neurologia suporte básico de vida - sbv

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Neurologia - Suporte Básico de Vida - SBV

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

NeurologiaSuporte Básico de Vida - SBV

Tema 5Atendimento do paciente com suspeita de acidente vascular cerebral agudo – Medidas do Suporte Básico de Vida

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Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-

ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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NEUROLOGIASuporte Básico de Vida - SBVNeste tema, serão apresentadas as principais emergências clínicas na área da neurologia. O profissional de saúde terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas em pacientes que apresentam emergências neurológicas.

Tema 5Atendimento do paciente com suspeita de acidente vascular cerebral agudo – Medidas do Suporte Básico de Vida

Objetivos de aprendizagem• Conhecer as diferentes formas de AVC.

• Conhecer os mecanismos envolvidos na ocorrência dos AVCs.

• Reconhecer os sinais de alarme em pacientes com AVC.

• Conhecer as ações que devem ser tomadas de imediato quando identificada uma vítima com possível AVC.

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Sumário

Atendimento do paciente com suspeita 5de acidente vascular cerebral agudo – Medidas do Suporte Básico de Vida

1. O que é AVC? ..................................................................................72. Como ocorre um AVC isquêmico? .......................................................73. Como ocorre um AVC hemorrágico? ...................................................84. Termos importantes .......................................................................125. Por que é uma emergência médica? .................................................136. Quais ações devem ser tomadas em caso de AVC? .............................157. Plano terapêutico ...........................................................................158. Atendimento intra-hospitalar ...........................................................179. Aspectos essenciais ........................................................................17

Síntese ............................................................................................19Referências bibliográficas....................................................................20

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s acidentes vasculares cerebrais (AVCs) são um gru-po de doenças que se caracterizam por provocarem lesões cerebrais pela obstrução do fluxo de sangue (acidente vascular cerebral isquêmico – AVCI) ou O

pela ruptura de uma artéria cerebral (acidente vascular he-morrágico – AVCH).

O AVC é a principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil. Além dis-so, o tratamento do AVC é tempo-dependente, ou seja, quanto antes a vítima receber atendimento adequado, maiores serão suas chances de sair sem ou com menos sequelas permanentes. Por esse motivo, o atendimento adequado de pessoas com suspeita de AVC é fundamental para os profissionais do Suporte Básico de Vida (SBV).

Atendimento do paciente com suspeita de acidente vascular cerebral agudo – Medidas do Suporte Básico de Vida

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Alguns dados alarmantes

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O que é AVC?O AVC é definido como um conjunto de sintomas neurológicos focais ou globais, com início abrupto, consequente da interrupção do aporte san-guíneo por obstrução ou ruptura do vaso do encéfalo.

Para ser considerado um Ataque Isquêmico Transitório (AIT), as manifes-tações devem durar segundos ou alguns minutos e melhorar espontaneamente.

Como ocorre um AVC isquêmico?

Por que socorrer rapidamente a pessoa com suspeita de AIT é importante? Porque cerca de 15 a 26% dos AVCIs são precedidos por AIT. O risco em curto prazo de AVC isquêmico em pacientes com AIT é alto – aproximadamente 10% em 90 dias. Além disso, cerca de metade dos AVCs subsequentes ocorre nos primeiros dois dias após o AIT.

Dessa forma, o paciente com AIT, mesmo que já tenha melhorado, deve ser socorrido de imediato, já que corre o risco de sofrer um AVC nas próximas horas ou dias.

O AVC isquêmico ocorre quando uma artéria do encéfalo sofre uma obstrução, que interrompe subitamente o fluxo sanguíneo para o tecido cerebral irrigado por essa artéria. Se nada for feito, a área acometida não poderá ser recuperada, o que causará lesões permanentes ao paciente.

1.

2.

• Trombose arterial.

• Embolia de origem cardíaca.

Mecanismos causadores:

Vaso livre Trombo causandoobstrução parcial

Trombo causandooclusão do vaso

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Como ocorre um AVC hemorrágico?Já o AVCH ocorre quando um vaso no cérebro se rompe. Quando esse sangra-mento ocorre no tecido cerebral, chamamos de hemorragia intraparenqui-matosa. Quando o sangue ocorre em volta do cérebro, chamamos de hemor-ragia subaracnóidea.

No AVCH, quando o sangramento ocorre no tecido cerebral, chamamos de hemorragia intracerebral ou intraparenquimatosa. Quando o sangramento ocorre ao redor ao cérebro, chamamos de hemorragia subaracnóidea.

3.

• hemorragia hipertensiva;

• aneurismas cerebrais;

• outras causas;

• fatores de risco.

• hipertensão;

• diabetes;

• tabagismo;

• dislipidemias;

• doenças cardíacas.

Mecanismos causadores:

Fatores de risco geralmente presentes:

Quais os sintomas?

Déficit neurológico de instalação súbita

• Perda de força muscular nos membros de um lado

• Perda de sensibilidade nos membros de um lado

• Alteração da fala

• Perda de visão

• Dor de cabeça muito intensa

• Alteração de equilíbrio

• Outros

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Provável alteração na Escala de Cincinnati

• Fraqueza na face

• Fraqueza nos braços

• Alteração na fala

Como é aplicada a escala de Cincinnati?

Para avaliar a fraqueza na face, você deverá pedir para a vítima sorrir e observar se há desvio da comissura labial.

O desvio de rima é caracterizado pelo desvio lateralizado da boca para o lado em que não houve paralisia. É imprescindível prestar atenção ao paciente que sorri, pois muitas vezes o déficit é muito discreto e, em vez de ter a rima des-viada para um dos lados, o paciente apresenta apenas um apagamento do suco nasolabial.

Os casos de apagamento do suco nasolabial são suspeitos de AVC. Você também poderá solicitar que a vítima execute alguns movimentos de mímica facial, como enrugar a testa, fechar os olhos com força ou expressar uma cara de dor, sempre observando alterações na face decorrente de fraqueza de um dos lados.

Desvio de rima bucal mais evidente ao sorrir.

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Hemiplegia mais perceptível ao se estender na horizontal

Para avaliar a fraqueza nos braços, você deverá pedir para a vítima estender os braços com a palma da mão voltada para cima e observar se há queda de um dos dois braços. Poderá ocorrer apenas uma queda parcial.

Para avaliar a fala, você deverá pedir para a vítima repetir uma frase, como: “Rapadura é doce, mas não é mole, não”. Você deverá prestar atenção na articulação das pala-vras.

Alterações incluem dificulda-de para falar, fala enrolada ou arrastada, ou mesmo difi-culdade para compreender o comando que foi dado.

Dificuldade súbita para falar, fala enrolada

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Outros sinais de alarmeAlém dos itens avaliados por meio da escala de Cincinnati, alguns sintomas me-nos típicos poderão ser observados:

Vertigem rotatória de início súbito: uma tontura que pode fazer com que o

paciente não consiga ficar em pé.

Cefaléia muito intensa de início sú-bito (os pacientes se referem a ela

como a “pior dor da vida”).

Perda súbita de um campo de visão

Diplopia (visão dupla) de início súbito.

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Termos importantes4.É importante saber relatar os sintomas do paciente com AVC. Portanto, alguns termos são muito importantes.

A dislalia é um dis-túrbio que acomete a fala, caracterizado pela troca de palavras por outras similares na pronúncia ou pela fala errônea das pa-lavras, como omitir ou trocar as letras. É comum em crianças, e as causas incluem o uso de chupeta por muito tempo, ama-mentação em ma-madeira por tempo prolongado, chupar o dedo, entre outros.

É a redução da força de contração muscular, se-cundária à lesão de nervos.

É a perda total dessa força de contração, também secundária à lesão de nervos.

É a diminuição da sensibilidade cutânea.

Se refere a sensações cutâneas subjetivas, como formigamento ou pressão vivenciados esponta-neamente sem estimulação.

A disartria é um dis-túrbio resultante de alterações nos mús-culos controladores da fala devido a da-nos no sistema ner-voso. Caracteriza-se por uma fala pastosa, lenta e arrastada. No AVC, o sintoma carac-terizado pela fala ar-rastada é a disartria.

A afasia é uma alte-ração da linguagem resultante de uma lesão cerebral que pode afetar a com-preensão auditiva, a leitura e a escrita, assim como a expres-são oral da linguagem em diferentes graus. O paciente afásico pode não conseguir falar, pode não conse-guir compreender os outros, ou ambos.

A diferença entre dislalia, disartria e afasia

A diferença entre paresia, plegia, parestesia e hipoestesia

Dislalia

Paresia

Plegia

Hipoestesia

Parestesia

Disartria Afasia

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Por que é uma emergência médica?

Termos importantes

A diminuição da função do cérebro pela isquemia não significa, obrigatoriamen-te, morte imediata e irreversível dos neurônios.

Quando se estabelece a obstrução de uma artéria que irriga o encéfalo, admiti-mos a formação, no território correspondente, de duas zonas com diferenciado funcionamento metabólico e com caracteres hemodinâmicos peculiares.

A diferença entre hemiplegia, paraplegia e tetraplegia

5.

Primeira: Zona de penumbra isquêmicaOcorre em volta da área de isquemia, em que a ausência de oxigênio é suficiente para levar à diminuição elétrica, mas não para despolarizar a membrana neuronal. O fluxo e o metabolismo oscilam entre condições adversas e possíveis, ocorrendo a viabilidade do tecido.

Alguns fatores podem modificar a distribuição e extensão, como: hipóxia, hipotensão, hiperglicemia, febre e outras alterações metabólicas.

Perda dos movimentos do lado direito ou esquer-do do corpo.

Perda dos movimentos de ambos os braços ou ambas as pernas.

Perda de movimentos dos quatro membros do corpo – braços e pernas.

Hemiplegia

Paraplegia

Tetraplegia

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Segunda: Zona de isquemia central É a área central mais crítica, na qual os eventos isquêmicos ocorrem em maior velocidade em função do nível crítico de oferta de oxigênio.

Decisão terapêutica

Com o passar dos minutos e das horas, se nada for feito para reestabelecer o fluxo sanguíneo da artéria obstruída, a zona de penumbra – que está no limiar entre a baixa atividade elétrica e a morte – acabará morrendo. Nessa situação, os déficits do paciente se tornarão irreversíveis.

infarto

zona de penumbra isquêmica

[1] IV - intravenoso [2] IA - intra-arterial

UNIDADE AVC

AVC ISQUÊMICO AVC ISQUÊMICO AVC ISQUÊMICO AVC ISQUÊMICOTratamento <4,5 horas

Trombólise IV [1]

<4,5 - 6 horas > 6 horas

Trombólise IA [2] TratamentoClínico

Intensivo

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Nos pacientes com AVC, o tempo é fundamental. Quanto mais rápido for o atendimento, maiores as chances de a pessoa sair com menos ou sem sequelas.

Os pacientes têm maior benefício nas primeiras horas, e o arsenal terapêutico diminui com o passar do tempo. As primeiras 12 horas são as mais críticas e importantes no paciente com AVC.

Em caso de anormalidade de qualquer um dos itens acima, inicie medidas de SBV relativas a vias aéreas, respiração e circulação!

Quais ações devem ser tomadas em caso de AVC?1. Aplique a Escala de Cincinnati.

2. Pesquise ativamente o horário do início dos sintomas:

3. Realize a avaliação primária e secundária.

A determinação do início dos sintomas e sinais pode ser referida pelo paciente (se ele estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante.

O horário do início dos sintomas é o último momento em que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurológicos. Caso os sintomas se iniciem ao acordar, o momento antes de dormir será considerado o último.

6.

• Quando começaram os sintomas?

• Quando foi visto bem pela última vez?

Plano terapêutico7.

• Nível de consciência – verifique se o paciente desperta.

• Vias aéreas – confira se as vias aéreas estão livres.

• Respiração – observe se a respiração está normal.

• Circulação – certifique se há pulso arterial.

Medidas decorrentes da avaliação primária:

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• Parâmetros vitais

• Saturação de oxigênio

• Glicemia capilar

• Determinar o horário do início dos sintomas.

• Sinais de gravidade do AVC

• Rebaixamento do nível de consciência

• Alterações pupilares

• Alterações respiratórias

• Variações excessivas da pressão arterial

Realizar a entrevista SAMPLA (com o paciente, familiares ou terceiros):

Medidas decorrentes da avaliação secundária:

S: verificação dos sinais vitais – respiração (frequência, ritmo e amplitude), pulso (frequência, ritmo e amplitude), pressão arterial e pele (temperatura, cor, turgor e umidade).

A: história de alergias.

M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso.

P: passado médico – problemas de saúde ou doença prévia.

L: horário da última ingestão de líquidos ou alimentos.

A: ambiente do evento.

Organização do Atendimento Integrado

Reconhecimento Diagnóstico e DecisãoSuporte Clínico Inicial

Atendimento de Emergência

Pronto-AtendimentoUnidade de TerapiaIntensiva

Neurorradiologia

Unidade de TerapiaIntensiva

Unidade de Internação

Centro de Reabilitação

TRATAMENTO

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Atendimento intra-hospitalar

• Suspeite de AVC em todo déficit neurológico súbito.

• Pesquise ativamente o horário de início dos sintomas.

• Esteja atento aos sinais de gravidade do AVC.

• Comunique rapidamente a regulação médica.

Aspectos essenciais

8.

9.

Atendimento Intra-hospitalar

Glicose

Se hipoglicemia (<80mg/dl): Se hiperglicemia (>150mg/dl): Febre?

Administrar glicose a 50%

CUIDADO:

Hiperglicemia é deletéria na fase aguda

Administrar 5U de insulina SC

NÃO DAR ASPIRINA!

Punção venosa periférica com dois acessos venosos separados

Usar apenas solução salina de manutenção

Colher amostras de sangue e enviar ao laboratório

Emergência - Exames Laboratoriais

1. Hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht))2. Plaquetas3. Tempo de protrombina (TP) e tempo de trompoplastina parcial ativada (TTPA)4. Tipagem sanguínea5. Glicemia6. Sódio (Na), potássio (K)7. Uréia e Creatinina8. Avaliação de drogas (se necessário)

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Anotações

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Você viu que o AVC é uma condição muito grave, que representa a terceira maior causa de morte e a primeira causa de incapacidade permanente no mundo. No Brasil, é a principal causa de morte em mulheres. É definido como um conjunto de sintomas neurológicos focais ou globais, com início abrupto, consequente da interrupção do aporte sanguíneo por obstrução ou ruptura do vaso do encéfalo.

Os principais fatores de risco são: hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemias e doenças cardíacas.

Pode ser de dois tipos: isquêmico (obstrução do vaso) e hemorrágico (ruptura do vaso). A escala de Cincinnati é a forma mais simples de identificar um AVC e avalia três itens: face, força e fala.

Pessoas com qualquer um dos itens positivos podem estar sofrendo um AVC e devem ser encaminhadas imediatamente a um serviço de saúde que atenda esse tipo de paciente.

Síntese

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Referências bibliográficasBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de Rotinas para Atenção ao AVC. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2013.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Inter-venção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947.

Martins MA, Carrilho FJ, Alves VAF, Castilho EA, Cerri GG, Wen CL. Clinica mé-dica: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia e transtornos mentais. Barueri: Manole; 2009. Volume 6.

Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Pa-tients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: a guide-line for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Oct;46(10):3020-35.

World Stroke Organization. Fatos e números. Acessado em: 06 de março de 2017. Disponível em: http://www.worldstrokecampaign.org/pt_br/sobre-o-campanha-mundial-de-avc/fatos-e-numeros.html

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