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Neurologia - Suporte Básico de Vida - SBV

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

NeurologiaSuporte Básico de Vida - SBV

Tema 3Rebaixamento do Nível de Consciência – Abordagem do Suporte Básico de Vida

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Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-

ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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NEUROLOGIASuporte Básico de Vida - SBVNeste tema vão ser apresentadas as principais emergências clínicas na área da neurologia. Você terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas em pacientes que apresentam emergências neurológicas.

Tema 3Rebaixamento do Nível de Consciência – Abordagem do Suporte Básico de Vida

Objetivos de aprendizagem

Identificar um Rebaixamento do Nível de Consciência (RNC).

Realizar a abordagem do RNC em SBV.

Aplicar a escala de coma de Glasgow.

Reconhecer os sinais de gravidade do RNC.

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Sumário ..................................................................................................................................................................................................................4

Rebaixamento do Nível de Consciência (RNC) 51. Diferentes intensidades do RNC .........................................................72. Inconsciência – Coma .......................................................................83. Causas do RNC ................................................................................94. Avaliação primária no RNC ..............................................................105. Avaliação primária – Escala de coma de Glasgow ...............................10

5.1. Abertura ocular .......................................................................115.2. Melhor resposta verbal .............................................................135.3. Melhor resposta motora ...........................................................145.4. Posturas patológicas ................................................................15

6. Sinais de gravidade no RNC .............................................................167. Avaliação secundária ......................................................................168. Abordagem intra-hospitalar .............................................................179. Aspectos essenciais .......................................................................18

Síntese ............................................................................................19Referências bibliográficas....................................................................20

Sumário

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A consciência é a percepção do indivíduo de si mesmo e do meio ambiente em que vive, caracterizada pela ca-pacidade que ele tem de abrir os olhos e permanecer acordado.

O nível de consciência expressa o grau de alerta comportamental do indivíduo, a reação de despertar e o ciclo vigília/sono. Tam-bém pode ser denominado como estado de alerta ou de vigília.

O nível de consciência depende da interação do córtex cerebral e do sistema ativador reticular ascendente (SARA – abordado no Tema 1). Diversas são as situações que podem determinar alterações no nível de consciência, desde a sonolência até o coma.

O rebaixamento do nível de consciência é o parâmetro mais sensível de insuficiência encefálica. Por esse motivo, é de suma impor-tância que pacientes com alterações no nível de consciência sejam prontamente avaliados e tratados.

Rebaixamento do Nível de Consciência (RNC)

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Rebaixamento do nível de consciência – Medidas do Suporte Básico de Vida

RNC é um importante sinal de alteração do funcionamento cerebral. Embora o RNC possa ocorrer em diferentes intensida-des, sempre está relacionado a uma disfunção do SARA.O

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Há diferença nos níveis de RNC, que pode apresentar desde uma forma mais leve até uma forma mais intensa. A sonolência é o rebaixamento mais leve e se caracteriza por um despertar com um estímulo leve.

Muitas vezes, a pessoa fica confusa porque, devido à sonolência, a ativação cortical fica prejudicada, e o conteúdo que o cérebro manifesta – como fala, memória e raciocínio – fica comprometido.

É comum observar confusão mental em pacientes sonolentos decorrente da inatenção aos estímulos, redução da concentração, incoerência do pensamento e desorientação espacial e temporal.

Uma situação mais intensa é o torpor, no qual existe o despertar, porém são necessários estímulos mais intensos.

Em uma intensidade ainda maior há o estupor, que é uma condição em que o paciente só desperta com estímulos dolorosos.

Por fim, há o coma, no qual existe a ausência do despertar.

1. Diferentes intensidades do RNC

Sonolência: Desperta com estímulos leves/ confusão mental

Torpor: Desperta com estímulos intensos

Estupor: Desperta com estímulos dolorosos

Coma: Não desperta

De uma maneira mais simples, podemos caracterizar o coma como a ausência da abertura ocular, independentemente da intensidade do estímulo que se faz. A sonolência, o torpor e o estupor, embora não sejam tão intensos como o coma, geralmente têm a mesma causa dele.

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2. Inconsciência – Coma• A vítima não demonstra conhecimento de si

próprio e do meio ambiente.

A vítima não interage com o meio ou com os estímulos externos.

A vítima permanece com os olhos fechados – não apresenta reação de despertar.

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3. Causas do RNC• Intoxicações (metanol, monóxido de carbono)

Uso de drogas (álcool, sedativos, barbitúricos, anfetaminas)

Distúrbios metabólicos (hipóxia, alterações da glicemia e temperatura etc.)

Infecções (meningite, encefalite)

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Outras causas • Convulsões

Traumas

Tumores cerebrais

Acidente vascular cerebral (AVC – Tema 5)

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4. Avaliação primária no RNC• Nível de consciência: avaliar a responsividade da vítima.

Vias aéreas: conferir se as vias aéreas estão livres.

Respiração: observar se a respiração está normal.

Circulação: certificar-se de que há pulso arterial.

Gravidade neurológica: avaliar pupilas (abordagem do Tema 2) e aplicar escala de coma de Glasgow.

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Em caso de anormalidade de qualquer um dos itens acima, inicie medidas de SBV relativas a vias aéreas, respiração e circulação.

5. Avaliação primária – Escala de coma de Glasgow

• abertura ocular (1-4 pontos);

melhor resposta verbal (1-5 pontos);

melhor resposta motora (1-6 pontos).

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A escala de coma de Glasgow foi desenvolvida para avaliar alterações do nível de consciência em pacientes com traumatismos de crânio.

Posteriormente, essa escala passou a ser utilizada para avaliar o nível de cons-ciência de uma maneira geral, inclusive em situações não traumáticas.

Avalie três itens:

A pontuação é dada pela somatória dos itens.

O primeiro item, “abertura ocular”, pode ser dividido em quatro condi-ções: espontânea, aos chamados, aos estímulos dolorosos e ausência de abertura.

Se o paciente recebe estímulos sonoros, táteis e, por fim, dolorosos, e ne-nhum desses estímulos faz com que ele abra os olhos, atribui-se a pontua-ção “1 - Não abre”.

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5.1. Abertura ocular

Se for preciso realizar estímu-lo doloroso na aplicação desde item da escala, é primordial que seja realizado um estímulo pa-dronizado. Se não houver pa-dronização, um examinador pode fazer de uma maneira menos in-tensa, e pode parecer que o pa-ciente responde pouco, e outro examinador pode fazer de forma muito intensa, dando a sensação errônea de que o paciente apre-senta uma resposta melhor.

A não padronização pode preju-dicar avaliações comparativas e evolutivas do paciente. Portanto, existem algumas formas pa-dronizadas de estímulo dolo-roso.

É importante ressaltar que o es-tímulo doloroso só pode ser rea-lizado após já terem sido realiza-dos todos os tipos de estímulos mais leves: estímulos sonoros normais, estímulos sonoros com sons mais altos, estimulo tátil, por exemplo, nos ombros, e, caso não haja abertura ocular, passa-se então à realização do estímulo doloroso.

4 – Espontânea

3 – Aos chamados2 – Aos estímulos dolorosos

• 4 – Espontânea;

3 – Aos chamados;

2 – Aos estímulos dolorosos;

1 – Não abre.

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Lembrando que os estímulos táteis devem ser feitos com cuidado em pacientes com histórico de trauma, para que o estímulo não modifique o posicionamento do paciente.

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Estímulos dolorosos• Compressão do leito ungueal

Compressão supraorbitária•

Existem dois tipos de estímulos dolorosos padronizados. O primeiro é a com-pressão do leito ungueal, feita com a interposição de algum objeto sobre o leito ungueal, geralmente uma caneta ou um lápis.

Outro estímulo é a compressão su-praorbitária, feita com a compressão da parte superior da região da órbita, que leva a uma estimulação do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, que passa na região.

Muitas vezes, são realizados os dois estímulos porque, especialmente em si-tuações de trauma, pode haver alguma alteração da coluna cervical que leve a uma lesão medular – o que pode impe-dir que a compressão do leito ungueal seja percebida pelo cérebro. Assim, aquele indivíduo não despertaria.

Portanto, em certas situações, parti-cularmente em trauma, pode ser útil a realização dos dois estímulos, avalian-do se há diferenças nas respostas.

Compressão do leito ungueal

Compressão supraorbitária

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5.2. Melhor resposta verbal

• 5 – orientado;

4 – confuso;

3 – palavras inapropriadas;

2 – palavras in-compreensíveis;

1 – nenhuma resposta.

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O segundo item, “melhor resposta verbal”, é avaliado após o examinador realizar uma pergunta ao paciente, como: “Em que ano estamos?”.

A avaliação primária – escala de coma de Glasgow – pode ser dividida em cinco condições:

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5 – orientado

Em que ano estamos?

2017

4 – confuso

1972

3 – palavras inapropriadas

2 – palavras incompreensíveis

Solta! Jan-tar! Não!

Haugh!! ARRR!!

1 – nenhuma resposta

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5.3. Melhor resposta motora

• 6 – obedece ordens;

5 – localiza estímulos;

4 – flexão inespecífica;

3 – flexão patológica (decorticação);

2 – extensão patológica (descerebração);

1 – sem resposta motora.

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O terceiro item, “melhor resposta motora”, avalia a melhor resposta motora do paciente, e é composto por seis itens:

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Com relação à resposta motora, novamente enfatizamos: a escala de Glasgow não é uma escala para avaliação de déficits neurológi-cos, e, sim, para avaliação do nível de consciência. Portanto, se um indivíduo está paralisado de um lado, mas do outro lado responde normalmente aos comandos verbais, devemos valorizar esta me-lhor resposta.

O indivíduo que obedece aos co-mandos verbais, realizando os movimentos normalmente, recebe 6 pontos.

Se o indivíduo não obedece aos co-mandos verbais, mas localiza os estímulos dolorosos, ou seja, ao se fazer um estímulo doloroso ele le-vanta a outra mão ou a própria mão do lado em que se está realizando o estímulo, e tenta retirá-la, entende-mos então que ele tem essa capaci-dade de retirada ao estímulo doloro-so e, portanto, damos 5 pontos.

O paciente que não consegue lo-

calizar o estímulo doloroso, mas movimenta o membro, e não de uma maneira patológica, como vere-mos a seguir, faz uma flexão ines-pecífica, ou seja, ele não obedece a comandos de uma maneira perfeita e não consegue retirar estímulos, mas também não realiza posturas patoló-gicas. Nesse caso, damos 4 pontos.

Se o indivíduo realiza flexão pato-lógica, damos 3 pontos.

Se o indivíduo realiza extensão pa-tológica, damos 2 pontos.

Se o indivíduo não realiza nenhum movimento, damos 1 ponto.

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5.4. Posturas patológicas• Flexão patológica

- Decorticação

Extensão patológica

- Descerebração

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A - Decorticação

Flexão plantar Giro interno Fletido Aduzido

Fletido

Flexão plantar Giro interno Pronado Aduzido

B - Descerebração

Estendido

A flexão patológica também recebe o nome de decorticação. Ela se carac-teriza por uma flexão estereotipada do membro superior e uma extensão do membro inferior.

Já a extensão patológica, chamada de descerebração, caracteriza-se por uma extensão estereotipada do membro superior e do membro inferior.

Ambas as posturas patológicas podem acontecer de um lado só ou dos dois la-dos, dependendo da lesão neurológica que o indivíduo apresenta.

É importante ressaltar que esses padrões, decorticação ou flexão patológica, e extensão patológica ou descerebração, não acontecem, muitas vezes, de uma maneira espontânea, e, sim, quando o indivíduo é estimulado.

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6. Sinais de gravidade no RNC• Escala de coma de Glasgow < 8

Alteração pupilar (abordagem do Tema 2)

Déficits localizados

Posturas patológicas (decorticação, descerebração)

Irregularidade ou ausência de respiração

Parada cardiorrespiratória

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7. Avaliação secundária1. Realizar a entrevista SAMPLA (com o paciente, familiares ou terceiros):

S: verificação dos sinais vitais – respiração (frequência, ritmo e amplitude), pulso (frequência, ritmo e amplitude), pressão arterial e pele (temperatura, cor, turgor e umidade);

A: história de alergias;

M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso;

P: passado médico – problemas de saúde ou doença prévia;

L: horário da última ingestão de líquidos ou alimentos;

A: ambiente do evento.

2. Realizar avaliação complementar:

• Oximetria de pulso;

Glicemia capilar.•

Informe o médico regulador sobre a avaliação da vítima e aguarde orientação sobre condutas adicionais e o hospital de destino.

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8. Abordagem intra-hospitalarPrincipais ações para manutenção e estabilização de sinais vitais e corre-ção de alterações laboratoriais após a chegada ao hospital:

OXIGENAÇÃO: oferta de oxigênio com objetivo de manter saturação de oxigênio > 95%.

INTUBAÇÃO: caso o paciente não apresente condições de proteger as vias aéreas.

INTUBAÇÃO IMEDIATA: caso o paciente esteja comatoso e com padrão ventilatório irregular e ineficiente.

HIPOTENSÃO: colocar o paciente em posição de Trendelenburg e infusão de soro fisiológico a 0,9%. Se não houver resposta, iniciar infusão de dro-gas vasoativas.

HIPERTENSÃO: iniciar tratamento dos casos de emergência hipertensiva [pressão arterial sistólica (PAS) > 250 mmHg ou pressão arterial média (PAM) > 130] com nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infu-são.

HIPOTERMIA: aquecer o paciente caso apresente hipotermia (temperatu-ra axilar: 33-34°C).

HIPERTERMIA: iniciar antitérmicos, como dipirona.

SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO POR OPIOIDES: o paciente deverá rece-ber naloxona na dose de 0,4-2 mg endovenoso a cada três minutos.

SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS: o pacien-te deverá receber flumazenil na dose de 0,2 mg endovenoso, lentamente, até a dose máxima de 5 mg. Essa medicação é contraindicada em paciente com diagnóstico de epilepsia ou que utiliza antidepressivos tricíclicos.

HIPONATREMIA: iniciar infusão de solução salina a 3% através de cate-ter venoso central.

HIPERCALCEMIA: hidratar o paciente com soro fisiológico e administrar furosemida 10-20 mg.

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Aspectos essenciais Identificação do RNC.

Avaliação primária e secundária do RNC.

Reconhecimento dos sinais de gravidade do RNC.

A aplicação da escala de coma de Glasgow deve ser feita de forma padronizada.

O estímulo doloroso deve ser aplicado, quando necessário, também de forma padronizada.

Comunicação da avaliação da vítima à médica.

Anotações:

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Neste tema, você viu como identificar um paciente com RNC em todos os seus possíveis níveis: sonolência, torpor, estupor e coma.

Também pôde compreender como a vítima deve ser atendida nesses casos, e que parâmetros de avaliação primária e secundária são essenciais no SBV.

Viu ainda como aplicar a escala de coma de Glasgow e quais condutas tomar no caso de pacientes com gravidade neurológica.

O RNC é uma condição que pode ocorrer em pacientes com crises convulsivas (que serão abordadas no Tema 4) ou com AVCs (que serão abordados no Tema 5.

Síntese

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Referências bibliográficasBrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Inter-venção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

Calil AM, Paranhos WY. O Enfermeiro e as Situações de Emergência. São Paulo: Atheneu; 2007.

Ferreira AVS, Garcia E. Suporte básico de vida. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2001;2:214-25.

Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergências Clíni-cas: abordagem prática. 5. ed. Barueri: Manole; 2010.

Martins HS, Damasceno MCT, Awada SB. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2.ed. Ba-rueri: Manole; 2008.

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