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Servicio de Patología Mamaria, Hospital Naval Pedro Mallo. Correo electrónico para la Dra. María Laura Finkenstein Viegas: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(107): 141-147

TUBERCULOSIS MAMARIA

María Laura Finkenstein Viegas, Silvina Lage, Héctor Rafael Orsi,Roberto Castaño, Graciela Maletti, Carlos Grosso

RESUMEN

Se presentan dos casos de tuberculosis mamaria de presentación nodular. El primercaso es una paciente de 53 años a la que se diagnostica tuberculosis (TBC) por biopsiamamaria y luego se observa foco pulmonar (tuberculosis secundaria). El segundo caso esuna mujer de 29 años que su única manifestación de TBC es un nódulo de mama(tuberculosis primaria). La tuberculosis mamaria es una entidad rara, de difícil diagnóstico.La PPD (prueba tuberculínica positiva), la presencia de Mycobacterium tuberculosis en elcultivo específico y la respuesta al tratamiento antituberculoso certifican la enfermedad.Palabras clave

Tuberculosis mamaria.

SUMMARY

We present two cases of mammary tuberculosis of nodular presentation. The first caseis a 53 year-old patient who diagnoses tuberculosis (TBC) by mammary biopsy and then isobserved pulmonary area (secondary tuberculosis). The second case is a 29 year-oldwoman that her TBC's only manifestation is a nodule of breast (primary tuberculosis). Themammary tuberculosis is a rare entity, of difficult diagnosis. The PPD (positive tuberculintest), the Mycobacterium tuberculosis's presence in the specific culture and the response tothe anti-tuberculosis treatment certify the disease.Key words

Mammary tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la tuberculosis mamariadata desde antiguo. En 1829 Astley Cooper des-cribió por primera vez esta localización tuber-culosa con el nombre scrofulous swelling of thebreast (tumefacción escrofulosa de la mama);Virchow, en 1836, la describe también con es-te título. En 1860 Lancereaux efectúa el primerdiagnóstico firme con estudio histológico. Cu-neo, en 1868, encontró bacilos de Koch en elpus de la mastitis tuberculosa, y Dubar, en 1881,

describió su anatomía patológica. La tuberculo-sis mamaria es actualmente rara (0,2%), pue-de ser primaria y más comúnmente secundaria.Hasta 1917 se habían publicado 57 casos; en1932 Morgen presenta 439 casos y Webster lle-ga a 500 casos en 1939; 22 casos pertenecientesa la literatura médica argentina. Cuatro casospor Sardi en el 7º Congreso Argentino de Obste-tricia y Ginecología de Buenos Aires. De Filippo1

y Mieres, en 1950 recopilaron 31 casos publi-cados en la literatura médica argentina. Uriburuy colaboradores, en una serie de 1.000 masto-

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patías, encontraron 2 casos (0,2%).2

MÉTODO

El primer caso es una paciente de 53 añosque consulta al Servicio de Patología Mama-ria del Hospital Naval Pedro Mallo en abril del2000, por presentar un nódulo palpable en lamama derecha. En la mamografía se observauna imagen nodular con bordes regulares. Eco-gráficamente se presenta como un nódulo hipo-ecoico de bordes regulares de 3×2 cm en ho-ra 12. Se realiza la escisión del mismo y la con-gelación sugiere biopsia diferida. La anatomía

patológica informa mastitis granulomatosa tu-berculoide y técnica de BAAR (bacilo ácido-al-cohol resistente) negativa. Sin antecedentes deTBC se realiza interconsulta con el Servicio deNeumología del Hospital. Se le efectúan exá-menes: PPD negativa y en la radiografía de tó-rax se observa una imagen en el vértice derechocompatible con foco tuberculoso; HIV negati-vo; lavado bronquial para BAAR positivo (30/05/00); y estudio de la familia negativo. La pa-ciente al mes de la cirugía comienza con decai-miento general, fiebre vespertina y tos. Comien-za con tratamiento antituberculoso en junio contres drogas durante seis meses. Buena respuestaal mismo. En 2002 se realiza una nodulectomíade mama izquierda por sospechar nuevamenteTBC nodular. La biopsia es negativa para esaenfermedad. La paciente en el último control enmarzo de este año no presenta otra nueva lesiónpor su TBC (Figuras 1 a 3).

El segundo caso es una paciente de 29 añosque es derivada en abril del 2008 al Servicio dePatología Mamaria del Hospital Naval PedroMallo, por su médico de familia, por un nódu-lo de mama izquierda. Al examen presenta dosnódulos irregulares en cuadrante supraexter-no de 2 cm y otro en cuadrante infrainterno de4×4 cm. Mamografía clasificada como BI-RADS0 por aumento de densidad radiológica sin imá-

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genes patológicas definidas. En la ecografía seobserva un nódulo irregular de 0,75 cm en cua-drante supraexterno y otro en cuadrante infra-interno sólido irregular 2,48 cm. Se realiza pun-ción histológica con aguja gruesa (core biopsy);la misma informa mastitis granulomatosa. Seefectúa tumorectomía amplia con dos incisio-nes diferentes (2/05/08). La anatomía patológicaconfirma el diagnóstico de mastitis granuloma-tosa de tipo tuberculoide con un marcado abs-ceso difuso. Piel suprayacente no involucrada.Negativo para BAAR, PAS y GROCCOT. Tejidomamario adyacente de caracteres histológicosdentro de límites normales con marcada fibrosis

interlobular. Los estudios por neumología (PPD,tomografía de tórax, laboratorio, HIV, fueron ensu totalidad negativos para tuberculosis. Se es-tudia al grupo familiar donde se encuentra almarido de la paciente con foco de TBC pulmo-nar. El Servicio de Neumología interpreta comoun caso de TBC primaria de la mama y decidecomenzar con tratamiento antituberculoso, conbuena respuesta al mismo. Último control enenero de este año por Neumología con controlnormal (Figuras 4 a 9).

DISCUSIÓN

La tuberculosis mamaria la describe por pri-mera vez Sir Asttley Cooper en el año 1829. Esmuy poco frecuente; en países desarrollados re-presenta un 0,25% de todas las enfermedadesde la mama tratadas quirúrgicamente. En 1944Klossner reporta 50 casos de tuberculosis ma-maria entre 75.000 pacientes con tuberculosispulmonar. Entre los años 1938 y 1967 sólo hayreporte de 5 casos de un total de 8.000 estudioshistológicos (Haagensen) y en otro estudio de2.141 enfermos hay sólo 2 casos. La TBC ma-3,4

maria es rara en occidente y su incidencia seríamenor al 0,1% de las lesiones anatomopatológi-cas diagnosticadas por medio de biopsias ma-marias. Los mayores casos reportados en la lite-

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ratura en las últimas décadas provienen de laIndia. Chadburey en 1957 reportó 13 casos en-tre 433 lesiones de mama estudiadas. Varias se-ries de la India hablan de una incidencia de en-tre el 0,64% y el 3,59%.5,6

La afectación tuberculosa de la mama esmás común en mujeres con edades entre los 20y 50 años, sobre todo embarazadas, lactantes ymultíparas. Es muy rara en posmenopáusicas,prepúberes y varones.2,6

El proceso es generalmente secundario aotra localización bacilar, pero a veces se trata deuna contaminación primaria. El Mycobacteriumtuberculosis o bacilo de Koch, puede alcanzar la

glándula mamaria por diversas vías: a) vía he-matógena, que permite explicar la mastitis tuber-culosa primaria; b) inoculación directa (rara);c) infección a partir de los conductos; d) disemi-nación a partir de estructuras vecinas; e) disemi-nación linfática a partir de los ganglios tráqueo-brónquicos (contaminación del grupo paratra-queal y luego de la mama); f) infección a partirde los ganglios cervicales o braquiales.

Berger y Mandelbaum consideran cinco for-mas de presentación: a) Mastitis miliar aguda;secundaria a una TBC miliar generalizada y quese caracteriza por la diseminación de focos milia-res en el tejido interlobular (intersticial). b) Mas-titis tuberculosa nodular; forma más común detuberculosis mamaria donde se forma una lesióncaseosa que se fija a las estructuras vecinas yluego produce fístula. c) Mastitis tuberculosa no-dular diseminada; tubérculos múltiples que secaseifican y produce fístula. d) Mastitis tubercu-losa esclerosa; más frecuente en las mujeres deedad de lenta evolución, diagnóstico diferencialcon el carcinoma; e) Mastitis obliterans; prolife-ración epitelial de los conductos seguida de ne-crosis y fibrosis periductal.7,8

El tumor es el síntoma más llamativo y el pri-mero que aparece. Al principio es blando, noduele y no adhiere a la piel, pero en su creci-miento contrae adherencias cutáneas y se pro-

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duce fístula; en este caso puede dar dolor o bienseguir indoloro. Una vez producida la fístula esfrecuente la penetración de otros gérmenes, es-tableciéndose infecciones mixtas que dificultanel diagnóstico. La fístula puede ser única o múl-tiple, y si asienta cerca del pezón, puede retra-erlo. La adenopatía axilar está presente en la mi-tad de los casos.9

Se describen dos formas clínicas de tubercu-losis mamaria: la primaria, en la que la afecta-ción en la mama es la única manifestación; y lasecundaria, cuando una vez diagnosticado unfoco de TBC, en otra localización, se infarta lamama en el curso de la enfermedad. En el pri-mer caso, se considera una TBC secundaria y enel segundo caso, se descarta infección extrama-maria, TBC primaria. La mastitis tuberculosa seclasifica en tres grupos: nodular, diseminada yesclerosante. Clínicamente se pueden confundircon neoplasias. La TBC nodular se confundecon el fibroadenoma o carcinoma, la TBC dise-minada con el carcinoma inflamatorio. La TBCesclerosante puede producir fibrosis extensa yretracción del pezón, simulando un carcinomaescirro. La mama se endurece por el abun-2,10,11

dante tejido fibroso y el pezón se retrae, dificul-tando la diferenciación con el cáncer. La ma-mografía muestra aumento de la densidad, dis-minución del volumen mamario, engrosamientode la piel y retracción del pezón. Se hace indis-12

tinguible del carcinoma.13

El diagnóstico es difícil y se piensa general-mente en un proceso benigno (fibroadenoma,foco de adenosis, quiste, etc.). Una vez extirpa-do, la anatomía patológica revela el diagnóstico.La certeza se obtiene con el estudio histopato-lógico de la lesión, que muestra focos tubercu-losos con las típicas células de Langhans y confrecuencia zonas de calcificación. Existen otrosdos recursos que, de resultar positivos, son con-cluyentes, pero que con frecuencia son negati-vos aun tratándose de una típica mastitis tuber-culosa: la bacteriología, que demuestra el bacilode Koch en el pus (hallazgo directo o mediante

cultivo); y la inoculación al cobayo. Los indi-1,2

cios diagnósticos pueden ser la presencia de tra-yectos sinuosos en la mama o axilares hasta enla mitad de las pacientes. El diagnóstico se ba-sa en la identificación microscópica de los baci-los ácido-alcohol resistentes o el crecimiento delMycobacterium tuberculosis en cultivo. Existentambién métodos diagnósticos serológicos comoELISA, con especificidad del 86,4% al 97,2% yla prueba de reacción en cadena de polimerasa(PCR). Dado que el aislamiento del bacilo es di-fícil, el diagnóstico según Martín y cols. puedebasarse en los hallazgos histopatológicos y en larespuesta positiva al tratamiento. La forma máscomún de TBC actualmente, es la de un absce-so resultado de la infección de una caverna tu-berculosa con un agente piógeno agudo como S.aureus. Se requiere con frecuencia de biopsiaabierta para establecer el diagnóstico. Los ha-llazgos mamográficos son inespecíficos. En laecografía los hallazgos de abscesos con tractossinuosos y masas circunscriptas hipoecoicas conecos internos móviles y reforzamiento posterior,ayudan en el diagnóstico diferencial. Y en laRNM, la asimetría y aumento del parénquima,microabscesos y masas aumentadas periférica-mente.13

La mastitis tuberculosa puede ser la primeramanifestación del síndrome de inmunodeficien-cia adquirida (SIDA).

Una biopsia por escisión es definitiva paradiagnosticar la mastitis tuberculosa. Siempre esdifícil, especialmente en procesos con células in-flamatorias crónicas. En este caso es mandato-rio demostrar el bacilo ácido resistente. El Ziehl-Nielsen revela los bacilos y ayuda en el diagnós-tico. En nuestros casos se realizó escisión de losnódulos en ambos casos, mostrando granulomascon Ziehl-Nielsen negativo. Si estos bacilos noaparecen, la probabilidad de que sea una masti-tis granulomatosa no puede ser descartada. Elresultado del cultivo específico para tuberculosises quien define el diagnóstico con la presenciadel Mycobacterium tuberculosis. Su presencia es


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positiva en el 51% de los casos. Algunos autoresafirman que el bacilo es aislado sólo en el 25%de los casos. Otros incluso, reportan que sólo14,15

en el 15% de los pacientes puede identificarse elagente causal. En estos dos casos no logramos5,6

aislar el bacilo alcohol resistente. El resultado dela biopsia y la respuesta positiva al tratamientofue suficiente para establecer el diagnóstico.

El tratamiento actual es cirugía y quimiote-rapia antituberculosa.

El tratamiento de la mastitis tuberculosa in-cluye el quirúrgico, sumado a la terapia antitu-berculosa. Si la lesión es pequeña la sola esci-sión es suficiente, pero las lesiones grandes se-rán tratadas con simple mastectomía. En nues-tros casos, en ambos se realizó escisión de las le-siones y tratamiento antituberculoso. El trata-miento antituberculoso se inicia con una fase in-tensiva en 2 meses y una fase de mantenimien-to de 4 meses de duración.

CONCLUSIÓN

La tuberculosis mamaria, ya sea primaria osecundaria, es una enfermedad muy rara y dediagnóstico dificultoso. Las herramientas diag-nósticas (PPD, Ziehl-Nielsen, cultivo) son fun-damentales, aunque la clínica, la histología y larespuesta al tratamiento antituberculoso, verifi-can el diagnóstico de tuberculosis mamaria.

En la actualidad, consideramos esta mastitiscrónica específica una entidad de antaño y prác-ticamente imposible de verla si no hay un estadode inmunidad comprometido. Estudiar a la pa-ciente y al grupo familiar es de suma importan-cia, como así también, no olvidar que existencasos aislados de TBC mamaria.

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DEBATE

Dr. Etkin: Yo quisiera corregir esa palabra"antaño" para no darnos una cosa tan agresivapara los que tenemos algunos años. Recuerdo enel Servicio de Mastología del Hospital Durand elúnico caso que operamos fue en el año 1968.Llevo más de 40 años en el Hospital (me acabode jubilar), pero en el año 1968 fue el único casoque no es para recordar enfáticamente la rareza


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de esta enfermedad.Dra. Pedernera: La felicito por el trabajo.

Perdón Dr. Etkin, nos enseñaron hace muchosaños a ver la tuberculosis mamaria. Es una pato-logía que hemos dejado de ver y actualmente sevuelve a ver. Nosotros este año en el Hospitaltenemos 3 casos de tuberculosis mamaria. Ven-go de un Hospital con una tradición antituber-culosa, Hospital Tornú, y tener 3 casos en unaño, cuando nosotros teníamos 1 caso por año,implica que es una patología emergente que te-nemos que aprender a verla. Con respecto albacilo, muchas veces uno tiene que pasar mu-chas horas, como patólogo, sentado para verlo yrepetir la técnica 2 o 3 veces. Ustedes hicieronlas dos técnicas histológicas, que demuestra quelo trataron de buscar. El bacilo se busca, y a ve-ces uno lo encuentra y la bacteriología, el cultivoda negativo; por eso, es importante que uno estéconectado con el laboratorio central para que lovean. Es un trabajo interesante porque nos hacerecordar que es una patología que existe y queno la pensamos; sólo la pensamos los patólogosque la hemos visto de chicos y que la seguimosviendo.

Dr. Dávalos Michel: Es interesante, pero

no sé si la biopsia sola es suficiente para diag-nosticar una tuberculosis, porque está sarcoi-dosis, la mastitis granulomatosa. Usted dijo queno encontraron los bacilos pero no sé si hicie-ron cultivos e inoculaciones; o sea, cuando unopiensa que puede ser una tuberculosis, apar-te de la anatomía patológica tiene que mandara hacer los cultivos y el estudio bacteriológicocorrespondiente; si uno piensa que es un cán-cer, hace la biopsia por congelación. He vistouna tuberculosis primaria y tenía el complejode Ghon con el ganglio comprometido y termi-nó en una mastectomía y eso fue hace algunosaños. La paciente tenía una mastitis que volvía,que repetía y repetía. Le hago una tru-cut, y sa-lió el líquido caseoso. No se me ocurrió pensaren una tuberculosis hasta ese momento, y ahí sedetectó. Se hizo tratamiento, recidivó, terminócon una mastectomía. Como tenía ganglios, lehicimos todo el cultivo y era una primaria. Perosi no hace el cultivo usted no puede decir que"no encontramos el bacilo" y va a estudiarlo almarido.

Dra. Finkenstein: En el primer caso no sepensó; en el segundo caso se hizo el cultivo ydio negativo.

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