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NIO CRTICAMENTE

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JUAN CASADO FLORESANA SERRANO

NIO CRTICAMENTE

ENFERMO


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Juan Casado Flores y Ana Serrano Gonzlez, 1996

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ningunaforma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright

Ediciones Daz de Santos, S.A.Juan Bravo, 3 A. 28006 MadridEspaa

ISBN: 978-84-7978-268-9Depsito legal: M.29.408 - 1996

Fotocomposicin: Angel GallardoImpresin: Fareso, S.A.

Encuadernacin: Felipe Mndez, S.L.


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ndice de autores

Alvarado, FranciscoProfesor Asociado. Departamento de Pediatra.Universidad Autnoma. Madrid.Jefe de Seccin. Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

lvarez, Jess A.

Coordinador Mdico de Urgencias. Hospital Uni-versitario 12 de Octubre. Madrid.

lvarez Tejerina, JulinJefe de Seccin. Servicio de Neurologa. HospitalUniversitario 12 de Octubre. Madrid.

Barja, JuanaMdico Residente. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Casado Flores, JuanProfesor Asociado. Departamento de Pediatra.

Universidad Autnoma. Madrid.Jefe de Servicio. Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Domnguez Sampedro, PedroMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditricosy Quemados. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona.

Fernndez, AlejandroMdico Adjunto. Cuidados Intensivos. HospitalUniversitario de Getafe. Madrid.

Garca Prez, JessMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Garca Teresa, Mara ngelesMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Unidad de Ventilacin Mecnica a Domici-

lio. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.Gonzlez Bravo, Nieves

Mdico Residente. Cuidados Intensivos Pe-ditricos. Hospital Universitario Nio Jess.Madrid.

Ibarra de la Rosa, IgnacioMdico Adjunto. Unidad de Crticos y UrgenciasPeditricas. Hospital Universitario Reina Sofa.Crdoba.

Iglesias Berengue, JuanJefe de Seccin. Cuidados Intensivos Peditricosy Quemados. Hospital Universitario Materno-Infantil Val d'Hebron. Barcelona.

Jato, NuriaMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid.

Landn, LuisMdico Adjunto. Cuidados Intensivos. HospitalUniversitario Ramn y Cajal. Madrid.


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VIII NDICEDEAUTORES

Lpez-Herce Cid, JessMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital General Universitario GregorioMaran. Madrid.

Lorente, Jos AntonioMdico Adjunto. Cuidados Intensivos. HospitalUniversitario de Getafe. Madrid.

Martnez de Azagra, AmeliaMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Martino, RicardoMdico de Cuidados Intensivos Peditricos y

Neonatales. Hospital Universitario de Berna(Inselspital). Suiza.

Martinn, Jos M.Profesor Titular. Departamento de Pediatra. Uni-versidad de Santiago de Compostela.Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-tricos. Complejo Hospitalario Universitario deSantiago. Santiago de Compostela.

Monlen Luque, ManoloMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Mora, EmilianoMdico Residente. Cuidados Intensivos Pedi-

tricos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.Moreno Gald, Antonio

Mdico Adjunto. Servicio de Cuidados Intensi-vos Peditricos y Quemados. Hospital Universi-tario Materno-Infantil Val d'Hebron. Barce-lona.

Pedrn Giner, ConsueloMdico Adjunto. Gastroenterologa y Nutricin.Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Prez Navero, Juan LuisProfesor Titular. Departamento de Pediatra. Uni-versidad de Crdoba.Jefe de la Unidad de Crticos y Urgencias Pe-ditricas. Hospital Universitario Reina Sofa.Crdoba.

Pfenninger, JrgProfesor de Pediatra. Universidad de Berna. Suiza.Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi-tricos y Neonatales. Hospital Universitario deBerna (Inselspital). Suiza.

Rodrguez Nez, AntonioMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Complejo Hospitalario Universitario de San-tiago. Santiago de Compostela.

Roqueta Ms, JorgeMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditricosy Quemados. Hospital Universitario Materno-Infantil Val d'Hebron. Barcelona.

Ros, PurificacinMdico Adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital

Universitario Ramn y Cajal. Madrid.Ruiz Beltrn, Antonio

Jefe de Seccin. Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Ruiz Lpez, Mara JessMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Ruza, FranciscoProfesor Titular. Departamento de Pediatra. Uni-versidad Autnoma. Madrid.

Jefe de Servicio. Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Snchez Garca, MiguelMdico Adjunto. Cuidados Intensivos. HospitalUniversitario Prncipe de Asturias. Alcal deHenares. Madrid.

Snchez Luna, ManoloJefe de la Unidad de Neonatologa. Hospital Uni-versitario Gregorio Maran. Madrid.

Serrano, AnaMdico Adjunto. Cuidados Intensivos Peditri-cos. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.

Valdivieso Serna, AlbertoMdico Adjunto. Servicio de Cuidados IntensivosPeditricos. Unidad de Dolor. Hospital Universi-tario Nio Jess. Madrid.


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ndice

Prlogo.......................................................................................................................................................... XI

Introduccin ................................................................................................................................................. XIII

1. Avances en la fisiopatologa del shock sptico....................................................................................... 1

2. Tonometra intestinal: una nueva tcnica de monitorizacin de la oxigenacin tisular a travs del pHintramural gstrico ................................................................................................................................. 11

3. Tratamiento del shock sptico en pediatra............................................................................................. 17

4. Sndrome de disfuncin multiorgnica en nios..................................................................................... 25

5. Tratamiento de las arritmias en el nio crticamente enfermo ................................................................ 37

6. Avances en el postoperatorio de ciruga extracorprea ........................................................................... 43

7. Sndrome de distrs respiratorio tipo adulto en el nio............................................................................ 53

8. Nuevos tratamientos de la insuficiencia respiratoria aguda: surfactante y xido ntrico.......................... 67

9. Nuevas formas de ventilacin mecnica.................................................................................................. 79

10. Monitorizacin de pacientes sometidos a ventilacin mecnica............................................................. 87

11. Oxigenacin con membrana extracorprea: ECMO............................................................................... 123

12. Ventilacin mecnica a domicilio en pacientes peditricos.................................................................... 127

13. Monitorizacin de la actividad cerebral en pediatra .............................................................................. 139

14. Inters clnico y mtodos de monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno cerebral .................. 153

15. Tratamiento del T.C.E. grave en la infancia........................................................................................... 161

16. Antibiticos en cuidados intensivos peditricos: poltica antibitica o control de infecciones?............ 169

17. Complicaciones respiratorias del paciente inmunodeprimido................................................................. 177

18. Tratamiento postoperatorio inmediato del nio trasplantado.................................................................. 187


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Prlogo

Dentro del mbito peditrico, la asistencia intensivaal nio crticamente enfermo, suscita un especialinters que va incrementndose en los ltimos aos.Los avances en esta especialidad peditrica son de talmagnitud que, condicionan la existencia ininterrumpi-da de simposiums, reuniones y congresos, as como lacontinua aparicin de artculos cientficos en las revis-tas de cuidados intensivos y de pediatra.

Este amplio desarrollo se recoge en grandes tratadosde cuidados intensivos peditricos que en los ltimosaos han ido apareciendo en el mercado literario; com-

pendios, en los que se pone al da el conjunto de toda laespecialidad. Sin embargo, el abordaje puntual detemas concretos, desarrollados ms profundamente,centrados en aspectos ms especficos y recientes, sedeben plasmar en monografas que permitan al intere-sado una puesta al da ms cercana sobre una determi-nada materia.

La presente monografa se fundamenta en el conte-nido de un curso de doctorado dedicado a losAvancesen el tratamiento del nio crticamente enfermo que,organizado por el Dr. Juan Casado, se realiz recien-temente dentro de las actividades del Departamentode Pediatra de la Universidad Autnoma de Madrid.En veintisiete captulos, se rene un contenido tan in-teresante como actual, en el que se abordan los avan-ces en las patologas ms trascendentes en la atencinintensiva peditrica, mediante una puesta al da de lafisiopatologa de determinadas entidades clnicas y delos avances en la monitorizacin, pero el ncleo esen-cial de esta publicacin es, la actualizacin en la te-

raputica intensiva. A lo largo de la monografa seabordan entidades sindrmicas, tales como el shock,la parada cardiaca, las arritmias o el postoperatorio deciruga extracorprea; la patologa respiratoria, consndromes como la insuficiencia respiratoria, el dis-trs tipo adulto en el nio, las nuevas formas de venti-lacin mecnica, el ECMO, etc. Igualmente se expo-nen los avances en otros temas de especial prevalencia

en cuidados intensivos peditricos como son, los neu-rolgicos, los infecciosos, los que ataen al postope-ratorio del nio transplantado y al tratamiento delinmunodeprimido, la problemtica del transporte me-dicalizado, la puesta al da de la teraputica depurado-ra extracorprea, los avances en la nutricin, la anal-gesia, etc.

Cada captulo es una entidad independiente que per-mite al lector profundizar en esa temtica concreta. A

pesar de su independencia, toda la monografa mantie-ne un nexo comn, de base fundamentalmente terapu-tica. Es de destacar la cuidada bibliografa, actual ymuy bien seleccionada que permite al lector interesado

profundizar ms en el conocimiento de la temtica quele interese.

En esta monografa, participan especialistas dereconocido prestigio y experiencia en el campo de loscuidados intensivos peditricos. Su experiencia se ve

plasmada en la calidad de cada captulo, en el que seanan experiencia, conocimientos y capacidad didc-tica.

Todo lo tratado en ella est llamado a ser de granutilidad, no solamente a los intensivistas, anestesistas y


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XII PRLOGO

cirujanos peditricos, sino tambin a los pediatras hos-pitalarios, a los intensivistas y anestesistas generales, ya todos los mdicos y estudiantes de medicina interesa-dos en la asistencia al nio gravemente enfermo.

Finalmente, quiero felicitar al Dr. Juan Casado y asu equipo de cuidados intensivos peditricos del Hos-

pital del Nio Jess de Madrid, por su importante papel

n la elaboracin de esta obra y a la vez, agradecerleque me ofreciese prologar esta excelente obra que, sinluda, viene a enriquecer brillantemente la bibliografaintensiva peditrica de habla espaola.

FRANCISCO RUZAMadrid,julio, 1996


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Introduccin

La Medicina es una ciencia en tan rpida evolucinque muchos de los conocimientos adquiridos hace slouna dcada, han quedado obsoletos y algunas de susespecialidades (entre las que se encuentra la Pediatra,sus reas y la Medicina Intensiva), han evolucionadotan vertiginosamente, que muchas de las bases fisiopa-tolgicas, sistemas de monitorizacin y teraputicas

empleadas ayer, no sirven para hoy.Por ello la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditri-cos nos anim a la realizacin de un curso (Avances enel Tratamiento del Nio Crticamente Enfermo. Madrid,noviembre, 1994), para el que elaboramos un pequeomanual, que ha sido el embrin de este libro. Desdeentonces hemos trabajado para aunar en un mismo librolos aspectos ms importantes de las dos principalesfuentes de nuestros avances: la Pediatra (de dondeactualizamos el saber peditrico) y la Medicina Intensi-va del Adulto (desde donde obtenemos una buena partede los avances teraputicos y de tcnicas que adaptamos

a las edades peditricas). De esta forma, las Unidades deCuidados Intensivos Peditricos (UCIP) han situado susconocimientos en un alto nivel tcnico y cientfico.

Los avances, en el tratamiento de los nios crtica-mente enfermos, han permitido la supervivencia denios con patologas impensables ayer: neonatos demuy bajo peso, trasplantes de rganos, alta neuroci-ruga y ciruga cardiaca, graves insuficiencias respira-torias, as como la comprensin y valoracin precoz desituaciones muy difciles, tales como shock oculto,actividad cerebral del nio en coma o el tratamiento deldolor en cualquier edad de la infancia.

Este libro recopila algunos de estos avances e inclu-ye, los primeros captulos: El shock, avances en sufisiopatologa, haciendo especial referencia al xidontrico y mediadores inflamatorios. La tonometra gs-trica, para la valoracin indirecta del pH intramural

gstrico como mtodo de monitorizacin de la oxige-nacin tisular del rea esplcnica. La actualizacin del

tratamiento del shock, medidas eficaces, frmacos encontroversia y fracaso multiorgnico en nios.Otro bloque temtico est dedicado a laparada car-

diaca y RCP en pediatra; las alternativas a la va intra-venosa por la dificultad de su canalizacin en la urgen-cia peditrica, haciendo especial nfasis en la vaintrasea; el tratamiento de las arritmias cardiacascon nuevas y viejas drogas, y por ltimo el transportedel nio crticamente enfermo.

El siguiente bloque est dedicado a la patologa res-piratoria y a los avances en la oxigenacin y ventila-cin: sndrome del distrs respiratorio del adulto en

nios, nuevas formas y modalidades de ventilacinmecnica, nuevos frmacos (xido ntrico y surfactan-te); nuevas formas de oxigenacin con membranaextracorprea (ECMO) y por ltimo mecnica respi-ratoria y monitorizacin del paciente ventilado,expuesto de manera tan sencilla y grfica que hacefcil lo difcil; este captulo incorpora un diskete con

programa para visualizar, de forma dinmica estetema. La ventilacin mecnica a domicilio est yarepresentando una mejora cualitativa y cuantitativa enla calidad de vida de los nios espaoles dependientesde esta tecnologa y por ello este captulo ha sido desa-


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XIV INTRODUCCIN

rrollado, por quien tiene ya entre nosotros experienciaen este campo.

Los cuidados intensivos neurolgicos y neuro-quirrgicos en pacientes peditricos constituyen ungrupo de temas: monitorizacin de la actividad cere-

bral del nio crticamente enfermo, haciendo referen-cia a la actividad elctrica cerebral espontnea (EEGcontinuo), provocada (potenciales evocados) y Dop-

pler transcraneal; monitorizacin de la oxigenacincerebral a travs de la saturacin de oxgeno del bulbode la vena yugular y de la oxigenacin transcutneacerebral; tratamiento actual del traumatismo craneoen-ceflico grave en la infancia.

Las infecciones en el paciente crtico, su manejo yprofilaxis, mediante descontaminacin intestinal, ascomo las infecciones pulmonares del nio inmunode-

primido son abordados en otros captulos.

El dolor y sus sistemas de valoracin en nios; laanalgesia, sedacin y la analgesia controlada por elpaciente peditrico; los avances en las tcnicas dehemofiltracin y canalizacin venosa central, nutri-cin parenteral y enteral, as como los cuidados posto-

peratorios de la ciruga extracorprea y del nio trans-plantado, forman parte de la temtica de este volumen.

El libro est dirigido a intensivistas peditricos y de

adultos, mdicos pediatras y neonatlogos, anestesis-tas, mdicos dedicados a la urgencia y al transportede pacientes crticos y en general a los facultativosque quieran profundizar en el conocimiento de losnios crticamente enfermos. Tambin est dirigido alas enfermeras especializadas en transporte y cuidadode los pacientes gravemente enfermos de cualquieredad.

En resumen este libro aborda, en 27 temas, losaspectos ms interesantes, controvertidos y actuales dela fisiopatologa, diagnstico, monitorizacin, trata-miento y prevencin de las patologas que ms fre-cuentemente conducen a los nios a situaciones crti-cas para la vida. Los temas estn escritos por mdicosexperimentados en el manejo de los individuos crtica-mente enfermos en las diferentes edades de la vida, son

por tanto verdaderos expertos en la Medicina Intensiva

del Neonato, Nio y Adulto. Los captulos son cortos,sencillos y conjugan la experiencia personal de losautores con la bibliografa ms actualizada.

JUAN CASADO FLORESCuidados Intensivos PeditricosHospital del Nio Jess. Madrid

Madrid, julio, 1996.


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1Avances en la fisiopatologa

del shock sptico

J. A. LORENTE, P. ROS, L. LANDN

INTRODUCCIN

Avances en la biologa molecular y en la inmuno-loga durante la ltima dcada, as como resultados deensayos clnicos sobre la eficacia teraputica de deter-minadas intervenciones en pacientes con sepsis, han

aumentado nuestra comprensin sobre la fisiopatologadel shock sptico. Estos estudios nos han ayudado acomprender: a) que la respuestaspticapuede ser pro-ducida igualmente por estmulos no infecciosos (trau-ma, hemorragia, isquemia prolongada, pancreatitis);b) el papel beneficioso de algunos mediadores inflama-torios; c) el papel de la hipoxia tisular en el desarrollode dao orgnico en la sepsis; d) la visin del shocksptico como una alteracin bioqumica caracterizada

por la activacin de diversos sistemas de proteasas;e) la depresin miocrdica caracterstica de los pacien-tes con sepsis y shock sptico, independientemente del

hecho de que el gasto cardiaco suele estar elevado;j) los mecanismos que conducen a la vasodilatacin enla sepsis.

El propsito de este trabajo es la actualizacin de lafisiopatologa del shock sptico, donde se han aprecia-do avances relevantes durante la ltima dcada. Estostemas incluyen: ) el papel de la endotoxina y las cito-quinas en la fisiopatologa del shock sptico, incluyendoresultados de ensayos clnicos diseados sobre la hip-tesis de que bloquear la respuesta inflamatoria mejorala supervivencia; b) la funcin de los neutrfilos en elshock sptico; c) los mecanismos de vasodilatacin enel shock sptico, con especial atencin a la funcin del

xido ntrico en diversos aspectos de la disfuncin vas-cular del shock sptico; d) el papel de la hipoxia tisularen la fisiopatologa del shock sptico; y e) avances enla monitorizacin de algunos rganos que han ayudadoa comprender algunos aspectos de la fisiopatologa delshock sptico, especialmente la tonometra intrags-

trica.

FUNCIN DE LA ENDOTOXINAEN LA RESPUESTA SPTICA

Los productos txicos bacterianos producen unarespuesta inflamatoria mediante la activacin de diver-sos sistemas de proteasas, como la coagulacin y lafibrinolisis, y estimulan diversos tipos celulares para laliberacin de citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), queamplifican la respuesta inflamatoria.

El tratamiento estndar de la sepsis, consiste en laerradicacin del foco infeccioso y el mantenimiento dela funcin de los rganos mediante ventilacin mecni-ca, tcnicas dialticas extrarrenales, soporte nutricional,administracin de frmacos presores, etc. Pese a todoello, la mortalidad del shock sptico sigue elevada (enel rango del 50-70%). Por ello, se han diseado nuevosenfoques teraputicos basados en la neutralizacin dela endotoxina o de los mediadores inflamatorios.

La endotoxina induce una respuesta inflamatoriaque puede proteger al husped del agente agresor, peroque tambin puede conducir al fracaso multiorgnico y

a la muerte. La cadena de polisacrido-O de la endoto-


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2 NIO CRTICAMENTE ENFERMO

xina est expuesta en la cara externa de la membranabacteriana, no es txica cuando se inyecta en animalesde experimentacin y su estructura vara entre lasdiversas especies. El componente de la endotoxinaconocido como lpido A est embebido en la paredcelular, posee una composicin constante entre todaslas especies de bacterias gram negativas, y es txicocuando se administra a animales.

La inyeccin de endotoxina en animales y humanossanos reproduce un cuadro hemodinmico y bioqumi-co caracterstico del shock sptico 1 , 2 . Sin embargo, latolerancia a la endotoxina inducida en humanos3 o laresistencia gentica en ratones, no confieren proteccina la infeccin por gram negativos. Adems, el aumentode la sensibilidad a la endotoxina no cambia el curso dela infeccin por gram negativos en animales. Final-mente, la endotoxina no es necesaria para que se pro-

duzca shock sptico, siendo posiblemente uno de losmuchos productos bacterianos que pueden desencade-nar la respuesta sptica1 .

Anticuerpos contra la cadena-0 producen protec-cin eficaz especfica para cada serotipo, lo cual haceque no sea prctico clnicamente para conferir protec-cin contra los numerosos serotipos que pueden produ-cir infeccin. Se han realizado ensayos clnicos para

probar la eficacia de anticuerpos dirigidos contra ellpido A y la regin core de la endotoxina, que soncomunes entre las diversas especies de gram negativosy, por tanto, podran conferir proteccin contra infec-

ciones por gram negativos en general.El antisuero J5 (anticuerpo policlonal), redujo lamortalidad relacionada con la sepsis en un grupo de191 pacientes (de 39 al 22%, p = 0.011)4. Sin embar-go, cinco ensayos clnicos publicados subsiguiente-mente no pudieron demostrar un beneficio en cuanto ala superviviencia en el grupo tratado con antisuero oinmunoglobulina dirigida contra la regin core 4.

El anticuerpo monoclonal murino E5 no redujo lamortalidad en 568 enfermos con sepsis por gramnegativos4, aunque en un grupo identificado retros-

pectivamente de enfermos sin shock refractario, hubo

una reduccin significativa en la mortalidad (del 43al 30%, p = 0.01). En un segundo estudio realizadopara confirmar este efecto beneficioso, el anticuerpoE5 no fue eficaz para reducir la mortalidad de 530

pacientes con infecciones por gram negativos sinshock refractario (26% el grupo control, versus 30%el grupo tratado). Un metaanlisis sobre los resulta-dos de ambos ensayos ha demostrado que el anticuer-

po E5 reduce el tiempo de recuperacin del fracasode rganos y mejora la superviviencia en el subgrupode enfermos con infecciones por gram negativos ydisfuncin, que no tienen shock refractario (datos no

publicados).

El anticuerpo monoclonal humano HA-1A ha sidoprobado en 543 pacientes con sepsis, no pudindosedemostrar ningn efecto sobre la mortalidad. Hubo un

beneficio en cuanto a la mortalidad en un subgrupo depacientes con bacteriemia por gram negativos (30%el grupo tratado, versus 49% el grupo no tratado,

p = 0.014). Sin embargo, una falta de ajuste en losvalores de probabilidad necesario debido a la posibili-dad de sesgo por la presencia de objetivos mltiplesno reportados originalmente y por cambios en el plananaltico durante el anlisis provisional de los datos,oblig a un reanlisis que demostr una falta de signi-ficacin estadstica para la diferencia de mortalidad enel grupo tratado respecto al grupo control (p = 0.12)4.Por otro lado, estudios en un modelo de shock spticoen perros, demostraron que el HA-1A aumenta lamortalidad a los 28 das (del 15 al 57%, p = 0.034)5.

Un segundo ensayo comenzado por indicacin de laFDA en abril de 1992 sobre la eficacia del HA-1 A, fueinterrumpido precozmente al demostrarse en un anli-sis provisional un exceso de mortalidad en el grupotratado.

A pesar de los resultados negativos previamenteexpuestos, no se puede concluir que la terapia con anti-cuerpos sea necesariamente inefectiva. Es de significarque la afinidad de los anticuerpos utilizados en losestudios clnicos por la endotoxina es muy pequea. Enla actualidad, se estn estudiando otras terapias antien-dotoxina, como la polimixina B, la protena bactericida

aumentadora de la permeabilidad (bactericidal/per-meability increasing protein, BPI), las lipoprotenas dealta densidad y derivados del lpido A (como la endo-toxina deacilada, el lpido X y el lpido A monofosfori-lado).

FUNCIN DE LAS CITOQUINASEN LA RESPUESTA SPTICA

De entre los mediadores inflamatorios liberados enrespuesta a la endotoxina, el TNF-y la IL-1 han aca-

parado la mayor parte del inters. Cuando se adminis-tran a animales o a humanos, el TNF y la IL-1, produ-cen muchas de las manifestaciones del shock sptico.La inhibicin de su accin, les protege de los efectos dela entoxina o de las bacterias.

Hay que mencionar que los niveles plasmticos decitoquinas no reflejan necesariamente la intensidadde la respuesta inflamatoria. Se ha demostrado en lasepsis y en el shock sptico la presencia de IL-1 yTNF asociado a la membrana de monocitos en ausen-cia de niveles circulantes detectables. En pacientescon SDRA, el lavado broncoalveolar demuestra la

presencia de IL-1 y TNF, mientras que el plasma


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AVANCES EN LA FISIOPATOLOGA DEL SHOCK SPTICO 3

obtenido simultneamente de estos pacientes contie-ne niveles menores de estas citoquinas4. Por otrolado, otra fuente de discrepancia procede de la medi-cin de los niveles de citoquinas mediante mtodosque demuestran la presencia del pptido (inmunoen-sayos) o su actividad (bioensayos). Las clulas endo-teliales y los neutrfilos liberan receptores extrace-lulares para las citoquinas durante el curso de lainflamacin aguda, que modulan su accin modifi-cando su degradacin, cambiando su vida media yalterando su interaccin con otras citoquinas o consus receptores celulares. Antagonistas liberados enrespuesta al estmulo inflamatorio, tambin modulanla accin de las citoquinas, como el antagonista delreceptor de la IL-1 (IL-lra). Se han encontrado nive-les elevados de receptores solubles de TNF y de IL-1en pacientes con infecciones agudas y en voluntarios

sanos tratados con endotoxina.Estos pptidos tienen un papel protector beneficiosoen la respuesta del husped al estmulo infeccioso.Recluan y activan macrfagos, linfocitos y neutrfi-los, y aumentan la sntesis de reactantes de fase aguday de factor estimulador de las colonias de granulocitos(G-CSF). En modelos animales de infeccin por pat-genos intracelulares como la Candida y la Legionella,la inhibicin de la accin del TNF aumenta la mortali-dad. Adems, bajas dosis de TNF o de IL-1 protegen delos efectos letales de la endotoxina, el TNF o bacteriasen algunos modelos animales.

Adems de sus efectos proinflamatorios beneficio-sos, la IL-1 y el TNF poseen efectos antiinflamatoriospotencialmente beneficiosos, como la induccin de lamanganeso-superxido dismutasa y la ciclooxigenasa,la liberacin de protenas de fase aguda y de antiprotea-sas, la liberacin de citoquinas antiinflamatorias, comola IL-4, IL-6, IL-10, TGF-6, IL-lra y la disminucin dela sntesis de receptores de IL-1 y de TNF.

Varios ensayos clnicos han investigado la utilidadde tratamientos dirigidos contra la accin de las citoqui-nas en pacientes con sepsis. Un estudio en fase II sobreanticuerpos murinos monoclonales anti-TNF no de-

mostr eficacia en cuanto a la mortalidad en 80 pacien-tes con sepsis6. Otro estudio en fase III demostr unareduccin no significativa de la mortalidad en pacien-tes con shock sptico7. Finalmente, otro estudio sobrelos efectos de la administracin de receptores de TNFdemostr inesperadamente un aumento de la mortali-dad en aquellos pacientes que reciban dosis altas delreceptor8.

La administracin de IL-lra en pacientes con shocksptico en un estudio no ciego, produjo una disminu-cin de la mortalidad en un grupo de 99 enfermos conshock sptico (de 44% en el grupo control, a 32%,

25% y 16% en grupos tratados con dosis crecientes)9.

En un estudio ciego subsiguiente en fase III en 890pacientes con sepsis o shock sptico no se confirm talefecto (34% de mortalidad en el grupo control, versus31% y 29% en los grupos tratados con diferentesdosis) 10. Slo en aquellos pacientes identificados a

posteriori con un riesgo de muerte mayor del 24%,hubo una reduccin de la mortalidad (45% en el grupocontrol, versus 37% y 35% con las diferentes dosis deIL-lra).

En conclusin, el tratamiento con anticitoquinas nose ha demostrado eficaz en pacientes con sepsis oshock sptico y de hecho, puede ser perjudicial. Lasupresin de la respuesta inflamatoria puede resultarun objetivo indeseable en pacientes con sepsis.

FUNCIN DE LOS NEUTRFILOS

El papel de los neutrfilos en el dao celularmediado por la endotoxina o las bacterias, ha sidoclaramente demostrado. Los neutrfilos y sus produc-tos pueden producir lesin tisular y disfuncin org-nica en la sepsis y en el shock sptico. La inhibicinde la funcin de los neutrfilos mejora el pronsticoen algunos modelos animales. Por otro lado, elneutrfilo es un componente clave en la defensa delhusped ante la agresin inflamatoria. La leucopeniao la disminucin de la funcin de los neutrfilos pre-dispone a los enfermos a la infeccin. Adems, trata-

mientos que aumentan el nmero o la funcin de losneutrfilos disminuyen el riesgo de infeccin en ani-males y humanos. El anticuerpo anti CD11/18 (elreceptor de los neutrfilos que regula su adhesin a laclula endotelial), se ha estudiado tambin en unmodelo de sepsis en perros inducida mediante laimplantacin intraperitoneal de un cogulo infectadocon E. coli 11. El tratamiento produjo una tendencia(no significativa) a una mayor mortalidad, acompaa-da de un mayor deterioro en la hemodinmica y en

parmetros de hipoxia tisular, y mayores niveles deendotoxina.

La estimulacin de la funcin de los neutrfilos conG-CSF produce efectos beneficiosos en modelos expe-rimentales de sepsis. En perros spticos se ha demos-trado que el pretratamiento con G-CSF atena el dete-rioro hemodinmico asociado con la sepsis, aumenta elnmero de neutrfilos en la sangre y en el lavado bron-coalveolar, aumenta el aclaramiento de endotoxina, ymejora la superviviencia12.

En resumen, la inhibicin de la funcin de losneutrfilos en la sepsis, puede limitar el dao tisularinflamatorio, pero tambin puede disminuir en excesolos mecanismos de defensa el husped y conducir a un

pronstico peor.


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MECANISMOS DE VASODILATACINEN EL SHOCK SPTICO

La principal causa de muerte de los enfermos crti-cos no est en relacin directa con la causa de ingreso,sino con el desarrollo del fracaso multiorgnico e hi-

potensin refractaria a agentes presores. Por eso, elestudio de los mecanismos que conducen a la vasodi-latacin e hiporeactividad vascular en el shock spti-co tiene un gran inters tanto fisiopatolgico comoclnico13.

El descubrimiento de la va de la L-arginina/xidontrico (NO), ha cambiado nuestra comprensin de lafisiologa cardiovascular 14, 15, 16. El NO es producido a

partir de la L-arginina por un enzima constitutivo pre-sente, entre otros tipos celulares, en el endotelio vascu-lar (Figura 1.1)5. Esta enzima produce pequeas canti-

toxina), se induce un nuevo enzima presente en lasclulas del sistema fagoctico mononuclear y en elendotelio vascular (Figura 1.2)5. Este enzima producegrandes cantidades de NO y, a diferencia del constitu-tivo, es independiente del calcio y su actividad depen-de de la disponibilidad del sustrato L-arginina. El NO

procedente del enzima inducible, posee propiedadescitotxicas bactericidas, induciendo una disminucinde la respiracin mitocondrial, produccin de radicaleslibres y dao del DNA5.

La sntesis de NO requiere L-arginina, NADPH yoxgeno molecular. Adems, son necesarios otros cua-tro cofactores/coenzimas (FAD, FMN, tetrahidrobiop-terina y protoprofirina IX heme) y la presencia de cal-modulina. La sntesis de NO puede inhibirse medianteanlogos de la L-arginina, como la NG-monometil-L-arginina (LNMMA), N -nitro-L-arginina (LNNA),

Figura 1.1.Esquema indicativo de la funcin de las dos isoformas de la sintetasa de NO. La forma constitutiva (cNOS) estpresente en algunas neuronas y en las clulas endoteliales; es activada por diversos estmulos que aumentan el calcio intrace-lular; su accin est mediada por la activacin de la guanilato ciclasa y la consiguiente formacin de GMP cclico. La formainducible (iNOS), est expresada por algunos tipos celulares (clulas musculares lisas, macrfagos, etc.), estimulados pordeterminadas citoquinas; la accin del NO procedente de la iNOS est mediada fundamentalmente por el papel del NO como

radical libre, induciendo dao celular por oxidacin.

dades de NO de forma continua, induciendo vasodila-tacin y antiagregacin plaquetaria (en sinergismo conla prostaciclina). Su liberacin est adems estimulada

por la acetilcolina, bradiquinina, sustancia P, histaminay productos derivados de las plaquetas5.

El NO produce vasodilatacin mediante la unin algrupo heme de la guanilato ciclasa y el consiguienteaumento de la concentracin intracelular de GMPcclico (Figura 1.1). En situaciones de estmulo infla-matorio (p. ej. producido por la infusin de factor de

necrosis tumoral [TNF], interleuquina 1 [IL-1] o endo-

NG-nitro-L-arginina-metil ester (LNAME) y N -ami-no-L-arginina (LNAA), que compiten por la unindel enzima NO sintetasa con su sustrato natural(Tabla 1.1).Tambin son inhibidores de la sntesis de

NO otros compuestos que interfieren con la sntesis oaccin de cofactores necesarios para la sntesis de NO(Tabla 1.1).Recientemente se ha descrito que tanto el

NO producido por la NO sintetasa, como NO exge-no y otros compuestos que interactan con el grupoheme (monxido de carbono, azul de metileno), tam-

bin inhiben la sntesis de NO 17. La induccin (pero


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Figura 1.2.Esquema de la accin de algunos inhibidores de la sntesis de NO. Algunos anlogos de la L-arginina inhiben noslo el enzima NO sintetasa, sino tambin la entrada de L-arginina al interior de la clula a travs de un transportador espec-fico (canales y+). La citrulina (CIT), es un coproducto de la sntesis de NO. El NO se metaboliza a nitritos y nitratos (NOx),cuya concentracin se puede utilizar para estimar la actividad de la NO sintetasa, y a peroxinitrito, un radical de gran toxici-dad. La hemoglobina inactiva rpidamente el NO en la sangre. El azul de metileno interacta con la guanilato ciclasa e impi-de la formacin de GMP cclico.

TABLA 1.1. TIPOS DE INHIBIDORESDE LA SINTETASA DE XIDO NTRICO

Tipo de inhibidor Tipo de inhibicinAnlogos de la L-arginina Competicin con la L-argininaDifenileneiodonio Competicin con NADPHAntagonistas de la calmodulina Competicin con calmodulinaInhibidores de la sntesis de Indirecta (*)

tetrahidrofolatoxido ntrico Desconocida ()

Monxido de carbono Desconocida ()

(*) El tetrahidrofolato es un cofactor necesario para la funcin de lasintetasa de NO.

() El NO inhibe su propia produccin, probablemente mediante

interaccin con el grupo heme de la sintetasa de NO. El monxi-do de carbono y el azul de metileno, otros agentes que inte-ractan con el grupo heme, tambin inhiben la sntesis de NO.

no la actividad) de la isoforma inducible de la NOsintetasa puede inhibirse mediante corticoides, anta-gonistas del calcio e inhibidores de la sntesis de pro-tenas.

El papel del NO en la regulacin del tono vascularen condiciones normales, se ha demostrado por laobservacin que la inhibicin de la sntesis de NO envarias especies animales y en el hombre, conduce a un

aumento de la resistencia vascular 18, l9, 20.

La implicacin de una excesiva liberacin de NO enla vasodilatacin del shock sptico fue sugerida inicial-mente por observaciones in vitro21, 22, 23. No slo la

endotoxina, sino tambin varias citoquinas considera-das importantes en la fisiopatologa del shock sptico,como la IL-1 y el TNF, inducen la sntesis de NO enanillos vasculares y producen hiporreactividad vascu-lar a agentes vasoconstrictores 12, 18, 24, 25.

Subsiguientes estudios in vivo, demostraron enmodelos experimentales de sepsis que la inhibicin dela sntesis de NO revierte la hipotensin asociada conel estmulo sptico8, 26, 27, 28. Una excesiva libera-cin de NO, no es slo responsable de la vasodila-tacin caracterstica del shock sptico, sino tambindel estado de hiporreactividad vascular que se encuen-

tra en esta condicin29, 30, 31, 32

. Es importante destacarque en la sepsis no slo existe una disminucin de larespuesta vasoconstrictora a agentes presores, sinoque la respuesta a algunos vasodilatadores tambinest disminuida 33, 34, 35, 36.

La excesiva liberacin de NO tambin est implica-da en la disminucin de la contractilidad miocrdicaasociada a la sepsis. La incubacin de cardiomiocitosde ventrculo de rata con suero procedente de enfermosspticos, con endotoxina o con TNF, produce unadepresin de la contractilidad miocrdica que es rever-tida mediante inhibidores de la sntesis de NO o azul de

metileno 37, 38.


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Funcin del NO en el shock spticohumano

Hay dos lneas de evidencia que apoyan el papel delNO en los cambios hemodinmicos del shock sptico

humano. En primer lugar, algunos estudios han demos-trado que los niveles de nitritos y nitratos, los metabo-litos del NO, estn elevados en pacientes con shocksptico, y que aquellos pacientes con mayores eleva-ciones presentan una resistencia vascular sistmicamenor39. Por otro lado, se han detectado concentracio-nes elevadas de GMP cclico en pacientes con shocksptico en comparacin con enfermos sin shock o suje-tos sanos 40. Exista una correlacin entre los niveles deGMP cclico y la resistencia vascular sistmica, perono con la concentracin de pptido natriurtico atrial,otra posible fuente de GMP cclico. Asimismo, se ha

demostrado que enfermos con cncer tratados con IL-2,presentan niveles elevados de nitritos, indicando laactivacin de la sntesis de NO por IL-241.

En segundo lugar, inhibidores de la NO sintetasaadministrados a pacientes con shock sptico, producencambios hemodinmicos indicativos de que el NOregula el tono vascular en estas circunstancias. Se hademostrado en pacientes con shock sptico que la situa-cin de hipotensin refractaria es revertida mediante laadministracin de anlogos de la L-arginina 42, 43, 44, 45.

Posibles efectos adversos asociadoscon la inhibicin de la sntesis de NO

Los posibles efectos indeseables de la inhibicin dela sntesis de NO, estn en relacin con: a) efectoshemodinmicos adversos observados tras la adminis-tracin de anlogos de la L-arginina, como la disminu-cin del gasto cardaco; b) posibles efectos adversosrelacionados con la supresin de funciones conocidasdel NO (como el mantenimiento de un tono vasodilata-dor basal para mantener la perfusin de los rganos;su efecto antiagregante; y el efecto bactericida); y c) el

efecto beneficioso producido en algunos modelos deshock por agentes donadores de NO o por la L-argi-nina.

Existen pruebas indicativas de que la excesiva inhi-bicin de la sntesis de NO puede originar efectosdeletreos. En un modelo de sepsis en ratas, se com-

prob que la dexametasona o la LNMMA (30 mg/kg),disminuan la hipotensin y la mortalidad tras la admi-nistracin de endotoxina 46, mientras que la administra-cin de mayores dosis de LNMMA (300 mg/kg) pro-duca mayor hipotensin y aumentaba la mortalidad.Este efecto adverso asociado con la administracin de

altas dosis de LNMMA no se produca si se adminis-

traba de forma concomitante S-nitroso-N-acetilpenici-lamina, un donante de NO. Estos resultados sugierenque cierta cantidad de NO, es necesaria para mantenerun tono vasodilatador que mantenga la perfusin de losrganos47, 48. Mientras que la inhibin inespecfica desu sntesis puede dar lugar a efectos hemodinmicosdeletreos, la inhibicin de la NO sintetasa inducible,

produce efectos beneficiosos.Asimismo, se ha descrito que la alteracin de la fun-

cin heptica inducida por la endotoxina en ratones,aumentaba excesivamente si se administraba a conti-nuacin LNMMA49. En animales, la inhibicin de lasntesis de NO, potencia la vasoconstriccin yeyunal

producida por la endotoxina e induce hemorragia en lapared intestinal50. Este efecto podra dar lugar a unaumento de la translocacin bacteriana con un empeo-ramiento de la respuesta sptica.

La inhibicin de la sntesis de NO, puede tambinoriginar agregacin plaquetaria, dando lugar a xtasismicrovascular, trombosis y coagulacin intravasculardiseminada51. Ratas tratadas con LNAME, presentantrombosis glomerular tras la administracin de endoto-xina52, efecto no observado en ratas que no recibanLNAME.

En resumen, el descubrimiento de la va de la L-arginina-NO, ha ayudado a comprender mejor losmecanismos de vasodilatacin en el shock sptico. Lainhibicin de la sntesis de NO, conduce a un aumentode la resistencia vascular en pacientes con shock spti-

co. Sin embargo, an no se ha demostrado que estaintervencin est exenta de efectos indeseables signifi-cativos y que conduzca a una mejora en la supervi-viencia de estos pacientes.

HAY HIPOXIA TISULAREN EL SHOCK SPTICO?

Es aceptado por numerosos expertos que las altera-ciones en la funcin celular asociadas a la sepsis y aldesarrollo de sndrome de disfuncin multiorgnica,

son debidas a hipoxia tisular. En este contexto, se sue-le aceptar que la acidosis sistmica y la hiperlactatemiason cambios indicativos de hipoxia tisular. Sin embar-go, algunos estudios recientes han puesto de manifies-to que los cambios celulares asociados con la sepsis yla hiperlactatemia no son necesariamente el resultadode hipoxia. Hurtado et al.53 compararon los cambioshemodinmicos y metablicos encontrados en un gru-

po de conejos que reciban endotoxina, lo cual dabalugar a cambios hipodinmicos, con los encontradosen otro grupo sometido a disminuciones comparablesen el gasto cardaco inflando un baln situado en el

ventrculo derecho. Aunque ambos grupos mostraron


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cambios similares en el transporte y consumo de ox-geno global y en el tejido muscular, el grupo con sepsis

present mayores aumentos de la lactatemia y mayoresdisminuciones de la fuerza muscular generada cuandose aplicaban estmulos elctricos. Por tanto, la hiper-lactatemia depende de cambios metablicos asociadoscon la administracin de endotoxina no relacionadoscon la disminucin del transporte de oxgeno.

Otros estudios han demostrado que la concentracinde compuestos de alta energa no vara en diversosmodelos de sepsis, indicando que la bioenergtica celu-lar es normal, y que no existe hipoxia responsable deuna disminucin del nivel energtico 54. Tresadernet al.55no encontraron cambios en la concentracin decreatininfosfato en biopsias musculares de 31 pacientescon sepsis. Hotchkiss et al.56, utilizando 18F-fluoro-misonidazole como marcador de hipoxia tisular, no

encontraron signos de hipoxia en diversos tejidos estu-diados procedentes de ratas con peritonitis. A similaresconclusiones han llegado otros estudios midiendo com-

puestos de alta energa en diversos modelos de sepsis 57.Por tanto, la sepsis produce unos cambios metabli-

cos caracterizados por un aumento en la utilizacin dela glucosa y en la produccin de lactato. Estos cambiosocurren en condiciones de un aparente adecuado trans-

porte de oxgeno a las clulas y ausencia de hipoxiatisular. No obstante, es posible que algunos rganoscon especial sensibilidad a la hipoxia (p. e. el rin o elintestino), presenten cambios funcionales debidos a la

hipoxia. Alternativamente, la liberacin de citoquinasasociada a la endotoxinemia puede iniciar los eventosintracelulares que llevan a cambios metablicos res-

ponsables de la formacin de lactato aun en ausenciade hipoxia.

La reciente difusin de la tcnica de la tonometra(tratada ampliamente en otra parte de este texto), ha

permitido identificar situaciones clnicas en las queexiste acidosis intramucosa. La acidosis intramucosarevela la presencia de hipercarbia tisular. Este excesode CO2tisular, puede tener dos orgenes: a) origen res-

piratorio, es decir, debido a una disminucin del flujo

tisular que resulta en una disminucin del aclaramien-to del CO2producido normalmente por el metabolismoaerobio celular; b) origen metablico, es decir, debidoa la reaccin entre los hidrogeniones formados en elcontexto de hipoxia tisular y el bicarbonato.

Diversos estudios han sugerido que las disminucio-nes de pHien situaciones de shock, reflejan verdaderahipoxia tisular58y que no pueden ser explicadas poruna disminucin del flujo arterial. Parece, por tanto,que las disminuciones del pHiobservadas en el contex-to de la sepsis, posiblemente indiquen hipoxia de lamucosa intestinal. En este sentido, es interesante men-

cionar que trabajos recientes59, han demostrado en un

modelo de sepsis en cerdos, que es posible que existaacidosis intramucosa intestinal sin que exista ningunaevidencia de hipoxia intestinal, abriendo as nuevashiptesis para explicar el origen de la hipercarbia tisu-lar en la sepsis.

En resumen, en situaciones de hipoxia, existe acido-sis e hiperlactatemia. Sin embargo, en el shock spticoes posible que existan otros mecanismos diferentes dela hipoxia tisular que expliquen los cambios en el pHarterial y tisular, y en el metabolismo del lactato. Noexisten pruebas firmes que demuestren que en el shocksptico exista hipoxia tisular, aunque es posible que lasdisminuciones en el pHireflejen realmente hipoxia dela mucosa intestinal.

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2Tonometra intestinal:

una nueva tcnica de monitorizacinde la oxigenacin tisular a travs

del pH intramural gstricoJ. CASADO FLORES, A. SERRANO

INTRODUCCIN

La determinacin del pH intramural de la mucosagstrica (pHi) por la tcnica de la tonometra, mide elpHi, indirectamente, utilizando los valores de la pCO2de la mucosa gstrica obtenida a travs de un tonme-tro, que es un baln de silicona altamente permeable alCO2, que fijado a una sonda, se introduce en el estma-go. El pHigstrico es un buen indicador de oxigena-cin tisular del rea esplcnica. Valores bajos de pHien animales, se asocia a baja perfusin intestinal, y en

pacientes, a alta morbilidad y mortalidad 1.

PAPEL DEL INTESTINO

El tracto gastrointestinal tiene, entre otras, la fun-cin de servir de barrera entre el medio interno y exter-no impidiendo el paso de microorganismos, y ant-genos que circulan por la luz intestinal al torrentesanguneo. Esta funcin de barrera, es posible mientrasexiste una perfusin y nutricin adecuada del tractogastrointestinal. Cuando se compromete, aparece pr-dida de la funcin de la mucosa y ms tarde alteracio-nes anatmicas de la pared intestinal, lo que permite el

paso de bacterias (traslocacin bacteriana), o sus partes(endotoxina, cido teicoico), desde la luz al torrente

sanguneo. Este aumento de la permeabilidad intestinalha sido demostrado, tanto en animales de experimenta-

cin

2

, como en pacientes adultos severamente traumati-zados3. Esto facilita la infeccin nosocomial, pone enmarcha los mediadores inflamatorios activados en el sn-drome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), quecursa con las mismas alteraciones hemodinmicas y me-tablicas que la sepsis, shock y fracaso multiorgnico4.El rea esplcnica es la que, ms precozmente, desa-rrolla isquemia en cualquier situacin crtica en la queel organismo necesite redistribuir el flujo sanguneo.Ha sido demostrado en voluntarios humanos que lareduccin del 15-20% del volumen sanguneo total no

produce cambios significativos en la TA, presin veno-

sa central (PVC), ni en la perfusin de los rganos vita-les, pero s en la perfusin del rea esplcnica que sereduce el 40%5. Es adems el ltimo rea en recupe-rarse tras el tratamiento y las medidas de resucitacin,habindose demostrado en humanos sometidos a hipo-volemia simulada que, la vasoconstriccin del reaesplcnica persiste incluso tras la normalizacin de laTA y gasto cardaco 6. En los estados spticos aparecehipoxia intestinal por un mecanismo diferente, ya que,aunque el flujo sanguneo intestinal est aumentado,aparece hipoxia del rea esplcnica al no cubrir elaumento del flujo, las demandas metablicas intestina-

les, muy incrementadas7

.


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SHOCK COMPENSADO

El shock oculto, encubierto o compensado, es unnuevo concepto acuado para definir la fase ms pre-coz del shock, aquella en la que no existen alteracio-

nes detectables por la monitorizacin convencional;la TA, el ndice cardaco, el pH arterial y cido lcti-co, son normales, porque estos slo traducen la situa-cin hemodinmica y metablica global del organis-mo. En la fase de shock compensado o encubierto,existen alteraciones nicamente en la oxigenacinlocal de algunos tejidos, especialmente el rea es-

plcnica, que adems est irregularmente perfundida.El primer rgano de la economa en padecer la hipo-

perfusin es el tracto gastrointestinal y, dentro de l,las vellosidades de la mucosa, que irrigadas por unmecanismo de contracorriente tienen incrementadas

sus necesidades metablicas respecto a otras reas,de forma que la mucosa y submucosa intestinal re-ciben las tres cuartas partes del flujo sanguneo intes-tinal.

La redistribucin precoz del flujo, acta como unaverdadera autotransfusin sangunea que para pre-servar las alteraciones metablicas y hemodinmicasglobales del organismo, produce hipoxia intestinal,acidosis local y prdida de la integridad anatmica yfuncional de la mucosa intestinal. La traslocacin

bacteriana o entrada desde la luz intestinal de grme-nes o de sus antgenos (sepsis abacteriana), producir

un cuadro clnico, hemodinmico y metablico indis-tinguible del shock sptico y la disfuncin multior-gnica.

Cuando el shock est establecido o la disfuncinmultiorgnica aparece, la clnica es evidente as comolas alteraciones hemodinmicas, que pueden ser fcil-mente detectadas con la monitorizacin habitual de los

pacientes crticos. En esta fase, el tratamiento es pocoefectivo y la mortalidad alta, a pesar de los avances enla antibioterapia, inmunoterapia y medidas de soporte.Por ello, la mortalidad en estos estadios apenas havariado en la ltima dcada, quiz porque estas

teraputicas son poco eficaces una vez que son detecta-bles los procesos activados en la cascada inflamatoriadel SRIS.

Sin embargo, en la fase de shock oculto en donde noexisten alteraciones hemodinmicas ni metablicasdetectables con los sistemas de vigilancia y monitori-zacin habitual, pero s trastornos en la oxigenacintisular de algunos tejidos especialmente del rea gas-trointestinal y sus vellosidades, el tratamiento es msefectivo al prevenir la activacin del SRIS. En estafase, la monitorizacin de la oxigenacin a travs del

pHipermite detectar y tratar precozmente el sndrome

(SRIS) antes de que aparezca.

TCNICA DE MEDICINDEL pHi: TONOMETRA

El pHipuede ser medido por un mtodo sencillo,el tonmetro (Figura 2.1), que es un baln de silico-

na altamente permeable al CO2, acoplado a una son-da, que se ubica bien en el estmago (pHigstrico), atravs de una sonda nasogstrica (fonometra gstri-ca), o bien en colon sigmoideo (pHiclico), a travsde un catter sigmoideo (tonometra clica) bsica-mente indicado para la monitorizacin de la isquemiaintestinal de las intervenciones de la aorta abdo-minal.

Figura 2.1.El tonmetro se rellena con suero salino fisiol-gico (SSF). Se extrae tras un periodo de equilibrio con el CO2tisular. El CO3

-H del tejido es igual al arterial. Para calcularel pH. se utiliza la frmula de Henderson-Hasselbach.

El tonmetro gstrico tiene un dimetro excesivopara ser utilizado en nios pequeos, aunque s enadolescentes. Nosotros utilizamos el tonmetro sig-moideo para la determinacin del pHi gstrico, por-que su dimetro, 7 F, algo mayor en la zona de inser-cin del tonmetro, permite su introduccin vanasogstrica. El catter sigmoideo no permite la aspi-racin gstrica, por lo que cuando sta es necesaria,hay que colocar una sonda nasogstrica por el otroorificio nasal. Tras comprobar radiolgicamente lacorrecta situacin gstrica, se rellena el baln deltonmetro anaerbicamente, con 2,5 ml de suero sali-


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TONOMETRIA INTESTINAL 13

no fisiolgico. Treinta minutos ms tarde, tiemponecesario para que se difunda y se equilibre el CO2dela pared o luz gstrica con el suero salino del tonme-tro, se extrae ste (previo desecho del primer ml),

para la determinacin en condiciones anaerbicas del

CO2. Simultneamente se toma sangre arterial para ladeterminacin del bicarbonato. Aunque el tiempo deequilibrio entre el pCO2de la pared y del tonmetrorequiere al menos diez minutos, se aconseja mayortiempo. El pCO2del salino del tonmetro necesita unfactor de correccin que es dependiente del tiempo deequilibrio.

El pHise calcula utilizando una modificacin de laecuacin de Henderson-Hasselbach.

0.03 es la constante de solubilidad del CO2enplasma.

Existen normogramas para el clculo directo, sinoperaciones matemticas del pHi, una vez conocidaslas tres variables, pCO2del SSF del tonmetro, CO3H"arterial y tiempo de equilibrio del CO2.

El pHiobtenido indirectamente a travs de la tono-metra y el directamente registrado por electrodosimplantados en la mucosa gstrica, son superponi-

bles8. Para que la medida sea totalmente fiable es

aconsejable el tratamiento con frmacos anti-H2y la noadministracin de bicarbonato sdico en bolo inmedia-to a la toma de muestras. El pHigstrico es indepen-diente del pH de la luz gstrica.

Las medidas del pHigstrico y sus modificacionessuceden en todo el intestino, por lo que, la tonometrasigmoidea que es ms invasiva al precisar del auxiliode un sigmoscopio, queda relegada al perioperatorio dela ciruga cardiovascular.

El pHinormal en adultos, es mayor de 7,32 7,35,segn diferentes estudios9' 10; por debajo de estacifra se considera acidosis local. En nios no existe

experiencia. Nosotros hemos realizado frecuentesdeterminaciones de pHigstrico, en nios de edadescomprendidas entre recin nacidos, hasta adolescen-tes, que necesitaron ser admitidos en la UCIP por

patologas diversas. Nuestra experiencia puede resu-mirse en lo siguiente: 1) La tcnica es fcil en cual-quier edad peditrica, siempre que se utilice ton-metro sigmoideo (7 F). En algunos neonatos hayque utilizar la va orogstrica en vez de nasogstrica.2) El pHiprecede en el descenso al pH arterial, inclu-so en horas. 3) Un pHibajo (pHi< 7,35), puede nor-malizarse con expansin de la volemia y drogas

vasoactivas.

pHicalculado con sangre venosa

Para el clculo del pHi se requiere un analizadorestndar de gases, tonmetro y muestras de sangrearterial, lo que no siempre es posible en neonatos y lac-

tantes pequeos; en otros casos, pacientes estableshemodinmicamente, la cateterizacin de una lneaarterial no est indicada. Nosotros hipotetizamos que el

pHi, podra ser calculado con sangre venosa central yrealizamos un estudio en el que pudimos demostrar quela correlacin existente entre el pHicalculado con san-gre arterial y venosa simultneamente es muy alto(r = 0,91; p < 0,05) para valores normales de pH.(pHi > 7,35)

11.Por tanto el pHipodra ser calculado indistintamen-

te con bicarbonato arterial o venoso siempre que el pHiestuviere dentro de los rangos de normalidad; esto per-

mitir ms fcilmente, la monitorizacin del pHi enpediatra, ya que algunos de los pacientes admitidos enUCIP portan catteres venosos centrales para usodiverso (nutricin parenteral, obtencin de muestrassanguneas repetidas, monitorizacin de la PVC). Laobtencin de pHi> 7,35, nos indicara buena perfusiny oxigenacin del rea esplcnica, siendo por tantoinnecesario una monitorizacin hemodinmica msinvasiva.

En consecuencia la determinacin y monitorizacindel pHigstrico a travs de la tonometra es sencilla,inocua, fiable y mnimamente invasiva.

UTILIDAD DEL pHi

La determinacin del pHi gstrico es adultos esmuy reciente y por ello la experiencia es limitada y susindicaciones estn en fase de desarrollo. No existen,que conozcamos, experiencia en nios. A pesar de ellocreemos que la medida de pHiaporta informacin pre-coz y muy importante para los pacientes, nios o adul-tos, crticamente enfermos. El pHipuede ser utilizadocomo:

Indicador pronstico

En pacientes crticos:pHibajo al ingreso en cuida-dos intensivos (pHi< 7,35) se correlaciona claramentecon la supervivencia, especialmente cuando persiste

bajo durante las primeras horas de hospitalizacin. Hasido demostrado en un estudio prospectivo que, lamortalidad de los pacientes con pHi < 7,35, que re-quieren asistencia en cuidados intensivos, indepen-dientemente de la causa, fue del 65,4%, aumentando

hasta el 86,7% en los que permanecieron con el mismo


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pHidurante las primeras doce horas, en contraste conlos que al ingreso y a las doce horas tenan pHi> 7,35,cuya mortalidad fue del 43,6% y 26,8% respectiva-mente 12.

En sepsis: La isquemia gastrointestinal de los pa-

cientes adultos con sepsis, es muy precoz y se acom-paa de alta mortalidad 12. Recientemente ha sidodemostrado en adultos con sepsis que el alto valor pre-dictivo de mortalidad del pHi bajo, se complementacon la determinacin del lactato arterial 13; el descensodel pHi es ms precoz, ms sensible, aunque menosespecfico en predecir la mortalidad que la concentra-cin de lactato. La pCO2de la mucosa gstrica, nece-saria para el clculo del pHi, tiene por s sola valor

pronstico; la pCO2 intramural gstrica (pCO2 deltonmetro), no es tan sensible como el pHien predecirla mortalidad, pero es ms especfico. Adems la medi-

da de la pCO2 intramural sola, tiene la ventaja de queelimina la necesidad de obtener simultneamente elbicarbonato arterial necesario para el clculo del pHi

13.La normalizacin de estos tres valores (pHi, lactato y

pCO2 intramural gstrica), en el cuadro de una sepsisgrave, es un excelente indicador de buen pronstico.

En pediatra:Nosotros realizamos un estudio paraconocer el valor pronstico del pHi en nios crti-camente enfermos; fueron estudiados prospectiva-mente 54 nios a los que se realizaron 265 determina-ciones de pHi. Las patologas que condicionaron elingreso en UCIP fueron: 26 postoperatorios, 9 neuro-

quirrgicos, 4 artrodesis de columna vertebral, 4 ci-ruga grave abdominal o torcica, 6 sepsis, 9 politrau-matismos, 5 SDRA, 9 miscelnea. Los pacientesfueron divididos en tres grupos: 1) Los que presentarontodos los pHi> 7,35; 2) Los casos con uno o ms pH ientre 7,30-7,35; 3) Los casos con uno o ms pH i< 7,30;este grupo fue subdividido para agrupar a los nioscon dos o ms pHi< 7,30 (Tabla 2,1). La mortalidadfue mayor en los grupos con bajos pH i(Chi13, 48;

p < 0,01)14. El pHi fue en el anlisis multivariante elmejor predictor de mortalidad (Odds ratio = 2,5).

En ciruga mayor: Los pacientes operados de ci-ruga mayor tienen mayor tasa de complicaciones post-quirrgicas, mayor coste y sobre todo mayor mortalidadcuando cursan durante la intervencin o inmediatamen-te despus con isquemia gastrointestinal, definida por

un pHi< 7,32

9

. En stos, la fiabilidad del pHi, para pre-decir las complicaciones postquirrgicas, fue del 93%con una especificidad del 50%5. En otro estudio de

pacientes intervenidos bajo bypass cardiopulmonar, elpHi tuvo mayor valor predictivo de complicacionespostoperatorias, que el resto de los parmetros hemo-dinmicos monitorizados en este tipo de intervenciones(TA, ndice cardaco, consumo de O2, diuresis)

15.

Predictores

Fracaso multiorgnico: El FMO es el resultadofinal de la hipoxia tisular del SRIS y una causa comnde muerte en la sepsis y en cualquier proceso que lleveal SRIS. Ha sido demostrado en adultos que el mejor yms precoz predictor de desarrollar FMO en la sepsises el pHi, mejor predictor que el pH arterial, pH veno-so mixto, cido lctico, ndice cardaco, resistenciassistmicas o ndice de gravedad Apache II16.

Neumona nosocomial: Es sabido que los pacien-te crticamente enfermos tienen independientementede la patologa base, un riesgo aumentado de desarro-llar neumona nosocomial. Esto es debido, posible-

mente, al aumento de la permeabilidad intestinal, loque permite la traslocacin bacteriana. Ha sido de-mostrado experimentalmente que cuando el pHides-ciende, la permeabilidad de la mucosa intestinalaumenta 1, 2, 3, pudindose afirmar en humanos, que el

pHigstrico bajo, es un fuerte facilitador de neumonanosocomial 17.

Hemorragia gstrica: El pHibajo, es el mejor pre-dictor de hemorragia gstrica, mejor que otras va-riables estudiadas en adultos sanos y en enfermoscrticos18.

TABLA 2.1. MORTALIDAD Y VALORES DE pHi

MORTALIDADGRUPO

Nmero dedeterminaciones

PHiPACIENTES

CASOS %

I pHi> 7.35 87 25 1 4.5

II pHi7.30-7.35 41 9 2 22

III pHi 1 det.) 48 7 5 71.4


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TONOMETRA INTESTINAL 15

pHicomo gua teraputica

En shock: Gutirrez et al.10han demostrado aumen-to significativo de la supervivencia en los pacientescon riesgo de shock a los que se les aument el pH i

gstrico hasta su normalizacin; los pacientes conpHi < 7,35 que recibieron medidas de resucitacincon expansores de la volemia, sangre y/o drogasadrenrgicas (aunque estuvieran estables hemodinmi-camente), tuvieron una tasa de supervivencia significa-tivamente mayor que aquellos en que las medidas deresucitacin se basaron en la hemodinmica y no en el

pHigstrico.El mejor tratamiento para normalizar el pHigstri-

co, descendido tras la reposicin volmica, es la dobu-taminal9 al restablecer el balance entre la demanda yoferta de oxgeno del rea esplcnica, bien por aumen-

to del gasto cardaco, o por accin vasodilatadoradirecta del rea esplcnica.Queda por dilucidar si el pHisirve para detectar

todas las situaciones de disoxia (cuando las demandasde oxgeno superan los aportes) o solo algunas, ya quela maniobra de resucitacin guiada por pHi de un

paciente en shock cardiognico, fall, al normalizarseel pHipero no la perfusin tisular

20.En pacientes ventilados: el pHi puede servir para

conocer el PEEP ptimo, definido como aqul queconsigue mejor oxigenacin sin comprometer el gastocardaco. Una reduccin de ste se traduce, precozmen-

te, en isquemia del tracto gastrointestinal (pHi< 7,35)antes de que la oxigenacin general, ventilacin o he-modinmica, estn alteradas. De igual forma podraayudar al destete del respirador.

Como conclusin, la medicin de la oxigenacintisular del rea esplcnica, que es la ms sensible a loscambios hemodinmicos, a travs de la tonometragstrica, representa un avance en la vigilancia y moni-torizacin de los pacientes crticos, al poder tratar elshock compensado en una fase precoz, indetectablecon los sistemas de vigilancia actual. Los pacientes con

pHi < 7,35 tienen mayor riesgo de presentar sepsis,

evolucin a shock y a fracaso multiorgnico, tienenms complicaciones postquirrgicas, y sobre todo tie-nen mayor mortalidad. Esta hipoxia de la mucosa gas-trointestinal puede revertirse con medidas que mejoranel transporte de oxgeno: concentrado de hemates,expansores de la volemia o drogas vasoactivas.

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3

Tratamiento del shock sptico

en pediatra

J. IGLESIAS BERENGU, J. ROQUETA MS, P. DOMNGUEZ SAMPEDRO

Los estudios de la tasa de mortalidad en nios afec-tos de shock sptico tardo desarrollados en las seriesanteriores a 1970 en EEUU, sealaban unos ndices

superiores al 90%1

. Veinte aos ms tarde, con la apa-ricin de una mejor tecnologa de las Unidades de Cui-dados Intensivos, se ha disminuido esta mortalidad aniveles de 40-50% del total de ingresos en ese estadode shock.

El sndrome de shock sptico, se desarrolla en menosde la mitad de los nios con bacteriemia documentada,es decir solo un 50% de las bacteriemias lo desarrollan.Por otra parte, existe una tasa de enfermos que desarro-llan un cuadro compatible con shock sptico y hemo-cultivos negativos de hasta un 40%. Es por ello quedebemos establecer el significado de la terminologa

que utilizamos en el mbito de Cuidados Intensivos2.

DEFINICIONES

Es importante recordar aqu los conceptos acerca dela definicin de Sepsis y Disfuncin Orgnica acepta-dos por la Conferencia de Consenso de la Sociedad deCCM en l992 3.

1. Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizadopor una respuesta inflamatoria ante la presencia de

microorganismos.

2. Bacteriemia: La presencia de bacterias viablesen sangre. La presencia de otros microorganismos con-duce a viremia, parasitemia, fungemia, etc.

3. Sepsis: Respuesta sistmica ante una infeccin.Viene manifestado en adultos por dos o ms de lassiguientes condiciones:

Temperatura > 38C o < 36C.Taquicardia con taquipnea que conduce a paCO2

12.000 mm3; 10% formas

juveniles.

4. Shock sptico: Sepsis con hipotensin e hipo-

perfusin tisular a pesar de una adecuada restitucin delquidos y que conduce a una situacin de alteracin dela conciencia, oliguria y acidosis.

5. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica(SIRS): Respuesta inflamatoria sistmica como res-

puesta a una variedad de lesiones clnicas severas,muchas de las cuales no conllevan infeccin, como

pancreatitis, trauma, etc La respuesta sistmica essimilar a la de la Sepsis. (Figura 3.1)

6. Sndrome de Disfuncin Multiorgnica: Pre-sencia de disfuncin orgnica en un paciente crtico enel que la homeostasis no puede mantenerse sin una

intervencin teraputica.


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Figura 3.1.Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

RECUERDO PATOGNICODEL SHOCK SPTICO

El proceso se inicia con la proliferacin del micro-organismo responsable en el foco de sepsis y que

pasando al torrente sanguneo (bacteriemia), o bienintroduciendo en l ciertos componentes estructuralesdel mismo, como son, endotoxinas, antgeno de cidoteicoico, etc., estimulan la liberacin de los mediadoresendgenos que inducen la sepsis.

La endotoxina es un polisacrido de la membranaexterna de las bacterias gram negativas y es considera-

da como el mediador primario que induce las alteracio-nes cardiovasculares responsables del shock sptico.Las concentraciones plasmticas de endotoxina se

correlacionan con la gravedad del cuadro clnico3-4> 5.Sin embargo se conoce que existen otros productosderivados de BGN que pueden desencadenar este sn-drome, como son, la alfa hemolisina y la exotoxina A.Las bacterias gram positivas no contienen endotoxina

pero producen exotoxinas, derivados de pptidoglica-nos y otros que estn implicados en la instauracin delshock sptico a gram positivos.

La endotoxina circulante activa a los monocitos y

macrfagos, induciendo la liberacin de Factor deNecrosis Tumoral alfa (TNF) y otras citoquinas (IL-1,IL-6, IL-8), que son los primeros mediadores endge-nos liberados en el shock sptico.

Estas citoquinas activan y estimulan la migracin delos leucocitos PMN hacia el lugar de la infeccin. Tam-

bin activan el sistema del complemento y la coagula-cin, con lo que a travs de la activacin del Factor XIIinicia la coagulacin intrnseca que conduce a la trom-

bosis, dficit de factores II, V, VII y coagulacin intra-vascular diseminada. Mediante la accin de las citoqui-nas sobre el metabolismo del cido araquidnico se

forman leucotrienos, tromboxano A2y prostaglandinas.

Las interleuquinas (IL-1, IL-6) activan los linfocitosT y promueven la induccin de Interfern gamma, IL-2,IL-4 y factor estimulante de colonias de granulocito-monocitos. La liberacin de esta cascada de mediado-res es esencial en la aparicin del shock sptico. Esta esla explicacin para la que una vez iniciada la cascadainflamatoria no basta con el tratamiento antimicrobia-no para resolver el proceso.

El TNF y IL-1, actan sobre las clulas endotelialesque producen unas protenas que favorecen la adhesinde los PMN activados capaces de liberar mediadoressecundarios (proteasas y aniones superxido), que sonlos responsables de la alteracin de la permeabilidadcapilar con la consiguiente prdida de agua, electroli-tos y protenas al intersticio. Tambin inhiben la pro-duccin del activador tisular del plasmingeno e incre-menta la produccin del factor activador plaquetario

(PAF). Figura 3.2.

Figura 3.2.Mecanismos involucrados en la sepsis por BGN.


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TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO EN PEDIATRA 19

Toda esta cascada inflamatoria produce cambioscardiovasculares caracterizados por taquicardia, dis-funcin miocrdica con aumento del ndice cardiaco,disminucin de las resistencias vasculares sistmicas,disminucin del volumen sanguneo circulante e hipo-tensin arterial.

SOSPECHA DIAGNSTICA

El tratamiento del shock sptico, empieza con la pro-filaxis en los nios de alto riesgo y con la deteccin pre-coz de los signos clnicos en el nio con fiebre, que pue-den desembocar en el sndrome de shock sptico2-6-7.

La inmunodeficiencia relativa del RN y del lactante,junto con la presencia de infecciones aparentementeinocuas, como son una otitis o neumona, pueden ser el

inicio de sepsis en este periodo de edad.La presencia de enfermedades crnicas o bien elhecho de una hospitalizacin por otro motivo, son fac-tores de riesgo para desarrollar infecciones severas.Una estrategia para evitar la infeccin nosocomial enlos nios podra incluir: a) Exploracin fsica diaria delos posibles focos de infeccin, b) Cultivos nasales yticos de los nios intubados, c) Vigilancia diaria delos catteres intravasculares y d) Uso de guantes paratratar con nios en la UCIP.

DETECCIN PRECOZDEL SHOCK SPTICO

La deteccin precoz de la sepsis en el nio es un retoclnico difcil, pues ocurre como progresin de una res-

puesta inflamatoria a una infeccin localizada o sistmi-ca. La liberacin de TNF y otras citoquinas de los leuco-citos y macrfagos contribuyen al caracterstico cuadroclnico de fiebre, taquicardia y vasodilatacin (trada),que tambin es propia de otras infecciones virales o bac-terianas que no evolucionan hacia el shock sptico.

La asociacin de esta triada con signos de hipoperfu-

sin sistmica, que se puede manifestar por alteracin dela conciencia (irritabilidad, somnolencia, etc.), dismi-nucin de la diuresis horaria, disminucin del tiempo dellenado capilar y pulsos saltones, es sugestiva de la faseinicial del shock sptico en situacin de estado hiper-dinmico. En esta fase, la monitorizacin cardiovascu-lar, muestra un aumento del ndice cardiaco y disminu-cin de las resistencias vasculares sistmicas (RVS)secundarios al aumento de TNF, IL-1, catecolaminas yotros mediadores. Tambin puede coincidir con aumentode la resistencia vascular pulmonar (RVP) por aumen-to de la produccin de tromboxano. Es durante este es-

tado de la sepsis antes de que la aparicin de isquemia o

anoxia tisular significativa teng

niño criticamente enfermo

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