micoses oportunistas. referências: cimerman s, et all. condutas em infectologia. são paulo;...

MicosesMicosesOportunistasOportunistas

Referências:Referências: Cimerman S, et all. Cimerman S, et all. Condutas em InfectologiaCondutas em Infectologia. São . São

Paulo; Atheneu, 2004.Paulo; Atheneu, 2004. Mandell L G, et all. Mandell L G, et all. Principles and Practice of Principles and Practice of

Infectious Diseases.Infectious Diseases. 6 ed. - USA: Churchill 6 ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005.Livingstone, 2005.

Mims CA, et all. Mims CA, et all. Microbiologia MédicaMicrobiologia Médica. Great Britain. . Great Britain. Ed. Manole Ltda, 1995.Ed. Manole Ltda, 1995.

Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, 2006.São Paulo; Atheneu, 2006.

Veronesi R. et all. Veronesi R. et all. Tratado de Infectologia.Tratado de Infectologia. São São Paulo: Ed. Atheneu, 2005.Paulo: Ed. Atheneu, 2005.

Micoses sistêmicas - Respiratórias endêmicas

- Blastomicose- Paracoccidioidomicose- Coccidioidomicose (deserto/Sudoeste EUA)- Histoplasmose

- Sistêmicas

oportunistas- Candididíase- Aspergilose- Pneumocistose- Criptococose- Mucormicose (Mucor)

MICOSES OPORTUNISTASMICOSES OPORTUNISTASCaracterísticas geraisCaracterísticas gerais

São causadas por fungos amplamente São causadas por fungos amplamente distribuídos na natureza.distribuídos na natureza.

Geralmente não causam infecção sistêmica em Geralmente não causam infecção sistêmica em pacientes imunocompetentes.pacientes imunocompetentes.

Há infecções oportunistas por fungos endógenos, Há infecções oportunistas por fungos endógenos, pertencentes a microbiota normal, e exógenos, pertencentes a microbiota normal, e exógenos, encontrados no solo, na água e no ar.encontrados no solo, na água e no ar.

Imunodeprimidos:Imunodeprimidos: - câncer, neutropenia, Aids - câncer, neutropenia, Aids receptores de transplante de medula ósseareceptores de transplante de medula óssea

Não apresentam área endêmica definidaNão apresentam área endêmica definida Inoculação por inalação de pequena dose infectanteInoculação por inalação de pequena dose infectante

Boca, EsôfagoBoca, Esôfago - Candidíase - CandidíasePulmões – Pulmões – aspergilose; candidíase; pneumocistoseaspergilose; candidíase; pneumocistoseSeios paranasais - Seios paranasais - aspergilose aspergilose

MICOSES OPORTUNISTASMICOSES OPORTUNISTAS

Sepse em hospitais dos E.U.ASepse em hospitais dos E.U.A

Martin et al, NEJM 348: 1546-1554, 2003Martin et al, NEJM 348: 1546-1554, 2003

Bactérias Gram-negativasBactérias Gram-negativasBactérias Gram-positivasBactérias Gram-positivasFungosFungos

NNoo d

e ca

sos d

e Se

pse

de

caso

s de

Seps

e

5.0005.000

10.00010.000

15.00015.000

25.00025.000

75.00075.000

150.000150.000

225.000225.000

0019791979 19811981 19831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 20012001

CandidíaseCandidíaseCaracterísticas GeraisCaracterísticas Gerais

Micose sistêmica mais prevalente.Micose sistêmica mais prevalente. Causada por várias espécies de leveduras do Causada por várias espécies de leveduras do

gênero Candida.gênero Candida. A A Candida albicansCandida albicans é o patógeno mais comum. é o patógeno mais comum. Membro da microbiota da pele, das mucosas e do Membro da microbiota da pele, das mucosas e do

trato gastrointestinal.trato gastrointestinal. Em cultura, a Candida se apresenta na forma de Em cultura, a Candida se apresenta na forma de

levedura oval, com brotamento.levedura oval, com brotamento. A Candida forma hifas e pseudo-hifas.A Candida forma hifas e pseudo-hifas.

CandidíaseCandidíaseManifestações ClínicasManifestações Clínicas

Candidíase MucocutâneaCandidíase Mucocutânea

Fatores de risco: gravidez; diabetes; idosos; Fatores de risco: gravidez; diabetes; idosos;

prematuridade; AIDS; poli-traumatismo; uso prematuridade; AIDS; poli-traumatismo; uso

prolongado de nutrição parenteral; prolongado de nutrição parenteral;

anticoncepcionais orais; corticosteróides e anticoncepcionais orais; corticosteróides e

antibióticos.antibióticos.


Candidíase oral (sapinho): caracterizada Candidíase oral (sapinho): caracterizada por lesão pseudomembranosa por lesão pseudomembranosa esbranquiçada, única ou múltipla, esbranquiçada, única ou múltipla, composta de células epiteliais, leveduras composta de células epiteliais, leveduras e pseudo-hifas.e pseudo-hifas.

Onicomicose: caracteriza-se pelo Onicomicose: caracteriza-se pelo intumescimento eritematoso e doloroso da intumescimento eritematoso e doloroso da prega ungueal, podendo evoluir para prega ungueal, podendo evoluir para destruição da unha.destruição da unha.

Candida albicansCandida albicans em paciente com Aidsem paciente com Aids

Fonte: Atlas of Clinical Oral Pathology, 1999

CandidíaseCandidíase

Candidíase Candidíase Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Vulvovaginite: caracterizada por irritação, Vulvovaginite: caracterizada por irritação, prurido e corrimento vaginal.prurido e corrimento vaginal.

Infecção intertriginosa: caracterizada por áreas Infecção intertriginosa: caracterizada por áreas avermelhadas e úmidas, podendo evoluir para avermelhadas e úmidas, podendo evoluir para vesículas, principalmente em obesos e vesículas, principalmente em obesos e diabéticos.diabéticos.

Infecção dos interdígitos das mãos: ocorre após Infecção dos interdígitos das mãos: ocorre após imersão frequente e prolongada em água.imersão frequente e prolongada em água.


Candidíase SistêmicaCandidíase Sistêmica Fatores de risco: Uso de cateteres de Fatores de risco: Uso de cateteres de

demora, corticoesteróides, aspiração, demora, corticoesteróides, aspiração, nutrição parenteral, hemodiálise, lesão da nutrição parenteral, hemodiálise, lesão da pele ou TGI. pele ou TGI.

Em pacientes imunocompetentes a Em pacientes imunocompetentes a candidemia é transitóriacandidemia é transitória..

CandidíaseCandidíaseDiagnósticoDiagnóstico

As culturas de lesões cutâneas, sangue, líquidos As culturas de lesões cutâneas, sangue, líquidos

estéreis, confirmam o diagnóstico.estéreis, confirmam o diagnóstico. As culturas de escarro não tem valor diagnóstico As culturas de escarro não tem valor diagnóstico

(pertence a microbiota oral).(pertence a microbiota oral). O valor diagnóstico de uma cultura de urina está O valor diagnóstico de uma cultura de urina está

na dependência da integridade da amostra e do na dependência da integridade da amostra e do

número de leveduras.número de leveduras. Sorologia: especificidade e sensibilidade baixa.Sorologia: especificidade e sensibilidade baixa.

CandidíaseCandidíaseTratamentoTratamento

NistatinaNistatina CetoconazolCetoconazol ItraconazolItraconazol FluconazolFluconazol VoriconazolVoriconazol Equinocandinas (caspafungina)Equinocandinas (caspafungina) Anfoterecina BAnfoterecina B

Aspergillus spp Aspergillus spp MicrobiologiaMicrobiologia

Fungo filamentosoFungo filamentoso Crescimento rápidoCrescimento rápido Hifas septadasHifas septadas Crescimento em laboratório 2-3 diasCrescimento em laboratório 2-3 dias Mais de 500 espécies porém poucas Mais de 500 espécies porém poucas

causam doença em humanoscausam doença em humanos A. fumigattus A. fumigattus é o patógeno mais comumé o patógeno mais comum Outros: Outros: A. niger, A. flavus, A. terreusA. niger, A. flavus, A. terreus

Aspergilose Aspergilose Patogenia Patogenia

Inalação de conídiosInalação de conídios

Infecção pulmonar(macrófagos fagocitam e Infecção pulmonar(macrófagos fagocitam e destroem os conídios)destroem os conídios)

Reações alérgicas gravesReações alérgicas graves Intumescimento e germinação dos conídios e produção de hifas

Aspergiloma/Aspergilose invasiva

atópicos imunocomprometidos

sangue ou cavidades pré-existentes

Formas alérgicas:Formas alérgicas: Desenvolvimento de anticorpos IgE contra os Desenvolvimento de anticorpos IgE contra os

antígenos de superfície dos conídios.antígenos de superfície dos conídios. Alguns pacientes desencadeiam uma reação Alguns pacientes desencadeiam uma reação

asmática imediata após exposição subsequente;asmática imediata após exposição subsequente; Alguns pacientes desenvolvem Aspergilose Alguns pacientes desenvolvem Aspergilose

broncopulmonar alérgica(colonização da árvore broncopulmonar alérgica(colonização da árvore brônquica, sem invasão do pulmão).brônquica, sem invasão do pulmão).

AspergiloseAspergiloseManifestações Clínicas:Manifestações Clínicas:


O paciente pode ser assintomático ou O paciente pode ser assintomático ou apresentar tosse, dispnéia, perda de peso, apresentar tosse, dispnéia, perda de peso, fadiga e hemoptise.fadiga e hemoptise.

Pode colonizar outras áreas, como seios Pode colonizar outras áreas, como seios paranasais, canal auditivo, córnea e unhas.paranasais, canal auditivo, córnea e unhas.

Raramente torna-se invasivo.Raramente torna-se invasivo.


AspergilomaAspergiloma Aspergilose invasivaAspergilose invasiva Ocorre na forma de processo pneumônico agudo, Ocorre na forma de processo pneumônico agudo,

com ou sem invasão para outros órgãos;com ou sem invasão para outros órgãos; Pode ocorrer disseminação para TGI, rins, fígado, Pode ocorrer disseminação para TGI, rins, fígado,

cérebro, com produção de abscessos e lesões cérebro, com produção de abscessos e lesões necróticas;necróticas;

As hifas invadem a luz e a parede de vasos As hifas invadem a luz e a parede de vasos sanguíneos provocando trombose, infarto e sanguíneos provocando trombose, infarto e necrose.necrose.


Aspergiloma

(Bola Fúngica)

AspergilomaAspergiloma

AspergiloseAspergiloseDiagnósticoDiagnóstico

Cultura Cultura (Sangue, Urina, LCR)(Sangue, Urina, LCR) – Baixa positividade – Baixa positividade Lavado BrônqiocoLavado Brônqioco BiópsiaBiópsia Raio XRaio X Tomo/RM – achados mais precoces que o RXTomo/RM – achados mais precoces que o RX PCRPCR

AspergiloseAspergiloseTratamentoTratamento

Anfoterecina BAnfoterecina B ItraconazolItraconazol VoriconazolVoriconazol EquinocandinasEquinocandinas

PneumocistosePneumocistoseCaracterísticas Gerais e MorfológicasCaracterísticas Gerais e Morfológicas

Ocorre em pacientes imunodeprimidos.Ocorre em pacientes imunodeprimidos. A disseminação é rara.A disseminação é rara. O agente causal é o O agente causal é o Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci

((Pneumocystis carinii).Pneumocystis carinii). É encontrado no pulmão de aves e vários É encontrado no pulmão de aves e vários

mamíferos(ratos, cães, gatos, coelhos).mamíferos(ratos, cães, gatos, coelhos). É um patógeno extracelular.É um patógeno extracelular.

PneumocistosePneumocistose Pacientes apresentam tosse seca ou produtiva, Pacientes apresentam tosse seca ou produtiva,

febre, dispnéia progressiva, perda de peso, febre, dispnéia progressiva, perda de peso,

anorexia, cianose (dificuldade de troca gasosa), anorexia, cianose (dificuldade de troca gasosa), podendo evoluir para insuficiência respiratória.podendo evoluir para insuficiência respiratória.

Normalmente, a infecção se restringe aos Normalmente, a infecção se restringe aos

pulmões, porém com o advento da AIDS tem pulmões, porém com o advento da AIDS tem

evidenciado-se acometimento de outros órgãos evidenciado-se acometimento de outros órgãos como o baço, os linfonodos e a medula óssea.como o baço, os linfonodos e a medula óssea.

PneumocistosePneumocistoseDiagnósticoDiagnóstico

• Pesquisa direta, corado pelo Gomori ou Giemsa; IF - Escarro Induzido ou Broncoscopia com Lavado

• PCR

• Imagem

PneumocistosePneumocistoseDiagnósticoDiagnóstico

PneumocistosePneumocistoseTratamentoTratamentoViaVia DoseDose

SMZ + TMPSMZ + TMP OralOral 4 comps. 400 mg + 80 mg de 8/8 h4 comps. 400 mg + 80 mg de 8/8 h

SMZ + TMPSMZ + TMP EVEV Trimetropin (5 mg/Kg)Trimetropin (5 mg/Kg)Sulfametoxazol (25 mg/Kg)Sulfametoxazol (25 mg/Kg)

Dapsona + Dapsona + TrimetropinaTrimetropina

OralOral 100 mg/dia + 320 mg de 8/8 h100 mg/dia + 320 mg de 8/8 h

PentamidinaPentamidina EVEV 4 mg/Kg/dia4 mg/Kg/dia

Clindamicina + Clindamicina + PrimaquinaPrimaquina

Oral Oral 300 mg + 450 mg de 6/6 h300 mg + 450 mg de 6/6 h

PrednisonaPrednisona Oral Oral Se Po2 < 70 mmHgSe Po2 < 70 mmHg

CriptococoseCriptococoseCaracterísticas Gerais e Morfológicas:Características Gerais e Morfológicas: Tem distribuição mundial.Tem distribuição mundial. Em geral, está associada a AIDS, neoplasias Em geral, está associada a AIDS, neoplasias

malignas ou imunossupressão.malignas ou imunossupressão. É causada pelo Cryptococcus neoformans;É causada pelo Cryptococcus neoformans; Fungo encontrado em grande quantidade em Fungo encontrado em grande quantidade em

fezes secas de pombos.fezes secas de pombos. O C. Neoformans é uma levedura esférica em O C. Neoformans é uma levedura esférica em

brotamento, com cápsula de polissacarídeos.brotamento, com cápsula de polissacarídeos.

PatogeniaPatogenia Inalação de células leveduriformesInalação de células leveduriformes

Infecção pulmonar primária semelhante à Infecção pulmonar primária semelhante à Influenza ou assintomáticaInfluenza ou assintomática

Resolução espontâneaResolução espontânea Disseminação para outros órgãos(SNC, pele, olhos e próstata).

Imunocomprometidosmultiplicação

CriptococoseCriptococose

CriptococoseCriptococoseManifestações ClínicasManifestações Clínicas Ocorrem, por disseminação, na pele; no pulmão; Ocorrem, por disseminação, na pele; no pulmão;

mas principalmente no SNC, produzindo mas principalmente no SNC, produzindo meningite crônica que se caracteriza por meningite crônica que se caracteriza por remissões e exacerbações espontâneas.remissões e exacerbações espontâneas.

A história clínica pode ser semelhante a de um A história clínica pode ser semelhante a de um tumor ou abscesso cerebral, a doença tumor ou abscesso cerebral, a doença degenerativa do SNC ou a meningite por degenerativa do SNC ou a meningite por micobactérias. micobactérias.

CriptococoseCriptococose

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas O paciente pode apresentar cefaléia, rigidez O paciente pode apresentar cefaléia, rigidez

de nuca, febre, vômitos e desorientação.de nuca, febre, vômitos e desorientação. A pressão liquórica está aumentada.A pressão liquórica está aumentada. O estudo do LCR revela pleocitose, com O estudo do LCR revela pleocitose, com

predomínio de células linfomonocitárias,com predomínio de células linfomonocitárias,com glicorraquia normal ou baixa e proteinorraquia glicorraquia normal ou baixa e proteinorraquia elevada.elevada.

Todos os casos de meningite criptocócica não Todos os casos de meningite criptocócica não tratados são fatais. tratados são fatais.

CriptococoseCriptococoseDiagnósticoDiagnóstico

Exame microscópico: em preparações a Exame microscópico: em preparações a fresco ou coradas com tinta nanquim com fresco ou coradas com tinta nanquim com observação da cápsula.observação da cápsula.

CulturaCultura BiópsiaBiópsia Testes de aglutinação em látex para Testes de aglutinação em látex para

antígeno criptocócico mostra-se positivo em antígeno criptocócico mostra-se positivo em 90% dos casos de Meningite criptocócica90% dos casos de Meningite criptocócica

CriptococoseCriptococoseDiagnósticoDiagnóstico

CriptococoseCriptococoseTratamentoTratamentoViaVia DoseDose

Anfotericina BAnfotericina B EVEV 0,7 a 1 mg/Kg/dia por 6 0,7 a 1 mg/Kg/dia por 6 a 10 semanasa 10 semanas

FluocitosinaFluocitosina VOVO 150 mg/Kg/dia150 mg/Kg/dia

FluconazolFluconazol VO ; EVVO ; EV 200 mg de 12/12 h, (por 200 mg de 12/12 h, (por 10 semanas), 10 semanas), por 6 a 12 por 6 a 12 mesesmeses

ItraconazolItraconazol VOVO 200 a 400 mg por dia, 200 a 400 mg por dia, por 6 a 12 mesespor 6 a 12 meses

Mucormicose (Zigomicose)

Características Gerais e Morfológicas:Características Gerais e Morfológicas: É causada por diversos bolores da ordem É causada por diversos bolores da ordem

Mucolares e da classe dos Zigomicetos.Mucolares e da classe dos Zigomicetos.

Principais patógenos: espécies dos gêneros Principais patógenos: espécies dos gêneros

Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor e Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor e

Cunninghamella.Cunninghamella.

São saprófitas termotolerantes.São saprófitas termotolerantes.


Características Gerais e Morfológicas:Características Gerais e Morfológicas: Fatores de risco: acidose(diabetes), leucemia, Fatores de risco: acidose(diabetes), leucemia,

linfoma, uso de corticosteróides, queimaduras linfoma, uso de corticosteróides, queimaduras

extensas, imunodeficiência e pacientes em extensas, imunodeficiência e pacientes em

diálise com agente quelante de diálise com agente quelante de

ferro(deferoxamina).ferro(deferoxamina).

Mucormicose (Zigomicose)PatogeniaPatogenia

Contato com Zigomicetos(direto ou Contato com Zigomicetos(direto ou inalatória)inalatória)

Germinação de angiosporos no nariz

Angiosporos no pulmão

Hifas na corrente sanguínea

Seios nasais, olhos, cérebro e ossos do crânio

Parênquima e vasculatura pulmonares

Trombose, infarto e necrose isquêmica

Mucormicose (Zigomicose)Manifestações Clínicas:Manifestações Clínicas: Mucormicose rinocerebral (Principal forma Mucormicose rinocerebral (Principal forma

clínica).clínica). Ocorre edema da área facial afetada, celulite Ocorre edema da área facial afetada, celulite

orbitária e exsudato nasal sanguinolento;orbitária e exsudato nasal sanguinolento; A doença pode ter uma evolução rápida.A doença pode ter uma evolução rápida. Evolui com necrose isquêmica e destruição Evolui com necrose isquêmica e destruição

tecidual maciça. tecidual maciça. Mucormicose torácicaMucormicose torácica


DiagnósticoDiagnóstico Exame microscópico: observação de Exame microscópico: observação de

hifas largas, com espessura e hifas largas, com espessura e ramificações irregulares e septos ramificações irregulares e septos escassos.escassos.

CulturaCultura Crescem rapidamente, produzindo Crescem rapidamente, produzindo

colônias algodonosas.colônias algodonosas. Identificação baseada na morfologiaIdentificação baseada na morfologia

Mucormicose (Zigomicose) O tratamento da mucormicose baseia-se O tratamento da mucormicose baseia-se

em 5 princípios: em 5 princípios: Controle das condições mórbidas Controle das condições mórbidas

subjacentes, subjacentes, Anfotericina B endovenosa, Anfotericina B endovenosa, Debridamento cirúrgico, Debridamento cirúrgico, Oxigenioterapia hiperbárica Oxigenioterapia hiperbárica Utilização de fatores estimuladores de Utilização de fatores estimuladores de

colônias granulocíticas colônias granulocíticas

micoses oportunistas. referências: cimerman s, et all. condutas em infectologia. são paulo;...

Documents