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Maria Inês Nogueira e Sousa
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ANEURISMA DA ARTÉRIA RENAL
O papel do auto-transplante
Porto, junho de 2018
Autora: Maria Inês Nogueira e Sousa, contacto: [email protected]
Orientadora: Prof. Doutora Ivone Fernandes Santos da Silva, Professora Associada
do ICBAS, Assistente Graduada de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar
do Porto
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RESUMO
Introdução: O aneurisma da artéria renal corresponde a uma dilatação segmentar da
artéria renal, que excede o dobro do diâmetro normal da artéria. É uma patologia rara, com
uma prevalência estimada que varia entre 0.1% e 1.3%, não sendo consensual se existe
predominância no sexo feminino ou igualdade entre géneros. Tem-se assistido a um aumento
na incidência, essencialmente devido aos recentes avanços nas técnicas imagiológicas
utilizadas no estudo das patologias intrabdominais.
Objetivos: Nesta revisão bibliográfica, objetiva-se sistematizar os dados mais
recentes e relevantes relativos ao aneurisma da artéria renal presentes na literatura.
Pretende-se abordar aspetos como a etiologia, a clínica e o diagnóstico e dar especial
relevância ao tratamento, nomeadamente opções terapêuticas e respetivas indicações. Será
descrito um caso clínico, ilustrativo da apresentação e abordagem desta patologia.
Métodos: Efetuou-se uma revisão da literatura disponível na PubMed, incluindo
artigos publicados desde 2000 até à data da última pesquisa. As palavras-chave foram
validadas enquanto termos MeSH. Foi utilizado, ainda, o livro Rutherford’s Vascular Surgery.
Desenvolvimento: De acordo com as suas caraterísticas, os aneurismas da artéria
renal podem ser divididos em verdadeiros aneurismas, pseudoaneurismas, aneurismas
dissecantes e aneurismas intrarrenais. Na maioria das vezes, este tipo de aneurisma é
assintomático, correspondendo a um achado incidental, mas pode ter algumas complicações
associadas, nomeadamente hipertensão, rotura, embolização distal, enfarte renal, disseção,
insuficiência renal e fístula arteriovenosa. A maioria dos sintomas está associada a rotura
aneurismática. Assim, o diagnóstico é sobretudo imagiológico, podendo-se efetuar
recorrendo a diferentes métodos, como o eco-doppler, angio-TC ou angio-RM,
correspondendo a angiografia ao gold standard. Os aneurismas da arteria renal podem ser
tratados recorrendo a cirurgia aberta ou abordagem endovascular. As opções cirúrgicas
incluem aneurismectomia, cirurgia de bypass renal, auto-transplante e nefrectomia. Por sua
vez, o tratamento endovascular, menos invasivo, consiste essencialmente em embolização
com coil e reparação por stent-graft. Apesar do recente desenvolvimento das técnicas
endovasculares, a cirurgia aberta continua a ser considerada o gold standard na abordagem
destes doentes.
Conclusão: A maioria dos aneurismas da artéria renal não manifesta sintomas e tem
uma história natural benigna, se comparada com outros aneurismas de artérias viscerais. A
necessidade de maior atenção prende-se com o surgimento de complicações, particularmente
a rotura, ainda que esta seja uma apresentação incomum. Quanto ao tratamento, ainda
ii
existem muitas controvérsias que devem ser esclarecidas em estudos posteriores, de modo a
permitir uma uniformização entre os diferentes centros, quanto aos procedimentos a seguir.
Neste contexto, revela-se de grande importância definir de forma objetiva as indicações para
tratamento, assim como qual a técnica mais apropriada em cada situação.
Palavras-chave: Renal artery, Aneurysm, Physiopathology, Diagnosis, Treatment,
Autologous transplantation, Open surgery, Endovascular
iii
ABSTRACT
Introduction: A renal artery aneurysm is a dilated segment of the renal artery that
exceeds twice the diameter of a normal renal artery. It is a rare pathology with an estimated
prevalence which varies between 0.1 and 1.3%, not being consensual if there is
predominance in women or equality between genders. In the last years there has been an
increase in incidence, essentially because of the recent advancements in the imaging
techniques used in the study of intra-abdominal pathologies.
Objectives: This review aims to systematize the most recent and relevant data
related to renal artery aneurysm present in the literature. It is intended to approach aspects
as etiology, clinical manifestations and diagnosis, conferring particular relevance to
treatment, namely therapeutic options and respective indications. A clinical report will be
described, illustrating the presentation and approach to this pathology.
Methods: It was made a review of the literature available on PubMed, including
articles published from 2000 until the date of the latest research for this work. The keywords
were validated as MeSH terms. It was used the book Rutherford’s Vascular Surgery as well.
Development: According to its characteristics, renal artery aneurysms may be
divided into true aneurysms, pseudoaneurysms, desiccant aneurysms and intrarenal
aneurysms. Most of the times, this kind of aneurysm is asymptomatic, corresponding to an
incidental finding, which may have some associated complications namely hypertension,
rupture, distal embolization, renal infarction, dissection, renal failure or arteriovenous
malformations. Most of the symptoms are associated with aneurysmatic rupture. Diagnosis is
mainly made by imaging techniques as Doppler ultrasonography, computed tomography
angiography, magnetic resonance angiography, being angiography considered the gold
standard. Renal artery aneurysms may be treated with open surgery or endovascular
approaches. Surgical options include aneurysmectomy, renal bypass surgery,
autotransplantation and nefrectomy. On the other hand, endovascular treatment, less
invasive, consists mainly in coil embolization and stent-graft repair. In spite of the recent
development of the endovascular techniques, open surgery remains the gold standard in the
approach of these patients.
Conclusion: Most of the renal artery does not reveal any reveal symptoms and has a
benign natural history, if compared with other visceral artery aneurysms. The need of greater
attention arises with the emergence of complications, particularly rupture, even though it is
an uncommon presentation. Concerning treatment, there are still some controversies that
must be clarified in ulterior studies, to allow the establishment of standardization among
iv
different centers, considering the procedures that should be followed. In this context, it is
important to define objectively the indications for treatment, as well as the most appropriate
technique in each situation.
Keywords: Renal artery, Aneurysm, Physiopathology, Diagnosis, Treatment, Autologous
transplantation, Open surgery, Endovascular
v
LISTA DE ABREVIATURAS
AAR – aneurisma da artéria renal
AAV –aneurisma arterial visceral
AR – artéria renal
DFM – displasia fibromuscular
DRC – doença renal crónica
FAV – fístula arteriovenosa
HTA – hipertensão arterial
MAV – malformação arteriovenosa
MCDT – métodos complementares de diagnóstico
RM – ressonância magnética
SRAA – sistema renina – angiotensina II – aldosterona
TC – tomografia computorizada
TFG – taxa de filtração glomerular
vi
ÍNDICE
Lista de Figuras .................................................................................................................................................................... vii
Introdução ................................................................................................................................................................................ 1
Metodologia ............................................................................................................................................................................. 2
Fisiopatologia .......................................................................................................................................................................... 3
Verdadeiros Aneurismas ............................................................................................................................................... 3
Pseudoaneurismas ........................................................................................................................................................... 4
Anerismas dissecantes ................................................................................................................................................... 5
Aneurismas intrarrenais ............................................................................................................................................... 5
Apresentação Clínica e Complicações ........................................................................................................................... 6
Diagnóstico ............................................................................................................................................................................... 9
Tratamento ............................................................................................................................................................................ 11
Indicações .......................................................................................................................................................................... 11
Opções Terapêuticas ..................................................................................................................................................... 12
Tratamento Eletivo ........................................................................................................................................................ 12
Cirurgia Aberta ........................................................................................................................................................... 13
Abordagem Endovascular...................................................................................................................................... 14
Estudos Comparativos entre Técnicas ............................................................................................................. 16
Abordagem Conservadora .......................................................................................................................................... 17
Tratamento Cirúrgico de Emergência ................................................................................................................... 17
Complicações .................................................................................................................................................................... 18
Complicações da Cirurgia ...................................................................................................................................... 18
Complicações da Abordagem Endovascular .................................................................................................. 18
Follow-Up ........................................................................................................................................................................... 19
Caso clínico ............................................................................................................................................................................. 20
Técnica Cirúrgica ............................................................................................................................................................ 20
Pós-Operatório e Follow-Up ....................................................................................................................................... 21
Discussão ........................................................................................................................................................................... 21
Conclusão ................................................................................................................................................................................ 22
Anexos ...................................................................................................................................................................................... 23
Anexo 1 ............................................................................................................................................................................... 23
Anexo 2 ............................................................................................................................................................................... 26
Anexo 3 ............................................................................................................................................................................... 27
Anexo 4 ............................................................................................................................................................................... 28
Anexo 5 ............................................................................................................................................................................... 29
Referências Bibliográficas ............................................................................................................................................... 30
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Angio-TC pré-operatória revelando AAR sacular não recoberto por stent (corte
coronal) ......................................................................................................................................................................... 26
Figura 2 - Angio-TC pré-operatória revelando AAR sacular não recoberto por stent
(reconstrução 3D) .................................................................................................................................................... 27
1
INTRODUÇÃO
O aneurisma da artéria renal (AAR) define-se como uma dilatação segmentar da
artéria renal, que excede o dobro do tamanho normal da artéria.1
É o quarto aneurisma arterial visceral (AAV) mais comum, depois dos aneurismas das
artérias esplénica, hepática e mesentérica superior.2 Quando comparado com outros AAV, o
AAR apresenta um melhor prognóstico, com um menor risco de rotura e mortalidade
relacionada.3
Ainda assim, constitui uma entidade rara, apresentando uma prevalência reportada
de 0.3-0.7% em autópsias e 0.14,5-1.3%3 em estudos angiográficos.6,7 Esta discrepância entre
resultados pode dever-se ao facto de os AAR serem frequentemente pequenos e intrarrenais,
não se observando com facilidade na autópsia de rotina. Ainda assim, devido ao avanço das
técnicas imagiológicas, como a Angio-TC e a Angio-RM, nos últimos anos tem-se assistido a
um aumento da incidência dos AAR.8 Os AAR são bilaterais em 19% dos casos e múltiplos em
32% das situações. Em cerca de 60% dos casos ocorrem à direita, sendo a localização mais
comum a bifurcação da artéria renal.9
Quanto a diferenças de género, as informações existentes não são consensuais. Alguns
autores sugerem que a prevalência do AAR é igual em ambos os sexos1,10, enquanto outros
defendem que é mais comum no sexo feminino2,11, possivelmente devido à ocorrência mais
frequente de displasia fibromuscular (DFM) em mulheres, sendo que esta é a doença vascular
mais comummente associada aos AAR.2,4,7 Em 90% dos casos, os AAR são
extraparenquimatosos.5 A maioria destes aneurismas é assintomática e corresponde a
achados incidentais, no contexto do estudo de outras patologias, com recurso a técnicas
imagiológicas. 5 Ainda assim, quando se manifestam, o sintoma mais comum é a hipertensão
arterial (HTA).
Existem diversas abordagens terapêuticas disponíveis, nomeadamente técnicas de
cirurgia aberta, o atual gold standard, e técnicas endovasculares, que têm ganho uma maior
notoriedade e utilidade nos últimos anos. A escolha deve ser sempre feita de forma
individualizada, de acordo com as particularidades da situação em causa.
Nesta revisão bibliográfica, objetiva-se sistematizar os dados mais recentes e
relevantes relativos ao aneurisma da artéria renal presentes na literatura. Pretende-se
abordar aspetos como a etiologia, a clínica e o diagnóstico e dar especial relevância ao
tratamento, nomeadamente opções terapêuticas e respetivas indicações. Será discutido um
caso clínico, ilustrativo da apresentação e abordagem a esta patologia.
2
METODOLOGIA
Foi efetuada uma revisão da literatura disponível no motor de busca da PubMed, com
contemplação de artigos publicados desde 2000 até à data da última pesquisa.
Utilizaram-se as seguintes palavras-chave, validadas enquanto termos MeSH: renal
artery; aneurysm; physiopathology; diagnosis; treatment; autologous transplantation; open
surgery; endovascular.
Foram incluídos artigos escritos em língua inglesa, do tipo revisão bibliográfica, artigo
de revista com revisão por pares e ensaio clínico, realizados em humanos. Dos artigos
incluídos neste grupo, foram selecionados os considerados relevantes para esta revisão
bibliográfica, tendo por base os respetivos títulos e resumos.
No total, incluíram-se 35 artigos, tendo terminado a pesquisa bibliográfica a 21 de
novembro de 2017.
À informação obtida por este método, acrescenta-se o capítulo 148 da oitava edição
do livro Rutherford’s Vascular Surgery.
Finalmente, foi incluído um caso clínico, de uma doente acompanhada no serviço de
Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar do Porto. Este caso foi submetido
à apreciação pela Comissão de Ética para a Saúde, pelo Gabinete Coordenador de
Investigação, pela Direção do Departamento de Ensino, Formação e Investigação do
CHP e pelo Presidente do Conselho de Administração, tendo sido obtido um parecer
favorável a 11 de maio de 2018 (ver Anexo 1).
3
FISIOPATOLOGIA
De acordo com as suas caraterísticas, os AAR podem ser divididos em verdadeiros
aneurismas, pseudoaneurismas, aneurismas dissecantes e aneurismas intrarrenais.
VERDADEIROS ANEURISMAS Os verdadeiros aneurismas envolvem as três camadas constituintes da parede
vascular, que sofre uma dilatação e adelgaçamento progressivos. Aproximadamente 75%
deste tipo de aneurismas são saculares e os restantes 25% são fusiformes.12 Afetam
sobretudo a bifurcação principal da artéria renal ou os ramos de primeira ordem, embora
possam surgir em qualquer local da árvore arterial.
Na maioria dos casos, supõe-se que exista uma anormalidade ao nível da túnica
média, uma vez que o achado histopatológico mais frequente corresponde a uma diminuição
da espessura do músculo liso e fragmentação da lâmina elástica interna desta camada.1 A
origem mais provável deste tipo de aneurismas é congénita, embora possam existir alguns
fatores adquiridos que contribuam para este fenómeno.
Num estudo levado a cabo por Henke e al. 13, que incluiu 252 aneurismas em 168
participantes, a DFM foi a doença vascular mais frequentemente associada ao AAR. Na
verdade, macroaneurismas das artérias carótida e renal são mais frequentes em indivíduos
com DFM do que na população em geral.14 Esta angiopatia de causa desconhecida afeta
artérias de médio calibre, como é o caso da artéria renal, causando hipertensão renovascular.
A estenose da artéria renal pode estar associada a qualquer estádio de hipertensão, mas é
mais comummente detetada quando a hipertensão é mais severa, em situações de surgimento
abrupto de hipertensão ou hipertensão resistente.14,15 Nas artérias displásicas, verifica-se
uma disrupção da matriz arterial, que conduz à formação de aneurismas, particularmente nas
ramificações onde as descontinuidades da lâmina elástica interna são comuns. A maioria dos
aneurismas que surge neste contexto tem apenas alguns milímetros de diâmetro e a
aparência angiográfica típica das artérias renais com DFM é a de string of beads, devido à
alternância entre áreas de estenose relativa e os aneurismas. 14
A aterosclerose está usualmente presente, especialmente em indivíduos com lesões
múltiplas. No entanto, este achado não é constante, o que sugere que este fator não seja o
mais importante na génese dos AAR.1,16 Alguns relatórios prévios sugerem, aliás, que a
aterosclerose destes aneurismas possa ser um fenómeno secundário em vez de primário,
essencialmente devido à ausência de achados idênticos nos vasos adjacentes.1,13
4
Embora seja raro, os AAR também podem surgir no contexto do Síndrome de Ehlers-
Danlos. Este síndrome raro é genético e carateriza-se, entre outros fatores, pelo surgimento
de aneurismas, disseções e roturas arteriais. Esta patologia deriva de mutações no gene
COL3A1, que codifica as cadeias do pró-colagénio tipo III. O colagénio tipo III, por sua vez, é
uma proteína de grande importância na constituição da parede vascular e dos órgãos ocos,
cujo atingimento condiciona, entre outros, o surgimento de equimoses fáceis e fragilidade.17
Este tipo de aneurismas pode ainda surgir no contexto de outras patologias, como
arterite de Takayasu, doença de Behçet ou devido a uma etiologia desconhecida.
Apesar de não existirem evidências diretas, tem-se vindo a admitir a hipótese dos
últimos estádios da gravidez predisporem à formação de AAR. Nesta fase, ocorrem alterações
hormonais e da atividade enzimática, que contribuem para os processos biológicos normais
de relaxamento tecidular necessários para o parto. A libertação sustentada destas substâncias
modificadoras da matriz pode causar alterações irreversíveis, especialmente nos tecidos
elásticos das bifurcações arteriais, culminando no aparecimento de formações
aneurismáticas.13
Para além dos fatores já mencionados, acredita-se que situações associadas a
aumento do fluxo sanguíneo e pressão intrabdominal também possam contribuir para o
surgimento desta patologia.
PSEUDOANEURISMAS A parede dos pseudoaneurismas (ou falsos aneurismas), contrariamente à dos
verdadeiros aneurismas, é constituída apenas por uma camada: a adventícia. Este tipo de
aneurismas é parcialmente formado pelos tecidos que envolvem o vaso, visto que a sua
ocorrência está geralmente associada à existência de dano arterial, com rotura do vaso e
surgimento de um hematoma periarterial, encontrando-se a lesão rodeada por tecido fibroso
e inflamatório. A disrupção focal da parede arterial origina uma proeminência sacular na
região enfraquecida e constitui uma rotura contida da artéria renal.1Por essa razão, podem-se
desenvolver como resultado de trauma, tanto contuso como penetrante, inflamação da
parede arterial ou tecidos adjacentes, infeções ou lesões iatrogénicas, resultantes de
procedimentos cirúrgicos, endoscópicos ou radiológicos.1,16 Devido ao risco de complicações
letais, devem ser sempre tratados.18
É possível distinguir verdadeiros aneurismas de pseudoaneurismas recorrendo a
critérios imagiológicos. Nos primeiros, verifica-se uma disrupção arterial focal, ao passo que
5
nos segundos, é visível uma inflamação perivascular associada a uma parede aneurismática
irregular.1
ANERISMAS DISSECANTES Os aneurismas dissecantes, por sua vez, originam-se a partir de um defeito existente
na camada íntima, que se propaga e enfraquece as restantes paredes da artéria. Subjacente a
esta disseção, encontra-se maioritariamente uma causa aterosclerótica, mas também
displásica ou traumática. Estas disseções podem corresponder a extensões de disseções
aórticas ou podem ocorrer primariamente ao nível da artéria renal. As disseções espontâneas
da artéria renal são uma ocorrência rara, existindo menos de 200 casos reportados na
literatura.19 Ainda assim, disseções primárias causadoras de pseudoaneurismas afetam mais
as artérias renais do que quaisquer outras artérias periféricas.16
ANEURISMAS INTRARRENAIS Por último, deve fazer-se menção aos aneurismas intrarrenais, que correspondem
tanto a verdadeiros como falsos aneurismas, e ocorrem a nível intraparenquimatoso, sendo
mais comuns no córtex renal. Representam menos de 10% dos AAR e são usualmente
múltiplos. Quanto à etiologia, podem ser congénitos, pós traumáticos, iatrogénicos, ou estar
associados a doenças vasculares, como a poliarterite nodosa. Podem surgir associados a
fístulas arteriovenosas (FAV), possivelmente como resultado do encerramento espontâneo da
fístula. 1,16
6
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES
Tal como já referido, a maioria dos AAR é assintomática e encontrada incidentalmente
em estudos imagiológicos usados para avaliar outras patologias intrabdominais. Associadas a
estes aneurismas, existem algumas complicações potenciais, nomeadamente hipertensão,
rotura, embolização distal, enfarte renal, disseção, insuficiência renal e FAV.20 A maioria dos
sintomas está associada a rotura aneurismática. Habitualmente, aneurismas estáveis não
causam sintomas. Todavia, por vezes um AAR intacto apresenta-se com dor ou desconforto
abdominal, o que pode ser indicativo de uma expansão aneurismática aguda.16
A hipertensão corresponde ao sintoma mais comummente relacionado com o AAR,
com uma incidência reportada que atinge os 90%.1 Por vezes, estenoses significativas da
artéria renal causam um aneurisma fusiforme pós-estenótico, sendo a hipertensão causada
pela estenose. Aneurismas saculares e intrarrenais estão, por norma, menos frequentemente
associados a hipertensão. Contudo, mesmo na ausência de estenose, pode-se verificar
presença de hipertensão renovascular devido a embolização distal com hipoperfusão
segmentar, kinking ou twisting da artéria renal, com fluxo sanguíneo alterado. Assim, o AAR
pode causar alterações hemodinâmicas ou vasoconstrição e retenção de fluídos, devido à
ativação do sistema renina-angiotensina II-aldosterona (SRAA). 5,13,16
Numa publicação de 1973, Cummings e al. demonstraram que, em indivíduos com
hipertensão e uma estenose renal hemodinamicamente significativa, a hipertensão podia
ficar curada com uma aneurismectomia. No entanto, indivíduos sem evidência de estenose
permaneciam hipertensos, mesmo após uma técnica bem-sucedida. Deste modo, a
hipertensão, por si só, não deve constituir uma indicação cirúrgica formal, na medida em que
pode não resolver, a menos que combinada com estenose hemodinamicamente
significativa.1,5 Ainda assim, atendendo ao risco de rotura, deve ser equacionado o seu
tratamento cirúrgico, enquadrado no quadro clínico do doente.
Dor no flanco é um sintoma típico de disseção, embora a maioria das disseções
espontâneas seja assintomática. No entanto, dor de novo ou agravamento de dor já existente
podem ser indicativos de uma expansão rápida ou de uma rotura iminente.1
A rotura aneurismática corresponde à complicação mais temida do AAR, constituindo
uma causa rara, mas perigosa, de dor abdominal. Este diagnóstico deve ser considerado em
indivíduos que se apresentem com dor abdominal e choque, quando a ecografia demonstra
ausência de fluido livre e uma aorta normal. 9 Para além dos sintomas já referidos, as
manifestações desta ocorrência são semelhantes às de outras roturas arteriais
intrabdominais: hemorragia, síncope, distensão abdominal e, por vezes, uma massa pulsátil.16
7
Apesar da mortalidade ser inferior a 10% em não gestantes, a perda do rim envolvido é muito
comum, o que não invalida a realização de procedimentos de “salvamento renal” em
indivíduos devidamente selecionados.21 Ao que parece, o risco de rotura está aumentado
durante a gravidez (particularmente no terceiro trimestre) e em aneurismas saculares não
calcificados, com mais de dois centímetros de diâmetro.7 Em mulheres grávidas, a
mortalidade materna ronda os 50%21 e a mortalidade fetal os 80%.1
Vários autores sugerem que a probabilidade de rotura de aneurismas assintomáticos
menores que 1.5 centímetros com calcificação circunferencial é baixa. 1 Contudo, faltam
evidências conclusivas de que a presença de calcificação, assim como o nível de calcificação
afetem a rotura aneurismática.8 Neste contexto, apesar da ideia de que a calcificação é um
fator protetor para a rotura, Henke e al.13, apoiados por outros autores, não encontraram
qualquer relação entre a calcificação do AAR e o risco de rotura.
Durante uma rotura, o sangue pode-se acumular em diferentes espaços:
retroperitoneal, intraperitoneal, intrarrenal e intrapélvico. As roturas intraparenquimatosas
são geralmente contidas e atingem o tamponamento; as extraparenquimatosas estão contidas
no retroperitoneu.22
A hematúria resulta sobretudo da rotura de aneurismas intraparenquimatosos para o
interior do sistema coletor. Por outro lado, apesar de raro, também se pode verificar
obstrução do sistema coletor, por compressão, na presença de um aneurisma de grandes
dimensões. Embora os aneurismas do ramo principal da artéria renal possam ser grandes,
geralmente não se encontram suficientemente próximos do ducto coletor para causar
obstrução. Os aneurismas intrarrenais, por sua vez, costumam ser demasiado pequenos para
causar uma obstrução significativa.16 Ainda assim, existem alguns casos relatados na
literatura de hidronefrose causada por AAR de grandes dimensões. A hidronefrose que surge
neste contexto é progressiva e culmina num rim não funcionante. Deste modo, AAR que
causem hidronefrose devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.23
Os doentes podem apresentar-se com o “fenómeno da dupla rotura”, que corresponde
a uma hemorragia intraperitoneal catastrófica. Carateriza-se por um quadro inicial de
surgimento súbito de dor abdominal ou torácica que geralmente se resolve, devido a um
tamponamento temporário, sem existir diagnótico imagiológico de AAR. No entanto, 6 a 96
horas depois, verifica-se a instalação súbita de colapso cardiovascular, devido a uma perda
sanguínea massiva.5
Embora seja incomum, mesmo com AAR de grandes dimensões, pode ocorrer erosão e
fistulização dos aneurismas para as veias renais adjacentes, originando FAV. 24 A maioria é
assintomática e a descoberta é incidental. Contudo, estes indivíduos podem apresentar uma
hipertensão mediada pelo SRAA, na qual se verifica uma diminuição da pressão de filtração
8
glomerular distalmente à fístula, devido ao fenómeno de roubo arterial. Pode ainda existir
disfunção renal, essencialmente nos doentes transplantados, cuja diminuição do fluxo não é
mascarada por um rim contralateral funcionante. Apesar de raramente existir dor, pode
fazer-se sentir um desconforto perilombar, por vezes manifestado através de uma cólica
renal, frequentemente associado a hematúria. Verificam-se, ainda, sintomas de insuficiência
cardíaca de alto débito em alguns pacientes, particularmente nos que apresentam grandes
comunicações arteriovenosas. Os sopros abdominais contínuos são caraterísticos desta
situação e as hemorragias (retroperitoniais ou intrabdominais) raramente se verificam.16
Finalmente, os aneurismas podem originar trombose, responsável pela oclusão das
artérias periféricas do rim, causando enfartes. Um AAR trombosado pode ser incorretamente
diagnosticado como uma lesão sólida, nomeadamente um carcinoma de células renais.
Métodos complementares de diagnóstico (MCDT) dinâmicos são fundamentais para
demonstrar a origem vascular da lesão.25 Adicionalmente, por vezes existe diminuição da
função renal, devido à potencial isquemia secundária a microêmbolos provenientes do saco
aneurismático ou devido a perda de velocidade do sangue no interior do aneurisma.26
9
DIAGNÓSTICO
Os AAR são detetados, sobretudo, através de técnicas não invasivas, utilizadas para
investigar outras patologias intrabdominais, mas também no contexto da investigação da
hipertensão renovascular. De entre as técnicas usadas, salientam-se as seguintes: eco-doppler,
angiografia, angio-TC e angio-RM.10
No que respeita ao eco-doppler, esta técnica tem sido recomendado como um método
de rastreio de AAR. Paralelamente, é usado frequentemente durante o follow-up, de modo a
reduzir a exposição a radiação e agentes de contraste. Para além disso, ao invés das técnicas
angiográficas, pode ser usado em indivíduos com doença renal crónica (DRC).10 Todavia,
apesar de ser uma técnica barata e não invasiva, constitui um método altamente dependente
do operador e das caraterísticas corporais do examinado27, o que pode conduzir a
divergências na interpretação por diferentes pessoas e limitações de visibilidade durante a
sua realização. Adicionalmente, os AAR podem, por vezes, ser interpretados como cistos ou
veias renais dilatadas.1
Relativamente à ecografia, a angio-TC apresenta uma maior reprodutibilidade, maior
capacidade diagnóstica e menor dependência do operador. Deste modo, quando se suspeita
de um AAR na avaliação ecográfica, deve proceder-se à realização de uma angio-TC, de modo
a estabelecer-se o diagnóstico correto.10 A dilatação focal da artéria renal corresponde ao
achado típico desta condição. É uma técnica que permite uma avaliação rápida e assertiva dos
AAR, possibilitando a deteção de aneurismas intrapélvicos e intraparenquimatosos, nas
artérias principais e hilares. Não obstante, para além do uso de radiação ionizante e da
nefrotoxicidade inerente ao uso de contraste iodado, exige bastante tempo para as
reconstruções 3D. É, ainda, difícil avaliar estenoses arteriais, no contexto de calcificações
parietais hiperatenuantes localizadas a nível excêntrico.
Apesar de ser um procedimento invasivo, atualmente a angiografia ainda é
considerada o gold standard para o diagnóstico de lesões renovasculares, visto que é útil na
definição da estratégia cirúrgica e apresenta a vantagem adicional de possuir potencial
terapêutico. 1,28 Contudo, o surgimento da angio-TC tem tido um grande impacto na avaliação
dos vasos renais e está progressivamente a substituir a angiografia convencional enquanto
procedimento imagiológico standard.10
A angio-RM também se tem demonstrado promissora neste contexto, essencialmente
graças à sua resolução e sensibilidade, assim como ao facto de usar radiação não-ionizante.
No entanto, tem um custo elevado e uma disponibilidade ainda limitada.1
10
A função renal, associada a outros fatores, como a idade e o género, correspondem às
principais preocupações no momento da decisão sobre qual a melhor abordagem diagnóstica.
28
11
TRATAMENTO
INDICAÇÕES
À semelhança do que acontece com a escolha do MCDT a usar, a decisão de reparar
um AAR deve ser individualizada e basear-se em diversos fatores, nomeadamente idade,
género, presença de gravidez, comorbilidades, função renal e caraterísticas do aneurisma,
como tamanho, complexidade e progressão.6,29,30
Devido à raridade dos AAR, contudo, não existe consenso relativamente às indicações
para tratamento invasivo.26. Assim, geralmente opta-se por intervencionar aneurismas em
mulheres em idade fértil, diâmetro superior a dois centímetros e presença de sintomas.
Rápida taxa de crescimento, disseção, hipertensão renovascular, enfarte renal, AAR em rim
único ou embolização distal costumam constituir indicações relativas.5,7,20,21
Visto que a principal indicação para tratamento é a prevenção de rotura, pode
afirmar-se que é consensual a reparação de aneurismas em indivíduos sintomáticos e em
mulheres em idade fértil, uma vez que apresentam elevado risco de rotura. 28 Por outro lado,
a abordagem apropriada a aneurismas assintomáticos permanece incerta.8
Quanto ao tamanho, este também constitui um tema muito debatido e gerador de
controvérsia. A título exemplificativo, um AAR isolado, num homem, com um diâmetro
inferior a dois centímetros, apresenta uma baixa probabilidade de rotura. Neste sentido,
alguns autores consideram o tamanho como um critério crucial para o tratamento,
defendendo a realização de intervenção num AAR maior que um centímetro na presença de
uma hipertensão de difícil controlo ou num AAR superior a dois centímetros na ausência
desta condição.2,6 Ainda assim, outros autores documentaram a ocorrência de roturas em
aneurismas com menos de dois centímetros, mesmo na ausência de HTA descontrolada.
Em 2014, Klausner et al.8 publicaram um estudo retrospetivo, cujos principais
objetivos consistiam em determinar a taxa de crescimento de AAR assintomáticos e avaliar a
validade das atuais recomendações de tratamento. Neste trabalho, foram identificados 59
AAR em 40 indivíduos, sendo que 41 dos AAR eram assintomáticos. Destes 41, 8 foram
tratados cirurgicamente, enquanto os restantes 33 foram abordados conservadoramente.
Nenhum AAR assintomático com menos de dois centímetros foi reparado. Dos 18 AAR
sintomáticos identificados, 10 não foram reparados cirurgicamente. A taxa de crescimento,
calculada a partir de 14 dos AAR não tratados cirurgicamente e com dois ou mais estudos
imagiológicos disponíveis, foi de 0.60 ± 0.16 milímetros/ano. Nestes aneurismas, não foram
identificadas quaisquer complicações agudas ou tardias, num follow-up médio de 36 ± 9
meses. Estes resultados demonstram que os AARs raramente rompem e que têm uma
12
velocidade de crescimento muito lenta. A documentação desta história natural benigna
sugere que as recomendações de tratamento atuais para tratamento de AARs assintomáticos
com mais de dois centímetros possam ser demasiado agressivas. Ainda assim, para melhor
definir a taxa de crescimento, o risco de rotura e os resultados a longo-prazo dos AAR
assintomáticos, seria necessário um estudo maior, com observação da história natural de
aneurismas maiores que dois centímetros. Os dados apresentados corroboram a ideia de que
o tamanho deve ser visto como uma consideração secundária, tendo em conta outros fatores
preponderantes.13
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Os AAR podem ser tratados recorrendo a cirurgia aberta ou abordagens
endovasculares. As opções cirúrgicas incluem aneurismectomia, cirurgia de bypass aorto-
renal, auto-transplante e nefrectomia. Por sua vez, o tratamento endovascular consiste
essencialmente em embolização por coil e reparação por stent-graft.
Atualmente, a cirurgia aberta é considerada o gold standard para o tratamento pela
maioria dos autores, mas nos últimos anos a terapêutica endovascular tem-se assumido como
uma alternativa valiosa, com redução da invasividade e baixas taxas de morbilidade e
mortalidade.26. Na verdade, 29% dos casos que envolvem uma abordagem cirúrgica
terminam em nefrectomia. Esta é uma das razões pelas quais a terapêutica endovascular
menos invasiva se tem tornado cada vez mais popular no tratamento dos AAR.7
Todavia, a relação risco/benefício para a reparação dos AAR através das diferentes
técnicas disponíveis ainda não está definida. Isto verifica-se tanto porque os dados
resultantes dos follow-ups radiográficos de longa duração são escassos, como devido às várias
técnicas atualmente disponíveis.30 Como consequência da baixa incidência desta patologia,
são publicados essencialmente casos clínicos, sendo incomuns os estudos com muitos
doentes que permitem avaliar a eficácia de cada técnica.11
Assim, a opção terapêutica constitui uma decisão de base individual, variável de
acordo com a anatomia vascular, a tecnologia disponível e a experiência do cirurgião,
dependendo ainda do centro em causa. 4,6
TRATAMENTO ELETIVO
Em 2000, Rundback e al.1,2,5 propuseram uma classificação angiográfica, segundo a
qual existem três tipos de AAR: o tipo 1, que é o mais comum e inclui os aneurismas saculares
provenientes da artéria renal principal e dos grandes ramos segmentares; o tipo 2, que diz
respeito aos aneurismas fusiformes; e o tipo 3, correspondente aos aneurismas intralobares e
13
que envolvem as pequenas artérias segmentares que irrigam uma porção limitada do
parênquima renal. Na medida em que permite orientar a abordagem terapêutica de acordo
com o tipo de aneurisma, esta classificação é de extrema relevância. 2
CIRURGIA ABERTA
Quando se opta pela cirurgia aberta, pode-se recorrer a várias técnicas. A
aneurismectomia associada a reparação do ramo arterial envolvido pode ser efetuada in situ,
o que acarreta menos risco de lesão renal; ou ex vivo, especialmente quando se trata de AAR
distais complexos, o que exige tempos de isquemia renal mais longos. A cirurgia de bypass
renal, por sua vez, pode usar material autólogo ou prostético e pressupõe a exclusão do
aneurisma.2 Por último, a nefrectomia corresponde a uma abordagem de fim de linha, quando
a reconstrução arterial se torna inviável.
A maioria dos AAR são saculares (do tipo 1) e apropriados para cirurgia aberta
através de aneurismectomia e revascularização, sob a forma de reparação primária ou bypass.
Quando executada corretamente, esta técnica comporta menor risco de lesão para o rim e
para o ureter. À exceção dos aneurismas mais distais e complexos, a maioria dos AAR está
acessível para reparação in situ.5,13 Robinson III et al.30 evidenciaram que as técnicas in situ
permitem reparar AAR complexos com baixa morbilidade, um controlo melhorado da pressão
arterial e manutenção da função renal.
No que diz respeito à reparação ex vivo, geralmente está reservada para os AAR com
envolvimento da bifurcação renal ou hilar mais complexo (tipo 3), com múltiplos segmentos
arteriais distais inadequados para as técnicas abertas standard ou endovasculares. Estas
lesões mais distais podem ser reparadas através de reconstrução vascular extracorporal, com
subsequente auto-transplante. Esta técnica possibilita uma exposição adequada, enquanto o
rim é mantido usando uma solução preservante fria (isquemia fria), através de uma perfusão
contínua simples, que usa a artéria renal como via, o que permite aumentar o tempo de
isquemia. Assim que se termina a reconstrução ex vivo, o rim pode ser auto-transplantado
para a fossa ilíaca ou colocado na fossa renal original, sendo revascularizado através de um
enxerto aorto-renal, enquanto a veia renal se liga à veia cava ou à veia renal remanescente. A
veia safena é a conduta mais vezes usada nas reconstruções arteriais, sendo esta preferência
baseada em vários estudos sobre a durabilidade e complicações do seu uso em contexto
renal. A maior vantagem da reparação ex vivo corresponde ao facto de possibilitar a
realização de procedimentos complexos por um período de tempo aumentado, recorrendo a
um campo operatório superficial e livre de sangue, com a possibilidade de uso de um
microscópio operatório; tais procedimentos não são possíveis através das técnicas
14
convencionais ou percutâneas. Apresenta baixas taxas de morbilidade e mortalidade, assim
como uma taxa de preservação da função renal aceitável.1,21,31 Para além disso, esta
abordagem proporciona simultaneamente uma patência a longo prazo e uma sobrevivência
em populações relativamente jovens excelentes.
As técnicas de cirurgia aberta são, ainda, aplicadas no tratamento dos AAR fusiformes
(tipo 2). Após excisão segmentar do aneurisma, o tipo de reconstrução arterial preferido
consiste na criação de um bypass aorto-renal, utilizando geralmente um enxerto autólogo de
veia safena ou gonadal. Embora também seja aceitável usar material prostético, os enxertos
venosos são privilegiados, uma vez que apresentam taxas de patência superiores.1
A nefrectomia pode ser dividida em duas categorias: planeada e não planeada. A
primeira aplica-se nas situações em que a artéria renal não reúne condições para ser
reconstruída, em artérias que sofreram rotura, AAR intraparenquimatosos ou em situações
de isquemia renal irreparável. Por sua vez, a nefrectomia não planeada usa-se quando se
verifica falência técnica da tentativa de reconstrução da artéria renal.13
Todos os procedimentos descritos são major e tecnicamente exigentes, com uma
morbilidade associada de 28% e períodos de recuperação prolongados. A cirurgia
laparoscópica tem sido proposta como uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia
aberta.2 A nefrectomia laparoscópica, por exemplo, tem diversos benefícios documentados,
nomeadamente diminuição da dor pós-operatória, regresso mais rápido às atividades
funcionais normais e melhor qualidade de vida. Esta técnica é segura e bem tolerada pelo
doente.32
ABORDAGEM ENDOVASCULAR
A reparação endovascular surgiu como uma alternativa à cirurgia aberta, permitindo
aplicar um tratamento menos invasivo a indivíduos que antes não teriam sido considerados
candidatos a cirurgia8 e oferecendo diversas vantagens relativamente às técnicas cirúrgicas
convencionais. Evita o risco da anestesia geral e minimiza o tempo de isquemia renal, assim
como o trauma cirúrgico. A duração da intervenção é menor, a recuperação é mais rápida, o
tempo de permanência hospitalar é mais curto e a qualidade de vida no período
perioperatório é maior. Para além disso, no caso de se efetuar uma exclusão aneurismática
incompleta, há a possibilidade de repetir o procedimento. No entanto, não pode ser efetuada
em todos os casos, devido ao tamanho e localização do aneurisma, assim como presença ou
ausência de colo aneurismático.32 Adicionalmente, a longo prazo pode-se verificar uma maior
taxa de reintervenção, sem qualquer vantagem a nível da qualidade de vida do doente.2,4,26 O
stent grafting, a embolização com coil e a combinação destas técnicas e materiais são formas
seguras e eficazes de aplicar uma terapêutica endovascular aos AAR.28
15
A terapêutica endovascular pode ser aplicada em AAR saculares com um colo estreito
e um fluxo colateral adequado, através do uso da embolização com coil, capaz de promover
trombose no interior do aneurisma. No entanto, perante aneurismas com um colo largo, esta
técnica tem um elevado risco de falência, devido à turbulência do sangue ao nível do
aneurisma. Assim, com o influxo significativo de sangue, os coils perdem estabilidade e há um
elevado risco de embolização.26 Neste contexto, quando a largura do colo aneurismático é
cerca de 70-80% da largura máxima do aneurisma, é importante considerar uso de stent-
graft. Em casos de bifurcação, não é requerida uma largura tão grande para usar um stent.7
Pode ainda associar-se as duas técnicas, colocando-se primeiro um stent ao nível do colo,
restringindo os coils ao saco aneurismático e evitando a sua protusão para a artéria
principal.1,7 Contudo, esta técnica pode ser bastante cara e demorada, de acordo com o
volume do saco.6
Quando há envolvimento de ramos major da artéria renal, também se pode recorrer a
stent-grafts. Com o seu uso, torna-se inevitável a oclusão de um dos ramos arteriais, uma vez
que é necessária a existência de 5-10 milímetros de artéria saudável proximal e distalmente
ao colo arterial, de modo a permitir fixar adequadamente o stent-graft e selar o aneurisma.7
Assim, pode haver sacrifício de pequenos ramos segmentares, mas o objetivo principal é
preservar o parênquima renal, especialmente se estiverem envolvidos ramos importantes.
Neste contexto, pode-se efetuar um stenting seletivo do vaso principal ou dos seus ramos com
stents de metal nus, enquanto se procede à embolização com coils do aneurisma com um
microcatéter, através dos interstícios do stent, de modo a manter a perfusão renal. 1,2,5,33
Os aneurismas fusiformes que envolvem bifurcações requerem a colocação de coils
nas artérias aferente e eferentes, de modo a obter uma oclusão completa. Nestes casos, a
perfusão do órgão deve ser mantida, pelo menos parcialmente, pelo fluxo colateral.
Para os AAR do tipo 3, a melhor opção parece ser a embolização com partículas
grandes, seguida da colocação de um coil na artéria renal proximal de maiores dimensões. No
entanto, este procedimento está geralmente associado a trombose das artérias finais e
consequente enfarte. O uso de embolização superseletiva limita a zona de enfarte e pode ser
alcançada através do uso de microcatéteres, que são direcionados para o local do aneurisma,
limitando o número de vasos em risco e preservando tanto parênquima renal quanto
possível. 1,33
O uso de stent-grafts geralmente está reservado para as artérias renais principais,
com um diâmetro superior ou igual a seis milímetros, uma vez que o uso do stent se pode
tornar tecnicamente impossível em vasos renais tortuosos e de pequeno calibre, devido à
rigidez e perfil largo do dispositivo, com risco associado de trombose das artérias mais
pequenas.6 Contudo, esta situação pode ser contornada como uso de stents de baixo perfil,
16
flexíveis e com uma boa trafegabilidade.7 Comparando com o isolamento do aneurisma por
embolização arterial proximal e distal, os stent-grafts têm a vantagem de preservar o fluxo
sistémico para o órgão em causa.34 Outra vantagem do seu uso prende-se com o facto de
permitir tratar simultaneamente AAR e estenoses da artéria renal.2 Todavia, a longo prazo, a
patência do uso de stent-graft permanece incerta. Assim sendo, esta técnica não constitui a
melhor opção terapêutica para indivíduos mais novos.2
A artéria renal é uma artéria terminal e, por isso, raramente desenvolve endoleaks,
sendo improvável a reperfusão dos aneurismas intraparenquimatosos após embolização.5 No
entanto, dado que a possibilidade de reperfusão existe, é necessário manter uma vigilância
imagiológica apertada.35
Uma preocupação atual importante relativamente à abordagem endovascular
corresponde à ausência de guidelines para este tipo de intervenções. Na verdade,
praticamente não existem indicações, à exceção de recomendações gerais. Esta é uma das
razões pelas quais, em alguns casos, particularmente em centros de baixo volume que não
têm experiência em cirurgia aberta, a cirurgia endovascular seja também efetuada em
pacientes de baixo risco. Para além disso, esta abordagem requer o uso de métodos
imagiológicos intraoperatórios de alta resolução, assim como conhecimento sobre
preparação e desenvolvimento de coils e endografts.26
Recentemente, têm-se realizado aneurismorrafias com reconstrução dos vasos. Com
esta técnica, remove-se o tecido aneurismático, mas mantêm-se as porções não envolvidas da
parede da artéria. De seguida, a parede é reconstruída, geralmente através de angioplastia
com patch venoso, de modo a obter um vaso com um diâmetro normal. No entanto, existem
algumas preocupações quanto à possibilidade de recorrência de aneurismas reparados
usando esta técnica, uma vez que não existem muitos dados na literatura relativamente a este
tipo de abordagem.30
ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE TÉCNICAS
Em estudos levados a cabo por Hislop et al.36 e Buck et al.20, foi demonstrado, nos
últimos anos, uma manutenção do número de cirurgias abertas, associada a um aumento do
número de procedimentos endovasculares realizados. É provável que o aumento do uso de
técnicas imagiológicas, assim como a consciencialização pública acerca da doença
aneurismática tenham contribuído para este achado. Todavia, uma questão importante a
colocar é se este aumento se deve ao aumento do número de diagnósticos (associado a maior
incidência ou melhor identificação) ou a uma expansão das indicações para tratamento. É
razoável considerar esta última opção, tendo em consideração que pacientes de alto risco que
não seriam bons candidatos para a cirurgia aberta são, agora, candidatos à terapia
17
endovascular. Deste modo, torna-se necessário efetuar uma reavaliação das indicações de
reparação dos AAR, em particular por técnicas endovasculares.
Ainda neste contexto, Tsilimparis et al.4 demonstraram que a cirurgia aberta e a
abordagem endovascular são igualmente seguras e eficazes, após uma comparação detalhada
dos achados recentes e tardios após tratamento. Para além disso, não detetaram nenhuma
diferença clinicamente relevante na TFG entre os dois grupos, durante o período de follow-up.
Contrariamente a outros estudos, não observaram qualquer redução no número de
medicamentos anti-hipertensivos entre a avaliação inicial e a final, em ambos os grupos. Este
estudo apoia a ideia de que estas duas abordagens, quando usadas apropriadamente, se
podem complementar, ao invés de competirem uma com a outra.
ABORDAGEM CONSERVADORA
Alguns autores defendem a adoção de uma abordagem conservadora, nos casos em
que não são cumpridos os critérios para intervir. Nestes casos, deve efetuar-se uma vigilância
apertada por ecografia, angio-TC ou angio-RM, de modo a detetar se existe aumento de
tamanho.2,35
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
No caso de rotura aguda, deve proceder-se a uma cirurgia imediata, de modo a reduzir
a perda hemática e prevenir complicações associadas, como isquemia distal ou
exsanguinação. Quando a hemorragia é rapidamente controlada e o paciente se encontra
hemodinamicamente estável, deve tentar efetuar-se a reconstrução da artéria renal, de modo
a promover o salvamento renal. Na maioria dos casos, contudo, existe instabilidade
hemodinâmica ou tempo prolongado de isquemia renal, sendo necessário proceder a uma
nefrectomia. Ainda assim, não existe um método terapêutico standard que se possa aplicar
aos aneurismas rotos.1,10,16 A existência de dispositivos endovasculares, particularmente a
embolização por coil superseletiva garante baixas taxas de morbilidade e mortalidade. Num
contexto de rotura, as técnicas endovasculares preservam o máximo de função renal e
constituem uma alternativa à cirurgia aberta. No entanto, é necessário um follow-up de longa
duração para melhor avaliar a verdadeira eficácia desta abordagem.10
Nas grávidas, deve proceder-se como quando existe uma hemorragia retroperitoneal
causada por trauma abdominal. Sempre que possível, deve evitar-se o parto por cesariana,
visto que aumenta o tempo operatório e pode resultar em perdas hemáticas adicionais.1
18
COMPLICAÇÕES
A taxa de mortalidade após tratamento eletivo dos AAR está atualmente estimada em
menos de 5%, sendo que a maioria dos casos se deve a rotura aneurismática durante o
procedimento. Assim, é crucial proceder a uma seleção apropriada dos pacientes, de modo a
evitar complicações potencialmente letais. Geralmente, a morbilidade também é baixa, mas
depende primariamente da abordagem selecionada. Quando ocorre uma complicação, na
maioria das vezes o rim é tão danificado que uma nefrectomia total pode ser a única opção.1
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
As complicações que são comuns quando se procede a uma cirurgia abdominal major
também podem ocorrer durante a reparação de um AAR. Contudo, também existem algumas
complicações específicas deste tipo de cirurgia, como oclusão da artéria renal ou do enxerto
utilizado durante o período pós-operatório precoce, devido a erros técnicos, natureza pró-
trombótica de algum material utilizado ou hipercoagulabilidade; isquemia segmentar devido
a oclusão de um ramo arterial distal, secundária à migração de êmbolos durante a reparação;
diminuição da função renal, devido a um tempo de isquemia aumentado; e um risco superior
de eventos cardíacos pós-operatórios, associado à alta prevalência de doença aterosclerótica
neste grupo de doentes, migração de coils ou colocação incorreta do stent-graft. A maioria
destas complicações culmina numa revascularização falhada.1
COMPLICAÇÕES DA ABORDAGEM ENDOVASCULAR
De forma geral, as complicações do tratamento endovascular dos AAR são menos
comuns do que as associadas a cirurgia.
A deposição incorreta ou migração dos coils pode originar oclusão da artéria renal
principal, sendo que a oclusão dos vasos que irrigam o parênquima renal pode conduzir a
enfarte renal segmentar. Naturalmente, o risco destes eventos é maior em aneurismas
grandes e com um colo largo. Assim, quando se abordam ramos de primeira ou segunda
ordem, pode verificar-se uma perda distal de parênquima. O enfarte segmentar pode ainda
condicionar um aumento paradoxal da hipertensão conduzindo, por vezes, a perda de massa
renal, grande desconforto por parte do paciente e prolongamento da estadia hospitalar. Pode,
por isso, conduzir a compromisso da função renal, mesmo em embolizações tecnicamente
bem executadas. Como consequência do enfarte renal, pode ainda ocorrer síndrome pós-
embolização, caraterizado por dor abdominal, febre, leucocitose, náuseas e vómitos. Também
ocorrem lesões diretas na rede vascular renal causadoras de hemorragia massiva ou
exsanguinação. Para além disso, têm sido reportados casos de reperfusão do aneurisma com
19
expansão aneurismática ou recorrência após uma embolização bem sucedida. Na verdade, a
embolização por coil pode causar endopressão persistente no interior do saco aneurismático,
o que leva a que o risco de rotura se mantenha, particularmente em aneurismas com colos
largos com hipertensão associada. A injeção de trombina pode ser adotada após falência da
abordagem endovascular.1,2,6,10
FOLLOW-UP
Tal como já referido, os dados relativos ao follow-up de longa duração após
reconstrução arterial no contexto de um AAR permanecem escassos. No entanto, esta
informação é de extrema relevância, não só porque os AAR ocorrem em indivíduos
relativamente jovens com uma longa esperança de vida, mas também para permitir comparar
as diferentes abordagens.30
Deste modo, apesar de não existirem guidelines orientadoras para o follow-up, é
geralmente recomendado que os pacientes sejam inicialmente avaliados passados 1 e 6
meses e, a partir daí, anualmente. A pressão arterial e a função renal devem ser avaliadas em
todas as consultas. O follow-up imagiológico pode ser efetuado recorrendo a ecografia, angio-
TC, angio-RM ou angiografia e tem como principal objetivo garantir a patência do sistema
arterial e identificar novos aneurismas. Em alguns casos, este follow-up pode ser subótimo,
devido ao surgimento de artefactos originados por agentes embólicos metálicos ou altamente
radiodensos, que ocultam a reperfusão aneurismática ou o crescimento do saco
aneurismático. 1,33
20
CASO CLÍNICO
Informação básica: mulher, 40 anos, caucasiana.
História da doença: HTA renovascular pós-gravidez, medicada com AAS, ARA e
diurético tiazídico.
No decurso do estudo da HTA renovascular, foram diagnosticados AAR bilaterais.
Foi submetida a embolização com coils de AAR direito e colocação de stent em AAR
esquerdo.
Posteriormente a estas intervenções, foi realizado um angio-TAC das AR que mostrou
patência de um aneurisma sacular da AR esquerda, com aproximadamente 18x13,5
milímetros de diâmetro e localizado ao nível da bifurcação, na região superior do seio renal. O
stent previamente implantado encontrava-se ao nível da bifurcação, mas com extensão para o
seu ramo de divisão inferior, não recobrindo o aneurisma em causa (Figuras 1 e 2 – ver
Anexos).
As opções terapêuticas foram discutidas com a doente, tendo-se proposto a realização
de auto-transplante renal para tratamento do AAR esquerda, que a doente aceitou. Procedeu-
se, assim, a nefrectomia renal esquerda por via laparascópica, seguida de implantação renal
na fossa ilíaca esquerda.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Após indução de anestesia geral, a doente foi colocada em decúbito lateral direito,
com semi-flexão do tronco. Fez-se uma incisão junto ao umbigo e abriu-se a cavidade
peritoneal, com criação de pneumoperitoneu. Após mobilização do cólon, foram identificadas
as estruturas anatómicas de relevo e procedeu-se à disseção de tecido entre a artéria e veia
renais. Laqueou-se o ureter, a artéria e veia e extraiu-se a peça operatória, com colocação de
um dreno no local renal. De seguida, efetuou-se a preparação do rim para auto-transplante,
através de isolamento e abertura do aneurisma, seguidos de remoção do stent. Foi feita a
resseção do aneurisma e reconstrução arterial, tendo-se identificado outros dois pequenos
aneurismas, que foram suturados. Após realização de angiografia, que demonstrou bons
resultados, procedeu-se à anastomose sequencial veia renal – veia ilíaca esquerda em T-L e
artéria renal – artéria ilíaca esquerda, também em T-L. Fez-se uma uma desclampagem
sequencial veia – artéria, que demonstrou boa perfusão global do enxerto. Por fim, criou-se
uma anastomose ureter – bexiga, com colocação de cateter ureteral.
21
PÓS-OPERATÓRIO E FOLLOW-UP
Posteriormente à intervenção cirúrgica, o diagnóstico de AAR foi confirmado por
estudo anátomo-patológico da peça operatória, tendo este estudo apresentado ainda uma
área focal com formação de placa aterosclerótica.
A intervenção cirúrgica e o pós-operatório decorreram sem intercorrências, com alta
hospitalar ao sexto dia após a cirurgia e recomendações de manutenção da terapêutica
domiciliária prévia, com AAS e anti-hipertensores. Ao décimo dia, fez controlo com eco-
doppler abdominal, que revelou permeabilidade da artéria e veia renais, com fluxos arteriais e
venosos de caraterísticas normais. Até à data, a doente encontra-se normotensa e é seguida
na Consulta Externa de Cirurgia Vascular.
DISCUSSÃO
Tal como já referido, em cerca de um quinto dos casos, os AAR são bilaterais,
correspondendo a bifurcação da AR à sua localização mais comum.[4] Admite-se a hipótese
dos últimos estádios da gravidez predisporem à formação de AAR, como consequência de
alterações hormonais e enzimáticas, associadas ao aumento da pressão intrabdominal.[5] A
presença de lesões ateroscleróticas é comum, principalmente quando existem aneurismas
múltiplos, ainda não estando definido se se trata de um fenómeno primário ou secundário.
Devido à raridade dos AAR, não existe consenso quanto às indicações para tratamento
invasivo, devendo a decisão de reparação ser individualizada.[6] Todavia, como a principal
indicação para tratamento é a prevenção de rotura, é usual a reparação de aneurismas em
indivíduos sintomáticos e em mulheres em idade fértil, visto que apresentam risco
aumentado de rotura. [7] O tamanho é um tema controverso, uma vez que alguns autores
defendem a realização de intervenções para diâmetros superiores a dois centímetros,
enquanto outros o encaram como um aspeto secundário. A par de outros fatores, a
hipertensão renovascular costuma constituir uma indicação relativa.
Quanto às opções de tratamento, por ser uma técnica menos invasiva, neste caso
optou-se inicialmente por uma abordagem endovascular, através da colocação de stent.
Todavia, houve falência terapêutica, o que, associado à localização do aneurisma e limitado
acesso cirúrgico para reconstrução, fez da opção de auto-transplante a mais viável, enquanto
abordagem subsequente. Tal escolha pode ser justificada pelo facto da reparação ex vivo estar
reservada para os AAR com envolvimento intrarrenal ou hilar mais complexo, com segmentos
arteriais distais inadequados para outras técnicas. A sua maior vantagem corresponde à
possibilidade de realização de procedimentos considerados de difícil execução quando se
usam outras técnicas..[6]
22
CONCLUSÃO
Primeiramente, deve-se salientar que o AAR é uma entidade rara, sendo que os dados
disponíveis são limitados e provenientes de casos clínicos ou pequenas séries de casos, o que
acarreta limitações e vieses na sua interpretação.
Ainda assim, sabe-se que atualmente a maioria dos AAR não manifesta sintomas e tem
uma história natural benigna, se comparada com outros AAV. A necessidade de maior atenção
prende-se com o surgimento de complicações, particularmente a rotura, ainda que esta seja
uma apresentação incomum.
No que concerne ao tratamento, ainda existem muitas controvérsias que devem ser
esclarecidas em estudos posteriores, de modo a permitir uma uniformização entre os
diferentes centros, quanto aos procedimentos a seguir. Será crucial uma melhor compreensão
da taxa de progressão e estabilidade destes aneurismas a longo prazo, atendendo a que pode
acometer indivíduos jovens. Revela-se de grande importância definir de forma objetiva as
indicações para tratamento, nomeadamente no que concerne à determinação da importância
da dimensão aneurismática no contexto de intervenção. A definição da relação
risco/benefício e da durabilidade de cada técnica são fundamentais na sua escolha, em cada
situação específica.
O valor da cirurgia aberta enquanto forma de tratamento do AAR é inegável, quer
através de técnicas in situ, quer através de procedimentos ex vivo, usados fundamentalmente
em aneurismas mais distais ou situações complexas.
Correspondendo a uma abordagem menos invasiva, a cirurgia endovascular revela-se,
sem dúvida, promissora. No entanto, são necessários dados de follow-ups de longa duração
para perceber a sua verdadeira eficácia.
23
ANEXOS
ANEXO 1
24
25
26
ANEXO 2
FIGURA 1 - Angio-TC pré-operatória revelando AAR sacular não recoberto
por stent (corte coronal)
27
ANEXO 3
FIGURA 2 - Angio-TC pré-operatória revelando AAR sacular não recoberto por
stent (reconstrução 3D)
28
ANEXO 4
Comunicação como E-poster na Porto Vascular Conference 2018
29
ANEXO 5
Comunicação como E-poster na Porto Vascular Conference 2018
30
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