Netter

Medicina Interna

MARSCHALL S. RUNGE, MD, PhDM. ANDREW GREGANTI, MDIlustrações de Frank H. Netter, MD

ILUSTRADORES COLABORADORESCarlos A.G. Machado, MDJohn A. Craig, MDJames A. Perkins, MS, MFAJoe Chovan

Netter

Medicina Interna

2a Edição

Do original: Netter’s Internal Medicine, 2nd editionTradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.ISBN: 978-1-4160-4417-8

© 2010 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.ISBN 978-85-352-2572-3

Adaptação da Capa Interface/Sergio Liuzzi

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40sac@elsevier.com.br Preencha a fi cha de cadastro no fi nal deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

N387 Netter Medicina Interna / [editado por] Marschall S. Runge, M. Andrew Greganti ; ilustrações de Frank H. Netter, ilustradores colaboradores Carlos A. G. Machado... ; [tradutores Renata Scavone de Oliveira... [et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Tradução de: Netter’s internal medicine Inclui bibliografi a ISBN 978-85-352-2572-3 1. Medicina interna. 2. Medicina interna - Atlas. I. Runge, Marschall Stevens, 1954-. II. Greganti, M. Andrew. III. Netter, Frank H. (Frank Henry), 1906-1991. IV. Título: Medicina interna. 09-3962. CDD: 616 CDU: 616 06.08.09 14.08.09 014359

REVISÃO CIENTÍFICA

Adilson da Costa (Caps. 171 a 177)Coordenador dos Ambulatórios de Acne, Cosmiatria, Dermatologia da Gravidez e de Pesquisa Clínica em Dermatologia da PUC-CampinasCoordenador do Programa de Residência Médica em Dermatologia da PUC-CAMPINASEspecialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de DermatologiaMestre em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina/UNIFESP

Adriana Weinfeld (Caps. 89 a 107 - Parte)Médica Residente da Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de São Paulo

Alexandre Maceri Midão (Caps. 66 a 70)Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de PetrópolisResidência Médica em Cirurgia Geral-Vascular pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Cirurgião Vascular do Hospital Municipal Souza AguiarEspecialista em Educação Médica pela Faculdade de PetrópolisCirurgião Geral do Hospital Geral de Bonsucesso

Alexandre Villela de Freitas (Caps. 108 a 120)Mastologista, Especialista pela Sociedade Brasileira de MastologiaEspecialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGODiretor Técnico da Mona Lisa Clínica da Mulher – Nilópolis, RJ.

André Jaime (Caps. 178 a 183) Médico Assistente do Serviço de Clínica Médica do Hospital da Benefi cência Portuguesa de São Paulo Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica MédicaEspecialista em Geriatria pela Faculdade de Medicina da USP

Carlos Eduardo Rodrigues Santos (Caps. 78 a 88)Mestre em Cirurgia Geral Abdominal Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Doutorando em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA )Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC ) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

Claudia Martins de Vasconcellos Midão (Caps. 1 a 7)Professora Auxiliar e Coordenadora das Disciplinas de Clínica Médica e Semiologia da Faculdade de Medicina de PetrópolisResidência em Clínica Médica na UERJEspecialista em Patologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC)

Dimas Ikeoka (Caps. 25 a 38)Doutor em Cardiologia pela FMUSPMédico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva Pós-Cirúrgica - Divisão de Clínica Cirúrgica II Hospital das Clínicas da FMUSP

Revisão Científi ca e Tradução

viii Revisão Científi ca

Fernanda Bahadian Bardy (Caps. 121 a 134 e 162 a 170)Médica Neurologista do Hospital dos Servidores do Estado do RJMembro da Academia Brasileira de NeurologiaMembro da Academia Americana de Neurologia

Flávio Antonio Quilici (Caps. 50 a 65)Professor Titular de Cirurgia Digestiva da PUC CampinasEx-presidente da Sociedade Brasileira de ColoproctologiaEx-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Giberto Paz-Filho Jr (Caps. 39 a 49 - Parte)Research – Fellow at the John Curtin Scholl of Medical Research University of Camberra – Australia

Hans Graf (Caps. 39 a 49 - Parte)Chefe da Unidade de Tireóide do Serviço de Endocrinologia da UFPRProfessor de Endocrinologia do HC da UFPR (SEMPR)Presidente da Sociedade Latino Americana de Tireóide (LATS)

Irina Antunes (Caps. 135 a 142)Médica Nefrologista Especialista pela Sociedade Brasileira de NefrologiaDoutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloNefrologista da Benefi cência Portuguesa de São Paulo

Irineu Francisco Delfi no Silva Massaia (Caps. 89 a 107 - Parte)Professor Voluntário da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloCoordenador do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de São PauloInfectologista Assistente do Serviço de Emergência e do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo

Mariana Emerenciano (Caps. 71 a 77)Pós-Doutora do Programa de Hematologia-Oncologia Pediátrico do INCADoutora em Oncologia pelo INCAMestre em Ciências Morfológicas pela UFRJ

Nephtali Segal Grinbaum (Caps. 17 a 24)Especialista em PneumologiaPós-Graduação em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de JaneiroDiretor da Sociedade Paulista de Pneumologia e TisiologiaPerito em Pneumologia

Osmar Mesquita de Souza Neto (Caps. 8 a 16)Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mestre e Doutor em Medicina – OtorrinolaringologiaMédico Otorrinolaringologista

Patrícia Dias Fernandes (Caps. 143 a 156)Professora Associada de Farmacologia do Programa de Desenvolvimento de Fármacos do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJ Pós-Doutora em Imunologia pelo Departamento de Imunologia da USPMestre e Doutora em Química Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica da UFRJ

Ricardo Lima de Almeida Neves (Caps. 157 a 161)Professor Assistente de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)Coordenador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJMestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Tradução ix

TRADUÇÃO

Cecília Cerqueira Café Mendes (Cap. 7)Bacharel e Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade de Brasília (UnB)Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Doutoranda em Fisiologia Humana pela Universidade de São Paulo (USP)

Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 17 a 24)Médico Ortopedista - RJ

Fernando Diniz Mundim (Caps. 25 a 38, 108 a 113, 162 a 170 e 178 a 183)Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Fernando Kok (Caps. 185 e 186)Livre-Docente em Neurologia Infantil pela Faculdade de Medicina da USP e Médico Assistente do Hospital das Clínicas FMUSP

Irina Antunes (Caps. 135 a 142)Juliana Sayuri Kuribayashi (Caps. 66 a 70)Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Uberlância (UFU)Pós-Graduanda (Mestrado) do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP)Técnica em Patologia Clínica pela Escola Técnica de Saúde da UFU

Juliana Sayuri Kuribayashi (Caps. 66 a 70)Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU)Pós-Graduanda (Mestrada) do Departamento de Imunologia do Instituto de Ciências Médicas da USP

Luciane de Souza Faria Pontes (In Memoriam) (Caps. 89 a 97)Farmacêutica/Doutora em Ciências BiomédicasProfessora do Curso de Especialização em Histocompatibilidade da UERJ

Marcelo Sampaio Narciso (Caps. 98 a 107)Professor Adjunto do Programa de Graduação de Histologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJDoutor e Mestre em Ciências Morfológicas pelo Programa de Ciências Morfológicas (PCM) do ICB da UFRJEspecialista em Histologia e Embriologia pela UERJ

Maria das Graças de Luna Gomes (Caps. 171 a 177)Professora Adjunta da Disciplina de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Maria Inês Corrêa Nascimento (Caps. 1 a 6 e 157 a 161)Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) - PUC/RJ

Patrícia Dias Fernandes (Caps. 143 a 156)

Renata Scavone de Oliveira (Caps. 50 a 65, 78 a 88)Médica Veterinária pela FMVZ da USPDoutora em Ciências, Área Imunologia Básica, pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo

Renate Muller (Caps. 8 a 16, 39 a 49)Médica Especializada em Neuropediatria pelo Departamento de Neuropsiquiatria do Hospital das Clínicas da USP

Sabine Wohlres Viana (Caps. 114 a 120)Mestre em Genética e Biotecnologia pela UFJF

x Tradução

Soraya Imon de Oliveira (Caps. 71 a 77)Doutorado em Imunologia pelo Departamento. de Imunologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USPEspecialista do Laboratório junto ao Departamento de Física Experimental, no Instituto de Física da USPFormada em Ciências Biológicas pela Universidade Estadual Paulista (UNESP).Especialização em Imunopatologia e Sorodiagnóstico (FUNDAP) pelo Depto. de Patologia da Faculdade de Medicina da UNESP

Tatiana Ferreira Robaina (Índice)Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL)

Vilma de Souza Varga (Caps. 121 a 134)Residência Médica em Neurologia Clínica - Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo

Colaboradores

Adaora A. Adimora, MD, MPHAssociate Professor of MedicineAdjunct Associate Professor of EpidemiologyDivision of Infectious Diseases

Maha Alattar, MDAssistant Professor of NeurologyDivision of Sleep and EpilepsySection of Adult Neurology

Robert M. Aris, MDAssociate Professor of MedicineDirector, Pulmonary Hypertension ProgramDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Victoria Lin Bae-Jump, MD, PhDFellow and Instructor, Division of Gynecologic

Oncology

Maria Q. Baggstrom, MDAssistant Professor of MedicineDivision of OncologyWashington University School of MedicineSt. Louis, Missouri

A. Sidney Barritt, MDInstructor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Marc K. Bassim, MDChief Resident and Clinical Instructor, Department of

Otolaryngology/Head and Neck Surgery

Todos os colaboradores são da University of North Carolina School of Medicine em Chapel Hill.

Marschall S. Runge, MD, PhDCharles Addison and Elizabeth Anne Sanders Distinguished Professor

Professor and Chairman, Department of MedicineDivision of Cardiology

M. Andrew Greganti, MDJohn Randolph and Helen Barnes Chambliss Distinguished Professor of Medicine

Professor and Vice Chairman, Department of MedicineDivision of Geriatric Medicine

Program on Aging

Toby Bates, DOInstructor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Anne W. Beaven, MDPost-doctoral FellowDivision of Hematology and Oncology

Robert G. Berger, MDProfessor of MedicineDirector, Medical InformaticsAssociate Chief of Staff, University of North Carolina

HospitalsDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Lee R. Berkowitz, MDProfessor of MedicineAssociate Chair for EducationDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Stephen A. Bernard, MDProfessor of MedicineCo-Director, Palliative Care ProgramDivision of Hematology and Oncology

William S. Blau, MD, PhDProfessor of AnesthesiologyChief, Division of Pain MedicineDirector, Acute Pain Service

xii Colaboradores

John F. Boggess, MDAssociate Professor of Obstetrics and GynecologyDivision of Gynecologic Oncology

Mary C. Bowman, MD, PhDInstructor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Mark E. Brecher, MDProfessor of Pathology and Laboratory MedicineVice Chair, Department of Pathology and Laboratory

MedicineChair, McLendon Clinical LaboratoriesDirector, Transfusion Medicine Service and Transplant

Laboratories

Philip A. Bromberg, MDDistinguished Professor of MedicineScientifi c Director, Center for Environmental Medicine,

Asthma and Lung BiologyDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Sue A. Brown, MDAssistant Professor of MedicineDivision of EndocrinologyUniversity of VirginiaCharlottesville, Virginia

Vickie Brown, RN, MPHAssociate Director, Hospital EpidemiologyDepartment of Hospital EpidemiologyUniversity of North Carolina Health Care System

Paul C. Bryson, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Robert A. Buckmire, MDAssociate Professor of Otolaryngology/Head and Neck

SurgeryChief, Division of Voice and Swallowing

DisordersDirector, University of North Carolina Voice

Center

Elizabeth Bullitt, MDProfessor of SurgeryDivision of Neurosurgery

Craig Burkhart, MDResident, Department of Dermatology

M. Janette Busby-Whitehead, MDProfessor of MedicineChief, Division of Geriatric MedicineDirector, Program on Aging

John B. Buse, MD, PhDProfessor of MedicineChief, Division of Endocrinology and Metabolism

Debra L. Bynum, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Geriatric MedicineProgram on Aging

Lisa A. Carey, MDAssociate Professor of MedicineMedical Director, University of North Carolina Breast

CenterDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Timothy S. Carey, MD, MPHProfessor of MedicineDirector, Cecil G. Sheps Center for Health Services

ResearchDivision of General Internal Medicine and Clinical

Epidemiology

Culley C. Carson III, MDRhodes Distinguished Professor of SurgeryChief, Division of Urologic Surgery

Patricia P. Chang, MD, MHSAssistant Professor of MedicineDirector, Heart Failure and Transplant ServiceDivision of Cardiology

Sanjay Chaudhary, MDInstructor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

David R. Clemmons, MDProfessor of MedicineDivision of Endocrinology and Metabolism

James M. Coghill, MDPost-doctoral FellowDivision of Hematology and Oncology

Romulo E. Colindres, MD, MSPHProfessor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

AnnaMarie Connolly, MDAssociate Professor of Obstetrics and GynecologyDivision of Urogynecology and Reconstructive Pelvic

Surgery

Colaboradores xiii

Benjamin J. Copeland, MD, PhDPracticing OtolaryngologistOtolaryngology AssociatesCarmel, Indiana

Todd Correll, PharmDClinical Pharmacy Specialist (ID-HIV)University of North Carolina School of PharmacyUniversity of North Carolina Hospitals

Cynthia J. Denu-Ciocca, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Thomas S. Devetski, ODPracticing OptometristAlamance Eye CenterBurlington and Chapel Hill, North Carolina

Darren A. DeWalt, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of General Internal Medicine and Clinical

EpidemiologyCecil G. Sheps Center for Health Services Research

Luis A. Diaz, MDProfessor of DermatologyChairman, Department of Dermatology

James F. Donohue, MDProfessor of MedicineChief, Division of Pulmonary and Critical Care

Medicine

Mary Anne Dooley, MD, MPHAssociate Professor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Jean M. Dostou, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Endocrinology and Metabolism

Douglas A. Drossman, MDProfessor of Medicine and PsychiatryCo-Director, University of North Carolina Center for

Functional GI and Motility DisordersDivision of Gastroenterology and Hepatology

Carla Sueta Dupree, MD, PhDAssociate Professor of MedicineMedical Director, University of North Carolina

Hospitals Heart Center at MeadowmontAssociate Director, Heart Failure ProgramDivision of Cardiology

Rose J. Eapen, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Charles S. Ebert, Jr., MD, MPHResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Nurum F. Erdem, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Geriatric MedicineProgram on Aging

Joseph J. Eron, MDProfessor of MedicineDirector, Adult Clinical Trials UnitDivision of Infectious Diseases

Ronald J. Falk, MDDoc J. Thurston Professor of MedicineChief, Division of Nephrology and HypertensionDirector, University of North Carolina Kidney Center

Mary Katherine Farmer-Boatwright, MDInstructor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Elizabeth A. Fasy, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Endocrinology, Metabolism and LipidsEmory UniversityAtlanta, Georgia

Alan G. Finkel, MDProfessor of NeurologyDirector, University of North Carolina Headache ClinicSection of Adult Neurology

William F. Finn, MDProfessor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

David P. Fitzgerald, MDInstructor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Carol A. Ford, MDAssociate Professor of Pediatrics and MedicineDirector, NC Multisite Adolescent Research Consortium

for Health (NC MARCH)Division of General Pediatrics and Adolescent

Medicine

xiv Colaboradores

Catherine A. Forneris, PhDAssociate Professor of PsychiatryDivision of Adult Psychiatry

Amy M. Fowler, MDAssistant Professor of Ophthalmology

W. Craig Fowler, MDAssociate Professor of Ophthalmology

Wesley Caswell Fowler, MDPracticing NeurosurgeonMountain Neurosurgical and Spine CenterAsheville, North Carolina

Michael W. Fried, MDProfessor of MedicineDirector of HepatologyDivision of Gastroenterology and Hepatology

Don A. Gabriel, MD, PhDProfessor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Shannon Galvin, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Lisa M. Gangarosa, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

James C. Garbutt, MDProfessor of PsychiatryMedical Director, Alcohol and Substance

Abuse Program, University of North Carolina Hospitals

Research Scientist, Bowles Center for Alcohol StudyDivision of Adult Psychiatry

Cynthia Gay, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Susan A. Gaylord, PhDAssistant Professor of Physical Medicine and

RehabilitationDirector, University of North Carolina Program on

Integrative Medicine

Leonard S. Gettes, MDDistinguished Professor of MedicineDivision of Cardiology

Andrew J. Ghio, MDAssociate Professor of MedicineUniversity of North Carolina Division of Pulmonary and

Critical Care MedicineResearch Medical Offi cerNational Health and Environmental Effects Research

LaboratoryClinical Research Branch, Human Studies DivisionUnited States Environmental Protection AgencyChapel Hill, North Carolina

John H. Gilmore, MDProfessor of PsychiatryVice Chair, Research and Scientifi c AffairsDirector, University of North Carolina Schizophrenia

Research Center

Paul A. Godley, MD, PhD, MPPAssociate Professor of MedicineAdjunct Associate Professor of Epidemiology and

BiostatisticsDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Lee R. Goldberg, MDPracticing CardiologistTucson Heart HospitalTucson Medical CenterTucson, Arizona

Richard M. Goldberg, MDProfessor of MedicineChief, Division of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Matthew N. Goldenberg, MDChief Resident and Clinical Instructor, Department of

Psychiatry

Brian P. Goldstein, MD, MBAAssociate Professor of MedicineDivision of General Internal Medicine and EpidemiologyExecutive Associate Dean for Clinical Affairs, University

of North Carolina School of MedicineChief of Staff, University of North Carolina Hospitals

Robert S. Greenwood, MDProfessor of Neurology and PediatricsChief, Section of Child Neurology

Ian S. Grimm, MDAssociate Professor of MedicineDirector, Gastrointestinal EndoscopyDivision of Gastroenterology and Hepatology

Colaboradores xv

Steven H. Grossman, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Robert E. Gwyther, MD, MBAProfessor of Family MedicineDirector, Medical Student Programs

John J. Haggerty, Jr., MDProfessor of PsychiatryDirector, Division of Social and Community Psychiatry

Russell P. Harris, MD, MPHProfessor of MedicineDirector, Program on PreventionDirector, MD-MPH ProgramDivision of General Internal Medicine and Clinical

Epidemiology

William D. Heizer, MDProfessor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Ashley G. Henderson, MDInstructor of MedicineDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

David C. Henke, MD, MPHAssociate Professor of MedicineDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Michael A. Hill, MDProfessor of PsychiatryDirector, Adult Inpatient ProgramMedical Director, Geropsychiatry Inpatient UnitDivision of Adult Psychiatry

Alan L. Hinderliter, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Cardiology

Albert R. Hinn, MDAssociate Professor of NeurologySection of Adult Neurology

Gerald A. Hladik, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Hal M. Hoff man, MDAssociate Professor of Pediatrics and MedicineDivision of Allergy, Immunology, and RheumatologyUniversity of California, San Diego, Medical SchoolLa Jolla, California

Mina C. Hosseinipour, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Infectious DiseasesUniversity of North Carolina Project-Lilongwe,

Malawi

James F. Howard, Jr., MDDistinguished Professor of Neuromuscular DiseaseProfessor of Neurology and MedicineChief, Division of Neuromuscular DisordersSection of Adult Neurology

David Y. Huang, MD, PhDAssistant Professor of NeurologyDirector, Inpatient and Emergency NeurologyAssociate Director, University of North Carolina

Hospitals Stroke CenterSection of Adult Neurology

Xuemei Huang, MD, PhDAssistant Professor of NeurologyActing Chief, Division of Movement DisordersMedical Director, National Parkinson’s Foundation

Center of ExcellenceSection of Adult Neurology

Burton R. Hutto, MDProfessor of PsychiatryDivision of Adult Psychiatry

Kim L. Isaacs, MD, PhDProfessor of MedicineAssociate Director, University of North Carolina

Infl ammatory Bowel Disease CenterDivision of Gastroenterology and Hepatology

Bruce F. Israel, MDPracticing Physician—Infectious DiseasesAsheville Infectious Disease ConsultantsAsheville, North Carolina

Thomas S. Ivester, MDAssistant Professor of Obstetrics and GynecologyDivision of Maternal-Fetal Medicine

Heidi T. Jacobe, MDAssistant Professor of DermatologyUniversity of Texas Southwestern Medical CenterDallas, Texas

Peter Lars Jacobson, MDProfessor of NeurologyDirector, University of North Carolina Neurology

Palliative Care ProgramSection of Adult Neurology

xvi Colaboradores

Lukas Jantac, MDInstructor of MedicineDivision of Cardiology

Jaspaul S. Jawanda, MDAssistant Professor of MedicineUniversity of North Carolina Division of Infectious

DiseasesFirst Health Infectious DiseasesMoore Regional HospitalPinehurst, North Carolina

Sandra M. Johnson, MDAssociate Professor of OphthalmologyDirector of GlaucomaMedical College of GeorgiaAugusta, Georgia

Beth L. Jonas, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Joanne M. Jordan, MD, MPHAssociate Professor of Medicine and OrthopedicsDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Jonathan J. Juliano, MD, MSPHInstructor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Kevin A. Kahn, MDAssociate Professor of NeurologyResidency Program DirectorSection of Adult NeurologyUniversity of North Carolina Headache Clinic

Andrew H. Kaplan, MD†

Associate Professor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Nigel S. Key, MB, ChBHarold R. Roberts Distinguished ProfessorDirector, Harold R. Roberts Comprehensive Hemophilia

Diagnostic and Treatment CenterChief, Hematology SectionDivision of Hematology and Oncology

William Y. Kim, MDInstructor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

John S. Kizer, MDProfessor of MedicineDivision of Geriatric MedicineProgram on Aging

Caroline M. Klein, MD, PhDAssistant Professor of NeurologySection of Adult Neurology

Philip J. Klemmer, MDProfessor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Karen Kölln, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Mark J. Koruda, MDProfessor of SurgeryChief, Division of Gastrointestinal Surgery

James E. Kurz, MDAssociate Professor of Medicine and PediatricsDivision of General Internal Medicine and Clinical

Epidemiology

Jeff rey LaCour, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Alim M. Ladha, MDSurgical Resident, Division of Neurosurgery

W. Derek Leight, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Peter A. Leone, MDAssociate Professor of MedicineMedical Director, North Carolina HIV/STD Prevention

and Care Branch, North Carolina DHHSDivision of Infectious Diseases

B. Anthony Lindsey, MDProfessor of PsychiatryVice Chair for Clinical AffairsDivision of Adult Psychiatry

Ryan D. Madanick, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Lawrence K. Mandelkehr, MBADirector, Performance ImprovementUniversity of North Carolina Hospitals† Falecido.

Colaboradores xvii

J. Douglas Mann, MDProfessor of NeurologySection of Adult Neurology

Silva Markovic-Plese, MDAssociate Professor of NeurologySection of Adult Neurology

Allen F. Marshall, MDResident, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

William D. Mattern, MDEmeritus Professor of MedicineDivision of Nephrology and Hypertension

Celeste M. Mayer, PhD, RNPatient Safety Offi cerUniversity of North Carolina Hospitals

Travis A. Meredith, MDSterling A. Barrett Distinguished Professor of

OphthalmologyProfessor and Chairman, Department of

Ophthalmology

William C. Miller, MD, PhD, MPHAssociate Professor of Medicine and EpidemiologyDivision of Infectious Diseases

Beverly S. Mitchell, MDGeorge E. Becker Professor of MedicineDeputy Director, Stanford Comprehensive Cancer

CenterDivision of OncologyStanford University School of MedicineStanford, California

Stephan Moll, MDAssociate Professor of MedicineDirector, Thrombophilia ProgramDivision of Hematology and Oncology

Douglas R. Morgan, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Dean S. Morrell, MDAssociate Professor of DermatologyDirector, Residency Training Program

M. Cristina Muñoz, MDAssistant Professor of Obstetrics and GynecologyDivision of Women’s Primary Health Care

Patrick H. Nachman, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Kelly C. Nelson, MDResident, Department of Dermatology

Carla M. Nester, MD, MSAInstructor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Linda M. Nicholas, MD, MSProfessor of PsychiatryCo-Director, Outpatient ServicesMedical Director, Adult Diagnostic and Treatment

Clinic

E. Magnus Ohman, MBProfessor of MedicineDirector, Program for Advanced Coronary DiseaseDivision of Cardiovascular MedicineDuke University Medical CenterDurham, North Carolina

Bert H. O’Neil, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

David A. Ontjes, MDProfessor of MedicineDivision of Endocrinology and Metabolism

Robert Z. Orlowski, MD, PhDAssociate Professor of MedicineDivision of Hematology and OncologyDepartment of PharmacologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Daniel J. Parsons, MD, MPHAssistant Professor of Dermatology

Dhavalkumar D. Patel, MD, PhDHead, Autoimmunity & Transplantation Research BaselNovartis Institute for BioMedical ResearchBasel, Switzerland

Cam Patterson, MDErnest and Hazel Craige Distinguished Professor of

Cardiovascular MedicineProfessor of Medicine, Pharmacology, and Cell and

Developmental BiologyChief, Division of CardiologyDirector, Carolina Cardiovascular Biology CenterAssociate Chair for Research, Department of Medicine

xviii Colaboradores

Kristine B. Patterson, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Amanda Peppercorn, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Infectious Diseases

Harold C. Pillsbury III, MDThomas J. Dark Distinguished Professor of

Otolaryngology/Head and Neck SurgeryProfessor and Chairman, Department of

Otolaryngology/Head and Neck Surgery

W. Kimryn Rathmell, MD, PhDAssistant Professor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Daniel S. Reuland, MDAssistant Professor of MedicineNRSA Primary Care Research FellowDivision of General Internal Medicine and Clinical

Epidemiology

Yehuda Ringel, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

M. Patricia Rivera, MDAssociate Professor of MedicineCo-Director, Multidisciplinary Thoracic Oncology

ProgramCo-Director, Pulmonary/Critical Care Fellowship

ProgramDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Craig N. Rosebrock, MDInstructor of MedicineDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Pinchas Rosenberg, MDFellow and Instructor, Department of Ophthalmology

Robert A.S. Roubey, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

David S. Rubenstein, MD, PhDAssociate Professor of Dermatology

Susan Riggs Runge, MDAssistant Professor of Dermatology

Mark Russo, MD, MPHMedical Director, Liver TransplantationCarolinas Medical CenterCharlotte, North Carolina

William A. Rutala, PhD, MPHProfessor of MedicineDivision of Infectious DiseasesDirector, Hospital Epidemiology, Occupational Health

and Safety ProgramUniversity of North Carolina Health Care System

William E. Sanders, Jr., MD, MBAAssociate Professor of MedicineDirector, Clinical Cardiac Electrophysiology and PacingDivision of Cardiology

Hanna K. Sanoff , MDAssistant Professor of MedicineDivision of Hematology and Oncology

Scott L. Sanoff , MDInstructor of MedicineDivision of Nephrology and HypertensionUniversity of North Carolina Kidney Center

Yolanda V. Scarlett, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Emily J. Schwarz, MD, PhDResident, Department of Dermatology

Brent A. Senior, MDAssociate Professor of Otolaryngology/Head and Neck

SurgeryChief, Division of Rhinology, Allergy and Sinus Surgery

Jonathan S. Serody, MDElizabeth Thomas Associate Professor of Medicine,

Microbiology and ImmunologyDivision of Hematology and OncologyProgram in Stem Cell Transplantation

Nicholas J. Shaheen, MD, MPHAssociate Professor of Medicine and EpidemiologyDirector, Center for Esophageal Diseases and

SwallowingDivision of Gastroenterology and Hepatology

Thomas C. Shea, MDProfessor of MedicineDirector, Bone Marrow and Stem Cell Transplant

ProgramDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Colaboradores xix

Richard G. Sheahan, MDConsultant Cardiologist/ElectrophysiologistBeaumont Hospital & Royal College of Surgeons in

IrelandDublin, Ireland

William W. Shockley, MDW. Paul Biggers Distinguished Professor of

Otolaryngology/Head and Neck SurgeryChief, Division of Facial Plastic and Reconstructive

SurgeryVice Chair, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery

Roshan Shrestha, MDMedical Director of Liver TransplantationPiedmont Liver Transplant ProgramAtlanta, Georgia

Emily E. Sickbert-Bennett, MSPublic Health EpidemiologistDepartment of Hospital EpidemiologyUniversity of North Carolina Health Care System

Micah J. Sickel, MD, PhDFellow and Instructor, Program in Child and Adolescent

Psychiatry

Linmarie Sikich, MDAssociate Professor of PsychiatryDirector, Adolescent, School-Age Psychiatric

Intervention Research Evaluation ProgramDivision of Child Psychiatry

Ross J. Simpson, Jr., MD, PhDProfessor of MedicineDirector, Lipid and Prevention ClinicsDivision of Cardiology

Sidney C. Smith, Jr., MDProfessor of MedicineDirector, Center for Cardiovascular Science and

MedicineDivision of Cardiology

Mark A. Socinski, MDAssociate Professor of MedicineDirector, Multidisciplinary Thoracic Oncology

ProgramDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

P. Frederick Sparling, MDJ. Herbert Bate Professor of Medicine and Microbiology

and Immunology, EmeritusUniversity of North Carolina Division of Infectious

DiseasesUniversity of North Carolina Center for Infectious

DiseasesProfessor of Medicine, Duke University School of

MedicineDuke Human Vaccine Institute

Thomas E. Stinchcombe, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

George A. Stouff er, MDProfessor of MedicineDirector, C.V. Richardson Cardiac Catheterization

LaboratoryDirector, Interventional CardiologyDivision of Cardiology

Teresa K. Tarrant, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Rheumatology, Allergy and ImmunologyThurston Arthritis Research Center

Mark Taylor, MDPracticing OncologistSummit Cancer CenterSavannah, Georgia

Michael J. Thomas, MD, PhDPracticing EndocrinologistCarolina Endocrine, P.A.Raleigh, North Carolina

Nancy E. Thomas, MD, PhDAssociate Professor of Dermatology

John M. Thorpe, Jr., MDMcAllister Distinguished Professor of Obstetrics and

GynecologyDivision of Maternal-Fetal MedicineDivision of Women’s Primary CareDirector, North Carolina Program on Women’s Health

Research

Stephen L. Tilley, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

Jenny P. Ting, PhDProfessor, Department of Microbiology and ImmunologyLineberger Comprehensive Cancer Center

xx Colaboradores

Robert S. Tomsick, MDAssociate Professor of Dermatology

Charles M. van der Horst, MDProfessor of MedicineAssociate Director, Division of Infectious Diseases

Bradley V. Vaughn, MDProfessor of Neurology and Biomedical EngineeringChief, Division of Sleep and EpilepsySection of Adult Neurology

Pamela G. Vick, MDAdjunct Assistant Professor of AnesthesiologyDivision of Pain Medicine

Robert J. Vissers, MDAdjunct Associate ProfessorOregon Health Sciences UniversityMedical Director, Department of Emergency MedicineEmanuel HospitalPortland, Oregon

Peter M. Voorhees, MDAssistant Professor of MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Tracy Y. Wang, MD, MSInstructor of MedicineDivision of Cardiovascular MedicineDuke University Medical CenterDurham, North Carolina

Lea C. Watson, MD, MPHAssistant Professor of PsychiatryDivision of Adult Psychiatry

David J. Weber, MD, MPHProfessor of Medicine, Pediatrics, and EpidemiologyDivision of Infectious DiseasesMedical Director, Hospital Epidemiology and

Occupational HealthUniversity of North Carolina Health Care System

Robert S. Wehbie, MD, PhDAssociate Professor of MedicineUniversity of North Carolina Division of Hematology

and OncologyCancer Centers of North CarolinaRaleigh, North Carolina

Mark C. Weissler, MDJoseph P. Riddle Distinguished Professor of

Otolaryngology/Head and Neck SurgeryChief, Division of Head and Neck Oncology

Ellen C. Wells, MDAssociate Professor of Obstetrics and GynecologyChief, Division of Urogynecology and Reconstructive

Pelvic Surgery

Young E. Whang, MD, PhDAssociate Professor of Medicine and Pathology and

Laboratory MedicineDivision of Hematology and OncologyLineberger Comprehensive Cancer Center

Park W. Willis IV, MDSarah Graham Distinguished Professor of Medicine and

PediatricsDirector, Cardiac Ultrasound LaboratoriesDivision of Cardiology

John B. Winfi eld, MDHerman and Louise Smith Distinguished Professor of

Medicine in Arthritis, EmeritusSenior Member, University of North Carolina

Neurosensory Disorders Center

Gary S. Winzelberg, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Geriatric MedicineProgram on Aging

David A. Wohl, MDAssociate Professor of MedicineDivision of Infectious DiseasesAIDS Clinical Trials Unit

Leslie P. Wong, MDPracticing NephrologistMinor & James MedicalSeattle, Washington

Diem N. Wu, MDAssistant Professor of Dermatology

Steven Zacks, MD, MPHAssistant Professor of MedicineDivision of Gastroenterology and Hepatology

Agradecimentos

Esta 2ª edição do livro Netter Medicina Interna se benefi ciou muito do trabalho árduo e do talento de muitas pessoas dedicadas.

Em primeiro lugar, agradecemos aos autores colaboradores da University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill. Sem a sua inteligência, dedicação e perfeccionismo, o livro Netter Medicina Interna não poderia ter sido publicado. Tivemos uma base sólida para construir a 2ª edição graças ao trabalho árduo dos autores que contribuíram para a edição anterior, e tivemos a sorte de poder contar novamente com muitos deles.

Nosso reconhecimento especial ao Dr. Carlos A. G. Machado, que coordenou e supervisionou muito do trabalho de arte, complementando as grandes contribuições dos Drs. Frank Netter e John Craig. Todos são médicos-artistas com talento ímpar que, com seu trabalho, deram vida a conceitos importantes na medicina por meio das fi guras novas e atuali-zadas incluídas neste texto. Também agradecemos a Joe Chovan e Jim Perkins por suas contribuições.

Anne Lenehan, Elyse O’Grady e Marybeth Thiel, da Else-vier, foram fundamentais para que tivéssemos uma excelente primeira edição, tornando-a mais abrangente e objetiva ao mesmo tempo.

Também estamos em débito com a Sra. Angela R. Rego, cuja magnífi ca capacidade de organização foi inestimável. A Sra. Carolyn Kruse merece especiais agradecimentos por seu incansável esforço em coordenar o processo de edição desde o seu início, uma tarefa especialmente difícil em um livro-texto com múltiplos autores.

Agradecemos especialmente a nossas famílias: nossas espo-sas – Susan Runge e Susan Greganti –, cujo apoio constante, incentivo e compreensão tornaram possível a conclusão deste texto; nossos fi lhos – Thomas, Elizabeth, William, John e Mason Runge; e Paul Greganti, Taylor Greganti e Katie Hall – que nos inspiraram e nos lembram que existe vida além do processador de texto; e, fi nalmente, a nossos pais – cuja per-sistência, dedicação e ética nos introduziram neste caminho há muitos e muitos anos.

Sobre os Editores

Marschall S. Runge, MD, PhD, nasceu em Austin, Texas, e graduou-se pela Vanderbilt University com Bacharelado em Biologia Geral e Doutorado em Biologia Molecular. É formado pela Johns Hopkins School of Medicine e concluiu residência em Medicina Interna pelo Johns Hopkins Hospital. Foi estagiário e membro do corpo docente no Massachussetts General Hospital. A posição seguinte do Dr. Runge foi na Emory University, onde dirigiu o Programa de Treinamento em Cardiologia. Em seguida, mudou-se para a University of Texas Medical Branch em Galveston, onde foi Chefe da Car-diologia e Diretor do Sealy Center for Molecular Cardiology. Em 2000, transferiu-se para a University of North Carolina, como Chefe do Departamento de Clínica Médica. Desde 2006 exerce também o cargo de Vice-Reitor para Assuntos Clínicos na UNC School of Medicine. O Dr. Runge possui título de especialista em Clínica Médica e em Cardiologia e tem se destacado apresentando palestras, além de ter publi-cações na área de Cardiologia Clínica e Medicina Vascular. Ele continua trabalhando na clínica médica, com enfoque em Doenças Cardiovasculares e em Clínica, em complementação às suas atividades de ensino e administrativas no Departa-mento de Clínica Médica.

M. Andrew Greganti, MD, nasceu em Cleveland, Mississi-ppi, e graduou-se no Millsaps College com Bacharelado em Química e posteriormente recebeu seu diploma de médico pela University of Mississippi School of Medicine. Fez resi-dência em Clínica Médica na University of Rochester School of Medicine, Strong Memorial Hospital. Permaneceu durante dois anos como membro do corpo docente da University of Mississippi School of Medicine, e em 1977 tornou-se membro da UNC, inicialmente como docente da Divisão de Medicina Geral e Epidemiologia Clínica e desde 1990 como Professor de Medicina. Durante seu período na UNC, foi Diretor do Programa de Residência Médica em Clínica Médica e do Programa de Residência em Clínica Médica e Pediatria, além de ter sido Chefe do Setor de Medicina Geral e de Epidemio-logia Clínica. Também foi Chefe Associado e Chefe Interino do Departamento de Clínica Médica. Atualmente é Vice-Chefe do Departamento de Clínica Médica e membro do UNC Health Care System Board of Directors. Possui título de especialista em Clínica Médica, profere palestras e também publica artigos em assuntos sobre Clínica Médica e Educação Médica. Conhecido como o “médico dos médicos” na UNC, o Dr. Greganti é um dos clínicos mais ocupados da Faculdade de Medicina e uma fonte de conhecimento para muitos tanto dentro da instituição como nos âmbitos regional e nacional.

Prefácio

A primeira edição do livro Netter Medicina Interna foi um esforço para reunir a quantidade, sempre crescente, de infor-mações médicas para os clínicos em um formato conciso e altamente visual. Os desafi os com que os clínicos se deparam em “manter-se em dia” com a literatura médica continuou crescendo nos últimos cinco anos, desde a publicação da pri-meira edição. Esta necessidade de processar a, sempre em expansão, base das informações médicas, e aplicar os novos conhecimentos no cuidado ideal do paciente é crítico em todas as áreas na medicina, mas é talvez mais desafi adora em disciplinas que necessitam que o profi ssional compreenda um vasto espectro de doenças, como a clínica médica. A explosão do conhecimento da medicina também é um assunto muito importante de educação para aprendizes de todos os níveis (estudantes, residentes e médicos no exercício de sua função), que necessitam rapidamente determinar o que é e o que não é importante, organizar as informações principais e, então, aplicar esses princípios de forma efi caz no ambiente clínico.

Para esta segunda edição do livro Netter Medicina Interna, nosso objetivo foi melhorar o texto, de forma a manter o foco do assunto, além de penetrar em áreas clínicas importantes que não foram totalmente abordadas na primeira edição ou não o são em muitos textos de Clínica Médica. Para realizar esta expansão do texto, porém mantendo um texto conciso que possa ser utilizado como uma referência rápida, mais uma vez evitamos o tratamento exaustivo dos tópicos. Também fi zemos muitos esforços para apresentar as informações essen-ciais em um formato “de leitura complementar”, o que aumenta a capacidade do leitor de aprender os fatos principais sem se perder em detalhes que podem ofuscar o processo de aprendizagem.

Após uma revisão cuidadosa dos comentários dos leitores da primeira edição, fi zemos alterações importantes para alcan-çar nossas metas educacionais. Capítulos foram adicionados para atender às preocupações do leitor a respeito da falta de cobertura de diversos tópicos importantes frequentemente encontrados na prática clínica, como “Panorama da Medicina Preventiva”, “A Prática Médica no Ambiente Moderno: Me -lhorando os Resultados e a Segurança do Paciente”, “Fibrilação Atrial”, “Eletrocardiografi a”, “Hemorragia Gastrointestinal”, “Mieloma Múltiplo”, e “Síndromes Autoinfl amatórias”, entre

outros. O formato dos subtítulos dos capítulos “Tratamento Ideal” e “Evitando Erros de Tratamento” são novos títulos para atender às crescentes preocupações a respeito dos erros terapêuticos que podem prejudicar o paciente. Os algoritmos foram codifi cados por cores para facilitar a consulta rápida. No caso de o leitor considerar necessária uma revisão mais aprofundada foram acrescentadas “Fontes Adicionais” e “Evi-dência”. Da mesma forma que na primeira edição, os autores colaboradores tiraram proveito da genialidade de Frank Netter por meio da seleção cuidadosa do melhor de suas ilustrações para ilustrar os conceitos clínicos mais importantes abordados em cada capítulo. Quando as ilustrações de Netter não eram disponíveis ou mostravam-se difíceis de serem apli-cadas para ilustrar os conceitos clínicos modernos, da mesma forma que na primeira edição, utilizamos o grande talento artístico de Carlos A. G. Machado, MD, para criar uma nova ilustração ou para editar habilmente e atualizar alguns dos desenhos de Frank Netter. A combinação entre as excepcio-nais habilidades do Dr. Machado como artista da área médica e seu conhecimento dos conceitos médicos a serem ilustrados foi um recurso inestimável.

Da mesma forma que na primeira edição, escolhemos autores da University of North Carolina School of Medicine em Chapel Hill. Isso nos permitiu selecionar autores que são autoridades clínicas. Todos são clínicos ativos que utilizam diariamente as informações abordadas em seus capítulos. No processo de seleção, escolhemos os melhores clínicos, não necessariamente os pesquisadores com mais publicações em todas as áreas. O resultado é um texto verdadeiramente de uso clínico – e menos um compêndio, como normalmente acontece com textos de clínica médica. Enquanto todos os autores desta segunda edição são clínicos atuantes, muitos são também conhecidos por suas contribuições nacionais e inter-nacionais. Todos conhecem bem a forma com que seus pares abordam os pacientes em outras instituições e em outros locais de atendimento. Estamos convencidos, com base na nossa experiência na primeira edição, de que manter o texto dentro da nossa instituição, em grande parte dentro do Departamento de Clínica Médica, nos permitiu manter nosso foco e cumprir nosso objetivo de fornecer um texto útil para o clínico.

xxiv Prefácio

Acreditamos que as mudanças que fi zemos na segunda edição melhoraram de forma substancial o livro Netter Medi-cina Interna, o que garantirá sua atualidade como uma fonte extremamente útil para todos os médicos, tanto os generalistas quanto os subespecialistas, que necessitam manter-se atuali-zados em clínica médica – em qualquer faixa etária, de esta-giários a profi ssionais experientes. A resposta de se obtivemos sucesso, obviamente permanecerá nas mãos dos leitores. Fun-damentados na nossa experiência com a revisão da primeira edição, os comentários, as sugestões e as críticas dos leitores

são bem-vindos, o que nos ajudará a melhorar futuras edições deste trabalho.

Marschall S. Runge, MD, PhDChairman, Department of Medicine

The University of North CarolinaSchool of Medicine, Chapel Hill

M. Andrew Greaganti, MDVice Chairman, Department of Medicine

The University of North CarolinaSchool of Medicine, Chapel Hill

OligospermiaLow T

Low or normal LH and FSH

Serum prolactinPituitary function tests

MRI of pituitary

No mass lesions seen

No response

Gonadotropintherapy

Pituitarydeficiency

HCGstimulation test

Pituitary orhyothalamic tumor

Prolactinoma Other tumor

Dopaminergic drugs

LH and FSHresponseRespostaLH e FSH

GnRh deficiency

GnRh therapy

Surgery

OligospermiaT baixa

LH e FSH baixos ou normais

Prolactina no soroExames de função da hipófise

MRI da hipófise

Não se observa lesão de massa

Sem resposta

Terapia comgonadotropina

Deficiênciada hipófise

Teste deestimulação GnRH

Tumor hipofisárioou hipotalâmico

Prolactinoma Outro tumor

Drogas dopaminérgicas Deficiência GnRH

Terapia GnRH

Cirurgia

Laranja = exame

Abordagem do Diagnóstico Diferencial de Hipogonadismo Primário e Secundário

Azul = todos os outros

Verde = opções de tratamento

Os algoritmos receberam codifi cados por cores para consulta rápida.

Frank H. Netter, M.D.

Frank H. Netter nasceu em 1906, na Cidade de Nova Iorque. Estudou arte na Art Student’s League e na National Academy of Design antes de entrar na faculdade de Medicina na New York University, onde se tornou médico em 1931. Durante seus anos de estudante, os esboços nos cadernos do Dr. Netter atraíram a atenção dos docentes da faculdade e de outros médicos, permitindo-lhe aumentar seus rendimentos ilus-trando artigos e livros. Ele continuou a ilustrar, como ocupa-ção secundária, após estabelecer sua clínica cirúrgica em 1933, mas optou, por fi m, por abandonar sua clínica para se dedicar em tempo integral à arte. Depois de servir o Exército dos Estados Unidos durante a II Guerra Mundial, o Dr. Netter começou sua longa colaboração com a CIBA Pharmaceutical Company (atualmente Novartis Pharmaceuticals). Essa par-ceria, durante 45 anos, resultou na produção da extraordinária coleção de arte médica tão conhecida pelos médicos e demais profi ssionais de saúde em todo o mundo.

A Icon Learning Systems adquiriu a Netter Collection em julho de 2000 e continua a atualizar as pinturas originais do Dr. Netter e a acrescentar novas pinturas encomendadas, exe-cutadas por artistas treinados no estilo do Dr. Netter.

Os trabalhos do Dr. Netter estão entre os melhores exem-plos do uso da ilustração no ensino de conceitos médicos. A

Netter Collection of Medical Illustrations, em 13 volumes, que inclui a maior parte das mais de 20.000 pinturas criadas pelo Dr. Netter, tornou-se e permanece uma das mais famosas obras médicas já publicadas. The Netter Atlas of Human Anatomy, publicado, pela primeira vez em 1989, apresenta as pinturas anatômicas da Netter Collection. Agora traduzido em 11 línguas, ele é o atlas de anatomia preferencial entre estudantes médicos e das profi ssões da saúde em todo mundo.

As ilustrações de Netter são apreciadas não somente pelas suas qualidades estéticas, mas, mais importante, por seu conteúdo intelectual. Como escreveu o Dr. Netter em 1949, “... o esclarecimento de um objeto é o objetivo e a meta da ilustração. Não importando quão belamente pintado, quão delicada e sutilmente representado possa ser um objeto, ele será de pequeno valor como ilustração médica se não servir para esclarecer algum ponto médico”. O planejamento, a concepção, o ponto de vista e a abordagem do Dr. Netter são o que suas pinturas comunicam, e o que as torna intelectual-mente tão valiosas.

Frank H. Netter, M.D., médico e artista, morreu em 1991.

SEÇÃO I

Desafi os Clínicos Comuns

1 A Prática Médica no Ambiente Moderno: Melhorando os Resultados e a Segurança do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Brian P. Goldstein • Lawrence K. Mandelkehr • Celeste M. Mayer

2 Panorama da Medicina Preventiva . . . . . . . 6Russell P. Harris

3 Investigação Diagnóstica: O Exemplo do Tromboembolismo (EP/TVP) . . . . . . . . . . . . 13John S. Kizer

4 Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18M. Andrew Greganti • Marschall S. Runge

5 Avaliação e Tratamento da Dor Crônica . . 29Pamela G. Vick • William S. Blau

6 Síndrome da Fadiga Crônica . . . . . . . . . . . 36M. Andrew Greganti

7 Intoxicação e Abuso de Drogas . . . . . . . . . 41Robert J. Vissers

SEÇÃO II

Distúrbios do Trato Respiratório Superior e Orofaringe

8 Faringite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Daniel S. Reuland

9 Rinossinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Daniel S. Reuland • Brent A. Senior

10 Rinite: Alérgica e Idiopática . . . . . . . . . . . 56David C. Henke

11 Lesões Orais Comuns . . . . . . . . . . . . . . . . 61Rose J. Eapen • William W. Shockley

12 Otite Externa Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . 67James E. Kurz

13 Otite Média Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72James E. Kurz

Sumário

14 Rouquidão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Mark C. Weissler • Charles S. Ebert Jr.

15 Disfunção das Pregas Vocais/Respiração Paradoxal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Paul C. Bryson • Robert A. Buckmire

16 Massas Cervicais em Adultos . . . . . . . . . . 88Mark C. Weissler • Charles S. Ebert Jr.

SEÇÃO III

Distúrbios do Sistema Respiratório

17 Tosse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Robert M. Aris

18 Pneumonia Adquirida na Comunidade . . 103David J. Weber • Amanda Peppercorn • William A. Rutala

19 Derrame Pleural e Pneumotórax . . . . . . . 113M. Patricia Rivera

20 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120David C. Henke

21 Bronquite: Aguda e Crônica . . . . . . . . . . 131Ashley G. Henderson

22 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica . . . 134James F. Donohue

23 Doença Pulmonar Restritiva . . . . . . . . . . 143Craig N. Rosebrock • Stephen L. Tilley

24 Doença Pulmonar Ambiental . . . . . . . . . . 153Andrew J. Ghio • Philip A. Bromberg

SEÇÃO IV

Distúrbios do Sistema Cardiovascular

25 Hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Romulo E. Colindres • Alan L. Hinderliter

26 Hipertensão Secundária a Doenças Renovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Romulo E. Colindres • Steven H. Grossman

xxviii Colaboradores

27 Hipertensão Secundária a Doenças da Glândula Suprarrenal . . . . . . . . . . . . . . . 180Romulo E. Colindres • Steven H. Grossman

28 Angina de Peito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190George A. Stouff er

29 Infarto do Miocárdio . . . . . . . . . . . . . . . . 198Tracy Y. Wang • E. Magnus Ohman

30 Eletrocardiografi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Leonard S. Gettes

31 Doença Arterial Periférica . . . . . . . . . . . . 217George A. Stouff er • Leslie P. Wong • Marschall S. Runge

32 Cardiopatias Congênitas e Valvopatias Cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . 226Lee R. Goldberg • Park W. Willis IV

33 Miocardiopatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Patricia P. Chang • Carla Sueta Dupree

34 Insufi ciência Cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . 246Carla Sueta Dupree

35 Hipercolesterolemia: Avaliação e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Ross J. Simpson Jr. • Sidney C. Smith Jr.

36 Arritmias Cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . 264Richard G. Sheahan

37 Fibrilação Atrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Richard G. Sheahan • Marschall S. Runge

38 Síncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287William E. Sanders Jr. • Lukas Jantac

SEÇÃO V

Distúrbios Endocrinológicos e do Metabolismo

39 Diabetes e Pré-diabetes: Diagnóstico e Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297John B. Buse

40 Prevenção e Tratamento das Complicações do Diabetes . . . . . . . . . . . . 304John B. Buse

41 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Michael J. Thomas • Sue A. Brown

42 Tirotoxicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Elizabeth A. Fasy

43 Hiperparatireoidismo . . . . . . . . . . . . . . . 323Sue A. Brown

44 Distúrbios do Córtex da Suprarrenal . . . 328David A. Ontjes

45 Doenças Hipofi sárias . . . . . . . . . . . . . . . . 335David R. Clemmons

46 Hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Jean M. Dostou

47 Hipogonadismo no Homem . . . . . . . . . . . 348David A. Ontjes

48 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355David A. Ontjes

49 Doença de Paget dos Ossos . . . . . . . . . . . 363Sue A. Brown

SEÇÃO VI

Doenças do Trato Gastrointestinal

50 Doença do Refl uxo Gastroesofágico . . . . . 371Nicholas J. Shaheen • Ryan D. Madanick

51 Úlcera Péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Douglas R. Morgan • Nicholas J. Shaheen

52 Infecção por Helicobacter Pylori e Doenças Associadas . . . . . . . . . . . . . . . 383Douglas R. Morgan

53 Hemorragia Gastrointestinal . . . . . . . . . . 389Lisa M. Gangarosa

54 Colelitíase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Mark J. Koruda

55 Pancreatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Ian S. Grimm

56 Diarreia: Aguda e Crônica . . . . . . . . . . . 409Yolanda V. Scarlett

57 Constipação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414Yolanda V. Scarlett

58 Doenças Anorretais Comuns e Doenças Colônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Mark J. Koruda

59 Síndrome do Intestino Irritável . . . . . . . . 429Yehuda Ringel • Douglas A. Drossman

60 Doenças Infl amatórias do Trato Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Kim L. Isaacs

61 Doenças Esofágicas: Disfagia . . . . . . . . . 446Ryan D. Madanick • Nicholas J. Shaheen

Colaboradores xxix

62 Doenças do Fígado – Pefi s Hepáticos Anormais, Esteatose Hepática Não Alcoólica e Lesão Hepática Induzida por Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Mark Russo • Steven Zacks

63 Hepatite Viral: Doença Aguda e Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460A. Sidney Barritt • Michael W. Fried

64 Cirrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Roshan Shrestha

65 Doença Celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475William D. Heizer

SEÇÃO VII

Distúrbios da Coagulação e Trombose

66 Estados de Hipercoagulabilidade . . . . . . . 485Stephan Moll

67 Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Darren A. DeWalt • Marschall S. Runge

68 Coagulação Intravascular Disseminada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Stephan Moll • Nigel S. Key

69 Manejo da Anticoagulação . . . . . . . . . . . 505Stephan Moll

70 Disrtúrbios Hemorrágicos . . . . . . . . . . . . 514Lee R. Berkowitz

SEÇÃO VIII

Distúrbios Hematológicos

71 Anemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Lee R. Berkowitz

72 Estados de Falência da Medula Óssea . . . 528Anne W. Beaven • Maria Q. Baggstrom • Thomas C. Shea

73 Terapia com Componente Sanguíneo. . . . 536Mark E. Brecher

74 Linfomas Malignos . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Peter M. Voorhees • Robert Z. Orlowski

75 Leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Hanna K. Sanoff • Beverly S. Mitchell

76 Mieloma Múltiplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Robert Z. Orlowski • Don A. Gabriel

77 Transplante de Células-tronco Hematopoéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558James M. Coghill • Thomas C. Shea

SEÇÃO IX

Doenças Oncológicas

78 Câncer de Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567Mark A. Socinski

79 Câncer Colorretal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Robert S. Wehbie • Bert H. O’Neil • Richard M. Goldberg

80 Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Lisa A. Carey

81 Câncer de Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . 591William Y. Kim • Paul A. Godley • Young E. Whang

82 Cânceres do Trato Gastrointestinal Superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598Mark Taylor • Bert H. O’Neil

83 Câncer de Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608Robert S. Tomsick

84 Câncer da Cavidade Oral e da Orofaringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614Allen F. Marshall • William W. Shockley

85 Neoplasia Cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 621John F. Boggess • Victoria Lin Bae-Jump

86 Câncer Testicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629W. Kimryn Rathmell • Paul A. Godley

87 Câncer de Tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 638Thomas E. Stinchcombe

88 Cuidados Paliativos do Paciente com Câncer Avançado. . . . . . . . . . . . . . . 645Stephen A. Bernard • Thomas E. Stinchcombe

SEÇÃO X

Doenças Infecciosas

89 Febre de Origem Indeterminada . . . . . . . 651William C. Miller • Cynthia Gay

90 Septicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658Joseph J. Eron • Cynthia Gay

91 Infecções Estafi locócicas . . . . . . . . . . . . . 665Mary C. Bowman • David A. Wohl • Andrew H. Kaplan

xxx Colaboradores

92 Celulite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673David J. Weber • Amanda Peppercorn • William A. Rutala

93 Endocardite Infecciosa . . . . . . . . . . . . . . 678Kristine B. Patterson • Cam Patterson

94 Meningite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686Shannon Galvin

95 Artrite Séptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Shannon Galvin

96 Osteomielite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697Jaspaul S. Jawanda

97 Infecções em Cateter Intravascular . . . . . 704David J. Weber • Vickie Brown • Emily E. Sickbert-Bennett • William A. Rutala

98 Infl uenza (Gripe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Adaora A. Adimora • David J. Weber

99 Mononucleose Infecciosa . . . . . . . . . . . . . 717Bruce F. Israel

100 Infecções por Herpes Simples . . . . . . . . . 722Peter A. Leone

101 Infecções por Varicela-zóster . . . . . . . . . 727Adaora A. Adimora • David J. Weber

102 Encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731Cynthia Gay • Joseph J. Eron

103 Tuberculose Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 740David J. Weber • Peter A. Leone • William A. Rutala

104 Infecções Fúngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 750Amanda Peppercorn • Jonathan S. Serody

105 Infecções Parasitárias . . . . . . . . . . . . . . . 761Mina C. Hosseinipour • Douglas R. Morgan

106 Malária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771William C. Miller • Jonathan J. Juliano

107 Doenças Infecciosas em Viajantes . . . . . . 778David J. Weber • David A. Wohl • William A. Rutala

SEÇÃO XI

Doenças Sexualmente Transmitidas

108 Síndrome de Imunodefi ciência Adquirida (AIDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787David P. Fitzgerald • Todd Correll • Charles M. van der Horst

109 Uretrite Não Gonocócica . . . . . . . . . . . . . 794Peter A. Leone

110 Gonorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798P. Frederick Sparling

111 Doença Infl amatória Pélvica . . . . . . . . . . 803Peter A. Leone

112 Verrugas Genitais . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807Peter A. Leone

113 Sífi lis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812P. Frederick Sparling

SEÇÃO XII

Distúrbios do Sistema Reprodutivo

114 Contracepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821M. Cristina Muñoz

115 Problemas Comuns na Gestação . . . . . . . 826M. Cristina Muñoz

116 Diabetes na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . 832Thomas S. Ivester

117 Distúrbios Menstruais . . . . . . . . . . . . . . . 839M. Cristina Muñoz

118 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846AnnaMarie Connolly

119 Menopausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850AnnaMarie Connolly

120 Disfunção Erétil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855Culley C. Carson III

SEÇÃO XIII

Distúrbios Neurológicos

121 Transtornos da Consciência . . . . . . . . . . 863David Y. Huang

122 Radiculopatias: Cervicais, Lombares, Estenose Espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870Caroline M. Klein

123 Neuropatia Periférica . . . . . . . . . . . . . . . 879James F. Howard Jr. • Caroline M. Klein

124 Migrânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889Kevin A. Kahn • Alan G. Finkel

125 Acidente Vascular Cerebral e Ataques Isquêmicos Transitórios . . . . . . . . . . . . . . 899David Y. Huang • Albert R. Hinn

Colaboradores xxxi

126 Vertigem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906Marc K. Bassim • Benjamin J. Copeland • W. Derek Leight • Harold C. Pillsbury III

127 Transtornos do Sono . . . . . . . . . . . . . . . . 914Bradley V. Vaughn • Maha Alattar

128 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920Bradley V. Vaughn • Robert S. Greenwood

129 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928Xuemei Huang

130 Doença de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . 933Xuemei Huang • Peter Lars Jacobson • J. Douglas Mann

131 Paralisia de Bell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939Karen Kölln • Jeff rey LaCour • Harold C. Pillsbury III

132 Neuralgia do Trigêmeo . . . . . . . . . . . . . . 945Alim M. Ladha • Wesley Caswell Fowler • Elizabeth Bullitt

133 Esclerose Múltipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949Silva Markovic-Plese • Susan A, Gaylord • J. Douglas Mann

134 Miastenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957James F. Howard Jr.

SEÇÃO XIV

Distúrbios Renais e do Trato Urinário

135 Infecção do Trato Urinário . . . . . . . . . . . 965Philip J. Klemmer • William D. Mattern

136 Desordens da Função Vesical . . . . . . . . . 972Ellen C. Wells

137 Hematúria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978Scott L. Sanoff • Patrick H. Nachman

138 Doença Calculosa Urinária (Nefrolitíase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984Cynthia J. Denu-Ciocca • Romulo E. Colindres

139 Insufi ciência Renal Crônica . . . . . . . . . . . 991Gerald A. Hladik

140 Insufi ciência Renal Aguda . . . . . . . . . . . 1000William F. Finn

141 Glomerulonefrites . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007Patrick H. Nachman • Ronald J. Falk

142 Síndrome Nefrótica . . . . . . . . . . . . . . . . 1015Patrick H. Nachman

SEÇÃO XV

Desordens do Sistema Imune, Tecido Conjuntivo e Articulações

143 Osteoartrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025Joanne M. Jordan • Sanjay Chaudhary

144 Lombalgia em Adultos . . . . . . . . . . . . . 1034Timothy S. Carey

145 Fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042John B. Winfi eld

146 Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049Robert G. Berger

147 Doenças dos Cristais de Cálcio . . . . . . . 1055Robert G. Berger

148 Síndromes Autoinfl amatórias . . . . . . . . 1061Hal M. Hoff man • Jenny P. Ting • Dhavalkumar D. Patel

149 Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068Carla M. Nester • Ronald J. Falk

150 Polimialgia Reumática e Arterite de Células Gigantes . . . . . . . . . . . . . . . 1077Toby Bates • Mary Anne Dooley

151 Lúpus Eritematoso Sistêmico . . . . . . . . . 1082Mary Katherine Farmer-Boatwright • Mary Anne Dooley

152 Síndrome Antifosfolipídio . . . . . . . . . . . 1089Robert A.S. Roubey

153 Artrite Reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . 1095Beth L. Jonas • Robert A.S. Roubey

154 Esclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101Mary Anne Dooley

155 Espondiloartropatias . . . . . . . . . . . . . . . 1108Beth L. Jonas • Robert A.S. Roubey

156 Polimiosite e Dermatomiosite . . . . . . . . 1115Toby Bates • Teresa K. Tarrant

SEÇÃO XVI

Doenças Oculares

157 Miopia e Distúrbios Refrativos Comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123Thomas S. Devetski

158 Problemas do Segmento Anterior e do Olho Vermelho Comuns para Especialistas em Atendimento Primário: Diagnóstico e Conduta . . . . . 1128W. Craig Fowler • Amy M. Fowler

xxxii Colaboradores

159 Avaliação e Conduta na Catarata . . . . 1142W. Craig Fowler

160 Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152Sandra M. Johnson

161 Retinopatia Diabética . . . . . . . . . . . . . . 1158Travis A. Meredith • Pinchas Rosenberg

SEÇÃO XVII

Transtornos Psiquiátricos

162 Transtornos de Personalidade . . . . . . . . 1169Burton R. Hutto

163 Ansiedade e Pânico . . . . . . . . . . . . . . . . 1175Matthew N. Goldenberg • Lea C. Watson • B. Anthony Lindsey

164 Depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181John J. Haggerty Jr. • Micah J. Sickel

165 Luto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1187Burton R. Hutto

166 Transtorno de Estresse Pós-traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1190Catherine A. Forneris

167 Transtorno Obsessivo-compulsivo . . . . . 1195Linda M. Nicholas

168 Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200John H. Gilmore

169 Problemas Emocionais e Comportamentais em Adolescentes e Adultos Jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1205Carol A. Ford • Linmarie Sikich

170 Dependência e Abuso de Álcool e Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1209James C. Garbutt • Robert E. Gwyther • John M. Thorpe Jr.

SEÇÃO XVIII

Distúrbios da Pele

171 Urticária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221Nancy E. Thomas

172 Eczema e Outras Dermatoses Comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227Kelly C. Nelson • Dean S. Morrell • David S. Rubenstein

173 Dermatite de Contato Alérgica . . . . . . . 1233Emily J. Schwarz • Susan Riggs Runge

174 Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238Heidi T. Jacobe • Daniel J. Parsons • David S. Rubenstein

175 Doença Bolhosa da Pele . . . . . . . . . . . . 1243David S. Rubenstein • Luis A. Diaz

176 Alopecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1249Diem N. Wu • David S. Rubenstein

177 Escabiose e Pediculose . . . . . . . . . . . . . 1257Susan Riggs Runge • Craig Burkhart

SEÇÃO XIX

Medicina Geriátrica

178 Farmacoterapia Geriátrica: Prescrevendo Apropiadamente para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1265Debra L. Bynum

179 Quedas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1268Nurum F. Erdem

180 Hipertensão nos Idosos . . . . . . . . . . . . . 1275Debra L. Bynum • M. Janette Busby-Whitehead

181 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1279Michael A. Hill

182 Demência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284Michael A. Hill

183 Diretivas Avançadas . . . . . . . . . . . . . . . 1295Gary S. Winzelberg

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301

3

1Brian P. Goldstein • Lawrence K. Mandelkehr • Celeste M. Mayer

Ao mesmo tempo, ultimamente os norte-americanos estão cada vez mais conscientes das imperfeições dos profi ssionais de saúde e especialmente atentos aos atalhos do sistema que precisam percorrer para obter cuidados médicos. A população sabe hoje que o sistema de saúde muitas vezes fi ca aquém de seu potencial; que os cuidados médicos às vezes causam prejuí-zos evitáveis; e que o sistema inclui grandes variações em termos de prática e custos sem diferenças aparentes em termos de benefícios aos pacientes. Os profi ssionais de saúde, bem como as organizações nas quais eles clinicam, são cada vez mais desafi ados a demonstrar que suas respectivas práticas atendem aos padrões disponíveis e evitam danos em potencial.

Como bem sabem os médicos, nossa capacidade de coletar e validar dados relevantes permanece limitada e de comparar, adequadamente, os diferentes tipos de comportamentos na prática, e diferentes tipos de pacientes permanecem limitados. E tão importante quanto isso são os modelos de reembolso que são fundamentalmente mal-alinhados em relação aos objetivos de otimizar o desempenho e a segurança do paciente. As pressões públicas e privadas por mudanças na prática são, até o momento, modestas, e os médicos enfrentarão essas demandas enquanto continuarem a lidar com outras que, às vezes, parecerão mais iminentes — tais como regras de fatu-ramento, falta de pessoal e queda da receita. A despeito dessas pressões adicionais, o exame minucioso da prática médica pelo governo, pelas fontes pagadoras e por seus clientes (emprega-dores) e pela população chegou para fi car.

Antes de meados da década de 1990, pagadores, fazedores de políticas e profi ssionais davam pouca atenção às falhas do sistema de saúde. Só como garantia, o sistema civil dos Estados Unidos permitiu durante muito tempo a compensação para vítimas individuais de negligência. Para que um queixoso pudesse ser ressarcido, era preciso que um réu fosse julgado como culpado por não atender a um padrão de cuidados e, portanto, acusado de, “mais provavelmente que não”, causar danos. A medicina sobrevive a crises periódicas de aumento das apólices de seguro, e poucos estados realizaram reformas, mas a má prática do sistema nos Estados Unidos permanece fundamentalmente inalterada em sua estrutura e pouco con-tribui, se contribui de fato, para a real evolução do exame minucioso da prática clínica.

A atenção à qualidade e à segurança do atendimento médico resulta de diversas outras tendências. Entre as décadas de 1960 e 1980, o que chamamos hoje de pesquisadores de serviços médicos foram gradualmente padronizando métodos para avaliar a estrutura dos modelos de prestação de serviços médicos do sistema de saúde, os processos de prestação de serviços e os resultados clínicos. Avanços na tecnologia de informação foram pouco a pouco trazendo o poder da infor-mática e aplicando-o a esses métodos de avaliação do atendi-mento, dos processos e dos resultados. O apoio federal à avaliação da prática médica foi intensifi cado pela criação em 1990 da Agency for Health Care Policy and Research (atual-mente Agency for Health Research and Quality). Enquanto

A Prática Médica no Ambiente Moderno: Melhorando os Resultados e a Segurança do Paciente

Introdução

Nesta primeira década do século XXI, a medicina nos Estados Unidos permanece como uma profi ssão qualifi -cada. Os pacientes e a população em geral continuam a ter os médicos relativamente em alta consideração. Os médicos orquestram uma série sempre crescente de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais especí-fi cas e, portanto, mais bem-sucedidas, e muitos exames e procedimentos são hoje menos invasivos que os disponíveis no passado. Em geral, o cuidado disponível aos indivíduos nunca foi tão potencialmente poderoso ou mais efi caz.

2 � Panorama da Medicina Preventiva 7

Tabela 2-1 Serviços Preventivos Prioritários para Adultos

Problema Prioritário de Saúde População Prioritária Serviço Efetivo/Comentários

Doença evitável por imunização Todas as idades Diversas imunizações; vide http://www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule.htm

Problemas relacionados ao tabagismo (p. ex., DCV, câncer de pulmão, enfi sema)

Todas as idades Triagem e aconselhamento apropriados para tabagistas, mais aconselhamento preventivo de adolescentes

Doença cardiovascular Triagem de tabagismo e pressão arterial em todas as idades; ênfase no lipidograma em homens acima de 45 anos; mulheres acima de 55 anos; foco na triagem de diabetes em pessoas com hipertensão ou dislipidemia

Triagem e tratamento apropriado dos fatores de risco para as DCV: dislipidemia, tabagismo, pressão arterial, diabetes

Observe que a agressividade do tratamento depende do nível do risco global de DCV

Não há necessidade de fazer triagem de diabetes em pessoas que não têm dislipidemia ou hipertensão

Doença cardiovascular Ênfase em homens de 45-75 anos e mulheres de 55-75 anos

Aspirina em dose baixa para pessoas com mais de 10% de risco em 10 anos

Ruptura de aneurisma da aorta abdominal

Tabagismo atual ou prévio em homens de 65-75 anos de idade

Ultrassom abdominal, exame único, exceto se anormalNão há necessidade de fazer triagem em não fumantes

e mulheresCâncer colorretal Homens e mulheres de 50-75

anos, se sadiosTriagem com uma de quatro condutas: exame domiciliar

para pesquisa de sangue oculto nas fezes (FOBT) anualmente; sigmoidoscopia a cada 5 anos; FOBT mais sigmoidoscopia; colonoscopia a cada 10 anos

Câncer de mama Mulheres de 50-75 anos; mulheres de 40-50 anos que consideraram os prós e contras da triagem

Mamografi a e exame clínico da mama por um profi ssional de saúde a cada 1-2 anos (observação: mulheres acima de 50 anos com uma mamografi a negativa e sem anormalidades nos últimos 2 anos podem fazer a triagem a cada 2 anos)

Câncer cervical Mulheres sexualmente ativas com menos de 65 anos e cérvix intacta

Papanicolaou se deteriora após 3 anos, a menos que seja um exame que deu positivo recentemente

Não há necessidade de fazer triagem em mulheres sem cérvix, mulheres não sexualmente ativas, mulheres com mais de 65 anos se houver uma triagem anterior negativa

Depressão Todos os adultos Teste de triagem com duas perguntas: (1) “Nas últimas 2 semanas, você se sentiu desanimado, deprimido ou triste?” (2) “Nas últimas 2 semanas, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?”

Entrevista diagnóstica e tratamento/acompanhamento apropriados caso a triagem seja positiva

Quedas e fraturas Homens e mulheres acima de 65 anos

Avaliação da ingesta adequada de vitamina D e aconselhamento se os níveis forem muito baixos

Avaliação sobre quedas anteriores e avaliação de fatores de risco de quedas, se positivos

Minimizar o uso de fármacos psicoativosTriagem em pessoas acima de 65 anos para osteoporose

e tratar apropriadamente pessoas na faixa osteoporótica

Não há necessidade de fazer triagem em pessoas com menos de 65 anos a menos que haja fatores de risco importantes

Acidentes automobilísticos Todos os adultos Triagem do mau uso de álcool e aconselhamento, se detectado

Aconselhar o uso do cinto de segurança de cinco pontasObesidade Todos os adultos Triagem de obesidade pelo cálculo do IMC e nível de

atividade físicaDiscutir o diagnóstico de obesidade e baixa atividade

física com o paciente e considerar abordagens de mudança, incluindo encaminhamento a programas comunitários intensivos

Continua

206 SEÇÃO IV � Transtornos do Sistema Cardiovascular

ventrículos. A onda U, que ocorre depois da onda T, é consi-derada como sendo um evento elétrico associado à contração.

A despolarização do nó sinoatrial se dá antes do início da onda P, mas os gradientes de voltagem criados são pequenos demais para serem registrados na superfície corporal por máquinas eletrocardiográfi cas em uso clínico. Portanto, o evento é eletrocardiografi camente silencioso. Assim, tam -bém, a atividade elétrica da junção atrioventricular (AV) e do sistema de His-Purkinje, que ocorre durante o intervalo PR,

é eletrocardiografi camente silenciosa. A Figura 30-3 é um exemplo do ECG normal.

Onda P

A onda P é causada pelos gradientes de voltagem criados quando as células atriais se despolarizam sequencialmente. A forma e a duração da onda P são determinadas pela sequência da despolarização atrial e pelo tempo necessário para despo-

Derivações dos membros

Derivações precordiais

Derivações dos membros aumentadas

Quando a corrente flui em direção às pontas de seta vermelhas, há uma deflexão ascendente no ECGQuando a corrente flui em direção oposta às pontas de seta vermelhas, há uma deflexão descendente no ECGQuando a corrente flui perpendicularmente às setas vermelhas, não há nenhuma deflexão ou há uma deflexão bifásica

Derivação I

Derivação aVR Derivação aVL Derivação aVF

Derivação II Derivação III

V2V1 V3V4

V5

V6

Figura 30-1 Derivações Eletrocardiográfi cas e Linhas de Referência.

32 � Cardiopatias Congênitas e Valvopatias Cardíacas 227

ESTENOSE AÓRTICA

Etiologia e Patogênese

A estenose aórtica congênita envolve mais comumente um de -feito na valva aórtica. Valvas aórticas congenitamente bicús-pides, presentes em 1% a 2% da população geral, apresentam alterações degenerativas aceleradas. Em indivíduos de idade mais avançada as calcifi cações relacionadas à idade e à doença reumática ocasionam a estenose de valvas normais, providas de três folhetos.

As lesões congênitas não valvares dos pacientes podem se manifestar por sintomas e achados de exame indistinguíveis daqueles da estenose da valva aórtica. As etiologias incluem a presença de uma estenose membranosa subaórtica discreta ou de uma estenose supravalvar aórtica. A miocardiopatia hi -pertrófi ca, que é coberta em outro local (Cap. 33), também pode se manifestar inicialmente por sintomas e achados de exame semelhantes àqueles em pacientes com estenose valvar aórtica.

A estenose aórtica por qualquer causa acarreta uma obstru-ção fi xa da vazão e sobrecarga de pressão ventricular esquerda. A hipertrofi a compensatória ventricular esquerda aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, e pode ocorrer isquemia mesmo na ausência de doença arterial coronária. Embora o desempenho contrátil seja preservado, a hipertrofi a causa um relaxamento miocárdico anormal, diminuição da complacên-cia das câmaras e disfunção diastólica ventricular esquerda. Por esta razão, a contração atrial pode ser de importância crí tica para o enchimento diastólico e para a manutenção do débito cardíaco (Fig. 32-1).

Quadro Clínico

A estenose aórtica ocasiona um sopro mesossistólico, mais audível no segundo espaço intercostal direito e transmitido para o pescoço. Os sinais de uma estenose aórtica moderada ou grave incluem um pulso arterial diminuído ou com ele-vação lenta, um frêmito sistólico no segundo espaço inter-costal direito ou na incisura supraesternal e um impulso apical prolongado. Um som de ejeção aórtico está presente em muitos pacientes portadores de valvopatias congênitas. A segunda bulha cardíaca geralmente se mostra normal, mas um desdobramento reverso pode ocorrer a uma obs-trução grave.

São sintomas importantes de estenose aórtica moderada ou grave, a angina de peito, a síncope e a insufi ciência cardíaca. O prognóstico é pior quando pacientes com estenose aórtica apresentam inicialmente uma insufi ciência cardíaca esquerda. O início de uma fi brilação atrial pode causar deterioração hemodinâmica abrupta e precipitar sintomas num indivíduo até então assintomático.

Diagnóstico Diferencial

Os sopros mesossistólicos podem ser inocentes, especialmente na infância e na adolescência e em estados de fl uxo elevado (gravidez, anemia, hipertireoidismo). As causas patológicas incluem qualquer tipo de obstrução na via de saída e dilatação

da raiz aórtica ou da artéria pulmonar principal. A miocardio-patia hipertrófi ca acarreta uma obstrução dinâmica da via de saída ventricular esquerda. Nesses pacientes o pulso carotídeo é rápido e de contorno bisfereno, e o sopro sistólico médio é caracteristicamente mais alto na borda esternal esquerda. Dis-tinguir os sopros sistólicos normais e anormais exige uma atenção cuidadosa ao exame físico e com frequência a confi r-mação pela ecocardiografi a.

Abordagem Diagnóstica

Embora um exame físico cuidadoso e a eletrocardiografi a pos- sam detectar a hipertrofi a ventricular esquerda na obstrução moderada ou grave, a quantifi cação precisa da estenose aórtica torna necessária a ecocardiografi a para a avaliação anatômica e a análise da espessura da parede, do tamanho da câmara e do desempenho contrátil do ventrículo esquerdo. Estudos Doppler simultâneos devem ser realizados para a medida da velocidade de fl uxo na via de saída ventricular esquerda, do gradiente de pressão transvalvar médio e da área da valva. A avaliação invasiva no laboratório de cateterismo cardíaco pode ser recomendada, quando os testes não invasivos se mostram inconclusivos ou há uma discrepância entre os achados clíni-cos e ecocardiográfi cos.

Conduta e Terapêutica

Tratamento Ideal

Em pacientes assintomáticos a estenose aórtica leve é uma indicação de avaliação anual, instrução ao paciente e, na au -sência de alterações no estado clínico ou no exame físico, repetição da ecocardiografi a a cada 3 a 5 anos. Os pacientes com estenose aórtica moderada necessitam de exames clínicos anuais e devem se submeter a estudos não invasivos a cada um a dois anos. Aqueles com uma estenose aórtica grave devem ser avaliados a cada seis meses para se determinar se o paciente deve se submeter à substituição da valva. A ecocardiografi a deve ser realizada mais frequentemente quando os sinais ou os sintomas se modifi carem.

Embora os pacientes com estenose aórtica tenham com frequência perfi s de fatores de risco e anormalidades do te -cido valvar em comum com a aterosclerose, o tratamento clínico não foi demonstrado como impedindo ou retardando a evolução da estenose aórtica. Ainda assim, a modifi cação dos fatores de risco é importante para a prevenção de uma doença arterial coronária concomitante. A atividade física não precisa ser limitada em pacientes assintomáticos apre-sentando uma estenose aórtica leve. Aqueles com estenose aórtica moderada ou grave devem evitar esportes competiti-vos que envolvam elevadas demandas musculares dinâmicas e estáticas.

A substituição da valva é indicada em pacientes com uma estenose aórtica grave sintomática. Os pacientes de idade mais avançada, ou todo e qualquer paciente com um risco signifi -cativo de aterosclerose coronária, devem ser avaliados por angiografi a coronária antes de se submeter a uma cirurgia para substituição da valva aórtica. A disfunção contrátil ventricular esquerda não é uma contraindicação à cirurgia em pacientes

275

37Richard G. Sheahan • Marschall S. Runge

Etiologia e Patogênese

Muitos fatores predispõem o coração à fi brilação atrial (Qua- dro 37-1; Fig. 37-1), incluindo anormalidades estruturais (como valvopatias cardíacas), disfunção sistólica ou diastólica, ICC, hipertensão, diabetes e infarto do miocárdio. Outras condições associadas a uma prevalência aumentada de fi brila-ção atrial incluem ingestão aguda e crônica de álcool, hiper-tireoidismo ou hipotireoidismo e alterações no tônus vagal ou simpático. Dos pacientes com fi brilação atrial, menos de 10% são classifi cados como tendo fi brilação atrial isolada, ou seja, sem nenhuma evidência clínica, eletrocardiográfi ca ou ecocar-diográfi ca de doença estrutural cardíaca e nenhum dos fatores predisponentes anteriormente citados.

Não há um mecanismo elétrico único que cause a fi brilação atrial. Os primeiros investigadores propuseram múltiplas ondas reentrantes (ou ondas pequenas) para indicar que essas múltiplas pequenas ondas se iniciam no átrio, disseminando-se e coalescendo para formar pequenos circuitos de atividade elétrica reentrante. Os comprimentos de onda curtos e variá-veis dessas atividades impedem a atividade elétrica atrial orga-nizada e acarretam a fi brilação atrial. Verifi cou-se que a geração rápida e repetitiva de impulsos pelos miócitos atriais localizados próximo ao orifício das veias pulmonares estimula

a fi brilação atrial. Além disso, a fi brilação atrial gera fi brilação atrial. Remodelagem anatômica, desorganização de circuitos elétricos e danos celulares e fi brose ocorrem em consequência da fi brilação atrial, diminuindo todos eles a probabilidade de um retorno a um ritmo sinusal normal.

Foram identifi cados mais recentemente defl agradores, que iniciam a fi brilação atrial, e rotores, que a mantêm. Plexos ganglionares, uma complexa e extensa rede neuronal, foram demonstrados no tecido atrial. A atividade elétrica desses ple- xos pode ocasionar eletrogramas anormais (fracionados), que são importantes em fi brilação atrial sustentada. A ablação desses eletrogramas se associa frequentemente à cessação com êxito da fi brilação atrial.

Quadro Clínico

O quadro clínico dos pacientes com fi brilação atrial varia. Alguns pacientes permanecem assintomáticos. O diagnóstico da fi brilação atrial pode ser feito num exame anual regular ou como achado acidental durante a avaliação de um paciente que esteja sendo visto para uma doença diferente (por vezes rela-cionada). Outros pacientes com fi brilação atrial notam sensa-ções que refl etem a irregularidade do ritmo, em muitos casos

Fibrilação Atrial

Introdução

A fi brilação atrial, a arritmia mais comum em adultos e em pessoas idosas, ocorre em resposta a muitas condições. O pulso irregular encontrado ao acometimento da valva mitral, descrito como delirium cordis, foi em certa época a manifestação mais comum da fi brilação atrial. Com a diminuição da prevalência da febre reumática, outras causas de fi brilação atrial atualmente superam em muito o acometimento da valva mitral. Além disso, reconheceu-se que os pacientes que apresentam fi brilação atrial têm morbidade e mortalidade substancialmente aumentadas.

A prevalência da fi brilação atrial está aumentando em todo o mundo, especialmente devido ao envelheci-mento da população. A fi brilação atrial é rara em lactentes e crianças e se torna progressivamente mais comum com a idade. Entre os adultos com idade inferior a 55 anos, menos de 0,1% têm fi brilação atrial, enquanto 4% dos indivíduos com mais de 60 anos e cerca de 10% daqueles com mais de 80 anos têm fi brilação atrial. Estima-se que mais de 2 milhões de adultos nos EUA têm fi brilação atrial; em meados do século XXI esse número pode ultrapassar os 5,5 milhões, com mais de 50% deles tendo idade acima de 80 anos. Os pacientes com fi brilação atrial têm um risco de mortalidade 1,5 a 2,0 vezes maior em comparação com controles pareados por idade e doença, e um risco acentuadamente aumentado de eventos embólicos e de insufi ciência cardíaca congestiva (ICC), de acordo com dados do Framingham Study.

37 � Fibrilação Atrial 277

Nó SANó AV

Cardioversão Marca-passo de câmara dupla

(pode incluir desfibrilador implantável)R

Q S

Uso agudoou crônicode álcoolHipertireoidismo

Hipotireoidismo

Diabetes

Insulina

X

Hipertensão

ICC

Infarto do miocárdio

Estenose mitral

Um marca-passo de câmara dupla permanente deve ser considerado naqueles que apresentam bradicardia e fibrilação atrial paroxística (para ajudar a manter o ritmo sinusal) ou em pacientes com fibrilação atrial persistente nos quais o uso de drogas supressoras do nó AV (para impedir a resposta ventricularrápida) acarreta uma significativa bradicardia em repouso

A cardioversão emergencial é considerada em duas circunstâncias: (1) quando a ocorrência da fibrilação atrial causa instabilidade hemodinâmica numpaciente até então estável, manifesta por hipotensão, angina/infarto do miocárdio ou o início rápido de uma ICC, ou (2) quando pacientes em estadohemodinâmico marginal vêm subitamente a apresentar fibrilação atrial. A cardioversão eletiva é indicada, exceto em circunstâncias graves.

Não há um mecanismo único que cause a fibrilação atrial. Múltiplas pequenas ondas reentrantes podem coalescer e formar pequenos circuitos atriais. Impulsos repetitivos rápidosgerados por miócitos localizados no átrio esquerdo próximo aos orifícios das veias pulmonares estimulam a fibrilação atrial

ECG demonstrando padrão de fibrilação atrial fina

ECG demonstrando padrão de fibrilação atrial grosseira

Impulsos anormais repetitivos (ondas pequenas)

Causas e condições associadas

Opções de intervenção elétrica

Conduta e TerapêuticaO tratamento da fi brilação atrial depende dos sintomas e da causa da fi brilação atrial (Figs. 37-2 a 37-4). Os sintomas re -lacionados à fi brilação atrial são toleráveis ou intoleráveis para o paciente? A fi brilação atrial ocasionou um quadro hemodi-nâmico desfavorável que pode ter consequências por um pe -ríodo mais longo? Ocorreram eventos embólicos e qual é o risco de tromboembolismo a longo prazo? A consideração das questões importantes relacionadas a cada uma dessas áreas pode ajudar a orientar as opções de tratamento.

Tratamento Ideal

Tratamento Agudo da Fibrilação AtrialO tratamento inicial da fi brilação atrial depende da resposta ventricular, da pressão arterial, das evidências de isquemia,

dispneia e choque cardiogênico. A Figura 37-2 apresenta um esquema do tratamento. Depois de o paciente ter sido estabi-lizado, a avaliação e o tratamento subsequentes dependem da idade, da frequência cardíaca, dos sintomas, de considerações etiológicas, da hipertensão, da isquemia miocárdica, do dia-betes mellitus, de doenças da tireoide, de acidentes vascula-res cerebrais e de considerações pulmonares (Quadro 37-1 e Figs. 37-2 a 37-4).

Tratamento não Agudo da Fibrilação Atrial

Quatro questões principais devem ser consideradas ao se de -terminar o tratamento da fi brilação atrial: conversão da fi bri-lação atrial ao ritmo sinusal normal, manutenção do ritmo sinusal normal, controle da frequência em pacientes com fi brilação atrial crônica e prevenção de complicações trombo-

Figura 37-1 Fibrilação Atrial.

46 � Hirsutismo 347

o contraste melhora a efi cácia. Em geral, o procedimento é bem tolerado, apesar de poder fi car muito caro uma vez que vários tratamentos geralmente são necessários para obtenção de uma remoção completa e permanente dos pelos.

Tratamento Ideal

Geralmente é necessária uma combinação de agentes farma-cológicos e medidas cosméticas para atingir um resultado satisfatório.

Para PCOS associada à obesidade, o tratamento inicial pre-ferido é obter uma perda de peso por meio de dieta e exercícios. Caso não se obtenha sucesso, deve ser adicionado metformina, além da adição de contraceptivos orais, espironolactona ou creme de hidrocloreto de efl ornitina, caso necessário. Na PCOS, devem ser avaliados os níveis de glicose e lipídios, dada a forte associação com esses distúrbios metabólicos.

Para IH, quando leve, é razoável uma tentativa com creme de hidrocloreto de efl ornitina, apesar da maioria dos casos requerer um contraceptivo para supressão hormonal ade-quada, podendo ser necessária a adição de espironolactona para um controle hormonal ideal.

Em ambas as situações, depois de um período de trata-mento hormonal, podem ser sugeridas medidas mecânicas, e elas são frequentemente mais efi cazes quando usadas após terapia hormonal, visando reduzir os níveis de andrógeno ou redução da ação do andrógeno.

Evitando Erros de Tratamento

Os pacientes devem ser adequadamente aconselhados para que suas expectativas sejam apropriadas. A resposta ao trata-mento hormonal frequentemente requer seis meses, sendo razoável aguardar esse período para avaliar a necessidade de agentes adicionais. Além disso, muitas mulheres com essa condição sentem-se frustradas achando que a condição é inso-lúvel, porque observaram efeitos mínimos com os tratamentos mecânicos anteriormente empregados. O valor de controlar as anormalidades hormonais subjacentes para realçar a efi cácia e permanência das medidas mecânicas deve ser apropriada-mente enfatizado.

Novas Perspectivas

Existem muitos agentes disponíveis que exercem seus efeitos sobre o hirsutismo por meio de diferentes mecanismos. São necessários dados adicionais sobre as combinações de trata-mentos mais efi cazes e com custo mais compatível. O trata-mento hormonal inicial, seguido de tratamentos mecânicos cada vez melhores, deve continuar sendo fundamental para o

tratamento em um futuro próximo. Estão sendo feitos estu- dos para avaliar novas modalidades de tratamento, incluindo análogos da somatostatina para PCOS. O reconhecimento e o tratamento do hirsutismo diminuem a sobrecarga psicoló-gica das pacientes e, para aquelas com PCOS, a sequela poten-cial em longo prazo da anovulação crônica.

Fontes AdicionaisAzziz R: The evaluation and management of hirsutism. Obstet Gynecol

101(5 Pt 1):995-1007, 2003.Essa revisão clinicamente orientada foi feita por um especialista na área e

inclui uma vasta bibliografi a.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks

related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 19(1):41-47, 2004.

Esse documento resume evidências apoiando critérios diagnósticos atuais e implicações de PCOS na saúde em longo prazo.

Rosenfi eld RL: Hirsutism. N Engl J Med 353(24):2578-2588, 2005.O autor apresenta uma vinheta clínica com discussão da avaliação e das

recomendações de tratamento para a paciente hirsuta.Wanner M: Laser hair removal. Dermatol Ther 18(3):209-216, 2005.

O autor discute a história, tipos de laser e as recomendações para seleção das pacientes para essa modalidade de tratamento.

EVIDÊNCIA

1. Dunaif A, Scott D, Finegood D, et al: The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnor-malities in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 81(9):3299-3306, 1996.

São apresentadas evidências anteriores do efeito de tiazolidinedionas sobre os parâmetros metabólicos e clínicos na PCOS.

2. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A: Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 38(9):1165-1174, 1989.

São apresentadas evidências de que a síndrome do ovário policístico ocorre tanto em mulheres magras como em obesas.

3. Moghetti P, Tosi F, Tosti A, et al: Comparison of spironolactone, fl utamide, and fi nasteride effi cacy in the treatment of hirsutism: A randomized, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endo-crinol Metab 85(1):89-100, 2000.

É discutida a efi cácia comparativa dos regimes acima no tratamento do hirsutismo.

4. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasquali R: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 338(26):1876-1880, 1998.

É fornecida evidência precoce sobre o efeito da metformina nos parâme-tros clínicos e metabólicos na PCOS.

5. Serafi ni P, Lobo RA: Increased 5α-reductase activity in idiopathic hirsutism. Fertil Steril 43:74-78, 1985.

É fornecida evidência precoce sobre o aumento da atividade da 5α-redutase no IH.

372 SEÇÃO VI � Doenças do Trato Gastrointestinal

Recentemente, as manifestações extraesofágicas do refl uxo passaram a ser mais estudadas. A DRGE pode causar diversas doenças, acometendo os pulmões, os ouvidos, o nariz e a gar-ganta, incluindo a asma, a bronquite, a tosse crônica, a hali-tose, a rouquidão, a fi brose pulmonar, a pneumonia por aspiração e a erosão do esmalte dentário.

Diagnóstico DiferencialA apresentação da DRGE pode ser similar à de muitas outras doenças. Os pacientes com doenças cardíacas podem descre-

ver a dor que sentem no tórax como “dor em queimação”. Entre os indivíduos que se queixam de dor torácica, é essen-cial descartar a presença de doenças cardíacas, principal-mente nos grupos de alto risco. A disfagia está associada ao câncer ou às estenoses no esôfago. Os sintomas extraesofá-gicos da DRGE podem ser de reconhecimento especial-mente difí cil. A asma induzida pela DRGE frequentemente deixa de ser diagnosticada e deve ser considerada em pacien-tes que não respondem, da maneira esperada, às terapias dirigidas à asma.

Esofagite péptica Estenose péptica

Inflamação da parede esofágica

Esofagite e ulceração

Refluxoácido

O refluxo esofágico pode causar esofagite péptica, levando à cicatrização e à formação de estenose

A radiografia com contraste de bário mostra estenose péptica

A inflamação crônica pode causar estenose e encurtamento do esôfago

Estenose

Observação à endoscopia

Figura 50-1 Complicações do Refl uxo Péptico (Esofagite e Estenose).

389

53Lisa M. Gangarosa

Etiologia e Patogênese

Existem diversas causas de hemorragia GI (Fig. 53-1). Vários fatores podem aumentar o risco de um indivíduo sofrer uma hemorragia GI. Estes incluem a cirrose e o uso de ácido ace-tilsalicílico ou outras drogas anti-infl amatórias não esteroides e de drogas antiplaquetárias ou anticoagulantes.

Quadro Clínico

O quadro clínico depende da taxa, da fonte e do volume de perda de sangue. A hemorragia GI superior pode se apresen-tar de diversas formas: hematêmese, vômito de sangue verme-lho vivo; êmese em grãos de café, vômito de sangue que foi digerido pelo ácido gástrico; e melena, eliminação de sangue digerido, negro, nas fezes. A perda de sangue do trato GI su -perior também pode ser oculta, sem evidência visível de sangue a olho nu.

O sangramento do trato GI inferior pode se apresentar como hematoquezia, a passagem de sangue vermelho vivo pe lo reto e, mais comumente, como melena. Esta hemorragia para espontaneamente na maioria dos casos (cerca de 85%). Também pode ser oculta.

Um indivíduo com rápida perda de grande quantidade de sangue pelo trato GI apresenta instabilidade hemodinâmica. As alterações ortostáticas na pressão sanguínea (uma diminui-ção de 20 mmHg na pressão sistólica ou de 10 mmHg na pressão diastólica associada a um aumento de 20 pontos na pulsação quando o paciente se levanta) podem ser observadas

quando o volume de sangue sofre uma redução de 15%. A hipo-tensão geralmente ocorre quando o volume de sangue é redu-zido em 20%.

A perda de sangue lenta e crônica pode diminuir a concen-tração de hemoglobina de forma signifi cativa, sem alterar a estabilidade hemodinâmica. Os pacientes acometidos frequen-temente apresentam fraqueza, fadiga, falta de ar ou dor torá-cica decorrentes da anemia.

Em todos os pacientes que apresentam hemorragia GI, os achados sugestivos de doença hepática crônica, incluindo eri- tema palmar, angioma aracniforme, esplenomegalia, ascite e icterícia escleral, devem ser pesquisados ao exame físico. A cirrose subjacente com hipertensão portal é uma causa co mum de hemorragia GI superior de varizes gástricas e eso fágicas.

Algumas etiologias da hemorragia GI são associadas à dor ab dominal, mas muitas não são. A realização de um exame ab - dominal meticuloso, à procura de distensões, sons intestinais e sensibilidade, é crítica na avaliação do paciente.

Diagnóstico Diferencial

Diversas lesões podem causar hemorragia GI superior (Qua -dro 53-1) e inferior (Quadro 53-2). As seguintes questões fornecem importantes informações sobre o histórico do pa -ciente e podem ajudar a diminuir uma enorme lista de diag-nósticos diferenciais:

• Existiram outros episódios similares?• A êmese não sanguinolenta precedeu a hematêmese?

Hemorragia Gastrointestinal

Introdução

A hemorragia gastrointestinal (GI) é derivada de uma fonte no esôfago, estômago, intestino delgado, cólon, ânus ou, raramente, no fígado ou no pâncreas. Em 2002, 116.724 pacientes com diagnóstico principal de hemorragia GI (CID-9 código 578.9) receberam alta; esta doença foi o 51º diagnóstico de alta hospitalar. Outras 74.717 altas foram dadas a pacientes com diagnóstico principal de diverticulose com hemorragia (CID-9 código 562.12). Diversos descritores foram usados para categorizar a hemorragia GI, incluindo agudo, crônico, ativo, oculto e obscuro. Além disso, a hemorragia GI costuma ser classifi cada como superior ou inferior. A hemor-ragia GI superior se refere ao sangramento de uma fonte entre o esôfago e o ligamento de Treitz, no duodeno. A hemorragia GI inferior se refere ao sangramento entre o jejuno e o ânus. Dada a amplitude deste tópico, aqui são enfocadas, principalmente, as causas da hemorragia GI e as estratégias terapêuticas utilizadas nos sangramentos agudos.

390 SEÇÃO VI � Doenças do Trato Gastrointestinal

• Quais medicamentos, prescritos ou de venda livre, foram recentemente ingeridos?

• Há histórico de problemas de coagulação?• Há dor abdominal associada?• Há histórico de reparo de aneurisma aórtico abdo-

minal?• Existem fatores de risco para o desenvolvimento de

doença hepática crônica?

Abordagem Diagnóstica

Quando um paciente apresenta hemorragia GI, a urgência da avaliação é altamente dependente da determinação inicial da estabilidade hemodinâmica e da presença de sangramento atual signifi cativo. O monitoramento dos sinais vitais, a obten-ção de bom acesso intravenoso com cateteres calibrosos e a solicitação de hemograma completo, tempos de pró-trombina e tromboplastina parcial e tipagem de hemoderivados devem ser realizados logo no início da avaliação do paciente. A hipo-

Ora

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Hepático

Gástrico

Colônico e retal

Nasal (a ser diferenciada)

Respiratória (a ser diferenciada)

Hemangioma

Tumor maligno

Tumores malignos

Tumores benignos(incluindo hemangioma)

Aneurisma aórtico querompe no esôfago

Esofagite

Varizes

Síndrome de Mallory-Weiss(lacerações devidas ao vômito)

Úlcera péptica

Hérnia hiatal

Erosão do seio de Rokitansky-Aschoff

Carcinoma

Colelitíase

Úlcera pépticaDuodeniteDivertículo

HemangiomaTumor ampular

PancreatiteCarcinoma erosivo

Úlcera péptica

Divertículo de Meckel(com mucosa gástrica ectópica)

Helmintíase

Aneurisma erosivo do intestino

Trombose mesentérica

Intussuscepção

Tumores benignos (exofíticos ou intraluminais,

incluindo pólipos e hemangiomas)

Enterite regional

Tuberculose

Ulceração tifoide

Tumores malignos

Uremia

Hipertensão (maligna)

Arterite

Sarcoidose

Mieloma múltiplo

PolicitemiaPúrpuraLeucemiaHemofilia

Cirrose hepática (e outras causas de hipertensão)

Varizes

Divertículo

Tecido pancreático ectópico

Amiloidose

Carcinoma

Tumores benignos (incluindo pólipos e hemangiomas))

Úlcera péptica

Gastrite

Erosões

Corpo estranho

Pólipos

Hemangioma

Amebíase

Helmintíase

Tumores malignos

Doença diverticular

Colite ulcerativa (ou outra doença inflamatória)

Corpo estranho

Carcinoma invasivo (de órgãos adjacentes)

Hemorroidas

Fissura

Figura 53-1 Hemorragia Gastrointestinal.

406 SEÇÃO VI � Doenças do Trato Gastrointestinal

espaço (hemoconcentração, oligúria, hipotensão, taquicardia ou azotemia). Para identifi car imediatamente os indivíduos em risco de desenvolvimento de pancreatite grave, o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) deve ser calculado no dia de internação. Preditores preco-ces da gravidade incluem escore APACHE II maior ou igual a 6, obesidade (índice de massa corporal > 30) ou efusões pleurais. A PA grave é defi nida como escore APACHE II maior ou igual a 8, escore de Ranson de 3 ou mais, falência de órgãos (choque, insufi ciência pulmonar, insufi ciência renal ou hemorragia gastrointestinal) ou complicações locais, incluindo necrose, abscessos ou pseudocistos. A ultrassono-

grafi a abdominal é indicada para a pesquisa de cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar. Os pacientes com PA grave e suspeita de obstrução biliar devem ser submetidos à CPER urgente (em até 72 horas) para remoção dos cálculos presentes nos ductos. Os pacientes com pancreatite grave devem ser transferidos a uma unidade de terapia intensiva e ser subme-tidos a uma TC contrastada dinâmica (preferencialmente após 72 horas) para identifi car necrose pancreática. A ingestão oral costuma ser evitada enquanto a dor persiste. A sucção naso-gástrica é indicada na síndrome de oclusão intestinal e em casos de náusea e vômitos refratários. Na ausência de oclusão intestinal, a alimentação jejunal precoce é segura e pode reduzir

Envolvimento moderado da cabeça e do corpo; dilatação do ducto

Fibrose com formação de múltiplos cistos

Acometimento extenso de todo o pâncreas; cálculos; dilatação do ducto; obstrução biliar

Figura 55-2 Pancreatite Crônica (Recorrente).

552 SEÇÃO VIII � Distúrbios Hematológicos

552

76Robert Z. Orlowski • Don A. Gabriel

Apresentação e Avaliação

Pacientes com mieloma múltiplo têm apresentações variadas, porém as manifestações comuns incluem dor, anemia, disfun-ção renal, hipercalcemia, infecções recorrentes e neuropatia periférica. A avaliação de qualquer paciente começa com um exame cuidadoso de sua história clínica e com um exame físico (Quadro 76-1). A dor nos ossos desenvolve-se secundaria-mente a lesões ósseas líticas ou fraturas patológicas, incluindo fraturas por compressão vertebral. Sintomas de fadiga e disp-neia são consequência da anemia causada pelo acometimento da medula, anemia de doença crônica, ou, em alguns poucos casos, hiperviscosidade causada por níveis elevados de para-proteínas. O aumento da viscosidade do soro pode induzir alterações do estado mental, falência cardíaca congestiva, coa-gulopatia e alterações ao exame do fundo óptico. As medidas da viscosidade sérica ajudam no diagnóstico desta síndrome a qual é uma emergência clínica que pode ser rapidamente revertida através de plasmaferese e trocas. Insufi ciência renal de graus variados é observada em até 40% e pode ocorrer hipercalcemia como resultado de ativação osteoclástica pela célula do mieloma e seu microambiente. Infecções recorren-tes, especialmente do trato sinopulmonar, aparecem como complicações funcionais da hipogamaglobulinemia, bem como granulocitopenia e diminuição da imunidade celular. Podem se desenvolver neuropatias periféricas como resultado de fra-turas por compressão ou da presença de massas de cé lulas plasmáticas conhecidas como plasmacitomas, os quais po dem prejudicar a raíz nervosa. Alguns pacientes podem apresentar amiloidose que também pode causar neuropatia periférica e

outros problemas clínicos, incluindo síndrome nefrótica, car-diomiopatia congestiva, hepatomegalia, macroglossia, sín-drome do túnel do carpo, púrpura periorbital e má absorção. É interessante o fato de que 20% dos pacientes são assinto-máticos e procuram atendimento médico devido a alguma anor malidade encontrada em exame laboratorial ou radiográ-fi co realizados por outra indicação.

O diagnóstico de mieloma, ultimamente, baseia-se em achados laboratoriais entre os quais o principal é a identifi ca-ção de uma paraproteína monoclonal por meio de eletroforese ou de imunofi xação do soro ou da urina (Quadro 76-2). É mais comum os pacientes terem doença de imunoglobulina G (IgG), IgA ou de cadeia leve, porém mielomas de IgM, IgD e IgE também são observados, assim como a doença oligos-secretória ou a não secretória. Esta última categoria signifi ca que até mesmo os pacientes sem proteína monoclonal podem ter mieloma e que eles são diagnosticados com aspiração da medula óssea e biópsia. A amostragem da medula é impor-tante para avaliar a extensão do acometimento e para estudos citogenéticos, incluindo cariotipagem convencional e hibridi-zação por fl uorescência in situ. Pacientes com pelo menos 10% de plasmocitose clonal medular, paraproteína no soro ou na urina e sinais de dano a órgãos vitais têm mieloma múltiplo sintomático. Aqueles pacientes que não tiveram sintomas rela-cionados à doença têm mieloma assintomático. Por fi m, pacientes com nível baixo de paraproteína, menor envolvi-mento medular e que não apresentam sintomas têm gamopa-tia monoclonal de signifi cado indeterminado (GMSI). Se há suspeita de amiloidose, pode ser realizada uma coloração de vermelho do Congo das amostras de medula, mas com uma

Mieloma Múltiplo

Introdução

Mieloma múltiplo é uma doença maligna clonal das células plasmáticas tipicamente encontradas na medula óssea. Cerca de 15 mil casos novos são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, com uma prevalência de aproximadamente 50 mil pacientes, fazendo do mieloma a segunda malignidade hematológica mais comum. A maior incidência ocorre na sexta década de vida, porém esta doença também pode ser encontrada em pacientes mais velhos e em pacientes mais novos. Algumas exposições, como a exposição à radiação ou a alguns químicos, podem causar um aumento modesto do risco de desenvolver mieloma, mas a maioria dos pacientes não tem histórico de exposições desse tipo. Na maioria dos pacientes o mieloma múltiplo é esporádico, mas sua incidência em afro-americanos é duas vezes maior que em brancos, sugerindo a possi-bilidade de uma infl uência de fatores genéticos.

1061

148Hal M. Hoff man • Jenny P. Ting • Dhavalkumar D. Patel

Etiologia e Patogênese

A identifi cação dos genes responsáveis pelas síndromes co -meçou a elucidar a etiologia dessas desordens. Um tema comum sobre a patogênese dessas doenças é a desregulação da imunidade inata. Cada mutação resulta em um aumento na infl amação mediada por citocinas em vários passos das vias imunes inatas (Fig. 148-1).

O sistema imune inato é uma parte evolucionariamente ancestral do sistema imune que permite uma resposta rápida e relativamente não específi ca à infecção ou a sinais perigosos, mas não requer exposição prévia ao agente incitante. Assim como o sistema imune adaptativo, existem fatores celulares e humorais que participam da resposta imune inata. Em lugar dos linfócitos, as células primárias envolvidas são aquelas de linhagem mieloide, incluindo os monócitos-macrófagos e os granulócitos. Estas células migram para os locais da infecção em direção às quimiocinas-quimioatraentes e são capazes de fagocitar os patógenos. Os monócitos e os macrófagos possuem receptores extracelulares e intracelulares sensíveis aos patóge-nos, chamados de receptores toll-like e proteínas repetidas ricas em leucina com domínios de ligação a nucleotídeos (RLN) que detectam sinais de perigo ou moléculas associadas a patógenos tais como o lipopolissacarídeo, ácido ribonucleico derivado de bactéria (RNA), RNA de fi ta dupla e produtos

derivados de peptideoglicanos. A ativação desses media-dores inatos leva a produção e liberação de citocinas tais como a interleucina-1β (IL-1β) e o fator de necrose tumoral-α (TNF-α). Estes fatores humorais têm efeitos diretos e indire-tos na sobrevivência dos patógenos e atraem células infl ama-tórias adicionais para o local da infl amação.

Embora mutações nos genes envolvidos no sistema imune adaptativo frequentemente resultem em imunodefi ciência, mutações em vários genes que regulam a resposta imune inata resultam em infl amação aumentada ou não controlada e mediada por citocinas, com febre associada e sintomas teci-duais específi cos. Um resultado comum da infl amação crônica não regulada é o desenvolvimento de amiloidose, uma comor-bidade observada com diferentes frequências em cada uma das síndromes autoinfl amatórias. Os mecanismos subjacentes às características clínicas específi cas de cada síndrome ainda não foram elucidados.

Bases Genéticas e Moleculares

Febre Familiar do Mediterrâneo

O MEFV, o gene mutado na FFM, codifi ca a proteína pirina. A pirina é expressa principalmente como uma proteína cito-plasmática em neutrófi los e monócitos. Sua exata participa-

Síndromes Autoinflamatórias

Introdução

As síndromes autoinflamatórias herdadas são um grupo de raras desordens genéticas caracterizadas por acessos recorrentes de infl amação sistêmica na ausência de autoanticorpos, células T antígeno-específi cas ou infecção identifi cável. A maioria dessas doenças cai na categoria das desordens de febre periódica hereditária, que incluem febre familiar mediterrânea (FFM), síndrome periódica associada ao receptor do fator de necrose tumoral (SPARFNT), síndrome da hiperglobulina D (SHD) com febre periódica, e as criopirinopatias. Recente-mente, as bases genéticas dessas desordens foram elucidadas, resultando em melhora na compreensão da fi siopatologia, diagnóstico mais acurado e novos alvos para a terapia.

Desordens infl amatórias monogênicas raras adicionais são frequentemente incluídas na categoria de síndro-mes autoinfl amatórias. Estas incluem uma doença caracterizada por artrite piogênica com pioderma gran-grenoso e acne e uma doença caracterizada por granulomas, conhecida como síndrome de Blau. Estas desordens, que não serão discutidas neste capítulo, são caracterizadas por infl amação recorrente e são patoge-neticamente associadas, mas não clinicamente relacionadas, às febres periódicas. Outras doenças infl amatórias mais comuns, incluindo a doença de Crohn e a gota, também foram classifi cadas como doenças autoinfl a-matórias e são discutidas em outra seção neste livro.

1062 SEÇÃO XV � Desordens do Sistema Imune, Tecido Conjuntivo e Articulações

ção nas manifestações clínicas na FFM não foi totalmente elucidada, mas a pirina foi associada à regulação da caspa-se-1 e, assim, com o processamento de IL-1β. Mutações no MEFV também foram associadas a outras doenças infl ama-tórias, tais como a doença de Behçet, e podem, também, ter um efeito modifi cador na severidade da artrite reuma -toide.

Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral

A SPARFNT resulta de mutações no gene TNFRSF1A, que codifi ca o TNFRSF1A, o receptor de 55 kD, para o fator de necrose tumoral (TNF). Em alguns casos, as mutações causam prejuízo na ligação do receptor, levando a aumento ou pro-longamento na sinalização através do receptor de TNF e à produção reduzida do receptor de TNF solúvel (sTNFR-SF1A), o antagonista natural do TNF-α. Entretanto, nem todos os pacientes mostram ligação defeituosa do receptor, sugerindo mecanismos adicionais por trás dos ataques de febre na SPARFNT. As mutações com uma baixa penetrância podem levar a mais desordens infl amatórias gerais.

Síndrome da Hiperimunoglobulina D (SHID)

Mutações no gene que codifi ca para o mevalonato cinase (MVK) foram encontradas como sendo a causa da SHID. Previamente, mutações no mesmo gene eram associadas a um fenótipo mais severo da defi ciência de MVK, conhecido como acidúria mevalônica. A MVK é uma enzima na via de biossín-tese de colesterol. Não está claro como o defeito metabólico leva às manifestações clínicas da SHID, mas evidências sugerem que o armazenamento de proteínas isopreniladas específi cas pode induzir infl amação mediada por IL-1β.

Criopirinopatias

A criopirina é codifi cada pelo gene NLRP3 (CIAS1). A crio-pirina, uma proteína NLR intracelular expressa em monócitos e neutrófi los, tem algumas características estruturais em comum com a pirina e também foi implicada na regulação da produção de citocina, particularmente a IL-1β, por ativação da caspase-1. A criopirina e outras proteínas adaptadoras intercelulares formam um complexo de proteína conhecido como infl amassoma, que foi implicado em respostas às molé-culas associadas com patógenos e sinais de perigo tais como cristais da gota. Mutações parecem ganhar funções, resul-tando em aumento na infl amação mediada por citocinas.

Quadro Clínico

Os pacientes com síndromes autoinfl amatórias se apresentam com episódios de febre alternando-se com períodos livres da doença. Sintomas infl amatórios sistêmicos envolvendo arti-culações, pele, olhos ou abdômen também são característicos dos episódios. Cada uma dessas desordens tem uma caracterís-tica clínica única, que, quando combinada com o teste genético apropriado, pode ajudar no diagnóstico correto e no guia da escolha de terapias específi cas (Figs. 148-2, 148-3 e 148-4).

Características Clínicas de Síndromes Individuais

Febre Familiar do Mediterrâneo (FFM)

A FFM é a doença autoinfl amatória hereditária mais pre -valente e mais bem conhecida. Ela afeta mais de 10.000 pa -cientes por todo o mundo, a maioria da área mediterrânea,

Receptorestoll-like

Patógenos, sinaisperigosos

TNF-α

?

Receptorde TNF

Receptorde IL-1

MONÓCITO

Autoestimulação

MACRÓFAGO

NEUTRÓFILO

IL-1β

?

Síndrome periódicaassociada ao receptor de

TNF (SPARFNT)

Febre familiarmediterrânea (FFM)

CriopirinopatiasSíndrome da hiper-IgD (SHID)

PróIL-1β

Caspase-1

Pirina

CriopirinaInflamassoma

Mevalonatocinase

Proteínasisopreniladas

Nbd-LrR

NFκB

?

Figura 148-1 Vias do Sistema Imune Inato nas Síndromes Autoinfl amatórias.