Mitigao do efeito Alert Fatigue para maximizao da eficincia

nos sistemas de suporte deciso clnica

Dinarde Almeida Bezerra1, Thiago Schumacher Barcelos2, Felipe Mancini3

1. Especialista em Tecnologia em Sistemas de Informao pela Universidade Federal do ABC. Tecnlogo em Anlise e Desenvolvimento de Sistemas pela Faculdade de Tecnologia Termomecanica. Especialista em Informtica na Companhia de Processamento de Dados os Estado de So Paulo.

2. Doutor em Ensino de Cincias e Matemtica pela Universidade Cruzeiro do Sul; Bacharel e Mestre em Cincia da Computao pelo Instituto de Matemtica e Estatstica da Universidade de So Paulo; Professor do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia de So Paulo.

3. Doutor e Mestre em Informtica em Sade pelo Programa de Ps-graduao de Gesto em Informtica em Sade da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Bacharel em Cincia da Computao pelo Centro Universitrio So Camilo; Professor Adjunto da UNIFESP.

Resumo: Objetivos Identificar e sintetizar as adaptaes necessrias nos sistemas

de apoio deciso clnica (SADC) para mitigao do efeito Alert Fatigue sem

comprometimento da segurana do paciente. Mtodos Reviso integrativa da

literatura em bases cientficas que satisfaam os objetivos. Resultados Identificou-se

que a impreciso dos alertas nos SADC tem produzido um efeito conhecido como

Alert Fatigue, que reduz o grau de eficincia destes sistemas. Embora que

comprovadamente os SADC ofeream maiores nveis de segurana prescrio de

medicamentos, cerca de 33 a 96% de todos os alertas so desprezados sem que

haja a deciso requerida. Este estudo listam tcnicas apontadas em artigos

cientficos que prope a mitigao deste efeito. Concluso Ainda que seja um

desafio, adaptaes nos alertas atuais dos SADC so seguras, possveis e

necessrias para mitigao do Alert Fatigue em prol da maximizao da eficincia

dos SADC.

Descritores: Sistemas de Registro de Ordens Mdicas; Prescrio Eletrnica;

Sistemas de Apoio a Decises Clnicas; Erros de Medicao.

Introduo

Estudos apontam que um dos pontos mais crticos sade pblica mundial

est relacionado aos erros na prescrio, dispensao e administrao de

medicamentos (14). De acordo com estimativa da Organizao Mundial da Sade

(OMS) e Comisso Europeia (1), aproximadamente 10% de todos os pacientes nos

pases desenvolvidos so prejudicados por erros de medicao ou eventos adversos

a medicao (EAM) durante uma internao. Estudos registrados no Harvard

Medical Practice Study I e II estimaram que cerca de 98.000 norte-americanos

morrem por ano em decorrncia de erros associados assistncia sade (3). Outro

estudo revela que 2,4 a 3,6% das admisses hospitalares so decorrentes de EAMs

e que 69% destes eventos poderiam ter sido evitados. J para pacientes internados,

a taxa de incidncia de EAMs varia de 0,7 a 6,5% e destes, de 17 a 56% tambm

poderiam ser evitados (5). Diante disto, aes que garantam a medicao segura

tem-se tornado alvo na sade pblica mundial (1).

O Conselho da Europa (1)define erro na medicao como qualquer evento

evitvel que pode causar ou levar o uso inadequado da medicao ou dano ao

paciente enquanto a medicao est sob o controle do profissional de sade,

paciente ou consumidor e define um EAM como qualquer leso que ocorre durante

uma terapia medicamentosa resultante de cuidados adequados, inadequados ou

abaixo do ideal.

Em torno de 56 a 71% dos eventos adversos a medicao evitveis ocorrem

durante a prescrio (1). A implementao de sistemas de prescrio eletrnica

associados aos Sistemas de Apoio a Deciso Clnica (SADC) tem melhorado a

qualidade da assistncia sade e a segurana do paciente, promovendo a reduo

nas taxas de erros e eventos adversos a medicao (1,2,68). Atravs de um

repositrio de informaes clnicas armazenadas, esses sistemas podem fornecer

com qualidade e eficcia informaes especficas aos usurios que incluem alertas e

recomendaes de dosagem, subdose, superdose, interao medicamentosa, entre

outros (2,5,9). Os sistemas de prescrio eletrnica podem ser combinados com

SADC em diferentes nveis. O nvel bsico caracterizado pelo suporte a

conferncia de interao medicamentosa e o nvel avanado apresenta suportes

conferncia de contra indicao na relao medicamento-doena, ou seja, interagem

com o quadro clnico do paciente, como por exemplo, alertas de interao com

alergias e ainda, podendo gerar uma ordem para um exame clnico, entre outras

possibilidades. Os sistemas com suporte a deciso avanada tem provado ser mais

eficiente que o bsico ou sem suporte a deciso (1,2). Estudos comprovaram que, por

exemplo, alertas destinados a evitar que pacientes com problemas renais

recebessem medicamentos contraindicados reduziu a possibilidade da prescrio

dos mesmos (8).

Apesar de todos os benefcios citados, os SADC tem recebido crticas, pois

tendem a ter um elevado nmero de alertas que interagem com os usurios,

produzindo rudos na comunicao de um evento (1,2,6). Os alertas computadorizados

nos SADC tem o potencial de reduzir erros na prescrio pela antecipao ao risco

da medicao causar algum EAM (8), porm o excesso de alertas tem produzido

informaes sobrecarregadas, dispersas, conflitantes e at errneas, representando

um fator que compromete a eficcia, a qualidade e a segurana nos cuidados

clnicos (10). Este excesso de alertas, na qual os usurios so submetidos tem

gerado um efeito denominado Alert Fatigue, como conhecido internacionalmente,

ou traduzindo Fadiga ao Alerta (1,2,1015).

Alert Fatigue descrito como estado mental resultante de alertas que

consomem muito tempo ou energia mental, na qual pode-se aumentar as chances

de que, alertas relevantes segurana do paciente sejam ignorados ou cancelados

por alertas clinicamente irrelevantes (1,6). O termo possui correspondncia com

outros termos como o Pop-up Fatigue e o Cry-wolf Syndrome, onde esta

expresso tem sua raiz na fbula The boy who cried wolf onde a moral consiste em

se constantemente forem ditas mentiras, ningum ir acreditar quando se estiver

dizendo a verdade (16), retratando bem a importncia dos alertas serem verdadeiros

e precisos. Alert Fatigue tambm relacionado ao termo Click Frustation, porm

este um termo que abrange o sistema com um todo e consiste na frustrao do

usurio em realizar cliques repetitivos em um sistema. Trata-se da principal queixa

dos usurios dos sistemas de prescrio que implementa o SADC com alertas de

interaes medicamentosas (13,17).

Estudos realizados revelam que cerca de 33 a 96% de todos os alertas

apresentados aos prescritores so inadvertidamente ignorados ou cancelados em

decorrncia deste efeito, reduzindo a eficcia dos SADC e podendo indiretamente

comprometer a segurana do paciente (1,2,11). A exposio frequente a alertas

irrelevantes pode gerar a dessensibilizao dos prescritores e a desconfiana no

sistema (6).

Diante desta divergncia encontrada onde, os SADC no mesmo tempo que

promovem reduo de erros e EAM atravs de seus alertas de suporte a deciso,

podem comprometer a segurana do paciente se o efeito Alert Fatigue for

desencadeado pelo excesso dos mesmo, faz-se necessria reengenharia dos

SADC para que haja a maximizao da eficincia destes sistemas. Atravs de

estudos realizados, identificaram-se algumas medidas que podem ser adotadas para

reduzir o Alert Fatigue como, a adaptao dos alertas ao contexto clnico de cada

paciente, a supresso dos alertas para interaes medicamentosas de baixa

relevncia, a adequao da relao de medicamentos para cada especialidade,

adequao na apresentao dos alertas, entre outros, bem como os reflexos da

adoo (1,2,57,10,11,14,15,18).

Esse estudo tem por objetivo principal analisar as publicaes cientficas com

essa problemtica e promover a discusso no mbito nacional diante da relevncia

do tema, sintetizando as adaptaes necessrias, bem como as melhores prticas

na construo dos alertas que maximizaro a eficincia dos SADC durante o ato

mdico da prescrio de medicamento.

Mtodo

O mtodo desse artigo baseia-se na reviso bibliogrfica e o tipo de estudo

o descritivo. A anlise crtica das publicaes atuais mostrou-se mais aderente a

produo deste artigo, ficando fora do escopo realizar um estudo de campo em

determinado local.

A partir da verificao inicial da importncia dos SADC na promoo da

segurana do paciente, percebeu-se que havia uma lacuna no Brasil a ser estudada

sobre os efeitos produzidos pelo excesso de alertas nestes sistemas, sendo o

principal deles o Alert Fatigue. Com a identificao deste tema principal, foram

realizadas pesquisas que satisfizessem as questes das suas implicaes na

segurana do paciente e se este efeito pode ser mitigado a fim de devolver aos

SADC a eficincia esperada.

O tipo de reviso a integrativa, tendo como objetivo identificar, avaliar e

interpretar pesquisas disponveis, relevantes e que tenham hipteses inter-

relacionadas que satisfao o problema em questo.

Com base nos descritores relacionados, foram realizadas pesquisas nas

bases cientficas PUBMED, SciELO, MEDLINE e LILACS, por meio do site da

Biblioteca Virtual em Sade (BVS) utilizando string de busca estruturada conforme a

tabela 1. Os artigos recuperados esto compreendidos dentro do perodo de 2009

at 2014.

Tabela 1 Estrutura da string de busca

2009

Medical Order Entry Systems OR

Electronic Prescribing OR

Decision Support Systems, Clinical OR

Medication Errors

2014 D050316 D055695 D020000 D008508

AND

Alert Fatigue

Resultados e Discusses

Esta pesquisa identificou artigos cientficos nos Estados Unidos, Austrlia e

na Europa e a sua maioria com datas superiores a 2011, mostrando que o assunto

encontra-se em discusso recente em mbito internacional, porm no Brasil no

foram localizadas publicaes nas bases cientficas declaradas que satisfizessem as

condies de busca.

Segundo Marin (19) o erro humano criativo e inesperado. J as mquinas

so mais dependentes e passveis de controle e predio. Existem recursos

suficientes que, se dimensionados e usados de forma adequada, com certeza

podero facilitar as atividades gerais burocrticas e especializadas dos profissionais

de sade, assegurando a qualidade da assistncia e garantindo aes de segurana

ao paciente, mesmo que ainda a soluo definitiva destes problemas seja mais

abrangente que o uso da tecnologia da informao somente.

Em reviso bibliogrfica, percebe-se que a construo dos alertas deve ser

criteriosa para evitar que estes sejam inadvertidamente cancelados ou ignorados,

fruto de uma enxurrada de alertas. Em geral, todos os SADC acionam alertas

frequentemente ignorados, especialmente na checagem de interao

medicamentosa e de alergias drogas que o alto nmero de falsos positivos podem

levar tambm a altas taxas cancelamento dos alertas (16).

Com relao a acurcia dos alertas, em estudo aprovado pelo Partners

Human Research Committee, foram coletados dados durante trs anos de um

grande hospital universitrio e obteve-se os seguintes dados sobre o cancelamento

dos alertas nos SADC (7):

Tabela 2 Lista de cancelamento de alertas versus idoneidade da ao por tipo de

alerta. Fonte: Adaptado de Nanji et al., 2013

Tipo do Alerta

Cancelamento de alerta Idoneidade do cancelamento

% Alertas % alertas

cancelados % Apropriado

% Inapropriado

Alergia do Paciente 16,8 77,4 92 8

Interao Medicamentosa 15,8 60,2 12 88

Duplicidade de Medicamentos 33,1 28,6 82 18

Interao entre Medicamentos e Classes de Medicamentos

12,4 24,4 88 12

Interao entre Classes de medicamentos

2,7 69,7 69 31

Sugesto baseada na idade * 6,7 79,0 39 60

Sugesto renal ** 2,5 78,0 12 85

Substituio teraputica 10,1 85,0 57 43

* Por dificuldade na coleta de idoneidade, 1% da amostragem foi excluda. ** Por dificuldade na coleta de idoneidade, 3% da amostragem foi excluda.

Observa-se na tabela 2 que os SADC, sem as adaptaes necessrias, no

possuem um bom ndice de eficcia na exibio dos alertas. Para a duplicidade de

medicamentos, por exemplo, 28,6% dos alertas acionados foram cancelados e

destes cancelados, 82% foram devidamente cancelados, o que sugere que estes

alertas no deveriam ter sidos acionados. Esse excedente contribui diretamente

para que os usurios sejam dessensibilizados a importncia da informao exposta.

Como consequncia, observa-se que para interao medicamentosa, dos 60,2% dos

alertas cancelados, 88% foram cancelados impropriamente, ou seja, os alertas no

poderiam ter sido cancelados sem a tomada de deciso do profissional.

Com base nos dados coletados, sugere-se, ento, que os SADC sejam

adaptados para elevar a eficincia do suporte a deciso. Relacionou-se no tabela 3

os artigos que promoveram o debate da questo e apresentam propostas para a

mitigao do Alert Fatigue.

Tabela 3 Relao de artigos com escopo em propostas diretas e indiretas para

mitigao do efeito Alert Fatigue.

Ttulo do Artigo Nome do

Peridico

Ano de

publicao

Escopo

Physicians' Perceptions

on the usefulness of

contextual information for

prioritizing and presenting

alerts in computerized

physician order entry

systems

BMC Medical

Informatics

and Decision

Making

2012 Proposta de filtragem dos alertas

irrelevantes e no urgentes

clinicamente e a particularizao dos

alertas ao contexto clnico do

paciente

Clinical decision support

systems could be modified

to reduce 'alert fatigue'

while still minimizing the

risk of litigation.

Health affairs

(Project Hope)

2011 Prope adaptao dos alertas ao

contexto clnico e a supresso de

alertas considerados inapropriados,

discutindo os riscos de processos

judiciais

Preventability of adverse

drug events involving

multiple drugs using

publicly available clinical

decision support tools

American

journal of

health-system

pharmacy :

AJHP

2012 Recomenda que as instiuies

exibam alertas com maior relevncia

clnica e considerem quais tipos de

SADC melhores para mitigar erros

em potencial

On the alert: future

priorities for alerts in

clinical decision support

for computerized

physician order entry

identified from a European

workshop

BMC medical

informatics

and decision

making

2013 Workshop identifica e discute

lacunas no estudo da construo e

melhoria nos alertas nos SADC

Overrides of medication-

related clinical decision

support alerts in

outpatients

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2013 Pesquisa de trs anos que coletou

por categoria de alertas a quantidade

de alertas ignorados e se estes

ignorados foram devidamente

ignorados e discute os resultados

Failure to utilize functions

of an electronic

prescribing system and

the subsequent generation

of 'technically preventable'

computerized alerts

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2012 Anlise crtica em software sobre

alertas duplicados disparados e

discute a preveno da duplicidade

com o uso de funes de sistema

Design of decision support

interventions for

medication prescribing

International

journal of

medical

informatics

2013 Abordagens para reduo de alertas

com baixo valor clnico.

Diferenciao por nvel de gravidade

e filtragem de alertas

A review of human factors

principles for the design

and implementation of

medication safety alerts in

clinical information

systems

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2010 Orientao geral baseada em

princpios de fatores humanos para

implementao de alertas em

sistemas

Criteria for assessing

high-priority drug-drug

interactions for clinical

decision support in

electronic health records

BMC medical

informatics

and decision

making

2013 Estabelece critrios para identificar

interaes medicamentosas

importantes para o SADC no sistema

de prescrio de medicamentos

Clinical decision support

for drug-drug interactions:

improvement needed

American

journal of

health-system

pharmacy :

AJHP

2013 Apresenta contextualizao slida do

Alert Fatigue e sugere que haja uma

customizao dos alertas, podendo-

se realizar uma reclassificao das

interaes medicamentosas

Towards meaningful

medication-related clinical

decision support:

recommendations for an

initial implementation

Applied clinical

informatics

2011 Painel de discusso para

levantamento do cenrio e propostas

de customizao do sistemas,

discutindo suas restries

Development of a context

model to prioritize drug

safety alerts in CPOE

systems

BMC medical

informatics

and decision

making

2011 Apresenta o cenrio do Alert Fatigue

e prope a adaptao dos SADC ao

contexto clnico do paciente,

apresentando alertas relevantes

clinicamente para cada paciente

High-priority drug-drug

interactions for use in

electronic health records

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2012 Descreve como foi criada uma lista

dos alertas de interao

medicamentosa com relevncia

clnica a partir de bases de

conhecimento comumente utilizada

pelo SADC

Drug-drug interactions

that should be non-

interruptive in order to

reduce alert fatigue in

electronic health records

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2012 Criao de lista com alertas de baixa

relevncia clnica e prope a

utilizao segura como alerta no

interruptivo, evitando a resposta do

usurio ao alerta no fluxo de trabalho

Tecnologia da Informao

e Comunicao e a

Segurana do Paciente

TIC Sade

2013

2013 Refora a importncia da criao de

sistemas com boa usabilidade, para

reduo do erro humano e

subutilizao dos recursos do

sistema

Alerts OHSU Clinical

Informatics

Wiki

2014 Define e contextualiza o termo Alert

Fatigue

Alert fatigue American

Journal of

Health-System

Pharmacy

2009 Apresenta uma lista de

recomendaes para ajudar na

identificao de alertas falsamente

positivos e na identificao de alertas

verdadeiramente positivos

Development and

preliminary evidence for

the validity of an

instrument assessing

implementation of human-

factors principles in

medication-related

decision-support systems-

-I-MeDeSA.

Journal of the

American

Medical

Informatics

Association :

JAMIA

2011 Apresenta e descreve princpios

chaves na construo de alertas

SADC do ponto de vista dos fatores

humanos

Aps reviso integrativa, sintetiza-se no tabela 4 uma lista de medidas

proposta para incremento na eficcia dos alertas dos SADC durante a prescrio de

medicamentos aos pacientes, alcanando o objetivo direto de mitigao do efeito

Alert Fatigue e o indireto que a maximizao da eficincia dos SADC.

Tabela 4 Consolidao das principais propostas para atuao direta e indireta na

reduo do efeito Alert Fatigue

Proposta Detalhamento da proposta

Filtro/supresso de alertas no relevantes e no urgentes clinicamente

(1,6,9,16,18)

A partir de uma anlise crtica dos alertas, identificar os que no tm relevncia clnica, no urgente ou fora de contexto e suprimir o acionamento destes alertas, limitando-se a interagir com o usurio nos casos mais importantes.

Particularizao/Customizao de alertas ao contexto/quadro clnico do paciente

(1,2,6,16)

Consiste em cruzar os dados da base de conhecimento dos SADC com os dados clnicos dos pacientes, a fim de acionar alertas apenas quando sejam relevantes ao quadro clnico de cada paciente, reduzindo assim os falsos-positivo

Desligamento de alertas frequentemente cancelados

(6)

A alta taxa de cancelamento dos alertas pode indicar a irrelevncia da informao ali expressa. Aps anlise destes alertas, se concludo que so irrelevantes a sade do paciente, estes devem ser suprimidos.

Exibio e destaque para alertas com relevncia clnica e de urgncia

(4,1113)

Alertas com alta relevncia sade do paciente como interaes medicamentosas graves e interaes do medicamento com o quadro clnico do paciente que sejam crticas, precisam de destaque e no podem ser suprimidos.

Categorizao/Classificao dos alertas

(4,13,15,21)

importante que haja a classificao e categorizao da base de conhecimento dos SADC para apresentarem-se alertas em consonncia com o que de fato o alerta representa. Alertas de alta relevncia devem impedir o prosseguimento do usurio at que se satisfaam as condies previstas. Alertas de relevncia mdia devem interromper o fluxo, porm mediante a confirmao do usurio, a prescrio deve ser prosseguida. J alertas de baixa relevncia, no se recomenda que interrompa o processo

Sensibilidade e Especificidade dos SADC

(6,21)

Sistemas perfeitos deveriam ser 100% sensveis e 100% especficos. Sensibilidade abaixo de 100% pode fazer que algum alerta importante seja suprimido, porm a baixa especificidade apresentada nos SADC com a alta sensibilidade produz um grande volume de alertas imprecisos ou genricos. Deve-se maximizar a especificidade a fim de se obter um equilbrio adequado.

Ajuste de tempo, projeto, funes e regras de acionamento dos alertas

(6,8,18)

A construo de acionamento dos alertas deve estar adequada as melhores prticas. Recomenda-se que os alerta sejam acionados o mais breve possvel a partir de identificada a situao mapeada. As regras de acionamento e as funes do sistema devem estar bem ajustadas

Auditoria/Monitoramento/Medio da qualidade dos alertas (6,8,13,20,22)

fundamental que haja uma verificao constante se os alertas informados no esto incorrendo no problema cry wolf", ou seja, esto alertando situaes falsas ou imprecisas e que no surgimento de uma informao verdadeira e relevante ao paciente, essa ser desconsiderada pela insensibilidade do usurio aos alertas. Monitoramentos utilizando metodologias adequadas devem ser realizados para determinar se o uso do SADC est produzindo resultados positivos aos pacientes

Aspectos legais e reguladores (6)

Parte fundamental nos sistemas de informao em sade so os aspectos legais. Os alertas devem respeitar a legislao vigente e cumprir os requisitos de rgos reguladores. Isso reduz a chance de processos judiciais e melhora a qualidade do sistema. importante disseminar os requisitos legais para os usurios estarem cientes das implicaes de seus atos. O estudo em questo expe que os sistemas, se adaptados criteriosamente, no devem aumentar o risco de responsabilizao nos processos na justia

Fatores humanos e usabilidade (6,13,14,19,21)

Usabilidade diz respeito quo bem o produto foi desenhado para os usurios no atendimento de suas necessidades e seus objetivos, nesse caso, o quo bem o alerta interage com os usurios para cumprir seu objetivo na qual foi idealizado. Devem ser levados em considerao diversos aspectos para que as limitaes humanas no interfiram no ideal do sistema. Cores, formato da mensagem, fluxo do processo, priorizaes, sugesto e proximidade da medida a ser executada, entre outros, so fundamentais para interao correta com o usurio e mitigao do esforo mental que levam a fadiga.

Direcionamento dos alertas para outro profissional

(6)

Alertas de SADC, muitas vezes, tem como alvo os farmacuticos, enfermeiros, entre outros, e so apresentados aos prescritores erroneamente. Alertas que no so pertinentes ao ato mdico da prescrio devem ser direcionadas ao profissional especfico.

Flexibilizao dos sistemas (15)

Os fabricantes de SADC devem permitir a flexibilizao dos seus sistemas para que esses estejam de acordo com o contexto do estabelecimento de sade. fundamental que o SADC esteja de acordo com o nvel de maturidade da instituio

Os artigos destacam a dificuldade na adaptao dos sistemas, bem como a

complexidade de manterem-se as bases de conhecimento atualizadas e

devidamente classificadas. Todas as abordagens relacionadas devem ser

implementadas visando a melhor utilizao dos sistemas, reduzindo a quantidade de

alertas, porm sem que haja detrimento da segurana do paciente.

Nas propostas destacam-se como soluo ao Alert Fatigue a customizao

dos alertas ao contexto clnico de cada paciente e o acionamento dos alertas

conforme suas categorias, bem como a construo com foco nas melhores prticas

de usabilidade, reduzindo-se assim as interferncias que os fatores humanos

provocam.

Concluses

Embora haja acrscimo segurana dos pacientes, os SADC carecem de

adaptaes e barreiras precisam ser vencidas. A impreciso dos alertas, os

excessos de acionamento e a forma que ocorrem as interaes com os usurios tem

produzido o efeito conhecido como Alert Fatigue. Para que haja a maximizao da

eficincia dos SADC, ainda que seja um desafio a ser vencido dada a complexidade

envolvida, adaptaes nos alertas dos atuais SADC so seguras, possveis e

necessrias para mitigao do Alert Fatigue. Destaca-se, tambm, que estudos

sejam aprofundados nessa linha de pesquisa, principalmente no cenrio nacional

onde a utilizao de SADC vem ganhando fora, porm o assunto no se encontra

em discusso.

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