DA BANCADA À CLÍNICA -

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Fernanda M. Consolim-Colombo

Unidade de HipertensãoInstituto do Coração (InCor) HC-FMUSP

Projetos de Pesquisa noInstituto do Coração (InCor)

- 2007TotalIndús. Farmacêutica

54853

Proj. Tese Doutorado Clínica Experimental

16011545

HAS - DA BANCADA À CLÍNICA

SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO

1. Compressão Neurovascular do Bulbo

2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA

VASCULAR E BARORREFLEXO.

RACIONAL

1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG:

RVL Bulbo é o centro de integração das

eferências simpáticas / atividade simpática

eferente.

1979 – JANETTA: compressão neurovascular

(CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no

homem.

1984 – JANETTA: provoca HAS no macaco com

CNV do bulbo com balão pulsátil.

1999 – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia

simpática ratos com técnica semelhante.

1994 - - resultados discrepantes utilizando

métodos de imagem (RMN)

RACIONAL

1974 – GUERTZEINSTEIN /FELDBERG:

RVL Bulbo é o centro de integração das

eferências simpáticas / atividade simpática

eferente.

1979 – JANETTA: compressão neurovascular

(CNV) do RVL bulbo se associa a HAS no

homem.

1984 – JANETTA: provoca HAS no macaco com

CNV do bulbo com balão pulsátil.

1999 – MARIMOTO: provoca HAS e hipertonia

simpática ratos com técnica semelhante.

1994 - - resultados discrepantes utilizando

métodos de imagem (RMN)

PODE REALMENTE A CNV DA REGIÃO

RVL BULBO PROVOCAR HIPERTONIA

SIMPÁTICA NO HOMEM?

HAS E COMPRESSÃO NEUROVASCULAR DO BULBO

Autores: Sendeski MM; Consolim-Colombo FM; Leite CC; Krieger EM

Objetivo: Investigar a associação entre HAS primária e CNV Bulbo

Métodos:Dois grupos foram avaliados por meio da Ressonância Magnetica Nuclear (protocolo específico)

- 64 pacientes com HAS- 29 indivíduos normotensos

Protocolo RMN – cortes 3 mm, intervalo 1mm, sagitais e coronais, T2 (Dra Claudia C Leite)

Fig 1 – Artérias vertebrais na

posição normal, afastadas da

superfície do bulbo.Fig 2 – Artérias vertebral e cerebelar póstero-inferior

esquerdas em contato com o bulbo, sem alteração da

superfície. Fig 3 – Artéria

vertebral esquerda comprimindo o bulbo

- deformando.

The spectrum of MRI findings in hypertension-related neurovascular

compression

28

22

1

25

0

17

0

10

20

30

40

normal MR Contact Compression

Normotensos

Hipertensos

Distribuição dos achados de MR de CNVM entre grupos de Normotensos (n=29) e Hipertensivos (n=64)

Sendeski e cols. Neuroradiology. 48(1):21-25, 2006

Intranerve Microelectrode

ReferenceMicroelectrode

20 s

* Atividade Nervosa Simpática Muscular - Registro direto da descarga nervosa do nervo peroneo - microneuronografia.

Objetivo/ Método: Avaliar a ANSM* em 25 pacientes hipertensos separados em 3 grupos segundo RMN (relação vaso/bulbo) : Normal; Contato, Compressão

Atividade Simpática Nervosa Muscular em hipertensos segundo RMN

Pressão Arterial(mmHg)

ASNM(spikes/min)

H – normal MR(N – 9)

176 ± 6/111 ± 5 22 ± 3

H – contato(N – 7)

175 ± 5/106 ± 8 17 ± 1

H – compressão(N – 7)

180 ± 9/109 ± 11 33 ± 4 **

Sendeski e cols. Hypertension. 48(1):21-25, 2006

SUMÁRIO E CONCLUSÃO

Os estudos de ressonância magnética

nuclear freqüentemente mostram sinais de

compressão neurovascular bulbar em

pacientes hipertensos. No entanto, é

necessário identificar o grau de compressão

(simples contato ou compressão), porque

somente quando há real compressão é que se

demonstra hiperatividade do simpático.

65 spikes/min

10s

Pressão Arterial(mmHg)

ASNM

ECG

ASNM de ML, fem, 56 anos, usando 6 classes anti-hipertensivos com Compressão NVB pela RMN

SANGRAMENTO SNS - TRATAMENTO CIRÚRGICO

HAS - DA BANCADA À CLÍNICA

SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO

1. Compressão Neurovascular do Bulbo

2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA

VASCULAR E BARORREFLEXO.

Somers, V.K. et. al. J.Clin.Invest. 1995; 96: 1897-904.

Síndrome da Apnéia obstrutiva do Sono - modelo de HAS neurogênica

RACIONAL

Síndrome de Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS

Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores

Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS

RACIONAL

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) está frequentemente associada a HAS

Episódios repetidos de AOS aumentam a atividade simpática pela estimulação dos quimioreceptores

Uma maior sensibilidade do Quimioreflexo pode ser detectada em pacientes com AOS

Mudanças no volume / pressão

intratorácicos durante episódios de

AOS podem alterar sensibilidade do

reflexo cardiopulmonar ?

SENSIBILIDADE DO REFLEXO CARDIOPULMONAR EM HIPERTENSOS COM E

SEM SAOS

Autores: Maria Angela Cassas Coelho; Consolim-Colombo FM; Guerra G; Togeiro S; Lorenzi G; Krieger EM

Objetivo: Avaliar se a presença da SAOS em pacientes hipertensos modifica a sensibilidade do reflexo cardiopulmonar

Métodos: Avaliação da reatividade vascular (pletismografia) em 3 grupos / condição de repouso e durante aplicação de pressão negativa nos membros inferiores (PNMI)

- 15 pacientes com HAS (com e sem SAOS) e 8 indivíduos normotensos

Efeitos da aplicação de pressão negativa nos MMII

Jonhson et al. Cir Res. 1974. 34:515-24

LBNP(mmHg)

MBP (mmHg)

CVP (mmHg)

HR (bpm)

SF (Percent)

FBF (Percent)

Câmara de Pressão negativa nos MMII

* Recuperação 15’

Protocolo

-40 mmHgBasal

*

Basal -10 mmHg

5 min.

5 min.

Resistência vascular do antebraço em resposta a PNMI (-10

e -40 mmHg) - grupos Controle, HAS com e sem SOAS (2 min. iniciais vs 2 min. finais)

2326

39

45

36

41 40

46

30

23

48

22

05

15

25

35

45

55

Controle HAS SEM SAOS HAS COM SAOS

-10 mmHg -40 mmHg

Res

istê

nci

a (U

R)

CONCLUSÕES

Os dados sugerem que a sensibilidade do reflexo

cardiopulmonar está alterada em pacientes hipertensos

com SAOS

A piora da sensibilidade, proporcional a maior redução de

volume, sugere comprometimento também do baroreflexo

Estas alterações podem participar do aumento da

atividade simpática detectada em portadores de SOAS

HAS - DA BANCADA À CLÍNICA

SIMPÁTICO NA HIPERTENSÃO

1. Compressão Neurovascular do Bulbo

2. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

ALTERAÇÃO MECANO - ELÁSTICA

VASCULAR E BARORREFLEXO.

RACIONAL

A Hipertensão crônica se acompanha de queda da

sensibilidade do barorreflexo.

Dados experimentais demonstram que alterações

mecano-elásticas da parede vascular

(distensibilidade, complacência) podem alterar a

sensibilidade dos barorreceptores que aí se

localizam.

Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor

sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior

morbimortalidade cardiovascular

RACIONAL

A Hipertensão crônica se acompanha de queda da

sensibilidade do barorreflexo.

Dados experimentais demonstram que alterações

mecano-elásticas da parede vascular

(distensibilidade, complacência) podem alterar a

sensibilidade dos barorreceptores que aí se

localizam.

Disfunção autonômica no DMII, incluindo menor

sensibilidade do baroreflexo, se associa a maior

morbimortalidade cardiovascular

PODE UMA ALTERAÇÃO MECANO-ELÁSTICA, NA

AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO NO HOMEM,

PROVOCAR QUEDA DA SENSIBILIDADE DO

BARORREFLEXO?

Increased arterial stiffness and impaired baroreflex sensitivity are correlated in

normotensive individuals with type 2 diabetes

Autores: Marcus V B Malachias, Luiz A Bortolotto, Dante M A Giorgi, Heno F Lopes, Grazia M Guerra, Eduardo M Krieger

Objetivo: Correlacionar a complacência vascular com a sensibilidade do baroreflexo em pacientes com DM II e valores normais de pressão arterial

Métodos: Avaliação da Velocidade da Onda de Pulso (VOP) e das respostas de frequencia cardíaca duante manobras de Valsalva e infusão IV drogas vasoativas (fenilefrina e nitroprussiato sódio)

- 15 pacientes com DM II (PA < 130/80 mmHg) e 10 controles

Velocidade da Onda e PulsoCCACCA

CRCR CFCF

RARA

FAFA

A D B

AB

T

Rigidez Arterial avaliada pela VOP (segmentos carótida-femoral e carótida-radial) em pacientes com DM II e Controles

10,61

9,79

8,89

8,14

0

2

4

6

8

10

12

PWV C - F PWV C - R

ControlesDM II

p= 0,0005

p= 0,0008

Submitted, 2007

• Manobra de Valsalva

Fase 2 Fase 4

Sensibilidade do Baroreflexo (BRS)

• Infusão Nitroglicerina: • Infusão de Fenilefrina:

Submitted, 2007

A sensibilidade do baroreflexo está diminuída em pacientes com DM II normotensos.

Valsalva ManoeuverReflex / phase

Tachycardia reflexin phase 2

Drug

Nitrogliceryn

Phenylephrine

Control Diabetes

Mean SD Mean SD

Mean SD Mean SD

Submitted, 2007

Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo

Correlação entre Rigidez Arterial e Sensibilidade do Baroreflexo

Note: r Spearman correlation.

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Tachycardic responses (Valsalva phase 2)

PW

V -

r = -0,501 p = 0,009

VOP - CF x resposta taquicárdica (Fase 2 Manobra de Valsalva)

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

-3 2 7 12 17 22 27

Tachycardic responses (Nitroglycerin)

PW

V -

r = -0,465p = 0,015

Submitted, 2007

VOP - CF x resposta taquicárdica (NItroglicerina)

SUMÁRIO E CONCLUSÃO

1) Rigidez aórtica está aumentada.2) A sensibilidade do barorreflexo está deprimida

3) Existe correlação entre as respostas

Em pacientes diabéticos tipo 2 normotensos:

Podemos concluir que a depressão da sensibilidade do barorreflexo pode depender, em parte, do aumento na rigidez aórtica que ocorre neste grupo de pacientes mesmo na ausência de hipertensão arterial.

Influência dos polimorfismos do receptor adrenérgico β2 na

regulação cardiovascular de jovens normotensos

Tese de doutorado

Aluna: Magda Maya Atala

Orientadora: Dra Fernanda M. Consolim-ColomboUnidade de Hipertensão e Laboratório de Genética, InCor-FMUSP

Sympathetic β1-adrenergic receptor stimulation increases if and iCa

Levick JR, An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2nd edition, 1994

β1

opening+

activation

Variabilidade Genética & PolimorfismosVariabilidade Genética & Polimorfismos

► ► SNPs SNPs (single-nucleotide polymorphisms)(single-nucleotide polymorphisms)

► ► Tipo deleção / inserçãoTipo deleção / inserção

Indivíduo 1

Indivíduo 2

Indivíduo 3

A A A T T TG

A A T T T TG

A A C T T TG

Seqüência de DNA

*

Proteína normal

Proteína anormal

Delta %Delta % das variáveis de modulação autonômica para o das variáveis de modulação autonômica para o coração, basal e “tilt test“ coração, basal e “tilt test“

polimorfismo do receptor adrenérgico β2 polimorfismo do receptor adrenérgico β2 Gln27GluGln27Glu

Gln/Gln Gln/Glu Glu/Glu p

N 106 88 19

Δ VariânciaRR

69,37(38,76—138,76)

70,01(48,37—131,26)

57,55(43,52—86,48)

0,503

Δ LF nu130,54

(91,86—188,81)153,84

(115,57—219,30)

168,67(99,30—232,90)

0,027*

Δ HF nu44,49

(25,93—71,49)44,01

(26,58—59,66)50,94

(34,21—72,87)0,389

Δ LF/HF nu

280,98(162,85—498,89)

395,43(252,46—708,63)

347,93(161,44—639,86)

0,014*

Δíndice alfa LF

55,07(44,01—81,96)

66,35(45,58—84,15)

75,72(40,56—90,48)

0,192

“Com esta nova droga o colesterol se forma fora do corpo, onde ele não pode obstruir as artérias !”