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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

Victor Celso Cenciper FioriniGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasi-leira de Clínica Médica (SBCM) e em Neurologia pela Aca-demia Brasileira de Neurologia, onde é membro titular. Residência em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Professor de Neurologia do Centro Universitário São Camilo e médico neurologista do corpo clínico dos Hospitais Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz e Santa Catarina.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neuro-cirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universida-de Federal de São Paulo (UNIFESP).

Maria Aparecida FerrazGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo.

Vinícius de Meldau BenitesGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirur-gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Mônica Ayres de Araújo ScattolinGraduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Cató-lica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-graduanda pelo De-partamento de Psiquiatria da UNIFESP. Médica colabora-dora do Ambulatório de Cognição Social e da Unidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência (UPIA), também da UNIFESP. Título de especialista em Pediatria e em Neuro-logia Infantil pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professora do curso de especialização em Saúde Mental da Infância e da Adolescência (CESMIA), vinculado à pró--reitoria de extensão da UNIFESP. Integrante da equipe do Programa de Atenção à Primeira Infância (PAPI).

Cristina Gonçalves MassantGraduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doen-ças Neuromusculares.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Thiago Gonçalves FukudaGraduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universida-de Federal de São Paulo (UNIFESP).

Marcelo Freitas Schmid Graduado pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residência Médica em Neurologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde atua como neurologista, e em Neuro-fisiologia e Epilepsia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Neurologia pela Academia Brasileira de Neurologia, de onde tam-bém é membro.

Atualização 2018Marcelo Freitas Schmid

Assessoria didáticaNatália Varago Franchiosi

Revisão de conteúdoLuan Forti

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Neuroanatomia ............................ 151. Medula ..........................................................................162. Meninges espinais .................................................... 193. Tronco encefálico ...................................................... 194. Cerebelo ...................................................................... 235. Diencéfalo .................................................................. 256. Telencéfalo ................................................................. 267. Meninges do sistema nervoso central ................328. Vascularização do sistema nervoso

central ........................................................................ 369. Barreiras encefálicas .............................................. 3910. Fibras nervosas ......................................................40Resumo .............................................................................41

Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ........................................................ 431. Introdução ..................................................................442. Exame do estado mental/funções corticais

superiores ..................................................................443. Motricidade................................................................ 504. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha) ............575. Coordenação e provas cerebelares ................... 596. Sensibilidade .............................................................607. Sinais meníngeos .....................................................648. Nervos cranianos .................................................... 65Resumo .............................................................................73

Capítulo 3 - Dor..................................................771. Defi nição .................................................................... 782. Classifi cação .............................................................. 783. Defi nições práticas ..................................................804. Classifi cação da intensidade ................................805. Condições clínicas frequentemente ligadas à

dor crônica ..................................................................816. Dor musculoesquelética .........................................817. Dor neuropática ........................................................848. Dor oncológica .......................................................... 859. Síndromes dolorosas................................................... 8610. Tratamento .............................................................88Resumo ............................................................................90

Capítulo 4 - Cefaleias .......................................911. Introdução .................................................................. 922. Classifi cação e diagnóstico ................................... 92

3. Cefaleias primárias .................................................. 954. Cefaleias secundárias ........................................... 107Resumo ........................................................................... 113

Capítulo 5 - Doenças cerebrovasculares .... 1151. Introdução ................................................................. 1162. Ataque isquêmico transitório ............................ 1163. Acidente vascular cerebral isquêmico .............. 1174. Hemorragia intraparenquimatosa

espontânea ..............................................................1325. Hemorragia subaracnoide ...................................1366. Trombose venosa cerebral ................................. 138Resumo .........................................................................140

Capítulo 6 - Coma e alteração do estado de consciência .......................................................1431. Introdução ................................................................ 1442. Avaliação clínica do paciente em coma ............1453. Conduta inicial e investigação etiológica.........1524. Conduta .....................................................................1535. Coma induzido/sedação .......................................156Resumo ...........................................................................157

Capítulo 7 - Epilepsia ......................................1591. Introdução ................................................................ 1602. Defi nição ................................................................... 1603. Classifi cação .............................................................1624. Etiologia .....................................................................1655. Investigação diagnóstica ......................................1676. Diagnóstico diferencial .........................................1697. Tratamento ................................................................ 171Resumo ...........................................................................175

Capítulo 8 - Demências ..................................1771. Introdução .................................................................1782. Epidemiologia...........................................................1783. Classifi cação .............................................................1794. Avaliação diagnóstica ........................................... 1805. Doença de Alzheimer .............................................1816. Demência vascular ................................................ 1847. Outras causas ...........................................................1858. Investigação e diagnósticos diferenciais ....... 1869. Tratamento – abordagem geral ........................ 188Resumo ......................................................................... 190

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 9 - Doença de Parkinson ...............1931. Introdução ................................................................ 1942. Epidemiologia.......................................................... 1943. Quadro clínico ......................................................... 1944. Etiologia .....................................................................1965. Patologia ....................................................................1976. Diagnóstico ...............................................................1977. Diagnóstico diferencial ......................................... 1998. Tratamento .............................................................. 2019. Apêndice I: conhecendo o sistema

extrapiramidal ........................................................20610. Apêndice II: outros distúrbios do

movimento .............................................................206Resumo .......................................................................... 210

Capítulo 10 - Doenças neuromusculares e mielopatias .......................................................2131. Introdução ................................................................ 2142. Fisiopatologia .......................................................... 2143. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de

Guillain-Barré ..........................................................2154. Manifestações neurológicas de zika ...............2205. Outras paralisias flácidas ...................................220Resumo .......................................................................... 233

Capítulo 11 - Esclerose múltipla .................. 2351. Introdução ................................................................2362. Epidemiologia..........................................................2363. Fisiopatologia .......................................................... 2374. Quadro clínico ......................................................... 2375. Diagnóstico ..............................................................240

6. Tratamento ..............................................................2447. Prognóstico ..............................................................2488. Outras doenças desmielinizantes ...................250Resumo ..........................................................................252

Capítulo 12 - Insônia e outros distúrbios do sono ................................................................... 2531. Fisiologia do ciclo sono-vigília ............................2542. Classificação dos distúrbios do sono ...............2563. Insônia .......................................................................2564. Distúrbios respiratórios do sono .......................2615. Transtorno de ritmo circadiano .........................2636. Hipersônias de origem central ..........................2647. Parassonias .............................................................. 2678. Transtornos de movimentos associados ao

sono ............................................................................269Resumo ...........................................................................271

Capítulo 13 - Tumores do sistema nervoso ........................................................... 273

1. Epidemiologia e classificação ............................. 2742. Quadro clínico ......................................................... 2773. Tumores benignos primários..............................2794. Tumores malignos primários .............................2845. Metástases do sistema nervoso central......... 2916. Apêndice ..................................................................2927. Tumores neurogênicos ........................................294Resumo ..........................................................................295

Dor

Mônica Ayres de Araújo ScattolinMauro Augusto de Oliveira

A dor é defi nida como “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”. Em sua caracterização semiológica, devem ser descritos localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, início e duração, relação com funções orgânicas (dor torácica – relação com respiração), evolução, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e manifestações concomitantes. A dor pode ser dividida em nociceptiva (estimulação persistente de nocicepto-res térmicos, químicos ou mecânicos; subdivide-se em somática superfi cial e profunda e visceral), neuropática (lesão primária ou disfunção do sistema nervoso), psico-gênica (fatores psicológicos) e mista. Em determinadas situações, os sinais de dor dos receptores dos órgãos internos são incorretamente interpretados como pro-venientes de áreas distantes dos reais estímulos, sendo a dor referida. A dor irradiada é sentida à distância de sua origem, mas obrigatoriamente em estruturas iner-vadas pela raiz nervosa ou pelo nervo cuja estimulação é responsável pela dor. Já a dor fantasma compreende o fenômeno pelo qual um indivíduo que sofreu uma ampu-tação continua a sentir dor nesse local, o que se deve à projeção imprecisa da dor pelo encéfalo. A dor mus-culoesquelética caracteriza-se como crônica quando persiste por mais de 3 meses, sendo as doenças mais comuns desse grupo as cervicalgias, lombalgias, sín-drome da dor miofascial e fi bromialgia. Dentro dela, 2 afecções se sobressaem: a síndrome da dor miofascial (presença de trigger points) e a fi bromialgia (presença de tender points). O tratamento da dor, em geral, deve basear-se na etiologia, fi siopatologia e repercussões, envolvendo a eliminação do fator causal com medica-mentos analgésicos e adjuvantes. Substâncias capazes de diminuir a condição infl amatória também podem ser empregadas.

3Victor Celso Cenciper FioriniMarcelo Schmid

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1. Definição A dor é definida, pela International Association for the Study of Pain, como “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma le-são tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão”. A sen-sação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como sinal de alerta para a percepção de algo que está ameaçando a integridade física do organismo.

Em sua caracterização semiológica, os seguintes aspectos devem ser descritos: localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, iní-cio e duração, relação com funções orgânicas (dor torácica – relação com respiração), evolução, fatores desencadeantes ou agravantes, fa-tores atenuantes e manifestações concomitantes.

DicaConvém lembrar-se do método mnemônico da

dor – “ILICIDAS”: Início, Localização, Intensidade,

Caráter, Irradiação, Duração, Alívio/piora e

Sintomas associados.

2. ClassificaçãoA dor aguda caracteriza-se por resposta orgânica protetora, pois alerta o indivíduo para uma lesão iminente ou real dos tecidos, induzindo res-postas reflexas e comportamentais coordenadas com o intuito de man-ter o dano tecidual o mais controlado possível. Quando a dor passa a se repetir ou sustentar-se por um período prolongado, deixa de apresen-tar vantagens biológicas e passa a causar sofrimento, classificando-se como crônica, gerada por impulsos de pequena magnitude produzidos por atividade neural anormal. Essa dor geralmente não é bem locali-zada e tende a ser maciça, contínua ou recorrente. A Figura 1 apresenta uma das possíveis formas de classificação da dor.

Figura 1 - Classificação das diferentes formas de dor

A dor pode ser dividida em: - Nociceptiva: estimulação persistente de nociceptores térmicos, quí-micos ou mecânicos;

- Neuropática: causada ou iniciada por lesão primária ou disfunção do sis-tema nervoso. Esse tipo é gerado dentro do sistema nervoso, indepen-dentemente de qualquer outro estímulo interno ou externo. Também chamada de dor por injúria neural ou desaferentação, pode ser provo-cada por compressão, transecção, infiltração, isquemia, injúria metabó-lica de corpos celulares de neurônios ou a combinação desses fatores. Exemplos: neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética, dor do mem-bro fantasma e dores associadas a doenças como diabetes mellitus; - Psicogênica: prevalecem fatores psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Não apresenta substrato orgânico, e a dor tende a ser ge-neralizada, difusa e imprecisa. Pode ser observada em pacientes com depressão, ansiedade generalizada ou hipocondria; - Mista.

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Tabela 1 - Divisões da dor nociceptiva

Somática superficial

Decorrente da estimulação de receptores do tegumento e, usualmente, de trauma, queimadura ou processo inflamatório. Tende a ser bem localizada e apresentar qualidade bem definida.

Somática profunda

Consequente à ativação de nociceptores de músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Como exemplos, podem-se citar as dores ligadas às contrações musculares isquêmicas, a estira-mento muscular, ruptura tendinosa, síndrome miofascial, artrite e artrose. De localização mais imprecisa, algumas vezes pode manifestar-se como dor referida.

Visceral

Provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva e constritiva, comu-mente se associa a náuseas, vômitos e sudorese. Muitas vezes há dores locais referidas, como no ombro ou na mandíbula, relacionada ao coração, na escápula, referente à vesícula biliar, e no dorso, referente ao pâncreas (Figura 2).

Figura 2 - Áreas cutâneas da dor referida de certas vísceras

A dor visceral, das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas, é descrita como surda ou dolorida; a dor dos processos obs-trutivos das vísceras ocas é do tipo cólica; a dor por comprometimento pa-rietal é “em pontada”; a dor por isquemia miocárdica é constritiva ou “em aperto”; a dor da úlcera duodenal é do tipo queimação ou ardor.

A - Dor referidaEm determinadas situações, os sinais de dor dos receptores dos ór-gãos internos são incorretamente interpretados como provenientes de áreas distantes dos reais estímulos, particularmente como se viessem da superfície corpórea. Assim, a dor visceral pode ser confundida com a dor somática – e é a dor referida.

A explicação mais aceita para esse fenômeno é a convergência de im-pulsos dolorosos somáticos e viscerais para neurônios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinal. Tendo a pele suprimento nociceptivo muito mais exuberante do que as estruturas somáticas profundas e viscerais, a representação talâmica e cortical destas últimas é muito menor. Com isso, os impulsos dolorosos prove-nientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento.

Figura 3 - Mecanismo da dor referida no infarto agudo do miocárdio: a dor é sentida na superfície do ombro e na face interna do braço esquerdo, obedecendo à distribuição metamérica

Coma e altera-ção do estado de consciência

Rodrigo Antônio Brandão NetoMaria Aparecida FerrazCristina Gonçalves MassantMauro Augusto de Oliveira

O estado de consciência refere-se à capacidade de inte-ração que o indivíduo tem com o meio e a percepção de si. O nível de consciência indica o quão acordado ou alerta o paciente está, depende da integridade da substância reticular ativadora ascendente e pode variar em vigilân-cia, sonolência, torpor e coma. A avaliação mais objetiva da consciência é feita por meio da aplicação da escala de coma de Glasgow, que avalia 3 parâmetros de resposta: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor res-posta motora. Com relação a alterações da atenção, o défi cit global da atenção denomina-se delirium (estado confusional agudo). Nesse caso, normalmente, não há sinais neurológicos focais, com a possível presença de movimentos involuntários, como tremores, mioclonias ou asterix (fl apping). Entre pacientes conscientes, a avaliação da resposta motora pode ser realizada com a solicitação de comandos; entre inconscientes, ela deve ser realizada por meio das respostas motoras refl exas, avaliadas por meio de estí mulos dolorosos aplicados na face, no tronco e nos membros. Respostas importantes possíveis são decorticação (adução e fl exão dos bra-ços), descerebração (extensão e pronação dos braços) ou a ausência de estímulos. Padrão respiratório é outro ponto a ser avaliado, podendo haver padrões como de Cheyne-Stokes, hiperventilação neurogênica central, respiração apnêustica, respiração atáxica etc. As anor-malidades dos movimentos oculares entre indivíduos comatosos podem indicar lesã o estrutural. Os centros do desvio conjugado horizontal dos olhos estã o locali-zados no lobo frontal (á rea 8 de Brodmann – síndrome de Foville superior) e na ponte (formaçã o reticular para-mediana pontina – síndrome de Foville inferior). Pupilas e refl exo fotomotor direto e consensual também fazem parte da avaliação. Entre os diagnósticos diferenciais do estado de coma, estão inclusas doenças psiquiátri-cas, neuromusculares, síndrome de Wernicke-Korsakoff e encefalopatia hepática. A evolução de pacientes com alteração do nível de consciência pode deteriorar-se para uma situação de irreversibilidade e ausência de funções encefálicas, o que caracteriza a morte ence-fálica, cujo diagnóstico deve preencher critérios como diagnóstico da doença ou situação que precipitou a condição clínica, afastamento de situações que simu-lem morte encefálica, ao exame neurológico Glasgow 3, pupilas médias ou midriáticas, motricidade ocular nega-tiva, resposta motora inexistente, apneia oxigenada até paCO2 entre 55 e 60 e observação clínica mínima de 6 horas. Exames confi rmatórios da ausência de atividade cerebral e do fl uxo cerebral são obrigatórios.

6Jamile Cavalcanti SeixasVictor Celso Cenciper FioriniMarcelo Schmid

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1. IntroduçãoO estado de consciência refere-se à capacidade de interação que o indi-víduo tem com o meio e a percepção de si. As alterações do estado de consciência podem ser uma manifestação secundária a patologias neu-rológicas (encefalites, hemorragias intracranianas) ou sistêmicas (deli-rium, sepse grave), classificadas conforme as alterações do nível e do conteúdo de consciência.

A - Nível de consciênciaO nível de consciência indica o quão acordado ou alerta o paciente está, é dependente da integridade da substância reticular ativadora ascen-dente (Figura 1) e pode variar desde a vigilância, que é o estado máximo de nível de consciência, até o coma. Para que lesões afetem o nível de consciência, é necessário que afetem o tronco encefálico, o diencéfalo ou os hemisférios cerebrais bilaterais. É importante lembrar que as le-sões restritas aos hemisférios cerebrais precisam ser extensas para causarem coma, ao contrário daquelas restritas à formação reticular, que podem ser pequenas.

É preciso lembrar que o metabolismo cerebral é elevado, com neces-sidade alta de glicose e oxigênio. Assim, doenças que levam ao coma precisam ser rapidamente resolvidas para evitar lesões extensas e de-finitivas. A história clínica e o exame físico geral são de extrema impor-tância e devem ser dirigidos para as alterações que possam fornecer pistas quanto à causa da alteração do nível de consciência.

Figura 1 - Ativação da consciência por estruturas do tronco encefálico (formação reticular), enviando impulsos ao tálamo e deste ao córtex, através do Sistema Ati-vador Reticular Ascendente (SARA)

B - Conteúdo de consciênciaConsiste no somatório das funções nervosas superiores cognitivas do indivíduo (atenção, memória e linguagem) e das emoções, tendo como substrato anatômico o córtex cerebral. É importante ressaltar que a avaliação do conteúdo da consciência é mais bem realizada quando o nível de consciência se apresenta preservado.

coma e alteração do estado de consciência 145

2. Avaliação clínica do paciente em coma

A - Nível de consciênciaA avaliação do nível de consciência deve ser realizada por meio de estí-mulos, que podem variar desde conversa até estímulo doloroso.

Tabela 1 - Classificação

Vígil Não há necessidade de estímulos externos para se manter acordado.

Sonolento Mantém-se acordado apenas durante a realização de estímulo sonoro ou tátil vigoroso.

Torporoso Estímulos dolorosos são necessários para acordar o paciente.

Comatoso Não acorda nem mesmo com estímulos dolorosos.

Há confusão entre os conceitos de cada examinador; nessa situa-ção, é ideal a descrição pontual de cada avaliação para que os próxi-mos examinadores possam traçar a progressão do coma, facilitando a comparação.

A avaliação mais objetiva da consciência é feita por meio da aplicação da escala de coma de Glasgow, que avalia 3 parâmetros de resposta: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora.

Temafrequente de prova

Convém aprender a escala de coma de Glasgow, pois pode ser cobrada tanto em provas teóricas como em provas práticas de concursos médicos.

Tabela 2 - Escala de coma de Glasgow

Parâmetros Respostas observadas Escores

Abertura ocular

Abertura espontânea 4

Estímulos verbais 3

Estímulos dolorosos 2

Ausente 1

Melhor resposta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons ininteligíveis 2

Ausente 1

Melhor resposta motora

Obedece a comandos verbais. 6

Localiza estímulos. 5

Apresenta retirada inespecífica. 4

Apresenta padrão flexor (decortica-ção). 3

Apresenta padrão extensor (desce-rebração). 2

Não há resposta. 1

Escore: 3 (coma) a 15 (consciência preservada).

Outra forma de avaliar a consciência é a escala de Jouvet (Tabela 3), que, como vantagem em relação à escala de Glasgow, apresenta melhor cor-

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Principais temas para provas

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sQuestõesNeurologia

Neuroanatomia

2017 - UERJ 1. Um paciente procura a assistência médica relatando ter sentido um “estalo na coluna” ao tentar levantar um refrigerador, sendo diagnosticada lombociatalgia à di-reita. O exame de ressonância magnética revela hérnia de disco L5-S1 posterolateral direita. Ao exame neuroló-gico, deve ser observada, à direita: a) incapacidade para andar apoiado nos calcâneos b) espasticidade no trajeto da raiz afetada c) hipoestesia na superfície plantar d) hiporrefl exia patelar

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UFAL2. Com relação ao nervo vago, assinale a alternativa in-correta:a) é o X par cranianob) possui fi bras eferentes viscerais parassimpáticasc) acima do diafragma, o nervo emite seus ramos principaisd) o tronco anterior recebe fi bras predominantemente

do nervo vago direitoe) o nervo principal anterior (nervo de Latarjet anterior)

tem origem no tronco anterior


Semiologia e propedêutica neurológica

2016 - UFMT - REVALIDA 3. Um paciente com tumor cerebral e sinais de hiper-tensão intracraniana relata diplopia, turvação visual e impossibilidade de desviar os olhos lateralmente. Quais nervos cranianos estão comprometidos? a) óptico e abducente b) motor ocular comum e facial c) óptico e facial d) motor ocular comum e abducente


2017 - SES-RJ4. Na síndrome de Eaton-Lambert, são observadas al-gumas anormalidades neurológicas, entre as quais se exclui:a) disdiadococinesiab) disfunção autonômicac) hiporrefl exia tendinosad) fraqueza muscular proximal


Dor

2017 - CERMAM5. “A área de atuação da Medicina da Família e Comuni-dade (MFC) abrange a assistência à saúde durante todo o ciclo da vida, desde o período antes do nascimento (preconcepção) até o post mortem (enlutados). Experi-ências bem consolidadas de Atenção Primária (AP) em países como Reino Unido e Canadá também pontuam a prática dos cuidados no fi nal da vida dentro da linha dos cuidados longitudinais”. Entre os pacientes sob cui-dados paliativos, uma das queixas mais frequentes é a dor. Sobre as recomendações do uso de analgésicos da Organização Mundial da Saúde (OMS), assinale a alter-nativa correta:a) para garantir um alívio adequado da dor, os medica-

mentos analgésicos devem ser administrados somente conforme a necessidade, e não em intervalos regulares

b) escolher os medicamentos analgésicos conforme a in-tensidade da dor – essa abordagem é conhecida como “escada analgésica da dor”

c) deve-se privilegiar a forma injetável dos analgésicos, principalmente a via intramuscular, por ter efeito mais rápido

d) a dose dos medicamentos precisa ser padronizada, não sendo necessário levar em conta como a pessoa sente a dor


2016 - UERJ6. Uma das principais demandas dos médicos de família para acompanhamento ambulatorial são de portadores de dores crônicas. Sobre a dor crônica, é correto afi rmar que:

ComentáriosNeurologia

Neuroanatomia

Questão 1. Hérnias de disco nas colunas lombar e sa-cral podem estar relacionadas a lesão da cauda equi-na. Sabe-se que a cauda equina é formada pelo fi nal da medula, com a emergência das últimas raízes (lom-bares e sacrais), e sua compressão pode ocasionar a chamada síndrome da cauda equina, caracterizada por lombociatalgia, anestesia “em sela”, uni ou bila-teral, alterações na sensibilidade, principalmente em posterior de coxa, panturrilha e superfície plantar, alterações esfi ncterianas e, em quadros mais graves, paresia fl ácida dos membros inferiores. Nesta pacien-te, os sintomas são unilaterais à direita. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Pode ocorrer fraqueza de MMII, mas neste caso o sintoma motor seria lateralizado para a direita, não bilateral. Há piora dos sintomas para extensão do quadril, fl exão do joelho e fl exão do pé. O erro está na sugestão de bilateralidade dos sintomas.b) Incorreta. A paresia é fl ácida, visto que a lesão é do 2º neurônio motor, e não do primeiro.c) Correta. As alterações da sensibilidade geralmente ocorrem na superfície plantar do pé ou “em sela”.d) Incorreta. Ocorre hiporrefl exia do aquileu. O patelar é mediado por L2 e L3 e raízes mais altas, não afetadas por hérnia discal em L5.Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O nervo vago é o X par craniano.b) Incorreta. O nervo vago apresenta fi bras eferentes viscerais torácicas e abdominais parassimpáticas.c) Incorreta. Acima do diafragma, o nervo emite seus ra-mos principais. No seu longo trajeto, o vago dá origem a vários ramos que inervam a laringe e a faringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a iner-vação autônoma das vísceras torácicas e abdominais.d) Correta. A frase está incorreta, já que o tronco vagal anterior é derivado do nervo vago esquerdo.e) Incorreta. Os ramos antrais do vago são, também, denominados nervos de Latarjet. O vago esquerdo dá origem ao ramo hepático para o fígado e, então, conti-

nua ao longo da curvatura menor como nervo menor de Latarjet.Gabarito = D

Semiologia e propedêutica neurológica

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Correta. A turvação visual deve-se ao acometimento do nervo óptico. O aumento da pressão intracraniana causa papiledema, achado acessível à fundoscopia ocu-lar. O papiledema é o borramento da cabeça do nervo óptico. O nervo abducente é responsável pela inervação do músculo reto lateral. Trata-se de um nervo muito del-gado e facilmente acometido em casos de hipertensão intracraniana. Seu acometimento pode ser bilateral. O desalinhamento ocular por acometimento de qualquer um dos nervos da motricidade ocular extrínseca (III, IV e VI) provoca diplopia.b) Incorreta. O acometimento do nervo oculomotor não afeta a acuidade visual, provocando alteração do diâme-tro da pupila (midríase), ptose palpebral e desvio lateral e inferior do olho. O oculomotor inerva os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior. O nervo facial cuida da mímica facial, fechamento da pál-pebra, gustação dos 2 terços anteriores da língua e mús-culos da mastigação.c) Incorreta. O nervo óptico acometido causa alteração da acuidade visual, mas não diplopia. O acometimento do nervo facial não traz alterações visuais. d) Incorreta. O acometimento simultâneo do nervo ocu-lomotor e abducente não afetaria a acuidade visual nem desviaria os olhos lateralmente. Gabarito = A

Questão 4. A síndrome de Eaton-Lambert é uma doença paraneoplásica da placa mioneural pré-sináptica, carac-terizada por fraqueza muscular do tipo miopática, dimi-nuição dos refl exos tendinosos profundos, xerostomia e disautonomia. É ocasionada pelo bloqueio dos canais de cálcio pré-sinápticos por autoanticorpos, no contexto de neoplasia (oculta ou não). A lesão na doença ocorre na placa mioneural, sem acometimento do sistema nervoso central; portanto, não há lesão cerebelar que justifi que disdiadococinesia.Gabarito = A

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