1- Mecanismo de imunologia do transplante2- Mecanismos efetores da rejeição3- Aspectos gerais da imunidade contra tumores4- Mecanismo de ação dos agentes anti-neoplásicos

Noções da imunologia do câncerIntrodução

O câncer é um dos problemas mais comuns e intensos da medicina clínica. As estatísticas mostram que o câncer provoca mais de 20% das mortes e, nos países desenvolvidos, é responsável por mais de 10% do custo total da assistência médica.

O câncer não é uma doença única, mas sim um nome empregado para uma grande variedade de tumores malignos que se formam pelo mesmo processo básico de crescimento descontrolado. A proliferação celular resulta numa ( neoplasia ou tumor) que invade os tecidos vizinhos ( daí o nome câncer, que significa caranguejo) e também pode enviar metástases para locais mais distantes. O crescimento é autônomo, cada vez mais maligno e, se não tratado, invariavelmente é fatal. Dessa forma, o câncer apresenta mecanismos para romper a defesa imunológica após iniciação do processo de multiplicação desordenada.

Mecanismo de evasão do sistema imune Embora os tumores malignos possam expressar antígenos protéicos reconhecidos como

estranhos pelo hospedeiro do tumor e embora a imunovigilância possa limitar o crescimento expansivo de alguns tumores, infelizmente deve ficar claro que o sistema imune não impede a freqüente ocorrência de cânceres humanos letais. Um foco importante, então, é compreender os modos pelos quais as células tumorais podem evadir-se da resposta imune, para poder intervir na imunogenicidade dos tumores. O processo de evasão muitas vezes chamado de escape tumoral, pode resultar de diversos mecanismos:

1.A expressão da classe I do CPH pode ser sub-regulada nas células tumorais, de modo que não possam formar complexos de peptídeos antigênicos tumorais processados e moléculas do CPH necessárias para o reconhecimento de CTL. 2. Como a maioria das células tumorais humanas não espressa moléculas da classe II do CPH, não pode ativar diretamente linfócitos T CD4+ tumor-específicos. A atividade antitumoral dos CTL é em parte dependente de sinais fornecidos pelos linfócitos T auxiliares. Se as CAA ( APC) profissionais não infiltrarem adequadamente estes tumores, captarem e apresentarem antígenos tumorais e ativarem linfócitos T auxiliares, então não ocorrerá diferenciação antitumoral máxima dos CTL.

3. Mesmo em caso nos quais os tumores expressem complexos peptídeo-CPH reconhecidos pelos linfócitos T dos hospedeiros, uma falta de co-estimuladores nas células tumorais pode comprometer a ativação dos linfócitos T. A maioria dos tumores é derivada de tecidos que não expressam co-estimuladores que fornecem segundos sinais para a ativação dos linfócitos T auxiliares. Além disso, a ativação dos CTL pode requerer co-estimulação pelas moléculas da superfície celular, como B7, que estejam faltando nas células tumorais. A apresentação de antígenos celular tumoral aos linfócitos T na ausência de co-estimuladores pode induzir tolerância periférica ( anergia clonal) em linfócitos T tumor-específicos.

4. Os produtos tumorais podem suprimir respostas imunes antitumorais. Um exemplo de produto tumoral imunossupressivo é o fator transformador de crescimento beta ( FTC-, TGF-) , secretado em grandes quantidades por muitos tumores e que inibe uma ampla variedade de funções dos linfócitos e macrófagos.

5. Um hospedeiro pode ser tolerante a alguns antígenos tumorais devido à exposição neonatal a tais antígenos ou porque a célula tumoral pode apresentar seus antígenos ao sistema imune de forma tolerogênica. Tem sido demonstrada a tolerância induzida neonatalmente para tumores causados pelo vírus tumoral mamário murino. Este vírus causa tumores de mama em camundongos adultos que tenham adquirido a infecção viral durante a vida neonatal pelo aleitamento. Embora estes tumores não sejam vistos como estranhos nestes camundongos e não estimulem uma resposta imune ( devido à tolerância neonatal ), são altamente imunogênicos quando transplantados para camundongos adultos singênicos livres de vírus. Mais um exemplo da relação entre tolerância induzida neonatalmente a antigenos tumorais codificados por vírus é visto em camundongos transgênicos SV40.

6. A imunidade antitumoral pode resultar na seleção de células tumorais mutantes que já expressam complexos imunogênicos peptídeo-CPH. Isto poderia ocorrer em decorrência de mutações ou deleções nos genes que codificam antígenos tumorais, especialmente se os produtos protéicos de tais genes não forem críticos para o fenótipo maligno do tumor. Alternativamente, a imunosseleção pode favorecer o crescimento de células tumorais com mutações ou deleções nos genes do CPH cujos produtos forem necessários para apresentar peptídeos antigênicos.

7. A perda de expressão de superfície dos antígenos tumorais em decorrência de ligação a anticorpo, chamada modulação antigênica, leva à resistência adquirida contra mecanismos efetores imunes. A modulação antigênica deve-se à endocitose ou a “ecdise” dos complexos antígeno-anticorpo. Se a modulação antigênica for causada por um anticorpo antitumoral que não fixa complemento, poderá proteger as células tumorais de outros anticorpos ativadores de

complemento. A modulação antigênica talvez seja mais relevante como problema que complica as tentativas de imunoterapia passiva com anticorpos antitumorais.

8. A cinética de crescimento tumoral pode permitir o estabelecimento de tumores imunologicamente resistentes antes de se desenvolver uma resposta imune efetiva. Este fenômeno, chamado “penetração furtiva”, foi experimentalmente modelado por estudos de transplantes. O transplante de pequeno número de células tumorais pode levar ao estabelecimento de tumores letais ( isto é, falta de rejeição ), enquanto tumores maiores do mesmo tumor são rejeitados. Uma suposta razão para esta aparente contradição é que pequenas contradição é que pequenas doses de antígenos tumorais não são suficientemente estimulatórias para o sistema imune e, no momento em que muitas células tumorais crescerem no receptor do transplante, poderão ter ocorrido mutações dos genes do antígeno tumoral, as quais reduzem a chance de reconhecimento imune.

9. Postulava-se, no passado, que os antígenos soltos dos tumores e os complexos de anticorpos com antígenos tumorais solúveis atuassem como fatores bloqueadores que interferem com as respostas imunes aos tumores. Os mecanismos de ação dos fatores bloqueadores permanecem obscuros, mas poderiam envolver o bloqueio funcional dos receptores Fc das células NK ou indução de “ células supressoras” que subregulam especificamentea função dos linfócitos T auxiliares antígeno-específico no tumor.

10. Os antígenos da superfície celular do tumor podem estar escondidos do sistema imune por moléculas do glicocálice, inclusive mucopolissacarídeos contendo ácido siálico. Este processo chamado mascaramento antigênico e pode ser uma conseqüência do fato de que as células tumorais costumam expressar mais destas moléculas do glicocálice do que as células normais. Semelhantemente, alguns tumores podem se defender do sistema imune ativando o sistema de coagulação, assim se investindo como “casulo de fibrina”. Mecanismos efetores na imunidade antitumoral

O desafio para os imunologistas de tumores é determinar quais destes mecanismos efetores são importantes nas respostas imunes protetoras aos tumores.

LINFÓCITOS TOs CTL proporcionam imunidade antitumoral in vivo. Na verdade, a rejeição de tumores

transplantados mediada por CTL é o único exemplo estabelecido de imunidade antitumoral in vivo. Nestes casos, as células efetoras são predominantemente CTL CD8+, fenotípica e funcionalmente idênticos aos CTL responsáveis pela morte de células infectadas por vírus ou alogênicas. Os CTL podem desempenhar uma função de vigilância por reconhecerem e matarem células potencialmente malignas que expressem peptídeos derivados de proteínas celulares mutantes e são apresentados associadamente a moléculas da classe I do CPH. A importância dessa forma de imunovigilância para tumores de origem não-viral é incerta, já que tais tumores não são mais freqüentes em animais ou pessoas com deficiência de linfócitos T em pacientes com supressão da imunidade devido a drogas terapêuticas ou infecçaõ pelo VIH. Por outro lado, os CTL tumor-específicos podem ser isolados de animais e homens com tumores já estabelecidos. Por exemplo, os linfócitos do sangue periférico de pacientes com carcinomas e melanomas avançados contêm CTL que podem lisar tumores explantados dos mesmos pacientes. Além disso, células mononucleares derivadas do infiltrado inflamatório em tumores sólidos humanos, os chamados linfócitos infiltrantes de tumores ( TIL - Tumor-Infiltrating Lymphocytes), também incluem CTL com a capacidade de lisar o tumor dos quais foram isolados. Embora estas respostas possam não ser efetivas em erradicar a maioria dos tumores por si mesmos, a intensificação das respostas dos CTL pode ser alvo para a terapia antitumoral em futuro próximo. A vigilância mediada por CTL contra células infectadas pelo vírus oncogênicos provavelmente ocorre naturalmente, como é sugerido pelo fato de que os tumores associados a infecções virais ocorrem mais freqüentemente em pacientes imunosuprimidos.Embora os linfócitos T auxiliares CD4+em geral não sejam citotóxicos para os tumores, eles podem desempenhar um papel nas respostas antitumorais fornecendo citocinas para o desenvolvimento de CTL efetivos. Ademais, os linfócitos T auxiliares ativados por antígenos tumorais podem secretar fator de necrose tumoral ( FNT) e interferon- ( IFN-) que podem aumentar a expressão de moléculas da classe I do CPH nas células tumorais aumentando sua sensibilidade à lise pelos CTL. Uma minoria de tumores que expressam moléculas da classe II do CPH podem ativar diretamente os linfócitos T auxiliares CD4 + tumor-específicos. Mais comumente, as células apresentadoras de antígeno ( CAA) profissionais que expressem a classe II processam e apresentam proteínsa interiorizadas derivadas de células tumorais que morrem ou que são fagocitadas. Os linfócitos T CD4+ de indivíduos portadores de tumores são específicos para produtos de oncogenes, como a proteína ras mutada, mas ainda não foi efetuada uma análise minunciosa de outros antígenos que os linfócitos T auxiliares tumor-específicos podem reconhecer.

Células Citotóxicas Naturais (CN-NK)

As células NK podem ser efetoras de respostas imunes naturais e adquiridas contra tumores. Usam os mesmos mecanismos litícos que os CTL para matar células, mas não expressam receptores antigênicos dos linfócitos T e matam alvos de maneira não restrita ao CPH. As células CN podem lisar células infectadas por vírus e certas linhagens de células tumorais, especialmente de tumores hematopoiéticos in vitro. De fato, a lise de tais linhagens serve como bioteste principal

para a atividade das CN. Parece haver um grau de especificidade para a morte pelas CN, já que muitas células infectadas por vírus ou células tumorais, e a maioria das células normais não são suscetíveis à lise por CN in vitro. A base desta especificidade ainda não foi compreendida. Ademais, as células CN podem Ter como alvo células revestidas por anticorpos porque expressam receptores Fc de baixa afinidade (FcRIII ou CD16) para moléculas de IgG. As citocinas, inclusive os interferons, o FNT, a interleucina-2 ( IL-2 ) e a interleucina-12 aumentam a capacidade tumoricida das células CN. Portanto, seu papel na imunidade antitumoral pode depender da estimulação concomitantemente dos linfócitos T e macrófafos que produzem estas citocinas. Há um grande interesse no papel das células CN ativadas por IL-2 na morte dos tumores. Estas células citotóxicas ativadas por linfocinas ( LAK) , são derivadas in vitro por cultura de ´celulas do sangue periférico ou TIL de pacientes com tumor, napresença de altas doses de IL-2. As células CN exibem uma capacidade acentuadamente altas e inespecífica de lisar outras células, inclusive células tumorais .

Sugere-se um papel para as células CN na imunidade tumoral in vivo por várias evidências indiretas. Por exemplo, a incidência de tumores em diferentes raças de camundongos consagüíneos ou em camundongos de idades diferentes correlaciona-se inversamente com a capacidade funcional das células CN nestes camundongos. O interessante é que os camundongos nus com deficiência de linfócitos T têm número normal ou elevado de células CN e não têm uma alta incidência de tumores espontâneos. As células CN nos infiltrados celulares associados aos tumores humanos sólidos, antes da expansão in vitro com IL-2.

MACRÓFAGOSOs macrófagos são potencialmente importantes mediadores celulares de imunidade

antitumoral. Seu papel é ingerido em grande parte pela demonstração de que macrófagos ativados podem preferencialmente lisar células tumorais, e não células normais, in vitro. Como as células CN, os macrófagos expressam receptores Fc e podem Ter como alvos células tumorais revestidas com anticorpo. Provavelmente os diversos mecanismos de morte pelos macrófagos de células-alvo dos tumores são essencialmente os mesmos que os mecanismos de morte de microorganismos infecciosos pelos macrófagos. Estes mecanismos incluem a liberação de enzimas lisossômicas, metabólitos de oxigênio reativo e, em camundongos, óxido nítrico.

Os macrófagos ativados também secretam a citocina fator de necrose tumoral (FNT), que, como o nome implica, foi o primeiro agente caracterizado que pode matar tumores, mas não células normais. As várias ações do FNT . há evidências convicentes de que um componente importante da morte de tumores mediada por macrófagos deve-se à secreção de FNT. Por exemplo, as células tumorais selecionadas in vitro para resistência para à morte por macrófagos. A morte por ambos os mecanismos é lenta ( 24 a 48 horas), pode ser intensificada pelos inibidores da síntese de proteínas ou RNA e envolve fragmentação do DNA nuclear, e não lise osmótica.

O FNT mata os tumores pelo menos por dois mecanismos diferentes. Primeiramente, a ligação do FNT a receptores de superfície celular de alta afinidade é diretamente tóxica para células tumorais. A toxicidade pode ser resultado da produção de radicais livres. As células normais respondem ao FNT sintetizando superóxido dismutase, uma enzima que participa da inativação de radicais livres. Ao contrário, muitas células tumorais deixam de produzir superóxido dismutase em resposta ao FNT. Desta forma, parte da explicação da morte seletiva de células tumorais pelo FNT pode ser a perda de superóxido dismutase nestas células, o qual serve para proteger as células normais. Os efeitos tóxicos diretos do FNT podem também envolver a ruptura das proteínas do citoesqueleto ou interferência com a formação de gap junctions. Em segundo lugar, o FNT pode causar necrose tumoral por mobilizar várias respostas do hospedeiro in vivo. De fato, até as células tumorais que não possuem receptores de FNT podem ser erradicadas em camundongos por tratamento com FNT. Uma observação fundamental é que o FNT erradica seletivamente tumores vascularizados e é muito menos efetivo em matar implantes avasculares. Histologicamente, a resposta ao FNT atue seletivamente sobre os vasos tumorais, produzindo uma reação semelhante à de Schwartzman, causando trombose de vasos e necrose isquêmica dos tumores. Os vasos tumorais já podem estar “iniciados” para desencadear a resposta de Schwartzman, uma vez que encontrem o FNT. Alguns fatores angiogênicos derivados do tumor, como o fator de crescimento endotelial vascular, potencializam as respostas das células endoteliais ao FNT.

ANTICORPOSEmbora os linfócitos T provavelmente sejam mais importantes que os anticorpos em

mediar respostas imunes antitumorais efetivas, os hospedeiros portadores de timores de fato produzem anticorpos contra antígenos tumorais. Os antígenos que estimulam estas respostas imunes são previsivelmente limitados a moléculas que não induziram tolerância. Em alguns casos, estas respostas com anticorpos são específicas para antígenos virais. Por exemplo, os pacientes com linfomas associados ao EBV têm anticorpos no soro contra antígenos virais codificados pelo EBV expressos na superfície de suas células tumorais. Em outros casos, os pacientes com câncer produzem anticorpos contra seus próprios tumores, os quais podem ser usados para “tipagem autóloga” in vitro para identificar os antígenos tumorais. Nestes casos, os antígenos reconhecidos estão quase sempre presentes também nos tecidos nos tecidos normais. Não existe evidência de um papel protetor de tais respostas humorais contra o desenvolvimento ou crescimento de tumor. Hibridomas têm sido preparados com linfócitos B de pacientes com tumores que produzem

anticorpos monoclonais reativos com antígenos com antígenos dos tumores dos pacientes. Novamente, estes anticorpos não são específicos para antígenos expressos exclusivamente em células tumorais. O potencial para destruição de células tumorais mediada por anticorpos tem sido em grande parte demonstrado in vitro e é atribuível a ativação do complemento ou citotoxidade mediada por células e dependente de anticorpos, na qual macrófagos portadores de receptor Fc ou células NK mediam a morte. Permanecemos sem saber se estes mecanismos Ig-dependentes de morte do tumor desempenham ou não algum papel in vivo.

Transplantes

Transplantação, do modo que o termo é usado em imunologia, refere-se ao acto de transferir células, tecidos ou órgãos de um local para outro. O desejo de realizar transplantes nasceu da compreensão de que era possível curar muitas doenças pela implantação de células, tecidos ou órgãos saudáveis de um indivíduo para outro.

O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que permitem uma fácil re-implantação de tecidos constituiu um importante avanço para o sucesso dos transplantes. No entanto, levantada esta barreira, restam muitas outras a ultrapassar para que a transplantação de órgãos se torne um tratamento médico rotineiro. Uma das principais lacunas é, sem dúvida, a extrema escassez de órgãos. A maioria dos órgãos disponíveis é fornecida por vítimas de acidente e, em alguns poucos casos, por doadores vivos. Porém, existem mais pacientes a necessitarem de transplante do que órgãos disponíveis. Para além desta barreira, a acção do sistema imunitário na rejeição de tecidos transplantados continua a ser um sério impedimento ao sucesso desta intervenção médica. O sistema imunitário desenvolveu elaborados e eficazes mecanismos para proteger o organismo do ataque de agentes externos e esses mesmos mecanismos provocam a rejeição do transplante de qualquer indivíduo que não seja geneticamente idêntico ao receptor. Ao longo deste trabalho iremos tentar elucidar e perceber alguns destes mecanismos. Iremos abordar também um caso específico de rejeição de transplantes onde o rejeitado é o hospedeiro, que é reconhecido pelo tecido transplantado como non-self. Esta reacção é conhecida como Graft vs. Host.

Até à altura, o obstáculo da rejeição de transplantes tem vindo a ser solucionada com a utilização de agentes imunossupressores. Estes agentes poderão ser fármacos e anticorpos específicos desenvolvidos para diminuírem a resposta imunitária aos transplantes. No entanto, a maioria destes agentes tem um efeito imunossupressor global, sendo o seu uso a longo termo deletério. Novos métodos de indução de tolerância específica ao transplante, sem suprimir outras respostas imunitárias estão a ser desenvolvidos, prometendo uma maior sobrevivência dos transplantes sem comprometer a imunidade do receptor. 

1.1        Tipos de Transplante

A intensidade da resposta imune poderá variar de acordo com o tipo de transplante (graft).Deste modo, são vários os tipos de transplante, de acordo com a origem do tecido transplantado:

1)      Autografts: é um tecido transferido de um local do corpo para outro no mesmo individuo. São exemplos deste tipo a transferência de tecido epitelial em vitimas de queimaduras e vasos sanguíneos para substituir arteriais coronárias entupidas. Normalmente, este tipo de transplante não é rejeitado.

2)      Isografts: em indivíduos geneticamente idênticos, como ratos clonados ou gémeos monozigóticos, é possível transplantar tecido sem que ocorra rejeição.

3)      Alografts: tecidos ou órgãos transplantados entre membros da mesma espécie, geneticamente diferentes. Nos seres humanos todos os transplantes de um individuo para outro são deste tipo, com excepção dos gêmeos monozigóticos. Sendo este tecido geneticamente diferente do receptor, este tipo de transplante é normalmente reconhecido como non-self pelo sistema imunitário resultando na sua rejeição.

4)      Xenografts: neste tipo de transplantes os tecidos são transferidos entre espécies diferentes. Obviamente estes casos exibem uma elevada disparidade genética provocando uma vigorosa rejeição. No entanto, tendo em conta a falta significativa de órgãos doados este tipo de transplante poderá ser uma alternativa no futuro.

2         Bases imunológicas da rejeição

2.1         MHC e HLA

O sucesso de qualquer transplante está na capacidade de controlar a resposta imune, permitindo a adaptação do transplante e evitando a sua rejeição. Os principais genes responsáveis pelo reconhecimento de antigénios externos, o complexo de histocompatibilidade maior (MHC), estão localizados no braço curto do cromossoma 6. Nos seres humanos, estes genes codificam várias proteínas da superfície da membrana celular. Estes aloantigénios são conhecidos como antigénios de leucócitos humanos (HLA – Human leukocyte antigens) e o seu elevado polimorfismo permite ao sistema imunitário reconhecer antigénios self e non-self. Os genes MHC podem ser divididos em duas classes:

Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfícies celulares. Esta classe de MHC reconhece antigénios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e são reconhecidos por linfócitos T com especificidade antigénica. Geralmente, as moléculas de classe I são reconhecidas por linfócitos T citotóxicos ou CD8+.

Por outro lado, os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em células que apresentam antigénios (APC – antigen-presenting cells) como os linfócitos B, macrófagos e células dendríticas. Pensa-se que os MHC de classe II são os que desempenham o papel predominante na resposta imunitária inicial a antigénios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antigénio non-self, os HLA de classe II activam os linfócitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expansão clonal através da produção de citoquinas reguladoras

Tabela 1. Padrões diferentes de rejeição a enxêrto

Tipo de rejeição

Tempo transcorrid

oCausa

Hiper-aguda

 

Acelerada

 

Aguda

 

Crônica

Minutos-horas

 

Dias

 

Dias-semanas

 

Meses-anos

Anticorpos preformados anti-doador e complement.

 

Reativação de células T sensibilizadas

 

Ativação primária de células T

 

Causas não claras; anticorpos, complexos imunes, reações celulares lentas, recorrência de doença.

 

Locais e tecidos imunologicamente privilegiados

Há certos locais no corpo em que alografos não são prontamente rejeitados. Estes incluem o cérebro, a câmara anterior do ôlho, testículos, tubule renal, útero, etc. Isso se deve ao fato de que tais locais não têm boa drenagem linfática. Também tais tecidos expressam moléculas tais como o ligante Fas que mata qualquer célula immune que entra em contato com esses tecidos. Além disso, tais tecidos têm outros mecanismos imunossupressores. Similarmente, existem alguns tecidos que podem ser tranaplantados sem combiner e sem ser rejeitado. Tais tecidos são chamados tecidos imunologicamente privilegiados. Enxêrto de cornea é um excelente exemplo que tem elevada taxa de sucesso quando comparado com outra forma de transplante de órgãos. A baixa incidência de rejeição ao transplante é impressionante apesar do fato de o teste para o antígeno de HLA do doador e recipiente não ser normalmente realizado. Há muitas explicações para o porque tais enxêrtos são aceitos. A avascularidade da base do enxêrto impede que

aloantígenos da córnea atinjam os tecidos linfóides regionais. Também, antígenos da córnea são mascarados. Juntos, tais mecanismos  não ativam o sistema imune do recipiente.

 

Tabela 2. Exemplos de agentes imunossupressores selecionados

agentespossíveis modos de

açãoaplicações

corticosteróides, prednisona

 

ciclosporina, FK-506

 

rapamicina

 

azatioprina, 6-MP

 

metotrexato

 

ciclofosfamida, melfalan

anti-inflamatórios, alterando tráfico de células T e  PMN.

 

inibição da síntese de IL-2

 

bloqueio do sinal IL2-IL2R

 

metabolismo da purina

 

metabolismo do folato

 

alquilação do DNA, RNA e proteínas

transplante de órgão, hipersensibilidade, doenças autoimunes

 

transplante de órgão

 

transplante de órgão

 

transplante de órgão, autoimunidade

 

transplante de órgão, autoimunidade

 

transplante de órgão, autoimunidade

 

2.2        O papel dos linfócitos T

O processo de reconhecimento de antigénios transplantados é conhecido como alorreconhecimento e poderá ocorrer por duas vias distintas. A via directa envolve receptores nos linfócitos T do hospedeiro que reconhecem antigénios intactos nas células do órgão transplantado. A via indirecta requer uma célula apresentadora de antigénio (APC) que processa o antigénio e o apresenta às células CD4+. A interacção entre os linfócitos T e a APC é um processo complexo e activa outras vias de sinalização celular. Porém, a apresentação do antigénio através do complexo de receptores de linfócitos T por si só não é suficiente para activar os linfócitos T. Um segundo sinal, independente do antigénio, é necessário e poderá ser dado através de várias moléculas acessórias como a B7, moléculas de adesão intercelular (ICAMs) ou o ligando CD48. Uma vez feito o reconhecimento, ocorre uma importante cascata de eventos ao nível celular. A cinase protéica C é uma enzima responsável pela fosforilação de várias proteínas, resultando na libertação de cálcio intracelular ionizado. Este cálcio intracelular vai ligar-se a uma proteína reguladora dependente de cálcio, a calmodulina, formando um complexo que irá activar outras fosfatases, em particular a calcineurina. Esta proteína desempenha um papel preponderante na activação da transcrição do gene da IL-2 e vai desfosforilar o factor nuclear de linfócitos T activas (NFAT- nuclear factor of activated T cells). O NFAT desfosforilado migra do citoplasma para o núcleo e adere a locais promotores, induzindo a produção de citoquinas. Estas citoquinas activam outros linfócitos T, resultando na destruição do órgão transplantado. Isto resume o processo de rejeição, Após a sua estimulação, os linfócitos TH (CD4+) produzem uma citoquina importante, a interleucina–2 (IL-2), que funciona não só como sinalizador de outros linfócitos T helper e citotóxicos (CD8+), como

também vai promover a expansão clonal de linfócitos T, conduzindo a resposta imune. Outras citoquinas como o interferão-g (gamma) e uma família de interleucinas também são produzidas

3         Manifestações clínicas da rejeição

Em transplantações clinicas, podem ocorrer três tipos principais de rejeição: hiperaguda, aguda e crónica. Independentemente do tipo de rejeição, sinais de perigo incluem febre, sintomas febris, hipertensão, edemas ou aumento súbito de peso, mudança no ritmo cardíaco, falta de ar e dor e sensibilidade no local do transplante.

3.1        Rejeição hiperaguda

Ocorrendo minutos ou dias após a transplantação, a rejeição hiperaguda deve-se à reacção dos anticorpos IgG contra a classe I HLA no órgão transplantado. A função do órgão perde-se como resultado da deposição de anticorpos, activação do complemento e destruição vascular. Os transplantes renais são muito susceptíveis à rejeição hiperaguda. Actualmente, este tipo de rejeição pode ser prevenido detectando o anticorpo com cross-matching simples antes da transplantação.

3.2        Rejeição aguda

A rejeição aguda é a mais comum, ocorrendo frequentemente nos primeiros 6 meses após a transplantação. Após 6 meses, o corpo adapta-se ao novo órgão e a rejeição aguda é menos provável. Este tipo de rejeição é mediado por linfócitos T, que infiltram o alograft, sofrem expansão clonal e causam destruição de tecidos. As drogas imunossupressoras são muito eficazes na prevenção deste tipo de rejeição.

3.3        Rejeição crónica

Rejeição crónica é o termo usado quando a função do alograft se vai lentamente deteriorando, existindo evidências histológicas de hipertrofia e fibrose. Pode ocorrer em todos os tipos de transplante de órgãos. Em transplantes do coração, manifesta-se tal como uma doença da artéria coronária; em transplantes do pulmão, como bronchiolitis obliterans e em transplantes renais como fibrose intersticial progressiva, atrofia tubular e isquemia glomerular. O fígado parece ser menos afectado pela rejeição crónica, mas quando ocorre, perde-se epitélio biliar, levando eventualmente a hyperbilirubinemia e falha no funcionamento do transplante. A etiologia da rejeição crónica não é clara. Há algumas provas de que esta rejeição possa representar uma rejeição aguda de baixo grau.. Em todos os órgãos a patofisiologia é semelhante: hipertrofia progressiva das artérias pequeno-médias que acaba por levar a fibrose intersticial, atrofio e eventual falha no transplante. Apesar de a rejeição crónica ocorrer tendencialmente mais tarde no período pós-tranplantação, pode desenvolver-se 6 a 12 meses após a transplantação. Infelizmente não existe um tratamento padrão para rejeições crónicas.

4         Terapia Imunossupressora

O objectivo da terapia imunossupressora após a transplantação é prevenir o reconhecimento do alograft como non-self e a subsequente destruição dos tecidos transplantados. Actualmente, são usados quatro grandes grupos de terapias imunossupressoras gerais: antimetabólitos, corticosteróides, metabólitos fúngicos e radiação X. Outros tratamentos mais específicos envolvem anticorpos monoclonais e o bloqueio dos sinais co-estimulatórios de linfócitos específicos. Contrariamente às terapias gerais, estas não comprometem tanto o estado imunitário do paciente, visto que não afectam o sistema imune na sua globalidade. Idealmente, o necessário seria um imunossupressor específico para um antigénio que reduzisse a resposta imunitária aos aloantigénios do transplante, enquanto preservasse a capacidade de resposta a outros antigénios.Outra terapia que poderá ter um carácter mais ou menos específico é a terapia antilinfócito, que poderá utilizar anticorpos policlonais ou monoclonais.

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4.1        Antimetabólitos e Inibidores mitóticos

Esta classe de fármacos é usada na imunossupressão crónica. Os dois antimetabólitos principais usados em casos clínicos são a azatioprina e o mofetilo micofenolato. A azatioprina é um potente inibidor mitótico sendo normalmente administrada imediatamente antes e depois do transplante, diminuindo a proliferação dos linfócitos T em resposta aos aloantigénios do transplante. A azatioprina actua na célula durante a fase S do ciclo celular. É convertida em 6-mercaptopurina dentro das células inibindo a produção de adenosina monofosfato (AMP) e guanina monofosfato (GMP), atrasando a proliferação celular. Outros inibidores mitóticos são metotrexate, um inibidor da biossíntese purínica e a ciclofosfamida que actua directamente na cadeia de DNA. O facto destes inibidores mitóticos actuarem em todas as células de divisão rápida e não especificamente em células envolvidas na resposta contra o transplante poderá levar a reacções deletérias ao impedir a divisão de outras células funcionais. O mofetilo micofenolato é uma droga que se converte rapidamente em acido micofenólico, sendo um inibidor reversível de inosina monofosfato desidrogenase (IMPDH), a enzima que controla um passo crucial na conversão de inosina monofosfato (IMP) em GMP. A inibição de IMPDH faz decrescer a quantidade de guanosina trifosfato (GTP) disponível para a célula e impede a proliferação de linfócitos. Em muitos locais, o mofetilo micofenolato substituiu completamente a azatioprina como o antimetabolito primário usado em transplantação clinica. A supressão da medula óssea e o aumento do risco do transplante ser maligno são os principais problemas associados aos antimetabólitos. O mofetilo micofenolato está associado a mais efeitos gastrointestinais do que a azatioprina. O Allopurinol prolonga o tempo de meia vida da azatioprina o que pode causar uma depressão significativa da medula óssea.

4.2        Corticosteróides

Os corticosteróides são agentes anti-inflamatórios e têm efeitos a vários níveis da resposta imunitária. Usados desde o inicio dos anos 60, acredita-se que bloqueiam a produção de IL-1 e IL-6 pelas células apresentadoras de antigénios. Estas drogas são normalmente dadas aos pacientes de transplantes juntamente com um inibidor mitótico, como por exemplo, a azatioprina, para prevenir a rejeição aguda. Os efeitos adversos dos corticosteróides incluem a hipertensão, hiperlipidemia, doença da úlcera, diabetes, obesidade, cataratas e susceptibilidade a infecções. À maioria dos pacientes de transplantes são administradas doses baixas de corticosteróides na duração de vida do transplante, apesar de alguns métodos já eliminarem o seu uso.

4.3        Metabólitos fúngicos como imunosupressores

A ciclosporina e o tacrolimus (conhecida como FK-506) são ambos derivados de fungos. A ciclosporina é um polipéptido cíclico produzido por um fungo encontrado na Noruega (Beauvaria nivea), enquanto que tacrolimus é um antibiótico isolado a partir de Streptomyces tsukubaensis, um fungo encontrado no solo japonês. A ciclosporina e tacrolimus apresentam um mecanismo semelhante de acção, quebrando a cascata de eventos dependentes de cálcio que se segue à ligação do antigénio com o receptor do linfócito T. Ambos os agentes se ligam a proteínas no citosol: a ciclosporina liga-se a ciclofilina e o tacrolimus liga-se a FK-binding protein (FK-BP). Após se terem ligado, estes agentes tornam o complexo calcineurina inactivo, prevenindo a transcrição subsequente do gene de IL-2. A ciclosporina revolucionou a transplantação com a sua potente actividade imunossupressora que se traduziu numa maior sobrevivência dos transplantes de praticamente todos os órgãos. Os perfis tóxicos das duas drogas são semelhantes. O principal efeito adverso parece ser a nefrotoxicidade. Tanto a ciclosporina como tacrolimus diminuem o fluxo sanguíneo renal que por sua vez provoca hipertensão, retenção de fluidos, acidose do tubo renal distal e disfunção renal. Existem dois tipos de disfunção renal que podem resultar da terapia com ciclosporina ou tacrolimus. A toxicidade funcional é uma complicação reversível que se trata com a descontinuidade do fármaco ou quando a dose é reduzida. A nefrotoxicidade crónica caracteriza-se pela fibrose intersticial e hialinose arteriolar. O balanço entre os potenciais benefícios e os efeitos tóxicos do tratamento a longo prazo com ciclosporina e tacrolimus é ainda tema de discussão. Embora muitos pacientes possam ser tratados com sucesso sem o uso de ciclosporina, em 30% destes pacientes desenvolve-se uma rejeição aguda. Por esta razão,  na ausência de toxicidade significativa, a maioria dos pacientes irá continuar a utilizar ciclosporina ou tacrolimus  desde que o transplante funcione. O tacrolimus e a ciclosporina podem também afectar o sistema nervoso, causando tremores e ocasionalmente convulsões. Ambas as drogas são metabolizadas no sistema P450-3A4, pelo que muitas drogas podem interferir com o metabolismo

da ciclosporina ou tacrolimus. A monitorização de rotina dos níveis de toxicidade do soro é requerida quando se utilizam inibidores de calcineurina. Na ciclosporina, o componente parental parece ter a maior actividade imunossupressora, e a maioria dos laboratórios utilizam a cromatografia líquida de alta pressão (HPLC), ou anticorpos monoclonais para detectar os componentes parentais. Em geral, os níveis sanguíneos entre 100 a 200 ng/mL parecem ser apropriados para a maioria dos pacientes de transplantes. Para tacrolimus, o método que se apresenta mais eficaz para prevenir a rejeição e níveis tóxicos demasiado elevados, é manter os níveis entre 5 e 15 ng/mL durante 12 horas.

4.4        Terapia de combinação

Cyclosporina e tacrolimus têm sido empregues como monoterapia (em investigação), sendo que muitos centros usam e avaliam combinações de todas as drogas mencionadas anteriormente. Os inibidores de calcineurina têm sido combinados com prednisona. A adição de azatioprina ou mofetilo micofenolato aumenta a eficácia terapêutica, mas podem ser causa de efeitos nocivos. Em geral, o uso de muitas drogas imunossupressoras requer um balanço entre o risco de perda do órgão transplantado e os níveis de toxicidade. As doses diárias e os níveis terapeuticos de drogas imunossupressoras no sangue usadas em pacientes de transplantes, têm sido determinadas empiricamente. Muito poucos estudos controlados têm comparado directamente doses múltiplas ou níveis de azatioprina, prednisona, ciclosporina, ou tacrolimus. Apesar de as doses e níveis de drogas imunossupressoras poderem ser alterados ao longo do tempo para auxiliar a diminuição do risco global da imunossupressão, a maioria dos pacientes parece requerer imunossupressão de manutenção desde que o alograft esteja ainda a funcionar. Muitos casos de rejeição aguda tardia ocorreram quando as drogas imunossupressoras foram alteradas ou a sua administração descontinua no curso pós-transplantação. Obviamente o objectivo é equilibrar um nível apropriado de imunossupressão com os riscos a longo prazo, que incluem o desenvolvimento de cancro, infecções e problemas metabólicos.

4.5        Radiação

Devido à elevada sensibilidade dos linfócitos aos raios-x, a irradiação com estes raios poderá ser utilizada para eliminá-los. Desta forma, antes do transplante, são irradiados os nódulos linfáticos, o timo e o baço, resultando na eliminação dos linfócitos do receptor.Devido a este processo, o paciente encontra-se num estado imunossuprimido, não rejeitando com tanta facilidade o novo tecido ou órgão. Visto que a medula óssea não é exposta à radiação inicialmente, as células estaminais da linha linfóide proliferam e renovam a população de linfócitos. Estes linfócitos aparentam ser mais tolerantes aos antigénios do transplante. Naturalmente, a situação de imunossupressão geral bloqueia a resposta imune na totalidade, colocando o paciente numa situação fragilizada.

4.6        Terapia antilinfócito

As terapias antilinfócito disponíveis incluem a g-globulina (gamma) antitimócito do anticorpo policlonal (ATGAM) e os anticorpos monoclonais OKT3, daclizumab e basiliximab. Os anticorpos policlonais como os ATGAM são anticorpos dos tecidos linfáticos humanos que foram desenvolvidos noutros animais. Os anticorpos monoclonais são produzidos a partir de hibridomas de linhas celulares. Daclizumab e basiliximab são anticorpos humanizados que se mostram efectivos na prevenção de rejeições agudas, ligando-se a um receptor IL-2. Tanto os ATGAM como os OKT3 induzem uma rápida redução no numero de linfócitos T, através da morte celular directa mediada por anticorpos ou sequestro (movimento dos linfócitos T fora do compartimento vascular). A diferença está na especificidade dos anticorpos monoclonais em relação a determinados antigénios. Estes anticorpos, para determinadas moléculas da superfície de células do sistema imunitário, conseguem suprimir a actividade de linfócitos T no geral ou a actividade de sub-populações de linfócitos T. São igualmente úteis no bloqueio da sinalização co-estimulatória, que será aprofundada posteriormente. Alguns estudos em animais sugerem que alguns anticorpos monoclonais podem ser usados para suprimir apenas os linfócitos T que estão activados. Uma vez que têm efeitos profundos no sistema imunitário, estas drogas apenas são usadas na terapia de curta duração. Muitas vezes prescrita no período inicial pós-transplantação, para prevenir a rejeição aguda, a terapia antilinfócito pode também ser usada para tratar uma rejeição aguda estabelecida.  A administração intravenosa da terapia antilinfócito pode provocar um aumento

considerável no nível de citoquinas, produzindo um síndroma febril (febre, mialgia) conhecido como o síndroma de libertação de citoquinas. Sendo anticorpos humanizados Daclizumab e basiliximab não causam libertação de citoquinas.

4.7        Bloqueio de sinais co-estimulatórios

A activação dos linfócitos TH requer uma sinalização co-estimulatória para além do sinal mediado pelo receptor dos linfócitos T (TCR). Este tipo de sinalização pode provir da interacção entre a molécula B7 da membrana das APC e a molécula CD28 ou CTLA-4 dos linfócitos T. Se não houver uma sinalização co-estimulatória, os linfócitos T activados tornam-se anérgicos. Um segundo par de moléculas co-estimulantes para a activação de linfócitos T são a CD40, presente na APC, e a CD40L ou CD154, presente no linfócito T. Foi demonstrado que ao bloquear a sinalização co-estimulatória mediada pela B7 com a CTLA-4 após transplantação, os linfócitos T do hospedeiro que actuam contra o tecido transplantado, tornam-se anérgicos, permitindo a sobrevivência do tecido.

5         Tolerância a alografts

Em alguns casos, o alograft poderá ser aceite sem correr ao uso de medidas imunossupressoras. No caso de tecidos desprovidos de aloantigénios como cartilagens, válvulas coronárias, não existem barreiras imunológicas à transplantação. Existem duas classes principais de aceitação do alograft: uma ocorre quando as células ou tecidos são transplantados para um chamado “sítio privilegiado” que está sequestrado da vigilância do sistema imunitário. A segunda ocorre quando um estado de tolerância é induzido biologicamente, normalmente por exposição prévia aos antigénios, por forma a causar tolerância em vez de sensibilização.

5.1        Aceitação de incompatibilidades em alguns locais

Estes sítios incluem a câmara anterior do olho, a córnea, o útero, o cérebro e os testículos. Todos estes locais caracterizam-se pela ausência de canais linfáticos e, em alguns casos, pela ausência de vasos sanguíneos. Consequentemente, os aloantigénios do graft não são capazes de sensibilizar os linfócitos do receptor, tendo o graft uma maior probabilidade de aceitação, mesmo quando os antigénios HLA não são compatíveis.

5.2        Exposição precoce a aloantigénios

Existem evidências que a tolerância depende da exposição aos aloantigénios durante o período de desenvolvimento, especialmente no período neonatal. Verificou-se em vacas gêmeas que a partilha da placenta permitiu a transferência de células de um indivíduo para o outro, resultando na capacidade de aceitação de tecidos geneticamente distintos. Em ratos neonatais de uma estirpe A, a injecção de células de uma outra estirpe C fez com que, enquanto adultos, os ratos da estirpe A aceitassem tecidos transplantados de ratos da estirpe C. Não existem dados experimentais em seres humanos que demonstrem esta tolerância específica.

6         Graft vs. host

A doença graft vs. host pode ser definida como uma rejeição do receptor de um transplante por esse tecido ou órgão transplantado. Como já foi explicado, o principal problema do transplante de órgãos e tecidos está no não reconhecimento destes por parte do receptor como self, desencadeando uma resposta imune. No caso de se transplantarem células imunogénicas juntamente com o transplante, estas irão atacar o hospedeiro resultando na doença graft vs. Host  (GVH). Os únicos tecidos transplantados contendo células imunes em número suficiente para causar GVH são o sangue e a medula óssea. 

6.1        Base imunológica

A doença GVH associada a transfusões (TAGVH) ocorre quando linfócitos T imunocomponentes sofrem uma transfusão  para um hospedeiro incapaz de os eliminar. A incapacidade do hospedeiro em eliminar os linfócitos do doador poderá dever-se a uma imunoincompetência ou a uma

incapacidade de reconhecer as células que sofreram a transfusão como non-self. No primeiro caso, temos o exemplo de um receptor de um transplante de medula óssea, cujo sistema imunitário está extremamente debilitado devido a um regime de quimioterapia. O segundo caso poderá ser exemplificado pelos vários casos conhecidos de TAGVH em pacientes imunocompetentes. Estudos de HLA confirmam que nestes casos, TAGVH ocorre como resultado de uma homozigotia do doador para um haplótipo de HLA no receptor (ex. A19, B7, B57). Portanto, os linfócitos T do doador reconhecem os antigénios do receptor como non-self (A19, B57) mas o receptor não reconhece os linfócitos T do doador como non-self (A2 e B7 são antigénios “self”). 

6.2        Causas e Sintomas

GVH poderá ocorrer mesmo perante dois indivíduos aparentemente compatíveis. São inúmeros os factores que estão envolvidos na resposta imune e, mesmo quando os doadores revelam uma compatibilidade nos factores principais (ex. AB0, Rh), existem muitos outros de importância menor que poderão causar a doença. GVH associada a transfusões de sangue (TAGVH), como o nome indica, afecta principalmente o sangue. As células sanguíneas desempenham três funções principais: transporte de oxigénio, defesa contra infecções e coagulação. Todas estas funções ficam comprometidas durante uma reação TAGVH, levando a anemia, uma diminuição na resistência a infecções e um aumento na perda de sangue. Normalmente, esta reacção ocorre entre 4 a 30 dias após a transfusão. Outros tecidos afectados por uma reacção GVH derivado de um transplante de medula óssea são a pele, o fígado e os intestinos. Uma reacção deste tipo tende a ocorrer em cerca de 50% dos casos de transplantes de medula. GVH da medula óssea poderá ocorrer de forma aguda ou crónica. A forma aguda costuma surgir até dois meses após o transplante e resulta em irritação da pele, anomalias hepáticas e diarreia que poderá apresentar sangue. A forma crónica costuma surgir até 3 meses depois do transplante, podendo resultar numa irritação e inflamação da pele, semelhante à forma aguda, lesões na boca, secura na boca e nos olhos, perda de cabelo, danos hepáticos e pulmonares e indigestão. Estes sintomas assemelham-se muito aos da doença autoimune escleroderma. Ambas as formas de GVH resultam obrigatoriamente num aumento do risco de infecção, quer seja pela própria reacção ou pelo seu tratamento com drogas derivadas da cortizona e imunossupressores.

6.3        Tratamento

Tanto a doença crónica como a aguda são tratadas com fármacos semelhantes a cortisona, agentes imunossupressores como a ciclosporina ou com g-globulina. Infecções com um vírus em particular, o citomegalovirus (CMV), são tão comuns que alguns especialistas defendem que devem ser tratadas antes mesmo de ocorrerem. 

6.4        Graft vs leucemia

Crianças que sofrem de leucemia aguda beneficiaram com o tratamento tornado possível pela transplantação de medula óssea, subindo as taxas de sobrevivência entre 15 e 50%. Surpreendentemente observou-se que os pacientes que sofriam da doença GVH tinham menos probabilidade de sofrerem uma recaída da leucemia que se encontrava em tratamento, designando-se este fenómeno de graft vs. Leucemia (GVL). Os doentes que receberam um transplante de medula óssea e não sofrem uma reacção GVH retomam gradualmente as funções imunitárias normais num ano. Uma reacção GVH pode prolongar a diminuição da capacidade imunitária indefinidamente, sendo necessário um tratamento suplementar com imunoglobinas (g-globulina).

6.5        Prevenção

A doença GVH pode ser evitada se os linfócitos T do doador forem removidos do transplante de medula, mas a eliminação das células T aumenta o risco de ocorrer uma recaída da leucemia, devido ao efeito antitumor benéfico concedido por estas células (graft vs. leucemia). A doença graft vs. host associada à transfusão (TAGVH) pode ser prevenida pela radiação gama dos componentes celulares do sangue (glóbulos vermelhos, plaquetas, granulócitos).

6.6        Infusão do linfócito do doador ou infusão do linfócito retardada (DLI)

Se um paciente com leucemia sofre uma recaída após um transplante de medula óssea, as opções de tratamento são limitadas e incluem: quimioterapia adicional, um segundo transplante ou terapia com citoquinas. Infelizmente, estes tratamentos não têm taxas de sucesso elevadas e estão muitas vezes associados a níveis de toxicidade inaceitáveis. A imunoterapia celular, como infusões de linfócitos do doador original da medula, está actualmente a ser utilizada mundialmente para tratar com sucesso as recaídas em pacientes com leucemia que se submeteram a um transplante. Este tratamento, muitas vezes referido como infusão do linfócito do doador ou infusão do linfócito retardada (DLI), tem tido particular sucesso nos tratamentos a recaídas de CML, com taxas de sucesso a atingir os 80%. Uma problemática deste tratamento é saber se podemos decrescer o factor GVH, sem afectar os efeitos benéficos da GVL. Uma investigação sobre infusão do linfócito retardada (DLI) e subsequentes GVH e GVL chegou a resultados importantes:

-         Uma DLI com células de MHC do doador  incompatíveis podem ser usadas sem causar GVH 4 semanas após o transplante;

-         T-subsets de CD4+ ou CD8+ 21 dias após transplantação não causam GVH;

-         Os linfócitos T CD8+ do doador são as principais células efectoras da resposta GVL induzida por DLI;

6.7        Antigénios de histocompatibilidade menor em GVH e reacções GVL

Os linfócitos T do doador específicos para antigénios de histocompatibilidade menor (mHAgs) são mediadores quer da doença graft vs. host (GVH), quer da resposta graft vs. leucemia (GVL), na sequência de uma transplantação de células estaminais hematopoieticas (HCT) alogénicas, de um doador HLA-idêntico. Assim, a taxa de recaídas relacionadas com a leucemia é maior em recipientes de HCT singenética ou HCT alogénica desprovida de linfócitos T, quando em comparação com os recipientes de HCT sem modificações. Novas perspectivas sobre HCT alogénica reduzem a intensidade do regime de condicionamento e assentam grandemente num efeito GVL para erradicar o efeito maligno. Estes transplantes sem ablação mielóide têm baixos níveis de toxicidade no tratamento precoce, mas muitas vezes surgem complicações com GVH. Estão a ser investigadas várias estratégias que poderiam ser aplicadas após HCT com ou sem ablação mielóide para separar o efeito benéfico GVL da GVH. Foi descoberto que os mHAgs podem exibir expressão restrita ou preferencial em células hematopoieticas receptoras, incluindo células com leucemia. Desta forma, aumentando a resposta dos linfócitos T a mHAgs restringidos a tecidos por transferência para clones de linfócitos T pode induzir selectivamente um efeito GVL sem GVH.

6.7.1        mHAgs definidos por clones de linfócitos T

Estudos recentes demonstram que mHAgs reconhecidos por linfócitos T CD8+, são péptidos derivados de genes polimórficos e apresentados às células por MHCs do tipo I.

Conseguem gerar linfócitos T citotóxicos (CTL) específicos de mHAgs a partir de culturas policlonais. Foi isolado um grande número de clones de CTL que reconhecem mHAgs, codificados por genes autossomais. (foram definidos 7 mHAgs designados HÁ-1 a  HA-7) Também já foram descritos 3 mHAgs codificados pelo cromossoma Y, que se exprimem pela linhagem de células hematopoietica ou não hematopoietica.

6.7.2        Identificação de genes que codificam mHAgs

O isolamento de clones de linfócitos T com uma reactividade definida para mHAgs individuais tem fornecido informações para perseguir a identificação de genes que codificam mHAgs. São empregues três estratégias para identificar esses genes: clonagem para determinar a posição cromossomal do gene; eliminação de péptidos da superfície de moléculas de MHC, separação da fracção que contém o péptido mHAg utilizando técnicas bioquímicas e derivação da sequência do

péptido utilizando espectrometria de massa; screening das bibliotecas de expressão de cDNA construídas a partir de células mHAgs-positivas, utilizando linfócitos T mHAg-reactivos.

6.7.3        Função de mAgs na GVH

A disponibilidade de clones de linfócitos T mHAg-específicos e a identificação de genes polimórficos que codificam mHAgs tornaram possível o inicio do estudo do papel individual dos antigénios na GVH. Foi descoberta uma associação entre a incompatibilidade do HA-1 e a GVH, bem como uma relação entre níveis elevados de linfócitos T HA-1-específicos e GVH. Não é ainda claro se o alvo dos linfócitos T a mediar a GVH é o HA-1, ou se o reconhecimento de HA-1 nas células hematopoieticas do hospedeiro serve para iniciar a inflamação e leva ao recrutamento de linfócitos T específicos para outros mHAgs envolvidos na resposta GVH. Antigénios de histocompatibilidade menor com expressão global ou pela ubiquitina em tecidos também foram implicados na GVH.

6.7.4        Função de mHAgs na GVL

A analise da actividade anti-leucémica de clones de linfócitos T mHAg-específicos recaiu até recentemente sobre ensaios in vitro do reconhecimento de células de leucemia por linfócitos T. Os clones de linfócitos T mHAg-específicos fazem a lise de blastulas leucémicas in vitro e inibem o crescimento de colónias de leucemia. Estudos demonstram que CML pode ser prevenido por clones de CTL específicos para mHAgs que exibem expressão restrita ao tecido in vitro, demonstrando que células estaminais leucémicas podem ser eliminadas por CTL.

ANTINEOPLÁSICOS – ALCALÓIDES DA VINCA: UM ESTUDO DAS INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS DOS PRODUTOS PADRONIZADOS NO HOSPITAL NAPOLEÃOLAUREANO

Fármacos citotóxicos ou citostáticos, também conhecidos como antineoplásicos, são utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial.Os fármacos citotóxicos podem ser utilizados com sucesso no tratamento de alguns tipos de neoplasias ou, noutros casos, como paliativo dos sintomas ou como meio de prolongar a vida do doente.Estes fármacos actuam através de uma cinética de primeira ordem. Uma determinada dose de fármaco lesa uma proporção constante da população celular e não um número constante de células. Este fenómeno justifica, em parte, a dificuldade de obter a remissão total de um tumor, utilizando a quimioterapia.Outro problema importante e que deve ser tido em conta quando se utiliza este tipo de fármacos é o desenvolvimento de resistência à quimioterapia. Em muitos casos os mecanismos de resistência envolvem alterações a nível genético por parte das células neoplásicas, podendo resultar em resistência a um determinado fármaco ou a múltiplos fármacos.Os mecanismos de resistência incluem: aumento da reparação do ADN, formação de substâncias que podem inactivar o fármaco, alterações na estrutura da enzima-alvo, decréscimo na activação de pró-fármacos ou decréscimo na acumulação do fármaco.Na maioria das situações, a quimioterapia das neoplasias é realizada recorrendo à combinação de fármacos. Com esta estratégia consegue-se uma proporção superior de células mortas sendo, nalguns casos, conseguidos efeitos sinérgicos. As combinações de fármacos permitem um efeito citotóxico numa população heterogénea de células neoplásicas e previnem mais eficazmente o desenvolvimento de clones resistentes.Para uma selecção apropriada da combinação devem ser tidos em conta os seguintes princípios: 1 - cada fármaco deve ser activo contra aquele tipo de neoplasia quando utilizado individualmente; 2 - os fármacos devem apresentar mecanismos de acção diversos; 3 - a resistência cruzada entre os fármacos deve ser mínima; 4 - os fármacos devem apresentar diferentes efeitos tóxicos para o doente.

Para muitos tipos de tumores existem já combinações estabelecidas e adequadamente validadas. As combinações de fármacos antineoplásicos são normalmente conhecidas por siglas constituídas pela primeira letra do nome comercial ou do nome genérico. Por exemplo, ABVD [doxorrubicina (Adriamicin), bleomicina, vinblastina e dacarbazina].Outro factor a ter em consideração é que todos estes fármacos apresentam importantes efeitos adversos resultantes do próprio mecanismo de acção terapêutica, pelo que deve ser observado o equilíbrio entre o efeito terapêutico e um nível de toxicidade aceitável.Devido às características tóxicas destas substâncias, o seu manuseamento deve obedecer a regras

de segurança, nomeadamente, a reconstituição de formas farmacêuticas citotóxicas deve ser efectuada por pessoal com preparação técnica adequada, utilizando equipamento de protecção e em zonas destinadas para esse efeito. A maioria destes fármacos apresenta efeitos teratogénicos pelo que não devem ser manuseados por grávidas. O material contaminado com estas substâncias (seringas, embalagens, etc.) deve ser inutilizado de forma adequada.Embora os fármacos citotóxicos apresentem mecanismos de acção antitumoral diversos (e, em consequência, efeitos adversos diferentes), existem muitos efeitos adversos que são comuns à maioria dos fármacos citotóxicos. Alguns dos efeitos mais comuns serão referidos de seguida:

- Extravasamento de medicamentos IV: alguns destes fármacos podem causar acentuada necrose local quando extravasam para o espaço extravascular. Sempre que o extravasamento ocorre, a administração do fármaco deve ser interrompida e deve ser dada adequada atenção ao tratamento da lesão. A administração deve ser continuada noutra veia.

- Hiperuricemia, que pode resultar em comprometimento da função renal devido à deposição de cristais de ácido úrico; é uma complicação comum durante o tratamento do linfoma não-Hodgkin e da leucemia. Para prevenir a hiperuricemia, deve ser iniciado tratamento concomitante com alopurinol, começando 24 horas antes do início do tratamento citotóxico. O doente deve ser adequadamente hidratado. A dose de mercaptopurina ou de azatioprina devem ser reduzidas se algum daqueles fármacos for administrado concomitantemente com o alopurinol.

- Náuseas e vómitos são efeitos adversos comuns durante o tratamento com fármacos citotóxicos e causam significativo desconforto aos doentes. Estes efeitos podem ser agudos (ocorrem nas 24 horas após o tratamento), retardados (ocorrem para além das 24 horas após o início do tratamento) ou antecipatórios (ocorrem antes de doses subsequentes). Os sintomas retardados e os antecipatórios são mais difíceis de controlar do que os sintomas agudos. Os doentes apresentam graus de susceptibilidade diferentes a um determinado fármaco indutor de náuseas e vómitos. Os mais afectados são as mulheres, os doentes com mais de 50 anos, os doentes ansiosos e os que já estiveram previamente expostos ao fármaco. Embora os sintomas variem de acordo com a dose, os outros fármacos administrados e a susceptibilidade individual, os fármacos podem ser agrupados de acordo com o potencial emetogénio, sendo apresentados alguns exemplos.

Ligeiramente emetogénios: fluorouracilo, etoposido, metotrexato (menos de 0,1 g/m2), alcalóides da vinca.

Moderadamente emetogénios: doxorrubicina, doses baixas e intermédias de ciclofosfamida, mitoxantrona, doses altas de metotrexato (superiores a 0,1 g/m2).

Altamente emetogénios: cisplatina, dacarbazina e doses elevadas de ciclofosfamida.

A estratégia para prevenção da emése é diferente consoante os sintomas são agudos, retardados ou antecipatórios.

Sintomas agudos: para os doentes com baixo risco de emése, o pré-tratamento com fenotiazinas por via oral (ex: metopimazina) ou com domperidona ou metoclopramida, continuado até 24 horas após a quimioterapia é, geralmente, eficaz. Para doentes com um risco de emése mais elevado pode recorrer-se ao uso de um dos fármacos anteriormente referidos juntamente com dexametasona e lorazepam.Em doentes com alto risco de emése ou quando as outras abordagens terapêuticas se mostraram ineficazes, pode recorrer-se a um antagonista específico dos receptores 5HT3 da serotonina (ex: ondansetrom), por vezes juntamente com a dexametasona. Os antagonistas dos receptores 5HT3 são altamente eficazes no tratamento da emése precoce e têm vindo a substituir a utilização IV de altas doses de metoclopramida.

Sintomas retardados: a dexametasona, apenas ou em combinação com a metoclopramida ou a metopimazina, é o fármaco de escolha neste tipo de sintomas.

Sintomas antecipatórios: a melhor forma de os prevenir é efectuar um bom controlo dos sintomas. A adição de lorazepam à terapêutica antiemética parece ser útil. Também tem sido utilizado o ondansetrom.

- Depressão da medula óssea: com excepção da vincristina e da bleomicina, todos os fármacos citotóxicos causam depressão da medula óssea. Este efeito aparece, normalmente, 7 a 10 dias após a administração do fármaco, embora para determinados fármacos este aparecimento possa ser retardado. É o caso de fármacos como a carmustina, a lomustina e o melfalano. Antes de cada tratamento deve proceder-se à contagem celular no sangue periférico e as doses devem ser reduzidas ou o tratamento adiado, se não tiver ocorrido recuperação da função medular. O aparecimento de febre em doentes neutropénicos (contagem de neutrófilos inferior a 0,8 x 109/l) pode ser indicação para administração parentérica de um antibiótico de largo espectro.

- Comprometimento da resposta imunitária: as alterações na resposta imunitária induzidas pelos corticosteróides e por outros fármacos imunossupressores podem resultar no rápido desenvolvimento de uma infecção. A supressão dos sinais clínicos típicos de uma infecção pode levar a que situações como septicemia ou tuberculose atinjam estados avançados antes de serem identificadas. Os fármacos citostáticos que actuam por interacção com o ADN, como são exemplos a ciclofosfamida, a mitomicina C ou a cisplatina, estão associados ao aparecimento de infecções relacionadas com a neutropenia resultante da mielossupressão. Nestas situações é, por vezes, utilizada a amifostina no sentido de reduzir o risco de infecção. A amifostina é ainda utilizada na protecção contra a nefrotoxicidade da cisplatina e a xerostomia associada à radioterapia dos tumores da cabeça e pescoço.

- Alopécia é uma complicação comum do tratamento com fármacos citotóxicos e causa de significativo desconforto psicológico nos doentes. Normalmente é reversível e o grau de perda de cabelo depende do fármaco e da susceptibilidade individual.

- Função reprodutora: muitos dos fármacos citotóxicos são teratogénicos e não devem ser administrados durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre. A mulheres que possam engravidar, deve ser efectuado aconselhamento sobre métodos contraceptivos a iniciar antes do tratamento com fármacos citotóxicos. Os fármacos alquilantes apresentam ainda o risco de poderem provocar esterilidade masculina irreversível.

As hormonas e anti-hormonas são utilizadas no tratamento de determinados tipos de doenças neoplásicas em que o ambiente hormonal é importante para o seu desenvolvimento. São particularmente importantes no tratamento do cancro da mama, do endométrio ou da próstata. Embora não sejam tratamentos curativos podem ser eficazes paliativos dos sintomas.

Os imunomoduladores são fármacos que, por diversos mecanismos, podem alterar a resposta imunitária do doente.Os corticosteróides podem ser utilizados no tratamento de doenças neoplásicas devido aos seus efeitos linfolíticos e à capacidade de suprimir a mitose nos linfócitos. Os corticosteróides são ainda poderosos imunossupressores, sendo utilizados com a finalidade de prevenir a rejeição de órgãos transplantados e mesmo para tratar episódios de rejeição. Os efeitos adversos dos corticosteróides são muito variados pelo que deve ser administrada a dose eficaz mais baixa possível durante o menor período de tempo possível.A prednisolona e a metilprednisolona são fármacos corticosteróides bastante utilizados em oncologia, nomeadamente no tratamento de leucemia linfoblástica aguda, da doença de Hodgkin e nos linfomas não-Hodgkin. São também usadas como tratamento paliativo no estado terminal da doença oncológica. Podem ser administrados por via oral ou por injecção IM. V. ainda subgrupos 8.2.2. e 13.5..A dexametasona, um fármaco corticosteróide fluorado, é utilizada juntamente com a radioterapia com a finalidade de reduzir a ocorrência de edema induzido pela radiação em zonas críticas como o mediastino superior, o cérebro ou a medula espinal (V. Subgrupo 8.2.2.).Além dos corticosteróides, outros fármacos são utilizados para suprimir as reacções de rejeição nos doentes sujeitos a transplantes e no tratamento de doenças autoimunes e doenças do colagénio. Estes fármacos provocam acentuada toxicidade na medula óssea, pelo que os doentes devem ser sujeitos a monitorização com contagens celulares no sangue periférico. Devido à imunossupressão, estes doentes estão sujeitos ao desenvolvimento de infecções atípicas.A azatioprina é utilizada nos doentes transplantados e no tratamento de diversas doenças autoimunes, quando a utilização isolada de corticosteróides não é suficiente. Este fármaco é metabolizado em mercaptopurina e as doses devem ser reduzidas quando é administrado concomitantemente com o alopurinol. A azatioprina pode ser administrada por via oral ou por via IV. A via IV só deve ser utilizada quando for impossível o recurso à via oral, uma vez que a solução injectável é alcalina e muito irritante. O efeito adverso mais importante é a imunossupressão, embora também possa ser observada toxicidade hepática.A ciclosporina apresenta um potente efeito imunossupressor, com baixa toxicidade para a medula óssea mas com marcada toxicidade renal, pelo que deve ser cuidadosamente monitorizada a função renal. É utilizada na prevenção da rejeição de transplantes, nomeadamente no transplante da medula óssea, do rim, do fígado, do pâncreas, do coração e do coração-pulmão. Pode ser administrada por via oral ou por via IV.O micofenolato de mofetil é um éster do MPA (ácido micofenólico). O MPA é um inibidor da via de síntese de novo do nucleótido guanosina. Os linfócitos T e B estão dependentes desta via para a sua proliferação, enquanto outros tipos de células podem utilizar vias alternativas. O MPA apresenta, assim, efeitos citostáticos mais acentuados sobre os linfócitos do que sobre outras células. Este produto, quando utilizado em conjunto com a ciclosporina e um corticosteróide, reduz a percentagem de rejeição aguda dos transplantes cardíaco e renal. Dadas as suas importantes reacções adversas, contra-indicações e precauções a respeitar durante o seu uso, só deve ser prescrito sob vigilância de clínico especializado em transplantações e imunossupressão.As proteínas imunomoduladoras são compostos que alteram a resposta biológica do organismo a um determinado estado patológico.

Fazem parte deste grupo substâncias que actuam indirectamente mediando os efeitos antitumorais (ex: aumentando a resposta imunológica às células neoplásicas) ou directamente nas células tumorais (ex: substâncias que actuam na diferenciação celular). Neste grupo estão incluídos os anticorpos monoclonais, os interferões e as interleucinas.O adalimumab liga-se especificamente ao TNF e neutraliza a função biológica do TNF bloqueando a sua interacção com os receptores TNF p55 e p75 da superfície celular. O adalimumab modula também as respostas biológicas induzidas ou reguladas pelo TNF, incluindo as alterações dos níveis das moléculas de adesão responsáveis pela migração leucocitária (ELAM-1, VCAM-1 e ICAM-1). Está indicado no tratamento da artrite reumatóide moderada a grave quando não houve uma resposta adequada a outros fármacos modificadores da doença (incluindo o metotrexato). O adalimumab deve ser utilizado em combinação com o metotrexato ou isoladamente no caso do metotrexato demonstrar ser ineficaz. Se ao fim de 3 meses não ocorrer resposta favorável recomenda-se que a terapêutica com adalimumab seja descontinuada.

O etanercept é um inibidor competitivo da ligação do TNF aos seus receptores da superfície celular prevenindo, deste modo, respostas celulares mediadas pelo TNF, tornando-o biologicamente inactivo. O etanercept pode também modular as respostas biológicas controladas por outras moléculas em circulação (p.ex. citoquinas, moléculas de adesão ou proteases) que são induzidas ou reguladas pelo TNF. Grande parte da patologia articular na artrite reumatóide e na espondilite anquilosante e da patologia cutânea na psoríase em placas é mediada por moléculas pró-inflamatórias que estão ligadas numa rede controlada pelo TNF.

O anacinra inibe a actividade da interleucina-1. Em combinação com o metotrexato está indicado no tratamento da artrite reumatóide que não responde à terapêutica com metotrexato. Não está recomendado para o tratamento de 1ª linha da artrite reumatóide e apenas deverá ser utilizado quando o médico especialista conseguir garantir que o doente mantém um regime de administração controlado. O tratamento só deve ser descontinuado quando o médico especialista assim o determinar.O infliximab é um anticorpo monoclonal IgG1. Tem sido utilizado no tratamento de doentes com artrite reumatóide, quando a resposta aos fármacos modificadores da doença não é adequada (V. ainda subgrupo 9.2.). A eficácia do tratamento foi demonstrada quando em associação com o metotrexato. Está também indicado no tratamento da doença de Crohn grave, quando o tratamento convencional não se demonstrar eficaz. Está contra-indicado em doentes com infecções graves ou oportunistas. Os efeitos adversos mais comuns consistem em cefaleias, náuseas, alterações gastrintestinais e fadiga. É administrado através de infusão IV.O interferão alfa (interferão alfa-2a ou interferão alfa-2b) apresenta efeito antitumoral em determinados tipos de linfomas e de tumores sólidos. O interferão alfa reduz os marcadores da hepatite B em doentes com infecção crónica. Pode ser administrado por via oral ou por via SC. Apresenta elevada toxicidade. Os efeitos adversos são dependentes da dose e os mais comuns são as náuseas, sintomas do tipo gripal, letargia e depressão (por vezes com comportamento suicida). Pode ainda dar origem a toxicidade cardíaca, renal e hepática assim como depressão da medula óssea.

Mais recentemente, foram introduzidos no mercado derivados do interferão alfa-2a e do interferão alfa-2b conjugados com polietilenoglicol (peginterferão alfa-2a e peginterferão alfa-2b). A conjugação com polietilenoglicol resulta num prolongamento do tempo de permanência do interferão alfa-2a ou do interferão alfa-2b em circulação.

O interferão beta (interferão beta-1a ou interferão beta-1b) tem indicação em doentes com esclerose múltipla na forma recidivante-remitente (caracterizada pela existência de pelo menos 2 episódios de disfunção neurológica num período de 2 a 3 anos seguidos de recuperação total ou incompleta). Está indicado para reduzir a frequência e gravidade dos surtos. Este produto está ainda indicado no tratamento da esclerose múltipla secundariamente progressiva. O tratamento deve ser iniciado e vigiado por um especialista em doenças desmielinizantes. Os efeitos adversos incluem irritação no local da injecção e sintomas do tipo gripal, mas pode também originar, embora mais raramente, alterações menstruais, depressão, ansiedade, instabilidade emocional, convulsões, alterações da personalidade e do humor, tentativas de suicídio, aumento das enzimas hepáticas e alterações hematológicas. É administrado por via SC. Não deve ser utilizado em doentes com doença depressiva grave (ou comportamento suicida), com epilepsia não controlada ou com disfunção hepática não compensada. O seu uso está ainda contra-indicado na gravidez a aleitamento.O interferão gama-1b está indicado como terapia adjuvante na redução da frequência de infecções graves em doentes com doença granulomatosa crónica. Deve ser utilizado com precaução em doentes com compromisso da função do SNC, com doença hepática grave ou com IR grave. Os efeitos adversos mais frequentes traduzem-se por sintomas do tipo gripal. É administrado por via SC.O acetato de glatirâmero é um polipéptido utilizado no tratamento dos relapsos da esclerose múltipla em doentes em ambulatório. O seu mecanismo de acção não está completamente esclarecido, parecendo, no entanto, actuar por modificação dos processos imunológicos que

intervêm na fisiopatologia da esclerose múltipla.O sirolímus inibe a activação das células T induzida pela maioria dos estímulos. Estudos demonstraram que os seus efeitos são mediados por um mecanismo diferente do da ciclosporina, do tacrolimus e de outros imunosupressores. Não bloqueia a produção de interleucinas a partir de células T activadas, bloqueando em contrapartida a resposta das células T às citocinas. É ainda um potente inibidor da proliferação das células B e da produção de imunoglobulinas. O resultado final é a inibição da activação dos linfócitos, que provoca imunosupressão. É administrado por via oral.

O everolímus exerce o seu efeito imunossupressor através da inibição da proliferação, e assim da expansão clonal das células T activadas pelo antigénio que é accionada pelas interleucinas específicas das células T, por ex.: interleucina-2 e interleucina-15. O everolímus inibe uma via de sinalização intracelular que é desencadeada pela ligação destes factores de crescimento das células T aos seus respectivos receptores e que, normalmente, leva à proliferação celular. O bloqueio deste sinal pelo everolímus leva a uma paragem das células na etapa G1 do ciclo celular. O efeito do everolímus não se restringe às células T, já que também inibe em geral a proliferação de células hematopoiéticas estimulada pelos factores de crescimento, como, por ex., as das células vasculares do músculo liso.

O ustecinumab é um anticorpo monoclonal IgG1κ totalmente humano que se liga com grande afinidade e especificidade à subunidade da proteína p40 das citocinas humanas IL-12 e IL-23. O ustecinumab inibe a actividade das IL-12 e IL-23 humanas, ao impedir que estas citocinas se liguem ao seu receptor proteico IL-12Rβ1 expresso na superfície das células imunitárias. As IL-12 e IL-23 participam na função imunitária contribuindo para a activação das células natural killer (NK) e para a diferenciação e activação das células T CD4+. No entanto, a regulação anómala das interleucinas, IL-12 e IL-23, tem sido associada a doenças mediadas pelo sistema imunitário, tais como a psoríase. O ustecinumab previne as contribuições da IL-12 e IL-23 para a activação de células imunitárias, tais como a sinalização intracelular e a secreção de citocinas. Assim, acredita-se que o ustecinumab interrompe a sinalização e as cascatas de citocinas que desempenham um papel relevante na patologia da psoríase.