marta vilas boas de melo machado m · 2019-10-21 · artéria renal. recorreu-se ao spss, para a...
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Mestrado Integrado Em Medicina
Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal: experiência do Centro
Hospitalar Universitário do Porto
Marta Vilas Boas de Melo Machado
M 2019
Marta Vilas Boas de Melo Machado
Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal:
experiência do Centro Hospitalar Universitário do Porto
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina
Orientador:
Prof. Dr. Rui de Almeida
Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSA-CHUP, Assistente Hospitalar Graduado Sénior,
Regente da Unidade Curricular de Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto
Coorientador:
Prof. Doutor Miguel Ramos
Assistente Hospitalar de Urologia do HSA-CHUP, Professor Associado Convidado da Unidade Curricular de
Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto
Maio, 2019
Dedicatória
Gostaria de dedicar esta tese, realizada num período de desafios e incertezas, que existem sempre numa ou noutra fase da vida, aos meus pais, aos meus irmãos e ao Nuno, pelo apoio, entusiasmo e confiança que sempre manifestaram ao longo da minha vida e que me impeliram para atingir os meus objetivos. Sempre foram a referência moral e o exemplo de comportamento para a minha vida.
Agradecimentos
Gostaria de expressar a minha gratidão ao Prof. Dr. Rui de Almeida, Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia
Vascular, pela orientação pautada por um elevado e rigoroso nível científico, um interesse permanente, uma
visão crítica e oportuna e um empenho inexcedível, os quais contribuíram para enriquecer todo o trabalho
realizado. Agradeço ao Prof. Doutor Miguel Ramos a disponibilidade imediata e o apoio que deu à realização
desta tese. Agradeço ao meu pai, Prof. Doutor Rui Machado, o gosto que me transmitiu pelo estudo e
conhecimento de doenças raras ou pouco conhecidas, em particular em patologia aneurismática, da qual
resultou a escolha do tema da dissertação deste Mestrado.
i
ii
Resumo
Introdução: Os aneurismas da artéria renal são uma patologia rara. Contudo, a taxa de diagnóstico tem vindo
a aumentar. A etiologia dos aneurismas da artéria renal pode ser dividida em dois grandes grupos: os
verdadeiros aneurismas (AVAR) e os falsos aneurismas (FAAR).
Objetivo: Avaliar a experiência do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHUP na abordagem dos
doentes com aneurismas da artéria renal no período de 1/1/2010 a 31/12/18.
Métodos e Material:
Análise retrospetiva dos registos clínicos e imagiológicos de 55 doentes com o diagnóstico de aneurisma da
artéria renal. Recorreu-se ao SPSS, para a análise das estatísticas descritivas (univariadas e bivariadas) das
amostras em estudo, realização de testes de hipóteses e análise probabilidades de sobrevivência acumulada.
Resultados:
Observaram-se 63,6% de AVAR e 36,4% de FAAR.
A etiologia dos FAAR em 95% foi iatrogénica. O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias,
o tempo entre a lesão e o tratamento foi de 18,1 dias. Todos foram tratados por embolização arterial, sendo
a taxa de salvamento do rim de 95%.
Nos AVAR 22,9% foram seguidos clinicamente e 77,1% foram tratados por cirurgia, destes 88,9% realizaram
cirurgia ex-vivo associada a autotransplante, 7,4% cirurgia endovascular e 3,7% cirurgia in situ. Na cirurgia
ex-vivo o tempo cirúrgico foi 5,3 horas, o tempo de isquemia quente 4 minutos, o tempo de internamento
12,2 dias. A mortalidade foi 0% e a taxa de patência do rim de 93% com um follow-up de 47,2 meses. No
grupo não operado a taxa de crescimento foi 0,65 mm/ano com follow-up de 49,5 meses.
Discussão/ Conclusão:
Neste estudo, a principal etiologia dos FAAR e a técnica cirúrgica utilizada estão de acordo com a literatura
publicada. Contudo, apesar de não haver referências publicadas na literatura, observou-se que o tempo entre
a lesão e o tratamento foi elevado, o que traduz um diagnóstico tardio. Conclui-se assim ser de extrema
importância a sensibilização dos urologistas para esta complicação.
Nos AVAR observamos que a idade, o sexo e a lateralidade estão de acordo com a maioria da literatura. No
entanto, contrariamente à maioria das séries publicadas, o principal tratamento foi a cirurgia ex-vivo
associado ao autotransplante com a nefrectomia maioritariamente por laparoscopia. Este estudo acrescenta
ainda informação relativa ao tempo isquemia quente e tempo cirúrgico. A taxa de salvamento de rim está ao
nível dos melhores resultados publicados. Conclui-se que esta cirurgia deve ser realizada em centros de
referência de transplantação renal.
Palavras-chave: Aneurismas da artéria renal; Falsos aneurismas; Cirurgia convencional in situ; Cirurgia
convencional ex-vivo; Autotransplante renal; Cirurgia endovascular;
iii
Abstract
Introduction:
Renal artery aneurysms are a rare condition, however the rate of diagnosis has been increasing. The etiology
of these aneurysms can be divided in two major groups: True aneurysms (TRA) and false aneurysms (FRA).
Objective:
To evaluate the experience of the CHUP’s angiology and vascular surgery department in the approach of
renal artery aneurysms from 01/01/2010 to 31/12/2018.
Methods and material:
A retrospective review was undertaken using the clinical and imagiological records of 55 patients diagnosed
with renal artery aneurysm. SPSS version 21 was used for the treatment and analysis of the descriptive
statistics (univariate and bivariate) of the samples under study, hypothesis tests and analysis of probability
of accumulated survival.
Results:
63.6% of TRA and 36.4% of FRA were observed.
FRA’ etiology was iatrogenic in 95% of the cases. The time between injury and clinical manifestation was 4.5
days, the time between injury and treatment was 18.1 days.
All of them were treated by arterial embolization, with the salvage rate of the kidney being 95%.
22.9% of TRA group were followed clinically and 77.1% were treated by surgery. Between those in the last
group, 88.9% performed ex-vivo surgery associated with autotransplantation, 7.4% endovascular surgery and
3.7% in situ surgery. When ex-vivo surgery was done, the surgical time was 5.3 hours, the warm ischemia
time 4 minutes and the length of hospital stay is 12.2 days. Mortality was 0% and the kidney patency rate
was 93% with a follow-up of 47.2 months. In the non-operated group, the growth rate was 0.65 mm / year
at a 49.5 months follow-up.
Discussion/Conclusion:
In this series, the main etiology of TRA and the surgical technique used are in agreement with the published
literature. However, although there are no published references in the literature, we observed that the time
between injury and treatment was high, which translates into a late diagnosis. This review concludes that the
urologists' awareness of this complication is extremely important.
In TRA, we observed that age, sex and laterality are in accordance with the literature. Contrary to most
published series, the main treatment was ex-vivo surgery associated with autotransplantation and
nephrectomy was mostly performed laparoscopically. This study also adds information regarding the warm
ischemia time and surgical time. The salvage rate of the kidney is at the level of the best published results.
We concluded that this surgery should be performed in renal transplant referral centers.
Key-words: Renal artery aneurysms; False aneurysms; Conventional in situ surgery; Conventional ex-vivo
surgery; Renal autotransplantation; Endovascular surgery.
iv
Lista de abreviaturas
AAR: Aneurismas da artéria renal
AVAR: Aneurismas verdadeiros da artéria renal
FAAR: Falsos aneurismas da artéria renal
FAV: fístula arteriovenosa
HTA: Hipertensão arterial
NLP: Nefrolitotomia percutânea
NP: Nefrectomia parcial
NPA: nefrectomia parcial aberta
NPL: Nefrectomia parcial laparoscópica
RMN: ressonância magnética nuclear
TC: tomografia computorizada
v
Índice
Introdução ......................................................................................................................................................... 1
Material e Métodos ........................................................................................................................................... 4
Resultados ......................................................................................................................................................... 6
Estudo 1 – Falsos aneurismas ........................................................................................................................ 6
Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35) ............................................................................. 9
Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56) ................................................................................................. 13
Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas) .................................. 16
Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24) .......................................................................................... 17
Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27) .......................................................................................... 19
Discussão ......................................................................................................................................................... 25
Conclusão ........................................................................................................................................................ 32
Anexos ............................................................................................................................................................. 33
Figuras ......................................................................................................................................................... 33
Falsos Aneurismas ................................................................................................................................... 34
Aneurismas Verdadeiros ......................................................................................................................... 37
Tabelas ......................................................................................................................................................... 41
Bibliografia ....................................................................................................................................................... 49
Atividade científica realizada ........................................................................................................................... 56
Trabalho aceite para publicação ................................................................................................................. 56
Trabalho aceite para comunicação oral ...................................................................................................... 56
vi
Lista de Tabelas
Tabela I - Total de 55 doentes com aneurismas ................................................................................................. 41
Tabela II – Idade de diagnóstico ......................................................................................................................... 42
Tabela III - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ....................................................................... 42
Tabela IV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ................................................................................ 43
Tabela V - Re-intervenção pós-tratamento endovascular .................................................................................. 43
Tabela VI - Taxa de salvamento .......................................................................................................................... 43
Tabela VII - Tempo Follow-up ............................................................................................................................. 43
Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica ............................................................................................................................. 7
Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular ......................................................................................................................................................... 7
Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão ....................... 8
Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular ......................................................................................................................................................... 8
Tabela XII - Estatísticas descritivas da idade do doente no diagnóstico ............................................................. 44
Tabela XIII - Estatísticas de frequências do sexo ................................................................................................ 44
Tabela XIV - Estatísticas descritivas do número total de aneurismas do doente ............................................... 44
Tabela XV - Estatísticas descritivas e comparação do número total de aneurismas do doente por sexo ......... 44
Tabela XVI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas .................................................................... 44
Tabela XVII - Prevalência de cada FRCV/Doenças vasculares (n=31) ................................................................. 45
Tabela XVIII - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) ........................................... 45
Tabela XIX - Diagnósticos não incidentais (n=8) ................................................................................................. 45
Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma ...................................................... 9
Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma ............................. 9
Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ...................................... 10
Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma ............................... 10
Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas ......................................... 10
Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas ................... 11
Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas ............................................................................................................................................................................ 11
Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas ............................... 11
Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas...................................................... 12
Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas ................................................ 13
Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra ..................................................................... 13
Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma ............................................ 13
Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade ............................... 14
Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade ................... 14
Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma ................... 14
Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma ................................. 15
Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma .................. 15
Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56) ........................................................... 15
Tabela XXXVIII - Estatísticas descritivas de idade e nº total aneurismas ............................................................ 46
Tabela XXXIX - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ................................................................ 46
Tabela XL - Prevalência de cada doença para a amostra dos 8 doentes não operados ..................................... 16
vii
Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) .............................................. 16
Tabela XLII - Tempo follow-up desde diagnóstico até ao fim do estudo (em dias) ............................................ 46
Tabela XLIII – Diâmetro aneurisma no diagnóstico e fim follow-up ................................................................... 46
Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas .................................................................... 17
Tabela XLV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ............................................................................. 47
Tabela XLVI- Estatísticas descritivas das variáveis idade, número total de aneurismas e número de fármacos, para a amostra e por comparação entre homens e mulheres ................................................................................... 47
Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ..................... 18
Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma .............. 18
Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias .............................................................................................. 19
Tabela L - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas .................................................................................. 48
Tabela LI - Tempo Follow-up .............................................................................................................................. 48
Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t) ..................... 21
Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres ............................................................................................................................................ 21
Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia .......... 22
Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo ..................................... 22
Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal ... 22
Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade ...... 23
Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca .... 23
Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações ..................... 23
Tabela LX- Análise da associação estatística entre o tipo de cirurgia de banca e nefrectomia pós-autotransplante ............................................................................................................................................................................ 24
Tabela LXI- Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e realização de transfusão ........... 24
Tabela LXII- Análise da associação estatística entre o sexo e realização de transfusão ..................................... 24
viii
Lista de Figuras
Figura 1 - Incidência e localização de aneurismas viscerais, e renais, verdadeiros e falsos. ................................... 33
Figura 2 - Localização dos aneurismas da artéria renal nos seus diferentes segmentos (adaptado de Henke PK (23)
................................................................................................................................................................................. 33
Figura 3 - Falso aneurisma renal direito, pós nefrectomia parcial convencional tratado por embolização com coils ................................................................................................................................................................................. 34
Figura 4 - Falso aneurisma renal esquerdo com fav associada, pós nefrectomia segmentar laparoscópica tratado por embolização com coils ...................................................................................................................................... 34
Figura 5 - Falso aneurisma pós biópsia de rim nativo tratado por embolização com coils ..................................... 35
Figura 6 - Falso aneurisma de rim transplantado direito, pós biópsia tratado por embolização com partículas de spongoston .............................................................................................................................................................. 35
Figura 7 - Falso aneurisma pós NLP tratado por embolização com coils................................................................. 36
Figura 8 - Falso aneurisma renal esquerdo, pós traumatismo contuso tratado por embolização com coils .......... 36
Figura 9 - Autotransplante de aneurismas arteriais múltiplos do rim direito ......................................................... 37
Figura 10 - Autotransplante de aneurisma arterial único do rim direito ................................................................ 38
Figura 11 - Tratamento sequencial de aneurismas renais verdadeiros bilaterais múltiplos ................................... 39
Figura 12 - Tratamento de aneurisma verdadeiro da artéria renal esquerda por cirurgia in situ ........................... 40
Lista de Gráficos
Gráfico 1 - Curva de reintervenção endovascular ..................................................................................................... 6
Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões .......................................................................................................... 20
Gráfico 3 - Curva da patência do rim, em semanas, segundo o fator cirurgia de banca esquerda/direita ............. 20
1
Introdução
O aneurisma da artéria renal (AAR) define-se como uma dilatação segmentar da artéria renal, que excede o
dobro do diâmetro normal da artéria. (1)
Os aneurismas da artéria renal, de um ponto de vista etiopatogénico, podem ser divididos em verdadeiros
(AVAR) e falsos (FAAR), dependendo da sua parede ter as três camadas da parede arterial (íntima, média e
adventícia) ou não, respetivamente. Os aneurismas verdadeiros da artéria renal são a terceira localização
mais comum dos aneurismas viscerais e renais e os falsos aneurismas renais são a segunda localização mais
comum (Figura 1).
Estes dois grupos de aneurismas têm caraterísticas epidemiológicas, fisiopatológicas e indicações
terapêuticas distintas. Assim, analisaremos separadamente os aneurismas verdadeiros e os falsos
aneurismas.
Falsos aneurismas da artéria renal
Os FAAR correspondem a uma cavidade com ligação ao lúmen arterial revestida por tecido fibroso, a qual
ocorreu como resultado da rotura da parede arterial com formação de um hematoma pulsátil crónico que
liquefez na sua porção mais interna. Devido à natureza da parede dos FAAR, estes têm um alto risco de rotura,
o qual parece ser mais elevado que os dos aneurismas verdadeiros, devendo, por isso, ser tratados após
diagnosticados. (2)
Os FAAR originam-se normalmente de um trauma renal (penetrante ou contuso) e de causas iatrogénicas,
como procedimentos vasculares (angioplastia e stenting renal), cateterizações urológicas ou procedimentos
renais percutâneos como biópsias, nefrostomias, nefroureterolitotomias e cirurgia poupadora de nefrónios
(nefrectomia parcial-NP). (3) (4) (5) (6) (7) (8) Como os procedimentos minimamente invasivos se tornaram
largamente utilizados no tratamento da patologia renal, as lesões iatrogénicas tornaram-se mais frequentes.
O rim é o órgão genitourinário mais comumente sujeito a lesões no trauma externo.
A NP é atualmente usada frequentemente para tratar pequenas massas renais (9) e os FAAR são uma
complicação bem conhecida desta técnica. A NP recentemente foi considerada aplicável a tumores até 7 cm
de diâmetro (10) e os fatores de risco para FAAR são um tamanho tumoral > 2 cm e a localização central do
tumor. A razão principal para a ocorrência de FAAR é a laqueação incompleta dos ramos da artéria renal, a
laqueação arterial que se solta e a lesão arterial induzida pela agulha de sutura com consequente hemorragia.
Por sua vez, as biópsias percutâneas renais podem sangrar na fase de retirada da agulha podendo levar a
choque. Nestas situações a cirurgia endovascular é a escolha terapêutica prioritária, através da oclusão da
artéria sangrante. Mais tardiamente, uma hematúria persistente pode ser devida à rotura do FAAR para a
árvore pielocalicial. A nefrolitotomia percutânea (NLP), que é o método de eleição para o tratamento
2
cirúrgico da litíase renal, (11) tem a hemorragia como complicação mais séria, originada por FAAR ou fístula
arteriovenosa (FAV).
O diagnóstico dos FAAR pode ser incidental ou por hematúria franca, dor lombar, dor abdominal, tonturas
ou síncope.
As opções terapêuticas nos FAAR são variadas e relacionadas com o tamanho dos FAAR e manifestações
clínicas, indo desde o tratamento paliativo e vigilância clínica, à injeção de trombina ecoguiada, ao
tratamento por cirurgia endovascular e ao tratamento por cirurgia aberta. Os desenvolvimentos recentes na
cirurgia endovascular, tornaram a embolização por cateterismo superseletivo da artéria envolvida o
tratamento de primeira escolha. A taxa de complicações é baixa, sendo a taxa de oclusão arterial devido ao
refluxo do agente embolizante e consequentes enfarte renal mínima, não condicionando o agravamento da
função renal. (12) (13) (14)
Aneurismas verdadeiros da artéria renal
Os AVAR são uma entidade clínica rara com uma prevalência de 0,001% a 0,09% (15) (16) (17) (18) (19) na população
geral e 2,5% nos doentes que realizaram angiografia para estudo da HTA. (20) O uso crescente de meios
complementares de diagnóstico como a ecografia, a TC e a RMN abdominal tem aumentado o número de
casos diagnosticados, sendo previsível esta tendência crescente.
O pico de incidência etária dos AVAR varia entre os 40 e 60 anos, (21) sendo a maioria mulheres (61%) e de
raça caucasiana.
A etiologia do AVAR é diversa, variando da fibrodisplasia da média congénita, à doença aterosclerótica, à
doença de Behcet, à doença de Von Recklinghausen, a aneurismas dissecantes sendo que, em alguns casos,
a etiologia não é conhecida. (22) (15)
Do ponto de visto morfológico, os AVAR são saculares em 79% dos casos e em 21% são fusiformes. A maioria
estão localizados na bifurcação ou envolvem os ramos de primeira ordem da artéria renal, com a localização
mais comum sendo na bifurcação da artéria renal principal (60%) (23) (Figura 2). Não está definido na
literatura, de forma clara, a prevalência da bilateralidade e multiplicidade dos AVAR.
Os AVAR estão associados a comorbilidades nomeadamente a HTA, dislipidemia, tabagismo, diabetes
mellitus, doença obstrutiva coronária e insuficiência renal crónica, sendo a associação com doenças do tecido
conjuntivo muito rara. O mecanismo postulado para a HTA nos AVAR foi a turbulência do fluxo no saco
aneurismático, a compressão venosa ou mais raramente a isquemia cortical associada a embolismo distal do
trombo do saco aneurismático. (24)
Os pacientes geralmente são assintomáticos, com um pequeno número apresentando hipertensão ou
hematúria, sendo a maioria dos AVAR descobertos incidentalmente em exames de imagem. A tomografia
computorizada (TC) é o método de imagem mais disponível e reproduzível para o diagnóstico e seguimento
dos AVAR, permitindo uma rápida e eficaz avaliação das artérias renais e do mapeamento local da anatomia
sem falhas na informação para a avaliação pré-operatória, tendo uma acuidade diagnóstica semelhante à
3
angiografia convencional. (25) Um estudo realizado com RMN concluiu que esta identifica eficazmente os
AVAR, contudo não consegue fornecer informação sobre a parede aneurismática e as calcificações
existentes. (26) Contudo, alguns estudos não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre a RMN
e a TC na deteção de estenoses da artéria renal. (27)
A rotura é a complicação mais temida dos aneurismas arteriais, sendo reportada uma taxa de 1%. (28) (29) No
entanto, Brownstein A et al referem a tendência para uma história natural benigna, com um crescimento
lento e uma baixa taxa de rotura, referindo que fatores como a HTA aumentam a taxa de crescimento e
fatores como tabagismo, sexo feminino, calcificação da artéria, localização na região média da artéria
principal, na artéria distal à pelve renal e no rim esquerdo diminuem o seu crescimento. (30)
Não estando a história natural dos AAR perfeitamente definida, não é consensual a sua indicação para realizar
tratamento cirúrgico. É contudo comumente aceite que nos indivíduos assintomáticos, um diâmetro superior
a 20 mm de diâmetro, mulheres em idade fértil independentemente do diâmetro aneurismático, aneurismas
em rápido crescimento, sintomáticos ou associados a hipertensão arterial devem ser submetidos a
intervenção cirúrgica. Contudo, outros autores (31) têm uma abordagem mais conservadora, reservando o
tratamento cirúrgico nos doentes assintomáticos para um diâmetro superior a 40mm. De realçar que os
AVAR na gravidez estão associados a um aumento significativo do risco de rotura devido ao estado
hiperdinâmico, ao aumento de volume sanguíneo e do débito cardíaco, à influência hormonal no aneurisma
e ao aumento da pressão intra-abdominal. Contudo, ainda assim o risco de rotura do AVAR na mulher grávida
é pequeno, mas está associado a uma mortalidade materna de 55% e a uma mortalidade fetal de 85%. (21)
As opções terapêuticas dos AVAR incluem a cirurgia endovascular, a cirurgia aberta in situ e a cirurgia aberta
ex-vivo com autotransplante. (32)
A cirurgia in situ anatómica pode envolver a realização de aneurismectomia simples, aneurismectomia e
angioplastia ou aneurismectomia e pontagem. A cirurgia in situ extra-anatómica envolve a realização de
aneurimectomia e pontagem hepato-renal ou espleno renal.
A técnica da cirurgia ex-vivo e autotransplante consiste na realização de uma nefrectomia sempre que
possível por via laparoscópica, lavagem e arrefecimento renal com uma solução fria de soluto de preservação
de órgãos para arrefecimento do core renal a 10-15º, tratamento da lesão vascular em banca, plastia de
alongamento da veia renal se necessário, e autotransplante do rim na fossa ilíaca homolateral ou na loca
renal. A cirurgia aberta ex-vivo associada ao autotransplante facilita a reconstrução de vasos de pequeno
diâmetro e é exequível em todas as circunstâncias, nomeadamente em nefrectomias não planeadas
realizadas na cirurgia in situ (33) e na falência da terapêutica endovascular como demonstrado por Duprey A
et al (22)
A cirurgia endovascular pode envolver a colocação de endoprótese coberta, embolização do saco
aneurismático e embolização arterial. O maior problema nesta técnica, é o fluxo residual observado no saco
aneurismático. (34)
4
Material e Métodos
Foi realizada uma análise retrospetiva da base de dados prospetiva do Serviço de Angiologia e Cirurgia
Vascular do Centro Hospitalar Universitário do Porto, dos doentes diagnosticados com aneurismas da artéria
renal, no período de 01/01/2010 a 31/12/2018, num total de 55 doentes, tendo sido avaliados os seus
registos clínicos e imagiológicos e realizados 6 estudos:
O estudo 1 integrou 20 doentes com FAAR;
O estudo 2 integrou 35 doentes com AVAR;
O estudo 3 integrou 56 AVAR;
O estudo 4 integrou 8 doentes com AVAR não operados;
O estudo 5 integrou 24 doentes com AVAR submetidos a cirurgia ex-vivo associada a
autotransplante renal;
O estudo 6 integrou 27 cirurgias ex-vivo associadas a autotransplante renal.
Recorreu-se ao SPSS Statistics 21® (Statistical Package for the Social Sciences, Inc., Chicago, IL) da IBM para o
tratamento dos dados e análise descritiva univariada e bivariada, bem como para a realização dos testes de
hipóteses. Foram analisadas as estatísticas de frequências (absolutas e relativas) das variáveis categóricas e
as estatísticas descritivas das variáveis contínuas. Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos.
O teste de Shapiro-Wilk foi o recurso utilizado para avaliar a normalidade dos dados. Nos casos em que o
resultado do teste foi não significativo (p>0,05), foi assumido o pressuposto da normalidade e utilizados os
testes paramétricos t de Student e ANOVA para avaliar a igualdade dos valores médios entre dois grupos
(teste t) e entre três ou mais grupos (ANOVA) – para valores de prova significativos (p<0,05) concluiu-se sobre
a existência de diferenças entre os grupos. Nos casos em que foi rejeitada a normalidade da distribuição dos
dados (p<0,05), foram aplicados os testes não paramétricos de Mann-Whitney (para comparar as medianas
de dois grupos) e de Kruskall-Wallis (para comparar as medianas de três ou mais grupos) – resultados
significativos (p<0,05) permitiram rejeitar a hipótese de igualdade das medianas e assumir a existência de
diferenças entre os grupos em estudo (entre pelo menos dois grupos quando aplicado o teste de Kruskall-
Wallis). Nos casos em que foram aplicados os testes paramétricos, analisaram-se as estatísticas da média e
do desvio padrão; quando aplicados os testes não paramétricos foram analisadas as estatísticas da mediana
e da amplitude interquartil.
Nas variáveis contínuas com distribuição normal, o pressuposto da homogeneidade das variâncias entre os
grupos foi avaliado através do teste de Levene. O resultado não significativo (p-valor>0,05) do teste de
Levene permitiu validar o segundo pressuposto da aplicação dos testes paramétricos (variâncias iguais entre
grupos). Quando não validada a homogeneidade, foi aplicada a correção de Welch ao teste ANOVA e
considerado o valor da estatística de t para variâncias diferentes.
Recorreu-se ao teste de independência do Qui-quadrado para testar a associação entre duas variáveis
qualitativas (categóricas). O resultado do teste significativo (p-valor<0,05) permitiu rejeitar a hipótese nula
5
de independência e concluir sobre a existência de uma associação significativa entre as variáveis em estudo.
Quando verificada associação estatística, foram analisados os resíduos ajustados standardizados, cujos
valores superiores a 1,96 sugerem as células (ou as categorias das variáveis) relacionadas. O teste do Qui-
quadrado pressupõe que nenhuma célula da tabela 2x2 tenha frequência esperada inferior a 1 e que não
mais de 20% das células com frequência esperada inferior a 5 unidades. Nos casos em que estes pressupostos
não foram assegurados, recorreu-se ao teste Exato de Fisher cujas hipóteses são as mesmas do teste do Qui-
quadrado.
Por fim, recorreu-se à análise do gráfico da probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa
de reintervenção no caso dos doentes com falsos aneurismas, assim como à análise do gráfico de
probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa de patência do rim autotransplantado ao
longo do tempo de follow-up, nos doentes com verdadeiros aneurismas que fizeram cirurgia ex-vivo
associada a autotransplante.
Foi considerado um nível de significância de 5% (α=0,05).
6
Resultados
Esta amostra é constituída por 55 doentes, 36,4% com FAAR e 63,6% com AVAR (Tabela I).
Estudo 1 – Falsos aneurismas
A idade média foi de 55,7+-19,2 anos, 60% homens. A causa etiológica em 95% dos casos foi um
procedimento urológico/nefrológico (35% nefrectomia parcial por cirurgia aberta (NPA), 20% laparoscópica
(NPL), 25% biópsias, 15% procedimentos percutâneos) e um caso por trauma (Tabela II).
O diagnóstico baseou-se na suspeita clínica (85% hematúria macroscópica) e 100% dos casos confirmados
pela TC. Em 30% dos casos observou-se a associação a fístula arteriovenosa (FAV).
A terapêutica efetuada consistiu em todos os casos na embolização da artéria alimentadora do FAAR, sendo
a embolização com coils o método mais utilizado (65% no total - 30% microcoils + 35% coils) (Tabela III).
O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o tratamento foi de
18,1 dias. A taxa de transfusão foi de 55% com um número médio de unidades de 4,8 e um tempo médio
de internamento de 24 dias (Tabela IV).
A mortalidade foi de 0%, a taxa de ressangramento (que ocorreu nas primeiras duas semanas) necessitando
de uma segunda embolização foi de 15% e a taxa de salvamento de rim foi de 95% com um tempo de follow-
up médio de 96 semanas. (2aTabela IV; Tabela V; Tabela VI; Tabela VII)
Gráfico 1 - Curva de reintervenção endovascular
7
Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica
Amostra (n=20)
Biópsia (n=5)
Nefrectomia convencional
(n=7)
Nefrectomia laparoscópica
(n=4)
Traumatismo (n=1)
Procedimentos Percutâneos
(n=3)
Teste Anova
Idade diagnóstico
55,70±19,186 52,80±16,962 44,57±21,816 65,50±8,347 86,00* 63,33±14,012
F(4, 15)=1,942
p-valor=,156
Tempo de internamento
24,00±18,533 42,40±26,083 21,29±11,309 17,25±7,182 6,00* 14,67±13,614
F(4, 15)=2,347
p-valor=,102
*um único caso registado
Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular
Reintervenção pós-tratamento endovascular Total
Teste de Fisher Não
Reintervencionados Reintervencionados
Causa etiológica
Biópsia
Contagem 5 0 5
X2(4)=3,634 p-valor=,484
% de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0%
% de Reintervenção 29,4% ,0% 25,0%
% do Total 25,0% ,0% 25,0%
Nefrectomia parcial
convencional
Contagem 5 2 7
% de Causa etiológica 71,4% 28,6% 100,0%
% de Reintervenção 29,4% 66,7% 35,0%
% do Total 25,0% 10,0% 35,0%
Nefrectomia parcial
laparoscópica
Contagem 4 0 4
% de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0%
% de Reintervenção 23,5% ,0% 20,0%
% do Total 20,0% ,0% 20,0%
Traumatismo
Contagem 1 0 1
% de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0%
% de Reintervenção 5,9% ,0% 5,0%
% do Total 5,0% ,0% 5,0%
Procedimentos Percutâneos
Contagem 2 1 3
% de Causa etiológica 66,7% 33,3% 100,0%
% de Reintervenção 11,8% 33,3% 15,0%
% do Total 10,0% 5,0% 15,0%
Total
Contagem 17 3 20
% de Causa etiológica 85,0% 15,0% 100,0%
% de Reintervenção 100,0% 100,0% 100,0%
8
Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão
Transfusão
Total Teste Exato de
Fisher Não Sim
Causa etiológica
Biópsia
Contagem 1 4 5
X2(4)=3,142 p-valor=,607
% de Causa etiológica 20,0% 80,0% 100,0%
% de Transfusão 11,1% 36,4% 25,0%
% do Total 5,0% 20,0% 25,0%
Nefrectomia parcial convencional
Contagem 3 4 7
% de Causa etiológica 42,9% 57,1% 100,0%
% de Transfusão 33,3% 36,4% 35,0%
% do Total 15,0% 20,0% 35,0%
Nefrectomia parcial laparoscópica
Contagem 2 2 4
% de Causa etiológica 50,0% 50,0% 100,0%
% de Transfusão 22,2% 18,2% 20,0%
% do Total 10,0% 10,0% 20,0%
Traumatismo
Contagem 1 0 1
% de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0%
% de Transfusão 11,1% ,0% 5,0%
% do Total 5,0% ,0% 5,0%
Procedimentos Percutâneos
Contagem 2 1 3
% de Causa etiológica 66,7% 33,3% 100,0%
% de Transfusão 22,2% 9,1% 15,0%
% do Total 10,0% 5,0% 15,0%
Total
Contagem 9 11 20
% de Causa etiológica 45,0% 55,0% 100,0%
% de Transfusão 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular
Reintervenção pós-tratamento endovascular
Total Teste
Exato de Fisher
Não Reintervencionados Reintervencionados
Tratamento endovascular
Microcoils
Contagem 6 0 6
X2(4)=4,093 p-
valor=,450
% de Tratamento 100,0% ,0% 100,0%
% de Reintervenção 35,3% ,0% 30,0%
% do Total 30,0% ,0% 30,0%
Coils
Contagem 6 1 7
% de Tratamento 85,7% 14,3% 100,0%
% de Reintervenção 35,3% 33,3% 35,0%
% do Total 30,0% 5,0% 35,0%
Microesferas
Contagem 1 1 2
% de Tratamento 50,0% 50,0% 100,0%
% de Reintervenção 5,9% 33,3% 10,0%
% do Total 5,0% 5,0% 10,0%
Partículas de Spongostan
Contagem 3 1 4
% de Tratamento 75,0% 25,0% 100,0%
% de Reintervenção 17,6% 33,3% 20,0%
% do Total 15,0% 5,0% 20,0%
Oclusão por lesão
iatrogénica da artéria
Contagem 1 0 1
% de Tratamento 100,0% ,0% 100,0%
% de Reintervenção 5,9% ,0% 5,0%
% do Total 5,0% ,0% 5,0%
Total
Contagem 17 3 20
% de Tratamento 85,0% 15,0% 100,0%
% de Reintervenção 100,0% 100,0% 100,0%
9
Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35)
A idade média foi de 52,4 anos (16-74 anos) com 74,3% mulheres.
O número médio por doente de AVAR foi 1,6 com 1,33+-1 no homem e 1,69+- 1 na mulher, embora sem
significância estatística. (Tabela XII, XIII, XIV, XV). 74,3% eram unilaterais (48,6% no rim direito e 25,7% no
rim esquerdo) e 25,7% bilaterais e 74,3% eram únicos e 25,7% múltiplos. 46,4% localizados na bifurcação e
28,6% na bifurcação e no primeiro ramo da sua divisão (Tabela XVI).
Relativamente às comorbilidades, HTA em 80,65%, dislipidemia em 25,8% e tabagismo presente ou passado
em 16,1% (Tabela XVII).
O diagnóstico foi incidental em 77,1% e os exames complementares de diagnóstico mais utilizados foram a
TC (91,4%) e a angiografia (85,7%) ou a conjugação dos dois. 27 doentes (77,1%) foram tratados
cirurgicamente (Tabela XVIII e XIX), 24 por cirurgia ex-vivo e autotransplante (27 cirurgias realizadas), 2 por
cirurgia endovascular e 1 doente por cirurgia in situ.
Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma Lateralidade do aneurisma
Total Teste Exato
de Fisher esquerdo direito bilateral
Sexo
Homem
Contagem 5 3 1 9
X2(2)=2,126 p-valor=,033
% de Sexo 55,6% 33,3% 11,1% 100,0%
% Posição 55,6% 17,6% 11,1% 25,7%
% do Total 14,3% 8,6% 2,9% 25,7%
Resíduo ajustado 2,4 -1,1 -1,2
Mulher
Contagem 4 14 8 26
% de Sexo 15,4% 53,8% 30,8% 100,0%
% Posição 44,4% 82,4% 88,9% 74,3%
% do Total 11,4% 40,0% 22,9% 74,3%
Resíduo ajustado -2,4 1,1 1,2
Total
Contagem 9 17 9 35
% de Sexo 25,7% 48,6% 25,7% 100,0%
% Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma
Lateralidade do aneurisma
Total Teste
Exato de Fisher
Esquerdo Direito Bilateral
HTA pré-operatória
Sem
Contagem 2 4 3 9
X2(2)=,515 p-
valor=,879
% de HTA pré-operatório 22,2% 44,4% 33,3% 100,0%
% de Posição 28,6% 23,5% 33,3% 27,3%
% do Total 6,1% 12,1% 9,1% 27,3%
Com
Contagem 5 13 6 24
% de HTA pré-operatório 20,8% 54,2% 25,0% 100,0%
% de Posição 71,4% 76,5% 66,7% 72,7%
% do Total 15,2% 39,4% 18,2% 72,7%
Total
Contagem 7 17 9 33
% de HTA pré-operatório 21,2% 51,5% 27,3% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
10
Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma
Lateralidade do aneurisma
Total Teste Exato
de Fisher Esquerdo Direito Bilateral
Diagnóstico
Não incidental
Contagem 4 3 1 8
X2(2)=2,960 p-valor=,288
% de Diagnóstico 50,0% 37,5% 12,5% 100,0%
% de Posição 44,4% 17,6% 11,1% 22,9%
% do Total 11,4% 8,6% 2,9% 22,9%
Incidental
Contagem 5 14 8 27
% de Diagnóstico 18,5% 51,9% 29,6% 100,0%
% de Posição 55,6% 82,4% 88,9% 77,1%
% do Total 14,3% 40,0% 22,9% 77,1%
Total
Contagem 9 17 9 35
% de Diagnóstico 25,7% 48,6% 25,7% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma
Lateralidade do aneurisma
Total Teste Exato de
Fisher Esquerdo Direito Bilateral
Tratamento
Autotransplante
Contagem 7 11 6 24
X2(2)=1,265 p-valor=,524
% de Tratamento 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%
% de Posição 87,5% 84,6% 100,0% 88,9%
% do Total 25,9% 40,7% 22,2% 88,9%
Endovascular
Contagem 0 2 0 2
% de Tratamento ,0% 100,0% ,0% 100,0%
% de Posição ,0% 15,4% ,0% 7,4%
% do Total ,0% 7,4% ,0% 7,4%
Cirurgia in situ
Contagem 1 0 0 1
% de Tratamento 100,0% ,0% ,0% 100,0%
% de Posição 12,5% ,0% ,0% 3,7%
% do Total 3,7% ,0% ,0% 3,7%
Total
Contagem 8 13 6 27
% de Tratamento 29,6% 48,1% 22,2% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas
Multiplicidade dos Aneurismas
Total Teste Exato
de Fisher Único Múltiplos
Sexo
Homem
Contagem 8 1 9
X2(1)=1,353 p-valor=,243
% de Sexo 88,9% 11,1% 100,0%
% de Tipo aneurisma 30,8% 11,1% 25,7%
% do Total 22,9% 2,9% 25,7%
Mulher
Contagem 18 8 26
% de Sexo 69,2% 30,8% 100,0%
% de Tipo aneurisma 69,2% 88,9% 74,3%
% do Total 51,4% 22,9% 74,3%
Total
Contagem 26 9 35
% de Sexo 74,3% 25,7% 100,0%
% de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
11
Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas
Multiplicidade dos
Aneurismas Total Teste Exato
de Fisher Único Múltiplos
HTA pré-operatória
Sem
Contagem 4 5 9
X2(1)=4,991 p-valor=,039
% de HTA pré-operatório 44,4% 55,6% 100,0%
% de Tipo aneurisma 16,7% 55,6% 27,3%
% do Total 12,1% 15,2% 27,3%
Resíduo Ajustado -2,2 2,2
Com
Contagem 20 4 24
% de HTA pré-operatório 83,3% 16,7% 100,0%
% de Tipo aneurisma 83,3% 44,4% 72,7%
% do Total 60,6% 12,1% 72,7%
Resíduo Ajustado 2,2 -2,2
Total
Contagem 24 9 33
% de HTA pré-operatório 72,7% 27,3% 100,0%
% de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
Aneurismas únicos estão mais associados a HTA pré-operatória, e aneurismas múltiplos surgem mais em
doentes sem HTA.
Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas
Multiplicidade dos
Aneurismas Total Teste Exato
de Fisher Único Múltiplos
Tem doença associada
Não
Contagem 1 3 4
X2(1)=5,743 p-valor=,044
% de Doença associada 25,0% 75,0% 100,0%
% de Tipo aneurisma 3,8% 33,3% 11,4%
% do Total 2,9% 8,6% 11,4%
Resíduo Ajustado -2,4 2,4
Sim
Contagem 25 6 31
% de Doença associada 80,6% 19,4% 100,0%
% de Tipo aneurisma 96,2% 66,7% 88,6%
% do Total 71,4% 17,1% 88,6%
Resíduo Ajustado 2,4 -2,4
Total
Contagem 26 9 35
% de Doença associada 74,3% 25,7% 100,0%
% de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
Aneurismas únicos surgem em doentes com mais doenças associadas e os múltiplos mais em doentes sem
outras doenças associadas.
Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas
Multiplicidade dos
Aneurismas Total Teste Exato de
Fisher Único Múltiplos
Diagnóstico
Não incidental
Contagem 8 0 8
X2(1)=3,590 p-valor=,081
% de Diagnóstico 100,0% ,0% 100,0%
% de Tipo aneurisma 30,8% ,0% 22,9%
% do Total 22,9% ,0% 22,9%
Incidental
Contagem 18 9 27
% de Diagnóstico 66,7% 33,3% 100,0%
% de Tipo aneurisma 69,2% 100,0% 77,1%
% do Total 51,4% 25,7% 77,1%
Total Contagem 26 9 35
% de Diagnóstico 74,3% 25,7% 100,0%
% de Tipo aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
12
Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas
n Mediana ± AIQ Média ± Desvio
Padrão [Min.-Max.]
Teste de comparações
Sexo Masculino 9 63±48 50,11±24,21 [16-74] U=111,00
p-valor=,821 Feminino 26 56±23 53,19±13,81 [26-74]
Estenose Sem 31 56±25 54,03±14,77 [23-74] U=43,500
p-valor=,351 Com 4 39,5±48 39,75±13,81 [16-64]
HTA-pre Sem 9 49±30 46±15,08 [23-63] U=145,500
p-valor=,131 Com 24 58,5±27 53,54±17,25 [16-74]
Doença associada
Não 4 45,5±30 40,50±16,94 [16-55] U=95,00 p-valor=,093 Sim 31 60±29 53,94±16,35 [16-74]
Diagnóstico Não incidental 8 52,50±50 48,25±23,90 [16-74] U=113,00
p-valor=,862 Incidental 27 59±22 53,63±14,34 [23-74]
Posição Esquerdo 9 55±42 48,11±21,17 [16-68]
F(2, 32)=1,341 p-valor=,276
Direito 17 62±14 57,12±13,35 [26-74]
Bilateral 9 46±31 47,78±17,13 [23-71]
Tipo Uno 26 62,5±26 54,88±17,45 [16-74] U=60,50
p-valor=,031 Múltiplo 9 46±23 45,22±12,67 [23-59]
Fez cirurgia Não Fez 8 64±7 62,13±11,80 [34-71] U=49,50
p-valor=,019 Fez 27 55±28 49,52±17,06 [16-74]
Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]
13
Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56)
Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas
Estatísticas
Tamanho (em mm)
N Valid 56
Missing 0
Média 17,7875
Desvio padrão 8,79020
Mínimo 7,00
Máximo 50,00
Percentis
25 11,2500
50 15,5000
75 21,7500
Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra
Frequência Percentagem válida
(%)
Sexo Masculino 33 58,9
Feminino 23 41,1
Total 56 100,0
Tipo Uno 23 41,1
Múltiplo 33 58,9
Total 56 100,0
Lateralidade Esquerdo 22 41,1
Direito 34 58,9
Total 56 100,0
Morfologia Sacular 46 92,0
Fusiforme 4 8,0
Total 50 100,0
Localização
Artéria polar 1 1,8
Bifurcação da artéria renal 26 46,4
Bifurcação + ramo 16 28,6
Ramo 10 17,9
Início da artéria renal 3 5,4
Total 56 100,0
Diagnóstico Não incidental 9 16,1
Incidental 47 83,9
Total 56 100,0
Cirurgia Não fez 14 25,0
Fez 42 75,0
Total 56 100,0
Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma
Tipo de aneurisma
Total Teste do
Qui-quadrado Uno Múltiplo
Sexo
Masculino
Contagem 13 20 33
X2(1)=,093 p-valor=,760
% de Sexo 39,4% 60,6% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 56,5% 60,6% 58,9%
% do Total 23,2% 35,7% 58,9%
Feminino
Contagem 10 13 23
% de Sexo 43,5% 56,5% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 43,5% 39,4% 41,1%
% do Total 17,9% 23,2% 41,1%
Total
Contagem 23 33 56
% de Sexo 41,1% 58,9% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
14
Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade
Lateralidade
Total Teste do
Qui-quadrado Esquerdo Direito
Tipo de aneurisma
Uno
Contagem 8 15 23
X2(1)=,332 p-valor=,565
% de Tipo 34,8% 65,2% 100,0%
% de Posição 36,4% 44,1% 41,1%
% do Total 14,3% 26,8% 41,1%
Múltiplo
Contagem 14 19 33
% de Tipo 42,4% 57,6% 100,0%
% de Posição 63,6% 55,9% 58,9%
% do Total 25,0% 33,9% 58,9%
Total
Contagem 22 34 56
% de Tipo 39,3% 60,7% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade
Lateralidade
Total Teste do
Qui-quadrado Esquerdo Direito
Morfologia do Aneurisma
Sacular
Contagem 20 26 46
X2(1)=,516 p-valor=,473
% de Tipo 43,5% 56,5% 100,0%
% de Posição 95,2% 89,7% 92,0%
% do Total 40,0% 52,0% 92,0%
Fusiforme
Contagem 1 3 4
% de Tipo 25,0% 75,0% 100,0%
% de Posição 4,8% 10,3% 8,0%
% do Total 2,0% 6,0% 8,0%
Total
Contagem 21 29 50
% de Tipo 42,0% 58,0% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma
Lateralidade
Total Teste Exato de
Fisher Esquerdo Direito
Localização do aneurisma
Artéria polar
Contagem 0 1 1
X2(4)=3,356 p-valor=,525
% de Localização ,0% 100,0% 100,0%
% de Posição ,0% 2,9% 1,8%
% do Total ,0% 1,8% 1,8%
Bifurcação
Contagem 11 15 26
% de Localização 42,3% 57,7% 100,0%
% de Posição 50,0% 44,1% 46,4%
% do Total 19,6% 26,8% 46,4%
Bifurcação + ramo
Contagem 7 9 16
% de Localização 43,8% 56,3% 100,0%
% de Posição 31,8% 26,5% 28,6%
% do Total 12,5% 16,1% 28,6%
Ramo
Contagem 2 8 10
% de Localização 20,0% 80,0% 100,0%
% de Posição 9,1% 23,5% 17,9%
% do Total 3,6% 14,3% 17,9%
Início da artéria renal
Contagem 2 1 3
% de Localização 66,7% 33,3% 100,0%
% de Posição 9,1% 2,9% 5,4%
% do Total 3,6% 1,8% 5,4%
Total
Contagem 22 34 56
% de Localização 39,3% 60,7% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%
15
Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma
Tipo de aneurisma
Total Teste do
Qui-quadrado Uno Múltiplo
Localização
Bifurcação
Contagem 16 10 26
X2(3)=19,994 p-valor=,000
% de Localização 61,5% 38,5% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 69,6% 30,3% 46,4%
% do Total 28,6% 17,9% 46,4%
Resíduo ajustado 2,9 -2,9
Bifurcação + ramo
Contagem 0 16 16
% de Localização ,0% 100,0% 100,0%
% de Tipo de aneurisma ,0% 48,5% 28,6%
% do Total ,0% 28,6% 28,6%
Resíduo ajustado -4,0 4,0
Ramo
Contagem 4 6 10
% de Localização 40,0% 60,0% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 17,4% 18,2% 17,9%
% do Total 7,1% 10,7% 17,9%
Resíduo ajustado -,1 ,1
Outros
Contagem 3 1 4
% de Localização 75,0% 25,0% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 13,0% 3,0% 7,1%
% do Total 5,4% 1,8% 7,1%
Resíduo ajustado 1,4 -1,4
Total
Contagem 23 33 56
% de Localização 41,1% 58,9% 100,0%
% de Tipo de aneurisma 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma Lateralidade
Total Teste Exato de
Fisher Esquerdo Direito
Diagnóstico
Não incidental
Contagem 5 4 9
X2(1)=1,190 p-valor=,294
% de Diagnóstico 55,6% 44,4% 100,0%
% de Posição 22,7% 11,8% 16,1%
% do Total 8,9% 7,1% 16,1%
Incidental
Contagem 17 30 47
% de Diagnóstico 36,2% 63,8% 100,0%
% de Posição 77,3% 88,2% 83,9%
% do Total 30,4% 53,6% 83,9%
Total
Contagem 22 34 56
% de Diagnóstico 39,3% 60,7% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56)
n Mediana±AIQ Média±Desvio
Padrão [Min.-Max.]
Teste de comparações
Sexo Masculino 33 17,00±11,00 17,87±7,960 [7,00-40,00] U=350,500
p-valor=,629 Feminino 23 15,00±9,00 17,67±10,05 [7,00-50,00]
Tipo Único 23 20,50±11,00 22,28±9,83 [10,00-50,00] U=178,500
p-valor=,000 Múltiplo 33 13,00±8,50 14,65±6,46 [7,00-31,00]
Posição Esquerdo 22 15,00±10,00 17,55±10,40 [7,00-50,00] U=329,500
p-valor=,455 Direito 34 18,00±10,25 17,94 ± 7,738 [7,00-40,00]
Forma Sacular 46 15,00±10,25 17,66±9,176 [7,00-50,00] U=71,500
p-valor=,478 Fusiforme 4 17,50±14,75 19,75±8,057 [13,00-31,00]
Diagnóstico Não incidental 9 18,00±6,50 16,89±5,207 [9,00-27,00] U=204,500
p-valor=,876 Incidental 47 15,00±11,00 17,96±9,35 [7,00-50,00]
Localização
Bifurcação 26 19,75±10,75 21,96±9,766 [9,00-50,00] X2(3)=14,631 p-valor=,002 Bifurcação>
Bifurcação+ramo
Bifurcação + ramo 16 11,50±8,75 12,81±4,636 [7,00-20,00]
Ramo 10 12,50±7,45 14,52±7,218 [7,00-31,00]
Outros 4 17,50±11,75 18,75±6,238 [13,00-27,00]
Cirurgia Operados 42 18,00±11,50 19,49±9,278 [7,00-50,00] U=151,500
p-valor=,007 Não operados 14 12,50±7,00 12,68±4,232 [7,00-20,50]
Tipo de cirurgia Autotransplante 39 18,63±8,213 [7,00-40,00] F(2, 39)=7,329
p-valor=,002
Endovascular 2 21,00±1,414 [20,00-22,00]
Cirurgia in situ 1 50,00 -
Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]
16
Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas)
Idade média 62,13 anos, 75% mulheres e número médio de aneurismas de 1,75 (Tabela I; Tabela II).
Tabela XL - Prevalência de cada doença para a amostra dos 8 doentes não operados
Frequência
Prevalência (%)
EAM 1 12,5%
D. Behcet 1 12,5%
DAP 1 12,5%
Dislipidemia 1 12,5%
DM 2 25,0%
DRC 2 25,0%
HTA 5 62,5%
Fumador 1 12,5%
TEV 2 25,0%
Total 8 100,0%
Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação)
Frequência
Percentagem válida (%)
Diagnóstico
Não incidental (hematúria)
1 12,5
Incidental 7 87,5
Total 8 100,0
TC 1 12,5
TC + Angiografia 6 75,0
TC + Cintigrafia 1 12,5
Total 35 100,0
Taxa de crescimento anual foi de 0,64mm/ano ao longo de um follow-up médio de 49,5 +-31 meses, não
tendo sido reportado qualquer rotura ou conversão para tratamento cirúrgico (Tabela III; Tabela IV ).
17
Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24)
Idade média 48,67+- 16,9 anos, com 79,2% mulheres.
Dos 14 doentes (69,6%) com HTA operados por cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, 46,2%
mantiveram a HTA, 23,1% melhoraram da HTA e 30,8% curaram.
Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas
Frequência Percentagem
válida (%)
Sexo Masculino 5 20,8
Feminino 19 79,2
Total 24 100,0
Tipo de aneurisma Unilateral 18 75,0
Bilateral 6 25,0
Total 24 100,0
Lateralidade do aneurisma
Esquerdo 7 29,2
Direito 11 45,8
Bilateral 6 25,0
Total 24 100,0
Multiplicidade Uno 16 66,7
Múltiplo 8 33,3
Total 24 100,0
Aneurismas múltiplos à esquerda
Não 21 87,5
Sim 3 12,5
Total 24 100,0
Aneurismas múltiplos à direita Não 18 75,0
Sim 6 25,0
Total 24 100,0
Aneurismas múltiplos à esquerda e à direita
Não 23 95,8
Sim 1 4,2
Total 24 100,0
Nº de aneurismas à direita 1 11 45,8
2 6 25,0
Total 17 70,8
Nº de aneurismas à esquerda 1 10 41,7
2 3 12,5
Total 13 54,2
Nº total de aneurismas
1 15 62,5
2 4 16,7
3 4 16,7
4 1 4,2
Total 24 100,0
HTA pré-operatório Sem 7 30,4
Com 16 69,6
Total 23 100,0
HTA pós-operatório Sem 7 41,2
Com 10 58,8
Total 17 100,0
Evolução da HTA
Manteve 7 46,2
Melhorou 3 23,1
Curado 4 30,8
Total 14 100,0
FRCV/Doença vascular Não 4 16,7
Sim 20 83,3
Total 24 100,0
Diagnóstico Não incidental 6 25,0
Incidental 18 75,0
Total 24 100,0
18
Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma Lateralidade do aneurisma
Total Teste Exato de
Fisher Esquerdo Direito Bilateral
Diagnóstico
Não incidental
Contagem 4 2 0 6
X2(2)=5,209 p-valor=,047
% de Diagnóstico 66,7% 33,3% ,0% 100,0%
% de Posição 57,1% 18,2% ,0% 25,0%
% do Total 16,7% 8,3% ,0% 25,0%
Resíduos Ajustados 2,3 -,7 -1,6
Incidental
Contagem 3 9 6 18
% de Diagnóstico 16,7% 50,0% 33,3% 100,0%
% de Posição 42,9% 81,8% 100,0% 75,0%
% do Total 12,5% 37,5% 25,0% 75,0%
Resíduos Ajustados -2,3 ,7 1,6
Total
Contagem 7 11 6 24
% de Diagnóstico 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma
Lateralidade do aneurisma
Total Teste Exato de
Fisher Esquerdo Direito Bilateral
Estenose da artéria renal
Sem
Contagem 5 11 6 22
X2(2)=3,6625 p-valor=,130
% de Estenose 22,7% 50,0% 27,3% 100,0%
% de Posição 71,4% 100,0% 100,0% 91,7%
% do Total 20,8% 45,8% 25,0% 91,7%
Com
Contagem 2 0 0 2
% de Estenose 100,0% ,0% ,0% 100,0%
% de Posição 28,6% ,0% ,0% 8,3%
% do Total 8,3% ,0% ,0% 8,3%
Total
Contagem 7 11 6 24
% de Estenose 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
19
Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27)
Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias
Frequência Percentagem
válida (%)
Número de cirurgias Uma 21 87,5
Duas 3 12,5
Total 24 100,0
Lateralidade do Aneurisma
Esquerda 10 37,0
Direita 17 63,0
Total 27 100,0
Tipo de cirurgia de banca
Aneurismectomia + Aneurismorrafia 1 3,7
Aneurismectomia + Angioplastia 6 22,2
Aneurismectomia + Angioplastia + Implante artéria renal
2 7,4
Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem 3 11,1
Aneurismectomia + Angioplastia simples 1 3,7
Aneurismectomia + Angioplastia simples + Extração do stent
1 3,7
Aneurismectomia + Pontagem 6 22,2
Aneurismectomia com cliplagem 2 7,4
Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia 1 3,7
Aneurismorrafia 3 11,1
Laqueação aneurismática 1 3,7
Total 27 100,0
Cirurgia de colheita: nefrectomia
Convencional 3 11,1
Laparoscópica 24 88,9
Total 27 100,0
Reconstrução: cirurgia venosa
Sem 13 48,2
Com 14 51,9
Total 27 100,0
Complicações Sem complicações 20 68,2
Com complicações 7 31,8
Total 27 100,0
Lateralidade das complicações
Complicações à esquerda 1 14,3
Complicações à direita 6 85,7
Total 7 100,0
Patência do rim Nefrectomia 2 8,3
Rim saudável 25 91,7
Total 27 100,0
Transfusão Não 20 74,1
Sim 7 25,9
Total 27 100,0
Número de transfusões
Uma 4 57,1
Três 1 14,3
Quatro 1 14,3
Seis 1 14,3
Total 7 100,0
20
Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões
O tempo médio de isquemia quente foi de 4,1+-2,2mn e o tempo médio cirúrgico foi de 5,3+-1,2h. A taxa de
transfusão foi de 25,9% dos doentes mas apenas uma unidade de concentrado eritrócitos foi efetuada nas
primeiras 24 horas. (2a Tabela LI)
A taxa de complicações global foi de 31,8% com uma mortalidade de 0%, um tempo médio de internamento
de 12,2 dias e uma taxa de patência renal imediata de 92,6% que se manteve ao longo do período médio de
follow-up de 47,2 +-27,2 meses. A taxa de patência à esquerda é de 100% e à direita é de 88% (não é
significativamente diferente).
Gráfico 3 - Curva da patência do rim, em semanas, segundo o fator cirurgia de banca esquerda/direita
1
4
1
11
0
2
4
6
8
10
12
24h 24h - 48h 48h - 72h ≥ 72h
Fre
qu
en
cias
Momento da transfusão
21
Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t)
Amostra Cirurgia à esquerda
Cirurgia à direita
Teste de comparações
Idade diagnóstico* 48,67±16,908 43,43±21,870 50,82±14,651 t(22)=-,973 p-valor=,341
Tempo isquemia quente (minutos)** 4,00±1,50 4,00±0,500 3,71±2,00 U=42,00 p-valor =,813
Média do tempo isquemia quente (minutos)
3,67±0,817 4,30±2,499
Tempo de cirurgia (em horas)*
5,34±1,139 5,20±1,475 5,42±0,960 t(24)=-,471 p-valor=,642
Tempo follow-up (em meses)*
47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210 t(25)=2,566 p-valor=,017 Esquerda>Direita; Diferença média=758,11
Tempo internamento (em dias)** 11,00±6,00 11,50±9,00 11,00±5,00 U=83,00 p-valor =,920
Média do tempo internamento (em dias)
12,40±5,016 12,12±4,328
Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(21)=,064 p-valor=,950
Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=-1,766 p-valor=,090
Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±0,75 0,00±1,00 U=80,00 p-valor =,824
Média do número de transfusões 0,7±1,494 0,588±1,460
*Teste t de Student e estatísticas Média±Desvio Padrão **Teste de Mann-Whitney e estatísticas Mediana±Amplitude Interquartill
Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres
Amostra Homens Mulheres Teste de comparações
Idade diagnóstico* 48,67±16,908 37,00±25,758 51,74±13,042 t(22)=-1,238 p-valor=,276
Tempo isquemia quente (minutos)**
4,00±1,50 3,00± 4,00± U=15,50 p-valor =,402
Média do tempo isquemia quente (minutos)
3,33±0,577 4,43±2,45
Tempo de cirurgia (em horas)*
5,34±1,139 5,77±1,336 5,21±1,018 t(21)=1,015 p-valor=,322
Período de patência do rim (em
meses)* 47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210 t(22)=1,398 p-valor=,176
Tempo internamento (em dias)**
11,00±6,00 14,00±5,00 11,00±6,00 U=40,50 p-valor =,617
Média do tempo internamento (em dias)
12,60±2,793 12,16±4,549
Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(19)=1,634 p-valor=,119
Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=1,194 p-valor=,245
Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±4,5 0,00±1,00 U=37,00 p-valor =,489
Média do número de transfusões
1,8±2,683 0,421±0,961
*Teste t de Student e estatísticas Média±Desvio Padrão **Teste de Mann-Whitney e estatísticas Mediana±Amplitude Interquartill
22
Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Reconstrução venosa
Sem
Contagem 7 3 10
X2(2)=,759 p-valor=,000
% de Reconstrução 70,0% 30,0% 100,0%
% de Posição 100,0% 17,6% 41,7%
% do Total 29,2% 12,5% 41,7%
Resíduos Ajustados 3,7 -3,7
Com
Contagem 0 14 14
% de Reconstrução ,0% 100,0% 100,0%
% de Posição ,0% 82,4% 58,3%
% do Total ,0% 58,3% 58,3%
Resíduos Ajustados -3,7 3,7
Total
Contagem 7 17 24
% de Reconstrução 29,2% 70,8% 100,0%
% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Sexo
Masculino
Contagem 3 2 5
X2(1)=,348 p-valor=,126
% de Sexo 60,0% 40,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 42,9% 11,8% 20,8%
% do Total 12,5% 8,3% 20,8%
Feminino
Contagem 4 15 19
% de Sexo 21,1% 78,9% 100,0%
% de Cirurgia de banca 57,1% 88,2% 79,2%
% do Total 16,7% 62,5% 79,2%
Total
Contagem 7 17 24
% de Sexo 29,2% 70,8% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Estenose da artéria renal
Sem
Contagem 5 17 22
X2(1)=5,299 p-valor=,021
% de Estenose 22,7% 77,3% 100,0%
% de Cirurgia de banca 71,4% 100,0% 91,7%
% do Total 20,8% 70,8% 91,7%
Resíduos Ajustados -2,3 2,3
Com
Contagem 2 0 2
% de Estenose 100,0% ,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 28,6% ,0% 8,3%
% do Total 8,3% ,0% 8,3%
Resíduos Ajustados 2,3 -2,3
Total
Contagem 7 17 24
% de Estenose 29,2% 70,8% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
23
Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato
de Fisher Esquerda Direita
Cirurgia de colheita: Nefrectomia
Convencional
Contagem 2 1 3
X2(1)=,217 p-valor=,260
% de Nefrectomia 66,7% 33,3% 100,0%
% de Cirurgia de banca 20,0% 5,9% 11,1%
% do Total 7,4% 3,7% 11,1%
Laparoscópica
Contagem 8 16 24
% de Nefrectomia 33,3% 66,7% 100,0%
% de Cirurgia de banca 80,0% 94,1% 88,9%
% do Total 29,6% 59,3% 88,9%
Total
Contagem 10 17 27
% de Nefrectomia 37,0% 63,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Tipo de cirurgia de banca
Aneurismectomia + Aneurismorrafia Contagem 0 1 1
X2(10)=11,622 p-valor=,210
% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%
Aneurismectomia + Angioplastia Contagem 1 5 6
% de Cirurgia 16,7% 83,3% 100,0%
Aneurismectomia + Angioplastia + Implante artéria renal
Contagem 1 1 2
% de Cirurgia 50,0% 50,0% 100,0%
Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem
Contagem 0 3 3
% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%
Aneurismectomia + Angioplastia simples Contagem 1 0 1
% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%
Aneurismectomia + Angioplastia simples + Extração do stent
Contagem 0 1 1
% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%
Aneurismectomia + Pontagem Contagem 4 2 6
% de Cirurgia 66,7% 33,3% 100,0%
Aneurismectomia com cliplagem Contagem 2 0 2
% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%
Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia
Contagem 0 1 1
% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%
Aneurismorrafia Contagem 1 2 3
% de Cirurgia 33,3% 66,7% 100,0%
Laqueação aneurismática Contagem 0 1 1
% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%
Total Contagem 10 17 27
% de Cirurgia 37,0% 63,0% 100,0%
Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Compli-cações
Sem
Contagem 9 11 20
X2(1)=,279 p-valor=,204
% de Complicações 45,0% 55,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 90,0% 64,7% 74,1%
% do Total 33,3% 40,7% 74,1%
Com
Contagem 1 6 7
% de Complicações 14,3% 85,7% 100,0%
% de Cirurgia de banca 10,0% 35,3% 25,9%
% do Total 3,7% 22,2% 25,9%
Total
Contagem 10 17 27
% de Complicações 37,0% 63,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
24
Tabela LX- Análise da associação estatística entre o tipo de cirurgia de banca e nefrectomia pós-autotransplante
Cirurgia de banca
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Nefrectomia pós-autotransplante
Sem
Contagem 10 15 25
X2(1)=,217 p-valor=,260
% de Nefrectomia 40,0% 60,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 88,2% 92,6%
% do Total 37,0% 55,6% 92,6%
Com
Contagem 0 2 2
% de Nefrectomia ,0% 100,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca ,0% 11,8% 7,4%
% do Total ,0% 7,4% 7,4%
Total
Contagem 10 17 27
% de Nefrectomia 37,0% 63,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela LXI- Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e realização de transfusão
Lateralidade da cirurgia
Total Teste Exato de
Fisher Esquerda Direita
Transfusão
Não
Contagem 8 12 20
X2(1)=,290 p-valor=,590
% de transfusões 40,0% 60,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 80,0% 70,6% 74,1%
% do Total 29,6% 44,4% 74,1%
Sim
Contagem 2 5 7
% de transfusões 28,6% 71,4% 100,0%
% de Cirurgia de banca 20,0% 29,4% 25,9%
% do Total 7,4% 18,5% 25,9%
Total
Contagem 10 17 27
% de transfusões 37,0% 63,0% 100,0%
% de Cirurgia de banca 100,0% 100,0% 100,0%
Tabela LXII- Análise da associação estatística entre o sexo e realização de transfusão
Sexo
Total Teste Exato de
Fisher Masculino Feminino
Transfusão
Não
Contagem 3 14 17
X2(1)=,359 p-valor=,608
% de Transfusões 17,6% 82,4% 100,0%
% de Sexo 60,0% 73,7% 70,8%
% do Total 12,5% 58,3% 70,8%
Sim
Contagem 2 5 7
% de Transfusões 28,6% 71,4% 100,0%
% de Sexo 40,0% 26,3% 29,2%
% do Total 8,3% 20,8% 29,2%
Total
Contagem 5 19 24
% de Transfusões 20,8% 79,2% 100,0%
% de Sexo 100,0% 100,0% 100,0%
25
Discussão
Falsos aneurismas renais
Na nossa série a idade média de diagnóstico foi de 55,7 anos com uma predominância do sexo masculino
(60%). Guo et al (35) referem uma idade média de 46,6 anos e um envolvimento do sexo masculino de 63%.
A nefrectomia parcial (NP) foi a causa etiológica mais comum, 35% por NPA e 20% por NPL (Figuras 4 e 5).
No estudo de Guo et al (35) a NPL representou apenas 25,9% das causas etiológicas. Zhu Y et al (36) publicaram
uma incidência de FAAR de 3,17% após NPA e 4,26% após NPL.
As biópsias renais foram a causa etiológica em 25% dos nossos casos. Numa série consecutiva de 72 biópsias
de rim transplantado estudados por duplex scan, a incidência de FAAR foi 5% e a maioria resolveu sem
intervenção. (37) Preda et al (38) referem uma taxa de complicações major pós biópsia requerendo intervenção,
incluindo transfusão, em 2,5% nos rins nativos vs 2,9% em rins transplantados (Figuras 6 e 7). (38) No estudo
de Guo et al (35) as biópsias renais representam 51,9% das causas etiológicas, um valor muito superior ao da
nossa série.
Por sua vez, os procedimentos urológicos percutâneos (no nosso caso, a nefrolitotomia percutânea-NLP)
representaram 15% das causas etiológicas (Figura 8). No estudo de Guo et al (35) esta foi a causa em 14,8%
dos FAAR. Poyraz N et al (39) descrevem 14 casos de FAAR e 5 de FAV em 1609 doentes submetidos a NLP,
com todos os doentes apresentando hematúria macroscópica ou hematúria maciça e todos necessitando de
transfusão sanguínea. A embolização por coils foi o tratamento preferido, com apenas dois doentes
desenvolvendo recidiva de hemorragia e tratados por nova embolização.
Em apenas um caso (5%), a etiologia foi um traumatismo renal contuso (Figura 9). Segundo Ierardi AM et al
(40) as lesões renais ocorrem em aproximadamente 1-5% de todos os doentes traumatizados. A cirurgia
endovascular atualmente é a primeira linha terapêutica e no trauma contuso a cirurgia endovascular é usada
em lesões renais de baixo grau e nas lesões renais de grau IV e V, podendo prevenir a nefrectomia em até
78%-83%, (41) embora tradicionalmente lesões renais de alto grau sejam corrigidas por cirurgia convencional.
A manifestação clínica mais comum dos FAAR foi a hematúria macroscópica que ocorreu em 85% dos
doentes, o que corresponde a uma rotura dos FAAR para a árvore pielocalicial. Segundo a literatura 11,2 a
17,5% (42) das hemorragias colocam em risco a vida do doente.
O diagnóstico dos FAAR baseou-se na suspeita clínica e foi confirmado em 100% dos casos pela TC. Segundo
Guo et al (35) o primeiro exame a realizar na suspeita clínica de FAAR deverá ser a ecografia, para evitar a
sobrecarga de contraste associada à TC.
Embora não exista consenso sobre o tamanho no qual o FAAR deve ser tratado no doente assintomático, o
risco de rotura aumenta com o tamanho do PA. (43) (44) Pitton MB et al (2) referem uma taxa de rotura de 76,3%
nos FAAR comparado com 3,1% nos aneurismas verdadeiros, e não parecem existir fatores preditivos de
rotura. A literatura defende, por isso, que estes devem ser tratados após diagnosticados, o que está de
acordo com a nossa série em que todos os FAAR foram tratados cirurgicamente.
26
Na nossa série, a terapêutica efetuada consistiu em todos os casos na embolização da artéria alimentadora
do FAAR, sendo a embolização com coils o método mais utilizado. A mortalidade foi de 0%, a taxa de recidiva
de hemorragia necessitando de uma segunda embolização foi de 15% e a taxa de salvamento de rim foi de
95%. Não foi observada uma associação com significado estatístico entre a etiologia do FAAR e o número de
transfusões e a reintervenção terapêutica. Ghoneim et al (45) referem na sua série de 15 doentes com FAAR
pós-cirurgia que a taxa de sucesso foi de 90 a 95% de sucesso. (46) (47) Ghoneim et al (45) referem ainda que a
embolização renal seletiva não causa alterações óbvias na taxa de filtração glomerular, o que está de acordo
com os nossos resultados (creatinina pré-operatória média 1,9 e pós-operatória 1,5).
O tempo que mediou entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o
tratamento foi de 18,1 dias. A taxa de transfusão foi de 55% e o tempo médio de internamento de 24 dias.
Hongjie G et al refere valores inferiores para o tempo entre a lesão e o tratamento (3 dias), com 88,9% dos
doentes tratados nos primeiros 14 dias. Estes nossos tempos elevados e a necessidade de efetuar transfusão
em número elevado fazem-nos supor que um melhor conhecimento desta patologia poderá melhorar estes
resultados. O urologista deve estar familiarizado com esta entidade clínica para efetuar um diagnóstico
rápido e promover um tratamento eficiente.
Aneurismas verdadeiros
Quando comparamos com a literatura publicada, observamos que Brownstein et al (30) numa série de 241
doentes com AVAR refere uma idade média de 68,6 anos (35-100 anos) com 61% sendo mulheres e 76%
caucasianas. Por outro lado, Wei X et al (48) referem uma idade média de 49 anos e uma taxa de mulheres de
64%. Contrariamente a estes dois estudos anteriores, Tsilimparis N et al (49) referem valores mais similares
aos da nossa série com uma idade média de 56 anos nos doentes tratados por cirurgia endovascular e de 53
anos nos doentes tratados por cirurgia aberta e uma taxa global de mulheres de 70%.
Relativamente às características dos AVAR, 74,3% eram unilaterais (48,6% no rim direito e 25,7% no rim
esquerdo) e 25,7% bilaterais e 74,3% eram únicos e 25,7% múltiplos. (Figura 10, 11, 12) Observou-se uma
associação com significado estatístico entre a lateralidade esquerda e o sexo masculino (p=0,033). Henke PK
et al (23) referem, na sua série de 168 doentes com 252 AAR, que 31,5% dos doentes tinham aneurismas
múltiplos, 20% eram bilaterais e 60% localizavam-se no rim direito. Apesar de não haver referências na
literatura previamente publicada, na nossa série observou-se uma associação com significância estatística
entre a idade mais elevada e os aneurismas únicos (p=0,031) e entre a idade mais elevada e os doentes
submetidos a tratamento cirúrgico (p=0,019). Henke PK et al (23) referem que o local anatómico mais comum
dos AVAR é a bifurcação da artéria renal principal, algo também observado na nossa série.
Em relação ao diâmetro médio dos AVAR, na nossa série foi de 17,8 mm, sendo nos doentes operados de
19,49 mm e 12,68 mm nos não operados, diferença com significância estatística (p=0,007). Observou-se
também que os aneurismas únicos tinham um maior diâmetro em relação aos múltiplos (22,3/14,7 mm, p=
0,000). Henke PK et aL (23) apresentam um diâmetro aneurismático médio de 15mm. Tsilimparis N et al (49)
27
referem um diâmetro aneurismático médio de 22 e 25mm, tendo 30% dos doentes aneurismas bilaterais.
Duran M et al (32) refere um envolvimento do rim direito em 65,95% e um diâmetro aneurismático médio de
21,39mm.
Brownstein et al (30) referem que as comorbilidades mais comuns presentes são a hipertensão arterial (75%),
a dislipidemia (51%), o tabagismo (50%), diabetes mellitus (28%), doença obstrutiva coronária (22%) e a
insuficiência renal crónica (17%), sendo a associação com doenças do tecido conjuntivo muito rara (0,4%).
Na nossa série, as três comorbilidades mais frequentes foram a HTA em 80,65% dos doentes, a dislipidemia
em 25,8% e a associação a tabagismo presente ou passado em 16,1%. Observou-se uma associação com
significado estatístico entre a HTA e os aneurismas isolados (p= 0,039) e uma associação entre maior número
de comorbilidades e aneurismas isolados (p=0,044). Hislop SJ et al (50) encontraram como fatores preditores
de mortalidade a diabetes (OR- 57,8 p=0,013), a presença de outros aneurismas (OR18,5, p=0,024), a
coagulopatia (OR 16,9, p=0,03), mas não o tipo de tratamento (cirurgia aberta ou endovascular).
O diagnóstico na nossa série foi incidental em 77,1% dos doentes, reforçando o carácter aleatório do seu
diagnóstico. Os exames complementares de diagnóstico mais utilizados foi a TC (91,4%) e a angiografia
(85,7%) ou a conjugação dos dois. Estes dados vão ao encontro do descrito por Calligaro KD. (21)
Após o diagnóstico de um AVAR, é necessária a tomada de duas decisões: primeiro se existe indicação para
realizar tratamento cirúrgico e, se a resposta for afirmativa, qual a melhor solução terapêutica.
Relativamente à abordagem terapêutica na nossa série, dos 35 doentes com AVAR, 27 (77,1%) foram tratados
cirurgicamente. Por outro lado, nos AVAR não operados a taxa de crescimento anual foi de 0,64mm/ano ao
longo de um follow-up médio de 49,5 +-31 meses, não tendo sido reportado qualquer rotura ou conversão
para tratamento cirúrgico, o que está de acordo com as restantes publicações que sugerem um
comportamento benigno destes. Klausner JQ et al (51) referem em 40 doentes, uma taxa de rotura e morte de
0% e uma taxa de crescimento muito baixa de 0,60 mm/ano com um follow-up de 36 meses. A taxa de
crescimento no maior estudo publicado de AVAR foi de 0,86+-0,08 mm/ano em 454 aneurismas observados
durante um período de 49 meses. (52) Waine et al (53) referem uma taxa de crescimento de 1mm/ano e Duprey
A et al (22) referem uma taxa de crescimento anual de 3,1mm/ano. Em relação às diferentes taxas de
crescimento publicadas, estas diferenças poderão ser explicadas pelas diferenças na idade, sintomatologia
associada, calcificação da parede e do diâmetro na altura do diagnóstico.
Relativamente à taxa de rotura, apesar de maioria dos estudos apresentar uma taxa próximo de 0, (54) Harrow
et al referem uma taxa de rotura de 14% em 100 doentes com AAR, sendo esta uma das taxas mais altas
publicadas na literatura. Cohen and Smamash et al (55) publicaram 18 casos de rotura de AVAR durante a
gravidez, referindo contudo que o risco de rotura é baixo. No entanto, uma abordagem cirúrgica agressiva é
recomendada com os AVAR de qualquer diâmetro na mulher grávida. Duprey A et al (22) refere que entre 1987
e 2015 foram publicados 34 casos de rotura de AVAR em 27 artigos, (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69)
cujo diâmetro variou entre 14 e 125mm, envolvendo 20 mulheres das quais nove estavam grávidas. O largo
espectro de diâmetros observados não conseguiu fornecer indicações claras para o tratamento de
28
aneurismas assintomáticos. Assim, os critérios para realizar terapêutica cirúrgica dos AAR continuam
controversos. (33) (70) (71) (72)
Relativamente ao tipo de tratamento cirúrgico realizado, Gwon JG et al (73) avaliou 35 doentes com 36 AVAR,
14 doentes tratados por cirurgia endovascular, 9 doentes por cirurgia aberta in situ e 13 doentes por cirurgia
ex-vivo e autotransplante entre 2005 e 2016, tendo observado que no grupo endovascular houve três
enfartes renais, no grupo da cirurgia in situ um doente necessitou de diálise e no grupo da cirurgia ex-vivo e
autotransplante não houve complicações. Tsilimparis N et al (49) publicaram a sua experiência no período
entre 2000 e 2012 em 40 doentes e 44 AVAR, sendo que 45% foram tratados por cirurgia aberta e 55% por
cirurgia endovascular. Os dados mostram um viés, com mais aneurismas próximos do hilo tratados por
cirurgia aberta, o número de cirurgia ex-vivo é pequeno (apenas 4 doentes) e o número de nefrectomias é
elevado (4 doentes). Houve uma falência técnica em cada grupo cirúrgico, uma nefrectomia no grupo que
realizou cirurgia aberta in situ e uma reintervenção por cirurgia aberta no grupo tratado por cirurgia
endovascular. Os dois grupos tiveram uma morbilidade semelhante e não houve mortalidade. A taxa de
ausência de reintervenção cumulativa aos 12 e 24 meses no grupo tratado por cirurgia aberta foi de 82% e
82% e no grupo tratado por cirurgia endovascular de 82 e 74%. (23) (74)
Buck DB et al (17) avaliaram 6234 pacientes com AVAR, tratados entre 1998 e 2011, no Nationwide Inpatient
Sample e observaram que a mortalidade intra-hospitalar do tratamento endovascular foi significativamente
mais elevada quando comparada com toda a cirurgia convencional (1,8% vs 0,9%), mas associada a um tempo
de internamento significativamente inferior (2,3 vs 6,3 dias).
Por serem menos invasivos, as técnicas endovasculares com o desenvolvimento de novos materiais têm
vindo a ganhar adeptos e tem-se tornado um tratamento popular e de aplicação crescente, principalmente
nos AVAR tronculares. (75) As técnicas endovasculares não são, contudo, aplicáveis ou preferíveis em todas as
circunstâncias de forma consensual, nomeadamente nos aneurismas localizados na bifurcação do tronco
principal da AR ou nos seus ramos, mantendo-se ainda a cirurgia aberta na literatura como o gold standard
no tratamento destes, facto observado na nossa experiência. A cirurgia aberta, no entanto, está associada a
uma perda sanguínea mais elevada, um tempo de recuperação mais prolongado e a uma maior taxa de
morbilidade major. (23) (76)
Não há estudos randomizados comparando a cirurgia in situ e a cirurgia ex-vivo. Há, no entanto, estudos que
referem que a patência da reparação ex-vivo varia entre 82-99% com uma tendência para patências
inferiores para a cirurgia in situ. (33) (49) (77) (78) (79)
A cirurgia aberta in situ se exequível e respeitando a ausência de critérios de complexidade é uma excelente
opção (Figura 13). Na nossa experiência esta técnica não foi aplicável devido a todos os aneurismas
cumprirem critérios de complexidade, definidos por critérios anatómicos (bifurcação da artéria renal e seus
ramos primários ou aneurismas hilares) e por critérios fisiológicos (nos quais é expectável um tempo de
isquemia quente superior a 45 minutos).
29
De um ponto de vista técnico, na nossa série, na cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, a nefrectomia
foi realizada por cirurgia laparoscópica em 88,9% dos casos, o que pode ser explicado pela nossa equipa
cirúrgica ser constituída por cirurgiões vasculares e urologistas, tendo estes grande experiência em cirurgia
endoscópica e em autotransplantação renal. Contrariamente, no estudo de Duprey et al, (22) a nefrectomia
foi efetuada por cirurgia aberta. De facto, a técnica mais utilizada e publicada na literatura na realização da
nefrectomia na cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, é a incisão no flanco ou na linha média, no
entanto, na nossa opinião, é uma abordagem agressiva numa era de profundo desenvolvimento das técnicas
laparoscópicas. Relativamente ao tratamento arterial em banca, o mais realizado foi a aneurismectomia
associada a angioplastia isoladamente (22,2% dos casos) e a aneurismectomia associada a pontagem (22,2%
dos casos). A plastia de alongamento da veia renal foi necessária em 51,8% das cirurgias, traduzindo um
maior tratamento de aneurismas do rim direito (63%) (p=0.000). O material para reconstrução arterial e
venoso é outra decisão que tem que ser tomada, com a maioria das séries, utilizando a veia safena,75 a 88%
dos casos em revascularizações no adulto, (70) (80) algo também observado na nossa série, onde a veia safena
é o conduto de escolha na reconstrução arterial e venosa, seguido na reconstrução venosa pela veia femoral
superficial. A veia ovárica foi abandonada na reconstrução vascular pela sua fragilidade e rotura imediata
ocorrida em alguns doentes. Está descrita por Stanley JC et al (81) uma necessidade de revisão da pontagem
aorto-renal com veia safena de 1% em 278 pontagens realizadas e Dean RH et al (82) numa revisão de 198
pontagens com veia safena, observou 5 casos de dilatação, todos em crianças, mas mantiveram-se estáveis
sem necessidade de reoperação durante o período de follow-up. A implantação do rim foi efetuada na fossa
ilíaca em 100% dos doentes no nosso estudo. A vantagem do autotransplante ser realizado na fossa ilíaca,
no nosso caso, deve-se à grande experiência no transplante de rim de cadáver com 2815 transplantes
realizados e no transplante de dador vivo com 339 transplantes realizados, até 31/12/2018.
Quando os aneurismas da artéria renal são bilaterais, os procedimentos atualmente são efetuados em dois
tempos cirúrgicos.
Relativamente aos resultados obtidos com a cirurgia ex-vivo na nossa série, o tempo médio de isquemia
quente foi de 4,1+-2,2mn e o tempo médio cirúrgico foi de 5,3+-1,2h, algo pouco publicado na literatura, não
havendo padrões passíveis de comparação. A taxa de transfusão foi de 25,9% dos doentes mas apenas uma
unidade de concentrado eritrócitos foi efetuada nas primeiras 24 horas. A taxa de complicações global foi de
31,8% com uma mortalidade de 0%, um tempo médio de internamento de 12,2 dias e uma taxa de patência
renal imediata de 92,6% que se manteve ao longo do período médio de follow-up de 47,2 +-27,2 meses.
Observou-se uma associação com significado estatístico entre o tratamento do rim esquerdo e um maior
tempo de follow-up (63,1+-19,5 meses rim esquerdo/37,9+-27,2 meses rim direito). Laser A et al (78) publicou
os resultados de 14 doentes tratados por cirurgia ex-vivo e autotransplante tendo uma taxa de salvamento
de rim de 85,7% (12 doentes) sem mortalidade e um tempo de internamento médio de 8 dias e com um
follow-up médio de 19 meses a taxa de patência do rim foi de 100%. Duprey et al, (22) num período de 25 anos
refere 67 reconstruções ex-vivo em 65 doentes, com uma mortalidade peri-operatória de 0%, um tempo de
30
internamento médio de 9 dias (5-23 dias), uma taxa de complicações major de 18% e 6 rins perdidos
imediatamente após a cirurgia, com uma patência imediata de 91% e uma taxa de sobrevida aos 5, 10 e 15
anos de 100%, 98% e 89% e uma patência primária assistida 88% e 91% com um follow-up imagiológico de 8
anos. Refere também que 11% dos doentes tratados por cirurgia ex-vivo, tinham como indicação a falência
do tratamento endovascular. Duran M et al (32) publicam uma taxa de patência de 98,7%, 97,4%, 94,8% e
92,3% aos 18, 24, 36 e 48 meses. Wei X et al (48) publicam uma taxa de patência primária de 100%, 96% e
100% aos 1, 6 e 12 meses e uma patência secundária de 100% com redução do diâmetro aneurismático de
4,9mm aos 12 meses, mas sem significância. Henke PK et al (23) publicam ausência de mortalidade, uma taxa
primária e secundária de nefrectomia de 28% com um follow-up de 91 meses e uma taxa de ausência de
eventos durante a vida antes dos 250 meses que não diferem do encerramento antiplástico, da
reimplantação arterial segmentar, pontagem ou nefrectomia.
O impacto da cirurgia ex-vivo e o autotransplante na função renal foi estudado de forma muito elegante por
Morin J et al, (83) realizando esta cirurgia em 9 doentes com rim único, o que permitiu uma excelente
oportunidade de estudar a isquemia renal intraoperatória. O auto transplante agrava a função renal durante
um curto período, entre 4 a 10 dias, mas sem consequências na função renal a longo prazo, com uma
excelente patência a longo prazo e com um efeito mínimo na hipertensão arterial durante o follow-up de 89
meses. Contudo, devido à exigência técnica da cirurgia ex-vivo e autotransplante e à pequena experiência da
maioria dos cirurgiões, esta opção deve ser mantida apenas em centros com grande experiência em
transplantação renal.
Relativamente, ao efeito da cirurgia ex-vivo na HTA, no nosso estudo, dos 14 doentes (69,6%) com HTA
operados por cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, observamos que 46,2% mantiveram a HTA,
23,1% (3 doentes) melhoraram da HTA e 30,8% (4 doentes) curaram. Duran M et al, (32) utilizando na cirurgia
in situ, mostrou que a hipertensão arterial melhorou em 76% dos casos. Henke PK et al, (23) numa série de 168
doentes e 252 AAR, tratados por cirurgia in situ, 60% tiveram uma melhoria significativa da HTA. Duprey A et
al, (22) utilizando a cirurgia ex-vivo e autotransplante, referem na sua série que a hipertensão arterial curou
em 43% dos casos e melhorou em 18% dos casos e Laser A et al (78) referem que na sua série de 14 doentes
tratados por cirurgia ex-vivo e autotransplante a hipertensão arterial não teve alteração em nenhum dos
doentes. Wei X et al, (48) utilizando a técnica de embolização com coils assistida por stent não coberto, referem
que a hipertensão arterial pré-operatória melhorou de 136-82 mmhg para 125-70 mmhg aos 12 meses.
W Hai-bin et al (84) publicaram a sua experiência usando a nefrectomia laparoscópica assistida por robot (Da
Vinci robot), num caso de dois AAR localizados na sua bifurcação, tendo efetuado a sua ressecção e
reconstrução arterial com sutura primária, com um tempo operatório de 2h35mn, o tempo de isquemia
quente de 26mn e um tempo de internamento de 6 dias. (85) Assim, melhorias técnicas e maior tempo de
follow-up são necessários para validar esta nova cirurgia e torná-la uma alternativa.
31
Por fim, como limitações deste estudo temos a sua natureza retrospetiva e o tamanho da amostra. Contudo,
os AAR sendo uma patologia rara tornam difícil a realização de estudos prospetivos randomizados. Ainda
assim este estudo tem um número elevado de doentes quando comparado com os restantes publicados.
32
Conclusão
Os aneurismas da artéria renal são uma entidade clínica rara, tendo sido diagnosticados apenas 55 doentes,
no período entre 2010 e 2018, num hospital universitário terciário. Foram observados dois grandes grupos:
os AAR verdadeiros (63,6%) dos quais a sua etiopatogenia na sua essência é desconhecida e os FAAR (36,4%)
que resultam em 95% dos casos de procedimentos médicos interventivos.
A clínica dos FAAR consistiu em 85% dos casos em hematúria macroscópica e o diagnóstico foi confirmado
por TC em 100% dos casos. Estes são normalmente tratados por cirurgia endovascular com embolização do
ramo arterial envolvido (100% na nossa serie), sendo a taxa de salvamento do rim de 95%, estando contudo
esta complicação associada a uma taxa de transfusão de 55% e um internamento prolongado médio de 24
dias. O tempo que medeia entre a lesão e o tratamento foi de 15,3 dias, o que pode traduzir algum grau de
desconhecimento desta patologia. Conclui-se, assim, ser de extrema importância a sensibilização dos
urologistas para esta complicação.
Os AVAR foram diagnosticados incidentalmente em 77,1%. Em relação ao seu comportamento, observou-se
no grupo não operado e mantido em seguimento clínico, uma taxa de crescimento de 0,65 mm/ano, não
tendo sido observado qualquer rotura ou necessidade de intervenção cirúrgica, sugerindo um prognóstico
benigno dos AAR.
Os AVAR operados foram maioritariamente considerados complexos devido à sua localização (o que impediu
o seu tratamento por cirurgia endovascular) ou devido ao tempo de isquemia quente esperado ser superior
a 45 min (o que impediu a cirurgia in situ). Este facto condiciona a nossa opção preferencial para o tratamento
cirúrgico por autotransplante (88,9%). Apesar de esta ser uma cirurgia major, revelou-se uma terapêutica
eficaz e aplicável a uma vasta gama de doentes e aneurismas, sendo a agressão minimizada pela realização
da nefrectomia por laparoscopia. De um ponto de vista clínico, observou-se um tempo cirúrgico médio de
5,3 horas, um tempo mediano de isquemia quente do rim de 4 minutos, um tempo de internamento médio
de 12,2 dias, uma mortalidade de 0%, uma taxa de patência do rim de 93% sem re-intervenções ao longo de
um follow-up de 47,2 meses e uma cura ou melhoria da HTA em 53,9% dos doentes.
Estes resultados reforçam o facto de que o Centro Hospitalar Universitário do Porto sendo um centro de
referência para transplantação renal reúne condições de exceção para a realização do autotransplante no
tratamento de aneurismas da artéria renal complexos
33
Anexos
Figuras
Figura 1 - Incidência e localização de aneurismas viscerais, e renais, verdadeiros e falsos. (SA artéria esplénica, HA artéria hepática, SMA artéria mesentérica superior, CT tronco celíaco, GDA artéria gastroduodenal, PDA artéria
pancreaticoduodenal, RA artéria renal, GA artéria gástrica) adaptado de Pitton, MB (2)
Figura 2 - Localização dos aneurismas da artéria renal nos seus diferentes segmentos (adaptado
de Henke PK (23)
Verdadeiros aneurismas Falsos aneurismas
34
Falsos Aneurismas
TC
Angiografia e embolização com coils
Figura 3 - Falso aneurisma renal direito, pós nefrectomia parcial convencional tratado por embolização com coils
Figura 4 - Falso aneurisma renal esquerdo com fav associada, pós nefrectomia segmentar laparoscópica tratado por embolização com coils
TC
Angiografia e embolização com coils
35
Figura 5 - Falso aneurisma pós biópsia de rim nativo tratado por embolização com coils
Angiografia e embolização com spongostan
Figura 6 - Falso aneurisma de rim transplantado direito, pós biópsia tratado por embolização com partículas de spongoston
TC
Angiografia e embolização com microcoils
36
Figura 7 - Falso aneurisma pós NLP tratado por embolização com coils
TC
Angiografia e embolização com coils
Figura 8 - Falso aneurisma renal esquerdo, pós traumatismo contuso tratado por embolização com coils
Angiografia e embolização com microcoils
37
Aneurismas Verdadeiros
Angiografia Trabalho de banca
A
B
Trabalho de banca C
C’
C’’
D- Implantação da fossa ilíaca
Figura 9 - Autotransplante de aneurismas arteriais múltiplos do rim direito
A-Nefrectomia por lombotomia e perfusão com soluto eurocollins
B- Colheita e preparação VSI para prolongamento da artéria e veia renal
C e C’ - Aneurismectomia, patch com VSI e prolongamento artéria renal com VSI invertida
C’’ - Prolongamento veia renal com VSI espiralada
D - Implante renal no eixo ilíaco externo direito
38
Angiografia
Trabalho de banca A
B
C
C
D
E
TC de controle pós-operatório
Figura 10 - Autotransplante de aneurisma arterial único do rim direito
A- Nefrectomia por lombotomia
B- Perfusão de soluto de preservação a 4ºC e arrefecimento renal
C- Aneurismectomia
D- Arteriorrafia direta
E- Implante renal na FID, Artéria renal – Artéria Ilíaca interna, Veia renal – Veia ilíaca externa
39
A
B
C
Figura 11 - Tratamento sequencial de aneurismas renais verdadeiros bilaterais múltiplos
A- Angiografia
B- Controle angiográfico intraoperatório
C- Controle por TC no pós-operatório imediato
D- Controle a longo prazo por cintigrafia renal
40
A
B
C
Figura 12 - Tratamento de aneurisma verdadeiro da artéria renal esquerda por cirurgia in situ
A- Angiografia
B- Angio TC
C- Angio TC de controle pós aneurismectomia com arterioplastia simples
41
Tabelas
Tabela I - Total de 55 doentes com aneurismas
Doentes com aneurismas: (n=55)
Falsos Aneurismas n=20; 36,4%
Verdadeiros Aneurismas n=35; 63,6%
Tratamento cirúrgico n=27; 77,1%
Autotransplante, n=24; 88,9% Endovascular, n=2; 7,4% Cirurgia in situ, n=1; 3,7%
Follow-up médico n=8; 22,9%
42
Estudo 1 - Falsos aneurismas
Tabela II – Idade de diagnóstico Válidos Média Mediana
Desvio Padrão
Mínimo Máximo
Idade diagnóstico 20 55,70 58,50 19,186 6 86
Tabela III - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas
Frequência Percentagem
válida (%)
Sexo
Homem 12 60,0
Mulher 8 40,0
Total 20 100,0
Causa etiológica
Biópsia 5 25,0
Nefrectomia parcial convencional
7 35,0
Nefrectomia parcial laparoscópica
4 20,0
Traumatismo 1 5,0
Procedimentos Percutâneos 3 15,0
Total 20 100,0
Manifestação clínica
Disfunção de transplante 1 5,0
Dor + anemia 1 5,0
Dor + tumefação 1 5,0
Hematúria macroscópica 17 85,0
Total 20 100,0
Diagnóstico Clínica + TC 20 100,0
Total 20 100,0
Resultado da angiografia
Falso aneurisma 14 70,0
Falso aneurisma + FAV 6 30,0
Total 20 100,0
Tratamento cirúrgico urológico pós-diagnóstico
Não 16 84,2
Sim 3 15,8
Total 19 100,0
Tratamento endovascular
Microcoils 6 30,0
Coils 7 35,0
Microesferas 2 10,0
Spongostan 4 20,0
Oclusão por lesão iatrogénica da artéria
1 5,0
Total 20 100,0
Transfusão
Não 9 45,0
Sim 11 55,0
Total 20 100,0
Reintervenção pós-tratamento endovascular
Não 17 85,0
Sim 3 15,0
Total 20 100,0
43
Tabela IV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas
Válidos Média Mediana Desvio Padrão
Mínimo Máximo
Número de transfusões 11 4,82 5,00 2,442 1 9
Creatinina pré-operatório 18 1,8833 1,0450 2,12540 0,42 8,67
Creatinina pós-operatório 19 1,54 ,94 1,224 1 5
Válidos Média Mediana Desvio Padrão
Mínimo Máximo
Tempo causa-manifestação (dias) 19 4,53 3,00 5,787 0 21
Tempo causa-tratamento (dias) 20 18,10 13,50 14,360 1 49
Tempo manif-tratamento (dias) 20 15,30 9,50 17,529 0 51
Tempo tratamento-reintervenção (dias) 3 7,67 4,00 9,074 1 18
Tempo internamento (dias) 20 24,00 19,00 18,533 4 74
Tabela V - Re-intervenção pós-tratamento endovascular
Frequência
Embolização com coils e spongostan 1
Nefrectomia direita por choque hemorrágico 1
Embolização com Spongostan 1
Total 3
Tabela VI - Taxa de salvamento Taxa de salvamento de rim: 19/20=0,95 (95%)
Tabela VII - Tempo Follow-up
Statistics
N
Mean Std. Deviation Minimum Maximum Valid Missing
Tempo tratamento fim (em semanas) 20 0 96,06 110,879 0 398
44
Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros
Tabela XII - Estatísticas descritivas da idade do doente no diagnóstico
Média Mediana Erro
padrão Mínimo Máximo
Percentil 25
Percentil 50
Percentil 75
Idade diagnóstico (anos)
52,40 56,00 16,734 16 74 38,00 56,00 64,00
Tabela XIII - Estatísticas de frequências do sexo
Média Frequência Percentagem válida
(%)
Sexo
Masculino 9 25,7
Feminino 26 74,3
Total 35 100,0
Tabela XIV - Estatísticas descritivas do número total de aneurismas do doente
Média Mediana Erro
padrão Mínimo Máximo
Percentil 25
Percentil 50
Percentil 75
N.º total de aneurismas 1,60 1,00 1,006 1 5 1,00 1,00 2,00
Tabela XV - Estatísticas descritivas e comparação do número total de aneurismas do doente por sexo
Média n Mediana ± AIQ Média ± Desvio
Padrão [Min.-Max.]
Teste de comparações
Sexo Masculino 9 1±0,0 1,33±1,00 [1-4] U=111,00
p-valor=,821 Feminino 26 1±1 1,69±1,01 [1-5]
Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50 ; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790 ; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]
Tabela XVI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas
Frequência Percentagem
válida (%)
Aneurisma Uni ou Bilateral Unilateral 26 74,3
Bilateral 9 25,7
Total 35 100,0
Lateralidade do aneurisma
Esquerdo 9 25,7
Direito 17 48,6
Bilateral 9 25,7
Total 35 100,0
Multiplicidade dos Aneurismas
Único 26 74,3
Múltiplo 9 25,7
Total 35 100,0
N.º de Aneurismas por doente
Um 23 65,7
Dois 6 17,1
Três 4 11,4
Quatro 1 2,9
Cinco 1 2,9
Total 35 100,0
Estenose da artéria renal
Não 31 88,6
Sim 4 11,4
Total 35 100,0
HTA pré-operatória Não 9 26,5
Sim 25 73,5
Total 34 100,0
Doença associada Não 4 11,4
Sim 31 88,6
Total 35 100,0
45
Tabela XVII - Prevalência de cada FRCV/Doenças vasculares (n=31) Frequência Prevalência (%)
S. Marfan 1 3,23%
HTA 25 80,65%
Dislipidemia 8 25,81%
Obesidade 1 3,23%
Fumador 1 3,23%
Ex-fumador 4 12,90%
EAM 3 9,68%
DRC 2 6,45%
AAA 1 3,23%
DM 2 6,45%
D. Behcet 1 3,23%
DAP 1 3,23%
TEV 2 6,45%
Aneurismas esplénicos 1 3,23%
Total 31 100,00%
Tabela XVIII - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação)
Frequência
Percentagem válida (%)
Diagnóstico Não incidental 8 22,9
Incidental 27 77,1
Total 35 100,0
Meio de Diagnóstico
Diagnóstico durante preparação do rim para transplante
1 2,9
Ecografia + Angiografia 1 2,9
Ecografia + RMN+ Angiografia 1 2,9
TC 4 11,4
TC + Angiografia 23 65,7
Ecografia+ TC + RMN+ Angiografia 2 5,7
TC + Cintigrafia 1 2,9
Ecografia +TC 2 5,7
Total 35 100,0
Cirurgia Não 8 22,9
Sim 27 77,1
Total 35 100,0
Tipo de cirurgia
Autotransplante 24 88,9
Endovascular 2 7,4
Cirurgia in situ 1 3,7
Total 27 100,0
Tabela XIX - Diagnósticos não incidentais (n=8)
Frequência Percentagem
válida
Dadora de rim 1 12,50%
Dor lombar 1 12,50%
Em controlo de Evar 1 12,50%
Estudo de anemia 1 12,50%
Estudo de hematúria 1 12,50%
Estudo hipertensão arterial 3 37,50%
Total 8 100,00%
46
Estudo 4 – Doentes com aneurismas verdadeiros não operados
Tabela XXXVIII - Estatísticas descritivas de idade e nº total aneurismas Média Erro padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75
Idade diagnóstico 62,13 11,801 34 71 63,00 64,00 69,50
Nº total de aneurismas
1,75 1,389 1 5 1,00 1,00 2,00
Tabela XXXIX - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas
Frequência Percentagem
válida (%)
Sexo
Masculino 2 25,0
Feminino 6 75,0
Total 8 100,0
Aneurisma Uni ou Bilateral
Unilateral 5 62,5
Bilateral 3 37,5
Total 8 100,0
Lateralidade do aneurisma
Esquerdo 1 12,5
Direito 4 50,0
Bilateral 3 37,5
Total 8 100,0
Multiplicidade Dos Aneurisma
Único 7 87,5
Múltiplo 1 12,5
Total 8 100,0
Nº de Aneurismas do doente
Um 5 62,5
Dois 2 25,0
Cinco 1 12,5
Total 8 100,0
Estenose da artéria rena
Não 6 75,0
Sim 2 25,0
Total 8 100,0
HTA pré-operatória
Não 2 28,6
Sim 5 71,4
Total 7 100,0
Doença associada
Não 0 0,0
Sim 8 100,0
Total 8 100,0
Tabela XLII - Tempo follow-up desde diagnóstico até ao fim do estudo (em dias)
Mediana±AIQ Média±Desvio Padrão [Min.-Max.]
Doentes não operados (n=8) 1602,50±1788,50 1507,50±942,66 [244,00 -2921,00]
Doentes operados (n=27) 1947,00±1309,50 2057,24±986,40 [213,00-3689,00]
Tabela XLIII – Diâmetro aneurisma no diagnóstico e fim follow-up Diâmetro do aneurisma
(mm) Mediana±AIQ
Média± Desvio Padrão
[Min.-Max.]
Diagnóstico 12,50±7,00 12,68±4,232 [7,00 -20,50]
31 de Dezembro de 2018 14,00±6,50 14,31±4,906 [7,00-24,00]
47
Estudo 5 – Doentes autotransplantados
Tabela XLV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas
N Média Mediana Erro
padrão Mínimo Máximo
Percentil 25
Percentil 50
Percentil 75
Idade no diagnóstico 24 48,67 55,00 16,908 16 74 35,00 55,00 61,50
Nº doentes com aneurismas direitos
17 1,35 1,00 ,493 1 2 1,00 1,00 2,00
Nº doentes com aneurismas esquerdos
13 1,23 1,00 ,439 1 2 1,00 1,00 1,50
Nº doentes autotransplantados
24 1,63 1,00 ,924 1 4 1,00 1,00 2,00
Nº de fármacos HTA no pré-operatório
16 1,25 1,00 1,065 0 4 1,00 1,00 1,75
Nº fármacos HTA no pós-operatório
10 1,10 1,00 ,738 0 3 1,00 1,00 1,00
Tempo desde diagnóstico (semanas)
18 281,68 260,86 140,49 30,43 521,57 195,79 260,86 400,14
Tabela XLVI- Estatísticas descritivas das variáveis idade, número total de aneurismas e número de fármacos, para a amostra e por comparação entre homens e mulheres
Amostra (n=35)
Homens (n=9)
Mulheres (n=26)
Idade no diagnóstico 48,67±16,908
[16-74] 37,00±25,76
[16-67] 51,74±13,04
[26-74]
Nº total de Aneurismas 1,63±0,924
[1-4] 1,60±1,34
[1-4] 1,63±0,831
[1-3]
Nº de fármacos HTA no pré-
operatório (n=16)
1,25±1,065 [0-4]
1,33±1,528 [0-3]
1,57±1,134 [1-4]
Nº de fármacos HTA no pós-
operatório (n=10)
1,10±,738 [0-3]
,67±,577 [0-1]
1,29±,756 [1-3]
48
Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante
Tabela L - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas
Válido Ausente Média Mediana Desvio Padrão
Mínimo Máximo Percentil
25 Percentil
50 Percentil
75
Tempo isquemia quente
(minutos)
21 6 4,12 4,00 2,151 2,00 12,00 3,00 4,00 4,50
Tempo de cirurgia
(em horas) 26 1 5,34 5,340 1,139 3,23 7,45 4,33 5,34 6,20
Follow-up (em meses)
27 0 47,210 51,33 27,240 ,07 107,33 27,67 51,33 66,97
Tempo internamen-
to (em dias) 27 0 12,22 11,00 4,501 7 26 9,00 11,00 15,00
Creatina pré-operatório
23 4 ,72 ,68 ,172 ,51 1,09 ,580 ,6800 ,85
Creatina pós-operatório
27 0 ,61 ,70 ,332 ,00 1,26 ,450 ,7000 ,81
N.º de transfusões
27 0 ,63 ,00 1,445 0 6 ,00 ,000 1,00
Tabela LI - Tempo Follow-up
Válido Ausente Média Mediana Desvio Padrão
Mínimo Máximo Percentil
25 Percentil
50 Percentil
75
Período de patência do
rim (em
semanas)
27 0 202,34 220,00 116,740 ,29 460,00 118,57 220,00 287,00
Período de patência do
rim (em meses) 27 0 47,210 51,33 27,240 ,07 107,33 27,67 51,33 66,97
49
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Atividade científica realizada
Trabalho aceite para publicação
Tratamento de aneurismas complexos da artéria renal bilaterais por cirurgia ex-vivo e autotransplante na
fossa ilíaca. Análise da nossa experiência no período 1/2010 a 31/2018.
Marta Machado***, Rui Machado*, Daniel Mendes*, Arlindo Matos*, Pedro Pinto*, Carlos Pereira *, Joana
Martins*, Miguel Ramos **, Paulo Príncipe**, Rui almeida*
* Serviço de Angiologia e Cirurgia vascular, Centro Hospitalar Universitário do Porto
** Serviço de Urologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto
*** Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Revista Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular
Trabalho aceite para comunicação oral
Enviado como comunicação oral para o Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia
Vascular a realizar em Junho de 2019
Aneurismas das artérias renais: experiência de um Centro Hospitalar Universitário.
Marta Machado*, Rui Machado**, Daniel Mendes**, Arlindo Matos**, Pedro Sá Pinto**, Carlos Pereira**,
Joana Martins**, Rui Almeida**
**Serviço de Angiologia e Cirurgia vascular, Centro Hospitalar Universitário do Porto
*Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto