herrumbrosos Falta de aire

Confusin mental en ancianos

Las lesiones radiolgicas son consolidaciones lobares o segmentarias


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Al examen clnico:

Inspeccin: expansibilidad torcica en hemitrax afectado.

Palpacin: VV

Percusin: Matidez Auscultacin: Murmullo vesicular . Soplo tubario rodeado de estertores

crepitantescon broncofona y pectoriloquia fonaen hemitrax afectado.

NEUMONA POR MICOPLASMA

Tpicamente se caracteriza se caracteriza por:

Tos seca, a veces muy molesta

Fiebre

Pocos estertores hmedos a la auscultacin (porque es ms intersticial que

alveolar)

Las lesiones radiolgicas pueden ser muy llamativas (disociacin clnica

radiolgica) con infiltrados pulmonares no homogneos

Exmenes complementarios indicados en las Neumonas

Esputos bacteriolgicos Gram directo y cultivo

Esputos BAAR

Rx de trax PA. (radiopacidad heterognea con broncograma areo y signo de la

silueta en la zona de la condensacin inflamatoria)

Leucograma (leucocitosis con desviacin a la izquierda en Neumonas

bacterianas)

Eritrosedimentacin (VSG) acelerada

Glicemia, urea y creatinina

EKG


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COMPLICACIONES DE LAS NEUMONAS

LOCALES

Derrame pleural (serofibrinoso, empiema)

Atelectasia

Abscesos pulmonares

A DISTANCIA

Meningoencefalitis

Endocarditis

Artritis

GENERALES

Bacteriemias

Shock sptico

leo paraltico

Gastroparesias

Hay diferentes escalas de evaluacin pronstica para definir si el manejo del paciente

con Neumona puede ser ambulatorio o si necesita ser hospitalizado. El ms usado es el

CURB 65que incluye:

Confusin s 1 punto

Urea >7 mmol/L 1 punto

FR > 30 1 punto

TA S < 90 y D < 60 1 punto

Edad + 65 1punto


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Puntuacin total Mortalidad Conducta

0-1


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TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO CON NAC

Si no ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o no tiene otras

comorbilidades:

Azitromicina(tab 500 mg) 1 tab (500 mg) el primer da y 250 mg/da por 4 das

(tratamiento por 5 das).

Si ha llevado tratamiento antibitico en los ltimos tres meses o tiene otras

comorbilidades: (- Lactmico ms un macrlido):

Amoxicillina (caps. 500mg) 1 gramo c/ 8 horas por 7 a 10 das una

fluoroquinolona(Levofloxacino 500 mg/da de 10 a 14 das de tratamiento) +

Azitromicina (tab 500 mg) 1 tab el primer da y 250 mg/da por 4 das(tratamientopor 5 das).

Se puede emplear Amoxicillina / cido clavulnico (tab875/125 mg)c/12 horas+

Azitromicina en las dosis mencionadas.

Bibliografa consultada

GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24thedition. Philadelphia, USA.

TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014).30thedition.Toronto, Ontario.Canad.

CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013).52thedition. University ofCalifornia. San Francisco.USA.

HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19thedition (2012).Editado porMcGraw-Hill Education. USA.

G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS1969. Barcelona . Espaa.

ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6ta edicin.Editorial McGraw-

Hill-Interamericana.

notas de internos resp

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