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Monitoramento TISS

Luciana Y Tamada – set/2015

Troca de Informações em

Saúde Suplementar

RN 305 / 2012

Institui o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar

Cronologia

RN 305 / 2012

RN 305 / 2012

Rede Geradora de Dados e Escopo

Rede de

serviços de

saúde

contratada,

referenciada ou

credenciada,

de forma direta

ou indireta

Rede própria

da operadora;

de entidade ou

empresa

controlada pela

operadora; de

entidade ou

empresa

controladora da

operadora e

profissional

assalariado ou

cooperado da

operadora.

Abrange a troca

dos dados de

atenção à saúde,

gerados na

modalidade

reembolso das

despesas

assistenciais ao

beneficiário de

plano privado de

assistência à

saúde, no envio

de informação

das operadoras

para a ANS.

Não abrange

o envio de

informação do

beneficiário

para a

operadora

com a

finalidade de

solicitação de

reembolso

das despesas

assistenciais.

Não abrange os

dados referentes

aos eventos de

atenção à saúde

oriundos de

ressarcimento

ao Sistema

Único de Saúde

- SUS.

Componentes

Componentes do Padrão TISS

Organizacional: Histórico, regras operacionais e Plano de Contingência

Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no Padrão TISS

Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da Saúde Suplementar -

TUSS

Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados no Padrão TISS

Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos no componente

“Conteúdo e Estrutura”

Versionamento

A versão do Padrão TISS é identificada pela versão de cada um dos seus cinco

componentes.

Comunicação: no formato XX.YY.ZZ, onde:

XX: indica inclusão de uma nova mensagem/legenda.

YY: indica alteração nas mensagens/legendas existentes.

ZZ: indica correção de um erro em qualquer mensagem/legenda

Ano/Mês de início de vigência

Operação

Processos :

Autorização – obrigatório quando Quimio, Radio ou OPME

Faturamento Cobrança do Prestador Demonstrativos: de pagamento e análise de contas Reembolso de Beneficiários

Contestação

Recurso de Glosa Retorno (acatado ou não acatado)

Envio de Dados para ANS

Envio de Dados à ANS

Monitoramento TISS


Monitoramento TISS

O que: Obrigatoriedade de envio mensal de movimentos a partir da

competência setembro/2014

Quem: a detentora do contrato, independentemente de

compartilhamento de risco/repasse.

Onde: PTA (Programa Transmissor de arquivos da ANS) e

acompanhamento pelo site – espaço da Operadora - TISS

Quando: até o dia 25 do segundo mês subsequente à

competência informada.

Como: arquivo XML gerado pelo Sistema de Gestão.


Fluxo do envio/retorno da ANS:

Geração do arquivo pelo sistema de gestão

Envio via PTA (Programa Transmissor de Arquivos) da ANS

Unimed receberá um protocolo de transmissão ok. Isto sinalizará apenas que o arquivo foi recebido pela ANS e não garante que ele foi incorporado sem erros

Para acompanhamento o acesso é pelo site da ANS em página específica - área restrita da operadora onde visualizará a situação do arquivo processado

Após processamento pelo sistema da ANS, ficará disponível o XML de retorno da ANS conforme definido

Este arquivo deve ser importado pelo Sistema de Gestão para que ele possa controlar a massa enviada e incorporada pela ANS.


Envio via PTA:


Acompanhamento - site:


Status dos arquivos:


Nomenclatura do Arquivo

REGANSAAAAMMXXXX.YYY, onde:

REGANS – número do registro ANS da operadora com 6 posições; AAAA – ano da competência dos dados; MM – mês da competência dos dados; XXXX – sequencial do arquivo no ano/mês de competência; .YYY – extensão do arquivo, onde:

XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela operadora para a ANS; XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela ANS para a operadora; ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela ANS para a operadora.


Quais dados são enviados:

– Identificação do prestador de serviços

– Identificação do beneficiário

– Identificação da guia

– Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento)

– Número de declaração de nascido/óbito

– Procedimentos realizados

– Valores informados e pagos


CHAVE:

Número do registro da operadora na ANS

Identificação do prestador de serviços

i. CNES;

ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF);

iii. CNPJ ou CPF.

Número da guia atribuído pela operadora;

Número da guia no prestador de serviços;

Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora;

Data de processamento.


Inclusão: indica à ANS que este registro deve ser incluído na base de dados. Alteração: indica à ANS que o registro deve substituir um registro enviado

anteriormente pela operadora considerando a chave de acesso à informação.

Exclusão: indica à ANS que o registro deve ser excluído da base de dados

considerando a chave de acesso à informação.

Tipo de Registro:

Obs: Considerando a CHAVE do registro


Recebimento da conta/Conhecimento

Apuração de valores após recebimento da conta

Pagamento

Finalização do recurso com pagamento de diferença

Alteração de informações após envio

Marcar os momentos:


21/07/2014 – Apuração de valores (*)

05/08/2014 – Recurso de Glosa pelo prestador

10/08/2014 – Operadora acata parcialmente (*)

05/09/2014 – Pagamento (*)

30/11/2014 – Correção da data de pagamento (*)

Exemplo:


Exemplo2

Primeiro envio – todos os itens

Após recurso, operadora reconheceu que deveria pagar mais 1 item “3”:


• Terminologias:

Nº Descrição

18 Diárias, taxas e gases medicinais

19 Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME)

20 Medicamentos

22 Procedimentos e eventos em saúde

23 Caráter do atendimento

24 Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)

25 Código da despesa

26 Conselho profissional

27 Débitos e créditos

28 Dentes

29 Diagnóstico por imagem

30 Escala de capacidade funcional (ECOG - Escala de Zubrod)

31 Estadiamento do tumor

32 Faces do dente

33 Finalidade do tratamento

34 Forma de pagamento

35 Grau de participação


40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia

Codificação:


Codificação própria:

• O código criado em tabela própria da operadora deve ser atribuído, preferencialmente, iniciando com os dois dígitos do código da tabela de domínio definido no padrão TISS a que se refere o termo.

Exemplo: 00 “19XXXXXXXX”

Código Nome da Tabela

00 Tabela Própria da Operadora

98 Tabela própria das operadoras para pacotes de medicina

Material

Codificação Própria

Tabela Própria


• Forma de Envio de Pacotes: – Itens individualizados abertos, conforme tabela 64

Tabela = 22 Código = 31309054 Quant = 1

Tabela = 98 Código = 1000

Cenários

Cenário – ANS – Mai/2015

Envio dos dados – arquivos Monitoramento TISS

Apuração 21/05/2015

Operadoras com registro Ativo na Agência

Cenário – ANS – Jun/2015

Envio dos dados – Lançamentos incorporados

Apuração 12/06/2015

Cenário Unimeds – set/14 e fev/15

Pesquisa - Monitoramento TISS – mai/15 Lançamentos Incorporados – 84 Unimeds

Cenário

Pesquisa sobre movimentos incorporados na base da ANS

Pesquisa - Monitoramento TISS – mai/15 Lançamentos Incorporados – 84 Unimeds

Cenário ANS – Jul/2015

Operadoras que NÃO enviaram arquivos nas competência:

Operadoras que enviaram e os arquivos foram recusados totalmente:

Cenário ANS – Jul/2015

Comparação entre Grupos de Operadoras – Porcentagem de incorporação - média:

Cenário Unimed – Ago/2015

Nova Pesquisa - Monitoramento TISS – ago/15 Lançamentos Incorporados – 56 Unimeds

Qtd Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15

6 NE

6 CO

30 SE

14 S

56 Todas

até 30%

de 30,01% a 60%

de 60,01% a 70%

de 70,01% a 100%

Região set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15 mai/15

NE 16,64% 6,39% 7,07% 30,24% 34,04% 36,62% 49,78% 55,79% 80,00%

CO 36,53% 35,62% 36,17% 38,01% 36,00% 27,37% 44,13% 54,75% 65,75%

SE 47,36% 56,26% 56,49% 54,92% 58,83% 58,34% 66,07% 77,38% 77,05%

S 68,83% 64,75% 71,64% 72,03% 70,87% 81,67% 90,88% 91,52% 95,63%

Todas 48,51% 50,91% 53,04% 55,20% 57,50% 59,12% 69,52% 76,92% 81,05%

Cenário Unimed – Ago/2015

Pesquisa - Agosto/15 Comparando....

Pesquisa - Maio/15

Frequencia de Erros entre 56 Unimeds

OcorrênciasProcedimento inválido

CNES inválido

Num.Guia Inválido

CNS inválido

Guia Já apresentada

Grupo de Procedimento inválido

Plano não existe

Valor não informado

Cód.Municipio Inválido

Motivo de encerramento inválido

CPF/CNPJ inválido

Tipo de consulta inválido

Hash inválido

Indicador inválido

Data preenchida incorretamente

Valor inform. da Guia dif. do vlr dos itens

CID inválido

Tipo de atendimento inválido ou não informado

Indicador de recém-nato inválido

Qtd.proced.deve ser maior que zero

Indicador de acidente inválido

Correção dos arquivos

Como corrigir....

• 1º Fase - Erro 5001 Mensagem fora do padrão TISS

Erro 5002 Não foi possível validar o XML

• nome do arquivo XML fora do padrão

• mensagem - encoding="ISO-8859-1“

• Valide a estrutura do arquivo XML com alguma ferramenta (XML Spy,

XMLPad)

Correção dos arquivos

Como corrigir....

• 2ºFase – Análise dos erros – XML de retorno

– Verifique a mensagem de erro

– Verifique o identificador do campo


Inclusão dentro do mês de processamento

Primeiro envio da conta: deve conter todos os itens

Esquecimento de um item -> enviar exclusão e nova inclusão

Não deve haver lacunas entre as competências.

Quando não há movimento, também deve ser enviado o arquivo

(operadora com registro ativo na competência)

Não preencha campos que não existem na guia enviada

Coloque exatamente o valor do código da tabela de domínio

A correção dos erros identificados nos arquivos processados deverá

acontecer pelo envio de novo arquivo

Mais Dicas:

Acompanhamento ANS

Prazo de envio dos dados

Proporção de arquivos totalmente incorporados

Proporção de lançamentos incorporados

Proporção de guias eletrônicas

Proporção de codificação na TUSS

Proporção da despesa com atenção à saúde do TISS no DIOPS

Proporção de prestadores com CNES

Proporção de CNS dos beneficiários

Verificação de CNPJ de prestadores pelo CNAE

Rede de prestadores

Obs: ANS estuda a inclusão de um indicador da TISS na revisão dos indicadores de

qualificação das operadoras para 2016

Penalidade

Penalidade envolvida:

• Envio dos dados do Padrão TISS para a ANS (Art. 26 da RN nº 305/2012) Prazo: mensal, a partir da competência setembro de 2014 Penalidade: Art. 35 da RN nº 124/2006 Envio de Informações Periódicas Art. 35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica: Sanção - multa de R$ 25.000,00.

O que vem por aí

Nova versão TISS para 2016

Principais alterações:

• Atualização das tabelas TUSS (glosas, Mat/Med/Taxa/Proced)

• Nova mensagem para o beneficiário – RN 368 – percentual de parto normal e cesárea

• Identificação do Beneficiário • Dados da Solicitação (data/protocolo/ano de apuração) • Identificação da Operadora (reg ANS / nome) • Dados do Parto conforme nível solicitado

(operadora/estabelecimento/médico) • Quantidade de partos normais • Quantidade de partos cesáreas • Percentual de partos normais • Percentual de partos cesáreas


Principais alterações: • Revisão dos anexos de Quimioterapia e Radioterapia

Quimioterapia • Inclusão do TNM (Tumor/Nódulo/Metástase) • Data de inicio de administração • Aumento do tamanho do campo doses (5,2) • Inclusão da Unidade de Medida • Inclusão do num de dias do ciclo atual Radioterapia • Exclusão do bloco de procedimentos complementares


Principais alterações:

• Envio de Dados à ANS - Modelos de remuneração não suportados (nova versão –

2016):

• Pagamento fixo ou variável ao prestador • Pagamento fixo ou variável à operadora • Recurso Próprio - mesmo CNPJ • Medicamento direto ao beneficiário • Coparticipação • Outras Formas de Remuneração

• Alteração da mensagem de utilização para o beneficiário

Outros avisos

Atente-se: • RN 360 – CNS – a operadora deve dar ciência ao beneficiário do seu número

• Prevista uma RN complementar sobre transparência que substituirá 360

com vigência em 01/01/2016

• CNS obrigatório nos cartões físicos emitidos a partir da vigência

• PIN-SS : Prontuário de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar • Componente cadastral e • Componente de utilizações - semestral (msg TISS)

• Informar o contratante (PJ) os critérios utilizados para reajuste com no

mínimo 30 dias de antecedência da data do reajuste

Obrigada

monitoramento tiss - institucional · contestação recurso de glosa retorno (acatado ou não...

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