REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA ;-"'f'~.'

QUIMICA .CLINICA

MARCADORES BIOQUIMICOSDE METABOLISMO OSEO

11. Marcadores de resorción ósea

Manuel Jiménez Díaz, Ph.D. (*)

Dra. Viria Martínez Monge (**1

** Departamento de Análisis Clínicos, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, SanJosé - Costa Rica.

* Especialista en Química Clínica; Laboratorio Clínico Hospital Calderón Guardia; SecciónQuímica Clínica; Caja Costarricense de Seguro Social, San José - Costa Rica

de degradación de la matriz ósea,mientras el segundo lo confonnanlos marcadores de la función os­teoclástica [2, 39, 49]. Entre losmarcadores del primer grupo sepresentan la hidroxiprolina, galac­tosil-hidroxilisina, piridinolina­/desoxipiridinolina y telopéptidosde entrecruzamiento del colágenotipo 1 y del segundo grupo la fos­fatasa ácida tartrato resistente.

Calcio urinario en ayunas e bi­droxiprolinaEl calcio urinario corregido porexcreción de creatinina (cocienteurinario calcio/creatinina) es laprueba más barata de resorciónósea. Es útil para detectar un au-

En fonna general, los marcadoresde resorción ósea pueden ser divi­didos en dos grupos. El primergrupo lo constituyen los productos

Key words: bone turnover, pyri­dinium crosslinks, type I colla­gen C-terminal telopeptide, typeI collagen N-terminal telopep­tide, bydroxylysine glycosides,tartrate-resistant acid pbos­pbatase.

metabolic bone diseases. In tbissecond part, tbe latest biocbem­ical markers of bone resorptionare reviewed.

Tbe non-invasive assessment ofbone turnover bas receivedincreasing aUention over tbepast few years because of tbeneed for sensitive markers intbe clinical investigation ofosteoporosis and otbers meta­bolic bone diseases. Rapiddetection of tbe exact cbanges inbone remodelling is important.Tbe searcb for non-invasivemetbods to measure boneturnover bas generated new bio­cbemical markers of bonemetabolism tbat are more spe­cific and sensitive tban tbe firstgeneration of markers. Tbisworkís purpose is to review tbeIiterature on tbese markers,llieir importance, advantages,and effectiveness in evaluationand monitoring of patients witb

mento marcado de la resorClOnósea pero carece de sensibilidad.El calcio urinario en ayunas refle­ja la cantidad de calcio liberadodurante la resorción, pero es afec­tado también por el manejo renaldel calcio, que es influenciado porlas hormonas reguladoras del cal­cio y los estrógenos. Por lo tanto,es necesario descartar una anoma­lía renal para que este parámetroevalúe correctamente el índice deresorción ósea [36]. La hidroxi­prolina (HYP) se encuentra princi­palmente en los colágenos y repre­senta cerca de un 13 % de los ami­noácidos de la molécula. Se deri­va de la prolina mediante una hi­droxilación postraduccional queocurre dentro de la cadena peptídi­ca [39, 49]. Debido a que la HYPliberada durante la degradacióndel colágeno no puede ser reutili­zada en la síntesis de colágeno, lamayoría de la HYP endógena pre­sente en fluidos biológicos se deri­va de la degradación de las dife­rentes formas de colágeno [37].Ya que cerca de la mitad del colá­geno humano se encuentra en hue­so, en donde su recambio es másrápido que en los tejidos blandos,la excreción de HYP en orina seconsidera como un marcador deresorClOn ósea. En realidad, lafracción Clq del complementocontiene cantidades importantesde HYP y podría contribuir conmás de un 40 % de la HYP urina­ria [26]. La relación de la HYPurinaria con el metabolismo delcolágeno es compleja, ya que está

presente en fluidos biológicos endiferentes formas. Cerca de un 90% de la HYP liberada por la degra­dación del colágeno es degradadaal aminoácido libre que circula enplasma, luego filtrada y casi total­mente reabsorbida por el riñón.Posteriormente es oxidada en elhígado y degradada a dióxido decarbono y urea [30]. Cerca de un10 % de la HYP liberada circulaen forma de péptidos, los cualesson filtrados y excretados en orinasin posterior degradación. De ma­nera que, se estima que la HYPurinaria total (el aminoácido libremás las formas peptídicas de va­rios pesos moleculares) puede re­presentar sólo cerca de un 10 %

del catabolismo total del colágeno[39]. La primera prueba descritapara la determinación de HYP fueuna prueba colorimétrica, en lacual se realiza una hidrólisis ini­cial de los péptidos presentes enorina y por lo tanto es una medidade la excreción total del aminoáci­do [24]. Sin embargo, dicha prue­ba no presenta una adecuada sen­sibilidad. La sensibilidad puedeser mejorada mediante la determi­nación por cromatografía líquidade alta eficacia (HPLC) [22, 24].No obstante, su validez como mar­cador de resorción ósea es cuestio­nada por varias razones. La HYPse encuentra en todos los coláge­nos y no solamente en el colágenotipo 1, el tipo presente en hueso[37]. La HYP presente en los ali­mentos puede ser absorbida en elintestino [22]. Como se señaló an-

teriormente, la mayoría de la HYPliberada durante la degradacióndel colágeno es metabolizada enhígado [30]. Finalmente, cerca deun 10 % de la HYP es indicadorade formación y no de resorción, yaque es liberada durante el procesa­miento proteolítico del procoláge­no [39]. Aún con estos inconve­nientes, este marcador ha suminis­trado datos útiles en piversos estu­dios, incluyendo estudios de os­teoporosis [35, 39]. Desde el pun­to de vista clínico, la excreciónurinaria de HYP (corregida porcreatinina urinaria, cocienteHYP/cr) cambia en la misma di­rección que los cambios en la re­sorción ósea. De acuerdo a esto,el cociente HYP/cr está alto encondiciones de resorción ósea au­mentada, tales como el crecimien­to adolescente, en pacientes conenfermedad de Paget, hiperparati­roidismo e hipertiroidismo [33,47]. El cociente HYP/cr disminu­ye con el uso terapéutico de dro­gas que reducen la resorción ósea(calcitonina, bifosfonatos y estró­genos) [23,48]. Sin embargo, supoder discriminante en el monito­reo de resorción ósea en situacio­nes que involucran modificacio­nes pequeñas en el recambio óseoes menor que el de algunas de lasnuevas pruebas de productos dedegradación de la matriz [35]. Porejemplo, se informa que emplean­do el cociente urinario HYP/cr nofue posible distinguir entre muje­res premenopaúsicas normales ymujeres posmenopaúsicas osteo-

poróticas [3]. Esta falta de exacti­

tud y poder discriminante enfatizala necesidad de marcadores más

convenientes y sensibles para eva­luar la resorción ósea.

Glicósidos de hidroxilisina:Similar a la HYP, la hidroxilisinaes un aminoácido producido pormodificaciones postraduccionalesde la lisina durante la síntesis decolágeno. Se encuentra principal­mente en el colágeno y péptidoscon secuencias similares al colá­geno. Este aminoácido sufre gli­

cosilaciones posteriores dandoorigen a galactosil-hidroxilisina

(GHYL) y glucosilgalactosil-hi­droxilisina (GGHYL) [39]. Aun­

que las hidroxilisinas glicosiladasse encuentran en todos los coláge­nos, la proporción relativa de es­tos dos glicósidos de hidroxilisinadifiere en los diferentes tipos decolágeno. El colágeno óseo tieneuna mayor proporción de GHYLque otros tejidos [45]. La GHYLurinaria, corregida por creatininaurinaria (cociente GHYLlcr) ha si­do empleada para evaluar la resor­ción ósea en varias enfermedades,incluyendo osteoporosis, el sín­drome de Turner y cáncer metastá­sico [31, 44]. Asimismo, se ha en­contrado una buena correlaciónentre la excreción urinaria deGHYL y la densidad mineral ósea

en mujeres en los primeros añosposmenopaúsicos [31]. La excre­ción de este glicósido es un índicemás confiable y específico de lahidrólisis del colágeno óseo, que

la HYP [8, 25, 26]. En un estudio

en el que se compararon mujeresosteoporóticas con resorción ósea

ligeramente aumentada con muje­res normales, se encontró que elcociente GHYL/cr mostró un ma­yor poder discriminante que el co­ciente HYP/cr [3]. Como marca­dores de resorción ósea, estoscompuestos presentan las ventajasde no ser metabolizados tras el ca­tabolismo del colágeno y su con­centración en orina no se ve in­

fluenciada por la dieta [32] Aun­que es un marcador potencialmen­

te sensible de resorción ósea quemerece más evaluación, la deter­minación de GHYL no está co­mercialmente disponible y por

ahora se realiza sólo mediante téc­nicas de HPLC y principalmenteen laboratorios de investigación[35, 39].

Puentes de piridinolina urina­rios:La piridinolina (Pyr) y la desoxi­piridinolina (dPyr) son los puentescovalentes, basados en las formasaldehído de la hidroxilisina y lisi­na, que interconectan las molécu­las de colágeno. Son también de­nominados hidroxilisilpiridinolinay Iisilpiridinolina, respectivamen­te. Estos puentes estabilizan lamolécula dentro de la matriz ex­tracelular y aumentan la resisten­

cia extensible de las fibras de co­lágeno [39]. Este tipo de puentecovalente postraduccional se pre­senta únicamente en las moléculasde colágeno y elastina [14, 39,

40]. La concentración de Pyr y

dPyr en los tejidos conectivos esmuy baja y varía mucho con el ti­po de tejido. La Pyr está distribui­da ampliamente en los colágenostipo 1 de hueso y tipo II de cartíla­go. Se encuentra en menores can­tidades en otros tejidos conectivoscon excepción de la piel. Por otrolado, grandes cantidades de dPyr

han sido encontradas únicamenteen hueso [8, 39]. Debido a que elhueso es la fuente más abundante

de matriz de colágeno y su tasa derecambio es mucho mayor que la

de algunos otros tej idos conecti­vos, tales como cartílago, se con­

sidera que la Pyr y la dPyr pre­sentes en fluidos biológicos se de­

rivan principalmente de hueso[14]. La Pyr y la dPyr son libera­das de la matriz ósea durante sudegradación por los osteoclastos.Como ambos puentes se formanpor modificación postraduccional

de las moléculas de colágeno, nopueden ser reutilizados para la sín­

tesis de colágeno. Los datos dis­ponibles sugieren que la Pyr y ladPyr no son metabolizadas in vivoy son excretadas en orina en formalibre (cerca de 40 %) Y unida apéptidos (60 %) [8, 14, 39, 40].Desde el punto de vista clínico seha encontrado que la Pyr y la dPyrurinarias están aumentadas en un50 a 100 % en la menopausia y re­

gresan a niveles premenopaúsicos

con tratamiento hormonal sustitu­tivo (estrógenos) [11, 40, 50]. Se

ha demostrado que tanto el co­ciente Pyr/cr como el cociente

dPyr/cr tienen mayor poder discri­minante y mayor porcentaje deexactitud diagnóstica que el co­ciente HYP/cr cuando se compa­ran mujeres premenopaúsicas nor­males y mujeres osteoporóticas [3,11, 40]. Los niveles urinarios deestos puentes, especialmente dedPyr, correlacionan con el recam­bio óseo determinado por cinéticadel calcio e histomorfometría ósea[10,40]. La Pyr y la dPyr parecenser más sensibles que la HYP co­mo marcadores en la enfermedadde Paget; también están aumenta­das significativamente en pacien­tes con hiperparatiroidismo prima­rio, hipercalcemia maligna e hi­pertiroidismo y se informa que sonindicadores sensibles de metabo­lismo óseo en pacientes hipotiroi­deos tratados con L-tiroxina [20,29,41]. Un problema potencial dela Pyr/dPyr es que tienen una mar­cada variación diurna siendo ele­vada en la noche y disminuyendodurante el día [34, 43]. Además,el cociente dPyr/cr (y la mayoríade las pruebas bioquímicas de for­mación y resorción) muestra unaamplia variación día a día [34].Tal variación puede dificultar lainterpretación en pacientes indivi­duales [8, 35]. La determinaciónde Pyr y dPyr tiene ventajas poten­ciales sobre las pruebas de HYP,pues presentan ciertas característi­cas que deberían hacerlas específi­cas para resorción ósea. Por ejem­plo, debido a que los puentes sonformados extracelularmente y li­berados del hueso, su concentra-

ción debe reflejar el proceso de re­sorción ósea y no verse afectadapor el procesamiento del colágenosintetizado recientemente, comoes el c¡¡so de la HYP [8, 39]. Ade­más, los puentes de Pyr no pare­cen ser metabolizados en el cuerpoy la ausencia de absorción intesti­nal de la Pyr y dPyr contenidas enla gelatina permite la recolecciónde orina sin restricciones dietéti­cas [40]. Finalmente, son pruebasde resorción ósea con un alto po­der discriminante [35, 39, 40]. Lacantidad total de Pyr y dPyr puedeser determinada por espectrofluo­rometría después de una hidrólisisácida de la orina y del aislamientoy purificación de estos compues­tos por HPLC [4, 15]. La mayoríade los datos obtenidos hasta ahorahan sido mediante la prueba conHPLC (41), pero también se handesarrollado pruebas inmunoquí­micas para Pyr/dPyr [9, 18, 46].Los resultados obtenidos con estaspruebas son comparables con losdel método de HPLC [9, 18,46].La comercialización de las prue­bas inmunoquímicas facilitará queestos marcadores alcancen un am­plio uso clínico.

Estos inrnunoensayos tienen ungran potencial, y aunque no hansido validados con la extensiónque lo ha sido la prueba dePyr/dPyr con HPLC, son conside­radas las mejores pruebas bioquí­micas comercialmente disponiblespara evaluar la resorción ósea [8,14, 18,40].

Telopéptidos del colágeno tipo 1Como se indicó antes, las piridino­linas (pyr/dPyr) presentan ciertasventajas como marcadores de re­sorción. Para aprovechar dichasventajas, además de los inmu­noensayos para las mismasPyr/dPyr [9, 18, 46], se han desa­rrollado pruebas para los péptidosque contienen Pyr/dPyr, que repre­sentan el 60 % de los puentes depiridinolina liberados durante laresorción ósea [14, 39, 40]. Unavez sintetizada, la molécula deprocolágeno pierde los extremosamino y carboxiterminal, por ac­ción de peptidasas y se transformaen la molécula de colágeno. Di­cha molécula es un trímero forma­do por dos cadenas peptídicas de­nominadas alfa I y una denomina­da alfa2. En la mayor parte de suextensión, dichas cadenas se en­cuentran unidas formando una es­tructura de triple hélice, pero unapequeña porción de sus zonas ami­no y carboxiterminal no posee es­ta configuración helicoidal [8, 16].Dichas zonas no helicoidales de lamolécula de colágeno se denomi­nan telopéptidos del colágeno 1 yson sitios para el entrecruzamientocon la región helicoidal de unamolécula adyacente de colágenopor medio de las piridinolinas [8,16, 39]. Durante la degradacióndel tejido óseo, se liberan estas re­giones peptídicas que actúan co­mo puentes y por lo tanto repre­sentan un índice de resorción ósea[8, 25]. El telopéptido carboxiter­minal (lCTP) es liberado como un

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fragmento intacto y eliminado dela circulación a través de los riño­nes [8, 16J. El ICTP se determinaen muestras de suero mediantepruebas inmunoquímicas [38].Este marcador aún no ha sido to­talmente evaluado, pero se ha de­mostrado que correlaciona con laevaluación histológica y con lacinética del calcio en la resorciónósea [6, 13] Yque está elevado entumores caracterizados por lesio­nes osteolíticas [12]. En otro es­tudio, sin embargo, el ICTP noidentificó cambios en el recam­

bio óseo durante la terapia conestrógenos [21 J. La región telo­peptídica aminoterminal (INTP)es más rica en residuos de lisil-pi­ridinolina que el ICTP, se ha de­mostrado que es el telopéptidomás abundante en orina y quecontiene un 60% del enlace dedPyr encontrado en orina [19].El tipo de interacción de la piridi­nolina con cadenas alfa ( ) FA­VOR HACER SIGNO DE ALFAde la moléculas de colágeno ad­yacentes parece ser específico dehueso en este sitio [19J. Han sidodesarrolladas pruebas inmuno­químicas tipo ELISA empleandoanticuerpos monoclonales que re­conocen el INTP de hueso huma­no y tal prueba puede ser emplea­da directamente con muestras deorina sin tratamiento de las mis­mas [8, 16]. El INTP correlacio­na con la excreción urinaria dedPyr total y con la osteocalcinasérica [17]. Durante la infancia yla adolescencia, la excreción de

INTP correlaciona con los cam­bios en la velocidad de creci­miento relacionados a la edad [5].El aumento de INTP es evidenteen mujeres posmenopaúsicas ysimilar a los hallazgos de la ex­creción de dPyr total y ademásdurante la terapia antiresortiva seobserva una disminución de losniveles [17,50]. Los telopépti­dos pueden proveer valiosa infor­mación. Sin embargo, se necesi­tan más investigaciones para eva­luar sus propiedades como mar­cadores de resorción ósea.

Fosfatasa ácida tartrato resis­tenteLas fosfatasas ácidas son enzi­mas lisosomales que se encuen­tran principalmente en hueso,próstata, plaquetas, eritrocitos ybazo; son glicoproteínas catióni­cas que contienen átomos de hie­rro, sus pesos moleculares soncercanos a los 35 kDa y presentanuna estructura peptídica mono­mérica. Cuando se purifican y seconcentran lo suficiente muestranun característico color púrpura[1, 16, 36]. Las diferentes isoen­zimas pueden ser separadas me­diante métodos electroforéticos,los cuales sin embargo, carecende sensibilidad y especificidad.La fosfatasa ácida de hueso es re­sistente al L(+)-tartrato. mientrasque la isoenzima prostática es in­hibida por el mismo agente [16].La fosfatasa ácida circula en lasangre y presenta mayor activi­dad en suero que en plasma, debi-

do a la liberación de la isoenzimaplaquetaria durante el proceso decoagulación. En el plasma nor­mal, la fosfatasa ácida tartrato re­sistente (TRAP) corresponde a laisoenzima 5, que se origina par­cialmente de hueso, por libera­ción de la enzima de los osteo­clastos [1]. Debido a esto, se hanpropuesto los niveles séricos deTRAP como un marcador de lafunción de los osteoclastos [16.36]. Se han demostrado niveleselevados de TRAP en pacientesinmovilizados que presentan un

desbalance en el recambio óseoen favor de la resorción y en pa­cientes con enfermedad de Paget[28]. Asimismo. se han demos­trado aumentos en la actividad dela enzima en pacientes con hiper­paratiroidismo, tumores óseos yen niños [42]. También está au­mentada después de ooforecto­mía, en mujeres posmenopaúsi­cas y osteoporóticas [48]. La fal­ta de especificidad de la actividadde TRAP plasmática para los os­teoclastos, su inestabilidad enmuestras congeladas y la presen­cia de inhibidores en suero, sonalgunas desventajas que limitanel desarrollo de pruebas enzimá­ticas de TRAP para la evaluaciónde la resorción ósea [35]. Por elcontrario, las pruebas inmunoquí­micas empleando anticuerposmonoclonales dirigidos específi­camente contra la isoenzima pro­ducida por los osteoclastos, pare­ce ser un sistema adecuado paracuantificar este marcador [7. 27].

Aunque esta prueba aún no estácomercialmente disponible, hamostrado ser prometedora y po­dría ser comparable a las pruebaspara productos de degradación dela matriz ósea [7, 8, 25,27].

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Los nuevos marcadores bioquími­cos de metabolismo óseo parecentener la sensibilidad y especifici­dad necesarias para detectar inclu­so pequeños cambios en el recam­bio óseo. El principal potencialpara uso clínico radica en su habi­lidad para identificar, en combina­ción con determinaciones del mi­neral óseo, mujeres con un riesgoelevado de desarrollar una osteo­porosis posmenopaúsica severa.Además, conforme se mejoran lasposibilidades farmacológicas paraun tratamiento eficiente de la os­teoporosis, aumenta la demandapor un monitoreo seguro. Las téc­nicas radiológicas para la determi­nación mineral ósea tienen buenaprecisión, pero debido a que el re­cambio normal de hueso es muybajo, se requieren meses o añospara poder detectar cambios en lamasa ósea [8,11]. Los marcadoresbioquímicos del metabolismoóseo tienen la ventaja de reflejarcambios en el recambio óseo enpocos días o semanas, lo que per­mite una evaluación rápida y unajuste adecuado de la terapia [8,11, 16, 23, 31]. Aunque las prue­bas bioquímicas pueden ser degran utilidad en el estudio de lasenfermedades metabólicas de hue-

so, debe tenerse en cuenta que ta­les pruebas reflejan la respuestaesquelética global e integrada delhueso trabecular y cortical. Por loque no son sitio específicas y pue­den ser muy poco sensibles a tras­tornos locales o de un solo tipo dehueso cortical o trabecular [35,39]. Además, es importante teneren mente que la variación intrain­dividual longitudinal (día a día) dela mayoría de las pruebas de for­mación y resorción ósea puede serrelativamente alta [8, 34, 35]. Delas pruebas de formación ósea, laFAIc, OC Y PICP, se recomiendala prueba de OC para uso de rutinadebido a su alto poder discrimi­nante y debido a que ha sido mejorcaracterizada en términos de apli­cación clínica, que las pruebas dePICP y las pruebas inmunoquími­cas para FAlc. Sin embargo, encaso de que no se puedan obtenerlos sueros de los pacientes en untiempo determinado, se recomien­da la prueba de FAIc ya que nomuestra variación diurna. De laspruebas de resorción ósea, HYP,Pyr/dPyr, TRAP, GHYL y telo­péptidos, se recomienda la pruebade la Pyr/dPyr en orina (corregidapor creatinina) debido a que los in­munoensayos disponibles son al­ternativas útiles para las técnicasde HPLC. Además es, junto con laprueba de GHYL en orina, la prue­

ha más sensible de resorción ósea[8, 16, 35].

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En los últimos años, la evaluación

del metabolismo óseo mediantetécnicas no invasivas ha recibidouna gran atención, debido a la ne­cesidad de contar con marcadoressensibles para la investigación clí­nica de la osteoporosis y otras en­fermedades metabólicas óseas. Lainvestigación en este campo ha ge­nerado nuevos marcadores bioquí­micos de metabolismo óseo queson más específicos y sensiblesque la primera generación de mar­cadores. El propósito de este tra­bajo es revisar la literatura sobreestos marcadores, su importancia,ventajas y aplicabilidad en la eva­luación y seguimiento de la osteo­porosis y otras enfermedades me­tabólicas óseas. En la primeraparte del trabajo se trataron losmarcadores bioquímicos de for­mación ósea y en esta segundaparte se presentan los marcadoresde resorción ósea.

Palabras clave: metabolismoóseo, puentes de piridinolina, telo­péptido carboxiterminal de colá­geno tipo 1, telopéptido arninoter­minal de colágeno tipo 1, glicósi­dos de hidroxilisina, fosfatasa áci­da tartrato resistente.

1. Andersson G, Ek-Rylander B. The tar­

trate-resistant purple acid.phosphatase of

bone osteoclasts - a protein phosphatase

with multivalent substrate speeifieity and

regulation. Acta Orthop Se.nd (Suppl

266) 1995; 66:189-94.

2. Baron R. Molecular meehanism of bo­ne resorption. An update. Acta OrthopScand (Suppl 266) 1995; 66:66-70.

3. Bettica P, Moro L, Robins SP. Bone re­sorption markers galactosyl hydroxylisi­ne, pyridinium crosslinks, an hydroxy­proline compared. Clin Chem 1992;38:2313-8.

4. Black D, Dnncan A, Robins SP. Quan­titative analysis of the pyridinium cross­Iinks of collagen in urine using ion pairedreversed-phase high-performance Iiquidchromatography. Anal Biochem 1988;169:197-203.

5. Bollen A, Eyre R. Bone resorption ra­tes in children monitored by the urinaryassay of collagen type 1cross-linked pep­tides. Bone 1994; 15:31-4.

6. Charles P, Mosekilde L, Risteli L, Ris­teli J, Eriksen EF. Assessment of bone re­modelling using biochemical indicatorsof type 1 collagen synthesis and degrada­tion: relation to calcium kinetics. BoneMin 1994; 24:81-94.

7. Cheung CK, Panesar NS, Haines C,Masarei J, Swaminathan R. Irnmunoas­say of a tartrate-resistant acid phosphata­se in serum. Clin Chem 1995; 41:679­86.

8. Christenson RH. Biochemical markersof bone metaholism: An overview. ClinBiochem 1997; 30:573-93.

9. Delmas PD, Geneyts E, Bertholin A.Irnmunoassay of pyridinoline crosslinkexcretion in nonnal adults and in Paget'sdisease. J Bone Miner Res 1993; 8:643­9.

10. Delmas PD, Schlemmer A, GineytsE, Riis B, Christiansen C. Urinary excre­tion of pyridinoline crosslinks correlateswith bODe tumover measured on iliaccrest biopsy in patients with vertebral os­(eopurosis. J Bone Miner Res 1991;6:639-44.

11. Demers LM. Clinical usefulness ofmarkers of bone degradation and forma­tion. Scand J Clin Lab lnvest 1997;57(Suppl 237): 12-20.

12. Elomaa 1, Virkkunen P, Risteli L. Se­rum concentration of the cross-linkedcarboxyterminal telopeptide of type 1 co­lIagen (ICTP) is a useful prognostic indi­cator in multiple myeloma. Br J Cancer1992; 66:337-41.

13. Eriksen EF, Charles P, Melsen F, Mo­sekilde L, Risteli L, Risteli J. Serum mar-

kers of type 1 collagen formation and de­gradation in metaholic bone disease: co­rrelation with bone histomorphometry. JBone Miner Res 1993; 8:127-32.

14. Eyre DR. The specificity of collagencross-links as markers of bone and con­nective tissue degradation. Acta OrthopScand (SuppI266) 1995; 66:166·70.

15. Eyre DR, Koob TJ, Van Ness KP.Quantitation of hydroxypyridiniumcrosslinks in collagen by high perfor­mance liquid chromatography. Anal Bio­chem 1984; 137:380-8.

16. Fa(bender WJ, Stracke H. Knoche­numsatzparameter bei der Osteoporose.MedWelt 1994; 45:90-3.

17. Gertz BJ, Shao P, Hanson DA. Moni­toring bone resorption in early pustmeno­pausal women by an intrnunoassay forcross·linked collagen peptides in orine. JBone Miner Res 1994; 9:135-41.

18. G6mez jl,Ardakani S,'Evans BJ, Me­ríell LD, Jen.kins DK, 'Kung VT. Mono­clonal antibody assay for free urinarjl py.ridinium cross-links: elln CheJÍl 1996;42: 1168~75.

19. Hanson DA, Weis M, Bollen AE: Aspecific intrnunoassay for monitoringhu­man bone resorption: Quantitation of ty­pe 1 collagen cross-linked N-telopeptidesin urine. J Bone Miner Res 1992;7:1251-5.

20. Harvey RO, McHardy KC, Reid IW.Measurement of bone collagen degrada­tion in hyperthyroidism and during thy­roxine replacement therapy using pyridi­nium crosslinks as specific urinary mar­kers. J Clin Endocrinol Metab 1991;72: 1189-94.

21. Hassager C, Jensen L, Podenphant J,Thomsen K, Christiansen C. The car­boxyterminal pyridinoline cross-linkedtelopeptide of type 1collagen in serum asa marker of bone resorption: The effeetof nandrolone decanoato and hormonereplacement therapy. Caleif Tiss Int1994; 54:30-3.

22. Hodgkinson A, Thompson T. Measu­rement of the fasting urinary hydroxy­proline/creatinioe ratio in nannal aduJtsand its variation with age and sexo J ClinPathol 1982; 35:807-12.

23. Hodsman AB, Fraher M, Ostbye T.An evaluation of several biochemicalmarkers for bone formation and resorp­tion in a protocol utilising cyclical pa­rathyroid hormone and calcitonin therapy

for osteoporosis. J Clin luvest 1993;91:1138-42.

24. Kivirikko KI. Urinary excretion ofhydroxyproline in health and disease. IntRev Connect Tissue Res 1970; 5:93-163.

25. Kleerekoper M, Edelson Gw. Bio­chemical studies in the evaluation andmanagement of osteoporosis: current sta­tus and future prospects. Endocrin Pract1996; 2:13-9.

26. Krane SM, Kantowitz FG, Byrne M,Pinnel SR, Singer F. Urinary excretion ofhidroxylysine and its glycosides as an in­dex of collagen degradation. J Clin ln­vest 1977; 59:819-27.

27. Lam KM, Siemens M, Sun T. Enzy­me immunoassay foe tartrate-resistantacid phosphatase. Clin Chem 1982;28:467-71.

28. Lau WKH, Onishi T, Wergedal JE.Characterization of, and assay for, humanseium tartrate-resi~tant3Cid phosphataseactivity: A pOtentlal assay lo assessbone resorption. Clin Chem 1987;33:458-62.

29. Llpton A, Demers L, DaniloffY, Cur­ley E. }larniltoo C. InGreased urinary ex­cretion of pyridinium crosslinks in can­cer·patients. Clin Chem 1993; 39:614-8.

30. Lowry M,Hall DE, Brosnan n. Hy­droxyproline metaholism by the rat kid­ney: Distribution of renal enzymes of hy­droxyproline catabolism and renal con­version of hydroxyproline to glycine andserine. Metabolism 1985; 39:955-60.

3I. Lueken S, Aroaud S, Taylor AK.Changes in markers of bone formationand resorption in a bed rest model ofweightlessness. J Bone Miner Res 1993;8:1433-8.

32. Moro L, Modricky D, Rovis L. De­tennioation of galactosyl hydroxylysinein orine as a means for the identificationof osteoporotie women. J Bone MinerRes 1988; 3:271-6.

33. Orwell ES, Belsey RE. The labora­tory evaluation of osteopenia. Clio LabMed 1984; 4:763-8.

34. Panteghini M, Pagani F. Biologicalvariation In bone derived biochemicalmarkers in serum. Scand J Cljn Lab 10­vest 1995; 55:609-16.

35. Price C, Kirwan A, Vader C. Tartrateresistant acid phosphatase as a marker ofbone resorptlOn. Clin Chem 1995;41:641-3.