Noções de Neonatologia

Profª Enfª: Mauriceia Ferraz Dias

RN PRÉ-TERMO

• Conceito

• RN pré-termo (RNPT) – crianças nascidas ate 36 semanase 6 dias (258 dias) de gestação, segundo OMS (OrganizaçãoMundial de Saúde) ou nascidas ate 37 semanas e6 dias (256 dias), segundo AAP (Academia Americana dePediatria).

EtiologiaAs causas do parto pré-termo são, na grande maioria das vezes,

totalmente desconhecidas. Alguns fatores predisponentes podem ser citados como:

• primiparidade,• baixo nível sócio-econômico,• má nutrição materna,• mães muito jovens (com menos de 16

anos),• pequenos intervalos entre as

gestações,• gravidez ilegítima ( problemas

psicologicos, mãe solteira),• doença cardíaca materna,

• história de morte fetal anterior,• grandes altitudes,• mãe de baixo peso e estatura,• bacteriúria assintomática• Causas mais diretas poderiam ser, por

exemplo, anomalias do aparelho genitalfeminino, alterações da placenta (DPP,placenta prévia), hidrâmnio (aumentoliquido amniótico), doenças maternasagudas e malformações fetais,isoimunização Rh, grandes multíparas.

• Incidência

Características Físicas

A criança nasce com aspecto peculiar, tecido adiposo reduzido e musculatura muito pouco desenvolvida, pele recoberta por vérnix caseoso. Nas primeiras horas apresenta-se edemaciada e, alguns dias após o nascimento, com a eliminação do excesso de água, a pele parece sobrar sobre o esqueleto. Nas plantas dos pés não há sulcos e o nódulo mamário é menor que 5mm. A cabeça é relativamente grande em relação ao tórax (3 cm maior). As fontanelas são amplas. A caixa torácica é facilmente deprimível; o abdome é distendido; a genitália é pouco desenvolvida (os testículos não se acham no escroto que se apresenta pequeno; na menina os grandes lábios são pouco evidentes). A criança tem tônus muscular diminuído, tomando posição indiferente no berço. Estas características básicas se acentuam à medida que a IG decresce. As características físicas são úteis na avaliação da IG.

• Classificação dos neonatos pela idade gestacional e pelo peso ao nascer

• Uma avaliação cuidadosa da idade gestacional é necessária para diferenciaros verdadeiros prematuros dos bebês a termo com baixo peso ao nascer, epara diferenciar os bebês de tamanho normal nascidos prematuramente dosbebês de tamanho normal a termo.

• A fim de planejar a assistência apropriada a um recém-nascido é importanteclassificar cada bebê de acordo com a idade como pré-termo, termo ou pós-termo, e também pelo peso como peso apropriado para a idade gestacional(AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande para a idadegestacional (GIG). O bebê pode ser a termo e ter peso apropriado para aidade gestacional, pode ser a termo e grande para a idade gestacional oupequeno para a idade gestacional. Se o bebê é pré-termo será tambémclassificado como de peso apropriado, pequeno ou grande para a idadegestacional. Essas três classificações para o tamanho se aplicam também aobebê pós-termo.

• O bebê pré-termo apresenta uma série de problemas especiaisdevido à imaturidade de seus sistemas, porém a magnitude dessesproblemas dependerá do grau de prematuridade do bebê. Amortalidade neonatal aumenta progressivamente com o grau deimaturidade.

Características ao nascer

Leitura com a sala

Assistência Médica e de Enfermagem

• A sala de parto e o berçário devem estar sempre prontos para darassistência de emergência a um neonato, com equipamento para aanimação e manutenção da temperatura corporal. Mas quando se sabeque uma mulher está em trabalho de parto prematuro, é possívelplanejar com antecedência e desta forma evitar perda de tempo nainstituição de um tratamento imediato.

• O pediatra e o pessoal do berçário devem ser notificados do nascimentoem curso de modo que possam começar os preparativos para aassistência ao bebê. Os preparativos devem ser feitos para reduzir aomínimo o período de tempo necessário para colocar o bebê em um meioambiente ideal. Ele pode exigir a atenção exclusiva de um médico e deuma enfermeira na sala de parto e observação constante após ter sidoremovido para o berçário.

Problemas mais comuns

Asfixia ao NascimentoA asfixia ao nascimento está comumente presente nos bebês pré-termo.

Quanto mais prematuros o bebê, maior a possibilidade de asfixia. A imaturidade docentro respiratório é a causa básica da asfixia, mas a causa de parto prematuro,tais como o sangramento pré-natal ou as complicações do parto, tais como aapresentação pélvica, podem, também, contribuir para dificultar o início darespiração.

Os princípios de reanimação aplicam-se tanto ao prematuro como ao bebê atermo. Em um parto prematuro, é particularmente importante prever possívelasfixia e contar com pessoal habilitado em reanimação. O traumatismo deve serevitado em primeiro lugar pelo uso das medidas mais simples de animação. Bolsae máscara de reanimação bastam freqüentemente para estabelecer a respiração,mas a intubação endotraqueal pode ser necessária, especialmente no caso dobebê extremamente prematuro. A assistência especial para proporcionar umaquecimento adequado durante a reanimação é especialmente importante para oprematuro.

Respiração PeriódicaA respiração periódica pode ser descrita como um padrão de respiração no

qual períodos de apnéia de 5 a 10 segundos seguidos por períodos de ventilaçãode 10 a 15 segundos em uma freqüência de 50 a 60 respirações por minuto. Afreqüência respiratória total é de 30 a 40 por minuto. Com esse padrãorespiratório irregular é necessário contar a freqüência respiratória pelo menosdurante um minuto completo para obter a freqüência total, e em alguns casos éaconselhável contar durante 2 minutos e dividir por 2. Na respiração periódica,não existe alteração na freqüência cardíaca ou na cor durante o período deapnéia, em contraste com os episódios de apnéia descritos abaixo.

A respiração periódica ocorre em mais de 50% dos prematuros, dependendodo grau de imaturidade. Quanto mais imaturo o bebê, mais freqüente arespiração periódica. Após a 36ª semana de gestação a respiração periódica émuito menos freqüente, embora também possa estar presente nos bebês atermo.

• Apnéia• A apnéia é geralmente definida como um período de parada

respiratória com mais de 20 segundos de duração e/ou uma paradaacompanhada por bradicardia e cianose. Os períodos de apnéiadevem ser diferenciados da respiração periódica. Os prematurosestão especialmente propensos a períodos de apnéia. Com amonitoração, a apnéia pode ser detectada em quase todo recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação, particularmentenaqueles com o peso de nascimento inferior a 1,25 kg Com umaidade gestacional superior a 36 semanas, a freqüência e a gravidadedos períodos de apnéia diminuem consideravelmente.

• Os episódios de apnéia não ocorrem durante o primeiro dia após o nascimento,mas provavelmente aumentarão durante a primeira semana pós-natal. Embebês muito imaturos, os episódios de apnéia podem ser acompanhados debradicardia e de baixa do tônus muscular, mas não necessariamente. Abradiacardia e a flacidez são mais prováveis quando a apnéia é prolongada, masa bradicardia também pode ocorrer desde o início. A bradicardia tambémocorre sem apnéia.

• A maioria dos episódios de apnéia em prematuros ocorre devido à maturidadeneurônica dos mecanismos centrais de controle respiratório. Esses episódiospodem apresentar-se durante os esforços que ocorrem durante ou após osmovimentos intestinais, nos distúrbios pulmonares e provavelmente duranteoutras atividades. Qualquer condição adversa pode interferir na respiraçãorítmica do prematuro; isto inclui hipóxia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,hipocalcemia e outras situações. Como as condições adversas podem serprecedidas de episódios de apnéia, elas devem ser descartadas quando aapnéia aparece pela primeira vez.

• O bebê suscetível a apnéia deve ter freqüência respiratória e/ou cardíacacontroladas por monitores de alarme de apnéia, de modo que os episódios deapnéia possam ser identificados. O ajuste de tempo para o alarme deve serindividualizado para cada bebê de acordo com rapidez com que as alteraçõesfuncionais, como cianose e hipotonia, são identificadas. Esse tempo varia paradiferentes bebês. É aconselhável a monitorização de rotina de todos os prematuroscom menos de 34 semanas ou com peso inferior a 2.000 g durante 10 a 14 dias, atéque nenhum episódio de apnéia tenha ocorrido por vários dias.

• A maioria dos episódios de apnéia pode ser interrompida com sucesso,estimulando-se gentilmente o bebê através do toque, esfregando-lhe o pé ou dandopalmadinhas suaves no tronco, ou apenas movendo levemente o bebê. Para evitar aabertura freqüente da incubadora, o colchão do bebê pode algumas vezes sermobilizado do lado de fora para fazer a estimulação. Quando são necessáriasmedidas de animação, o uso de bolsa e máscara com a mesma concentração deoxigênio que o bebê está recebendo ou com ar ambiente é quase sempre eficaz.Uma bolsa e máscara devem estar sempre à mão junto à incubadora. No caso deepisódios de apnéia grave, prolongados e repetidos, a respiração artificial deve serconsiderada.

• Síndrome da Angústia Respiratória• Os prematuros são especialmente suscetíveis à síndrome da angústia

respiratória (doença da membrana hialina). Essa doença ocorre embebês que não possuem quantidade adequada de surfactante para umaboa função pulmonar pós-natal. O surfactante pode ser deficiente aonascimento devido à imaturidade extrema das células de revestimentoalveolar ou por diminuição da produção.

• É mais provável que a síndrome da angústia respiratória se desenvolvanos extremamente prematuros e nos moderadamente prematuros. Suaincidência diminui com o aumento da maturidade, mas os prematuroslimítrofes podem desenvolver a doença e devem ser cuidadosamenteobservados nas primeiras doze horas de vida em busca de sinais deangústia respiratória.

• Os sinais e sintomas da doença da membrana hialina e seu tratamento eseu tratamento serão descritos posteriormente.

• Uso de Oxigênio• A administração de oxigênio é freqüentemente necessária para bebês

pré-maturos por causa dos problemas respiratórios, mas exigecontrole acurado para evitar a administração excessiva e as gravesconseqüências da hiperoxigenação.

• Controle Térmico• Os bebês pré-termo são muito sensíveis à perda de calor e aos efeitos do resfriamento.

Um bebê apresenta uma grande área para perder calor, pois a área superficial é muitogrande em relação à massa corporal. Essa área é mais pronunciada ainda no prematuro.

• Além disso, o isolamento térmico de um bebê é baixo, por causa da quantidaderelativamente pequena de gordura subcutânea. Um prematuro apresenta quantidademuito escassa de gordura subcutânea e conduz rapidamente o calor do interior do seucorpo para pele. O bebê pré-termo, cujo tônus muscular é muito pobre, é mais apto aassumir uma postura mais flácida e estirada que um bebê a termo, e dessa forma expõemuito a superfície corporal ao meio ambiente. Assim sendo um prematuro perde calormuito mais rapidamente que uma criança a termo de peso normal.

• Como os prematuros e também outros bebês de baixo peso ao nascer devem serprotegidos contra a perda de calor. Eles permanecem e são cuidados em uma incubadoraaté que tenham ganhado algum peso e se tenham estabilizado. A incubadora torna maisfácil regular a temperatura ambiente e atender às necessidades do bebê sem retirá-lodesse ambiente.

• À medida que o bebê cresce e a sua temperatura se estabiliza, ele vai sendogradualmente transferido para o ambiente normal do berçário. Sua temperatura, cor,atividade e peso devem ser cuidadosamente observados durante a mudança.

• Satisfação das Necessidades Hidreletrolíticas

• As necessidades hidreletrolíticas de qualquer criança, principalmentequando doente e incapacitada de satisfazer suas própriasnecessidades pela ingestão oral, são um aspecto importante daassistência clínica ao recém-nascido. O prematuro, que muitas vezestem limitação na quantidade de líquidos que pode ingerir por via orale que freqüentemente está doente, apresenta provavelmente perdashídricas adicionais e necessita comumente de hidratação parenteralnos primeiros dias de vida.

• Hipoglicemia• Os prematuros podem desenvolver hipoglicemia, mas não necessariamente

sintomática. A hipoglicemia pode ocorrer horas ou dia após o nascimento,presumivelmente como conseqüência dos baixos estoques hepáticos deglicogênio por ocasião do parto prematuro e por causa das maioresdemandas metabólicas após o nascimento. Calafrios, asfixia e angústiarespiratória consomem rapidamente os estoques de glicogênio. A glicemiadeve ser verificada a cada 4 horas até a estabilização.

• Se a glicose intravenosa é utilizada nas primeiras horas de vida do prematuro,para satisfazer as exigências hídricas e calóricas, o nível da glicose séricaprovavelmente permanecerá acima do nível hipoglicêmico. No prematurouma glicemia sangüínea total inferior a 30 mg/100 ml deve ser encaradacomo suspeita, e um nível sangüíneo total abaixo de 20 mg/100 ml (abaixo de25 no plasma ou soro) deve ser considerado como hipoglicemia e tratado. Seo bebê pré-termo não se desenvolveu bem no útero, estando com um pesoabaixo de 15%, a probabilidade de apresentar hipoglicemia pode ser maior.

• Hiperglicemia• O bebê extremamente prematuro pode ter uma baixa tolerância aos

carboidratos e apresentar glicosúria quando os líquidos intravenososadministrados ultrapassam a sua tolerância.

• Hiperbilirrubinemia• É muito provável que o bebê pré-termo apresente hiperbilirrubinemia, e

ele é muito vulnerável à bilirrubina livre. O bebê pré-termo temprovavelmente uma capacidade de conjugação da bilirrubina inferior à dobebê a termo. Possui uma menor quantidade total de proteína e albuminasérica para se conjugar à bilirrubina do que o bebê a termo, e podeapresentar condições, como a acidose, que podem interferir com aconjugação da bilirrubina. O prematuro tem mais possibilidades deapresentar kernicterus ( toxidade da bilirrubina) com níveis mais baixos debilirrubina livre do que o bebê a termo. Por essa razão, o tratamento daicterícia deve ser iniciado precocemente.

• Infecção• O prematuro deve ser cuidadosamente protegido contra as infecções.

A imaturidade dos seus órgãos e a baixa resistência à doença o tornaaltamente suscetível a elas.

• O prematuro é muito suscetível às infecções do trato respiratóriosuperior, à septicemia e à meningite. Toda precaução deve sertomada para evitar a transmissão da infecção pelos adultos ouatravés da aspiração de alimento. A imaturidade dos pulmões, apresença de asfixia e a baixa resistência contribui para asuscetibilidade do bebê às infecções.

• Enterocolite Necrotizante• A enterocolite necrotizante neonatal (ECN) é uma doença muito

grave, que se caracteriza por necrose isquêmica do tratogastrintestinal e que freqüentemente leva à sua perfuração. A doençaé observada basicamente nas crianças pré-termo, especialmentenaquelas que apresentam sofrimento fetal, hipoxia neonatal echoque. A doença inicia-se geralmente na primeira semana de vida,porém pode surgir na segunda ou terceira semana. O coloascendente, o ceco e o íleo terminal são mais freqüentementeatingidos, embora todo o colo e o intestino delgado possamapresentar lesões. Ocasionalmente apenas pequenos segmentos doíleo são afetados, mas muitas vezes são atingidos grandes segmentosdo intestino, ou mesmo todo ele.

• Não se tem certeza da causa da ECN, porém os dois fatores mais suspeitospelo seu aparecimento são a isquemia intestinal e a ação das bactériasentéricas. Um período de hipóxia fetal ou neonatal e/ou um choque sistêmicodesencadeariam uma resposta reflexa na qual há uma redistribuiçãosangüínea que determina o desvio sangüíneo para fora dos leitos vascularesperiféricos, renal e mesentérico, a fim de suprir e proteger o cérebro e ocoração da hipóxia. A isquemia resultante no leito vascular mesentérico podediminuir o metabolismo na mucosa intestinal e lesar as células intestinais até oponto em que elas diminuam ou mesmo cessem a secreção normal do mucoprotetor. Isso expõe a mucosa intestinal, autodigestão enzimática e permite ainvasão bacteriana.

• Visto que a ECN é considerada como sendo produzida por um episódio deperfusão comprometida do intestino e o resultado de muitas bactérias dotubo digestivo após ingestão de alimentos, parece que pode ser útil aidentificação cuidadosa das crianças em risco e a cautela em iniciar suaalimentação para a profilaxia ou para o diagnóstico e tratamento precoces.

• Persistência do Ductus Arteriosus• O ductus arteriosus, o grande vaso sangüíneo que liga a artéria pulmonar à

aorta descendente durante a vida fetal, geralmente se fecha por constriçãoem poucas horas, no bebê normal.

• Em prematuros, e especialmente naqueles com síndrome de angústiarespiratória, é comum a oclusão retardada ou a persistência do ductusarteriosus. A persistência de um ductus arteriosus patente pode ocorrer em40% a 50% das crianças com peso inferior a 1500g ao nascimento. Oretardo na oclusão pode ser devido a: (1) Imaturidade, comdesenvolvimento insuficiente da musculatura; e (2) hipoxemia associada àangústia respiratória, que leva o ductus arteriosus a permanecer patenteou a reabrir-se nos primeiros dias após o nascimento. Muitos outros fatorespodem ter alguma influência. A persistência de um ductus arteriosuspatente pode levar o grave sofrimento cardiorespiratório.

• Quanto mais prematuro o bebê, maior a chance de ser retardado ofechamento do ductus arteriosus.

Profilaxia das infecções no RN-PT

• Um dos aspectos fundamentais no cuidado ao RN-PT diz respeito àproteção contra infecções que podem ser provenientes de:

• Pessoal da equipe de saúde.• Pessoal que entra no berçário sem pertencer necessariamente à

equipe de saúde.• RN infectados ou potencialmente infectados.• Meio ambiente.• Material contaminado.• Alimentação contaminada.

MEDIDAS GERAIS

• Antes de entrar no berçário é necessário:• Vestir avental limpo fornecido pelo hospital.• Lavar cuidadosamente as mãos e antebraços durante três minutos

com água e sabão anti-séptico.• Manter as unhas curtas.• Lavar as mãos com água e sabão anti-séptico antes e depois de

manipular cada RN.

• CUIDADOS NA INCUBADORA• Cada RN em incubadora deverá ter:• Material próprio individual para sua higiene.• Termômetro individual.• Estetoscópio individual.• Todas as manipulações que impliquem risco de infecção serão realizadas

com critérios de assepsia cirúrgica (cateterismo umbilical, punção lombar, etc.).

• Pesar os RN na balança da própria incubadora. Caso esteja em cuidados intermediários usar uma balança própria da área com cuidados de higiene adequada, trocando-se o forro da mesma para cada RN.

• CUIDADOS DE MATERIAL E AMBIENTE• Roupa limpa fornecida pelo hospital, que será guardada em

armário fechado.• Manipulação da roupa somente pelo pessoal encarregado da

área.• Roupa suja deverá ser colocada em “hamper” e enviada à

lavanderia em cada troca de turno de serviço.• BERÇOS E INCUBADORAS• Trocar o RN de incubadora a cada sete dias.• Técnica adequada para limpeza das incubadoras e berços.• Controle bacteriológico das incubadoras depois da limpeza.

• BALANÇAS• Limpeza diária com técnica adequada.

• MATERIAL DE REANIMAÇÃO• Todo material deve ser mantido em condições de esterilidade.• Limpeza adequada depois de cada vez que for usado.

• CUIDADOS COM AS SALAS• Limpeza diária do piso com pano úmido em água e sabão

desinfetante.• Limpeza terminal semanal.

• PREPARO DAS MAMADEIRAS• Usar técnicas assépticas com esterilização terminal no lactário.• Abrir as mamadeiras somente no momento que alimentar o RN.

• CONTROLE DAS MEDIDAS ADOTADAS• Controles clínicos e bacteriológicos periódicos de toda a equipe de saúde

que trabalha com RN Pré-Termo (cada 6 meses) ou mais freqüentementese houver necessidade pelo aparecimento de algum surto de infecção.

• Controle bacteriológico dos ambientes uma vez por mês ou maisfreqüentemente se houver suspeita de contaminação.

• Controle bacteriológico ao acaso no mínimo uma vez por mês.• Controle bacteriológico do pessoal do lactário uma vez por mês.• RECICLAGEM PERIÓDICA DO PESSOAL DA EQUIPE DE SAÚDE• Promoção periódica de cursos destinados à equipe de saúde encarregada

do RN-PT, enfatizando os aspectos referentes à prevenção de infecções.

FIM!!!