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MARUSKA D`APARECIDA SANTOS

Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes

portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes

do metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica

computadorizada, disability ndex e escala anlogo visual

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do Ttulo de Doutor em Cincias Programa de Otorrinolaringologia Orientadora: Prof Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar

So Paulo

2012

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Santos, Maruska d`Aparecida

Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes

portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes do

metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica computadorizada,

disability index e escala anlogo visual / Maruska d`Aparecida Santos. -- So

Paulo, 2012.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Otorrinolaringologia.

Orientadora: Roseli Saraiva Moreira Bittar.

Descritores: 1.Equilbrio postural 2.Tontura 3.Transtornos do metabolismo

de glucose 4.Dieta com restrio de carboidratos 5.Escalas 6.Posturografia

dinmica computadorizada 7.Questionrio

USP/FM/DBD-235/12

iii

Tranquilidade e inconstncia, pedra e corao.

Sou abraos, sorrisos, nimo, bom humor, sarcasmo, preguia e sono. Msica

alta e silncio... No me limito, no sou cruel comigo! Serei sempre apego

pelo que vale a pena e desapego pelo que no quer valer Suponho que me

entender no uma questo de inteligncia... Ou toca, ou no toca.

Clarice Lispector

http://pensador.uol.com.br/autor/clarice_lispector/

iv

Agradecimentos

Agradeo

minha orientadora, Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar, mentora

desta pesquisa, por realmente ter me ensinado o Universo da Otoneurologia

com toda competncia e sabedoria. Verdadeira orientadora e incentivadora

da disciplina cientfica para se alcanar qualquer objetivo. Minha profunda

gratido e carinho por nossa convivncia durante todos estes anos. Meu

eterno exemplo de profissionalismo.

Aos meus queridos pais Geraldina e Sidnei, meu respeito e amor,

verdadeiros incentivadores do meu crescimento.

Aos Pacientes, colaboradores e razo desta pesquisa, minha eterna

fonte de aprendizado.

Ao Professor Dr. Ricardo Ferreira Bento, professor titular do

Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pelo incentivo

pesquisa cientfica.

Ao Dr. Marco Aurlio Bottino, por permitir o desenvolvimento desta

pesquisa no Ambulatrio de Otoneurologia. Meu carinho, respeito e muita

considerao.

Ao Dr. Luiz Ubirajara Sennes, pelo apoio e coordenao da Ps-

graduao.

Ao meu eterno amigo Professor Dr. Jefferson DallOrto Muniz, por

ter sempre simbolizado em minha formao a expresso mais sbia da

postura de um professor, e por ter sido o grande incentivador da minha

procura nos conhecimentos otoneurolgicos.

Ao Professor Dr. Yotaka Fukuda, por todo seu legado e estimvel

contribuio do crescimento da Otoneurologia Brasileira, especialmente por

seus estudos dos distrbios do equilbrio de causas metablicas.

Dra Tanit Ganz Sanchez, toda a minha admirao e respeito pela

sua inteligncia,competncia e incentivo nesta pesquisa.

v

Ao Dr. Virgnio Cndido Tosta de Souza e Dr. Carlos de Barros

Laraia, que desde o incio da minha formao mdica, me incentivaram na

procura de conhecimentos.

Ao Dr. Antonio Mauro Vieira, pela amizade e incentivo inicial na

minha vida cientfica, exemplo de profissionalismo e competncia.

Aos membros da banca de qualificao: Dr. Ronaldo Frizzarini, Dr.

Rui Imamura e Dra. Tanit Ganz Sanchez pelas sugestes quanto

correo e aprimoramento desta pesquisa.

Dra. Camila de Gicomo Carneiro Barros, Dr. talo Roberto

Torres de Medeiros e Dra. Lucinda Simoceli, amigos queridos e fonte de

inspirao, pela participao marcante na minha jornada paulistana e na

minha vida Otoneurolgica quo importante so os nossos incansveis

dilogos filosficos.

s minhas amigas Dbora, Brunna e Brenda, verdadeiras

companheiras desde o incio desta minha jornada cientfica. Meu respeito,

admirao e gratido por todos os momentos que necessitei de um colo

acolhedor. Vocs so muito especiais.

Tia Maria Olvia, Tio Ari, Aline e Marcel, por me acolherem

sempre de forma to especial.

Aos meus amigos queridos Fernanda, Gabriela, Gugu, Luiz Renato,

Val e Zu, pela amizade dedicada, por nossos dilogos to incentivadores e

carinhosos durante estes anos. Obrigada pela nossa deliciosa convivncia.

Aos meus amados afilhados: Ana Clara, Las, Pedro e Toms, por

tornar minha vida cheia de graa nos ltimos anos. Com certeza vocs

transformam e fazem meu mundo mais especial.

Aos meus compadres e comadres: minha querida irm Geraldinne

e Carlos Leopoldo, meus amigos Lucinda e Bruno, Trsia e Guto, todo

meu carinho por confiarem a mim a participao na vida dos seus filhos,

mesmo em anos to conturbados.

Aos mdicos ex-residentes do Servio de Otorrinolaringologia da

UNIVS pela oportunidade de dividir e sedimentar tantos conhecimentos,

apesar da minha inevitvel ausncia.

vi

amiga Dra. Jeanne Oiticica Ramalho, pela convivncia,

participao na minha formao otoneurolgica e ajuda com a estatstica

inicial desta pesquisa.

Aos amigos Bruno, Lucinda, Salete Momjian e Rosana Dianin, pela

fraterna acolhida em suas casas durante minhas idas e vindas a So Paulo.

Meu carinho especial por nossa amizade.

Aos amigos Dr. talo Roberto Torres de Medeiros e Dra Raquel

Mezzalira pelas sugestes no aperfeioamento da minha dissertao.

Aos especiais amigos, Dr. Mrio Edvin Greters e Dra. Patricia Arena

Abramides e outros colegas da ps-graduao, pelo companheirismo e

aprendizado. Palavras de incentivos sempre na hora certa.

Aos demais colegas do setor de Otoneurologia, Dr. Arlindo C. Lima

Neto, Dra. Eliane von Shsten, Dra. Juliana C. Anauate, Dra. Mrcia

Bilecki Stipsky, Dra. Raquel Mezzalira, Dra. Sandra Bastos de

Magalhes e todos os colegas do ambulatrio de Otoneurologia do

HCFMUSP, pela convivncia harmnica durante estes anos.

Dra. Lydia Sebba Tosta Mariosa, pela colaborao inicial nesta

pesquisa.

Ao Dr. Clayton de Paula e Marcos Anibal de Oliveira, pela

inestimvel contribuio tcnica na minha dissertao.

amiga Eliana de Melo Hinds, por toda colaborao e sugestes.

Dra. Alessandra Carvalho Goulart e Wagner de Paulo Pereira

da Costa pela essencial contribuio e sugestes com o paper.

Maria Mrcia Alves, Maria Marilede Alves, Lucivnia da Silva

Quinto e Milva T. Luciano Braz, funcionrias do Departamento de

Otorrinolaringologia do HCFMUSP, pela amizade, carinho e colaborao nos

aspectos burocrticos e assistenciais na execuo desta pesquisa.

Ao Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo, por acolher tantos mestres e

doutores e incentivar o crescimento cientfico de todos que por aqui tm o

privilgio de frequentar.

CNPq, pela bolsa de estudos que contribuiu para financiar este

trabalho.

vii

Sumrio

Listas de Figuras ............................................................................................ ix

Lista de Tabelas .............................................................................................. x

Listas de Siglas .............................................................................................. xi

Listas de Abreviaturas .................................................................................. xii

Resumo ....................................................................................................... xiii

Summary ..................................................................................................... xiv

1 INTRODUO ............................................................................................ 1

2 OBJETIVO .................................................................................................. 5

2.1 Objetivo primrio ................................................................................ 6

2.2 Objetivo secundrio............................................................................ 6

3 REVISO DE LITERATURA....................................................................... 7

3.1 Glicose, Insulina e sua participao na fisiopatologia da orelha

interna ................................................................................................ 8

3.2 As provas laboratoriais da orelha interna nos DMG ......................... 12

3.3 Diagnstico da tontura de origem metablica .................................. 13

3.4 Tratamento da tontura atribuda aos DMG ....................................... 17

3.5 Efeito placebo .................................................................................. 19

3.6 Posturografia Dinmica Computadorizada na avaliao da

funo labirntica .............................................................................. 19

3.7 Escalas questionrios de avaliao clnica dos pacientes com

tontura .............................................................................................. 22

4 MTODOS ............................................................................................... 23

4.1 Casustica ........................................................................................ 24

viii

4.2 Metodologia ...................................................................................... 26

4.2.1 Avaliao Clnica ................................................................... 26

4.2.2 Avaliao funcional do equilbrio ........................................... 27

4.2.3 Diviso dos grupos ................................................................ 29

4.2.4 Anlise Estatstica ................................................................. 31

5 RESULTADOS ......................................................................................... 32

5.1 Caracterizao da amostra .............................................................. 33

5.2 Variveis quantitativas pela PDC ..................................................... 34

5.3 Variveis quantitativas encontradas na Escala Anlogo Visual e

Disability Index ................................................................................. 36

6 DISCUSSO............................................................................................. 39

7 CONCLUSES ......................................................................................... 49

8 ANEXOS ................................................................................................... 51

9 REFERNCIAS ........................................................................................ 62

ix

Listas de Figuras

Figura 1 Condies de estimulao sensorial no TIS ............................. 28

Figura 2 Fluxograma do estudo .............................................................. 30

x

Lista de Tabelas

Tabela 1 Valores da CONDIO 4 da PDC dos Grupos Dieta e

Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30 .................................. 34





Tabela 4 Valores do NDICE DE EQUILBRIO (IE) dos Grupos Dieta e

Controle dos momentos Dia 1 e Dia 30 ..................................... 36

Tabela 5 Valores da varivel EAV dos Grupos Dieta e Controle e dos

momentos Dia 1 e Dia 30 .......................................................... 37

Tabela 6 Valores da varivel Disability Index (DI) dos Grupos Dieta e


Tabela 7 Correlao entre EAV e DI em ambos os grupos e nos dois

tempos de coleta (Dia 1 e Dia 30) .............................................. 38

xi

Listas de Siglas

ABR Audiometria de Tronco Cerebral

ANOVA Anlise de Varincia

ATP Adenosina Trifosfato

CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

DI Disability Index

DMG Distrbios do Metabolismo da Glicose

EAV Escala Anlogo Visual

EOAPD Emisses Otoacsticas por Produto de Distoro

GC Grupo Controle

GD Grupo Dieta

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

IE ndice de Equilbrio

ORL-FMUSP Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

PDC Posturografia Dinmica Computadorizada

SNC Sistema Nervoso Central

TIS Teste de Integrao Sensorial

TTG Teste Tolerncia Glicose

VEMP Potencial Evocado Miognico Vestibular

VPPB Vertigem Posicional Paroxstica Benigna

xii

Listas de Abreviaturas

= igual

mais ou menos

U/l micro unidades internacionais por litro

D1 dia 1

D30 dia 30

dl decilitro

h hora

K Potssio

mg miligrama

min minuto

Na Sdio

U/ml unidades internacionais por mililitro

xiii

Resumo

Santos, Maruska d`Aparecida. Eficcia da dieta fracionada e restritiva de carboidratos em pacientes portadores de distrbios do equilbrio corporal associados a alteraes do metabolismo da glicose por meio da posturografia dinmica computadorizada, disability index e escala anlogo visual [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2012. 70p. INTRODUO: O consumo mundial de acar triplicou nos ltimos 50 anos e a sua ingesta abusiva responsvel pela resistncia perifrica insulina, que origina a sndrome metablica obesidade, diabetes melito, hipertenso arterial e doenas coronarianas . Motivados pelo elevado nmero de pacientes que nos procuram com queixas vestibulares associadas aos distrbios de metabolismo da glicose (DMG) resolvemos avaliar de forma objetiva, a influncia dos DMG nas disfunes labirnticas e o efeito da dieta restritiva de carboidratos como forma de tratamento. OBJETIVO: Observar o impacto da dieta fracionada e restritiva de carboidratos na qualidade de vida dos pacientes portadores de distrbios do equilbrio corporal e DMG por meio da posturografia dinmica computadorizada (PDC), do disability index (DI) e da escala anlogo-visual (EAV). CASUSTICA E METODOLOGIA: Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo controlado randomizado realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. A amostra foi constituda de 51 pacientes divididos em dois grupos: Grupo Dieta (GD): indivduos tratados com comprimidos de placebo e dieta fracionada com restrio de glicose, Grupo Controle (GC): receberam apenas placebo. Os pacientes realizaram PDC, DI e EAV no primeiro e trigsimo dias do estudo. RESULTADOS: A amostra mostrou-se homogna quando comparados os grupos e observou-se melhora, estatsticamente comprovada nas condies posturogrficas avaliadas quando comparados GD e GC. Observou-se ainda melhora clnica do GD na anlise da EAV. CONCLUSO: A dieta fracionada e restritiva de carboidratos mostrou-se eficaz no tratamento da nossa amostra de pacientes portadores de disfunes vestibulares associadas a DMG. Descritores: 1.Equilbrio postural 2.Tontura 3.Transtornos do metabolismo de glicose 4.Dieta com restrio de carboidratos 5.Escalas 6.Posturografia dinmica computadorizada 7.Questionrios

xiv

Summary

Santos, Maruska d`Aparecida. Effectiveness of the glucose restrictive and

fractionated diet in patients with corporal imbalance and disorders of glucose

metabolism by computerized dynamic posturography, disability index and

visual analog scale. [thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de So Paulo; 2012. 70p.

INTRODUCTION: World sugar consumption has tripled in the last 50 years and its abusive ingestion is responsible for peripheral insulin resistance, which leads to metabolic syndrome - obesity, diabetes mellitus, hypertension and coronary heart disease. Because of the high number of patients with vestibular complaints and with glucose metabolism disorders (GMD) we decided to objectively evaluate the effect of glucose restrictive and fractionated diet as a option of treatment in these patients. OBJECTIVE: To evaluate the impact of the glucose restrictive and fractionated diet on the Computerized Dynamic Posturography (CDP), disability index (DI) and the visual analogue scale (VAS) in patients with balance disorders and disorders of glucose metabolism. SAMPLES AND METHODOLOGY: Randomized controlled trial. Sample of 51 patients divided into two groups: Diet Group (DG) treated with placebo pills and glucose restrictive and fractionated diet and Control Group (CG) with only placebo. The individuals performed CDP, DI and VAS at first and thirtieth days of study. RESULTS: The sample groups were homogeneous before the study. There were significant improvement of DG on CDP conditions 4, 5, 6 and composite score. There was, also, significant improvement of VAS analysis on DG after intervention. CONCLUSION: The glucose restrictive and fractionated diet was effective in the treatment of patients with vestibular dysfunction associated with glucose metabolism disorders.

Descriptors: 1.Postural balance 2.Dizziness 3.Glucose metabolism

disorders 4.Diet carbohydrate-restricted 5.Scales 6.Computerized dynamic

posturography 7.Questionnaires

xv

Normalizao Adotada

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Apresentao: Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso

de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses

e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de

A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos

Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e

Documentao; 2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos: de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

1 INTRODUO

Introduo 2

O consumo mundial de acar triplicou nos ltimos 50 anos, e a sua

ingesto abusiva responsvel pela resistncia perifrica insulina, que

origina a sndrome metablica obesidade, diabetes melito, hipertenso

arterial e doenas coronarianas (Fukuda, 2004; Rask-Madsen; King, 2007).

De acordo com as Naes Unidas, as doenas crnicas no transmissveis

como diabetes, cancer e coronariopatias so responsveis por 35 milhes

de mortes por ano. Recentemente a revista Nature publicou artigo

discorrendo sobre o fato de que cerca de 40% de indivduos com pesos

considerados normais desenvolvero algum tipo de sndrome metablica em

funo da ingesta de glicose. Segundo o mesmo artigo, o problema tem se

tornado motivo de segurana nacional, uma vez que os jovens esto cada

vez mais obesos e inaptos ao servio militar (Lustig et al., 2012).

Embora tenha despertado o interesse da comunidade cientfica

mundial nos ltimos anos, os sintomas atribudos aos distrbios do

metabolismo da glicose (DMG) na rea otoneurolgica so conhecidos de

longa data. Observamos a relevncia dos DMG no campo da Otoneurologia

quando documentamos sua alta prevalncia em pacientes portadores de

labirintopatias (Bittar et al., 2004). Dados da literatura internacional estimam

que de 30 a 90% de pacientes portadores de tontura possuem nveis

alterados de glicemia e insulinemia (Powers, 1978; Proctor; Oak, 1981;

Lehrer et al., 1986; Knight et al., 1995). A importncia dos DMG na

Introduo 3

etiopatogenia das disfunes da orelha interna tem sido amplamente

estudada ao longo dos ltimos anos (Powers, 1978; Pillsbury,1981; Leher et

al., 1986; Rybak, 1995; Sanchez et al., 2001; Bittar et al., 2004). Com a

evoluo dos conhecimentos de fisiopatologia, possvel diagnosticar os

distrbios de origem sistmica, como os DMG, por meio da sintomatologia

precoce, que resulta do acometimento de estruturas labirnticas.

Muitos autores tentam demonstrar, atravs de estudos experimentais

e clnicos, o mecanismo pelo qual os nveis alterados de insulina e glicose

poderiam ser responsveis por disfunes auditivas e vestibulares (Koide et

al., 1960; Gladney; Shepherd, 1970; Marcus et al., 1978; Mangabeira-

Albernaz et al., 1985; Knight et al., 1995; Yoshihara et al., 1999; Perez et al.,

2001). J est documentada a intensa atividade metablica na estria

vascular e sua sensibilidade ao fornecimento de oxignio, glicose e

disponibilidade de ATP para manuteno do potencial endococlear

(Fukuda, 1982; Marcus et al., 1978).

Updegraft1 (apud Leher et al., 1986) identificou os DMG em 90% de

seus pacientes com tontura, e todos eles se tornaram assintomticos com

orientao diettica. Powers (1978), encontrou alteraes do teste tolerncia

glicose (TTG) em 30% de seus casos de Doena de Mnire que

obtiveram melhora sintomatolgica com dieta. Outros autores que associam

os DMG disfuno labirntica tambm obtiveram melhora clnica aps

instituio de dieta que restringe a ingesto de glicose (Fukuda, 1982,

Bittar et al., 1998; Bittar et al., 2004; Proctor; Oak, 1981).

1 Updegraft WR. Impaired carbohydrate metabolism and idiopatic Menirs disease. Ear

Nose and Throat J. 1977; 56:160-3.

Introduo 4

Apesar da existncia de vrios trabalhos relacionando os DMG como

fatores causais dos distrbios do equilbrio, ainda existe certo descrdito por

alguns pesquisadores em aceitar o fato. Rybak (1995) ressalta necessidade

de documentao mais objetiva da influncia dos DMG na gnese das

disfunes da orelha interna.

Motivados pelo elevado nmero de pacientes que nos procuram com

queixas vestibulares associadas aos DMG, resolvemos avaliar de forma

objetiva a influncia dos DMG nas disfunes labirnticas e o efeito da dieta

restritiva de carboidratos como forma de tratamento.

2 OBJETIVO

Objetivo 6

2.1 Objetivo primrio

Avaliar as condies posturogrficas de plataforma mvel condies

4, 5, 6 e o ndice de equilbrio em pacientes portadores de distrbios

do equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose antes e

aps dieta fracionada e restritiva de glicose por 30 dias.

2.2 Objetivo secundrio

Avaliar o impacto da dieta fracionada e restritiva de carboidratos na

qualidade de vida dos pacientes portadores de distrbios do

equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose por meio

do disability index (DI) e da escala anlogo visual (EAV).

3 REVISO DE LITERATURA

Reviso de Literatura 8

3.1 Glicose, Insulina e sua participao na fisiopatologia da

orelha interna

A importncia do metabolismo da glicose para o adequado

funcionamento da orelha interna tem sido estudada por vrios pesquisadores

ao longo dos anos. A primeira observao clnica da relao entre as

disfunes metablicas e os distrbios labirnticos foi realizada por Jordo2

em 1864 com um grupo de pacientes portadores de disacusia sensorioneural

e diabetes melito (apud Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984). Desde ento,

vrios estudos experimentais e clnicos tentam esclarecer esta relao.

Os carboidratos, depois de ingeridos, so desdobrados em molculas

de glicose no intestino delgado pela ao da enzima sacarase. A glicose

ento absorvida atravs da corrente sangunea e ser responsvel por gerar

energia em todas as clulas (Guyton, 1991). Para que a glicose absorvida

consiga gerar a energia que a clula precisa, necessria sua entrada no

interior da clula. A insulina o hormnio polipeptdeo, que atua na

membrana da clula responsvel pela passagem da glicose sangunea para

o interior celular. Esse hormnio regula a maior parte das atividades

metablicas e tem ao na sntese de glicognio e de gordura a partir da

glicose. Sendo assim, existem receptores de natureza protica denominados

2 Jordo A. Estudos sobre diabetes. Lisboa: Tipografia da Academia; 1864.


receptores de insulina, que reconhecem o complexo molecular glicose-

insulina e permitem sua entrada. Uma vez no interior da clula, a molcula

de glicose se desprende da insulina e encaminhada mitocndria,

responsvel pela extrao de energia na forma de ATP (Guyton, 1991;

Jensen et al., 2008). A maior parte da energia, apropriada para utilizao

celular na forma de ATP, liberada por meio de um processo bioqumico

denominado ciclo do cido ctrico ou ciclo de Krebs (Stryer, 1992).

A taxa de insulina eleva-se aps ingesto de hidratos de carbono,

gordura ou protena, atingindo nveis mais elevados quando so carboidratos

de rpida absoro, pois, nesse caso, o pncreas solicitado para a

produo adicional do hormnio. No caso de ingesto frequente de

carboidratos de rpida absoro, h reduo dos receptores de insulina

(resistncia insulina), situao caracterizada pela hiperinsulinemia crnica,

que gera a hiperglicemia que, por sua vez, pode evoluir para obesidade,

diabetes, hipertenso arterial e doenas coronarianas a Sndrome

Metablica (Spencer, 1981; Brun et al., 2000; Fukuda, 2004).

As clulas da orelha interna dependem de suprimento sanguneo com

nveis satisfatrios de glicose, oxignio e disponibilidade de ATP para seu

funcionamento (Rybak, 1995). A manuteno do potencial endococlear

realizada pelo transporte ativo de sdio atravs da membrana celular. Trata-

se de transporte ativo dependente de energia, realizado contra um gradiente

de concentrao sdio/ potssio, que s possvel devido ao bom

desempenho da enzima Sdio Potssio Adenosina Tri Fosfatase (Na+K+

ATPase), comumente designada como bomba de Na+-K+. Essa enzima est


presente em alta concentrao na estria vascular (Kuijpers; Bonting, 1969),

sugerindo que altos gastos energticos so necessrios para manter as

altas concentraes de K+ e baixas concentraes de Na+ na endolinfa.

A queda da glicose circulante tem como consequncia a diminuio da

energia disponvel para manuteno da funo ideal da bomba de Na+-K+

(Mangabeira-Albernaz; Fukuda 1984; Betti et al., 1985).

Estudos experimentais em cobaias demonstram aumento da taxa

respiratria e da atividade da bomba de Na+-K+ nas clulas da estria

vascular incubadas in vitro aps adio de alguns substratos como fumarato,

piruvato, succinato, glicose, Na+ e K+ livres. Embora as clulas ciliadas

tenham utilizado todos estes substratos, nenhum deles foi to efetivo quanto

a glicose para manter os nveis de energia necessrios para o

funcionamento da bomba de Na+-K+. Tambm a presena de glicognio na

estria vascular foi detectada, mas esta fonte alternativa no se mostrou

capaz de sustentar o potencial endolinfa/perilinfa na ausncia de glicose

(Marcus et al., 1978).

Portanto, as flutuaes dos nveis sanguneos de glicose e insulina

perturbam a homeostase da orelha interna, causando alteraes qumicas

da endolinfa. O aumento da concentrao de sdio e a reduo de potssio

aumentam a presso osmtica, responsveis por originar a hidropisia

endolinftica substrato anatomopatolgico da Sndrome de Mnire e de

outras afeces cocleovestibulares (Mangabeira-Albernaz, 1995).

A presena de receptores de insulina observada no epitlio do saco

endolinftico de cobaias e sua atividade ideal ocorre em temperatura


corprea fisiolgica (Knight et al.,1995). Esses receptores parecem estar

envolvidos em importantes vias metablicas responsveis pela homeostasia

da orelha interna.

Estudando cobaias e coelhos, Koide et al. (1960), aps 3 horas da

administrao de insulina, observam um decrscimo na amplitude do

microfonismo coclear, com queda da glicemia e dos nveis de tenso de

oxignio. A administrao de glicose e de outros substratos do ciclo de

Krebs, como piruvato e fumarato, produziu apenas recuperao parcial do

microfonismo coclear, sugerindo que a reduo na concentrao de

carboidratos e/ou substratos do ciclo de Krebs na orelha interna contriburam

para o decrscimo da amplitude que foi observado. A insulina foi

responsvel pela reduo do microfonismo coclear secundria diminuio

da concentrao de oxignio na orelha interna. Outros estudos tambm

confirmam a reduo do microfonismo coclear em roedores aps

administrao de insulina (Mendelsohn; Roderique, 1972).

Apesar da importncia do metabolismo da glicose para a fisiologia

cocleovestibular, os mecanismos de seu transporte ainda no esto bem

estabelecidos. Na orelha interna h um sistema de barreira semelhante

barreira hematoenceflica, rica em protenas transportadoras de glicose

(GLUT 1), denominada barreira hematolabirntica. Essa barreira

responsvel pelo equilbrio inico entre endolinfa e perilinfa e exige intenso

gasto energtico para seu adequado funcionamento. Em estudo

ultraestrutural com microscopia eletrnica, detectou-se GLUT 1 na estria

vascular e dark cells vestibulares de cobaias. Estes achados indicam que a


GLUT 1 encontra-se envolvida no apenas na regulao de glicose e

metabolismo da orelha interna, mas tambm no transporte de glicose entre o

sangue e a perilinfa (Yoshihara et al., 1999).

O controle da entrada de glicose realizado por meio de

comunicaes denominadas nexus com o auxlio da GLUT 1. Mtodos

imunohistoqumicos tambm demonstram que a GLUT 1, ocludina (protena

que bloqueia o nexus) e as protenas conexina 26 e conexina 30 esto

presentes nas clulas basais da estria vascular de ratos (Suzuki et al., 2009).

3.2 As provas laboratoriais da orelha interna nos DMG

Os estudos funcionais da orelha interna em animais demonstram que

ratos diabticos apresentam maiores latncias e menores amplitudes da primeira

onda do potencial evocado miognico vestibular (VEMP) e latncia prolongada

da primeira onda da audiometria de tronco cerebral (ABR), quando comparados

com ratos no diabticos. Esses achados comprovam o sofrimento da orelha

interna frente s situaes de hiperglicemia (Perez et al., 2001).

Em estudos com ovelhas submetidas hiperinsulinemia, observa-se

reduo dos limiares das emisses otoacsticas por produto de distoro

(EOAPD) e reduo da amplitude do potencial de ao na eletrococleografia

(Zuma-Maia et al., 2008; Angeli et al., 2009).

Em pacientes diabticos com audiometria e impedanciometria

normais, foram descritas alteraes precoces no ABR (aumento da latncia


das ondas I, III, V) e nas EOAPD (amplitude das ondas reduzidas), quando

comparados ao Grupo Controle (Marcus et al., 1978; Lisowska et al., 2001).

Vrios autores estudam a relao entre as sndromes vertiginosas e a

curva de tolerncia glicose. Apenas alguns deles relatam alteraes na

curva como hipoglicemia ou hiperglicemia (Powers, 1978; Spencer, 1981;

Lehrer et al., 1986; Ramos & Ramos, 1993). No entanto, grande parte dos

autores encontra a hiperinsulinemia como caracterstica de maior prevalncia

(Rybak, 1995; Proctor; Oak, 1981; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Kim;

Reaven, 2008). H tambm relato de ausncia de alterao na curva

glicoinsulinmica (Rybak, 1995), mas o autor no capaz de contradizer a

extraordinria melhora clnica destes pacientes aps orientao sobre hbitos

dietticos adequados. De qualquer maneira, a avaliao conjunta de ndices

glicmicos e insulinmicos aumenta a sensibilidade do diagnstico de DMG

(Lehrer et al., 1986; Ramos; Ramos, 1993).

3.3 Diagnstico da tontura de origem metablica

A anamnese fundamental para o diagnstico das tonturas

metablicas causadas pelos DMG. Os sintomas cocleares incluem plenitude

auricular, zumbido, hipoacusia flutuante ou persistente e o desconforto com

relao aos rudos intensos (o mais comum desses sintomas). J o sintoma

vestibular mais comum a tontura tipo flutuao com ou sem ocorrencia de

crises tpicas de vertigem. A cefalia um sintoma frequente, provavelmente


relacionada ao funcionamento inadequado da bomba de Na+K+ nas clulas

cerebrais. A ansiedade e estresse agravam os sintomas em virtude da

elevao do consumo de glicose pelas clulas nervosas (Currier, 1971;

Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984).

Os sintomas secundrios hipoglicemia podem ser divididos em

neuroglicopnicos (queda da concentrao de glicose no Sistema Nervoso

Central SNC) reconhecidos pela confuso mental, fadiga, convulses, perda de

conscincia e alteraes de comportamento e os autonmicos (manifestaes

adrenrgicas e colinrgicas), cujos sintomas so palpitaes, tremores,

ansiedade, sudorese, parestesia e sensao de fome (Bittar et al., 2004).

Classicamente, o diagnstico de hipoglicemia feito pela Trade de

Whipple: sintomas compatveis com hipoglicemia, baixa concentrao de

glicose no plasma (menor que 55 mg/dl) e alvio dos sintomas com o

aumento da glicemia (The Endocrine Society, 2009; Foster, 1999). Outros

dados importantes na histria clnica so a necessidade de ingerir alimentos

doces e a presena de antecedentes familiares diabticos, embora estes

no estejam presentes em todos pacientes (Mangabeira-Albernaz, 1995).

J hipoglicemia crnica pode ser assintomtica ou referida apenas como

sensao de cabea oca e/ou flutuao (Bittar et al., 2004).

A dosagem metablica que inclui glicemia, dosagem do colesterol

total e fraes, triglicrides e hormnios tireoidianos de grande relevncia

e deve fazer parte da triagem de todos os pacientes com suspeita de

disfuno da orelha interna (Charles et al., 1979; Pillsbury, 1981; Bittar et al.,

1998; Oiticica; Bittar, 2010). A alta prevalncia destes distrbios, quando


comparados a populao geral, justifica sua solicitao para todos pacientes

com tontura (Bittar et al., 2003).

A curva glicoinsulinmica a ferramenta diagnstica mais importante

na avaliao dos pacientes com suspeita de DMG. As dosagens de glicose e

insulina podem ser solicitadas na curva de trs, quatro ou cinco horas.

Estudos mostram que a maioria dos DMG j podem ser diagnosticados nas

curvas de 3 horas, com coletas de sangue aos 0, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos

(Proctor; Oak, 1981; Vexiau et al., 1983; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984;

Lehrer et al., 1986; Lavinsky et al., 2004).

Serra et al. (2009), ao avaliarem 81 curvas de 4 horas em pacientes

com sndrome vestibular perifrica, encontraram 87,7% de alteraes, que

incluram hiperinsulinemia, intolerncia a glicose, hipoglicemia e

hiperglicemia. At a terceira hora a curva glicmica apresentou 71,6% de

alteraes, valores estatisticamente semelhantes aos 87,7% obtidos pela

curva de quatro horas.

Critrios recentes para diagnstico das alteraes de glicemia

estabelecidos pela American Diabetes Association (2010; 2011) incluem:

Diabetes: valor de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl e/ou

glicemia ps-prandial (2 horas aps as refeies ou 2 horas aps

ingesto de uma sobrecarga de 75mg de glicose) maior ou igual a

200 mg/dl e/ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 mg/dl;

Intolerncia glicose ou pr-diabetes: valores entre 145 mg/dl e

199 mg/dl observados na glicemia ps-prandial;

Hipoglicemia: valor de glicemia abaixo de 55 mg/dl associado a

sintomas sugestivos, em qualquer momento do exame.


A curva insulinmica classificada em 5 tipos segundo os critrios de

Kraft (Kraft; Nosal, 1975; Proctor; Oak, 1981):

Tipo I: curva normal - Valor em jejum: 0 a 25 U/l, pico entre 30 e

60 min (independente do valor), valor em 120 minutos menor que

50 U/l, soma dos valores em 120 e 180 minutos menor que

60 U/l e valores entre 240 e 300 minutos na faixa do jejum.

Tipo II: pico normal com retorno lento.

o II1: pico entre 30 e 60 minutos, soma dos valores em 120 e 180

minutos entre 60 a 100 U/l (limtrofe).

o II2: pico entre 30 e 60 minutos, soma dos valores em 120 e 180

minutos maior que 100 U/l.

Tipo III:

o IIIA - pico em 120 minutos.

o IIIB - pico em 180 minutos.

Tipo IV: valor em jejum maior que 50 U/l.

Tipo V: curva insulinopnica (resposta insulnica baixa), todos os

valores insulinmicos menores que 50 U/l.

A avaliao dos pacientes otoneurolgicos por meio da curva

glicoinsulinmica mostra-se eficaz no diagnstico precoce dos distrbios do

metabolismo dos carboidratos, como hipoglicemia, intolerncia glicose e

diabetes melito. Alm de prevenir a deteriorao da orelha interna e a

progresso para o prprio diabetes, evita complicaes sistmicas futuras,

como alteraes vasculares aterosclerticas e neuropatias que podem

repercurtir na morbimortalidade (Gladney; Shepherd, 1970; Mangabeira-

Albernaz; Fukuda, 1984).


Em relao ao gnero e idade, os estudos apontam maior

prevalncia das alteraes metablicas relacionadas s disfunes da

orelha interna em pacientes do gnero feminino com mdia de idade por

volta da quinta dcada de vida (Pillsbury, 1981; Mangabeira-Albernaz;

Fukuda, 1984; Ramos; Ramos, 1993; Bittar et al., 2003; Bittar et al., 2004;

Fonseca; Davidson, 2006; Oiticica; Bittar, 2010). Provavelmente, alteraes

hormonais femininas, como as flutuaes de estrogneo e progesterona,

associadas migrnea e s disfunes de metabolismo de glicose

favoream o aparecimento de distrbios do equlbrio corporal nesta faixa

etria (Bittar et al., 2003; Sacco et al., 2012).

3.4 Tratamento da tontura atribuda aos DMG

A elevao da glicose plasmtica aps as refeies, especialmente

aps a ingesto abusiva de carboidratos, faz com que a insulina seja

excessivamente liberada. Somente ao compreender este mecanismo

possvel aceitar o relevante e primrio papel da dieta no manejo das DMG

na orelha interna (Currier, 1971; Spencer, 1981; Brun et al., 2000).

Devido alta prevalncia das disfunes labirnticas associada a

alteraes do metabolismo de carboidratos, essencial encorajar os

pacientes a manter seu peso ideal custa de dieta equilibrada (Currier, 1971;

Spencer, 1981; Lehrer et al.,1986; Bittar et al., 2004; Lavinsky et al.,2004).

Estudos com reviso de literatura baseada em evidncias concluem que


exerccios fsicos associados dieta restritiva de carboidratos so capazes

de melhorar a resistncia perifrica insulina e intolerncia glicose,

prevenindo as comorbidades relacionadas obesidade e ao diabetes melito

(Sato et al., 2003; Savage et al., 2007).

As orientaes dietticas propostas por vrios autores podem

diferenciar-se em detalhes, mas basicamente incluem reduo categrica

dos carboidratos de rpida absoro como a farinha de milho, trigo, arroz,

massas e batatas. indicado substituir o acar branco ou mel por adoante

e pes com farinha branca por po integral. O fracionamento das refeies

indicado em intervalos de 3 horas, com quantidades menores de alimentos,

evitando, assim, a hipoglicemia relacionada ao consumo normal de glicose.

Um dos alimentos ideais para essas refeies intermedrias so as frutas,

pois a frutose no to rapidamente absorvida, no entanto, o abuso de

frutas muito doces como uva, figo, caqui e mamo papaya deve ser evitado

(Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Bittar et al., 2004).

O consumo exagerado de carboidratos e gorduras associado ao

sedentarismo responsvel pela obesidade associada ao diabetes melito

tipo 2 e resistncia perifrica insulina. A dieta balanceada e o exerccio

fsico regular podem melhorar esse quadro por reduzir a liberao de

insulina e sua ao hipotalmica, responsvel pelo controle ponderal

(Kahn et al., 2006; Savage et al., 2007; Kim; Reaven, 2008).


3.5 Efeito placebo

Ensaios clnicos com placebo tornam-se cada vez mais

indispensveis nas pesquisas devido ao seu efetivo poder de controle e

validao dos tratamentos, desde que no ofeream risco substancial ao

paciente (Colloca et al., 2010; Avins et al, 2012).

Ingerindo o placebo, o paciente se sente tratado e acompanhado por

seu mdico assistente, e pode originar um efeito de origem psquica capaz

de minimizar os sintomas apresentados.

Estudos recentes demonstram que o efeito placebo capaz de gerar

importantes fenmenos biolgicos e mimetizar efeitos farmacolgicos, como

por exemplo ativao de vias centrais responsveis pela produo de

opiides endgenos (Finness et al., 2010; Benedetti, 2012). Alguns autores

encontram at 35% de respostas positivas ao tratamento com placebo

(Benedetti, 2012).

3.6 Posturografia Dinmica Computadorizada na avaliao

da funo labirntica

A Posturografia Dinmica Computadorizada (PDC) complementa a

bateria clssica de testes para diagnstico otoneurolgico e abre caminho na

averiguao mais objetiva das tonturas (Di Fabio, 1995; Bittar, 2007; Simoceli,

2007). A PDC possibilita a avaliao do reflexo vestbulo-espinal e faz a


anlise sensorial dos resultados. Trata-se de um mtodo quantitativo que

avalia os sistemas sensoriais e motores envolvidos no equilbrio corporal e

considerado padro ouro na avaliao do equilbrio corporal (Dobie, 1997).

Os testes realizados na PDC avaliam quatro funes bsicas

envolvidas na manuteno do equilbrio: (1) percepo dos estmulos

proprioceptivos, visuais e vestibulares, (2) integrao central das informaes

gerando uma resposta motora, (3) estabelecimento da estratgia adequada

de seleo sensorial para a correo postural e (4) respostas motoras em

latncias e intensidades adequadas para a manuteno do centro de massa

corporal dentro dos limites fsicos de estabilidade da postura ereta

(Owen, 2001; Black, 2001a).

Clinicamente, a PDC pode determinar se h uma alterao do

equilbrio ou no, quantificando-a e verificando se est relacionada s

aferncias sensoriais, integrao central das informaes, ao controle motor

reflexo, ou a uma combinao de todos esses fatores. No entanto, a finalidade

da PDC determinar um topodiagnstico e no se prope a diagnosticar a

etiologia do desequilbrio (Norr, 1994; Harcourt,1995; Black, 2001b).

Dentre os vrios testes realizados na PDC, inclui-se o Teste de

Integrao Sensorial (TIS). O TIS permite quantificar o estado funcional dos

trs sistemas sensoriais envolvidos no equilbrio corporal, as respostas

motoras, as situaes de conflito sensorial e as estratgias de equilbrio

envolvidas na manuteno da postura ereta (Herdman, 2002).

As principais condies que avaliam a funo vestibular so as que

permitem oscilao da plataforma de fora, ou seja, as condies 4, 5 e 6.


Nessas situaes, a oscilao fisiolgica do centro de gravidade do corpo

desloca a superfcie de apoio com o balano corporal e obriga o paciente a

utilizar a informao vestibular para corrigir seu ngulo de tornozelo e no

cair. Nesse caso, o sistema vestibular a aferncia cuja preciso da

informao tem o maior impacto na estabilizao corporal. A condio 5 a

situao que melhor avalia o sistema vestibular isoladamente, considerando

que nela o paciente encontra-se sobre uma plataforma instvel e no dispe

da informao visual (Di Fabio, 1996; Ruckenstein; Shepard, 2000; Owen,

2001; Bittar et al., 2004; Novalo et al., 2008).

Dentre as vrias indicaes da PDC encontra-se o controle de

tratamento clnico ou de reabilitao (Dobie,1997; Medeiros, et al., 2003;

Bittar, 2007; Novalo et al., 2008). Nesse aspecto, ainda existem poucos

estudos que sugerem a PDC como uma ferramenta til na documentao da

melhora do equilbrio de pacientes portadores dos DMG e sua aplicao na

documentao mais objetiva dos dados (Oppenheim, 1999).

Bittar et al. (2004) ao avaliarem pacientes com DMG e tontura por

meio da PDC encontram alteraes significativas, tanto na condio 5, como

no ndice final de equilbrio. A performance desses pacientes PDC

apresentou-se melhor aps dieta restritiva de carboidratos.

Alteraes posturais precoces so encontradas em pacientes com

diabetes melito utilizando testes posturogrficos (Yamamoto et al., 2001;

Fioretti et al., 2010). Por meio da PDC, j foi documentado o desequilbrio

subclnico em pacientes diabticos tipo 1 com neuropatia perifrica

(Di Nardo et al., 1999). De acordo com Eman et al. (2009), a deteco precoce

das alteraes posturais, associada a um bom controle glicmico, pode

prevenir futuras quedas em pacientes diabticos com neuropatia perifrica.


3.7 Escalas questionrios de avaliao clnica dos

pacientes com tontura

Vrias ferramentas so utilizadas no campo da Otoneurologia com o

objetivo de fornecer medidas numricas para o acompanhamento clnico de

determinado tratamento institudo aos pacientes com tontura. As escalas

mostram-se eficazes na avaliao do grau de impacto dos sintomas na

qualidade de vida desses pacientes (Shepard et al., 1990; Clendaniel, 2000;

Duracinsky et al., 2007). O Disability Index (DI) citado por alguns autores

como uma escala que fornece a auto-percepo do grau de capacidade

diria do indivduo em relao ao seu equilbrio.

Nesse questionrio o paciente atribui uma nota de 0 a 5 repercusso

da tontura nas atividades dirias ou incapacidades baseada na descrio

dos sintomas e suas limitaes dirias. A nota zero corresponde ausncia

de sintomas, enquanto a nota 5 significa incapacidade severa de longa data,

incapacidade laborativa por mais de um ano ou incapacidade permanente.

Este ndice visa estabelecer uma relao numrica do grau de impacto da

disfuno de equilbrio na vida do paciente (Shepard et al., 1990;

Clendaniel, 2000) (ANEXO 4).

A Escala Anlogo Visual (EAV) tambm outra ferramenta que pode

ser utilizada no acompanhamento dos pacientes com a finalidade de quantificar

a evoluo subjetiva e individual dos sintomas. O paciente solicitado a

pontuar o grau de incmodo dos seus sintomas utilizando uma nota de 0 a 10,

em que 0 significa a ausncia de incmodo e 10 o grau mximo de incmodo

com a tontura (Colloca et al., 2010; Kammerlind et al., 2011).

4 MTODOS

Mtodos 24

Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo

controlado randomizado. O protocolo da pesquisa foi previamente aprovado

pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq

da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo em sesso de 14/12/2005 sob o nmero 482/05

(ANEXO 1).

Todos os participantes includos no estudo assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2). Foram respeitados os

princpios ticos que versam a resoluo 196/96 (Ministrio da Sade, 1996)

sobre tica em pesquisas com seres humanos e as orientaes do Comit

de tica em Pesquisa HCFMUSP.

4.1 Casustica

A amostra foi composta por 51 pacientes, 42 do gnero feminino e 9

do masculino, provenientes do ambulatrio de Otoneurologia do Hospital das

Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

(HCFMUSP). Todos pacientes j haviam sido submetidos ao protocolo

padro de investigao clnica do Ambulatrio de Otoneurologia do

Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo (ORL-FMUSP) composto por:

Mtodos 25

anamnese geral, exame otorrinolaringolgico e dos nervos cranianos,

avaliao do Equilbrio esttico e dinmico (Romberg e Fukuda), testes de

coordenao (diadococinesia com pronao e supinao alternadas dos

antebraos e ndex-nariz) e exame eletronistagmogrfico completo.

Os indivduos selecionados apresentavam queixas vestibulares e

diagnstico de alteraes do metabolismo de glicose (alteraes dos nveis

sricos de glicose e/ou insulina encontradas nas curvas glicmicas e/ou

insulinmicas de 3 horas). A curva glicmica foi classificada de acordo com

os critrios da American Diabetes Association (2010; 2011) e The Endocrine

Society (2009). A interpretao da curva insulinmica baseou-se nos

Critrios de Kraft (Kraft; Nosal, 1975; Charles et al., 1979; Proctor; Oak,

1981; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984).

O mtodo escolhido para a avaliao da curva glicoinsulinmica foi o

enzimtico colorimtrico (determinao da glicose aps oxidao enzimtica

pela glicose oxidase: GOD-PAP) e o radioimunoensaio para insulina

(Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984). A coleta de sangue foi realizada nos

tempos: 0min; 30min; 60min; 90min; 120min e 180min. Imediatamente aps a

primeira coleta foram administrados 75 mg de glicose (dextrosol) por via oral.

Os pacientes selecionados e includos na pesquisa seguiram os

seguintes critrios de incluso:

Idade igual ou superior a 18 anos.

Queixas de tonturas ou desequilbrio por disfuno vestibular perifrica.

Glicemia menor ou igual a 55 mg/dl observados em qualquer

momento na curva glicmica e/ou:

Glicemia entre 145 e 199 mg/dl na segunda hora do exame e/ou:

Soma das insulinemias de segunda e terceira horas maior que 60 U/ml.

Assinatura do termo de cincia e consentimento livre ps-esclarecido.

Mtodos 26

Foram considerados critrios de excluso do estudo:

Queixas no atribuveis ao sistema vestibular.

Alteraes ortopdicas ou neurolgicas que possam interferir na PDC.

Pacientes diabticos (American Diabetes Association, 2010; 2011).

Pacientes com diagnstico recente de Vertigem Posicional Paroxstica

Benigna (VPPB).

4.2 Metodologia

4.2.1 Avaliao Clnica

Anamnese

Os pacientes selecionados responderam a um questionrio clnico

especfico para a investigao da tontura no primeiro dia da investigao

(D1). O questionrio foi sempre preenchido pelo examinador e avaliou o tipo

de tontura e suas caractersticas: intensidade, fatores desencadeantes,

fatores de piora ou melhora e alteraes auditivas (ANEXO 3).

A gravidade das tonturas e sua relao com a qualidade de vida foi

avaliada atravs do DISABILITY INDEX (DI) (Shepard et al.,1990). Nesse

questionrio o paciente atribui uma nota de 0 a 5 repercusso da tontura

nas atividades dirias ou incapacidades. A nota zero correspondeu

ausncia de sintomas, enquanto a nota 5 significou incapacidade severa de

longa data, incapacidade laborativa por mais de um ano ou incapacidade

permanente. Este ndice visou estabelecer uma relao numrica do grau de

impacto da disfuno de equilbrio na vida do paciente (ANEXO 4).

Mtodos 27

Realizou-se ainda a ESCALA ANLOGO VISUAL (EAV), com a

finalidade de quantificar a evoluo subjetiva e individual dos sintomas.

O paciente foi solicitado a pontuar o grau de incmodo dos seus sintomas

atribuindo-lhes uma nota de 0 a 10, em que 0 significou a ausncia de

incmodo e 10 o grau mximo de incmodo.

Tanto o DI quanto o EAV foram aplicados no primeiro (D1) e trigsimo

(D30) dias do estudo.

4.2.2 Avaliao funcional do equilbrio

A avaliao funcional quantitativa do equilbrio corporal foi realizada

sempre pelo mesmo examinador, por meio da Posturografia Dinamica

Computadorizada (PDC). O protocolo de avaliao escolhido foi o Teste de

Integrao Sensorial (TIS) e o aparelho utilizado foi o Equitest System Verso

4.0 produzido pela NeuroCom Iternacional - USA. O exame foi realizado em dois

momentos: no primeiro dia de estudo (D1) e aps 30 dias de tratamento (D30).

O TIS avaliou a participao dos diversos componentes do equilbrio

corporal e sua integrao sensorial na resposta reflexa motora frente a diversas

situaes que desafiam a estabilidade postural desses pacientes. Foram

realizadas 6 condies de conflito sensorial, durante 20 segundos repetidas 3

vezes cada uma. Dentre essas, as condies 4, 5, 6 (condies de oscilao da

plataforma) foram consideradas de maior relevncia por melhor traduzir a

funo vestibular e conflito sensorial. Alm disso, tambm foi avaliado o ndice

de equilbrio (mdia aritmtica das somatrias dos valores das condies 1 e 2

e os melhores resultados das condies 3, 4, 5 e 6 da PDC).

Mtodos 28

Condies sensoriais avaliadas pelo TIS:

Condio 1 (C1): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e

olhos abertos;

Condio 2 (C2): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa e

olhos fechados;

Condio 3 (C3): Paciente em posio ortosttica, plataforma fixa,

olhos abertos e campo visual mvel;

Condio 4 (C4): Paciente em posio ortosttica, plataforma

instvel e olhos abertos com campo visual fixo;

Condio 5 (C5): Paciente em posio ortosttica, plataforma

instvel e olhos fechados;

Condio 6 (C6): paciente em posio ortosttica, plataforma instvel

e campo visual em movimento, com olhos abertos.

As condies descritas podem ser visualizadas na Figura 1.

Fonte: Bittar, 2007.

Figura 1 Condies de estimulao sensorial no TIS

Mtodos 29

4.2.3 Diviso dos grupos

Os pacientes selecionados para o estudo realizaram a PDC e foram

randomizados por ordem numrica de chegada ao ambulatrio (primeiro

paciente alocado no Grupo Dieta, segundo para o grupo no dieta, terceiro

Grupo Dieta e assim sucessivamente) em 2 grupos distintos:

a) Grupo Dieta (GD): indivduos tratados com comprimidos de

placebo e dieta fracionada com restrio de glicose. As orientaes

dietticas foram fornecidas ao paciente em papel impresso

(ANEXO 5).

b) Grupo Controle (GC): os indivduos deste grupo receberam os

comprimidos de placebo e foram orientados a manter uma dieta

regular, no receberam informaes a respeito do fracionamento

e restrio de acar.

Todos os pacientes utilizaram o placebo diariamente com o objetivo

de mimetizar o efeito de um medicamento anti vertiginoso e para que se

sentissem tratados. A posologia orientada para o placebo foi uma vez ao dia,

de preferncia no mesmo horrio. Ao ler e assinar o termo de consentimento

livre e esclarecido, os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos quanto ao

fato do comprimido placebo no apresentar efeitos teraputicos na

vestibulopatias, como orientado pela CAPPesq.

Os comprimidos de placebo foram manipulados em cpsulas

transparentes contendo 180 miligramas de amido de milho. Os pacientes

Mtodos 30

foram solicitados a retornar com a embalagem fornecida para que o

examinador observasse se os comprimidos haviam sido tomados ou no.

Aps 30 dias, os pacientes de ambos os grupos retornaram ao

ambulatrio e refizeram a PDC e os questionrios DI e EAV. Os pacientes

apresentaram a embalagem do placebo e foi questionada a aderncia ao

tratamento diettico proposto. Aps o trmino do estudo (D30), os pacientes

de ambos os grupos foram encorajados a manter uma dieta adequada

(ANEXO 5) e foi fornecido ao Grupo Controle o papel impresso com as

orientaes. Os pacientes mantiveram seu acompanhamento no ambulatrio

de Otoneurologia FMUSP-SP.

Na Figura 2 esto representadas as etapas desenvolvidas na

pesquisa.

Fonte: Elaborao prpria.

Figura 2 Fluxograma do estudo

Dia 30

Randomizao

Dia 1 DMG

PDC + EAV + DI

Grupo Dieta

(dieta e placebo)

PDC + EAV + DI

Grupo Controle

(placebo)

PDC + EAV + DI

Mtodos 31

4.2.4 Anlise Estatstica

As variveis primrias de estudo consideradas foram o DI, EAV e

PDC. Na PDC foram utilizadas as condies posturogrficas do TIS que

envolveram a plataforma instvel (C4, C5 e C6) e o ndice de Equilbrio (IE).

Todos os dados foram catalogados em fichas individuais, contendo

identificao dos pacientes, grupo ao qual pertenceu, bem como suas

avaliaes clnicas e posturogrficas (ANEXO 3). Os pontos de anlise

foram: o impacto da dieta na organizao sensorial do equilbrio e a possvel

diferena de resultados numricos entre os grupos.

A metodologia de anlise incluiu ferramentas da estatstica descritiva

e da estatstica paramtrica e no paramtrica.

Para a anlise estatstica foram utilizados os seguintes testes:

Teste t de Student (Magalhes; Lima, 2000);

Teste de Cochran (Maxwell; Satake, 1997);

Teste Qui-quadrado com correo de continuidade de Yates

(Maxwell; Satake, 1997);

Comparaes mltiplas de Tukey (Maxwell; Satake, 1997);

Teste de Correlao de Pearson (Magalhes; Lima, 2000);

Teste de Correlao de Spearman (Siegel; Castellan, 1988);

DI ANOVA com Medidas Repetidas No Paramtricas (Neter et. al, 1996).

O nvel de significncia empregado nos testes de hiptese foi de 5%,

conforme preconizado para estudos biolgicos (p < 0,05).

5 RESULTADOS

Resultados 33

5.1 Caracterizao da amostra

Cinquenta e um pacientes preencheram os critrios de incluso e

excluso. O Grupo Dieta (GD) foi constituido por 26 indivduos e a idade

mdia observada foi de 45,8 11,3 anos. O Grupo Controle (GC) foi

composto por 25 pacientes e sua mdia de idade foi de 52 13,7 anos.

A maioria dos pacientes pertenceram ao gnero feminino (42 pacientes -

82,4%) e 9 pacientes do gnero masculino (17,6%). Para avaliao

estatstica dos grupos, foram utilizados os testes do qui-quadrado e t de

Student para comparao do gnero e idade respectivamente. Quando

comparados, os grupos mostraram-se homogneos quanto distribuio de

gneros (p = 0,948) e idade (p = 0,086) (Maxwell; Satake,1997).

As frequncias e porcentagens para a verificao da homogeneidade

dos grupos em relao ao gnero foram obtidas atravs do Teste Exato de

Fisher. Verificou-se a ausncia de associao significativa (p = 0,726)

indicando que os grupos so homogneos em relao ao gnero

(Magalhes; Lima, 2000).

Com relao s medidas descritivas para idade e o teste de verificao

de diferena para os grupos utilizando o Teste t de Student, devido ao ajuste

para distribuio normal verificado, identificamos que no houve diferena

significativa (p = 0,086), portanto, os grupos foram homogneos em relao

idade (Magalhes; Lima, 2000).

Resultados 34

Com relao caracterizao clnica dos pacientes, utilizou-se o teste

do qui-quadrado e o teste de Cochran para avaliao da hierarquia em

termos de incidncia. Os tipos de tontura mais frequentes foram a flutuao

(70,5%) e sensao de desequilbrio (60%). O diagnstico laboratorial mais

frequente foi a hiperinsulinemia em 76,47% dos casos. A intolerncia

glicose esteve presente em 62,39% da amostra e a hipoglicemia em 21,56%

(Maxwell; Satake,1997).

5.2 Variveis quantitativas pela PDC

Para avaliar as variveis quantitativas da PDC, aplicou-se o teste de

ANOVA (Anlise de Varincia) para comparao entre os grupos. Ao observar-

se significncia, foi realizado clculo de comparaes mltiplas de Tukey, que

identificou quais as diferenas significantes (Maxwell; Satake,1997).

Os resultados da PDC obtidos entre os dois grupos foram

comparados entre si. Quando avaliada a CONDIO 4, observou-se

melhora significativa do Grupo Dieta na segunda medida em relao

primeira (p = 0,0128) e em relao ao Grupo Controle no 30 dia do

experimento (p = 0,0002). Os valores de ambos os grupos no primeiro e

trigsimo dias e os valores de p podem ser observados na Tabela 1.

Tabela 1 Valores da CONDIO 4 da PDC dos Grupos Dieta e Controle e

dos momentos Dia 1 e Dia 30

C4

GRUPO DIA 1 DIA 30 VALORES DE P

MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 69,24 15,21 77,09 9,73 0,0128*

Controle 62,30 14,50 61,94 15,22 0.9991

p 0,0420* 0,0002*


Resultados 35

Com relao CONDIO 5, observou-se melhora significativa do

Grupo Dieta na segunda medida em relao primeira (p = 0,0015) e em

relao ao Grupo Controle no 30 dia do experimento (p = 0,0028).

Os valores de ambos os grupos no primeiro e trigsimo dias e os valores de

p podem ser observados na Tabela 2.



C5


MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 42,75 23,68 59,87 16,99 0,0015*

Controle 44,91 19,06 43,15 17,29 0.9804

p 0.9616 0,0028*


A anlise da CONDIO 6, mostrou melhora significativa do Grupo

Dieta na segunda medida em relao primeira (p = 0,0015). Os valores de

ambos os grupos no primeiro e trigsimo dias e os valores de p podem ser

observados na Tabela 3.



Cond.6


MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 41,17 18,03 55,23 15,95 0,0024*

Controle 45,65 18,03 46,93 14,66 0.9874

p 0.6370 0.1390


Resultados 36

A comparao entre os valores obtidos do ndice de Equilbrio

demonstrou melhora significativa do Grupo Dieta na segunda medida em

relao primeira (p = 0,0002) e em relao ao Grupo Controle no 30 dia

do experimento (p = 0,0002). Os valores de ambos os grupos no primeiro e

trigsimo dias e os valores de p podem ser observados na Tabela 4.

Tabela 4 Valores do NDICE DE EQUILBRIO (IE) dos Grupos Dieta e

Controle dos momentos Dia 1 e Dia 30

IE


MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 64,2811,37 73,44 8,80 0,0002*

Controle 64,55 9,62 63,95 10,61 0.9838

p 0.9984 0,0002*


5.3 Variveis quantitativas encontradas na Escala Anlogo

Visual e Disability Index

Com relao s variveis quantitativas EAV e DI e comparao

entre os grupos, aplicou-se o teste de ANOVA (Anlise de Varincia).

Ao observar-se significncia, foi realizado clculo de comparaes

mltiplas de Tukey que identificou as diferenas significantes (Maxwell;

Satake,1997).

Quando avaliados os resultados da escala anlogo visual (EAV),

observou-se melhora estatisticamente significativa no Grupo Dieta na

Resultados 37

segunda medida (p = 0,0002) e em relao ao Grupo Controle (p = 0,0044).

Os resultados podem ser observados na Tabela 5.

Tabela 5 Valores da varivel EAV dos Grupos Dieta e Controle e dos

momentos Dia 1 e Dia 30

EAV


MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 7,78 1,75 4,04 3,73 0,0002*

Controle 7,38 2,10 6,503,15 0.5913

p 0.9347 0,0044*


Os resultados da varivel Disability Index (DI) indicaram diferenas

estatisticamente significativas no trigsimo dia tanto no Grupo Dieta

(p = 0,0119) como no Grupo Controle (p = 0,022). No houve diferena

significativa entre os grupos no trigsimo dia de experimento. Os valores

obtidos podem ser observados na Tabela 6.

Tabela 6 Valores da varivel Disability Index (DI) dos Grupos Dieta e

Controle e dos momentos Dia 1 e Dia 30

DI


MDIA + DP MDIA + DV

Dieta 2,60 1,80 1,16 2,10 0,0119*

Controle 2,21 0,98 1,63 1,21 0,0222*

p 0.3894 0.3077


Resultados 38

Na Tabela 7 apresentamos as correlaes entre as medidas de DI e

EAV no mesmo momento. Verifica-se que h correlao estatisticamente

significativa entre EAV e DI em ambos os grupos e em ambos os tempos, alm

do que as correlaes so de tamanho moderado e com valores positivos

indicando que a relao no fraca. Quanto maior o EAV maior o DI.

Tabela 7 Correlao entre EAV e DI em ambos os grupos e nos dois

tempos de coleta (Dia 1 e Dia 30)

DI 1 Dia

EAV 1 Dia

Correlao Coeficiente p-valor

sem dieta Pearson 0,518 0,008

com dieta Pearson 0,238 0,241

DI 30 Dia EAV 30 Dia

Correlao Coeficiente p-valor

sem dieta Spearman 0,748

6 DISCUSSO

Discusso 40

Cinquenta e um pacientes avaliados e includos no presente

estudo apresentaram idade mdia de 45,8 anos 11,3 no Grupo Dieta e de

52 anos 13,7 no Grupo Controle. Todos os 51 pacientes completaram

adequadamente o estudo e no houve nenhuma desistncia durante o

perodo proposto.

A maioria dos casos estudados, equivalente a 82,4%, pertenceu ao

gnero feminino, dados semelhantes literatura mundial. Algumas

circunstncias favorecem o aparecimento de distrbios do equilbrio corporal

nessa faixa etria na mulher, como os distrbios hormonais e a migrnea

(Bittar et al., 2003; Sacco et al., 2012). As alteraes hormonais na mulher

entre a quarta e quinta dcadas de vida marcam o incio do climatrio,

cujas manifestaes podem incluir reteno hdrica, distrbios metablicos

e ansiosos mais evidentes (Pillsbury, 1981; Mangabeira-Albernaz;

Fukuda, 1984; Ramos; Ramos, 1993; Bittar et al., 2003 e 2004; Fonseca;

Davidson, 2006; Oiticica; Bittar, 2010). Nessa faixa etria, os DMG funcionam

como um dos gatilhos migranosos e so responsveis pelo desencadeamento

e manuteno de desequilbrios corporais (Bittar et al., 2003, Mangabeira-

Albernaz; Fukuda, 1984).

Todos os pacientes includos no estudo apresentavam queixas

vestibulares e distrbio de metabolismo de glicose. Optou-se por excluir

pacientes diabticos para evitar possvel vis na amostra devido a

Discusso 41

alteraes especficas presentes que comprometem a homeostasia da

orelha interna (Mangabeira-Albernaz, 1995; Bittar et al., 2004). Alguns autores

detectaram alteraes precoces na PDC em pacientes com diabetes tipo I e

tipo II, por provvel neuropatia perifrica e essas alteraes comprometeriam a

qualidade de nossos resultados (Di Nardo et al., 1999; Yamamoto et al., 2001;

Fioretti et al., 2010).

As alteraes ortopdicas e neurolgicas foram excludas por impedir

a adequada realizao da PDC e a Vertigem Posicional Paroxstica Benigna

foi excluda por apresentar substrato antomo-patolgico conhecido que no

o distrbio de metabolismo de glicose (Prez et al., 2012).

Este estudo foi desenhado como um ensaio clnico prospectivo

controlado que seguiu randomizao simples, por ordem numrica do

pronturio de acordo com a chegada do paciente ao ambulatrio (primeiro

paciente alocado no Grupo Dieta, segundo para o grupo no dieta, terceiro

Grupo Dieta e assim sucessivamente). Os grupos dieta e controle mostraram-

se homogneos entre si, portanto, apresentaram caractersticas semelhantes

nas variveis mais relevantes, fato que imputou credibilidade aos resultados

encontrados. Observamos o resultado final do Grupo Dieta com dois

comparativos: os dados iniciais antes da dieta restritiva de glicose e os dados

obtidos pelo grupo que no sofreu interveno. Essa dupla abordagem nos

permite confiar nos resultados encontrados.

A anamnese fundamental para o diagnstico das tonturas de origem

metablica, que incluem os DMG. Vrios sintomas acompanham esses

pacientes como tontura tipo flutuao (citado pela maioria dos autores como

Discusso 42

o mais comum) com ou sem crises tpicas de vertigem, desequilbrio,

plenitude auricular, zumbido, hipoacusia e desconforto frente a rudos intensos

(Currier, 1971; Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Bittar et al., 2004).

As caractersticas encontradas em nossa amostra no divergem da

literatura, e o sintoma mais prevalente foi tontura tipo flutuao em 70,5%

dos indivduos seguido pelo desequilbrio, em 60% dos casos.

A curva glicoinsulinmica a ferramenta diagnstica mais importante

na avaliao dos pacientes com tontura e DMG e deve ser sempre solicitada

quando h suspeita clnica (Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984;

Lavisnsky et al., 2004). Segundo a literatura, a avaliao conjunta de ndices

glicmicos e insulinmicos aumenta a sensibilidade do diagnstico dos DMG

em pacientes portadores de disfunes vestibulares (Lehrer et al., 1986;

Ramos; Ramos, 1993). Optamos pela realizao da curva glicoinsulinmica

de 3 horas pelas evidncias fornecidas por pesquisas clnicas anteriores que

diagnosticaram algum DMG j nas primeiras 3 horas do exame, alm de ser

rpida e no causar grande desconforto ao paciente (Proctor; Oak, 1981;

Vexiau et al., 1983; Serra et al., 2009). Quando avaliamos as alteraes

mais encontradas na curva glicoinsulinmica, observamos que a

hiperinsulinemia foi a alterao mais prevalente, observada em 76,47% dos

casos, semelhante a outras pesquisas clnicas com pacientes com tontura

associada a DMG (Mangabeira-Albernaz; Fukuda, 1984; Rybak, 1995;

Lavisnsky et al., 2004; Kim; Reaven, 2008).

O placebo foi intencionalmente administrado em ambos os grupos

para que os pacientes se sentissem tratados e acompanhados pelo

Discusso 43

pesquisador. Alm disso, com a administrao de placebo aos diferentes

grupos, foi possvel excluir a dieta como placebo em potencial, e

provavelmente a dieta foi o fator responsvel pela melhora dos pacientes

estudados no GD. Atualmente, o efeito placebo tem se tornado essencial

aos ensaios clnicos para validao de um tratamento proposto (Colloca

et al., 2010; Avins et al., 2012), pois podem gerar fenmenos biolgicos que

mimetizam efeitos farmacolgicos e alguns autores chegaram a encontrar

35% de casos com resposta positiva ao placebo (Finness et al., 2010;

Benedetti, 2012). Curiosamente, apesar do termo de consentimento livre e

esclarecido ser lido e explicado, apenas um paciente questionou a utilizao

de um comprimido sem efeito teraputico.

Com base em ensaios clnicos, a dieta fracionada e restritiva de glicose

a conduta que apresenta papel relevante dos pacientes estudados

(Currier, 1971; Spencer, 1981; Brun et al., 2000; Fukuda, 2004). Em nosso

estudo, os pacientes foram orientados a adotar uma dieta com reduo

categrica dos carboidratos de rpida absoro e fracionamento da dieta em

intervalos de 3 horas. Ao retornarem, no trigsimo dia de estudo, os pacientes

do GD foram questionados sobre a aderncia ao tratamento e todos

afirmaram ter seguido a dieta adequadamente como orientada. A dieta foi um

tratamento de fcil aceitao e realizao durante o perodo de 1 ms.

A importncia da PDC como mtodo de avaliao reside na

possibilidade de quantificar com preciso e objetividade a melhora clnica

dos pacientes com tontura, alm de permitir a comparao dos achados

objetivos encontrados nas diversas medidas efetuadas. Com a documentao

Discusso 44

obtida da PDC possvel agregar aos dados clnicos, dados quantitativos

fundamentais para o diagnstico e acompanhamento das afeces

vestibulares (Norr, 1994; Black, 2001a).

No existem estudos que aplicam a metodologia utilizada como a do

presente estudo, mas a PDC j havia sido utilizada como forma de

documentao em tratamentos de indivduos com DMG e disfuno vestibular,

demonostrando a efetividade da dieta fracionada e restritiva de glicose

(Bittar et al., 2004). A PDC um exame com alta sensibilidade e adequado

no controle e acompanhamento para tratamentos clnicos como a dieta

proposta nesse estudo (Dobbie, 1997; Medeiros et al., 2003).

Nesse estudo, a PDC foi realizada nos dois grupos (GD e GC) em

dois momentos: no primeiro e no trigsimo dia do estudo. Baseados em

estudos prvios, optamos pela anlise das condies de plataforma mvel,

4, 5 e 6 obtidos do Teste de Integrao Sensorial (TIS). Os testes com

oscilao de plataforma obrigam o paciente a se utilizar de informaes

vestibulares e/ou apoio visual diante de situaes de conflito sensorial

(Di Fabio, 1996; Ruckenstein; Shepard, 2000; Owen, 2001; Bittar et al., 2004;

Novalo et al., 2008). Tambm foi analisado o ndice de equilbrio (IE) por

representar o desempenho do equilbrio final estudado.

As condies da posturografia, testadas em plataforma mvel,

instabilizam a articulao do tornozelo, exigindo maior efetividade dos outros

sistemas na estabilizao da postura. As condies 4, 5 e 6 so situaes

de desafio e, dentre elas, a condio 4 a de mais fcil desempenho, pois

oferece uma informao correta do posicionamento do corpo o campo

Discusso 45

visual. Sendo assim, os indivduos que apresentam bom aproveitamento das

aferncias visuais podem responder normalmente aos desafios oferecidos,

mesmo que possuam informao vestibular inadequada (Herdman, 2002).

Em nosso estudo, o GD apresentou melhor aproveitamento visual que

o GC j no primeiro dia de avaliao (p = 0,042). Essa mesma situao

ocorreu no trigsimo dia, mas com significncia estatstica (p = 0,0002).

Observamos que esse melhor desempenho do GD em relao ao GC no

incio do estudo foi muito aumentado no trigsimo dia, sendo observado,

ainda, o melhor desempenho do grupo em relao a si mesmo quando

comparados o primeiro e segundo resultados. Esses dados sugerem que o

GD, que j possua melhor aproveitamento visual antes da interveno, saltou

de uma significncia prxima do limite de aceitao (p = 0,042) para um

valor altamente significante (p = 0,0002), demonstrando a eficcia da dieta

adotada. Essa melhora significativa da condio 4 aps a interveno

poderia ser atribuda ao melhor desempenho vestibular, somando-se agora

ao melhor aproveitamento da informao visual.

A avaliao da condio 5 a informao mais importante quando

buscamos o desempenho vestibular na manuteno da estabilidade postural.

a condio considerada puramente vestibular, pois nela que submetemos

o corpo instabilidade da articulao do tornozelo e retiramos a informao

visual, ficando o vestbulo como nico informante e responsvel pela

estabilidade postural. Nessa condio, observamos melhora significativa dos

valores encontrados no trigsimo dia de estudo no GD (p = 0,0028) quando

comparados ao GC (p = 0,9804), e ainda quando comparados aos ao seu

Discusso 46

prprio resultado inicial (p = 0,0015). So dados altamente significantes que

demonstram a eficcia da dieta adotada no desempenho vestibular em sua

funo de manuteno da estabilidade postural. Dessa maneira,

reproduzimos os achados de Bittar et al. (2004), que se utilizaram da PDC

para documentar a melhora da recuperao postural em pacientes portadores

de DMG e submetidos dieta fracionada e restritiva de glicose.

Com relao condio 6, a finalidade desestabilizar a informao

proprioceptiva e fornecer informao visual conflitante, situao que exige

bom desempenho do vestbulo na informao e manuteno da postura.

Nessa condio, tambm, foi observada melhora dos valores encontrados

no trigsimo dia de estudo do GD (p = 0,0024). No pudemos encontrar

diferena estatisticamente significante entre os dois grupos no primeiro e

trigsimo dias do estudo. Esses resultados apresentaram-se semelhantes

aos encontrados na literatura (Bittar et al., 2004).

O ndice final de equilbrio uma mdia ponderada de todas as

condies avaliadas pelo TIS e reflete o desempenho final do equilbrio.

Os resultados de GD no trigsimo dia de estudo mostraram-se superiores

s medidas do primeiro dia (p = 0,0002) como tambm foram superiores

no trigsimo dia (p = 0,0002), quando comparados ao GC (p = 0,9838).

Os resultados demonstram o melhor desempenho postural atingido pelo

GD atribudo ao efeito da dieta no desempenho vestibular dos sujeitos.

Novamente, reproduzimos os achados de Bittar et al., 2004

Em resumo, quando analisadas as variveis posturogrficas, foram

encontrados valores que refletem o melhor desempenho na segunda medida

Discusso 47

(D30) do GD, mas no do GC. Houve ainda melhor desempenho global do

GD em relao ao GC no trigsimo dia de estudo. De acordo com estes

resultados, pode-se inferir que a dieta fracionada e restritiva de carboidratos,

administrada durante o perodo de um ms a pacientes com disfuno

labirntica e DMG, mostrou-se eficaz na melhora do desempenho do

equilbrio dos casos estudados.

A literatura se utiliza de diversas escalas clnicas para a quantificao

do impacto da tontura e/ou desequilbrio em pacientes vestibulopatas.

Optamos por uma escala simplificada, a denominada Disability Index

(Shepard et al., 1990; Clendaniel, 2000; Duracinsky et al., 2007). A escala

pretende avaliar o comprometimento funcional e laboral provocado pela

doena. Os valores do DI obtidos em nossa populao de estudo alcanaram

escores intermedirios de impacto do sintoma tontura, isto , mdia do GD em

2,6 e do GC em 2,2. Esses valores implicam em caracterizar a amostra como

sendo constituda por indivduos que possuam incapacidade leve ou

moderada s tarefas habituais. De fato, na prtica diria, o indivduo que

apresenta vestibulopatia e DMG no um paciente que apresenta quedas,

comprometimento significante do cotidiano ou necessita afastamento do

trabalho e, por isso mesmo, muitas vezes tm seus sintomas subestimados

pelo mdico assistente. Aps 30 dias de seguimento, ambos os grupos

mantiveram um mesmo padro de resposta, sugerindo que o Disability Index

no a melhor escala para acompanhamento de pacientes com tontura e

DMG, j que a incapacidade desses pacientes no interferiu de maneira

significante nas atividades cotidianas.

Discusso 48

Com relao Escala Anlogo Visual, a finalidade foi observar o grau

de incmodo dos sintomas e quantificar sua evoluo subjetiva como

resultado da dieta adotada (Simoceli, 2007; Colloca et al., 2010; Kammerlind

et al., 2011). No nosso estudo foi possvel observar melhora significativa

(p = 0,0044) do grau de incmodo dos pacientes do GD em relao ao GC

aps 30 dias de tratamento. Tambm observamos que o GD apresentou

melhora no trigsimo dia em relao aos seus prprios resultados iniciais

(p = 0,0002), o que no ocorreu com GC (p = 0,5913). Baseados nessas

informaes, podemos inferir que a dieta interferiu positivamente na

qualidade de vida dos pacientes do GD.

Comparando-se os resultados do Disability Index e Escala Anlogo

Visual dos grupos, observamos que h uma relao positiva entre elas, ou

seja, quanto maior o incmodo da tontura, maior a incapacidade que ela

resulta. Tambm observamos que, embora a incapacidade que o sintoma

tontura provoca no indivduo portador de DMG no seja elevada, seu grau

de incmodo elevado. Notamos ainda que a dieta foi capaz de baixar

significativamente esse grau de incmodo, elevando a auto-estima e a

qualidade de vida desses sujeitos.

Por fim, torna-se importante lembrar que vrios autores ressaltam o

diagnstico precoce de DMG como fator decisivo na conduo teraputica

adequada e preveno de comorbidades futuras, o que justifica a solicitao

do perfil glicoinsulinmico para todos pacientes com suspeita clnica de DMG

(Kahn et al., 2006; Savage et al., 2007; Kim; Reaven, 2008).

7 CONCLUSES

Concluses 50

A partir do estudo realizado foi possvel concluir que:

1 - As condies posturogrficas de plataforma mvel condies 4,

5 e 6 em pacientes portadores de disfuno do equilbrio corporal

e distrbios do metabolismo da glicose apresentaram valores

significantemente melhores no grupo de pacientes submetidos

aos 30 dias de dieta fracionada e restritiva de glicose. Tambm o

ndice de equilbrio foi melhor nesse grupo, portanto houve

melhora significativa do desempenho final do equilbrio corporal

nos pacientes do Grupo Dieta.

2 - A dieta fracionada e restritiva de carboidratos foi responsvel pela

melhora clnica dos pacientes portadores de distrbios do

equilbrio corporal e alteraes do metabolismo da glicose, fato

comprovado atravs da anlise significativa da EAV no Grupo

Dieta, quando comparado ao Grupo Controle. No entanto, o DI

no apresentou melhora significativa em nenhum dos grupos

estudados, ambos mantiveram um mesmo padro de resposta,

provavelmente porque a incapacidade desses pacientes no

interferiu nas atividades cotidianas.

8 ANEXOS

Anexos 52

Anexo 1 Protocolo aprovado pela Comisso de tica para

Anlise de Projetos de Pesquisa CAPPesq

Anexos 53

Anexo 2 Termo de consentimento livre e esclarecido

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

DIRETORIA CLNICA COMISSO DE TICA PARA ANLISE DE PROJETOS DE PESQUISA -

CAPPesq

CADASTRO DE PROTOCOLO DE PESQUISA

Registro ( uso reservado Secretaria da CAPPesq )

N do Protocolo: ............................... Data de Entrada : ............................

1. Ttulo do Protocolo de Pesquisa

DISTRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE E MANIFESTAES

VESTIBULARES: AVALIAO PELA POSTUROGRAFIA

COMPUTADORIZADA

2. Palavras-chaves que caracterizam o assunto da Pesquisa

Hipoglicemia, metabolismo acar, posturografia dinmica, tonturas, vertigem, glicose

3. Resumo do Protocolo de Pesquisa:

O objetivo do estudo avaliar, atravs da posturografia dinmica computadorizada(PDC), pacientes portadores de tontura com diagnstico concomitante de distrbios do metabolismo da glicose, que sero submetidos dieta fracionada e com restrio de acar. O estudo ter o formato de um ensaio clnico randomizado. Sero estudados pacientes do ambulatrio de Otoneurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) portadores de tonturas, de ambos os gneros, com queixas vestibulares, previamente submetidos avaliao otorrinolaringolgica geral, teste audiomtrico e eletro-oculografia, que apresentarem alteraes dos nveis sricos de glicose e insulina encontrados nas curvas glicmicas e/ou insulinmicas de 3 horas. Ser realizada Posturografia Dinmica Computadorizada em todos os indivduos e os mesmos sero submetidos a um questionrio relacionando as queixas e a qualidade de vida; sero constitudos dois grupos:

Anexos 54

a) Grupo Dieta/Placebo (GDP): compreendendo indivduos que sero tratados com placebo e dieta fracionada com restrio de glicose. Estes pacientes recebero orientaes dietticas em papel impresso

b) Grupo Placebo (GP): os indivduos deste grupo sero tratados apenas com placebo.

Aps 30 dias, os pacientes de ambos grupos retornaro e repetiro a PDC e o questionrio clnico Disability Index. Os indivduos do Grupo DP sero submetidos a questionrio de validao da dieta. Neste, sero pesquisadas falhas ou total aderncia dieta instituda para o tratamento. Os resultados sero obtidos atravs de comparao entre os dados iniciais e finais do estudo. Para avaliao comparativa sero considerados os seguintes aspectos:

a) Comparao do Disability Index da primeira avaliao (Dia 1) com o ndice obtido no retorno (Dia 30).

b) Comparao dos resultados quantitativos obtidos pela PDC nos dias 1 e 30.

c) Comparao entre os dois grupos quanto aos aspectos quantitativos e qualitativos obtidos.

4. Pesquisador Responsvel: Roseli Saraiva Moreira Bittar

5. Pesquisador Executante: Maruska dAparecida Santos

6. Orientador: Roseli Saraiva Moreira Bittar

7. Especificao da finalidade acadmica da pesquisa

Graduao Ps-graduao

XOutros - especificar : Pesquisa clnica

8. Unidades e Instituies envolvidas ( especificar )

- HOSPITAL DAS CLNICAS: Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica.

- FACULDADE DE MEDICINA USP: Setor de Otoneurologia

9. Pesquisa:

x seres humanos animais (espcie) :

10. Investigao:

Retrospectiva x Prospectiva

Doutorado Mestrado

Anexos 55

11. Materiais e mtodos:

x Laboratorial Pronturios de pacientes

Peas anatmicas de cadveres Tecidos, rgos, fludos orgnicos

x Entrevistas e questionrios x Outros : Posturografia Dinmica Computadorizada.

12. A Pesquisa envolve: (preencher mais de um se necessrio )

Istopo Radioativo, Dispositivo Gerador de Radiao Ionizantes

Microorganismos Patognicos

cidos Nucleares Re

maruska d`aparecida santos eficácia da dieta fracionada … · universidade de são paulo para...

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