norma de orientação clínica diagnóstica diagnóstica cembe da fmul... · 2015. 8. 7. ·...

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Andreia RoqueAntónio BugalhoJoão CostaAntónio Vaz Carneiro

Norma de Orientação Clínica DiagnósticaO que requisitar, como e quando,em 44 problemas clínicos comuns.

CEMBECentro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência

Faculdade de Medicina da Universidade de LisboaCentro Académico de Medicina de LisboaAv. Prof. Egas Moniz1649-028 Lisboa

Tel. 217 940 424 ou 217 985 135Fax. 217 940 [email protected]

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A prática clínica moderna implica que um médico, após avaliar os sintomas e sinais de um doente, deverá (na maior parte dos casos) requisitar um conjunto de testes complementa-res, de modo a poder chegar a um diagnóstico final o mais fiável possível.Este raciocínio diagnóstico é talvez a parte mais difícil do acto clínico, já que é eivado de incertezas: ao longo da entrevista médica, com os dados anamnésicos, o exame objec-tivo e os exames complementares de diagnóstico, a probabilidade da doença em questão vai sendo modificada por cada um dos elementos recolhidos e finaliza-se com estimativas probabilísticas de doença, que vão sendo modeladas com informação recolhida subse-quentemente, de forma a reduzir a incerteza inicial e poder tomar uma decisão.A selecção de meios complementares de diagnóstico (MCDs) - quer se trate de testes san-guíneos, imagiológicos ou outros - é em si mesmo um acto complexo, já que, para se po-der interpretar correctamente os seus resultados, é necessário conhecer as capacidades discriminatórias de cada teste, mas também a prevalência da doença numa população de onde provém o doente individual, a influência que cada resultado tem nos pedidos sub-sequentes, etc.Porque existe relativamente pouca informação sobre esta temática (a dimensão e qualida-de da evidência diagnóstica é muito inferior à da terapêutica), decidiu o CEMBE da FMUL/CAML elaborar uma NOC diagnóstica, com indicações de quais os testes a pedir num con-junto de situações clínicas frequentes e relevantes.Os detalhes metodológicos/científicos desta Norma de Orientação Clínica (NOC) são os seguintes:

• a metodologia da NOC obedece aos princípios gerais da medicina baseada na evidência, isto é, o texto não reflecte uma opinião particular dos seus autores, sendo antes uma interpretação e síntese dos estudos publicados sobre a matéria em discussão• esta NOC não se baseia em revisões sistemáticas, isto é, não se baseia numa pesquisa exaustiva, com selecção pré-definida, avaliação crítica e síntese global de toda a evidên- cia científica disponível sobre os testes diagnósticos referidos; é antes uma revisão cien- tífica baseada em provas sólidas, recentemente publicadas.

Esperamos que esta NOC seja de utilidade prática, para contribuir para a racionalidade diagnóstica da prática clínica quotidiana.Gostaríamos ainda de agradecer à ratiopharm o apoio que quis dar a esta NOC, num mode-lo de relação indústria farmacêutica/academia que consideramos exemplar.

Lisboa, Junho de 2010

António Vaz CarneiroDirector, CEMBE da FMUL

Introdução

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Índice

1. Título 92. Adaptação 93. Responsáveis 94. Fontes de Financiamento 95. Comités e Grupos Responsáveis 96. Objectivos 97. Tópico/doença 98. Categoria 119. Utilizadores Potenciais 1110. População-alvo 1111. Intervenções / Práticas 1112. Resultados (Outcomes) 1113. Fontes e Métodos de Selecção da Evidência Científica 11 13.1 Pesquisa em Fontes Primárias de Informação (Bases Electrónicas) 11 13.2 Pesquisa em Fontes Secundárias de Informação: 1114. Metodologia de Avaliação Crítica da Evidência Científica 1215. Esquema de Hierarquização da Evidência Científica 1616. Apoiantes e Subscritores 1817. Estratégia de Implementação 1918. Recomendações Principais 20 18.1 Acidente Isquémico Transitório 20 18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal 22 18.3 Asma 24 18.4 Bócio 26 18.5 Cefaleia (Adulto) 28 18.6 Dismenorreia 31 18.7 Dispneia 33 18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 36 18.9 Doença de Refluxo Gastroesofágico 38 18.10 Dor Torácica 40 18.11 Emagrecimento Não Intencional 44 18.12 Gota 46 18.13 Gravidez Precoce (Suspeita de gravidez) 49 18.14 Hematúria 52 18.15 Hemoptise 54 18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-menopausa) 56 18.17 Hemorróidas 58 18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata 60 18.19 Hipertensão Arterial 63 18.20 Hipoacúsia (Idoso) 67

Introdução 3

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18.21 Icterícia/hiperbilirrubinémia Assintomática 69 18.22 Incontinência Urinária 72 18.23 Infecção Traqueo-brônquica 74 18.24 Infecção Urinária 75 18.25 Insuficiência Cardíaca 77 18.26 Insuficiência Renal Crónica 80 18.27 Lombalgia 82 18.28 Massa Palpável da Mama 84 18.29 Monoartrite 86 18.30 Náuseas e Vómitos 88 18.31 Nefrolitíase 90 18.32 Nódulo Tiroideu 92 18.33 Obstipação Crónica 94 18.34 Osteoporose (Mulher Pós Menopausa) 96 18.35 Pneumonia 98 18.36 Poliartrite 100 18.37 Quisto de Baker 102 18.38 Quisto Folicular do Ovário 104 18.39 Quisto Hepático Simples 106 18.40 Rinossinusite 108 18.41 Síndrome do Canal Cárpico 110 18.42 Tosse Crónica 113 18.43 Uropatia Obstrutiva 115 18.44 Varicocelo 11719. Algoritmo Clínico 11920.Reservas Qualitativas 11921. Análise de Custos 11922. Benefícios Potenciais Gerais e de Subgrupos 11923. Independência Editorial 11924. Disponibilidade 11925.Documentação Anexa 11926.Recursos de Doentes 11927. Data de Publicação 11928. Revisões 12029. Anexos 121 29.1 O Instrumento Agree 121 29.2 O Instrumento Glia 132

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Descrição Secção

Quadro I - Estrutura geral desta Norma de Orientação Clínica

1. Título Identifica o título completo 2. Adaptação Esclarece se a NOC foi adaptada de outra e, no caso afirmativo, identifica-a 3. Responsáveis Identifica a organização responsável pela elaboração da NOC 4. Fontes de financiamento Indica as eventuais fontes de financiamento para elaboração da NOC e, no caso afirmativo, pormenoriza as condições contratualizadas 5. Comités e grupos Identifica formalmente os comités e subcomités dentro responsáveis do grupo responsável e descreve a composição individual deste, incluindo graus profissionais, académicos e afiliações existentes 6. Objectivos Descreve os objectivos gerais da NOC 7. Tópico/doença Identifica as áreas major de medicina clínica ou de cuidados de saúde sobre as quais incidirão as recomendações 8. Categoria Classifica a NOC em termos de tipo (ver atrás) 9. Utilizadores potenciais Identifica as categorias profissionais que poderão vir a utilizar a NOC (com ênfase no grupo-alvo) 10. População-alvo Descreve a população-alvo de doentes para os quais a NOC foi elaborada 11. Intervenções / Práticas Identifica as intervenções clínicas e as práticas específicas incluídas 12. Resultados (outcomes) Identifica os resultados (outcomes) mais importantes ou as medidas específicas da NOC 13. Fontes e métodos Identifica com pormenor e classifica os métodos de selecção da evidência utilizados para seleccionar a evidência científica que científica serviu de base à NOC e descreve as fontes bibliográficas da evidência científica (bases de dados, CD-ROM, WWW, etc.) 14. Metodologia Descreve em pormenor os métodos utilizados para de avaliação crítica avaliar criticamente a evidência científica que serviu da evidência científica de base à NOC15. Esquema Descreve o esquema de classificação da validade da evidência científica da evidência científica e a força das recomendações de hierarquização nela baseadas (se justificável)16. Apoiantes e subscritores Identifica as organizações que apoiam formalmente as NOCs e as suas recomendações depois de publicadas 17. Estratégia Descreve os planos práticos para a implementação de implementação da NOC: contextos, modalidades, avaliação 18. Recomendações Descreve as recomendações principais, resumidas principais das que estão incluídas no principal segmento do texto base19. Algoritmo clínico Apresenta o algoritmo clínico que sintetiza as recomendações do texto

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Descrição Secção

20. Reservas qualitativas Descreve os problemas metodológicos identificados pelo grupo e identifica áreas de incerteza da evidência, assim como os passos que foram dados para a solucionar 21. Análise de custos Inclui análise económica, se possível 22. Benefícios e riscos Identifica os benefícios e os riscos antecipados potenciais gerais da aplicação das recomendações em geral, assim como e de subgrupos em subgrupos específicos (se se justificar) 23. Independência editorial Identifica eventuais conflitos de interesse dos autores da NOC24. Disponibilidade Descreve os meios em que a NOC será disponibilizada e a sua localização (material impresso, CD-ROM, Internet) 25. Documentação anexa Identifica os documentos extra classificados como importantes pelos responsáveis 26. Recursos de doentes Identifica os recursos referentes a doentes que serão necessários estar presentes para aplicação da NOC 27. Data de publicação Data em que foi disponibilizada publicamente 28. Revisões Datas em que estão previstas as revisões das recomendações

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1. TítuloNorma de Orientação Clínica Diagnóstica. O que requisitar, como e quando, em 44 proble-mas clínicos/patologias comuns.

2. AdaptaçãoEsta Norma de Orientação Clínica (NOC) não foi adaptada directamente de nenhuma reco-mendação, protocolo, consenso ou outra Norma de Orientação Clínica publicada até à data.

3. ResponsáveisEsta Norma de Orientação Clínica foi inteiramente projectada e elaborada pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa - Centro Académico de Medicina de Lisboa.

4. Fontes de financiamentoO apoio financeiro a esta NOC proveio exclusivamente da Ratiopharm, sob a forma dum “unrestricted grant”. Este tipo de financiamento implica que o sponsor não teve qualquer influência quer na metodologia científica, quer no conteúdo final deste Norma de Orientação Clínica, sen-do ambos da exclusiva responsabilidade do CEMBE da FML.

5. Comités e grupos responsáveisOs autores desta NOC fazem parte da área das Normas de Orientação Clínica do CEMBE e são a Dra. Andreia Roque, o Dr. António Bugalho, o Prof. Doutor João Costa e o Prof. Doutor António Vaz Carneiro.

6. ObjectivosEsta Norma de Orientação Clínica tem por objectivo fornecer recomendações baseadas na melhor evidência científica sobre o diagnóstico (clínico, analítico, imagiológico, etc.) de problemas clínicos/patologias comuns.

7. Tópico/DoençaO tópico a que se refere esta Norma de Orientação Clínica diz respeito ao diagnóstico de sintomas, sinais e doenças seleccionadas, pertencentes sobretudo ao foro médico.São elas (por tipo e ordem alfabética):

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Quadro II - Sintomas, sinais e patologias / doenças seleccionadas

Cefaleia (adulto) Bócio Acidente isquémico transitório (AIT)

Dismenorreia Icterícia Aneurisma da aorta /hiperbilirrubinémia abdominal assintomática

Dispneia Massa palpável da mama Asma brônquica

Dor tóracica Monoartrite Doença Polmonar Obstrutiva Crónica

Emagrecimento Polioartrite Doença de Refluxo não intencional Gastroesofágico

Hemoptise "Quisto de Baker" Gota

Hematúria Síndrome do canal cárpico Gravidez precoce

Hemorragia uterina Varicocelo Hemorróidas anormal (pré-menopausa)

Hipoacúsia (idoso) Hiperplasia benigna da próstata

Incontinência urinária Hipertensão arterial (HTA)

Lombalgia Infecção traqueo-brônquica

Náuseas e vómitos Infecção urinária

Obstipação crónica Insuficiência cardíaca

Tosse crónica Insuficiência renal crónica Nefrolitíase Nódulo tiroideu Osteoporose (mulher pós- menopausa) Pneumonia Quisto folicular do ovário Quisto hepático simples Rinossinusite Uropatia obstrutiva

Sinais Sintomas Patologias/Doenças

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8. CategoriaTrata-se de uma Norma de Orientação Clínica de efectividade diagnóstica.

9. Utilizadores potenciais• Médicos de cuidados primários• Médicos de cuidados hospitalares• Estudantes de medicina• Outros profissionais de saúde

10. População-alvoEsta NOC foi elaborada tendo como principal população-alvo os doentes.

11. Intervenções / PráticasMeios auxiliares de diagnóstico de sangue (bioquímicos, hematológicos, etc.) e de imagiolo-gia (ecografias, tomografias computorizadas, ressonâncias magnéticas, cintigrafias, etc.).

12. Resultados (outcomes)Cada resultado/teste está descrito no final da situação/patologia específica.

13. Fontes e métodos de selecção da evidência científica

13.1 Pesquisa em fontes primárias de informação (bases electrónicas)A base de dados seleccionada foi a Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) (1966-12/2009).Utilizaram-se vários motores de pesquisa, fornecendo um número de resultados variados, segundo a sua amplitude global:• PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)• Ovid (http://gateway-di.ovid.com/)• Google (http://www.google.pt) e Google Scholar (http://scholar.google.com/)• SumSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)• TRIP (http://www.tripdatabase.com)

13.2 Pesquisa em fontes secundárias de informação:A selecção da evidência científica foi feita – adicionalmente – em fontes secundárias de informação, que se definem como aquelas que, tendo seleccionado os artigos, ensaios e estudos nas bases de dados primárias (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada na sua estrutura metodológica, seleccionando apenas aquelas que, pela sua validade, importância e relevância para a prática clínica, constituem a evidência considerada a mais válida (ver adiante). O critério base foi o das referidas fontes de evidência científica secundária serem inequi-vocamente baseadas na melhor evidência científica e estarem disponíveis sob a forma im-pressa (artigos de revistas, livros) e/ou electrónica (softwares, CDs, Internet).

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Incluíram-se nas análises finais as seguintes fontes secundárias:• ACP Journal Club (http://www.acpjc.org) • ACP Medicine (http://www.acpmedicine.com) • Agency for Health Care Research and Quality (http://www.ahrq.gov) • BMJ Best Evidence (http://bestpractice.bmj.com) • Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com) • DynaMed (http://www.ebscohost.com/dynamed) • Emedicine (http://emedicine.medscape.com) • Essential Evidence Plus (http://www.essentialevidenceplus.com) • Evidence Based Guidelines Duodecim (http://ebmg.wiley.com/ebmg)• Evidence-Based Medicine (http://ebm.bmj.com) • Evidence Based Practice (http://www.fpin.org/mc) • Guideline International Network (http://www.g-i-n.net) • National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov) • PIER do ACP (http://pier.acponline.org)• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk) • UpToDate (http://www.uptodate.com/home/index.html)

14. Metodologia de avaliação crítica da evidência científicaA avaliação crítica da evidência científica – em termos da validade, importância e aplicabi-lidade dos resultados – constituiu um passo essencial para a elaboração desta Norma de Orientação Clínica. Utilizaram-se, para esse efeito, os quadros adiante indicados, específicos conforme o tipo de estudo que se desejou analisar: neste caso, apenas estudos diagnósticos e qualitativos. Estes quadros são constituídas por questões – guias – (primárias e secundárias), a cujas respostas os estudos em análise tiveram que responder detalhadamente, para que pudes-sem ser incluídos (ou não) na análise final e, consequentemente, servirem de base cientí-fica a esta NOC (Quadros III e IV).

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Quadro III - Grelha para avaliação crítica de um artigo de investigação qualitativa

Validade dos resultados S

1. Os participantes eram apropriados para responder à questão científica e a sua selecção foi bem pensada? 2 1 0 n/a 2. Os métodos de geração de dados foram apropriados para os objectivos e contextos da investigação? 2 1 0 n/a3. A captação dos dados foi suficientemente completa para poder suportar as descrições dos eventos observados? 2 1 0 n/a

4. Foram os dados correctamente analisados e corroborados? 2 1 0 n/a

5. As descrições são suficientemente evocativas e completas? 2 1 0 n/a

6. Quão completas e relevantes são as conclusões teóricas? 2 1 0 n/a

7. Este estudo ajuda-me a compreender a minha prática? 2 1 0 n/a

8. Este estudo ajuda-me a melhorar a minha relação com os meus doentes e famílias? 2 1 0 n/a

? N n/a

Importância dos resultados S ? N n/a

Aplicabilidade dos resultados S ? N n/a

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S ? N n/a

S ? N n/a

Quadro IV - Grelha para avaliação crítica de um artigo diagnóstico

Importância dos resultados

Aplicabilidade dos resultados

1. A comparação do novo teste com o teste de referência (gold-standard) foi efectuada de maneira ocultada 2 1 0 n/a e independente? 2. O teste em estudo foi avaliado num grupo apropriado de doentes, análogos aos que se encontram na prática 2 1 0 n/a clínica quotidiana para os quais o teste se destina? 3. Os dados foram recolhidos prospectivamente? 2 1 0 n/a 4. O teste de referência (gold-standard) foi utilizado em cada doente individual independentemente do resultado 2 1 0 n/a do teste em estudo? 5. Os resultados do teste em estudo influenciaram a decisão de executar o teste de referência (gold-standard)? 2 1 0 n/a6. Os pormenores descritivos do teste em estudo foram suficientemente detalhados para permitir a sua 2 1 0 n/a replicação prática? 7. Os resultados do teste de referência (gold-standard) eram desconhecidos dos investigadores? 2 1 0 n/a

8. Foram apresentados a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo do teste, ou em alternativa, fornecidos dados suficientes 2 1 0 n/a para o respectivo cálculo?

9. Foram apresentados os likelihood ratios do teste ou, em alternativa, foram fornecidos dados suficientes 2 1 0 n/a para o respectivo cálculo?

10. O teste em estudo é fiável, possível de executar, disponível e preciso num contexto determinado? 2 1 0 n/a11. É possível a obtenção de uma estimativa mais ou menos precisa da probabilidade pré-teste (prevalência) da doença à qual se aplicará o teste (por ex. através 2 1 0 n/a da experiência clínica, da pesquisa da literatura ou de bases de dados)?12. As probabilidades pós-teste alteram o tratamento ou a decisão de o iniciar? 2 1 0 n/a13. As consequências do teste ajudarão o meu doente? 2 1 0 n/a

Validade dos resultados S ? N n/a

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O processo de análise implicou, para cada guia, uma de quatro tipos de respostas possíveis: sim, pouco claro/possivelmente, não ou não aplicável. A cada uma destas respostas foi atribuído um valor numérico de 2,1 ou 0 (Quadro VI)

Quadro VI - Codificação das respostas

Marcar o código apropriado: 2 – resposta afirmativa = sim 1 – pouco claro/possivelmente 0 – resposta negativa = não n/a – não aplicável

Cada artigo foi então classificado através de um score, constituído pela soma de todos os scores atribuídos às guias individuais, normalizado para o número de questões aplicáveis ao estudo específico, sendo a classificação final a razão entre o score total e o máximo aplicável (Quadro VII).

Quadro VII - Cálculo da classificação final dos artigos

Score total (soma dos scores atribuídos) ________ [A] Nº de questões aplicáveis (máx. 20) ________ [B] Score máximo possível (2 x B) ________ [C] Classificação Final (A/C em %) ________ %

Quadro V - Regras para avaliação crítica de uma revisão sistematizada

Validade dos resultados

1. A revisão centra-se sobre uma questão clínica claramente focalizada? 2. Os critérios para inclusão (e exclusão) dos estudos na RS foram apropriados?3. Terão sido incluídos todos os estudos importantes e relevantes? 4. A qualidade dos estudos incluídos foi correctamente avaliada?5. As avaliações críticas dos estudos foram reprodutíveis entre os avaliadores?6. Foram os resultados dos estudos similares entre eles?

7. Quais são os resultados globais da RS? 8. Qual é a precisão dos resultados da RS?

9. Os resultados da RS podem ser aplicados aos nossos doentes? 10. Foram considerados todos os resultados (outcomes) clinicamente importantes, tendo em conta a questão colocada?11. Os benefícios da aplicação prática dos resultados compensam os potenciais danos e custos?

Importância dos resultados

Aplicabilidade dos resultados

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Construiu-se subsequentemente uma “tabela de evidências” em que cada artigo foi indivi-dualmente incluído para análise final (Quadro VIII).

Apenas os artigos classificados com as pontuações mais altas incluíram a base de evidên-cia final para esta NOC.

15. Esquema de hierarquização da evidência científicaOs critérios de classificação qualitativa da evidência científica baseiam-se num conjunto de princípios científico-metodológicos que se propõem definir a evidência mais correc-ta (do ponto de vista científico) e útil ao profissional de saúde, no sentido de maximizar os aspectos positivos e minimizar os efeitos os negativos das interacções clínicas com os doentes (no caso de NOCs clínicas). Tal consegue-se, por exemplo no caso de um teste diagnóstico, através da convicção (que não pode ser provada inequivocamente) de que uma revisão sistematizada demonstrando homogeneidade dos resultados de estudos diagnósticos de alta qualidade – que comparam prospectivamente o novo teste com o gold standard, num grupo de doentes representati-vos de todos os estádios de gravidade da doença, derivando a sensibilidade, especificidade e likelihood ratios, por exemplo – fornece a evidência com o menor grau de erros aleatórios ou sistemáticos (viéses) na determinação das características diagnósticas de um teste. A este tipo de evidência atribui-se o nível 1 e as recomendações nele baseadas designam-se por grau A. Quando a evidência existente é de menor qualidade – revisões sistematizadas com elevada heterogeneidade, estudos individuais com qualidade metodológica variável, estudos de co-orte não representativos com comparações metodologicamente pouco válidas (designada por graus 2, 3, 4 e 5) – a graduação das recomendações reflecte esse facto, sendo estas classificadas decrescentemente em níveis B, C e D - o nível A é mais sólido que o nível B e o nível C que o D (ver Quadro IX). Esta abordagem é adaptada das recomendações descritas nos trabalhos do NHS R&D Cen-tre for Evidence-Based Medicine e a bibliografia recomendada para um aprofundamento deste assunto pode ser encontrada no fim deste documento ou recorrendo à Internet no site deste grupo de Oxford (http://www.cebm.net/).

Desenho Participantes Resultados Estudo(autores e ano)

Intervençãoe comparação

Scoresfinais

Quadro VIII - Cálculo da classificação final dos artigos

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Quadro IX - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre diagnóstico

Nivel de evidênciaGrau de recomendação Análise metodológica

RS* (com homogeneidade† interna) de estudos diagnósticos 1a nível 1; ou uma RPCΔ testada numa amostra de validação apropriada. A Comparação independente e ocultada de uma gama de doentes 1b consecutivos, todos sujeitos ao teste em estudo assim como ao teste comparativo considerado gold-standard. 1c SpPins e SnNouts absolutosΨ

RS* (com homogeneidade† 2a interna) de estudos diagnósticos ≥ nível 2. Qualquer um dos seguintes: • comparação independente ocultada e objectiva • estudo realizado numa gama de doentes ou não consecutivos B 2b ou muito restrita (ou ambos) todos sujeitos ao teste em estudo, assim como ao teste comparativo considerado gold-standard • ou uma RPCΔ não-testada numa amostra de validação apropriada Comparação independente ocultada e objectiva de uma gama apropriada de doentes, mas em 3b que nem todos foram sujeitos ao teste comparativo considerado gold-standard

Qualquer um dos seguintes: • o teste comparativo considerado gold-standard não é objectivo, mesmo que o estudo seja ocultado C 4b independente • os testes positivos e negativos foram analisados por padrões referenciais não idênticos • o estudo foi efectuado numa gama inapropriada de doentesΦ

Opinião de peritos sem explicitação prévia da metodologia de avaliação crítica da evidência, D 5 ou baseada em investigação básica (extrapolação), ou em “princípios primários”)††

Notas dos quadros no final dos quadros

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Definições e abreviaturas utilizadas nos quadros

*RS: revisões sistematizadas

† Homogeneidade: é uma RS com um baixo grau de heterogeneidade na direcção e magni-tude dos resultados dos estudos individuais nela incluídos

**os estudos de corte de baixa qualidade são os que não definiram claramente os grupos em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneira ob-jectiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (expostos e não-expostos); e/ou não identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão (confounders); e/ou não levaram a cabo um seguimento (follow-up) suficientemente longo e completo.

Os estudos casos-controle de baixa qualidade são aqueles que não definiram claramen-te os grupos em comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneira objectiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (casos e con-trolos); e/ou não identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confusão (confounders).

Δ RPC: regra de predição clínica

Ψ SpPin absoluto: é um dado diagnóstico cuja especificidade (Specificity) é tão elevada que um resultado positivo confirma (rules-in) o diagnóstico; SnNout absoluto: é um dado diagnóstico cuja sensibilidade (Sensitivity) é tão elevada que um resultado negativo exclui (rules-out) o diagnóstico

Φ uma gama inapropriada de doentes é aquela em que não existe prova que algum pacien-te com a doença em causa alguma tenha tido (todos) ou sofrido (nenhum) um determinado resultado (outcome), por exemplo morte

Nota Importante: No caso da presente NOC, e devido à escassez relativa de evidência de alta qualidade de suporte às recomendações sobre os testes diagnósticos, serão forne-cidos os graus de recomendação apenas nos casos inequívocos em que foi possível aos au-tores fazer a respectiva análise. Por consequência, isto significa que a ausência de classifi-cação de um estudo não deverá induzir o leitor a pensar que este seja de menor qualidade, apenas que não foi possível aos autores analisar metodologicamente de maneira rigorosa a sua validade, importância e aplicabilidade.

16. Apoiantes e subscritores• Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa• Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral• Ordem dos Médicos• Departamento da Qualidade da Direcção Geral da Saúde

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17. Estratégia de implementaçãoNesta NOC não está descrita, ou recomendada, nenhuma estratégia de implementação específica pelo que serão os utilizadores deste documento os agentes que naturalmente implementarão as respectivas recomendações. No entanto, nos anexos desta NOC está descrito o Instrumento GLIA (Guideline Implemen-tability Appraisal), que pode servir de base a esquemas de implementação na prática.

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18. Recomendações principais

18.1 Acidente Isquémico Transitório (AIT)

Introdução• Episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquémia focal do cérebro, da medula espinhal ou da retina, sem evidência de enfarte agudo.• A duração dos sintomas não deve ser considerada como critério diagnóstico válido de AIT, dado que não distingue doentes com e sem enfarte cerebral.

Diagnóstico

A American Heart Association e a American Stroke Association (1) recomendam:• Os estudos imagiológicos têm um papel central no diagnóstico e classificação das sín- dromes cerebrovasculares agudas (Grau A)• Os doentes com suspeita de AIT devem ser submetidos a avaliação neuroimagiológica nas primeiras 24 horas após aparecimento de sintomas (Grau B)• É apropriada a hospitalização de um doente com sintomas de AIT nas últimas 72 horas para realização de diagnóstico se o índice ABCD ≥3 (risco elevado de recorrência) ou se a avaliação em ambulatório não pode ser concluída nas 48 horas subsequentes (Grau C). (Quadro X)

Meios complementares de diagnóstico

Exames laboratoriais:• Hemograma, bioquímica, coagulação e painel lipídico a realizar por rotina nos doentes com suspeita de AIT (Grau B).

Exames imagiológicos:• Ressonância magnética (RM) cerebral: exame imagiológico de eleição (Grau B)• Tomografia computorizada (TC) craneoencefálica: constitui uma alternativa válida se a RM não estiver disponível (Grau B)• Métodos imagiológicos não invasivos dos vasos cervico-cefálicos (por exemplo: eco- Doppler dos vasos do pescoço, angiografia por ressonância magnética): devem ser efectuados por rotina nos doentes com suspeita de AIT (Grau A)

Outros exames:• Electrocardiograma (ECG): efectuado o mais rapidamente possível após o AIT (Grau B)• Monitorização cardíaca prolongada (ex: Holter) e ecocardiograma: podem ser úteis em doentes cuja etiologia não foi ainda esclarecida após realização de exame imagiológico cerebral ECG (Grau B)

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Quadro X - Risco de acidente vascular cerebral após AIT

Índice ABCD (Johnston SC el al. Lancet 2007;369:283-292)

Idade ≥60 anos 1 <60 anos 0

Tensão arterial (TA) após AIT TAs≥140 ou TAd≥90mmHg 1 TAs<140 ou TAd<90mmHg 0

Alterações clínicas � força muscular unilateral 2 Distúrbio da fala isolado 1 Outros 0

Duração dos sintomas de AIT ≥60 min 2 10-59 min 1 <10 min 0

Diabetes mellitus sim 1 não 0

Classificação 0 (mínimo risco) a 6 (máximo risco)

Bibliografia recomendada

1. AHA/ASA. Easton JD et al. Stroke 2009;40:2276-22932. Definition and evaluation of transient ischemic attack. AHA/ASASC, CCRI, AAN. Easton JD et al. Stroke 2009;40:2276-22933. Norma de Orientação Clínica: “American College of Radiology Appropriateness Criteria for cere-brovascular disease”. De La Paz RL et al. Online publication. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=10603 (acesso em Dezembro de 2009)4. Johnston SC el al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-292

Diagnóstico diferencial

• Enfarte cerebral, tumor, abcesso cerebral, hematoma subdural, hematoma epidural, actividade epiléptica focal, enxaqueca.

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18.2 Aneurisma da Aorta Abdominal

Introdução• Dilatação anormal da aorta abdominal superior a 3,0cm ou 1,5 vezes o diâmetro normal do vaso. Maior incidência na aorta descendente, abaixo das artérias renais.• Factores de risco: sexo masculino, > 65 anos, aterosclerose, hipertensão arterial, hábi- tos tabágicos, hipercolesterolémia, história familiar, doenças do tecido conjuntivo.• Classificação: aterosclerótico (frequente), inflamatório, infeccioso e congénito.

Diagnóstico • Frequentemente descoberta acidental no exame físico ou imagiológico. • Na observação de rotina, a presença de massa abdominal pulsátil apresenta uma sensibilidade que varia entre os 29 e 76%. (1)• Na maioria das situações o aneurisma produz poucos ou nenhuns sintomas e é detectado acidentalmente em estudo imagiológico abdominal realizado por outros moti- vos. Quando existem sintomas (dor abdominal, lombalgia, dor no flanco com irradiação à virilha/escroto) o risco de ruptura é maior (2).


Exames laboratoriais:• Hemograma com leucograma, VS e PCR (anemia, leucocitose, aumento da VS e PCR nos aneurismas de etiologia inflamatória ou infecciosa). Hemoculturas perante suspeita de aneurisma infeccioso

Exames imagiológicos:• Ecografia abdominal: método diagnóstico inicial de eleição. (Grau B)(3). A ecografia tem uma sensibilidade e especificidade de 97%, valor preditivo positivo de 99% e valor preditivo negativo de 88% (4)• TC abdominal: complementa o exame anterior, possibilitando uma correcta caracteri- zação da dimensão, extensão e morfologia da lesão. A utilização de contraste endovenoso optimiza as suas potencialidades.• RM abdominal e a aortografia convencional: opções menos utilizadas no diagnóstico, sendo a angiografia por RM possivelmente adequada às contra-indicações da TC e sem inconvenientes associados a exposição a radiação ionizante.


1. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999; 281:77-822. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;365:1577-893. Upchurch GR Jr, Schaub TA. Abdominal aortic aneurysm. Am Fam Physician 2006;73:1198-12044. Vidakovic R et al. Comparison with computed tomography of two ultrasound devices for diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Am J Cardiol 2007;100:1786-1791

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5. Gay SB, Bree RL, et al. ACR Appropriateness Criteria® palpable abdominal mass. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/sum-mary.aspx?doc_id=13628 (acesso em Dezembro de 2009)6. Grollman J, Bettmann MA, et al. Pulsatile abdominal mass. American College of Radiology (ACR); 2005. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8293 (acesso em Dezembro de 2009).

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18.3 Asma

Introdução• Doença inflamatória crónica das vias aéreas em que ocorre um aumento da reactivida- de brônquica e alterações estruturais do pulmão• A recorrência de sintomas corresponde, normalmente, a obstrução generalizada mas variável do fluxo aéreo que é frequentemente reversível, espontaneamente ou através de tratamento (1).

Diagnóstico• O diagnóstico nas crianças deve ser considerado perante a existência de factores suges tivos na história e no exame objectivo e após um correcto diagnóstico diferencial (Grau B) (2). Nos adultos é baseado nos sintomas e sinais, sendo suportado pela determinação de obstrução reversível (Grau D)• A conjugação de vários indicadores aumenta a probabilidade de um correcto diagnós- tico da doença (Grau B): - Episódios recorrentes de pieira, dispneia, tosse ou opressão torácica - Sintomas diurnos e/ou nocturnos - Variabilidade da intensidade dos sintomas, com agravamento perante factores precipitantes (exercício, infecções, aeroalergenos, fumo de tabaco, emoções, agentes ocupacionais, etc.) - Coexistência de patologia do foro alergológico (por exemplo rinoconjuntivite alérgica) - Alterações no exame físico (exemplo: sibilos bilaterais à auscultação torácica) - Exclusão de outras causas de obstrução das vias aéreas.

Diagnóstico diferencial• Obstrução localizada das vias aéreas: disfunção das cordas vocais, obstrução da via aé- rea (aspiração, corpo estranho, tumor endobrônquico, traqueobroncomalácia)• Obstrução generalizada das vias aéreas: DPOC, bronquiectasias, disfunção reactiva das vias aéreas, bronquiolite, síndrome carcinóide, fibrose quística, vasculite, aspergilose broncopulmonar alérgica• Outras causas de dispneia: insuficiência cardíaca, síndrome coronário agudo, tromboembolismo pulmonar, refluxo gastroesofágico, hiperventilação.


Exames funcionais respiratórios:• Espirometria: método de diagnóstico inicial para avaliação da presença e gravidade de obstrução (Grau D). A confirmação de reversibilidade brônquica após a administra- ção de um broncodilatador (aumento do FEV1 >12% e >200ml) é sugestiva de asma, quando enquadrada no contexto clínico (Grau C). A ausência de obstrução não exclui o diagnóstico de asma (Grau B).• Teste de hiperreactividade brônquica: contribui para o diagnóstico de asma se a avalia

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ção funcional basal está normal e após estímulo broncosconstritor ocorre uma diminui- ção significativa do FEV1 (>20%) (Grau C). Possui sobretudo um elevado valor preditivo negativo (5).• Débito inspiratório máximo instantâneo (DEMI) com debitómetro: alternativa se a espiro metria não estiver disponível. Sugestivo de asma se aumento do DEMI >60L/min (ou ≥20%) após broncodilatação ou variação diária >20%. (Grau D)• Outros exames funcionais: pletismografia corporal, estudo da capacidade de difusão do monóxido de carbono, etc., podem facilitar o diagnóstico diferencial.

Exames laboratoriais:• Testes de atopia: testes de sensibilidade cutânea positivos, IgE específica sérica aumentada e eosinofilia periférica >4% aumentam a probabilidade de asma em crianças com- sibilância, sobretudo se idade >5 anos (Grau B). Nos adultos estes testes têm valor em doentes seleccionados podendo contribuir para a identificação de factores precipitantes (Grau D). • Biomarcadores de inflamação: eosinofilia na expectoração induzida e o doseamento do óxido nítrico no ar expirado não possuem evidência suficiente, no presente momento, que suporte o seu papel no diagnóstico de asma.• Gases no sangue arterial: nas exacerbações moderadas/graves (PaO2<60mmHg e/ou PaCO2>45mmHg indicam compromisso ventilatório grave) (Grau D)

Outros exames:• Radiografia de tórax: diagnóstico diferencial, exacerbações moderadas/graves (suspeita de pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino) (Grau D)• Electrocardiograma (ECG): diagnóstico diferencial com patologia cardíaca (Grau D)


1. Global Initiative for Asthma (GINA), update 2009. www.ginasthma.com (acesso em Dezembro de 2009)2. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Mana-gement of Asthma. Thorax 2008;63 Suppl 4:iv1.http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=15073 (update Jun 2009)3. National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert panel report 3 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (acesso em Dezem-bro de 2009)4. Kaplan AG, Balter MS, et al. Diagnosis of asthma in adults. CMAJ 2009;181:E210-E220.5. James A, Ryan G. Testing airway responsiveness using inhaled methacholine or histamine. Respiro-

logy 1997;2:97-105

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18.4 Bócio

Introdução• Aumento difuso das dimensões da glândula tiroideia por hiperplasia folicular, sem cor- relação com função tiroideia

Diagnóstico• História clínica: tumefacção anterior do pescoço, dor, disfagia e rouquidão, estimativa de ingestão de iodo, hábitos tabágicos• Exame físico: inspecção (incluindo em extensão do pescoço e lateral) e palpação em posição neutra e com o pescoço discretamente em extensão e em rotação, sendo fundamental a avaliação de textura da glândula, a mobilidade e presença de nodularidade• Sinais sugestivos de malignidade: nódulo palpável de dimensões > 4 cm, rígido e firme, adenopatias cervicais e rouquidão• Critério de bócio no exame clínico: lobos de dimensões superiores às falanges digitais terminais (1), não existindo evidência que suporte um método de exame de palpação entre diferentes utilizados em estudos epidemiológicos (ex: cálculo de volume relativo a glândula normal, circunferência do pescoço ou a área de glândula projectada na pele, entre outros)• Palpação clínica: sensibilidade de 70% (IC 95% 0,68-0,73) e especificidade de 82% (IC 95% 0,79-0,85) para detecção de bócio, com performance superior de examinadores ex- perientes em relação a colegas com experiência limitada (2).

Diagnóstico diferencial • Adenoma, quisto, tiroidite crónica focal, nódulo colóide, tecido necrótico hemorrágico, carcinoma


Exames laboratoriais:• 1ª avaliação: TSH sérica, se normal (0,4-5,5 mL) não são necessários outros doseamen- tos hormonais• Se TSH alterada: T4 livre e razão captação de resina (RU), cálculo de índice tiroideu (T4 x RU)• Doseamento sérico de anticorpos anti-peroxidase

Exames imagiológicos:• Ecografia da tiróide: método imagiológico de eleição; cálculo do peso da tiróide com boa correlação com o peso da glândula medida após excisão (3); identificação de caracterís- ticas sugestivas da etiologia do bócio, como formações nodulares; sem exposição a radia- ção ionizante. • Cintigrafia da tiróide (I-123): menor acuidade na determinação de bócio em relação à ecografia da tiróide, embora com acuidade aceitável (4,5)

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• Se sintomas incapacitantes (ex: sintomas obstrutivos), nódulo dominante de caracterís- ticas suspeitas (ver nódulo tiroideu): considerar referenciação a especialista.


1. Peterson S et al. Classification of thyroid size by palpation and ultrasonography in field surveys. Lan-cet 2000;355:106-1102. Siminoski K. The rational clinical examination. Does this patient have a goiter? JAMA 1995;273:813-817.3. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber J. The value of thyroid volume measured by ultrasono-graphy in the diagnosis of goiter. Clin Endocrinol 1988;28: 409-41Brown MC, Spencer R. Thyroid gland volume estimated by use of ultrasound in addition to scintigraphy. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol 1978;17:337-414. Mandart G, Erbsmann F. Estimation of thyroid weight by scintigraphy. Int J Nucl Med Bio 1975;2:185-1885. Goiter, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro de 2009)6. Goiter, Uptodate versão 17.3 (acesso em Dezembro de 2009)

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18.5 Cefaleia (Adulto)

Introdução• Classificação: aguda (associada a sintomas ou sinais neurológicos com necessidade de avaliação urgente), aguda recorrente (associada a náuseas, vómitos ou sonolência e in- tervalada por períodos livres de dor), crónica progressiva (grave e frequente com aumento intensidade no tempo e associada a distúrbio estrutural do SNC), crónica não progressiva (típica, geralmente relacionada com stress) e em relação com abuso de medicação• Pequena percentagem de doentes com lesão estrutural orgânica intra-craniana associada

Diagnóstico• História clínica: essencial a descrição ininterrupta de episódio recente de cefaleia sem intervenção/sugestão do clínico; caracterização da dor: localização, carácter, gravidade, duração, tempo que medeia até o pico de intensidade, periodicidade, factores precipitantes, agravantes e de alívio, sintomas associados (fadiga, vertigem, fotofobia, febre, arrepios, rinorreia, ptose ou edema da pálpebra, entre outros); medicação em curso, há- bitos toxicofílicos, história familiar e de trauma - Aspectos de maior utilidade: curso temporal, sintomas associados e história familiar. - Aspectos de menor especificidade: carácter e localização da dor - Fraca evidência relativa à apresentação de diferentes tipos de cefaleias entre doentes em cuidados primários (2) • Exame clínico: - a maioria dos doentes apresenta exame físico normal - pesquisa de hipertensão arterial, sugestão de aumento pressão intracraniana se a pressão arterial diastólica > 120 mmHg ou aumento de 25% face ao valor base. - palpação de artérias vertebrais: pesquisa de eventual nodularidade, induração, pul- satilidade, eritema, tortuosidade ou espessamento - observação da cavidade oral: pesquisa de abcessos - exame neurológico sumário: pesquisa de alteração da consciência, defeito de campo visual, assimetria do exame dos nervos cranianos, défices motores ou sensitivos, as simetria de reflexos, pesquisa de sinais meníngeos, entre outros; fundoscopia: avaliar presença de papiledema.


Exames imagiológicos:• Exames imagiológicos: não recomendados por rotina• Indicações para neuroimagem (TC ou RM) e referenciação a especialista ou eventual Serviço de Urgência (sinais de alarme de cefaleia) (3): - Instalação súbita de cefaleia de novo que atinge intensidade máxima num curto intervalo de tempo (de segundos a 5 minutos) - Cefaleia não definida ou associada a aura - Aparecimento com exercício físico ou manobra do tipo Valsalva

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- Alteração com postura - Alteração do estado de consciência - Associação a convulsão - Rigidez da nuca ou outras anomalias no exame neurológico (focais e não focais) - Agravamento do estado geral durante a observação - Cefaleia de instalação de novo em doente > 50 anos de idade - Cefaleia de novo em doente com história de cancro ou infecção por vírus de imuno- deficiência humana - Cefaleia despoletada por tosse ou coito - Cefaleia associada a vómito - Claudicação mandibular ou distúrbio visual - Factores de risco para trombose venosa do seio cerebral.

• Tomografia computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): TC se suspeita de hemorragia subaracnoideia, (Grau B) (1), exame com sensibilidade de 98-100% nas primeiras 24h e que declina para 93% em 24h (1), RM com maior sensibilidade que a TC na detecção de tumores cerebrais primários, acidente vascular cerebral, em patologias da fossa posterior ou cervical e medular e alterações da substância branca

Exames laboratoriais:• Se suspeita consistente de hemorragia subaracnoideia e TC negativa: punção lombar e aná- lise de líquido cefalo-raquidiano (Grau B) (1)• Se suspeita de arterite temporal: VS - velocidade sedimentação, PCR - proteína C reactiva, hemograma, leucograma, contagem de plaquetas e função hepática (Sugestivos: VS > 60 mm/h, leucocitose moderada, trombocitose e em 20-30% anomalias discretas da fun- ção hepática).


1. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr, Harbaugh RE, Patel AB, Rosenwasser RH, Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association Stroke. 2009;40(3):994-1025 2. Walling AD. Headaches of an EBM believer. Fam Med 1999;31:503-5053. Detsky ME et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296:1274-12834. Headache, Dynamed, versão online, (acesso em Dezembro de 2009).5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Clas-sification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl1:9-1606. Silberstein SD, Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache Neu-rology 2000;54:15537. Jordan JE et al. Headache, American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=9599 (acesso em Dezembro 2009)8. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of headache. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2009. National Guideline Clearinghouse http://

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www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14440#s24 (acesso em Dezembro de 2009)9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of headache in adults. 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13446 (acesso em Dezembro de 2009)10. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=6111,

(acesso em Dezembro de 2009).

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18.6 Dismenorreia

Introdução• Dor menstrual (habitualmente na região supra-púbica) não associada a doença orgâ- nica, com duração de algumas horas a 2-3 dias, provocada por produção endometrial e libertação de prostaglandinas nas primeiras 48h da menstruação• Classificação: primária e secundária (se associada a doença identificável pélvica como doença inflamatória, estrutural, entre outras).

Diagnóstico• Fundamental a distinção entre dismenorreia primária e secundária• História clínica: avaliar características da dor nomeadamente relação com ciclo menstrual, duração, idade, instalação, sintomas associados (vómitos, náuseas, cefaleias, fadiga, etc.), grau de disfunção e actividade sexual - Dismenorreia primária: dor abdominal inferior com irradiação para região lombar, inguinal e coxa, em particular nos 3 primeiros dias do período menstrual, podendo ter início horas antes da menstruação; se dor reprodutível no exame pélvico, esta apresenta características não específicas e encontra-se limitada à linha média; exame físico tipicamente normal (1) - Dismenorreia secundária: habitualmente de início após os 20-25 anos, associada amenorragia, infertilidade e febre• Exame pélvico bimanual indicado na primeira avaliação (excepto na adolescente) e na presença de dor grave superior a 3 dias que não responde ao tratamento, sendo sinais indicadores de dismenorreia secundária: corrimento mucopurulento, assimetria ou aumento do útero, útero não móvel e massas anexiais (2).


• O diagnóstico de dismenorreia é clínico, sem necessidade de investigação adicional se história clínica e exame físico compatíveis com dismenorreia primária

Exames laboratoriais (possivelmente indicados): • Teste de gravidez• Teste de Papanicolau • Culturas cervicais (ou reacção polimerase para gonococos e clamídia, se suspeita de doença inflamatória pélvica)• Análise microbiológica de corrimento vaginal se suspeita de vaginose bacteriana, candi- díase ou trichomoníase• Hemograma completo e VS na avaliação de infecção e inflamação • Exame sumário de urina• TSH sérica

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Exames imagiológicos:• Ecografia pélvica endovaginal e supra-púbica, quando história e exame físico sugerem dismenorreia secundária

• Se suspeita de dismenorreia secundária: referenciação a especialista


1. Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician 1999;60:489-4962. Proctor M, Farquhar CM. Dysmenorrhoea. Clin Evid (Online). 2007;2007. pii: 08133. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of primary dysmenorrhea in adult women, Upto-date versão 17.3 (acesso em Dezembro de 2009)4. Morrow C, Naumburg EH. Dysmenorrhea. Prim Care 2009;36:19-325. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician 2005;71:285-291

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Isquémia aguda do miocárdio Insuficiência cardíaca Cardiovascular congestiva Edema pulmonar agudo Tamponamento cardíaco

Aguda Broncospasmo (asma, DPOC) Infecção respiratória Pneumotórax Tromboembolismo pulmonar Respiratória Traumatismo/contusão pulmonar Obstrução (aspiração, angioedema)

Cardiomiopatia Cardiovascular Doença valvular Hipertensão pulmonar Asma DPOC Respiratória Patologia do interstício Crónica pulmonar Derrame pleural Neoplasia pulmonar

Descondicionamento físico Anemia Outras Obesidade Gravidez Hipertiroidismo Ansiedade e hiperventilação

Quadro XI - Classificação e etiologia da dispneia

Dispneia Causas

18.7 Dispneia

Introdução• Percepção subjectiva de desconforto respiratório que compreende um conjunto de sensações qualitativamente distintas, de intensidade variável. Interacção de factores fisio- lógicos, psicológicos, sociais e ambientais, indutores de respostas secundárias fisiológicas ou comportamentais. (1)• Classificação (baseada na duração): aguda (minutos ou horas), crónica (semanas ou meses)• Motivada por alterações do sistema respiratório (controlo central, bomba ventilatória ou trocas gasosas) ou cardiovascular (insuficiência cardíaca, anemia ou descondicionamento) (Quadro XI)

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Diagnóstico• Engloba a avaliação clínica e a realização de exames complementares, na maioria das situações• História clínica: correcta caracterização do sintoma, factores de agravamento e alívio, isolado ou em associação, hábitos (exemplo: tabagismo), ocupação (exemplo: asbes- tose, pneumonite de hipersensibilidade, etc.), alterações sensoriais ou emocionais con tribuem para o sintoma• Exame físico: o valor negativo preditivo na ausência de sinais é superior ao positivo na dispneia crónica. Em 66% dos casos a avaliação clínica fornece informações importantes para atingir um diagnóstico definitivo (2)


Exames laboratoriais:• Hemograma: avaliação inicial (exemplo: anemia)• Gases no sangue arterial periférico (perante alterações na oximetria transcutânea é fundamental a sua realização)• BNP plasmático: a elevação do péptido natriurético cerebral em doentes com dispneia é sugestiva de insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda (3)

Exames imagiológicos:• Radiografia do tórax: avaliação inicial pulmonar e cardíaca• Tomografia computorizada do tórax: realizar se alterações na avaliação inicial ou in- completo esclarecimento das causas de dispneia. Maior sensibilidade diagnóstica de patologia pulmonar e cardíaca face à radiografia convencional do tórax• Ecocardiograma: doentes com suspeita de alterações cardiovasculares pelos sintomas/ sinais ou com base em exames iniciais.

Outros exames:• Exames funcionais respiratórios: avaliação de eventual repercussão pulmonar do sintoma. A espirometria deve ser a primeira abordagem e, se alterada ou suspeita de patologia do interstício pulmonar, pode ser necessária a realização de exame mais comple- to (pletismografia, estudo da difusão do monóxido de carbono, etc.)• Ergometria: quando a etiologia da dispneia permanece inconclusiva apesar de todos os testes realizados e quando é desproporcionada face a doença pulmonar ou cardíaca conhecida.


1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus state-ment. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-3402. Pratter MR et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:2277-22823. Maisel AS et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161-167

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4. Batra PV, Davis SD, et al. Dyspnea. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearin-ghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9605 (acesso em Dezembro de 2009)5. Schoepf UJ, Yucel EK, et al. Shortness of breath - suspected cardiac origin. American College of Ra-diology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9591 (acesso em Dezembro de 2009)6. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:321-340.

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18.8 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Introdução• Limitação progressiva do débito aéreo, que habitualmente não é completamente rever- sível. Ocorre na sequência de uma resposta inflamatória anómala do pulmão à inalação de partículas e gases nocivos (1).• A doença possui um componente pulmonar e extrapulmonar.

Diagnóstico• DPOC deve ser considerada em doentes com a conjugação dos seguintes factores: - Idade superior a 40 anos - Sintomas progressivos de tosse crónica, expectoração mucosa e/ou dispneia - Exposição a factores de risco (fumo do tabaco, poeiras ou químicos ocupacionais inalados, etc.) - Obstrução das vias aéreas (determinada por prova funcional respiratória) - Após exclusão de outras patologias do foro pneumológico e cardiológico (por exemplo: asma brônquica, bronquiectasias, bronquiolite obliterativa, panbronquiolite difusa, neoplasia pulmonar, tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva, etc.).


Exames funcionais respiratórios:• Espirometria: fundamental na confirmação do diagnóstico. A razão entre o volume ex- piratório no primeiro segundo (FEV1) e a capacidade vital forçada (FVC) encontra-se diminuída face ao valor teórico (FEV1/FVC<0.70). A avaliação do FEV1 após a prova de broncodilatação é recomendada não só para auxílio no diagnóstico (ausência de reversibilidade - FEV1 <12% ou <200ml) como também para determinação da gravidade da doença (Quadro XII)• Estudo da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO): diminuído nos doentes com DPOC com lesão da membrana alvéolo-capilar (exemplo: enfisema pulmonar)• Oximetria transcutânea: avaliação inicial do doente

Quadro XII - Classificação da DPOC com base na espirometria

Classificação espirométrica da DPOC (GOLD 2009)

Estadio I - ligeiro FEV1/FVC<0.70; FEV1 ≥ 80% do valor teórico

Estadio II – moderado FEV1/FVC<0.70; 50%≤ FEV1 < 80% do valor teórico

Estadio III – grave FEV1/FVC<0.70; 30%≤ FEV1 < 50% do valor teórico

Estadio IV – muito grave FEV1/FVC<0.70; 30%< FEV1 ou FEV1 < 50% valor teórico e insuficiência respiratória crónica

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Exames laboratoriais:• Hemograma: poliglobúlia pode traduzir hipóxia prolongada (fraca sensibilidade e especificidade)• Gases no sangue arterial periférico: perante alterações na oximetria transcutânea, se FEV1 <50% do valor teórico ou quando o doente apresenta sinais compatíveis com in- suficiência cardíaca direita ou respiratória (confirmada se PaCO2 >50mmHg e/ou PaO2 <60mmHg)• Alfa 1 anti-tripsina: doseamento nos doentes com DPOC e idade < 45 anos ou história familiar relevante de enfisema pulmonar

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax: pode contribuir para o diagnóstico diferencial ou na existência de exacerbação (exemplo: pneumonia)• Tomografia Computorizada (TC) do tórax: avaliação de alterações compatíveis com enfisema pulmonar, diagnóstico diferencial de outras patologias• Ecocardiograma com eco- Doppler dos vasos pulmonares: averiguação de insuficiência cardíaca direita e estimativa da pressão na artéria pulmonar.

Outros exames:• Electrocardiograma (ECG) – sinais de hipertrofia do ventrículo direito, arritmia ou isquémia.


1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. www.goldcopd.com (acesso em Dezembro de 2009).2. Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147:633-638.3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and se-condary care. Thorax. 2004;59(Suppl1):1-232.

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18.9 Doença de Refluxo Gastroesofágico

Introdução• Presença de sintomas ou lesão da mucosa produzida por refluxo anormal de conteúdo gástrico para o esófago• Pode ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite de refluxo)• Factores de risco: - Major: história familiar, idade >55 anos, hérnia do hiato - Minor: fármacos indutores de diminuição do tónus do esfíncter esofágico inferior (bloqueadores dos canais de cálcio, anticolinérgicos, agonistas alfa e beta-adre- nérgicos, teofilina, nitratos, etc.), vagotomia, obesidade, álcool, tabagismo, factores relacionados com a dieta (refeições ricas em gorduras, acidificação gástrica, chocolate, etc.).

Diagnóstico• Sintomas de pirose e regurgitação que agravam após as refeições, no período nocturno ou em posição de decúbito. Sem necessidade de outros testes diagnósticos.• Uma escala de sintomas (frequentes e menos comuns) provou ser um instrumento vá- lido no diagnóstico de DRGE (máximo:13 e mínimo:0 pontos) (Quadro XIII). Valores ≥3 pos suem uma sensibilidade de 92%, especificidade de 95%, valor preditivo positivo de 98% e negativo de 79% quando comparados com o gold standard, a monitorização de 24h do pH esofágico (1).• Na DRGE não complicada, um teste terapêutico com medidas anti-refluxo e inibidores da secreção de ácido é preconizado como a primeira medida diagnóstica. A resolução dos sintomas com o tratamento empírico corrobora o diagnóstico (2)

Diagnóstico diferencial• Úlcera péptica, dispepsia não-ulcerosa, esofagite infecciosa, refluxo laringo-faríngeo, acalásia, neoplasia, doença do tracto biliar, síndrome coronário agudo

Quadro XIII - Diagnóstico de DGRE com base nos sintomas

Pontos /Sintomas

Pirose Diariamente ≥1 xs semana ≥1 x mês NuncaRegurgitação Diariamente ≥1 xs semana ≥1 x mês NuncaDor torácica - Permanente Ocasional NuncaTosse nocturna - Permanente Ocasional NuncaDisfagia - - Sim Não Disfonia - - Sim Não Asma - - Sim Não

Classificação de 0 (mínimo) a 13 (máximo)

3 2 1 0

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Exames imagiológicos:• Endoscopia digestiva alta (EDA): não existe evidência que justifique a realização siste- mática de endoscopia digestiva alta na DRGE não complicada. A EDA está recomendada perante: - Sintomas persistentes ou progressivos de DRGE apesar de terapêutica apropriada - Sintomas e sinais de alerta (disfagia, odinofagia, náuseas ou vómitos, hemorragia ou anemia, emagrecimento involuntário com perda de >5% do peso corporal) - Sintomas extra-esofágicos causados por DRGE (tosse crónica, asma, rouquidão persistente, laringite, etc.) - Risco acrescido de esófago de Barrett (sintomas >5 anos) - Identificação de massa, estenose ou úlcera noutros exames imagiológicos• Estudo radiológico do esófago com contraste baritado: sensibilidade de 20% e especificidade de 50% (a presença de hérnia do hiato ou refluxo do bário são inespecíficos). Não é recomendada no diagnóstico de DRGE.

Outros exames (referenciação a especialista):• Monitorização de 24 horas do pH esofágico: sensibilidade e especificidade de 96%. Perante sintomas atípicos; sintomas típicos de DRGE mas sem resposta à terapêutica anti-refluxo; EDA normal e dor torácica atípica; EDA normal e sintomas extra-esofá- gicos causados por DRGE; EDA com presença de esofagite sem resposta à terapêutica anti-refluxo; programação de cirurgia anti-refluxo, etc.

Exames laboratoriais:• Hemograma: se complicações hemorrágicas por inflamação ou úlcera esofágica. Pode revelar anemia.


1. Manterola C et al. Initial validation of a questionnaire for detecting gastroesophageal reflux disease in epidemiological settings. J Clin Epidemiol 2002;55:1041-10452. Wang WH, Huang JQ, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gas-troesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:1222-12283. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-2004. Vakil, N, van Zanten SV, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-19205. Lichtenstein DR, Cash BD, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007;66:219-2246. Hirano I, Richter JE. American College of Gastroenterology practice guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007;102:668-685.

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18.10 Dor Torácica

Introdução• Sintoma frequente, associado a um amplo espectro de patologias• Com frequência decrescente, a etiologia compreende: alterações músculo-esqueléticas, doença cardíaca, doença gastrointestinal, doença psiquiátrica e doença pulmonar (Quadro XIV)• Dada a incidência e potencial gravidade, a dor aguda por isquémia do miocárdio deve ser diferenciada de forma célere de outras causas de dor torácica.

Diagnóstico• A história clínica e exame objectivo condicionam o local e o tipo de avaliação subsequente. É importante a exclusão inicial de doença coronária aguda, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, dissecção aórtica, ruptura esofágica ou abdómen agudo.• História clínica: tipo, localização, irradiação, factores de alívio e agravamento, elemento temporal, intensidade, sintomas associados, presença de factores de risco (Quadro XV). A resposta à nitroglicerina sublingual não distingue dor de etiologia cardíaca da não cardíaca.• Exame físico: pode contribuir para o diagnóstico diferencial. A origem gastrointestinal e psiquiátrica de dor torácica está habitualmente associada a um exame cardiorespira- tório normal.

Exames complementares de diagnóstico

Exames laboratoriais:• Hemograma completo, ionograma, ureia e creatinina, D-dímeros, LDH, AST, mioglobu- lina, CK, CK-MB, troponina I e T (1).

Electrocardiograma:• Um dos primeiros exame a realizar na avaliação de patologia cardíaca.

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax: exclusão de pneumonia, pneumotórax, dissecção aórtica, pneumomediastino, ruptura esofágica.

Outros estudos:• Podem ser necessários para atingir um diagnóstico definitivo (exemplo: ecocardiograma, prova de esforço, coronariografia, teste de stress imagiológico ou farmacológico, tomografia computorizada (TC) do tórax, broncofibroscopia, endoscopia digestiva alta, ecografia abdominal, etc.). Reencaminhamento para consulta especializada se necessário.

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Parede torácica Osteocondrite, doença reumática (exemplo: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, psoríase, fibromialgia), herpes zoster, dor neuropática, fractura de arco costal, doença discal cervico-dorsal

Cardiovascular Cardiopatia isquémica, doença valvular (exemplo: estenose aórtica), pericardite, miocardite, dissecção aórtica

Gastrointestinal Doença de refluxo gastroesofágico, esofagite, espasmo esofágico difuso, acalásia, corpo estranho, colangite, coledocolitíase, colecistite, cólica biliar, pancreatite, úlcera péptica, cólica renal

Psiquiátrica Depressão, ansiedade (exemplo: ataques de pânico), síndrome de Munchausen, distúrbios somáticos

Pulmonar Pneumonia, neoplasia, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, pneumomediastino, pleurite (exemplo: empiema)

Quadro XIV - Causas de dor torácica

Localização Causa

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Irradiação para o membro 4.7 (1.9-12) superior ou ombro direito

Irradiação para ambos 4.1 (2.5-6.5) os membros superiores ou ombros

Dor precipitada pelo exercício 2.4 (1.5-3.8)Probabilidade aumentada de EAM Irradiação para o membro 2.3 (1.7-3.1) superior esquerdo Associação a diaforese 2.0 (1.9-2.2)

Associação a náuseas 1.9 (1.7-2.3) e vómitos

Pior que angina prévia 1.8 (1.6-2.0) ou similar a EAM prévio

Descrição da dor como 1.3 (1.2-1.5) pressão

Dor pleurítica 0.2 (0.1-0.3) Probabilidade Dor posicional 0.3 (0.2-0.5)diminuida de EAM Dor aguda tipo facada 0.3 (0.2-0.5)

Dor reprodutível à palpação 0.3 (0.2-0.4) Localização infra-mamária 0.8 (0.7-0.9)

Dor não precipitada pelo 0.8 (0.6-0.9) exercício

Quadro XV - Probabilidade de EAM pelas características da dor

Descrição da dor Likelihood ratio positiva(95% CI)

Adaptado de Swap C, Nagurney J. JAMA 2005; 294:2623-2629

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1. Ebell MH et al. A systematic review of troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction. J Fam Pract 2000;49:550-5562. Meisel JL. Differential diagnosis of chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009). 3. Meisel JL. Diagnostic approach to chest pain in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009). 4. Wise CM. Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).5. Stanford W, Yucel EK, et al. Acute chest pain-low probability of coronary artery disease. American Col-lege of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13964 (acesso em Dezembro de 2009)6. Woodard PK, Yucel EK, et al. Chronic chest pain - low to intermediate probability of coronary artery disease. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.gui-deline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13622 (acesso em Dezembro de 2009)7. Gerson DS, Rybicki FJ, et al. Chronic chest pain-suspected cardiac origin. American College of Ra-diology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10601 (acesso em Dezembro de 2009)

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18.11 Emagrecimento não Intencional

Introdução• Diminuição involuntária do peso corporal total num dado período de tempo. Clinica- mente importante se >5% em 30 dias ou >10% em 6 meses• Acima dos 65 anos é um importante factor de redução da actividade física, diminuição da qualidade de vida e aumento do risco de mortalidade• É quase sempre um sinal de doença grave e requer investigação.

Diagnóstico • Dado o amplo espectro de condições (Quadro XVI) a abordagem deve ser individualiza- da, baseada nas possíveis etiologias sugeridas pela anamnese e exame físico• História clínica: doenças anteriores, hábitos (farmacológicos e toxicofílicos), problemas psi- quiátricos e sociais. Relevância para o apetite, em que os doentes podem ser classificados como com perda de peso no contexto de aumento ou diminuição da ingestão alimentar (anorexia mais frequente); actividade física; magnitude, duração e repercussões do emagrecimento• Exame físico: avaliação global salientando IMC (< 21 exige intervenção específica), massa gorda e muscular, pesquisa de organomegália ou massa.

Hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de má Aumento do apetite absorção (exemplo: doença inflamatória intestinal), feocromocitoma, aumento marcado da actividade física, condições sócio-económicas

Neoplasia, endocrinopatias (ex: insuficiência supra-renal, hipercalcémia), doença crónica Patologia cardíaca ou pulmonar (ex: DPOC, insuficiência médica cardíaca), doenças gastrointestinais, doenças infecciosas (exemplo: infecção VIH), demência Depressão, doença bipolar (fase maníaca), Diminuição Patologia síndrome de Münchausen, distúrbios do apetite psiquiátrica da personalidade, suspensão de neurolépticos ou cannabis

Álcool, nicotina, opiáceos, cocaína, anfetaminas, anti-epilépticos, anti-depressivos (ex: bupropiona, Medicamentos fluoxetina), levodopa, digoxina, anti-inflamatórios e drogas ilícitas não esteróides (AINE), antidiabéticos (ex:metformina), citostáticos

Quadro XVI - Diagnóstico diferencial de emagrecimento não intencional

Ingestão alimentar Patologias mais frequentes

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Meios complementares de diagnóstico• Uma avaliação básica inicial é adequada à maioria dos doentes cujo exame clínico não indicia um diagnóstico provável

Exames laboratoriais:• Hemograma com leucograma, velocidade de sedimentação (VS), proteína C reactiva (PCR), ionograma, glicémia em jejum, cálcio, ureia, creatinina, aminotransferases (AST, ALT), fosfatase alcalina, bilirrubina, LDH, colesterol (total, LDL, HDL), proteínas totais, albumina, transferrina sérica• TSH, T3 e T4 livres• Serologia para vírus de imunodeficiência humana (VIH) (perante factores de risco)• Exame sumário da urina

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax (PA e perfil)• Outros exames: a ecografia (tiróide, mamária, abdominal), a tomografia computorizada (TC) (tórax, abdómen, pélvica, craneoencefálica) ou a endoscopia (digestiva alta ou baixa, respiratória) podem ser solicitados face aos resultados dos testes iniciais ou perante etiologia específica.


1. University of Texas, School of Nursing. Unintentional weight loss in the elderly. Austin (TX): University of Texas, School of Nursing; 2006 May. 21 p. 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guide-lines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9435 (acesso em Dezembro de 2009).2. Bilbao-Garay J, Barba R, et al. Assessing clinical probability of organic disease in patients with invo-luntary weight loss: a simple score. Eur J Intern Med 2002;13:240-2453. Bouras, EP, Lange, SM, et al. Rational approach to patients with unintentional weight loss. Mayo Clin Proc 2001;76:923-9294. Metalidis C, Knockaert DC, et al. Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provide adequate reassurance? Eur J Intern Med 2008;19:345-3495. Alibhai SM, Greenwood C, et al. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005;172:773-780.

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18.12 Gota

Introdução• Grupo heterogéneo de entidades que envolvem deposição intra-articular de cristais de ácido úrico com consequente reacção inflamatória e degenerativa • A hiperuricémia assintomática (diagnóstico laboratorial definido por valor sérico de áci- do úrico > 6,5 mg/dL , 385 mcmol/L) não constitui isoladamente doença• Patologia de progressão variável, com eventual evolução através de 4 estádios na au- sência de tratamento: hiperuricémia assintomática, episódio agudo de gota (caracteristicamente com dor, eritema e tumefacção), período inter-crítico, gota tofácea crónica (resultante de ataques recorrentes com acumulação contínua de depósitos de cristais).

Diagnóstico• Sintomas: - Gota aguda (90%): dor intensa, eritema e tumefacção monoarticular (90%) envolvendo caracteristicamente os membros inferiores e eventualmente a região peri- articular, de instalação nocturna, atingindo intensidade máxima em 24-48h, auto- limitada e com resolução espontânea em 3-14 dias. Os critérios do American College of Rheumatology (ACR) para diagnóstico de artrite gotosa aguda encontram-se descritos no quadro XVII. Contudo, não existem estudos publicados que avaliem a validade e utilidade destes critérios diagnósticos. - Período intercrítico: intervalo sem doença aguda, que medeia episódios progressiva- mente de maior duração, envolvendo maior número de articulações e com fraca resposta terapêutica. - Gota crónica tofácea: tumefacção e edema articular persistente; envolvimento poliarticular frequente e depósitos intradérmicos.

• Dados relevantes da história clínica: factores precipitantes (trauma, quimioterapia, in- fecção, administração de contraste endovenoso em exames auxiliares de diagnóstico), medicação, comorbilidades associadas a risco aumentado de gota - como por exemplo: hiperlipidémia, HTA, síndrome metabólico, diabetes mellitus (1) - predisposição familiar e hábitos toxifílicos.• Exame físico: - Gota aguda: eritema e descamação cutânea na área inflamada, tumefacção, edema da 1ª articulação metatarsofalângica do primeiro dedo do pé, tornozelo, joelho, punho, dedo e cotovelo (2) - Gota tofácea crónica: eventual edema e tumefacção articular; tofos cutâneos (massas visíveis ou palpáveis intradérmicas/subcutâneas)

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Presença de cristais de ácido úrico no líquido sinovial,ou

Tofos com cristais de ácido úrico comprovados por meios químicos ou microscopia de luz polarizada,ou

6 dos 12 critérios seguintes (não constitui diagnóstico definitivo):• mais de 1 crise de artrite aguda • inflamação máxima que se desenvolve num dia • artrite monoarticular • observação de eritema articular • dor e tumefacção da 1º articulação metatarsofalângica • crise unilateral envolvendo a 1ª articulação metatarsofalângica• crise unilateral envolvendo articulação do tarso• suspeita de tofo • hiperuricémia • tumefacção assimétrica numa articulação (radiologia convencional) • quistos subcorticais sem erosões (radiologia convencional) • durante inflamação aguda articular: cultura negativa de líquido sinovial

Quadro XVII - Critérios de classificação de artrite gotosa aguda

Critérios Diagnósticos de Artrite Gotosa Aguda (American College of Rheumatology)

Diagnóstico diferencial• Doença de depósitos de pirofosfato cálcio, artrite de outra etiologia e sarcoidose.


Exames laboratoriais:• Na fase crítica: - Demonstração de cristais de ácido úrico na análise de material aspirado de tofos ou líquido sinovial por microscopia de luz polarizada, idealmente dentro de 6h após artrocentese na fase aguda, intercrítica e crónica (especificidade de 100%), coexistindo frequentemente com contagem de leucócitos elevadas de 2000-100 000/mL - Ácido úrico sérico: utilidade limitada no período crítico (agudo) podendo encontrar-se dentro dos parâmetros da normalidade ou seja < 6.8 mg/dL (404 mcmol/L), (3) - Leucograma sérico, ureia e creatinina séricas (na avaliação de compromisso da função renal).

• Fase intercrítica/gota tofácea crónica: - Doseamento de ácido úrico sérico. - Quantificação de ácido úrico na urina de 24h: não realizado por rotina, apenas re-

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comendado em doentes em que se considera terapêutica uricosúrica e na avaliação de potenciais hiperprodutores de ácido úrico (excreção de > 800-1000 mg/24h sugere hiperprodução de ácido úrico e risco acrescido de cálculos renais de ácido úrico).

Exames imagiológicos:• Radiologia convencional com sensibilidade de 31% e especificidade de 93% no diagnóstico de gota; ecografia com sensibilidade de 96% e especificidade de 73% (Grau B) (4)• Radiologia convencional: achados como tumefacção assimétrica em períodos críticos, associada a reacção óssea proliferativa exuberante em torno de tofos e sem compromisso significativo da interlinha articular, com elevada especificidade para gota• Ecografia articular: indicação na gota aguda e crónica• Ressonância magnética (RM) (com contraste paramagnético): 2ª linha, papel limitado à avaliação de características dos tofos.


1. Weaver A. Epidemiology of gout. Cleve Clin J Med 2008;75(Suppl5):S9-S122. Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006;332:1315-1319 3. Schlesinger N et al. Serum urate during acute gout. J Rheumatol 2009 Jun;36:1287-12894. Rettenbacher T et al. Diagnostic imaging of gout: comparison of high-resolution US versus conven-tional X-ray. Eur Radiol 2008;18:621-6305. Gout, Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)6. Monu JU, Pope TL Jr. Gout: a clinical and radiological review. Radiol Clin North Am 2004;42:169-184.

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18.13 Gravidez Precoce (Suspeita de Gravidez)

Introdução• Gravidez: impacto significativo na vida da mulher e da família• Desconhecimento de gravidez precoce: comprometimento de cuidados médicos precoces (por exemplo: profilaxia de incompatibilidade Rhesus) e impossibilidade de evicção de in- tervenções potencialmente nocivas no desenvolvimento fetal, como fármacos teratogé- neos ou exames de diagnóstico não urgentes com radiação ionizante (1).

Diagnóstico • História clínica: náuseas em associação com eventuais vómitos matinais (50%), distúr- bios urinários, fadiga, percepção de movimento fetal, amenorreia• Amenorreia: sensibilidade de 63% e 60% de especificidade (2)• Entre vários elementos estudados na anamnese a questão “Existe a possibilidade de estar grávida de momento?” apresenta uma das maiores taxas de sensibilidade (92%) e especificidade (71%) (3)• Exame objectivo: alterações mamárias (aumento de volume e vascularização e com escure cimento da aréola), descoloração da mucosa vaginal, em especial da parede anterior (sinal de Chadwick), aumento de pigmentação cutânea e estrias, aumento do volume abdominal, alterações do tamanho, da forma e consistência do útero com suavização do cérvix, contra- cções de Braxton-Hicks, detecção de pulsação da artéria uterina (Quadro XVIII) (3)

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Chadwick (4) C Sinal Chadwick Presente 144 1 29 (4.1-200) Ausente 137 55 0,50 (0.44-0.56)

Robinson A Sinais mamários e Barber (2) Presente 549 127 2.7 (2.3-3.2) Ausente 430 486 0.55 (0.50-0.60)

Robinson A Sinais exame vaginal e Barber Presente 172 34 3.2 (2.2-4.5) Ausente 807 579 0.87 (0.84-0.90)

Robinson A Fundo uterino palpável e Barber (2) Presente 84 19 2.89 (1.7-4.5) Ausente 895 594 0.94 (0.92-0.97)

Meeks et B Pulsação da artéria al (5) uterina Presente 19 9 11 (5.6-21) Ausente 6 121 0.26 (0.13-0.52)

Sim Não

Quadro XVIII - Exame físico no diagnóstico de gravidez

Estudo CaracterísticasGrau de evidência Gravidez LR (95% IC)

Probabilidade de gravidez com base em sinais do exame físico

IC – intervalo de confiança; LR – likehood ratio

Diagnóstico diferencial• Obstrução urinária (quando presente aumento do volume abdominal), coriocarcinoma do ovário, gravidez ectópica, doença trofoblástica gestacional, neoplasia abdominal, distúr- bios gastro-intestinais, entre outros.


Exames laboratoriais: • bHCG (gonadotrofina coriónica humana – fracção β): mensurável no sangue materno 6-8 dias após fertilização com subida rápida do seu nível e duplicação em períodos de 48h nas 1as semanas de gravidez evolutiva (atingindo o pico em 7-10 semanas) • bHCG na urina materna detectável 6-12 dias após ovulação; baixo custo, elevada sensibilidade (com sensibilidade superior a ecografia endovaginal no diagnóstico)• Sensibilidade máxima de teste de gravidez urinário variável: 90% no 1º dia após a falha de menstruação e 97% cerca de uma semana depois (6), atingindo valores inferiores (na ordem de 75%) em testes realizados pelas próprias mulheres com a sua amostra de urina e com taxa substancial de falsos negativos (7)

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• A realização de teste urinário de gravidez 1 semana após a data de menstruação esperada com resultado negativo exclui virtualmente gravidez evolutiva• Os testes falsos positivos do teste de gravidez urinário ocorrem após 1º trimestre, no abor- to espontâneo, na gravidez ectópica e em doentes submetidas a injecções de bHCG como indutor de ovulação (8)• Teste de bHCG sérica: não é utilizado por rotina para diagnóstico (dado que o teste uriná- rio apresenta similar acuidade diagnóstica).

Exames imagiológicos:• Ecografia pélvica com sonda endovaginal -1ª opção imagiológica no diagnóstico de gravidez intra-uterina, identificando possivelmente o saco gestacional de 2-5 mm com 4-6 semanas de amenorreia e beta-HCG > 2000 unidades/L (9 ) • Ecografia pélvica supra-púbica: detecção provável de saco gestacional a partir das 6 semanas de gestação.


1. Wessel J, Buscher U. Denial of pregnancy: population based study. BMJ 2002; 324-4582. Robinson ET, Barber JH. Early diagnosis of pregnancy in general practice. J R Coll Gen Pract 1977; 27:335-3383. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by clinical examination? JAMA 1997;278-5864. Chadwick JR. Value of the bluish coloration of the vaginal entrance as a sign of pregnancy. Trans Am Gynecol Soc (1886).1887; 11: 399-4185. Bachmann GA. Myth or fact: can women self-diagnose pregnancy? J Med Soc N J 1984 Oct;81(10):857-86. Wilcox AJ, Baird D. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period. JAMA 2001;286:1759-17617. Bastian LA et al. Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits. A meta-analysis. Arch Fam Med 1998;7:465-4698. Karoshi MA. Urine pregnancy test and intrauterine inseminations. Lancet 2004;363:3629. Bateman BG et al. Vaginal sonography findings and hCG dynamics of early intrauterine and tubal preg-nancies. Obstet Gynecol 1990;75(3Pt 1):421-42710. Pregnancy testing. Dynamed http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)

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18.14 Hematúria

Introdução• Presença de sangue na urina (diagnóstico laboratorial)• Caracterizam-se dois tipos: - Macroscópica: urina de cor vermelha, com eritrócitos intactos no sedimento em avaliação microscópica - Microscópica: mais de 3-8 eritrócitos intactos por campo magnificado em 2 a 3 amos- tras de urina centrifugadas e colhidas com pelo menos 1 semana de intervalo• Divisão etiológica em causas glomerulares e extra-glomerulares, contudo em percentagem considerável classificada como idiopática após investigação adequada.

Diagnóstico• História clínica: características da hematúria (inicial, contínua ou terminal), persistência (transitória vs constante), associação a coágulos (não sugere doença glomerular), cir- cunstâncias de detecção (por exemplo: associada a febre ou exercício vigoroso, trauma), sintomas e sinais associados (por exemplo: polaquiúria, disúria, dor abdominal, dor lombar, febre), medicação (por exemplo: anti-inflamatórios não esteróides, ciclofosfamida, mirtazapina), tabagismo, exposição rádica, história de viagens e doenças hereditárias• Exame físico: pesquisa de dor supra-púbica, dor ou tensão no flanco ou ângulo costovertebral, massa ou tumefacção prostática no homem, adenopatias, pressão arterial, ganho de peso, edema periorbitário e periférico, caquexia.

Diagnóstico diferencial de urina vermelha: • Contaminação de urina por sangue, mioglobinúria e hemoglobinúria, ingestão de fenol- ftaleína, amoras silvestres e beterraba em indivíduos susceptíveis, medicação (nitrofu- rantoína e rifampicina), porfiria aguda.


Exames laboratoriais: • Fita reagente de heme: detecção de hematúria no sedimento urinário com identificação de 1-2 glóbulos vermelhos por campo de alta resolução (sensibilidade de 97%)• Testes de fita reagente positivos: necessidade de confirmação por exame sumário da urina (devido a elevada taxa de falsos positivos) com pesquisa de cilindros 30 min após micção • Ureia e creatinina séricas• Urina asséptica: se suspeita de infecção urinária • Pesquisa de anemia falciforme: se indivíduo de etnia negra• Se sinais laboratoriais de etiologia intrínseca renal (cilindros eritrocitários, proteinúria > 500mg/dia, sem hematúria macroscópica, eritrócitos dismórficos), requisitar a quantifica- ção de IgA, ANA, C3, C4, ASO, ANCA, anti-GBM; potencial referenciação a especialista• Razão proteínas urina e creatina de > 0,3 e albumina urinária> proteínas totais uriná- rias ≥ 0,59 sugere doença renal parenquimatosa (o último com sensibilidade de 97%

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para distinção entre causa glomerular e não glomerular).

Exames imagiológicos:• Hematúria assintomática em adultos jovens: controversa a sua investigação etiológica (habitualmente benigna); aumento de precisão diagnóstica com aumento de idade do indivíduo • Se hematúria do tipo glomerular: referenciação a nefrologista • Após exclusão de hematúria glomerular: investigação dirigida a pesquisa de lesões do foro urinário• Urografia por tomografia computorizada (uro-TC): técnica de elevada acuidade para casos não claros, sensibilidade 100% e especificidade 97%. Contra-indicações: gravidez, contra-indicação para contraste iodado, < 40 anos sem factores de risco de neoplasia genitourinária (1)• Ecografia renal: alternativa à uro-TC• A urografia por ressonância magnética parece apresentar desempenho semelhante ou superior à uro-TC (3).


1. Gray Sears CL et al. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria.J Urol 2002;168:2457-24602. Grossfeld GD et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Uro-logical Association best practice policy--part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-6103. Israel GM, Hindaman N, Bosniak MA. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 2004; 231(2): 365-371 4. Hematuria. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).5. Assessment of microscopic hematuria e Assessment of gross hematuria. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).6. Evaluation of hematuria in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).7. Finnish Medical Society Duodecim. Haematuria. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Inter-net]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12793 (acesso em Dezembro de 2009).8. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the Ame-rican Urological Association best practice policy - part I: definition, detection, prevalence and etiology. Urology 2001;57:599-603.9. Grossfeld GD, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the Ame-rica Urological Association best practice policy - part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610.

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18.15 Hemoptise

Introdução• Eliminação de sangue pela boca resultante de hemorragia do aparelho respiratório inferior à glote• Classificação (volume de sangue): ligeira (< 20 ml/24 horas), moderada (≥ 20 ml e < 200 ml/24 horas) e grave/maciça (≥200 a 600 ml/24 horas)• Inúmeros factores etiológicos possíveis (Quadro XIX). Em 10-15% dos casos não se obtém um diagnóstico definitivo

Diagnóstico• O diagnóstico advém da conjugação da história clínica e exame objectivo com os estudos complementares. Na hemoptise ligeira/moderada pode ser alcançado em ambulatório mas a hemoptise maciça exige investigação em internamento.• História clínica: características importantes incluem a idade (>40 anos aumenta o risco de neoplasia), hábitos tabágicos, volume e duração da hemoptise, sintomas associados, pre- sença de comorbilidades e exclusão de eventual origem gastrointestinal da hemorragia.• Exame objectivo: repercussão hemodinâmica (por exemplo: taquicárdia, saturação periférica de O2 diminuída, hipotensão arterial), avaliação de repercussões pulmonares (por exemplo: submacicez à percussão, fervores) ou sistémicas (por exemplo: equimoses, petéquias, etc.).

Infecciosa Bronquite aguda, exacerbação de DPOC, pneumonia, tuberculose, bronquiectasias, abcesso pulmonar/pneumonia necrotizante, infecção fúngica (exemplo: aspergiloma), fibrose quística Neoplásica Neoplasia pulmonar primária ou metastática

Cardiovascular Insuficiência cardíaca, estenose mitral, tromboembolismo ou enfarte pulmonar, fístula arterio-pulmonar, hipertensão pulmonar

Coagulopatia Trombocitopénia, coagulação intravascular disseminada, terapêutica anticoagulante

Vasculite Granulomatose de Wegener, Síndrome de Goodpasture, lúpus eritematoso sistémico

Outras Hemossiderose pulmonar, corpo estranho, contusão pulmonar, endometriose, iatrogenia

Quadro XIX - Etiologia das hemoptises

Causa Patologias

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Exames laboratoriais:• Hemograma com leucograma, contagem de plaquetas, estudo da coagulação, ionograma, função renal e hepática• Exame sumário da urina• Gases no sangue arterial• Colheita de expectoração: exame micobacteriológico (directo e cultural se suspeita de tuberculose) e citomorfológico (se suspeita de neoplasia).

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax: pode revelar alterações sugestivas do diagnóstico• Tomografia computorizada do tórax: melhor apreciação das vias aéreas, mediastino e parênquima pulmonar face à radiografia (maior sensibilidade). Detecção de infiltrado parenquimatoso, cavidade, bronquiectasias, anomalia vascular, massa endobrônquica ou pulmonar.

Outros exames: • Dependem da situação clínica particular (exemplo: anticorpos séricos anti-membrana basal glomerular se suspeita de Síndrome de Goodpasture, ANCA sérico perante hipótese de Granulomatose de Wegener, etc.). Se necessidade de broncofibroscopia, dever-se-á referenciar para especialista.


1. Winer-Muram HT, Kahn A, et al. Expert Panel on Thoracic Imaging. Hemoptysis. American College of Radiology (ACR); 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summa-ry.aspx?doc_id=10606 (acesso em Dezembro de 2009)2. Weinberger SE. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).3. Quintero DR, Fan LL. Hemoptysis in children. Uptodate 17.3 (acesso em Dezembro de 2009).4. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.

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18.16 Hemorragia Uterina Anormal (Pré-Menopausa)

Introdução• Perda menstrual ou intermenstrual excessiva• Menorragia: perda superior a 80mL/ciclo ou duração de menstruação superior a 7 dias • Menometrorragia: hemorragia excessiva uterina em intervalos irregulares• Etiologia: foro ginecológico e não ginecológico, medicação e doenças sistémicas

Diagnóstico• História clínica: idade, actividade sexual, possibilidade de gravidez, sintomas de ovula- ção (molimina), características da hemorragia (frequência, duração, volume, relação com actividade coital), medicação (por exemplo: anticontraceptivos, anticoagulantes, antidepressivos, antipsicóticos, tamoxifeno), produtos de ervanária (ginseng, derivados de soja e gingko), sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, clitoromegália), osci- lações ponderais, exercício em excesso, stress, história de doença sistémica, história familiar de discrasia hemorrágica• Exame físico: dirigido a repercussão hemodinâmica (FC e PA), sinais de anemia, sinais cutâneos de discrasias hemorrágicas, bócio, galactorreia, sinais de disfunção hepática, massa abdominal e/ou supra-púbica, exame pélvico com avaliação bimanual (tamanho, forma, tensão e presença de massas anexiais).

Diagnóstico diferencial• Hemorragia proveniente da uretra, bexiga, vagina, vulva e intestino, trauma genital, in- fecção genital, neoplasia genital, discrasia hemorrágica, distúrbio endócrino, hemorragia relacionada com gravidez, iatrogenia.


Exames laboratoriais:• Hemograma completo com contagem de plaquetas e esfregaço: anemia microcítica e hipocrómica frequente quando perdas menstruais >60-120mL• βHCG urina (teste de gravidez)• TSH, se suspeita de disfunção tiroideia (exemplo: bócio ou nódulo palpável dominante)• Prolactina, se suspeita de hiperprolactinémia (exemplo: galactorreia bilateral)• Sinais de hiperandrogenismo: requisição de testosterona livre e total, sulfato de dehidro epiandrosterona, cortisol e referenciação a especialista

Exames imagiológicos:• Na maioria das situações não se recomenda investigação imagiológica • Preconizada investigação se suspeita de anomalia estrutural, se hemorragia intermenstrual e pós-coito, dor pélvica e sensação de peso abdomino-pélvico• Ecografia ginecológica endovaginal: método de eleição (Grau A) na avaliação de causas estruturais, sendo idealmente realizada na fase proliferativa do ciclo (Grau B); se espessu-

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ra do endométrio acima 14-16 mm ou outra alteração estrutural: referenciar a especialista• Ecografia ginecológica suprapúbica, quando contra-indicada abordagem endovaginal.


1. Heavy menstrual bleeding. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).2. Initial approach to the premenopausal woman with abnormal uterine bleeding, Uptodate, versão 17.3 www.uptodate.com (acesso em Dezembro 2009)3. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).4. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. Working Party for Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. N Z Med J 1999;112:174-7.

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18.17 Hemorróidas

Introdução• Aumento doloroso de plexos hemorróidários, por dilatação dos seus vasos constituintes, em torno do ânus ou das suas margens • Classificação (podendo coexistir): - Externas: com origem no plexo externo, distal à linha dentada - Internas: origem de plexo venoso hemorroidário proximal à linha dentada e classificadas por grau de prolapso em: • Grau I: vasos proeminentes no canal anal, sem evidência de prolapso • Grau II: prolapso com Valsalva, de redução espontânea • Grau III: prolapso com Valsalva, com necessidade de redução manual • Grau IV: prolapso e encarceração crónicas, cuja redução é impossível

Diagnóstico• História clínica: sintomatologia típica intermitente; hemorróidas externas habitualmente assintomáticas e hemorróidas internas com hemorragia indolor (sangue vivo em gotas no término da defecação e separado de fezes), prolapso e sensação de nódulo no canal anal, prurido anal, irritação e tenesmo • Outros elementos anamnésicos importantes: sintomas intestinais (como obstipação e diarreia), presença de muco e factores agravantes e de alívio • Exame físico: focalizado na avaliação rectal: - Inspecção rectal: procura de hemorróidas (edema rosado da mucosa ou em tensão no canal anal), área perianal e do períneo (normal ou macerado por produção crónica de muco) - Toque rectal (palpação) com o doente em decúbito lateral esquerdo.

Diagnóstico diferencial • Fissura anal, prurido anal, abcesso peri-rectal, fístula anal, plicas cutâneas, doença in- flamatória intestinal, hemorragia diverticular, pólipos adenomatosos, úlcera, obstrução, prolapso rectal, condyloma acuminatum e cancro colorectal, entre outros.

Meios complementares de diagnóstico• Anuscopia (teste de eleição): conclusivo e específico para esta doença na maioria das situações. Sensibilidade superior a sigmoidoscopia e colonoscopia para a detecção de hemorróidas (1)• Sigmoidoscopia ou colonoscopia: se sintomas sugestivos de diagnóstico alternativo (por exemplo: perda peso ou alteração dos hábitos intestinais) ou doentes com critério de inte- gração em rastreio de cancro colorectal• Indicações de referenciação para consulta de especialidade: hemorragia persistente, prolapso grave e quotidiano afectado pela doença• Referenciação urgente: hemorragia profusa, hemorróidas muito dolorosas, trombosadas, diagnóstico incerto.

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1. Korkis AM et al. Rectal bleeding in patients less than 50 years of age. Dig Dis Sci 1995;40:1520-15232. Hemorrhoids. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).3. Haemorrhoids. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).4. Clinical features of hemorrhoids. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009). 5. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterologi-cal Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1461-2. 6. Cataldo P, Ellis CN, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2005;48:189-194.

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18.18 Hiperplasia Benigna da Próstata

Introdução• Definição (histológica): aumento da glândula prostática • Prostatismo (designação alternativa): reflecte sintomatologia consequente• LUTS (lower urinary tract symptoms) – sintomas do trato urinário inferior: designação geral, ampla, de referência a sintomas relacionados com hiperplasia benigna da prósta- ta, bem como outras doenças do aparelho urinário inferior• Componentes: estático (aumento das dimensões da próstata) e dinâmico (aumento do tónus do músculo liso na glândula, cápsula prostática e colo vesical).

Diagnóstico• O diagnóstico clínico é presuntivo, com tratamento empírico (habitualmente sem necessidade de métodos complementares de diagnóstico).• História clínica: - Sintomas irritativos: aumento de frequência urinária, nictúria, urgência, disúria) - Sintomas obstrutivos: diminuição do jacto urinário, hesitação no início da micção (precoce), incontinência de sobrecarga, jacto intermitente, sensação de componente residual, gotejo terminal, retenção urinária aguda• Eventual hematúria macroscópica • Escalas de avaliação de sintomatologia com validação interna: escala sintomática da Ame- rican Urological Association (AUA score) (Quadro XX) (1) e International Prostate Symp- tom Score (IPSS score) (2)• História de hábitos medicamentosos com propriedades anticolinérgicas (como anti-his- tamínicos, alguns antipsicóticos, relaxantes musculares, drogas antiparkinsonismo, entre outras), opióides, drogas simpaticomiméticas: agravamento da sintomatologia• História urológica prévia: hematúria, infecção aparelho urinário, insuficiência renal, uro- litíase, cirurgia do aparelho urinário

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Para os seguintes sintomas dê pontuação de 0-5 com base na frequência do último mês:0 - nunca1 - <1 em 5 vezes2 - se < a 50% do tempo3 - se cerca de 50% do tempo4 - se > 50% do tempo5 - quase sempre

• Sensação de urina residual pós micção• Paragem e recomeço repetidos do jacto urinário durante uma micção • Necessidade de urinar de novo 2 horas após micção • Dificuldade de adiar micção • Jacto urinário fraco • Necessidade de esforço para início de micção

Também, 0-5 pontos para número de episódios de nictúria numa noite típica

A soma de score de questões indica a gravidade de HBP: Se: 0-7 prostatismo moderado; 8-18 prostatismo moderado; 19-35 prostatismo grave

Quadro XX - Escala de sintomas da American Urological Association

American Urological Association. Journal of Urology 1992; 148:1549

Diagnóstico diferencial• Se sintomas urinários obstrutivos: cancro próstata, prostatite crónica, bexiga neurogé- nica, estenoses uretral, do meato congénito e distal da uretra, válvulas da uretra posterior, litíase vesical, tumor vesical, fibrose retroperitoneal, neoplasia maligna e lesão de raízes nervosas S2-S4• Se exame da próstata anormal: cancro próstata, cálculos prostáticos.

Meios complementares de diagnósticoExames laboratoriais:• Exame sumário de urina com fita reagente ou exame microscópico do sedimento• Creatinina e ureia séricas • PSA sérico (opcional e controverso): sendo que razão de PSA livre e total > 22% livre é indicativo de HBP.

Exames imagiológicos:• Ecografia prostática (via supra-púbica e transrectal): com estimativa do volume pros- tático e resíduo urinário pós-miccional. Embora a ecografia transrectal confira resultados de maior precisão, a acuidade da ecografia supra-púbica é provavelmente satisfatória na prática clínica de rotina, na avaliação de presença de hipertrofia prostática (3) • Se resíduo urinário significativo: indicada a avaliação do trato urinário superior para apre-

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ciação de repercussão renal, resultante de uropatia obstrutiva (4)

• Se após investigação persiste incerteza de diagnóstico: referenciação a especialista.


1. Barry MJ et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol 1992 Nov;148(5):1549-572. Quek KF et al. Reliability and validity of the International Prostate Symptom Score in a Malaysian population. BJU Int 2001;88:21-253. Hough DM, List A. Reliability of transabdominal ultrasound in the measurement of prostate size. Australas Radiol 1991;35:358-3604. Bluth EI et al. Obstructive voiding symptoms secondary to prostate disease. [online publication]. Res-ton (VA): American College of Radiology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11579 (acesso em Dezembro de 2009)5. Benign prostatic hyperplasia. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)6. AHCPR Guideline (evidence-based consensus guideline) in J Am Geriatr Soc 1998;46:1163-11657. Edwards JL. Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. Am Fam Physician 2008; 77:1403-14108. Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1-diagnosis. BMJ 2008;336:146-149.9. American Urological Association, Inc. The management of benign prostatic hyperplasia. Baltimore (MD): American Urological Association, Inc.; 2003.10. Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. In: EBM Guidelines. Evidence-Ba-sed Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2008.

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18.19 Hipertensão Arterial (HTA)

Introdução• Pressão arterial diastólica (PAd) ≥90 mmHg e/ou (PAs) sistólica ≥140mmHg em 3 oca- siões distintas, em diferentes semanas (Quadro XXI). Nas crianças a HTA é definida como a média da PAs e/ou PAd ≥ percentil 95 para sexo, idade e altura ≥ 3 ocasiões.

Diagnóstico• Determinação e interpretação correctas da PA. • História clínica: factores precipitantes ou de agravamento, evolução da doença, comorbi- li dades, repercussão nos órgãos-alvo e avaliação de risco cardiovascular (obesidade, dis- lipidémia, diabetes mellitus, tabagismo, actividade física reduzida, microalbuminúria, homem > 55 anos, mulher > 65 anos e história familiar de doença cardiovascular prematura) e de causas etiológicas identificáveis (Quadro XXII)• Exame objectivo: palpação dos pulsos periféricos (por exemplo: alterações na coartação da aorta), fundoscopia, avaliação neurológica, auscultação abdominal (por exemplo: sopro diastólico unilateral tem sensibilidade de 40% e especificidade 98% para estenose da artéria renal). Avaliação de sinais de lesão nos órgãos-alvo (por exemplo: retinopatia hipertensiva) e exclusão de hipertensão secundária.


Exames laboratoriais:• Avaliação sérica: hemograma completo, glicémia em jejum, ureia, creatinina, ionograma, perfil lipídico (colesterol LDL, colesterol HDL e triglicéridos), ácido úrico• Exame sumário da urina (avaliação de glicosúria, proteinúria e hematúria) e pesquisa de cilindrúria• Microalbuminúria na urina de 24 horas, avaliação de nefropatia precoce, indicada sobre tudo no doente com HTA e diabetes mellitus

Valor ideal <120/80 mmHg Valor normal TAs 120-129 e PAd 80-84 mmHgNorma Europeia Valor elevado PAs 130-139 e PAd 85-89 mmHg2007 ESH/ESC Fase 1: PAs 140-159 e/ou PAd 90-99 mmHg Hipertensão Fase 2: PAs 160-179 e/ou PAd 100-109 mmHg Fase 3: PAs≥ 180 e/ou PAd ≥ 110 mmHg Sistólica isolada PAs≥140 e PAd <90mmHg

Quadro XXI - Classificação da hipertensão arterial

Classificação Valores de tensão arterial

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Outros exames:• Radiografia de tórax: sintomas respiratórios (exemplo: dispneia), possível identificação de cardiomegália, ectasia ou coartação da aorta• Electrocardiograma: sinais de isquémia do miocárdio ou hipertrofia do ventrículo esquerdo • Ecocardiograma: repercussão cardíaca em doentes com valores de PA pré-hipertensão, se HTA grave ou refractária ao tratamento• Monitorização ambulatória da PA (MAPA): HTA bata branca, suspeita de HTA episódica (exemplo: feocromocitoma), HTA refractária à medicação, hipotensão paradoxal após terapêutica, disfunção autonómica• Testes adicionais perante suspeita de HTA secundária (Quadro XXII)

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HTA grave ou refractária; elevação Geral súbita da PA previamente estável; idade de início pré-puberdade; < 30 anos não obeso e sem história familiar de HTA

Elevação súbita da creatinémia após Aumento da creatinémia, IECA ou ARA II; HTA moderada Elevação da reninémia Doença a grave com doença aterosclerótica Ecografia renal com Renovascular difusa ou rim pequeno unilateral; Doppler das artérias edema pulmonar súbito recorrente; renais; angio TC ou RM; sopro diastólico abdominal unilateral angiografia renal

Síndrome nefrótico, glomerulonefrite, Albuminúria, cilindrúria, Doença renal rim poliquístico, uropatia obstrutiva, hematúria. Aumento primária etc. da creatinémia. Ecografia renal

Elevação da PA temporalmente Suspensão/substituição Fármacos relacionada com anticonceptivos da terapêutica orais, AINE, corticosteróides orais, etc.

Aumento paroxístico da PA; tríade Catecolaminas e ácido Feocromocitoma de cefaleia pulsátil, palpitações vanilmandélico na urina e diaforese 24h ; TC/RM das suprarenais

Hiperaldostero- Ausência de sintomas ou com cefaleias, Hipocaliémia, aumento da nismo primário fadiga, parestesias, palpitações, etc. razão aldosterona/renina

Síndrome Fácies lua-cheia, obesidade central, Aumento do cortisol livre de Cushing fraqueza muscular, equimoses, etc. na urina de 24h

Síndrome de Roncopatia, apneias durante o sono, Polissonografia (índice apneia obstrutiva sono não reparador, cefaleias matinais, apneia-hipopneia ≥ 5/h) do sono hipersonolência diurna

Coartação Diferença de PA entre membros RM ou TC confirmam da aorta superiores e inferiores, pulsos femurais o diagnóstico retardados ou diminuídos

Hipotiroidismo Fraqueza, letargia, intolerância ao frio, TSH aumentada, T4 livre obstipação, aumento ponderal diminuída

Hiperparatiroi- Sem sinais característicos, litíase renal, Hipercalcémia, calciúria, dismo primário dor abdominal, fractura óssea Aumento de PTH sérica Doenças do Lúpus eritematoso sistémico, artrite VS elevada, níveis tecido conjuntivo reumatóide, vasculites anormais do complemento, Ac anti-DNA +, Ac anti-RNP+, factor reumatóide positivo

Quadro XXII - Hipertensão arterial secundária

Condição Factores sugestivos de HTA 2ª Testes

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1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Mancia G, De Backer G, et al. Eur Heart J 2007;28:1462-1536.2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Chobanian AV, Bakris GL, et al. JAMA 2003;289:2560-2572.3. British Hypertension Society. Williams B, Poulter NR, et al. Guidelines for management of hyperten-sion: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hyper-tens 2004;18:139-185.4. AACE Hypertension Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of hypertension. Endocr Pract 2006;12:193-222.5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.

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18.20 Hipoacúsia (Idoso)

Introdução• Presbiacúsia: diminuição auditiva por compromisso sensorio-neuronal em relação com o envelhecimento

Diagnóstico• História clínica: idealmente com suporte de relato do conjugue ou familiar próximo para avaliação de impacto na qualidade de vida do doente, tendo em consideração isolamento social e emocional: caracterização da perda auditiva (instalação, progressão, uni ou bila- teralidade), capacidade de entendimento de palavras faladas, agravamento em ambien- tes ruidosos, associação a tinitus, vertigem e desequilíbrio, presença de dor, exsudado pu- rulento do ouvido, medicação em curso (ex. aspirina, aminoglicosídeos, diuréticos), histó- ria de trauma (ruído e barotrauma), de infecções major prévias, cirurgia auditiva, história familiar de hipoacúsia• Factores de risco: idade avançada, raça caucasiana, diabetes mellitus, doença cerebro vascular, tabagismo, mau estado cognitivo, exposição a ruído ocupacional e cirurgia ao ouvido (1), se hipoacúsia definida como perda de tons puros > 25dB em frequências de 500, 1000 ou 2000 Hz e hipoacúsia para altas frequências definida como perda >40 dB em frequências de 2000, 4000 e 8000 Hz• Exame físico: essencial o exame otoscópico (avaliação das paredes do canal auditivo externo e do tímpano) • Testes de audição no leito do doente têm baixa sensibilidade (≤60%) e especificidade moderada a alta (≥74%) na predição de perda auditiva moderada (2) - Esfregar dos dedos (a 6 polegadas do ouvido): 35% sensibilidade e 97% de especificidade (2) Watch tick (a distância de 6 polegadas do ouvido): 60% sensibilidade e 99% de especificidade (2) - Discurso sussurrado (a 2 pés do ouvido): sensibilidade de 46% e especificidade de 78% (2) - Teste de Rinne: especificidade de 100% especificidade (2) - Teste de Weber (com diferentes frequências): sensibilidade de 5-21% e especificidade de 74-83% (2)

Diagnóstico diferencial• Desatenção de causas psicológicas ou físicas, demência, depressão ou cerúmen impacta- do, entre outras


• Audiometria de tons puros (teste padrão): doente colocado em caixa à prova de som, com avaliação de sensibilidade ou capacidade de audição de estímulos de tons puros de 250, 500, 1000, 2000 4000 e 8000 Hz; sendo característico o compromisso de altas-fre- quências na fase inicial da doença • Doentes com perda auditiva de etiologia não determinada: considerar referenciação a especialista

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1. Helzner EP et al. Race and sex differences in age-related hearing loss: the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:2119-21272. Boatman DF et al. How accurate are bedside hearing tests? Neurology 2007;68:1311-13143. Hearing imparment in the erderly. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em De-zembro de 2009).4. Assessment of hearing loss. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009).5. Evaluation of hearing loss in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).6. Gates GA, Mills JH. Presbycusis. Lancet 2005;366:1111.7. Bagai A, Thavendiranathan P, et al. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416.

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18.21 Icterícia/Hiperbilirrubinémia Assintomática

Introdução• Icterícia: sinal clínico traduzido por coloração amarela, de visualização preferencial na periferia das escleróticas e membranas mucosas orais (no palato duro ou sublingual); frequentemente utilizado incorrectamente como sinónimo de hiperbilirrubinémia dado que o termo icterícia (como sinal clínico) apenas é detectável quando bilirrubina > 2 mg/dL (34 µmol/litro), concentração cerca de 2x superior ao limite do normal• Hiperbilirrubinémia: valor sérico de bilirrubina superior a 1mg/dL (17 µmol/litro). Tipos de hiperbilirrubinémia: - Predomínio de bilirrubina sérica não conjugada: por captação inadequada de bilir ru- bina pelo fígado (hiperprodução ou disfunção hepática) ou anomalias de conjugação de bilirrubina - Elevação de bilirrubina conjugada e não conjugada: por doença hepatocelular, excreção canalicular inadequada ou obstrução biliar

Diagnóstico• História clínica: prurido, perda de peso, febre, anorexia, mialgias, cansaço, alterações do trân-sito intestinal, cor das fezes, tonalidade da urina, medicação em curso, hábitos etílicos e toxicofílicos (incluindo produtos de ervanária), exposição a substâncias tóxicas, factores de risco para hepatite, história de anemia prévia, história de transfusão, cirurgias prévias incluindo colecistectomia, doenças hepáticas hereditárias e distúrbios hemolíti- cos, serologia de vírus de imunodeficiência humana e história de viagens• Exame físico: pesquisa de sinal de Courvoisier, sinais de doença hepática crónica/hiper- tensão portal como ascite, esplenomegália, telangiectasias, ginecomastia, eritema pal- mar, atrofia muscular. Certos sinais sugerem doenças específicas como hiperpigmen- tação na hemocromatose, anel de Kayser-Fleischer na doença de Wilson e xantomas na cirrose biliar primária. • Emergência médica: se associado a: gravidez, insuficiência hepática aguda, hemólise ma- ciça, colangite ascendente e hiperbilirrubinémia não conjugada no período neonatal.


Exames laboratoriais:• Avaliação laboratorial inicial: hemograma e contagem de plaquetas, doseamento sérico de bilirrubina total e não conjugada, fosfatase alcalina, aminotransferases (AST, ALT), tempo de protrombina e albumina que fornece uma indicação geral do processo subjacente e auxilia diagnóstico diferencial: - Aumento isolado de bilirrubina (com aminotransferases, fosfatase alcalina normais): ausência de lesão hepática ou do sistema biliar, considerar hemólise ou alterações do metabolismo da bilirrubina - Elevação predominante de fosfatase alcalina e aminotransferases: obstrução biliar (colestase intra-hepática, doença hepática)

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- Tempo de protrombina prolongado que corrige com administração de vitamina K: sugestão de icterícia obstrutiva - Elevação predominante de aminotransferases: sugestão de doença hepatocelular in- trínseca - Outros indicadores de doença hepatocelular grave com alteração função de síntese: hipoalbuminémia e tempo protrombina prolongado (que não corrige com vitamina K).

Exames imagiológicos: • Se sugestão de disfunção hepatocelular: investigação subsequente no sentido da sua etiologia (referenciação a especialista)• Se história clínica, exame físico e estudos laboratoriais iniciais sugerem obstrução da árvore biliar: indicação de métodos imagiológicos na diferenciação de causas intra e extra-hepáticas de icterícia colestática (considerar referenciação a especialista)• Métodos de imagem disponíveis: ecografia abdominal (1ª linha), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ecografia endoscópica (EUS), tomografia computorizada (TC) abdominal, res so- nância magnética (RM) abdominal • Ecografia abdominal (1ª linha): não invasiva, pouco dispendiosa, sensibilidade na de- tecção de ectasia biliar e obstrução biliar entre 55 e 91% (1-4), de sensibilidade tanto maior quanto a duração da icterícia. Potencial demonstração de coledocolitíase e cálculos biliares.• TC abdominal e ecografia abdominal: métodos de eficácia semelhante na identificação do nível de obstrução, no entanto, a TC apresenta menor sensibilidade comparativamente à ecografia na detecção de coledocolitíase, embora com superior capacidade de ava- liação anatómica do abdómen superior. (1-6)• CPRE: superior à ecografia e TC abdominais na detecção de obstrução extra-hepática, permitindo intervenção terapêutica (exemplo: esfincterectomia e extracção de cálculos). Procedimento invasivo com mortalidade associada de 0,2% e complicações como hemorragia, colangite e pancreatite de 3%. (7) • CPRM: grande sensibilidade na avaliação das vias biliares, não invasivo e sem radiação ionizante associada, sendo diagnóstico em 90-100% dos doentes com vias biliares dilata- das. Acuidade comparável a CPRE na detecção de coledocolitíase. Detecção do nível de obstrução em 80-100% dos casos , com sensibilidade e especificidade de 90-100% na de- tecção de coledocolitíase e estenose dos canais biliares. (8)


1. Pedersen OM, Nordgard K, Kvinnsland S. Value of sonography in obstructive jaundice. Limitations of bile duct caliber as an index of obstruction. Scand J Gastroenterol 1987;22(8):975-81.2. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, Alhava EM; Janatuinen EK; Pirinen AE. A comparison of ultrasound, computed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diffe-rential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg 1993;159(1):23-93. Lapis JL; Orlando RC; Mittelstaedt CA; Staab EV. Ann Intern Med 1978;89(1):61-34. Salem S; Vas W Ultrasonography in evaluation of the jaundiced patient. J Can Assoc Radiol 1981;32(1):30-4.

71

5. Gold RP, Casarella WJ, Stern G, Seaman WB. Transhepatic cholangiography: The radiologic method of choice in suspected obstructive jaundice. Radiology 1979; 133:39-44. 6. Zeman RK, Silverman PM, Cooper C, et al. Helical (spiral) computed tomography. Implications for imaging of the abdomen. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:183-99.7. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography. Gastroenterology 1976; 70:314-20.8. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009).9. Abnormal liver function tests - differential diagnosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dyna-med/ (acesso em Dezembro de 2009).10. Assessment of jaundice, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009). 11. Greenberger NJ. History taking and physical examination for the patient with liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003:3.

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18.22 Incontinência Urinária

Introdução • Perda involuntária de urina consequente a disfunção da musculatura da bexiga ou do esfíncter urinário• Classificação: esforço (insuficiência funcional do esfíncter urinário), urgência (bexiga hi- peractiva), de excesso de fluxo (por obstrução da saída vesical ou contracções vesicais inadequadas) e mista (provocada por mecanismo que combina fisiopatologia da inconti- nência de urgência e de stress).

Diagnóstico• Num primeiro momento é importante excluir causas reversíveis de incontinência uriná- ria que necessitam de referenciação a especialista e bexiga de excesso de fluxo• Indicação de referenciação: história de cirurgia de incontinência prévia, prolapso pélvico grosseiro, cirurgia pélvica radical ou irradiação pélvica prévia• Exclusão de incontinência por bexiga de excesso de fluxo através da estimativa do resíduo pós miccional por cateterização ou ecografia vesical (sendo significativo acima de 200mL)• Após exclusão de causas de referenciação e bexiga de excesso de fluxo, a história clínica é essencial na distinção entre incontinência urinária de stress e urgência (1)• Um questionário com 4 perguntas permite a discriminação entre incontinência de stress versus urgência (2) (Quadro XXIII). Na classificação de incontinência de urgência apresenta sensibilidade de 75% (IC 95% 68-81%) e especificidade de 77% (69-84%), com valores de sensibilidade e especificidade para incontinência de esforço de86% (IC 95% 79-90%) e 60% (IC 51-68%) respectivamente (2)


• Evidência insuficiente relativa a testes urodinâmicos no que concerne à sua capacidade de avaliação clínica em adultos com incontinência urinária• Baixa concordância na interpretação de testes urodinâmicos entre especialistas (3)

• Durante os últimos 3 meses apresentou perdas de urina com maior frequência:• Quando realizou alguma actividade física como exercício físico, carregou peso, durante episódio de tosse ou espirro? (incontinência de stress) • Quando teve urgência ou sensação de querer esvaziar a sua bexiga mas não conseguiu chegar à casa de banho a tempo? (incontinência de urgência)• Sem actividade física ou sensação de urgência? (outra causa)• Aproximadamente semelhante com a actividade física como com sensação de urgência? (incontinência mista)

Quadro XXIII - Questionário para diagnóstico diferencial entre incontinência de stress versus de urgência

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Exames laboratoriais: • Exame sumário da urina: exclusão de hematúria e infecção do aparelho urinário

Exames imagiológicos: • Ecografia renal e vesical ou tomografia computorizada: se infecções do aparelho uriná- rio recorrentes • Ecografia vesical: se suspeita de bexiga de excesso de fluxo• Se hematúria, seguir o processo diagnóstico específico (ver tema 18.14)


1. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, et al. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008;299:1446-14562. Brown JS, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006;144:715-7233. Whiteside JL, Hijaz, A, et al. Reliability and agreement of urodynamics interpretations in a female pelvic medicine center. Obstet Gynecol 2006;108:315-3234. Urinary incontinence. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)5. Hartford Institute for Geriatric Nursing (HIGN). Urinary incontinence (UI) in older adults admitted to acute care. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3rd ed. New York: Springer Publishing Company; 2008. p. 3096. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2004 Dec. 41 p. (SIGN publication; no. 79 http://www.guideline.gov/Compare/comparison.aspx?file=INCONTINENCE4.inc (acesso em Dezembro de 2009).

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18.23 Infecção Traqueo-Brônquica

Introdução• Inflamação da traqueia e brônquios causada por um agente infeccioso (traqueo-bronquite aguda). Não engloba a infecção aguda do parênquima pulmonar (ver tema 18.35).

Diagnóstico• O diagnóstico é essencialmente clínico, dado que em >95% dos casos a etiologia é viral e a doença é auto-limitada. A maioria dos doentes não necessita de realizar exames complementares.• História clínica: a tosse é o sintoma predominante, por vezes acompanhada de expectora- ção seromucosa ou mucopurulenta (resultante da inflamação transitória), frequentemente associada a quadros respiratórios altos com rinorreia, obstrução nasal e odinofagia. É pouco comum a existência de febre ou pieira. Importante a obtenção de informação relativa a doença respiratória prévia.• Exame físico: habitualmente sem alterações relevantes. Nalguns casos é possível a pre- sença de coriza, congestão nasal, hiperémia da orofaringe ou sibilos auscultatórios (obs- trução brônquica transitória).

Diagnóstico diferencial• Pneumonia, exacerbação de DPOC, asma, bronquiolite, bronquiectasias, sinusite, faringite, amigdalite, insuficiência cardíaca, tosse convulsa ou outras causas de tosse crónica.


• Radiografia de tórax: indicada apenas perante a persistência dos sintomas (>3 semanas) ou necessidade de diagnóstico diferencial com pneumonia (exemplo: toracalgia pleurítica, febre, polipneia, taquicárdia e sinais de consolidação parenquimatosa) • Testes funcionais respiratórios: não devem ser realizados por rotina. Quando efectuados no contexto de doença respiratória crónica (exemplo: asma) podem documentar obstrução das vias aéreas e hiperreactividade brônquica.• Exame bacteriológico da expectoração: não indicado por rotina, dado que habitualmente é negativo (etiologia predominantemente viral) ou com flora comensal.


1. Wenzel RP, Fowler AA 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006;355:2125-2130.2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):95S-103S.

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18.24 Infecção Urinária

Introdução• A infecção do tracto urinário (ITU) pode afectar o rim, a bexiga ou a uretra. A cistite infecciosa de etiologia bacteriana é a mais comum, seguida da pielonefrite e uretrite.• Classificação: não complicada versus complicada (doentes com alterações estruturais ou funcionais, pielonefrite ou grávidas); aguda versus recorrente (≥3 episódios em 12 meses).• Patologia frequente no sexo feminino.

Diagnóstico• A história e exame físico permitem habitualmente o diagnóstico. A utilização de exames complementares está reservada para situações específicas.• História clínica: - Presença de factores de risco (actividade sexual, espermicida, corpo estranho, atrofia urogenital pós-menopausa, ITU recorrente). Quando uma mulher com antecedentes de cistite tem recorrência dos sintomas a probabilidade de reinfecção é de 84-92% (1) - Disúria e polaquiúria associadas à ausência de irritação ou corrimento vaginal possuem uma sensibilidade >90% para o diagnóstico de cistite (2). Outros sintomas incluem urgência miccional, dor supra-púbica e/ou hematúria. - Febre, arrepios, prostração, dor lombar, náuseas e vómitos são sugestivos de infecção das vias urinárias superiores e exigem investigação diagnóstica mais agressiva.• Exame objectivo: avaliação da temperatura corporal, especial foco no exame abdominal e região dorso-lombar. Exame pélvico para diagnóstico diferencial com vaginite e uretrite.


Exames laboratoriais:• Exame sumário da urina: deve ser realizado quando os sintomas são escassos ou dúbios. A presença de disúria associada à existência de leucócitos e nitritos na urina têm uma sen sibilidade de 80% e especificidade de 53% para infecção urinária (3). A ausência de nitritos e leucócitos tem elevado valor preditivo negativo no diagnóstico de ITU.• Exame directo da urina: a utilizar somente em casos de infecção complicada ou pielone frite, para confirmar agente implicado e dirigir a terapêutica.• Exame cultural da urina: maior sensibilidade e especificidade que o anterior. Indicado se suspeita de infecção complicada (exemplo: pielonefrite, urolitíase, gravidez, imuno- comprometidos), sintomas atípicos, ausência de melhoria clínica perante antibioterapia empírica inicial, recorrência dos sintomas < 30 dias após infecção urinária, em que não foi realizado exame cultural. Cultura positiva se ≥102-105 unidades formadoras de co- lónias (UFC)/ml (consoante o método de colheita e sexo). Valores inferiores podem ser considerados positivos se associados a piúria (> 20 leucócitos / mm3) em doente sintomático.

Exames imagiológicos:• Ecografia renal: nos doentes com sintomas graves/persistentes ou perante falha do tra

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tamento convencional (exemplo: litíase renal, hidronefrose, abscesso renal, etc.).• Tomografia computorizada abdomino-pélvica: utilizada em raras situações para diag- nóstico diferencial (exemplo: pielonefrite com má resposta após 72h de terapêutica, abcesso renal, litíase renal complicada, tumor).


1. Gupta K, Hooton TM, et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infec-tions in young women. Ann Intern Med 2001;135:9-162. Bent S, Nallamothu BK, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002;287:2701-27103. McIsaac WJ, Moineddin R, et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing unneces-sary antibiotic drug use for acute cystitis. Arch Intern Med. 2007;167:2201-22064. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. 2006. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9724 (acesso em Dezembro de 2009)5. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ 2006; 332:94-976. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician 2005;72:451-4567. Nicolle LE, Bradley S, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and

treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40:643-654.

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18.25 Insuficiência Cardíaca

Introdução• Síndrome clínico comum e complexo causado por doença cardíaca estrutural ou funcional que compromete a função ventricular sistólica, diastólica ou ambas• As causas mais frequentes nos países industrializados são a doença coronária, HTA, doença valvular cardíaca e cardiomiopatia dilatada idiopática.

Diagnóstico• Assenta na história e exame físico corroborado por testes que auxiliam a estabelecer o diagnóstico, etiologia e gravidade (Quadros XXIV e XXV).• A história clínica detalhada continua a ser o melhor factor de discriminação. Na apre- sentação aguda/subaguda destacam-se dispneia (para esforços ou em repouso), ortopneia e dispneia paroxística nocturna. Na apresentação crónica a fadiga, cansaço para esforços, edema periférico e distensão abdominal são mais pronunciados. A classificação de gravidade da New York Heart Association baseada na presença de sintomas e na sua repercussão na actividade física é preditiva de disfunção ventricular esquerda medida por ecocardiografia.• Exame físico: taquicárdia sinusal, diaforese, vasoconstrição periférica, fervores crepitan- tes à auscultação pulmonar, sinais de derrame pleural, edemas periféricos, refluxo he- patojugular, pulso alternante, S3 com sensibilidade 41-52% especificidade 87-92%. (1), alterações ortostáticas da TA, índice de massa corporal.

Alto risco para IC, sem doença cardíaca estrutural ou sintomas Estádio A (exemplo: HTA, obesidade, diabetes, síndrome metabólico, doença aterosclerótica)

Doença cardíaca com disfunção assintomática do VE (exemplo: Estádio B antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, doença valvular assintomática)

Estádio C Sintomas prévios ou actuais de IC (exemplo: dispneia, fadiga, intolerância ao exercício)

Estádio D IC refractária, estádio terminal (exemplo: sintomas em repouso apesar de terapêutica optimizada máxima)

Quadro XXIV - Estádios evolutivos da IC (ACC/AHA)

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Diagnóstico diferencial• Cardiopatia isquémica, tromboembolismo pulmonar, doença pericárdica, DPOC, fibrose pulmonar, insuficiência ou trombose venosa, síndrome nefrótico, cirrose hepática, de- pressão, descondicionamento físico, obesidade.


• Electrocardiograma (ECG) – se normal improvável a disfunção sistólica dado que possui um valor preditivo negativo de 98% (2), pode igualmente alertar para eventuais causas etiológicas e factores de agravamento (arritmias, isquémia, hipertrofia VE, etc.).

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax (postero-anterior e perfil) – diferenciação de IC de doença pulmonar primária (baixa sensibilidade no diagnóstico de IC). Cardiomegália (ICT >50), cefalização dos vasos pulmonares, linhas B de Kerley, derrame pleural.• Ecocardiograma bidimensional com Doppler – sensibilidade de 80% e especificidade de 100% para o diagnóstico de disfunção sistólica (3). Útil na identificação da etiologia e compromisso hemodinâmico. Factores a valorizar são: fracção de ejecção do VE, tamanho auricular e ventricular, espessura e movimento da parede cardíaca, pericárdio e função valvular.Exames laboratoriais:• Hemograma completo com plaquetas, ionograma com cálcio e magnésio, ureia e creatinina, função hepática, glicémia, perfil lipídico, TSH

Dispneia paroxística nocturna Ortopneia Fervores pulmonaresMajor Elevação da pressão jugular S3 Cardiomegália na radiografia de tórax Perda de peso ≥4,5kg em 5 dias após resposta ao tratamento

Edema bilateral dos membros inferiores Tosse nocturnaMinor Dispneia de esforço Hepatomegália Derrame pleural Taquicárdia (FC ≥120/min)

Diagnóstico: 2 critérios major ou 1 major e 2 minor (excluídas outras patologias)

Quadro XXV - Critérios clínicos modificados de Framingham para diagnóstico de IC

(Senni M, Tribouilloy CM, et al, Circulation 1998; 98:2282) 100% sensibilidade e 78% especificidade para detecção de ICC

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• Exame sumário da urina• BNP (brain natriuretic peptide) e NT-proBNP devem ser doseados se persistem dúvidas no diagnóstico. Valor serológico aumentado nos doentes com disfunção ventricular esquerda (em contexto adequado). Valores de BNP <100mg/mL e NT-proBNP<300pg/mL têm valor preditivo negativo de 98% para IC como causa de dispneia (7).


1. Marcus GM, Gerber IL, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA 2005;293:2238-22442. Davie AP, Francis CM, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ 1996; 312:2223. Hunt SA, Abraham WT, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiolo-gy Foundation/American Heart Association. Circulation 2009; 119:e391-e4794. Heart Failure, Society of America. Evaluation of patients for ventricular dysfunction and heart failure. J Card Fail 2006; 12:e16-e255. Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29:2388-24426. Arnold JM; Liu P; et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006;22:23-457. Collins SP, Ronan-Bentle S et al. Diagnostic and prognostic usefulness of natriuretic peptides in emergency department patients with dyspnea. Ann Emerg Med. 2003;41:532-545

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18.26 Insuficiência Renal Crónica

Introdução • A insuficiência renal crónica (IRC) define-se como evidência de lesão renal ou redução na taxa de filtração glomerular (TFG) ≤ 60 ml/minuto/1.73 m2 com duração ≥ 3 meses, independentemente da etiologia (Quadro XXVI). • A lesão renal é caracterizada por alterações estruturais ou funcionais do rim (laboratoriais, imagiológicas ou histológicas), com ou sem diminuição da TFG• A causa mais comum de IRC é a diabetes mellitus, seguida pela HTA. Causas menos frequentes incluem a doença renal poliquística, uropatia obstrutiva (ver tema 18.43), sín- drome nefrótico ou nefrítico.

Diagnóstico• Uma proporção significativa de doentes são assintomáticos e o diagnóstico baseia-se em exames complementares que evidenciam lesão renal e/ou redução da TFG• História clínica: sintomas inespecíficos como fadiga, náuseas, edema periorbitário e peri- férico. Por vezes, alteração da coloração e volume da urina. Com a progressão da doença existe agravamento dos sintomas, acompanhados de mal-estar geral, anorexia, vómitos, dispneia e ortopneia.• Exame físico: dirigido habitualmente à identificação de factores etiológicos (exemplo: diabetes mellitus ou hipertensão). Salienta-se a avaliação da pressão arterial (PA), fundoscopia, exame rectal no sexo masculino (averiguação de hipertrofia ou massa prostática se uropatia obstrutiva), erupção cutânea, febre ou artrite podem estar presentes se doen- ça auto-imune (exemplo: lúpus eritematoso sistémico).

Diagnóstico diferencial• Para além das etiologias mais comuns mencionadas deve ser indagada a presença de: hipertiroidismo primário; suplementos de creatina e proteínas; causas de aumento da creatinina sérica (desnutrição, doenças hepáticas, rabdomiólise, inibição da secreção tubular de fármacos, interferência na detecção química da creatinina, etc.)

TFG >90 mL/min/1.73 m2 e evidência de lesão renal Estádio 1 baseada no diagnóstico histológico, alterações imagiológicas ou laboratoriais (hematúria e/ou proteinúria)

Estádio 2 (ligeiro) TFG 60-89 mL/min/1.73 m2 e lesão renal

Estádio 3 (moderado) TFG 30-59 mL/min/1.73 m2

Estádio 4 (grave) TFG 15-29 mL/min/1.73 m2

Estádio 5 (terminal) TFG <15 mL/min/1.73 m2 (ou diálise)

Quadro XXVI - Classificação da IRC (K/DOQI) (1)

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Exames laboratoriais:• Creatinina sérica: determinação de alterações na taxa de filtração glomerular (podem existir falsos positivos no caso de desnutrição, insuficiência hepática e idade avançada). Estimativa da taxa de filtração glomerular (equação de Cockcroft-Gault): TFG (ml/min) = (140 – idade) x peso x (0,85 se sexo feminino) / 72 x creatinina sérica (outras equações como a MDRD (4) e CKD-EPI (5) podem estimar a TFG de forma mais exacta mas são igualmente mais complexas) • Exame sumário da urina: hematúria e/ou proteinúria• Microalbuminúria aumentada na urina de 24h; aumento da razão proteínas/creatinina urinária• Sedimento urinário: pode fornecer informações acerca da etiologia.• Ionograma (sódio, potássio), cálcémia, fosfatémia e ácido úrico sérico,• Gases no sangue arterial: avaliação de possível acidose metabólica (avaliar anion gap)

Exames imagiológicos:• Ecografia renal: exame de primeira linha. Informações diagnósticas se presença de atrofia renal (como redução das dimensões do rim e redução da espessura parenquimatosa renal), obstrução com hidronefrose ou litíase.• Ressonância magnética ou tomografia computorizada abdominal: exames de segunda linha. Avaliação de litíase renal e lesões anatómicas (quistos, massas).

Outros exames:• Electrocardiograma: pode evidenciar alterações como onda T em pico, ausência de P, alargamento do complexo QRS


1. Levey AS, Eckardt KU, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position state-ment from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-21002. K/DOQI Advisory Board Members. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Part 4. Defi-nition and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002;39:S463. Papnicolaou N, Francis IR, et al. ACR Appropriateness Criteria: renal failure. American College of Radiology; 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13685 (acesso em Dezembro de 2009)4. Levey AS, Coresh J, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in re-nal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145:247-2545. Levey AS, Stevens LA, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med.

2009;150:604-612.

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18.27 Lombalgia

Introdução• Sintoma com múltiplas etiologias (Quadro XXVII), de elevada incidência e impacto na qualidade de vida• Factores de risco: idade avançada, obesidade, sedentarismo, actividade física/profissional extenuante.

Diagnóstico• História clínica: importante a exclusão de doença sistémica e de compromisso neuro ló- gico. Factores de alerta: alterações neurológicas progressivas ou incapacitantes, trauma recente, sintomas constitucionais (perda de peso, febre, arrepios), risco de infecção (imu- nossupressão, drogas endovenosas, infecção recente), história prévia de neoplasia, osteoporose, idade >50 anos• Exame físico: avaliação da marcha e postura; observação e palpação da região lombo- sagrada; dor à elevação do membro inferior em extensão (sinal de Laségue) (ciatalgia com irradiação abaixo do joelho possui elevada sensibilidade para hérnia de disco lombar); palpação dos pulsos periféricos nos membros inferiores; exame neurológico (foco nas raízes nervosas de L5-S1).


Exames laboratoriais:• Hemograma com leucograma, VS, PCR (a ponderar em doentes com suspeita de infecção ou neoplasia)• Hemocultura, urocultura e exame sumário da urina (a ponderar se suspeita de infecção)

musculares lombo-sagradas, processo degenerativo do disco Alterações intervertebral, hérnia ou protusão discal, estenose do canal mecânicas (97%) medular, espondilolistese, espondilólise, traumatismo, fractura, alterações congénitas (cifose ou escoliose grave)

nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma de aorta abdominal, Patologia visceral pancreatite, colecistite, perfuração de úlcera péptica,(2%) prostatite, endometriose, doença crónica inflamatória pélvica

mieloma múltiplo, neoplasia metastática, linfoma, leucemia, tumor da medula espinhal, tumor retroperitoneal, tumor Outras condições primário vertebral, doença de Paget, osteomielite, abcesso (1%) paraespinhal, abcesso epidural, artrite inflamatória (espondilite anquilosante, psoríase, síndrome de Reiter, doença inflamatória intestinal)

Quadro XXVII - Etiologia da lombalgia

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Exames imagiológicos:• Desnecessários nas primeiras 4-6 semanas perante melhoria clínica e ausência dos fac-tores de alerta• Radiografia da região lombo-sagrada (plano antero-posterior e lateral) – exclusão de tumor, infecção, instabilidade, espondiloartropatia e espondilolistese• Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM): maior sensibilidade do que a radiografia na identificação de alteração de disco intervertebral, estenose do canal me-dular, compressão radicular, infecção ou neoplasia. A RM apresenta melhor capacidade de visualização de tecidos moles comparativamente à TC e sem exposição a radiação ionizante.• Referenciação a especialista se ciatalgia persistente com compromisso motor ou sensiti-vo, ciatalgia com compromisso motor agudo, ciatalgia acompanhada de alterações esfinc-terianas (retenção ou incontinência), deficite neurológico progressivo ou grave.


1. Chou R, Qaseem A, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-4912. Davis PC, Wippold FJ II, et al. Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria: low back pain. American College of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13671 (acesso em Dezembro de 2009)3. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain: evaluation and management. Am Fam Physician 2009; 79:1067-10744. Adult low back pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html (acesso em Dezembro de 2009).

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18.28 Massa Palpável da Mama

Introdução• A mama normal é frequentemente nodular, sendo essencial a distinção entre massas malignas e benignas.• Existe correspondência entre massa palpável da mama e a presença de malignidade em cerca de 11% dos casos. (1)

Diagnóstico• Estratégia diagnóstica tripla (exame físico, exames imagiológicos e caracterização ana- tomo-patológica) adequada na caracterização da maioria das massas sólidas palpáveis da mama• História clínica: localização da massa, contexto e data da sua detecção, dor, coexistên- cia de corrimento mamilar, alterações volumétricas, factores de risco prováveis de cancro da mama (como história familiar significativa, história de exposição a estrogéneos, radioterapia torácica prévia, doença proliferativa da mama, atipia multifocal, cancro da mama prévio, entre outros)• Exame clínico: inspecção e palpação global da mama, região axilar e supraclavicu- lar, atendendo a características clássicas de malignidade: nódulo solitário, sólido, imóvel, de bordos irregulares e maior eixo superior a 2 cm. Contudo, características malignas clássicas podem estar ausentes em lesões malignas e massas aparentemente benignas podem ocultar malignidade• Dedo humano: capacidade de detecção de nódulo suave de 2 mm em simulação de tecido mamário quando são utilizadas técnicas específicas como o método Mammacare (2).

Diagnóstico diferencial • Distinção entre causas benignas (fibroadenomas, quistos, mastite, entre outras) de malignas (carcinoma primário da mama, linfoma, raros depósitos secundários)


Exames imagiológicos:• Na mulher < 30 anos: ecografia mamária (1ª linha) eventualmente complementada por mamografia bilateral, se ecografia mamária suspeita de malignidade, equívoca ou negativa num cenário clínico suspeito• Na mulher ≥ 30 anos: mamografia (incidências convencionais) e ecografia mamária ad- juvada por eventuais incidências mamográficas complementares• Mamografia: sensibilidade de 87,3% e especificidade de 84,5% em mulheres após auto- detecção de nódulo mamário (3)• A ressonância magnética (RM) não é adequada na população em geral para a caracteri- zação de massa mamária palpável (4)• Se avaliação suspeita clínica/ imagiológica: referenciação a especialista para carac- terização histológica, sendo que resultados imagiológicos negativos não devem impedir

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a continuidade da investigação num contexto de suspeição.


1. Barton MB, Elmore JG. Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organiza-tion: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 1999;130:651-6572. Barton MB, Harris R, et al. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast exami-nation: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270-12803. Barlow WE, Lehman CD, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1151-11594. Parikh JR. ACR Appropriateness Criteria on palpable breast masses. J Am Coll Radiol 2007;4:285-2885. Palpable breast mass evaluation e Breast Cancer. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed (acesso em Dezembro de 2009) 6. Fletcher SW, Barton MB. Primary care evaluation of breast lumps. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009)7. Canadian Association of Radiation Oncologists. The palpable breast lump: information and recom-mendations to assist decision-making when a breast lump is detected. The Steering Committee on Cli-nical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. CMAJ 1998;158(Suppl3):S3-S8 - http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/breast/us_breast.aspx (acesso em Dezembro de 2009).

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18.29 Monoartrite

Introdução• Artrite limitada a uma articulação

Diagnóstico• História clínica: características da dor (localização, qualidade, modo de instalação, factores de exacerbação e remissão da dor), sintomas constitucionais coexistentes: febre, eritema, nódulos subcutâneos, adenopatias, diminuição de força segmentar, fenómeno de Raynaud, hábitos toxicofílicos, imunossupressão, história de doenças prévias, história de dor articular prévia, cirurgia articular prévia, de trauma, de perda de consciência e de viagens• Sugestivo de artrite: dor agravada pelo movimento, associada a perda de movimentos e acompanhada por tumefacção e/ou eritema• Exame físico: focalização na pesquisa de mobilidade articular, edema, eritema local, pal- pação das bursas regionais, tendões ou ligamentos; manifestações dermatológicas (como lesões vesicopurulentas de doença gonocócica), manifestações de doenças oculares• Essencial a determinação da presença de sinovite revelada por: edema dos tecidos moles e calor adjacente à articulação, associado a derrame articular; • Diagnóstico diferencial: dor dos tecidos moles adjacentes ou do osso justa-articular, so- breposição com causas de oligoartrite ou poliartrite • Exclusão de emergência músculo-esquelética (com necessidade de referenciação), habitualmente caracterizada por: - Articulação quente e edemaciada (sugestiva de infecção) - Sintomas constitucionais como febre, perda de peso (sugestivas de infecção/sépsis) - Fraqueza (eventual sintoma de síndrome compartimental ou mielopatia aguda) - Dor em queimadura, anestesia ou parestesia (sugestão de mielopatia, radiculopatia ou neuropatia aguda)


Exames imagiológicos:• Radiogramas da articulação (estudo de eleição): identificação da maioria das etiologias da dor monoarticular (fractura, artrite degenerativa e metabólica, entre outras)• Ecografia articular: útil na detecção de derrame de pequenas articulações• Tomografia computorizada (TC) articular: complementar da radiologia convencional; em particular na suspeita de fractura articular e no esclarecimento de dúvidas suscita das pela radiologia convencional• Ressonância Magnética (RM): permite a avaliação adequada de lesões no interior da ar- ticulação, assim como dos tecidos moles adjacentes.

Exames laboratoriais:• Análise do líquido sinovial: teste laboratorial de maior importância na avaliação da monoartrite, devendo a artrocentese ser tentada em doentes com derrame ou sinais que sugi-

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ram inflamação articular para determinação da natureza do derrame: inflamatório, infec- tado, hemático, contendo cristais ou sem alterações, pelo que se recomenda referenciação a especialista• No entanto, se suspeita de derrame hemático: considerar avaliação de estudo da coagu- lação: PT, aPTT, contagem de plaquetas e tempo de hemorragia• Se suspeita de etiologia reumática subjacente: leucograma, velocidade de sedimentação (VS), factor reumatóide, anticorpos anti-cíclicos citrulina (anti-CCP), testes de função he- pática, HLA-B27, anticorpos anti-nucleares (ANA) e serologia de Lyme• Se suspeita de etiologia infecciosa: hemoculturas, sendo que no doente sexualmente acti- vo são mandatórias culturas para pesquisa de infecção gonocócica de lesões dermatoló- gicas, da faringe, uretra, cérvix ou recto• Outras avaliações de acordo com história clínica e exame físico, sendo habitualmente recomendada a quantificação da PCR (proteína C reactiva) e VS no despiste de causa inflamatória.


1. Evaluation of the adult with monoarticular pain, Uptodate, versão 17.3, versão online (acesso em Dezembro de 2009)2. Baker DG, Schumacher HR Jr. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-10203. Sack, K. Monoarthritis: differential diagnosis. Am J Med 1997;102(Suppl 1A):30S-34S.

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18.30 Náuseas e Vómitos

Introdução• A náusea refere-se a uma sensação subjectiva que precede o vómito, este último objecti- vado pela expulsão de conteúdo gástrico• As causas são numerosas (Quadro XXVIII). Em 10% dos doentes não é possível obter um diagnóstico definitivo

Diagnóstico• O primeiro passo consiste em determinar se os sintomas são agudos ou crónicos e se a causa é relacionada com factores gastrointestinais• A história clínica e o exame objectivo são fundamentais para o diagnóstico diferencial e identificação de complicações (desidratação, hipocaliémia, alcalose metabólica). A avaliação laboratorial e outros testes acessórios devem ser conduzidos pelos anteriores• História clínica: salientam-se as características do vómito, relação dos sintomas com

Gastroenterite, obstrução intestinal, gastroparésia, úlcera péptica, doença de refluxo gastroesofágico, colecistite, Alterações pancreatite, hepatite, apendicite aguda, síndrome de colón abdominais irritável, tumor, isquémia mesentérica, doença inflamatória intestinal, doença inflamatória intraperitoneal, fibrose retroperitoneal

Alterações Enxaqueca, neoplasia, AVC hemorrágico, hidrocefalia, do SNC meningite, abcesso, epilepsia, malformação congénita

Alterações do Infecção, doença de Meniére, tumor, iatrogenia, ouvido interno movimento

Alterações Vómitos psicogénicos, distúrbios de ansiedade, depressão, dor, psiquiátricas anorexia nervosa, bulimia

Gravidez, urémia, cetoacidose diabética, hiperparatiroidismo, Alterações hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, doença de Addison, endócrinas porfiria aguda

Antidiabéticos orais, anticonceptivos orais, analgésicos, Fármacos anestésicos, antagonistas dos canais de cálcio, ß-bloqueantes, diuréticos, antibióticos, antineoplásicos, imunosupressores, antiparkinsónicos, digoxina, teofilina, nicotina

Etilismo, marijuana, intoxicação por CO, radioterapia, enfarte Outros agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, gripe, infecção respiratória, desnutrição

Quadro XXVIII - Causas de náuseas e vómitos

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as refeições, sintomas associados (dor, anorexia, perda de peso, diarreia, alterações neu- rológicas, etc.), fármacos, comorbilidades (exemplo: diabetes, hipertiroidismo), antecedentes de cirurgia abdominal e história ginecológica/obstétrica.• Exame objectivo: especial focalização no estado geral e de nutrição, sinais vitais, exame abdomino-pélvico e pesquisa de alterações do foro neurológico ou endócrino.


• Não existem algoritmos específicos de avaliação diagnóstica. Se após a avaliação de rotina o doente mantém quadro clínico, sugere-se uma abordagem específica.

Exames laboratoriais:• Hemograma com leucograma, glicémia, VS, ionograma, função hepática e renal, TSH• Doseamento sérico de fármacos: se história compatível (por exemplo: digoxina, teofilina) • Gases no sangue arterial: se suspeita de alcalose metabólica• Teste urinário de gravidez nas mulheres em idade fértil (βHCG).

Exames imagiológicos (os mais comuns):• Radiografia de abdómen em decúbito e em pé: se suspeita de obstrução. Identificação de nível hidroaéreo e distensão de víscera oca• Ecografia ou tomografia computorizada (TC) abdominal: pode revelar fonte e local de obstrução mecânica, alterações peritoneais em doentes com patologia inflamatória ou neoplásica, espessamento ou massa na suspeita de doença tumoral• Endoscopia digestiva alta: maior sensibilidade na identificação de lesões da mucosa comparativamente a estudos radiológicos


1. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting. Gastro-enterology 2001; 120:261-2632. Longstreth GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. Uptodate 17.3. www.uptodate.com

(acesso em Dezembro de 2009).

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18.31 Nefrolitíase

Introdução• Definida pela presença de cálculos (de origem cálcica em 80-95%) no aparelho excretor urinário, frequentemente com origem renal

Diagnóstico• História clínica: assintomática ou pouco sintomática com passagem de cálculos de pequenas dimensões através do sistema excretor; cólica renal (por espasmo ureteral) caracteristicamente aguda, excruciante, em topografia lombar/flanco, podendo migrar para a região inguinal e coexistindo com dor abdominal /rectal e tenesmo. Em associação eventual com hematúria macroscópica, náuseas/vómitos e disúria• Outros elementos relevantes da história: medicação, doenças prévias (gota, infeccões urinárias recorrentes, doença inflamatória intestinal), história familiar de cólica renal e doenças sistémicas• Exame físico: pesquisa de dor à palpação do ângulo costovertebral, eventual diminuição dos ruídos hidroaéreos, febre.

Diagnóstico diferencial• Cistite, pielonefrite, gravidez ectópica, apendicite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, oclusão intestinal, gastroenterite, doença péptica, nefroptose, simulação de cólica renal (exemplo: em indivíduo com hábitos toxicofílicos, para a obtenção de analgésicos)


Exames laboratoriais:• Exame sumário da urina (incluindo pH urinário, densidade, contagem de leucócitos, eri- trócitos e análise de cristais), sendo que a presença de hematúria microscópica não afirma nem exclui cólica renal (1) • Fosfato, ácido úrico, creatinina e ureia séricos• Contagem de leucócitos e PCR séricos: se febre• Ionograma sérico: se vómitos.

Se cólica renal recorrente:• Urina: cálcio urinário de 24h, oxalato, ácido úrico, citrato, volume total, pH e teste qua- litativo de cistina urinária • PTH e cálcio sérico , se situação de: - hiperparatiroidismo primário: aumento do cálcio e PTH; - hipercalciúria por hiperabsorção:cálcio e PTH normal ou diminuída; - hipercalciúria renal: cálcio normal e PTH aumentada).

Exames Imagiológicos:• TC multidetectores abdominal e pélvica sem administração endovenosa de produto

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de contraste: método de eleição na avaliação de nefrolitíase (maior segurança e capacidade diagnóstica em relação a urografia convencional endovenosa): 96% sensibilidade, 100% especificidade, 100% valor preditivo positivo e 91% valor preditivo negativo (2)• Ecografia renal/vesical em associação com radiografia simples do abdómen (em decúbi- to), estratégia custo-efectiva aceitável: 89% sensibilidade; 100% especificidade, 100% valor preditivo positivo 100% e 81% valor preditivo negativo (3)


1. Luchs JS et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with unenhanced helical CT results. Urology 2002;59:839-8422. Miller OF et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52:982-9873. Gorelik U et al. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996;47:637-6424. Nephrolithiasis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)5. Baumgarten DA, Francis IR, et al. Acute onset flank pain, suspicion of stone disease. American College of Radiology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghousehttp://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11563 (acesso em Dezembro de 2009)6. Tiselius HG, Alken P, et al. Guidelines on urolithiasis. Arnhem, The Netherlands: European Associa-tion of Urology (EAU); 2008. National Guideline Clearinghousehttp://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12528 (acesso em Dezembro de 2009)7. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician 2001;63:1329-1338.

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18.32 Nódulo Tiroideu

Introdução• Formação nodular no parênquima da glândula tiroideia • Baixa percentagem de malignidade (< 5% nódulos).

Diagnóstico• História clínica: frequentemente assintomático, eventual disfagia e rouquidão, história de crescimento do nódulo, irradiação prévia da cabeça e pescoço, avaliar história familiar de carcinoma medular da tiróide, hiperparatiroidismo ou feocromocitoma, características tipo Marfan e neurofibromas, neuromas/neurofibromas mucosos• Exame físico: eventual nódulo no pescoço em relação com a tiróide, móvel com a deglu- tição; avaliação de cadeias ganglionares do pescoço• Referenciação urgente para especialista: nódulo de crescimento rápido (em semanas) ou associado a estridor, rouquidão ou adenopatias cervicais.

Diagnóstico diferencial• Anomalias de desenvolvimento da tiróide (inclusive agenésia unilateral) e massas do pescoço sem origem na tiróide (abcesso, adenopatias, tumor do glomus carotídeo e quisto do canal tiroglosso).


Exames laboratoriais: • TSH: na avaliação da função tiroideia, se normal (0.4-5.5 mU/L) não são necessários testes adicionais• Se TSH anormal: pesquisa de T4 livre e ratio de captação de resina (RU) com cálculo ulterior do índice de hormona tiroideia livre (FTI), através da fórmula: T4 x RU.

Exames imagiológicos: • Ecografia da tiróide (1ª linha): detecção de nódulos e caracterização em sólidos, com- plexos ou quísticos, com maior probabilidade dos primeiros de malignidade, podendo ser ainda indicadas eventuais características indicativas de malignidade. Se nódulo de dime- são superior a 1,5 cm ou nódulo com 10-14 mm com características ecográficas suspeitas de malignidade (como microcalcificações, limites irregulares e mal definidos, maior eixo longitudinal, entre outras): referenciação a especialista para caracterização citológica por punção aspirativa (com ou sem guia imagiológico) e testes diagnósticos complementares.


1. Thyroid nodule. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16:109-142

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3. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and mana-

gement of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12:63

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18.33 Obstipação Crónica

Introdução• Frequência de defecação inferior a 3 movimentos intestinais por semana • Definição alternativa de obstipação crónica: 2 dos seguintes critérios num período de pelo menos 12 meses (após exclusão de uso de agentes laxantes): - < 3 movimentos de defecação por semana - Esforço de defecação excessivo durante pelo menos 25% dos movimentos de defecação - Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% de defecações - Passagem de fezes rígidas ou em pequena quantidade em pelo menos 25% dos movimentos de defecação• Termo frequentemente utilizado pelo doente para descrever fezes de consistência rígida, de difícil ou incompleta evacuação• Múltiplos fenómenos etiológicos: dietéticos, medicamentosos, anomalias de motilidade, alterações anatómicas, problemas psicossociais, entre outros.

Diagnóstico• História clínica: determinação de frequência de defecação, consistência das fezes, grau de esforço, sensação de evacuação completa ou incompleta, necessidade de desimpac- tação digital, padrão de hemorragia rectal e caracterização de dor (se presente), modo de instalação da sintomatologia, sintomas precipitantes, agravantes e de alívio, dieta (incluindo teor em fibras, líquidos, frequência e momento das refeições), actividade físi- ca, medicações em curso, doenças prévias (doença inflamatória intestinal, fissura anal, diabetes mellitus, hipotiroidismo, distúrbios neurológicos, entre outros)• Exame físico: palpação abdominal (exclusão de massa); exame rectal com inspecção perianal de escoriação cutânea, pregas cutâneas, fissura anal, hemorróidas, avaliação do tónus esfincter anal e pesquisa de movimento do períneo com manobra de Valsalva; inves- tigação de sinais de diabetes, hipotiroidismo; cancro gastro-intestinal e distúrbios neuro- lógicos

Diagnóstico diferencial• Obstipação secundária a medicação, hipercalcémia, hipotiroidismo, diabetes mellitus, estenose cólica, cancro do cólon, fissura anal, lesão medular, doença de Parkinson, entre outros.


Exames laboratoriais: • Se suspeita de causa secundária: hemograma, ionograma sérico, glicose em jejum e TSH.

Exames imagiológicos: • Radiografia simples do abdómen: detecção da presença de fezes cólicas (sugestão de megacólon) e papel na monitorização após limpeza intestinal; • Estudo radiológico do cólon com contraste baritado (clister opaco): na avaliação da le-

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são estrutural e em distúrbios de motilidade (1ª linha), contudo de sensibilidade e especificidade desconhecida nestas situações.• Considerar: sigmoidoscopia e colonoscopia para identificação de lesões estenosantes/ oclusivas intestinais, com possibilidade de biópsia e intervenção terapêutica; particular- mente indicadas se indivíduo > 50 anos, sem rastreio prévio de cancro do cólon • Se necessidade de outros testes auxiliares de diagnóstico (ex.: manometria anorectal, defecografia por ressonância magnética): referenciação a especialista.


1. Constipation. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)2. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009)3. Constipation. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com (acesso em Dezembro de 2009)4. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-17665. An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100:S1-S46. Qureshi W, Adler DG, et al. ASGE guideline: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointest Endosc. 2005;62:199-2017. Ternent CA, Bastawrous AL, et al. Practice parameters for the evaluation and management of consti-pation. Dis Colon Rectum 2007;50:2013-2022

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18.34 Osteoporose (Mulher pós menopausa)

Introdução • Doença caracterizada por redução da massa óssea e deterioração tecidular que conduz a fragilidade óssea e consequente aumento do risco de fractura (OMS) (1)• Classificação: primária (sendo a de maior frequência a que ocorre na mulher pós-menopausa) e secundária.

Diagnóstico • História clínica: tipicamente assintomática até ocorrência de fractura, sendo esta caracteristicamente o resultado de trauma de baixa energia; ocasionalmentedor lombar, dispneia, saciedade precoce• Factores de risco: história de medicamentos associados a perda óssea (entre os quais alguns anticonvulsivantes, corticosteróides e hormona tiroideia), dieta com baixo teor em cálcio (e em fosfato), tabagismo, má absorção intestinal, alcoolismo, artrite reuma- tóide, história familiar de doença hereditárias como osteogenesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos, entre outras • Exame físico: ascendência do Norte da Europa do Norte ou Ásia (típico), com baixo peso corporal; distância costelas/pélvis < 2 dedos, perda significativa de peças dentárias; pesquisa de bócio, cifose dorsal, deformidades ósseas, pesquisa de massas ou nódulo mama e axila

Diagnóstico diferencial • Hipertiroidismo, mieloma múltiplo, síndrome de Cushing, deficiência de vitamina D, os- teomalácia e doença de Paget


Exames laboratoriais:• Avaliação sérica: cálcio, fosfato, creatinina, fosfatase alcalina, TSH, 25-hidroxivitamina D • Considerar: PTHi (intacta), doseamento sérico de estradiol e electroforese de proteínas séricas • Excreção de cálcio na urina de 24h• Em casos incertos: razão cálcio na urina/creatinina; reabsorção tubular de fósforo

Exames imagiológicos:• Densitometria com raio x de dupla energia (DXA) é o melhor teste para cálculo de risco de fractura em mulheres pós-menopausa (2) (Grau A): método de alta precisão e baixa exposição rádica (3-5); falsos negativos na presença de calcificações da aorta abdominal, osteofitos e escoliose. Contudo, existe alguma controvérsia relativa aos segmentos ósse- os a avaliar (6)• Radiologia convencional: não adequada no seu diagnóstico, uma vez que se verifica perda óssea significativa antes da sua tradução em radiogramas simples.

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1. World Health Organisation, Assessment of Fracture Risk and Its Application to Screening for Postme-nopausal Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, WHO, Geneva 19942. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Health Technology Assessment. http://www.cadth.ca/media/pdf/I3012_Bone-Mineral-Density-Testing_tr_e.pdf (acesso em Dezembro de 2009)3. Osteoporosis. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/(acesso em Dezembro de 2009)4. Kelly TL, Slovik DM, Schoenfeld DA, Neer RM. Quantitative digital radiography versus dual photon absorptiometry of the lumbar spine. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:839-44.5. Diagnostic and therapeutic technology assessment. Measurement of bone density with dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) JAMA 1992;267:286-86. Moayyeri A, Soltani A, Tabari NK, Sadatsafavi M, Hossein-Neghad A, Larijani B. Discordance in diag-nosis of osteoporosis using spine and hip bone densitometry. BMC Endocr Disord 2005;5:37. Richmond BJ, Dalinka MK, et al. Osteoporosis and bone mineral density. American College of Ra-diology (ACR); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11559 (acesso em Dezembro de 2009)8. http://www.qfracture.org/ (acesso em Dezembro de 2009)9. Green AD et al. Does this woman have osteoporosis? JAMA 2004;292:2890-900.10. Sambrook P. Diagnosing osteoporosis. The key issues. Aust Fam Physician 1997;26:109-112.11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis. A national clini-cal guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003. National Guideline Clearinghouse http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3876 (acesso em Dezembro de 2009).12. University of Michigan Health System. Osteoporosis: prevention and treatment. Ann Arbor (MI): Uni-versity of Michigan Health System; 2005. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=7983 (acesso em Dezembro de 2009)13. North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2006;13(3):340-67; quiz 368-9 http://www.guideline.gov/Compare/comparison.aspx?file=OSTEOPOROSIS1.inc (acesso em Dezem-bro de 2009)

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18.35 Pneumonia

Introdução• A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) define-se como uma inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório• Um diagnóstico o mais precoce possível e uma correcta avaliação da gravidade inicial da doença são factores decisivos para o prognóstico e determinam o local a tratar (am- bulatório versus internamento hospitalar) (Quadro XXIX)

Diagnóstico • É feito na presença de sintomas e sinais clínicos compatíveis, associados a imagem radio- lógica sugestiva, na ausência de outras causas explicativas para a doença.• A avaliação clínica isolada possui uma baixa sensibilidade diagnóstica para PAC (1). Engloba habitualmente: - História clínica: tosse, expectoração (mucosa ou mucopurulenta), dispneia, toracalgia com características pleuríticas, manifestações sistémicas (febre, sudorese, arrepios, mialgias), gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia) e/ou neurológicas (cefaleias, confusão mental, etc.) - Exame objectivo: pode revelar taquicárdia, polipneia, febre, hipotensão, diminuição da saturação periférica de O2 por oximetria transcutânea e exame torácico compatível com consolidação focal - Exame radiológico do tórax: apresenta alterações “de novo” (hipotransparência in- tersticial/alveolar, cavitação, derrame pleural, etc.)

1 ponto por cada item positivo:• Confusão mental (recente)• Ureia > 7mmol/L (19.6 mg/dl) (para doentes em meio hospitalar) • Frequência respiratória ≥30/min• Hipotensão (TAs <90 ou TAd ≤60mmHg)• Idade ≥ 65 anos

Classe de risco Mortalidade (%) Local a tratar

0 pontos 0.7 Ambulatório1 ponto 2.1 Ambulatório2 pontos 9.2 Internamento hospitalar curto3 pontos 14.5 Internamento hospitalar4 pontos 40 Internamento hospitalar (ponderar UCI)5 pontos 57 Internamento hospitalar (UCI)

Quadro XXIX - Avaliação da gravidade da PAC – CURB 65 (Lim WS, van der Eerden MM, et al. Thorax 2003;58:377)

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Diagnóstico diferencial• Exacerbação de DPOC, exacerbação de asma, tuberculose, edema agudo do pulmão, in- suficiência cardíaca descompensada, fibrose pulmonar, cancro do pulmão, bronquiectasias, tromboembolismo pulmonar, pneumonia obstrutiva


Exames laboratoriais:• Avaliação analítica: ausência de sensibilidade e especificidade diagnósticas mas com im- plicações na avaliação da gravidade (hemograma com leucograma, PCR, glicémia, ionograma, estudo da coagulação, função hepática e renal)• Testes microbiológicos (exame cultural da expectoração, hemoculturas, pesquisa de an- tigénio urinário para Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila): não indicados em ambulatório dado que a terapêutica empírica tem elevada eficácia• Gases no sangue arterial: se o doente evidencia sinais de dificuldade respiratória, dimi- nuição da saturação de O2 periférica por oximetria transcutânea ou doença respiratória crónica prévia. Avaliação da gravidade.• A realização de exames complementares de diagnóstico não deve atrasar o início de tera- pêutica empírica

Exames imagiológicos:• Radiografia de tórax postero-anterior e perfil: a evidência de alteração do parênqui- ma pulmonar é fundamental no diagnóstico de PAC (Grau B). No entanto, as normas de orientação da BTS publicadas em 2009 admitem que na avaliação em cuidados de saúde primários este exame possa ser dispensado, perante impossibilidade de realização em tempo útil, se a clínica possibilita um elevado grau de suspeição e outros diagnósticos estão excluídos (Grau D)• Tomografia computorizada (TC) tórax: exame não recomendado como rotina na investi- gação de PAC. Escassos estudos. Possibilita, no entanto, o diagnóstico diferencial em casos em que a dúvida persiste.


1. Metlay, JP, Fine, MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acqui-red pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109-1182. Lim WS, Baudouin SV, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl3):iii1-iii553. Mandell, LA, Wunderink, RG, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S724. Washington L, Khan A, et al. ACR Appropriateness Criteria® acute respiratory illness. American Col-lege of Radiology (ACR); 2008. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13678 (acesso em Dezembro de 2009).

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18.36 Poliartrite

Introdução • Poliartrite: artrite que envolve 5 ou mais articulações• Oligoartrite: artrite que atinge 2 a 4 articulações• Eventual manifestação precoce de doença sistémica

Diagnóstico• História clínica: - Sintomas articulares: características da dor: qualidade, modo de instalação, factores de remissão e exacerbação, duração - Sintomas associados (de envolvimento multissistémico): febre, suores nocturnos, perda de peso, fadiga, eritema, adenopatias, alopécia, úlceras orais e nasais, dor torá- cica pleurítica, fenómeno de Raynaud, entre outros• Essencial: distinção de poliartralgias e poliartrite (com sintomas e sinais de sinovite); trauma prévio, fractura, procedimentos cirúrgicos em articulações sintomáticas, medi- cação em curso• Exame físico: características de sinovite (edema dos tecidos moles, calor, derrame articular), amplitude de movimento articular (passiva e activa), adenopatias, aumento das parótidas, úlceras orais, febre, sopro cardíaco, fervores inspiratórios, eritema, nódulos subcutâneos, doença ocular, avaliação de pontos de susceptibilidade de fibromialgia, entre outros

Diagnóstico diferencial• Com potenciais emergências musculoesqueléticas caracteristicamente associadas a: - Apresentação aguda - Dor mono ou oligoarticular - Tumefecção/calor articular - Sintomas constitucionais (febre, perda de peso) - Diminuição da força muscular - Dor em queimadura, parestesia e anestesia


Exames laboratoriais:• Nem sempre necessários no diagnóstico, sendo na sua maioria de utilidade limitada e inespecíficos• Hemograma com leucograma, função renal e hepática e exame sumário da urina, se suspeita de doença sistémica• VS e PCR (indicadores não específicos de inflamação); PCR indicador de fase aguda de maior especificidade que VS (influenciada pela morfologia de eritrócitos e outros factores, com taxa de falsos positivos e negativos elevada)• Testes de anticorpos para agentes infecciosos: se suspeita de exposição a patogéneos

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como Streptococcus tipo A, agentes virais (A, C, parvovírus, entre outros)• Autoanticorpos: se suspeita clínica razoável de doença auto-imune (uso indiscriminado: alta frequência de falsos positivos): - Lúpus eritematoso sistémico (LES): anti-DNA nativo; anti-Sm; anticorpo anti-nuclear (factor preditivo negativo elevado para LES) - Artrite reumatóide: factor reumatóide (valor limitado) e anticorpos anti-péptidos ci- trulinados (anti-CCP): maior especificidade no diagnóstico que factor reumatóide, podendo sugerir desenvolvimento de doença erosiva (1,2);• Se suspeita de artrite séptica: referenciação a especialista

Exames imagiológicos:• Não utilizados por rotina, excepto quando suspeita de situação específica• Radiologia convencional, utilidade em contexto: - Agudo: condrocalcinose, dor sacro-ilíaca aguda (manifestação precoce de espondiloartropatia seronegativa) - Crónico: osteoartrite; artrite reumatóide e gota (ver tema 18.12)• Se necessidade de radiogramas convencionais, solicitar radiogramas de articulações sig- nificativas (exemplo na artrite reumatóide: radiogramas em planos perpendiculares da coluna cervical, punho, mão e pé)• Tomografia computorizada (TC), Ressonância Magnética (RM) e estudos de medicina nuclear: eventual papel na avaliação de envolvimento de articulações relativamente inacessíveis (sacro-ilíaca e anca) e osso (em particular TC). Nestes casos, considerar re- ferenciação a especialidade.


1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullina-ted peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007: 146: 797-8082. Finckh A, Liang MH. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthri-tis: bayes clears the haze. Ann Intern Med 2007 146: 816-8173. Poliarticular pain in the adult. Uptodate version 17.3, (acesso em Dezembro de 2009).

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18.37 Quisto de Baker

Introdução• Formação quística contendo líquido sinovial na região popliteia • Classificação: - Primário: quisto e articulação do joelho não comunicantes - Secundário: quisto e articulação do joelho comunicantes

Diagnóstico• História clínica: tumefacção na vertente postero-interna do joelho, habitualmente indolor; de acentuação com a actividade física, e eventual associação a dor/desconforto. Edema, dor e anomalias da perna homolateral; eventual compromisso vascular e/ou neurológico.• Factores de risco: trauma do joelho, artrite ou infecção do joelho prévia e idade avançada• Exame físico: tumefacção assimétrica palpável do joelho afectado, habitualmente indolor, arredondada, de consistência suave, com flutuação, não pulsátil, na região popliteia de maior expressão em extensão e com diminuição/desaparecimento com os movimentos de flexão

Diagnóstico diferencial• Trombose venosa profunda, aneurisma da artéria popliteia, lipoma, lipossarcoma, va- rizes popliteias, hematoma, derrame articular, hemangioma sinovial, linfocelo popliteu, ruptura muscular e abcesso


• Desnecessários testes adicionais na maioria dos casos

Exames imagiológicos:• Ecografia joelho (1ª opção): capacidade de detecção de quisto de Baker semelhante a resso- nância magnética (RM) do joelho; potencial detecção de hemorragia, ruptura e infecção; 100% de sensibilidade, 87% especificidade no diagnóstico de quisto de Baker comparativamente a patologia diversa no joelho. (1) • Ressonância magnética (RM) do joelho (gold standard): técnica que fornece detalhe relativo a características do quisto e relação com estruturas envolventes• Eco-Doppler do membro inferior: se suspeita de ruptura de quisto de Baker; valioso na exclusão de trombose venosa profunda• Radiogramas do joelho (planos perpendiculares): utilidade diagnóstica limitada, contudo, pouco dispendiosos e com potencial de visualização de alterações patológicas articulares associadas• Tomografia computorizada (2ª linha): papel limitado na avaliação de quistos do tipo pri- mário diagnóstico diferencial com lipomas, aneurismas e malignidade.

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1. Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, van Holsbeeck M. Sonographic detection of Baker’s cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;176:373-80.2. Baker cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)3. Popliteal cyst. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)4. Fritschy D, Fasel J, et al. The popliteal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:623-6285. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001;31:108-118

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18.38 Quisto Folicular do Ovário

Introdução• Quisto do ovário funcional, benigno, consequência de aumento folículo de Graff antes da sua ruptura, representando em conjunto com quistos do corpo lúteo a maioria dos quistos do ovário (1)• Classificação: folículos quísticos <1 cm; quistos foliculares >1 cm.

Diagnóstico• História clínica: habitualmente assintomáticos, constituindo frequentemente um achado acidental em exames imagiológicos, no entanto podem manifestar-se por dor sendo importante a sua caracterização (localização, qualidade, tempo de instalação). Dor pélvica de instalação recente em relação com quistos simples do ovário em 3 a 9,5% em estudo com comprovação cirúrgica (2). Pesquisar: sintomas gastrointestinais inespecíficos (por exemplo: náuseas e vómitos, saciedade precoce), história menstrual e factores de risco para quisto benigno do ovário: menarca precoce, endometriose, tratamento de infertilidade, síndrome do ovário poliquístico, tratamento com tamoxifeno e gravidez.• Exame objectivo: - Pesquisa: adenopatias cervicais, supra-claviculares e inguinais, derrame pleural e ascite, habitualmente negativas nesta situação - Exame da mama: fundamental dado que o ovário é o órgão alvo de metastização da mama, caracteristicamente negativo - Exame pélvico (bimanual e rectovaginal): determinação de tamanho, localização, con- sistência e mobilidade de eventual massa anexial tipicamente móvel, em tensão e unilateral (2) - Exame bimanual com baixa capacidade de detecção de massas anexiais: sensibilidade de 28% (4) - Repetir exame pélvico em 6-8 semanas para confirmar a sua resolução espontânea (2)

Diagnóstico diferencial • Com causas de/simuladoras de massas anexiais: lesões de origem infecciosa (por exemplo: abcesso tubo-ovárico), gravidez ectópica, endometriomas, neoplasias benignas ou malignas e massas com origem em órgãos ou tecidos próximos do anexo.


Exames imagiológicos:• Ecografia pélvica (endovaginal, supra-púbica se não possível esta abordagem), avalia a localização e complexidade da massa: tipicamente quisto folicular é lesão quística simples unilocular, sem evidência de ecos no seu interior, de limites bem definidos, sem componente sólido no seu interior e sem projecções papilares, não ultrapassando geralmente os 8-10 cm de diâmetro (1) • Recomendado follow-up ecográfico para comprovar o diagnóstico de quisto folicular

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do ovário (1)• Eco-Doppler cor: a taxa de detecção de fluxo sanguíneo em quistos funcionais varia entre 19 e 61%, porém avaliação inicial com Eco-Doppler não parece ter papel consistente na distinção inicial entre formações quísticas benignas ou malignas (5-8)• Se persistência/ sintomático/mulher pré-menarca: referenciação a especialista


1. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Radiographics 2000;20:1445-14702. Shwayder JM. Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med 2008;26:252-2653. Padilla LA, et al. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Obstet Gynecol 2000;96:593-5984. Padilla LA et al. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:84-885. Reles A, Wein U, Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography and conventional sonogra-phy in the preoperative assessment of adnexal masses. J Clin Ultrasound 1997; 25:217-225.6. Salem S, White LM, Lai J. Doppler sonography of adnexal masses: the predictive value of the pulsati-lity index in benign and malignant disease. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:1147-1150.7. Timor-Tritsch LE, Lerner JP, Monteagudo A, Santos R. Transvaginal ultrasonographic characteri-zation of ovarian masses by means of color flow-directed Doppler measurements and a morphologic scoring system. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:909-9138. Alcazar JL, Errasti T, Jurado M. Blood flow in functional cysts and benign ovarian neoplasms in pre-menopausal women. J Ultrasound Med 1997; 16:819-8249. Folicular cyst. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009).10. Ovarian cysts, BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)11. Overview of the evaluation and management of adnexal masses. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009)12. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of adnexal masses. Washing-ton (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2007. National Guideline Clearin-ghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12631 (acesso em Dezembro de 2009).

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18.39 Quisto Hepático Simples

Introdução• Formação quística do fígado, de conteúdo claro, sem contiguidade com a árvore biliar intra-hepática

Diagnóstico• Na sua maioria assintomático, frequentemente descoberto acidentalmente em exames imagiológicos• Numa minoria de casos, provoca náuseas, desconforto abdominal, dor, com eventual associação a hemorragia espontânea, ruptura para a cavidade peritoneal ou vias biliares, infecção e compressão das vias biliares

Diagnóstico diferencial• Cistadenoma, cistadenocarcinoma, quisto hidático, lesão metastática necrosada, hamar- toma, hemangioma, abcesso, carcinoma pavimento-celular primário, doença poliquísti- ca do fígado e quistos biliares


Exames laboratoriais:• Não se preconizam avaliações específicas, com excepção na suspeita de etiologia infecciosa: leucograma e doseamento sérico de proteína C reactiva• Eventual serologia para Echinococcus granulosus, se suspeita de quisto hidático

Exames imagiológicos:• Ecografia abdominal (1ª linha): distinção de quisto simples (lesão anecóica, unilocular, com paredes imperceptíveis e reforço acústico posterior) de outras lesões de natureza quística complexas, habitualmente suficiente quando estabelecida integração com informação clínica• Tomografia computorizada (TC): utilidade na caracterização de lesões; (quisto simples: le- são nodular bem demarcada, de densidade aquosa, sem captação de contraste endovenoso)• Ressonância magnética (RM): quisto simples com baixo sinal em sequência T1 e hiperinten- sidade em T2 sem captação de contraste endovenoso; utilidade na caracterização de eventual complexidade da lesão (septos, componente sólido, entre outros)

Seguimento:• Quisto simples assintomático não complicado, de dimensões consideráveis (≥ 4cm): monitorização por ecografia periódica (3, 6 e a 12 meses) nos primeiros 2 a 3 anos após diagnóstico, sendo que crescimento significativo ou suspeita de quisto neoplásico constitui indicação de referenciação a especialista para biópsia e eventual remoção cirúrgica.

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1. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009)2. Benhamou, JP, Menu, Y. Non-parasitic cystic diseases of the liver and intrahepatic biliary tree. In: Surgery of the liver and biliary tract, 2nd edition, Blumgart, LH (Ed), Churchill Livingstone Inc, New York 1994, p.11973. Anderson SW, Kruskal JB, et al. Continuing Medical Education: Benign Hepatic Tumors and Iatrogenic Pseudotumors. Radiographics 2009;29:211-29.

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18.40 Rinossinusite

Introdução• Inflamação das estruturas da cavidade nasal e dos seios perinasais• Classificação (baseada na duração): aguda < 30 dias; subaguda 30 a 90 dias e crónica > 90 dias apesar da terapêutica instituída• Factores de risco para rinosinusite crónica: rinite alérgica, asma, sensibilidade à aspirina, alterações anatómicas, cirurgia naso-sinusal prévia, corpo estranho nasal, imunode- ficiência (primária ou adquirida), tabagismo, disfunção ciliar (fibrose quística, disquinésia ciliar primária), doenças sistémicas (granulomatose de Wegener, vasculite de Churg- Strauss, sarcoidose).

Diagnóstico

Rinosinusite Aguda• O diagnóstico é clínico - congestão ou obstrução nasal, dor facial e/ou odontalgia, rinorreia mucosa ou purulenta, cefaleias, náuseas, febre - não sendo recomendada a realiza- ção de exames complementares (Grau B)• A resolução dos sintomas em 7-10 dias aponta uma etiologia viral (98% dos casos) e a extensão por período >10 dias sugere infecção bacteriana

Rinosinusite Crónica• O diagnóstico baseia-se na persistência dos sintomas e é suportado pela documentação de alterações inflamatórias na observação clínica e imagiológica (Grau C)• O diagnóstico engloba 2 sinais/sintomas major ou 1 major associado a 2 minor (1). - Major: dor ou pressão facial, obstrução nasal, rinorreia (anterior e/ou posterior), anósmia ou hipósmia - Minor: cefaleias, otalgia ou pressão auricular, odontalgia persistente, febre subaguda, halitose, tosse, cansaço/fadiga• Exame objectivo: rinoscopia anterior (por exemplo: otoscópio e espéculo nasal) pode documentar inflamação, purulência, polipose ou alterações estruturais. Valor predictivo negativo baixo. (Grau D)

Diagnóstico diferencial• Enxaqueca, cefaleias, rinite alérgica isolada, refluxo laringo-faríngeo, corpo estranho nasal, tumor da nasofaringe, patologias susceptíveis de causar alterações do olfacto


Exames imagiológicos:• Radiografia da cavidade nasal e seios perinasais: por vezes opacificação ou nível hidro- aéreo do seio afectado. Baixa sensibilidade e especificidade. Valor limitado na avaliação da rinosinusite

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• Tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais: não recomendada na avaliação inicial da rinosinusite aguda. Preconizada na ausência de melhoria com o tratamento, persistência dos sintomas, avaliação da extensão da doença e de factores de gravidade (diplopia, proptose, edema periorbital, oftalmoplegia, sinais meníngeos ou neurológicos focais) (Grau C)• Ressonância magnética (RM): não está indicada como exame de rotina. Informações complementares à TC na avaliação dos tecidos moles e complicações extrasinusais da rinosinusite

Exames laboratoriais:• Exame cultural das secreções nasais ou aspirado dos seios perinasais a realizar apenas se complicações graves ou total falência terapêutica (Grau B)• Suspeita de rinite alérgica concomitante: IgE específica sérica e testes de sensibilidade cutânea (Grau C)• Suspeita de imunodeficiência: imunoglobulinas (IgM, IgA, IgG e suas subclasses), serologia VIH (Grau C)• Suspeita de doença sistémica: hemograma e leucograma, VS, PCR, ANCA, ANA, ECA (Grau C)

Outros testes:• Endoscopia nasal – papel no diagnóstico diferencial. Referenciação a especialista


1. Lanza DC, Kennedy DW. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(3 Pt 2):S1-S72. Rosenfeld RM, Andes D, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3 Suppl):S1-S313. Scadding, GK, Durham, SR, et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy 2008;38:260-2754. Slavin RG, Spector SL, et al. American College of Allergy, Asthma and Immunology. The diagno-sis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6 Suppl):S13-S475. Leung RS, Katial R. The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis. Prim Care. 2008;35:11-24, v-vi6. Benninger MS, Ferguson BJ, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3 Suppl):S1-S32.

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18.41 Síndrome do Canal Cárpico

Introdução• Mononeuropatia de compressão do nervo mediano no punho pela bainha dos flexores.

Diagnóstico• Diagnóstico eminentemente clínico, porém a sensibilidade e especificidade dos achados clínicos não é satisfatória (1)• Multiplicidade de recomendações de critérios diagnósticos, como o do National Institute for Occupational Safety and Health (Quadro XXX) (2)• História clínica: dor e/ou parestesias nos três primeiros dedos na vertente radial da mão, de instalação gradual, de associação esporádica a ardor no território de enerva- ção do nervo mediano, fraqueza dos músculos da mão e dor no punho, antebraço e ombro homolateral. Avaliação de factores de risco: idade avançada, sexo feminino, excesso de peso, tabagismo e vibrações mecânicas relacionadas com a actividade profissional (3)• Exame físico: frequentemente normal, ocasional hipostesia localizada e fraqueza dos músculos da eminência tenar (com dificuldade em tarefas simples como escrever ou suster pequenos objectos) e com reflexos neurológicos normais. • A distribuição clássica ou provável de envolvimento da mão (afectando os 3 primeiros dedos), hipoalgesia e fraca abdução do polegar estabelecem o diagnóstico provável. Sinal de Phalen e Tinel não recomendados (1).• Teste de flexão do punho e compressão nervosa (sensibilidade de 86% e especificidade de 95%): maior acuidade global em relação a teste de Tinel e Phalen; Teste de Tinel, sensibilidade de 74% e especificidade de 91%; teste de Phalen, 61% de sensibilidade e 83% de especificidade (4)

Diagnóstico diferencial

• Envolvimento neurológico de localização proximal, manifestação de doença sistémica, neuropatia cubital, síndrome de vibração mão/braço, osteoartrite, radiculopatia C6-C7; tendinite da coifa dos rotadores, tenosinovite de Quervain, esclerose lateral amiotrófica, plexopatias braquiais, polineuropatia, esclerose múltipla (entre outros)

Clínica: parestesia, hipostesia, dor ou dormência que afecta no mínimo parte da distribuição do nervo mediano na mão, associado a pelo menos 1 achado objectivo: • Sinal Tinel de positivo• Sinal de Phalen positivo• Sensação diminuída ou ausente a picada, de agulha na área de distribuição do nervo mediano• Achados electrodiagnósticos sugestivos de disfunção do nervo mediano ao longo do canal cárpico

Quadro XXX - Critérios de diagnóstico de síndrome do canal cárpico (2)

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Exames electrofisiológicos:• Electromiografia e velocidade condução nervosa (gold standard): confirmação diag- nóstica e avaliação do grau de compressão em contexto clínico adequado, com demons- tração de latência motora ou sensorial anormal distal e possível redução de amplitude da resposta dos nervos mediano sensorial e motor), contudo, com elevada variabilidade de resultados publicados relativos à sua sensibilidade e especificidade (5-10)

Exames imagiológicos:• Ecografia do canal cárpico: teste com validade diagnóstica. Baseia-se no princípio que elevada pressão (patológica) no canal cárpico é a causa de sintomas, sinais e anomalias neurofisiológicas no síndrome do canal cárpico, sendo a presença deste síndrome infe- rida através da demonstração de edema/sinais compressivos do nervo mediano à entrada do canal cárpico, bem como eventuais estruturas ou lesões envolventes ocupando espaço; controversa equivalência/superioridade diagnóstica comparativamente ao EMG (6-11)


1. D’Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndro-me? JAMA 2000;283:3110-31172. National Institute for Occupational Safety and Health. Occupational disease surveillance: carpal tun-nel syndrome. MMWR 1989;38:4885-48933. Nathan PA, Meadows KD, Istvan JA. Predictors of carpal tunnel syndrome: an 11-year study of indus-trial workers. J Hand Surg Am. 2002;27:644-51.4. Tetro AM, Evanoff BA, et al. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br 1998;80:493-4985. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R ,Ornstein E. Diagnostic properties of nerve conduction tests in population-based carpal tunnel syndrome. BMC Musculoskeletal Disorders 2003; 4:96. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004; 232:93-97. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004; 43:887-958. Kele, H, Verheggen, R, Bittermann, HJ, Reimers, CD. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology 2003; 61:389-919. Ziswiler, HR, Reichenbach, S, Vogelin, E, et al. Diagnostic value of sonography in patients with suspec-ted carpal tunnel syndrome: a prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52:304-1110. Lee D, Van Holsbeeck T, Janevski P, Ganos DL, Ditmars DM,Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Radiol Clin North Am 1999;37:859-1111. Wong, SM, Griffith, JF, Hui, AC, et al. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46:1914-2112. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syn-drome. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2007. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10849&nbr=005664 (aces-so em Dezembro de 2009)13. Washington State Department of Labor and Industries. Work-related carpal tunnel syndrome diag-

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nosis and treatment guideline. Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries; 2009. National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14788&nbr=007296 (acesso em Dezembro de 2009)14. Katz JN, Simmons BP.Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 2002;346:1807-181215. Ashworth N. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2007;75:381-38

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18.42 Tosse Crónica

IntroduçãoBaseada na duração a tosse pode ser classificada em (1):• Tosse aguda: <3 semanas (exacerbação de asma ou DPOC, infecção do tracto respiratório superior ou traqueo-brônquica, pneumonia, bronquiectasias, doença rinosinusal, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada, etc.)• Tosse subaguda: 3 a 8 semanas (asma, DPOC, doença rinosinusal, infecção traqueo-brôn- quica, infecção a Bordetella pertussis, pneumonia, doença de refluxo gastroesofágico, etc.) • Tosse crónica: >8 semanas (asma, doença de refluxo gastroesofágico, doença rinosinusal, iatrogenia a fármacos, tabagismo, DPOC, tumor pulmonar, patologia do interstício pulmonar, etc.).

Diagnóstico• A tosse crónica constitui um problema mais complexo do que a aguda ou subaguda, dado que o diagnóstico diferencial é mais alargado• História clínica: é normalmente limitada relativamente à condição geradora do sintoma, com baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico definitivo• Salientam-se as recomendações do American College of Chest Physicians (2) para as causas mais frequentes de tosse crónica: - Doentes com tosse crónica e radiografia de tórax normal, não fumadores e sem te- rapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), a abordagem diagnóstica deve focar-se na detecção de asma, doença de refluxo gastroesofá- gico (DRGE) ou doença rinosinusal, isoladas ou em associação (Grau B) - Em todos os doentes com tosse crónica, independentemente dos sinais e sintomas, cada um dos diagnósticos deve ser considerado porque a asma, DRGE e doença rinosinusal podem manifestar-se apenas por tosse (Grau B) - Nos doentes com tosse crónica, a descrição das características da tosse e a existência ou ausência de expectoração associada, não devem ser consideradas como factores de inclusão ou exclusão de um diagnóstico ou na selecção da abordagem clínica (Grau B)


• Doença rinosinusal: diagnóstico pode ser determinado por uma combinação de critérios que incluem: história clínica, exame físico, tomografia computorizada (TC) dos seios perinasais e eventualmente a resposta a terapêutica específica (ver tema 18.40)(Grau B)• Asma brônquica (ver tema 18.3): deve ser sempre considerada como possível factor etioló- gico de tosse crónica (Grau A). Se o exame físico e espirometria são inconclusivos, deve ser realizado um teste de broncoconstrição. O diagnóstico definitivo só pode ser estabe- lecido após a resolução do sintoma sob terapêutica com fármacos antiasmáticos (Grau A) • Doença de refluxo gastroesofágico (ver tema 18.9): na presença de sintomas gastrointestinais (azia e regurgitação) e síndrome sugestivo de aspiração, o diagnóstico deve in

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cluir a DRGE. Um diagnóstico definitivo obtém-se quando a tosse desaparece sob tera- pêutica anti-refluxo (Grau B). A monitorização de 24h do pH esofágico é o exame com maior sensibilidade e especificidade na detecção de DRGE. Uma esofagoscopia normal não elimina o diagnóstico de tosse induzida por DRGE. (Grau B)• DPOC (ver tema 18.8)• Bronquiectasias: em doentes com suspeita de bronquiectasias deve ser solicitada uma TC do tórax de alta resolução porque é o procedimento diagnóstico de eleição para confirmar o diagnóstico (Grau B)• Pós-infecção respiratória: crianças e adultos com tosse após uma infecção aguda do tracto respiratório, se o sintoma persiste durante um período superior a oito semanas devem ser considerados diagnósticos alternativos (Grau C). Quando um doente tem tosse com duração superior a duas semanas, sem outra causa aparente e esta é paroxística, com vómitos subsequentes e/ou inspiração ruidosa, deve ser considerado o diagnóstico de uma infecção Bordetella pertussis (Grau B)• IECA: o fármaco deve ser interrompido, independentemente da relação temporal. O diag- nóstico é confirmado pela resolução de tosse após a cessação do agente agressor (habitualmente 1-4 semanas, nalguns doente até aos 3 meses) (Grau B).


1. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715-17212. Diagnosis and Management of Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129(Suppl1):1S-23S3. British Thoracic Society Cough Guideline Group. Shields MD, Bush A, et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl3):iii1-iii15

115

18.43 Uropatia Obstrutiva

Introdução• Bloqueio do fluxo urinário, que pode afectar um ou os dois rins, dependendo do nível de obstrução • Classificação: unilateral ou bilateral; aguda e crónica, parcial ou total • Nefropatia obstrutiva: se a uropatia obstrutiva compromete a função renal • Hidronefrose: dilatação da pélvis renal com sem obstrução associada• Etiologia variável segundo o grupo etário: na infância predominam causas anatómicas congénitas; no adulto prevalecem causas como litíase obstrutiva e em idades mais avan- çadas hipertrofia prostática e doenças do foro neoplásico

Diagnóstico• História clínica: sintomatologia variável de acordo com local, grau e momento de ins- talação da obstrução (frequentemente assintomática, contudo, associada a dor no flanco com hidronefrose de instalação rápida), eventual nictúria, polaquiúria, hipertensão arterial, diminuição do débito urinário, febre, distensão abdominal, manifestações de insufi- ciência renal e anúria• Factores de risco: hiperplasia benigna da próstata, nefrolitíase, obstipação, diabetes, medi- cação (anticolinérgica, analgesia por narcóticos e agonistas de receptor alfa), lesão neuro- lógica, neoplasia conhecida, válvulas da uretra posterior, estenose do meato, entre outras.• Exame físico: focalizado na pesquisa de distensão abdominal, dor no ângulo costovertebral, febre, aumento difuso da próstata ou consistência rígida no toque rectal.

Diagnóstico diferencial• Quisto parapiélico, hidronefrose da gravidez, aneurisma da aorta abdominal, apendicite, patologia ginecológica (ex torsão de ovário), gravidez ectópica, insuficiência renal e oclu- são intestinal


Exames laboratoriais:• Função renal (creatinina, ureia)• Hemograma, leucograma e PCR: se suspeita de infecção concomitante• Exame sumário da urina com pesquisa de cilindros Quantificação de sódio urinário (se insuficiência renal)

Exames imagiológicos:• Ecografia renal (teste de eleição): na exclusão de obstrução do sistema excretor, com capa cidade de identificação etiológica; falsos negativos em 35% dos casos na obstrução aguda (1)• Tomografia computorizada (TC) (2ª linha): se ecografia renal não fornece resultados ine- quívocos (ex. por exemplo, inadequada visualização renal e sem identificação de causa obstrutiva); no entanto, a TC sem contraste endovenoso é o exame de eleição na identifi-

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cação de cálculo obstrutivo (ver tema 18.31)• Cistografia miccional: útil em crianças com hidronefrose, na identificação de válvulas da uretra posterior e ureterocelo• Urografia por Ressonância magnética: técnica em evolução, sem indicações clínicas bem definidas, papel na gravidez (devido ausência de radiação ionizante)• Referenciação a especialista se persistência/ausência de melhoria do quadro clínico


1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 20062. Li X, He Z, Yuan J, et al. Long-term results of permanent metallic stent implantation in the treatment of benign upper urinary tract occlusion. Int J Urol. 2007;14:693-6983. Abou El-Ghar ME, Shokeir AA, Refaie HF, et al. MRI in patients with chronic obstructive uropathy and compromised renal function: a sole method for morphological and functional assessment. Br J Radiol. 2008;81:624-6294. Obstrutive uropathy. BMJ Best Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)5. Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med 2000;39:355-361.

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18.44 Varicocelo

Introdução• Dilatação do plexo pampiniforme de veias do cordão espermático, tipicamente em topografia esquerda (90%)• Complicações esporádicas: oligoespermia, astenospermia e infertilidade, com eventual hipotrofia/atrofia testicular• Graus: - I: discreto (apenas palpável com a manobra de Valsalva) - II: moderado (palpável sem manobra de Valsalva) - III: grave (visível através da pele escrotal) - Subclínico (apenas detectado por ecografia e eco-Doppler).

Diagnóstico• História clínica: agravamento de sensação de peso e dor testicular no adolescente/adul- to em ortostatismo, de menor expressão em decúbito; história de infertilidade ou perda de volume testicular• Exame físico (em sala aquecida): em ortostatismo visualização/palpação de massa escrotal com aspecto em “saco de vermes”, de aumento com a manobra de Valsalva e redução em decúbito; eventual atrofia testicular

Diagnóstico diferencial • Massa paratesticular, hidrocelo do cordão espermático, hérnia inguinal e espermatocelo


Exames laboratoriais:• Análise de sémen (em 2 a 3 ocasiões) e avaliação de FSH sérica e níveis de testosterona: na determinação da função testicular; variável, constituindo uma contagem reduzida valor inferior a 20 milhões espermatozóides/mL e motilidade espermática inadequada quando presentes < 50% espermatozóides móveis• Se suspeita infertilidade: considerar referenciação a especialista

Exames imagiológicos:• Ecografia escrotal com eventual avaliação Doppler de cor (1)• Considerar ecografia abdominal e renal e eventual Doppler da veia cava inferior se vari cocelo persiste em decúbito, tem instalação súbita ou localização direita: para exclusão de trombose da veia renal direita com extensão à veia cava inferior e/ou massa abdominal • Controverso o rastreio de carcinoma das células renais quando presente varicocelo esquerdo (2,3)

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1. Meacham RB, Townsend RR. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by

physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography. J Urol 1994;151:1535-15382. El-Saeity NS, Sidhu PS. Scrotal varicocele, exclude a renal tumour. Is this evidence based? Clin Radiol 2006;61:593-5993. Varicocele. BMJ Best Clinical Practice. http://bestpractice.bmj.com/ (acesso em Dezembro de 2009)4. Varicocele. Dynamed. http://www.ebscohost.com/dynamed/ (acesso em Dezembro de 2009)5. Evaluation of nonacute scrotal pathology in adult men, Uptodate 17.3. www.uptodate.com (acesso em Dezembro de 2009)

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19. Algoritmo clínicoDevido à natureza desta NOC, não existe um algoritmo que especificamente oriente a sua utilização.

20. Reservas qualitativasA evidência sobre a qual se apoia esta NOC é, como já foi dito, de qualidade variável. Os utilizadores deverão envidar todos os esforços na confirmação mais actual dos procedi-mentos, sendo certo que da parte dos autores houve um esforço marcado para garantir as melhores opções de requisição de testes.

21. Análise de custosNão foi efectuada nenhuma análise de custos dos diversos esquemas diagnósticos possíveis.

22. Benefícios potenciais gerais e de subgruposNão existem subgrupos identificados que beneficiem mais (ou menos) das abordagens ex-plicitadas nesta NOC. Não existem riscos potenciais identificados das abordagens explici-tadas nesta NOC.

23. Independência editorialEsta NOC é propriedade intelectual dos autores, que declaram não possuir conflitos de interesse entre o seu papel aqui explicitado e a relação com o patrocinador, governo, com-panhias de seguros, sociedades científicas e profissionais, associações de doentes, ou qual-quer outra entidade.Os pontos de vista expressos e as recomendações finais são da exclusiva responsabilidade do CEMBE, não tendo em nada sido influenciados por qualquer instituição ou indivíduos externos.

24. DisponibilidadeO texto desta NOC será disponibilizado nos seguintes meios:• Impressão sob a forma de livro/manual;• Disponível on-line no site oficial do CEMBE (e noutros)• Sob a forma de CD-ROM em Português e Inglês.

25. Documentação anexaComo documentação anexa específica para esta NOC disponibiliza-se:• O instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)• O instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal)

26. Recursos de doentesNão estão disponibilizados quaisquer recursos especificamente destinados aos doentes.

27. Data de publicaçãoFinalizada em Dezembro de 2009. Revista e publicada em Junho de 2010.

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28. RevisõesEsta NOC poderá ser revista, no todo ou em parte, no ano de 2015.

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29. Anexos

29.1 O Instrumento AgreeO instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) tem por finalidade proporcionar uma estrutura de base para a avaliação da qualidade de NOCs.A avaliação inclui juízos de valor sobre os métodos usados no desenvolvimento das nor-mas, sobre o conteúdo das recomendações finais, bem como sobre os factores associados ao seu acolhimento pelos potenciais utilizadores.O AGREE avalia tanto a qualidade do enunciado como a qualidade de alguns aspectos in-trínsecos às recomendações. Permite avaliar a validade esperada da norma, ou seja, a pro-babilidade de aquela atingir os resultados finais pretendidos. Este instrumento não avalia o impacto da norma de orientação nos resultados finais de saúde dos pacientes.A maioria dos critérios contidos no AGREE baseia-se mais em pressupostos teóricos do que em evidência empírica. Foram desenvolvidos através de discussões entre investigadores de vários países com larga experiência e conhecimentos extensos no domínio das normas de orientação clínica. O AGREE deverá portanto ser encarado como um reflexo do estado actual do conhecimento neste campo.

Que normas de orientação podem ser avaliadas com o instrumento AGREE?O AGREE destina-se a avaliar normas de orientação desenvolvidas por grupos locais, re-gionais, nacionais ou internacionais, ou por organizações governamentais afiliadas. Nomeadamente:• Novas normas de orientação• Normas de orientação já existentes• Actualizações de normas de orientação já existentesO AGREE é uma ferramenta genérica, podendo ser aplicado a normas de orientação res-peitantes a qualquer patologia, incluindo aspectos de diagnóstico, promoção da saúde, tratamento, ou outras intervenções. Adequa-se a normas de orientação tanto em formato electrónico como em papel.

Quem pode utilizar o instrumento AGREE?O AGREE destina-se a ser utilizado pelos seguintes grupos:• Decisores, no sentido de os apoiar na selecção de normas de orientação a recomendar para uso na prática.• Elaboradores de normas de orientação, para que estes sigam uma metodologia de desenvolvimento estruturada e rigorosa e se possam auto-avaliar.• Prestadores de cuidados de saúde que desejem realizar a sua própria avaliação das normas antes de adoptarem as respectivas recomendações.• Formadores/educadores, no sentido de os apoiar na optimização das aptidões de avalia- ção crítica dos profissionais de saúde.

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Instruções de UtilizaçãoLer, por favor, cuidadosamente as instruções seguintes antes de utilizar o instrumento AGREE:

1. Estrutura e conteúdo do AGREEO AGREE consiste em 23 itens-chave organizados em seis domínios. Cada domínio preten-de abordar uma dimensão individual da qualidade das normas de orientação.• Âmbito e finalidade (itens 1-3) – diz respeito ao objectivo global da norma de orientação, às respectivas questões clínicas específicas e à população-alvo de pacientes.• Envolvimento das partes (itens 4-7) – foca até que ponto as normas de orientação repre- sentam ou não os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais.• Rigor de desenvolvimento (itens 8-14) – relaciona-se com o processo de colheita de evidência utilizado, com os métodos de formulação das recomendações e da respectiva actualização.• Clareza e apresentação (itens 15-18) – tem a ver com a linguagem e o formato da norma de orientação.• Aplicabilidade (itens 19-21) – diz respeito às implicações da aplicação da norma de orien- tação, em termos organizacionais, comportamentais e de custos.• Independência editorial (itens 22-23) – tem a ver com a isenção das recomendações e o reconhecimento de possíveis conflitos de interesse dos elementos do grupo de desenvolvimento da norma de orientação.

2. DocumentaçãoOs avaliadores deverão procurar identificar toda a informação acerca do processo de de-senvolvimento da norma de orientação antes de a avaliarem. Aquela informação poderá fazer parte do mesmo documento que as próprias recomendações ou estar sumariada num relatório técnico ou técnico-político (ex.: programa de normas de orientação) à parte, ou ainda em artigos publicados. Recomenda-se que a norma de orientação e a respectiva do-cumentação acompanhante sejam lidas integralmente antes de ser iniciada a avaliação.

3. Número de avaliadoresRecomenda-se que cada norma de orientação seja avaliada por pelo menos dois avaliado-res (preferencialmente, quatro), de forma a aumentar a fiabilidade da avaliação.

4. Escala para as respostasCada item é classificado numa escala de 4 pontos, indo desde 4 “Concordo inteiramente” a 1 “Discordo veementemente”, com dois pontos intermédios: 3 “Concordo” e 2 “Discordo”. A escala mede até que ponto um dado critério (item) foi cumprido.• Se achar que o critério foi seguramente cumprido em pleno, deverá responder “Concordo inteiramente”.• Se achar que seguramente o critério não foi de todo cumprido, ou que não existe informa- ção disponível, deverá responder “Discordo veementemente”.• Se não estiver seguro se o critério foi cumprido, por exemplo porque a informação dis ponível é pouco clara ou porque apenas algumas das recomendações cumprem o cri

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tério, então deverá responder “Concordo” ou “Discordo”, consoante o ponto até ao qual considerar que a questão foi cumprida.

5. Guia do UtilizadorEncontram-se informações adicionais no Guia do Utilizador conjuntamente a cada item. Aquelas destinam-se a facilitar a compreensão das questões e conceitos abordados nesse item. Leia, por favor, cuidadosamente essas orientações antes de dar a sua resposta.

6. ComentáriosAnexa a cada item encontra-se uma caixa para comentários, a qual deverá ser usada para justificar as respostas. Por exemplo, poderá ter optado por “Discordo veementemente” porque não existe informação disponível, porque o item não se aplica, ou porque a meto-dologia descrita na informação fornecida é insatisfatória. Existe mais espaço para outros comentários no final do instrumento.

7. Cálculo das pontuações de cada domínioAs pontuações de cada domínio podem ser calculadas somando todas as pontuações dos itens individuais do mesmo e estandardizando o total sob a forma de uma percentagem da pontuação máxima possível para esse domínio.Exemplo: se quatro avaliadores derem as seguintes pontuações para o Domínio 1(Âmbito & Finalidade):

Pontuação máxima possível = 4 (concordo inteiramente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 48Pontuação mínima possível = 1 (discordo veementemente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 12

A pontuação estandardizada para este Domínio será:

pontuação obtida – pontuação mínima possível pontuação máxima possível – pontuação mínima possível

36 – 12 = 24 = 0,67 x 100 = 67%48 – 12 36

Item 1 Item 2 Item 3 Total

Avaliador 1 2 3 3 8 Avaliador 2 3 3 4 10 Avaliador 3 2 4 3 9 Avaliador 4 2 3 4 9

Total 9 13 14 36

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Nota:As seis pontuações por domínio são independentes, não devendo ser agregadas numa pon-tuação única de qualidade. Embora as pontuações por domínio sejam úteis para comparar normas de orientação entre si e apoiem as decisões no sentido de se recomendar ou não uma determinada norma de orientação, não é possível estabelecer valores limiar para as pontuações de forma a definir o que será uma norma de orientação “boa” ou “má”.

8. Avaliação globalNo final do instrumento encontra-se uma secção sobre avaliação global, a qual contém as opções “Recomendaria vivamente”, “Recomendaria (com limitações ou alterações)”, “Não recomendaria” e “Incerto”. A avaliação global implica que o avaliador tenha feito um juízo de valor sobre a qualidade da norma de orientação, levando em conta cada um dos crité-rios de apreciação crítica.

Âmbito e Finalidade

1. O(s) objectivo(s) global(is) da norma de orientação encontra(m)-se especificamente descrito(s).

Tem a ver com o potencial impacto da norma de orientação na saúde de populações de pa-cientes e da sociedade como um todo. O(s) objectivo(s) global(is) da norma de orientação deverá(ão) estar descrito(s) em pormenor e os benefícios de saúde esperados a partir da aplicação daquela deverão ser específicos ao problema clínico em questão. Alguns exem-plos de afirmações específicas:• Prevenção das complicações (a longo prazo) em doentes com diabetes mellitus.• Diminuição do risco de eventos vasculares subsequentes em doentes com antecedentes de enfarte do miocárdio.• Prescrição racional de antidepressivos de uma forma custo-efectiva.

2. A(s) questão(ões) clínica(s) coberta(s) pela norma de orientação encontra(m)-se especi-ficamente descrita(s).

Deve ser dada uma descrição pormenorizada das questões cobertas pela norma de orien-tação, especialmente no que respeita às recomendações chave (ver item 17). Seguindo os exemplos dados na questão 1:• Quantas vezes por ano se deverá determinar a HbA1c em doentes com diabetes mellitus?• Qual deverá ser a dosagem diária de aspirina em doentes com enfarte do miocárdio

Concordo 4

3 2 1

Discordointeiramente veementemente

Concordo 4

3 2 1


125

comprovado?• Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são mais custo-efectivos que os antidepressivos tricíclicos para o tratamento de doentes com depressão?

3. Os pacientes a quem a norma de orientação se destina a ser aplicada encontram-se especificamente descritos.

Deverá ser feita uma descrição clara da população-alvo da norma de orientação. Poderão estar definidas a idade, o sexo, a situação clínica, a co-morbilidade, como por exemplo:• Uma norma de orientação sobre abordagem da diabetes mellitus que apenas inclui dia- béticos não insulinodependentes, excluindo doentes com co-morbilidade cardiovascular.• Uma norma de orientação sobre a abordagem da depressão que inclui apenas doentes com depressão major (de acordo com os critérios da DSM-IV), excluindo crianças e doentes com sintomatologia psicótica.• Uma norma de orientação sobre rastreio do cancro da mama que inclui apenas mulheres com idade entre os 50 e os 70 anos, sem antecedentes pessoais de cancro e sem história familiar de cancro da mama.

Envolvimento das Partes

4. O grupo de desenvolvimento da norma de orientação inclui indivíduos de todos os gru-pos profissionais pertinentes.

Este item refere-se aos profissionais que estiveram envolvidos em alguma das fases do processo de desenvolvimento da norma. Pode incluir membros coordenadores, mem-bros de uma equipa de investigação envolvidos na selecção e revisão/classificação da evi-dência, bem como membros envolvidos na formulação das recomendações finais. Deste item excluem-se indivíduos que tenham procedido à revisão externa da norma de orienta-ção (ver item 13). Deve ser dada informação sobre a composição, disciplina e especialização do grupo de desenvolvimento da norma de orientação.

5. Procurou-se conhecer os pontos de vista e preferências dos pacientes.

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


126

O desenvolvimento de normas de orientação clínica deve incorporar informação sobre as experiências e expectativas dos pacientes em termos dos cuidados de saúde a lhes serem prestados. Existem vários métodos para garantir a incorporação das perspectivas dos pa-cientes no desenvolvimento de normas de orientação. Por exemplo, o grupo de desenvolvi-mento poderá envolver representantes dos pacientes, pode ser obtida informação a partir de entrevistas a pacientes e/ou o grupo pode levar em conta revisões da literatura acerca das experiências daqueles. Deverá haver evidência de que este processo teve realmente lugar.

6. Os utilizadores-alvo da norma de orientação estão claramente definidos.

Os utilizadores-alvo deverão estar claramente definidos na norma de orientação, para que possam determinar de forma expedita se a norma lhes é relevante ou não. Por exemplo, os utilizadores-alvo de uma norma de orientação sobre lombalgias poderão incluir clíni-cos gerais, neurologistas, ortopedistas, reumatologistas e fisioterapeutas.

7. Fez-se um teste piloto da norma de orientação junto de utilizadores-alvo.

Qualquer norma de orientação, antes de ser publicada, deverá ter sido pré-testada para posterior validação entre os utilizadores finais. Por exemplo, uma dada norma poderá ter sido previamente pilotada em um ou vários centros de saúde ou hospitais. Este processo deverá estar documentado.

Rigor de Desenvolvimento

8. Foi utilizada uma metodologia sistematizada para a pesquisa de evidência.

Devem ser fornecidos pormenores acerca da estratégia usada para a pesquisa de evidên-cia, incluindo palavras-chave utilizadas, fontes consultadas e intervalo de tempo coberto pela literatura. As fontes poderão incluir bases de dados electrónicas (ex.: MEDLINE, EM-BASE, CINAHL), bases de dados de revisões sistemáticas (ex.: Cochrane Library, DARE), periódicos pesquisados manualmente, revisões de resumos de congressos/conferências e outras normas de orientação (ex.: US National Guideline Clearinghouse).

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


127

9. Os critérios de selecção de evidência encontram-se claramente descritos.

Devem ser revelados os critérios de inclusão/exclusão de evidência identificada pela pes-quisa efectuada. Aqueles critérios deverão estar descritos de forma explícita, devendo estar claramente mencionadas as razões para inclusão ou exclusão. Por exemplo, os autores da norma poderão decidir incluir apenas evidência de ensaios clínicos aleatorizados e excluir artigos escritos em línguas que não a inglesa.

10. Os métodos utilizados para a formulação das recomendações encontram-se clara-mente descritos.

Deverão estar descritos os métodos usados para a formulação das recomendações e para se chegar às decisões finais. Aqueles métodos incluem, por exemplo, um sistema de vota-ção, técnicas formais de consenso (ex.: técnicas Delphi ou Glaser). Deverão ser especifica-das as áreas de discórdia e os respectivos métodos de resolução.

11. Na formulação das recomendações foram levados em consideração benefícios de saú-de, efeitos colaterais e riscos.

A norma de orientação deverá levar em conta os benefícios de saúde, os efeitos colaterais e os riscos das recomendações. Por exemplo, uma norma sobre a abordagem do cancro da mama poderá incluir uma discussão sobre os efeitos globais em vários resultados finais de saúde, os quais poderão incluir: sobrevivência, qualidade de vida, reacções adversas, abordagem de sintomas, discussão comparativa entre duas opções terapêuticas. Deverá haver evidência de que foram abordadas estas questões.

12. Existe um elo explícito entre as recomendações e a respectiva evidência de suporte.

Deve haver um elo explícito entre as recomendações e a evidência em que se baseiam. Cada recomendação deverá estar ligada a uma lista de referências bibliográficas nas quais se baseia.

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


128

13. A norma de orientação foi submetida, antes da sua publicação, a uma revisão por pe-ritos externos.

A norma de orientação deverá ser submetida a uma revisão externa antes de ser publicada. Os revisores não deverão ter estado envolvidos no grupo de desenvolvimento e deverão incluir tanto peritos clínicos na área em questão como peritos em metodologia. Também poderão estar incluídos representantes dos pacientes. Deve ser apresentada uma descri-ção da metodologia usada para a condução de revisão externa, podendo-se incluir uma lista dos revisores e respectiva afiliação.

14. Encontra-se indicado o procedimento de actualização da norma de orientação.

As normas de orientação devem reflectir a investigação mais actual. Deverá ser clara-mente mencionado o procedimento de actualização da norma de orientação. Por exemplo, é dado um cronograma, ou um painel permanente recebe regularmente pesquisas de lite-ratura actualizadas e procede às alterações necessárias.

Clareza e Apresentação

15. As recomendações são específicas e não ambíguas.

Cada recomendação deve dar uma descrição concreta e precisa sobre qual a abordagem apropriada para cada situação e cada grupo de pacientes, em consonância com o corpo de evidência.Um exemplo de uma recomendação específica: Deverão ser prescritos antibióticos a crianças com dois ou mais anos de idade com otite média aguda se as queixas durarem mais de três dias ou se aumentarem após a consulta, apesar de tratamento adequado com analgésicos; nestes casos, deverá ser dada amoxicilina durante 7 dias (fornecida com posologia escrita).Um exemplo de uma recomendação vaga: A antibioterapia está indicada nos casos de evo-lução anormal ou complicada.No entanto, a evidência nem sempre é absolutamente clara e poderá haver alguma incerte-za acerca da melhor abordagem. Neste caso, a incerteza deverá ser mencionada na norma.

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


129

16. As diferentes opções de abordagem da patologia estão claramente apresentadas.

Uma norma de orientação deverá levar em consideração as diferentes opções possíveis de rastreio, prevenção, diagnóstico ou tratamento da patologia em causa. As opções possí-veis deverão estar claramente apresentadas na norma. Por exemplo, uma recomendação sobre a abordagem da depressão poderá incluir as seguintes alternativas:

• Tratamento com antidepressivo tricíclico• Tratamento com ISRS• Psicoterapia• Combinação de fármaco e psicoterapia.

17. As recomendações chave são facilmente identificáveis.

Os utilizadores deverão ser capazes de encontrar facilmente as recomendações mais re-levantes. Estas devem responder às principais questões clínicas cobertas pela norma de orientação e podem ser identificadas de diversas maneiras. Por exemplo, podem ser sin-tetizadas numa caixa em destaque, impressas a negrito, sublinhadas ou apresentadas sob a forma de fluxogramas ou algoritmos.

18. A norma de orientação encontra-se apoiada em ferramentas de aplicação.

Para que uma norma de orientação seja efectiva, deverá ser divulgada e implementada com materiais adicionais, os quais podem incluir, por exemplo, um sumário ou um guia de referência rápida, ferramentas educacionais, folhetos para os pacientes, ou um supor-te informático. Estes materiais deverão ser fornecidos em conjunto com a própria norma de orientação.

Aplicabilidade

19. Foram discutidas as possíveis barreiras organizacionais à aplicação das recomendações.

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


130

A aplicação das recomendações poderá implicar mudanças na actual organização da pres-tação de cuidados no seio de um Serviço ou Centro de Saúde, o que poderá constituir uma barreira à sua utilização na prática. Deverão ser discutidas as mudanças organizacionais que poderão ser necessárias para que as recomendações sejam aplicadas. Por exemplo: • Uma norma de orientação sobre acidentes vasculares cerebrais poderá recomendar que os cuidados sejam coordenados através de unidades e serviços cérebrovasculares.• Uma norma de orientação sobre diabetes em cuidados primários poderá requerer que os doentes sejam acompanhados em consultas específicas para diabéticos.

20. Foram levadas em consideração as potenciais implicações, em termos de custos, da apli-cação das recomendações.

As recomendações poderão implicar recursos adicionais para que possam ser aplicadas. Por exemplo, poderá haver necessidade de pessoal mais especializado, equipamento novo, ou um tratamento farmacológico dispendioso. Esses recursos poderão ter repercussões fi-nanceiras nos orçamentos da saúde. Deverá ser discutido o impacto potencial dos recursos requeridos pela norma de orientação.

21. A norma de orientação apresenta critérios-chave de revisão para fins de monitorização e/ou auditoria.

Medir a adesão à norma de orientação pode incrementar a sua utilização. Tal requer crité-rios de revisão claramente definidos derivados das recomendações chave da norma. Aqueles critérios de revisão devem estar discriminados, como por exemplo:• A HbA1c deverá ser <8,0%.• O nível da pressão arterial diastólica deverá ser < 95 mmHg.• Se os sintomas da otite média aguda persistirem mais de três dias, deve ser prescrita amoxicilina.

Independência Editorial

22. A norma de orientação é editorialmente independente do organismo financiador.

Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


Concordo 4

3 2 1


131

Algumas normas de orientação são desenvolvidas com financiamento externo (ex.: Estado, NGOs, indústria farmacêutica). O apoio dado pode assumir a forma de uma contribuição financeira para todo o processo de desenvolvimento ou para partes do mesmo, como por exemplo a impressão das normas. Deverá haver uma declaração explícita de que os pon-tos de vista ou interesses do organismo financiador não influenciaram as recomendações finais. De notar que se estiver declarado que a norma de orientação foi desenvolvida sem qualquer financiamento externo, então deverá responder “Concordo Inteiramente”.

23. Foram registados eventuais conflitos de interesse dos membros do grupo de desenvol-vimento da norma de orientação.

Poderá haver circunstâncias em que membros do grupo de desenvolvimento da norma tenham conflitos de interesse. Por exemplo, tal aplicar-se-ia a um membro do grupo cuja investigação sobre o assunto coberto pela norma de orientação fosse também financiada pela indústria farmacêutica. Deverá estar explícito que todos os membros do grupo decla-raram se tinham ou não algum conflito de interesse. Avaliação Global

Recomendaria a aplicação na prática clínica destas normas de orientação?

Recomendaria vivamente Comentários

Recomendaria (com limitações ou alterações)

Não recomendaria

Incerto

Concordo 4

3 2 1


132

29.2 O Instrumento GLIA

O instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal)* destina-se a avaliar os crité-rios de implementabilidade da NOC.Reconhecem-se factores intrínsecos e extrínsecos que condicionam o resultado da imple-mentação de uma NOC. Os primeiros dependem directamente de quem concebe a NOC e portanto são a estes que se destina o GLIA.

O GLIA define três tipos de recomendações:• recomendação condicional – uma ou mais acções que devem ser executadas pelos membros da população-alvo, se cumprirem uma ou mais condições estipuladas (por exemplo, se existe dor deve ser recomendado tratamento analgésico – a condição é a “dor” e a acção recomendada o “tratamento analgésico”)• recomendação imperativa – uma ou mais acções a realizar em todos os membros da população-alvo• recomendação complexa – se se utilizam conectores como “e” ou “ou” nas recomenda- ções veiculadas

É constituído por 10 dimensões com um total de 31 itens:

1. Avaliação global (itens 1 a 7) – avalia a implementação da NOC como um todo, dado que, por vezes, a capacidade de implementação de cada recomendação é diferente2. Decisibilidade (itens 8 a 10) – circunstâncias precisas para executar uma recomendação3. Executabilidade (itens 11 e 12) – o que fazer perante circunstâncias bem definidas4. Efeito nos cuidados de saúde (itens 13 e 14) – grau de impacto da recomendação na dinâmica de trabalho de uma unidade de saúde5. Apresentação e formato (itens 15 e 16) – grau com que a recomendação é facilmente reconhecida e resumida6. Resultados mensuráveis (itens 17 e 18) – grau em que a NOC identifica endpoints para monitorizar os efeitos de implementação da recomendação.7. Validade aparente (itens 19 e 20) – grau com que a recomendação reflecte as intenções de quem a desenvolveu e a força da evidência.8. Inovação/Novidade (itens 21 a 23) – grau em que a recomendação propõe comporta-mentos considerados não convencionais por profissionais de saúde e doentes.9. Flexibilidade (itens 24 a 27) – grau em que uma recomendação permite interpretação e alternativas à sua execução.10. Computabilidade (itens 28 a 31) – grau em que a recomendação pode ser operacionalizada em sistema de informação electrónico (só aplicável se planeada a implementação electrónica).

Para cada item a recomendação é graduada com apenas quatro opções de resposta (co-mentários adicionais que explicam o porquê da resposta seleccionada):• Y – a recomendação cumpre inteiramente este critério• N – a recomendação não cumpre este critério

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• ? - Impossibilidade de atribuir julgamento a este questão porque o conhecimento ou experiência é insuficiente nesta área• NA – critério não é aplicável a esta recomendação Quando os utilizadores do GLIA obtêm respostas divergentes estas devem ser debatidas de forma a tentar obter um consenso. Todos os itens com resposta “?” devem ser resolvi- dos. Todos os “N” correspondem à identificação de uma barreira de implementação.

Os itens 8 a 10 focam as recomendações condicionais, enquanto os 11 e 12 dirigem-se para as acções recomendadas (imperativas e condicionais). As recomendações condicionais que não cumprem algum dos critérios 8 a 11 não podem ser implementadas, devendo sofrer uma remodelação. As recomendações imperativas que não satisfazem o item 11 não têm sucesso correspondendo a barreiras identificadas, devendo a NOC ser modificada antes da sua disseminação.

Considerações globais (relativas à NOC como um todo)

• A organização e autores da NOC possuem credibilidade junto dos seus potenciais utilizadores?• A população-alvo da NOC encontra-se claramente definida?• O documento produzido contempla possíveis estratégias de disseminação e implementação?• A NOC possui ferramentas facilitadoras da aplicação (ex: sumário do documento, guia de consulta rápida, material educacional, folhetos dirigidos aos doentes, fontes on-line ou software de computador)?• Se uma recomendação da NOC é considerada mais importante que as outras, a sua apre- sentação ou formato realçam esta importância?• Encontra-se explícita a sequência com que as recomendações devem ser aplicadas?• A NOC possui consistência interna, ou seja, não existem conflitos ou contradições entre recomendações, sumários, fluxogramas, materiais de educação, etc. ?

* Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, O’Connell R. The GuideLine Implementa-bility Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005; 5: 23.

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Considerações individuais (relativas a cada recomendação da NOC)

Comentários:

Comentários:

Recomendação (classificação atribuída)

“Decisibiblidade”

8 - A audiência a que se destina a NOC consegue determinar consistentemente se cada condição na recomendação pode ser cumprida? (se toda e qualquer condição está claramente descrita de forma que o profissional de saúde reconheça quando é que a recomendação deve ser aplicada)

9 - Foram contempladas todas as possíveis combinações de condições, isto é, a recomendação é abrangente?

10 - Se existe mais de uma condição na recomendação a relação lógica entre todas as condições (“e” e “ou”) encontra-se bem explícita?


“Executabilidade”

11 – A acção recomendada (o que fazer) é específica e não ambígua? (os membros da população-alvo executam a acção de forma consistente? Nas situações em que existem duas ou mais opções os critérios de executabilidade são cumpridos se o utilizador da NOC seleccionar apenas uma acção entre as várias disponíveis)

12 – É fornecido suficiente detalhe ou referência (como fazer) para permitir à audiência-alvo executar a acção recomendada, adaptada ao seu conhecimento e capacidades usuais?

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Comentários:

Comentários:


Efeitos nos cuidados de saúde

13 – A recomendação pode ser implementada por qualquer profissional de saúde sem sobrecarregar substancialmente o sistema em termos de tempo, equipa, equipamento, etc. ?

14 – A recomendação pode ser tentada provisoriamente? Por exemplo, o acto de aquisição e instalação de equipamento de custo elevado para cumprir uma recomendação pode não ser facilmente reversível.


Apresentação e formato

15 – A recomendação é facilmente identificável (ex: caixa sumário, a bold, sublinhado, num algoritmo, etc.)

16 – A recomendação (e a sua discussão) é concisa?

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Comentários:

Comentários:

Comentários:


Validade aparente

19 – A justificação para a recomendação está claramente documentada?

20 – A qualidade da evidência que suporta a recomendação está claramente documentada?


Validade aparente

19 – A justificação para a recomendação está claramente documentada?

20 – A qualidade da evidência que suporta a recomendação está claramente documentada?


Resultados mensuráveis

17 – Podem ser retirados da NOC critérios que permitem avaliar a adesão à recomendação? Requer atenção às acções e circunstâncias apropriadas em que são executadas. 18 – Podem ser retirados da NOC critérios que permitem avaliar os resultados (outcomes) da recomendação?

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Comentários:

Comentários:


Inovação/Novidade

21 – A recomendação pode ser executada pela população alvo sem aquisição de novas competências (conhecimentos, aptidões)?

22 – A recomendação é compatível com atitudes e crenças já existentes na população alvo?

23 – A recomendação é consistente com as expectativas dos doentes? Em geral, os doentes esperam que as suas preocupações sejam levadas a sério, que os benefícios das intervenções excedam os riscos e que os resultados adversos sejam mínimos ou nulos.


Flexibilidade

24 – A recomendação especifica as características do doente ou da prática (clínica ou não clínica) que requerem (ou permitem) individualização?

25 – A recomendação entra em conta com terapêuticas concomitantes e outras comorbilidades frequentes?

26 – Existe uma declaração explícita da força da recomendação?

27 – Se a preferência do doente é considerada a recomendação propõe mecanismos para a sua incorporação?

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* Opcional: apenas se for considerada a implementação electrónica.

Comentários:


Computabilidade*

28 – Toda a informação dos doentes, necessária para a implementação da recomendação encontra-se disponível no sistema electrónico?

29 – Cada condição da recomendação está definida com um nível de especificidade adaptado à implementação electrónica?

30 – Cada acção recomendada está definida com um nível de especificidade adaptado à implementação electrónica?

31 – Encontra-se claro por que meio a acção recomendada pode ser executada num cenário electrónico? (por exemplo: criação de uma prescrição, receita médica, referência, notificação electrónica, etc.)

Barreira Especificidade Solução sugerida Resolução

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Notas:

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Notas:

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