manual: doença de chagas aguda por via alimentar - 2009

8/18/2019 Manual: Doença de Chagas Aguda por via alimentar - 2009

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GUIA PARA VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO, CONTROLE EMANEJO CLÍNICO DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

2009

Organização Pan Americana da SaúdeÁrea de Vigilância Sanitária e Manejo de Doenças

Projeto de Doenças Comunicáveis (PAHO/HSD/CD/539.09)Projeto de Saúde Publica Veterinária (Serie de manuais técnicos, 12)


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Guia para vigilância, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas agudatransmida por alimentos. – Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009.92 p.: il. (Serie de Manuais Técnicos, 12)PAHO/HSD/CD/539.09Inclui anexos. ISSN 0101-6970 1. Doença de Chagas – guias. 2. Inocuidade de alimentos. 3. Saúde pública veterinária.4. Doenças transmissíveis. 5. Vigilância. 6. Diagnósco. 7. Tratamento. 8. Transmissãopela via oral

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Grupo Técnico Consultor para Elaboração do Guia

Responsáveis pelo Processo de Revisão e Edi-toração do Guia

Universidade Federal do Ceará, Ceará,BrasilANVISA, Brasília, BrasilCoordenação de Vigilância das Doen-ças de Transmissão Hídrica e Alimentar,SVS/MS, Brasília, BrasilCentro de Pesquisas René Rachou/FIO-

CRUZ, Minas Gerais, BrasilInstuto Evandro Chagas, Pará, Belém,BrasilPNCDCh, SVS/MS, Brasília, BrasilOrganização Pan-Americana da Saúde,Rio de Janeiro, Brasil

Alberto Novaes Ramos Jr.

Denise de Oliveira Resende MarquesGreice Madeleine do Carmo

João Carlos Pinto Dias

Sebasão Aldo Valente

Soraya Oliveira dos SantosEnrique Perez Guerrez

Alberto Novaes Ramos Jr.

Alejandro Luque

Ana Maria Aparecida Guaraldo

Ana Maria Jansen

Ana Yecê das Neves Pinto

André Luiz Rodrigues Roque

Andréa Regina de Oliveira

Antônio Carlos da SilveiraKarina R. J. Cavalcante

Cléber Galvão

Denise de Oliveira Resende Marques

Universidade Federal do Ceará, Ceará,BrasilUniversidade Federal de Goiás, Goiás,BrasilUniversidade de Campinas, São Paulo,BrasilInstuto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio deJaneiro, BrasilInstuto Evandro Chagas/FIOCRUZ,

Pará, BrasilInstuto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio deJaneiro, BrasilGerência Geral de Alimentos, ANVISA,Brasília, BrasilConsultor Independente, BrasilCoordenação Geral de laboratório, SVS/MS – Gerência de Epidemiologia, Brasí-lia, BrasilInstuto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio deJaneiro, BrasilANVISA Gerencia Geral de Alimentos,Brasília, Brasil

Secretariado Técnico

Diana Carmem Almeida Nunes de Oli-veiraElenild Góes

Emanuel Marns

Erica Tao

Fabiana Alves

Glória Melo

Greice Madeleine do Carmo

João Carlos Pinto Dias

Maria Aparecida Shikanai Yasuda

Maria Del Pilar Zambrano

Mauricio Javier Vera SoroPatrícia Brito SampaioPedro Ramon SalazarSandra MoreiraSebasão Aldo Valente

Soraya Oliveira dos SantosSuelene Mamede

ANVISA Gerencia Geral de Alimentos,Brasília, BrasilCoordenação Estadual do Programa deChagas, Pará, BrasilCoordenação PNDCh, SVS/MS, Brasília,BrasilSMS de Caxias do Sul/RS, Rio Grande doSul, BrasilRepresentação DNDI, Rio de Janeiro,BrasilRepresentante PROCAPE, Pernambuco,

BrasilCoordenação de Transmissão de Do-enças por Alimentos, SVS/MS, Brasília,BrasilCentro de Pesquisas René Rachou/FIO-CRUZ, Minas Gerais, BrasilUniversidade de São Paulo, São Paulo,BrasilInstuto Nacional de Saúde, Ministérioda Saúde, ColômbiaMinistério da Saúde, ColômbiaVigilância Sanitária, SES/PA, Pará, BrasilMinistério da Saúde, VenezuelaVigilância Sanitária, SES/PA, Pará, BrasilInstuto Evandro Chagas, Pará, Belém,BrasilPNCDCh, SVS/MS, Brasília, BrasilHEMOBRÁS, Brasília, Brasil

Área de Vigilância Sanitária e Manejo deDoenças, Inocuidade de Alimentos, VP-Panaosa, OPAS, Rio de Janeiro, BrasilRepresentação OPAS, Uruguai, Progra-ma Regional de ChagasRepresentação OPAS, Consultor Doen-ças Transmissíveis, Brasília, BrasilRepresentação OPAS, Consultor SaúdePublica Veterinária, Brasília, BrasilRepresentação OPAS, Consultor Doen-ças Transmissíveis, Brasília, Brasil

Enrique Perez-Guerrez

Roberto Salvatella

Sérgio Sosa-Estani

Mauro Elkhoury

Rubén Figueroa


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ÍNDICEAPRESENTAÇÃO DO GUIA ...................................................................................... 9

CAP. 1 - EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL . 11

Introdução ............................................................................................................1 2

Agente Eológico ..................................................................................................14

Vetores ................................................................................................................. 14

Reservatórios ........................................................................................................ 17

Modalidades de Transmissão da Doença de Chagas ............................................23

Via Oral como Mecanismo de Transmissão da Doença de Chagas ....................... 24

CAP. 2 - CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA PORTRANSMISSÃO ORAL ........................................................................................... 29

Denições de Caso de DCA ................................................................................... 30

CAP. 3 - DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL ..... 33

Diagnósco Clínico da Doença de Chagas Aguda ................................................. 34

Aspectos Clínicos Gerais da Doença de Chagas ............................................... 34

Abordagem Clínica Inicial dos Casos ................................................................ 34

Síndrome Clínica da Doença de Chagas Aguda ................................................ 35

Diagnósco Diferencial .................................................................................... 36

Diagnósco Laboratorial da DCA .......................................................................... 37

Exames Especícos ............................................................................................... 37

Exames Inespecícos ............................................................................................ 38

CAP. 4 - TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL ...... 41

Tratamento de Suporte ........................................................................................ 42

Tratamento Especíco .......................................................................................... 42

Intolerância ao Benznidazol ................................................................................. 43

Onde Tratar? ......................................................................................................... 44

Critérios de Cura ................................................................................................... 45

Quadro de Decisão para Atendimento de Pacientes com DCA ............................ 46

CAP. 5 - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA PORTRANSMISSÃO ORAL ........................................................................................... 49

Fontes de Informação ........................................................................................... 52

Nocação de Casos de Doença de Chagas Aguda .............................................. 52

Invesgação Epidemiológica ................................................................................ 53

CAP. 6 - PREVENÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS P OR TRANSMISSÃO ORAL ........ 57

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 65

Manuais e Documentos Técnicos ......................................................................... 65

Referências Consultadas ....................................................................................... 67

Links ...................................................................................................................... 67

ANEXOS ................................................................................................................ 69


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APRESENTAÇÃO A transmissão do Trypanosoma cruzi por via oral tem caráter habitual no cicloendêmico primivo deste parasito, através da ingestão - por mamíferos susce-veis - de vetores e reservatórios infectados. No caso do homem, esta transmis-

são ocorre através de alimentos contaminados com o parasito, principalmente a

parr de triatomíneos ou de suas dejeções (WHO 2002). Também ocorre através

da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça, ou de alimentos contaminados

por urina ou secreção anal de marsupiais infectados, ou mesmo por meio de há-

bitos primivos de ingestão de triatomíneos. Muito cedo, Nathan-Larrier (1921)

comprovou experimentalmente possibilidade de transmissão oral em pequenos

animais ulizando sangue com tripomasgotas, seguindo-se experimentos e com-

provação por Brumpt (1931), Kofoid e Donat (1933), Cardoso (1933), Dias (1933 e

1940) e Marsden (1967).

A emergência da Doença de Chagas (DC) por esta modalidade de transmissão,

em especial na região Amazônica, pode estar fundamentada no consumo de ali-

mentos contaminados pela não adoção de boas prácas de higiene na manipu-

lação dos alimentos e pela invasão humana de habitats silvestres que aumenta

os riscos associados à proximidade de vetores e reservatórios silvestres.. Hoje, a

maior capacidade e disponibilidade de diagnósco também permite caracterizar

casos e surtos de maneira mais ágil e adequada.

As peculiaridades da epidemiologia da DC nas áreas de ocorrência de casos

por esta modalidade de transmissão trazem novos desaos aos países, no que se

refere à estruturação de ações voltadas para atenção, vigilância, prevenção e con-

trole, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade. Considerando-se

que há no momento uma série de lacunas no conhecimento técnico especíco

sobre a transmissão oral da doença de Chagas (DC), o presente Guia de VIGILÂN-

CIA, PREVENÇÃO, CONTROLE E MANEJO CLÍNICO, DA DOENÇA DE CHAGAS AGU-

DA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS desna-se em parcular àqueles gestores e

trabalhadores da saúde que exercem suas avidades em regiões onde o acesso à

informação é dicil, reduzindo a possibilidade de trocar experiência com outros

parceiros, parcularmente com a população, e que vem enfrentando uma deman-

da crescente casos suspeitos deste agravo, em parcular na região amazônica.

Os trabalhadores da saúde em atenção primária, vigilância epidemiológica e

sanitária, devem enfrentar esta nova realidade de forma eciente e integrada com

outros setores, como o de educação, agrícolas, meio ambiente, e outros serviços

de saúde e até as instâncias superiores, para que estas possam organizar e ajustar

as respostas necessárias.

DESCRITORES: Doença de Chagas Aguda. Guia práco. Diagnósco. Tratamen-

to. Transmissão pela via oral.


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01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGASPOR TRANSMISSÃO ORAL

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CAPÍTULO 01EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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01EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGASPOR TRANSMISSÃO ORAL

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A doença de Chagas (DC) é uma das conseqüências da infecção humana peloprotozoário agelado Trypanosoma cruzi . Aproximadamente um século após asdescobertas de Carlos Chagas em 1909, mesmo com os avanços no controle dadoença em países endêmicos, mantém-se como um processo mórbido (ou umagravo) relevante para a saúde pública. Este fato reforça a importância de garanra sustentabilidade das ações voltadas para o seu enfrentamento, principalmen-te considerando-se o contexto de doença negligenciada. Para tanto, as questõesinerentes à DC devem estar necessariamente inseridas nas polícas nacionais que

orientam a estruturação de ações de vigilância e controle nos diversos países en-dêmicos.

Na ocorrência da doença observam-se duas fases clínicas: uma aguda, quepode ou não ser idencada, podendo evoluir para uma fase crônica. Nas áreasendêmicas, atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecçãopor via vetorial. Nos 21 países endêmicos reportam-se entre 12 e 14 milhões deindivíduos infectados, com uma incidência anual de até 200,000 casos e milharesmortes. No entanto, nos úlmos anos, a ocorrência de casos agudos doença deChagas aguda (DCA) por transmissão oral tem sido sistemacamente observadaem diferentes países, especialmente na Amazônia Brasileira.

Como doença endêmica, os fatores associados a sua ocorrência reetem a for-ma como a população humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Ques -tões como migrações humanas não controladas, avidades produvas extensivas,degradação ambiental e precariedade de condições sócio-econômicas (habitação,educação, dentre outras) inserem-se nestes fatores, e, simultaneamente, da trans-missão do T. cruzi ao homem.

A simplicação de fauna resultante da ocupação desordenada do meio am-biente tem como conseqüência: 1) menor diversidade de oferta de fonte alimentarpara os triatomíneos nos diferentes habitats; 2) os triatomíneos tendem a se des-locar em busca de alimento (hematofagia) de seus habitats originais onde anterior-

mente encontravam estes animais e se alimentavam sobre eles e que, em funçãoda devastação ambiental desapareceram, para se alimentar sobre as espécies maiseclécas de mamíferos em relação a ambientes que ocupem e que, portanto nãosó permaneceram como também se expandiram numericamente; 3) como entre asespécies de mamíferos que apresentam este eclesmo ambiental estão incluídasespécies reconhecidamente como excelentes reservatórios do T. cruzi, as popula-ções do parasita também serão expandidas o que resultará um ciclo de transmis-são extremamente robusto. Como estes animais por serem eclécos têm um altograu de sinantropização, o conseqüente risco epidemiológico ca evidente. Este éo caso de marsupiais e alguns roedores.

De fato, segundo a literatura, devido às alterações climácas em curso, poderáhaver uma importante expansão das doenças transmidas por artrópodes que irãomudar o seu padrão biológico, incluindo a DC.

Introdução No Brasil, em relação ao contexto epidemiológico dos eventos relatados deDCA por transmissão oral, uma parte considerável dos casos foi relatada na re-gião extra-amazônica, e estava relacionada à ingestão de caldo de cana de açúcar.A transmissão oral da doença tem sido observada em diferentes estados (Bahia,Ceará, Piauí, Santa Catarina, São Paulo), com maior freqüência de casos e surtosregistrados nos seguintes Estados da Amazônia Legal: Amazonas, Maranhão, MatoGrosso, Amapá, Pará e Tocanns. Dos casos ocorridos na região amazônica, a maiorparte se deu a parr de conglomerados familiares.

Um detalhado estudo retrospecvo da transmissão do T. Cruzi pela via oral naArgenna foi descrito por STORINO & JORG (1994) que reuniram desde os traba-lhos de NATAN-LARRIER (1921), BRUMPT (1931), 1933, por KOFOID & DONAT, e

CARDOSO que testaram a capacidade de mamíferos se infectarem com fezes detriatomíneos, até a descrição dos primeiros casos humanos por MAZZA (1936) eoutros relatos de fase aguda na região do Chaco quando uma criança que adoeceraimediatamente após consumir uma beberagem composta de várias ervas que semisturaram com sangue de tatu, ou de pessoas que adoeceram após consumo decarne de animais silvestres mal cozidas.

Outros trabalhos ainda citados no estudo de revisão na América do Sul explica-ram a possibilidade de contaminação acidental do T. Cruzi em alimentos, a sobre-vivência do parasita em triatomíneos, moscas e até em baratas por longo tempo,VERGANI (1952), DIAZ UNGRÍA (1968) possibilitando a transmissão para cães. Maistarde MAYER (1961) e DIAZ UNGRÍA (1964, 1967a) observaram que animais ex-perimentais poderiam se infectar quando ingeriam alimentos contaminados comT. Cruzi. Nos anos seguintes, diversos trabalhos racaram a viabilidade da trans-missão do T. Cruzi pela via oral ulizando diferentes vias, hospedeiros e vetoresexpostos a contaminação pelo T. Cruzi STORINO & JORG (1994).

CARPINTERO, (1978), sugeriu a transmissão quando num grupo de mil casos deDC, cerca de 100 pacientes, não conheciam triatomíneos, nem realizaram transfu-sões, mas referiam a ingestão freqüente carne de animais silvestres, hospedeirosdo T. Cruzi, quase sempre assados conforme hábitos regionais.

No Equador, AMUNARRIZ et. al. (1991) e AGUILAR & YÉPEZ (1995), relatam

que estudos sorológicos realizados por R. GUDERIAN et. al. (dados não publicados)em 1011 de navos quíchuas da Amazônia equatoriana da Província de Secum-bios, foi registrado índice de infecção de 6,03%. O autor chama a atenção que esteíndice pode ser resultado tanto da transmissão vetorial, quanto de uma possíveltransmissão via oral a parr da ingestão de carne de animais silvestres, importantefonte alimentar, e pode ser a via responsável por focos da doença entre índios daAmazônia equatoriana.

Na Colômbia, reportam-se surtos em um grupo de soldados em Tibú, departa-mento do Norte de Santander, noroeste da Colômbia, fronteira com a Venezuela.Foram conrmados 6 casos de miocardite chagásica aguda e se estudaram 144soldados, 24 (17%) com sorologia reagente por IFI IgG. Em 52% dos casos soroposi-vos houve a presença de alterações eletrocardiográcas. Em nenhum caso houvesinais de porta de entrada. Porém não se pode estabelecer se a infecção neste caso


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foi produzida por transmissão vetorial ou por transmissão oral. Outros surtos comsuspeita de transmissão oral ocorreram em 1999 - Departamento de Magdalena,zona ribeirinha no Município de Guamal. Finalmente existem informações de sur-tos em Barranquilla, e em Lebrija, Santander, ocorrida em dezembro de 2008.

De fato, as peculiaridades da epidemiologia da DC nas áre-as de ocorrência de casos por esta modalidade de trans-missão trazem novos desaos aos países, no que se refere àvigilância em saúde, com vistas a respostas oportunas paratoda a sociedade.

Agente EtiológicoA doença é causada pelo protozoário T. Cruzi, caracterizado pela presença de

um agelo. No sangue dos mamíferos, o T. Cruzi apresenta-se na forma de tripo-masgota (agelada) que é extremamente móvel e, nos tecidos, como amasgota(sem agelo). No tubo digesvo dos triatomíneos, insetos vetores, ocorre à trans-formação do parasito dando origem as formas infectantes, presentes nas fezes doinseto.

Vetores A maioria das espécies de triatomíneos deposita seus ovos livremente no am-

biente, entretanto, algumas espécies possuem substâncias adesivas que fazem

com que os ovos quem aderidos ao substrato. Essa é uma caracterísca muitoimportante, uma vez que ovos aderidos às penas de aves e outros substratos po -dem ser transportados passivamente por longas distâncias promovendo a disper-são da espécie.

Figura 1: Ciclo evoluvo completo de Triatoma dimidiata e Rhodnius prolixus (Original de

J.Nakagawa)

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A introdução no domicílio de materiais (folhas de palmeiras ou lenha) com ovosaderidos pode favorecer a colonização do barbeiro.

A oviposição ocorre entre 10 a 30 dias após a cópula e o número de ovos variade acordo com a espécie e principalmente em função do estado nutricional. Umafêmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu período devida adulta.

Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ecótopos naturais.Muitas espécies são eclécas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algu-mas sejam bem menos generalistas, como Cavernicola len, que habita ocos deárvores e se alimenta de sangue de morcegos e espécies do gênero Psammolestesque ocorrem em ninhos de aves.

A maioria das espécies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma di-versidade de fauna e ora. É importante ter em mente que esta associação aohabitat é dinâmica, ou seja, uma espécie hoje considerada exclusivamente silves-

tre, pode se tornar domiciliada. Este processo é complexo, envolve principalmen-te alterações do ecossistema e ambiente, além das caracteríscas intrínsecas daespécie.

A maioria das espécies do gênero Rhodnius encontra-se predominantemen-te associadas a palmeiras (Figura 2), enquanto as espécies do gênero Triatoma ePanstrongylus, vivem preferencialmente em associação com hospedeiros terres-tres. Algumas poucas espécies, ao longo de seu processo evoluvo adaptaram-seaos domicílios e as estruturas construídas no peridomicílio, como galinheiros e chi-queiros e tornaram-se mais importantes na transmissão da doença ao homem.


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Palmeiras Mauria exuosa (Buri) Maximil iana regia ( Inajá)

Figura 2: Ecótopos naturais de espécies do gênero Rhodnius

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Um triatomíneo, seja ninfa ou adulto, que tenha se alimentado em um mamífe-ro infectado com o T. Cruzi pode adquirir a infecção que persiste em geral durantetoda a sua vida. Não existe transmissão transovariana do T. Cruzi.

Figura:3: Vetores

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ReservatóriosO Trypanosoma cruzi é um parasito de muitos hospedeiros capaz de infectar

dezenas de espécies de mamíferos silvestres e doméscos pertencentes a oito di-ferentes ordens. As aves e os vertebrados de sangue frio são refratários ao parasi-to. Esse agelado encontra-se distribuído em todas as regiões togeográcas dopaís, sendo encontrado nos mais diversos nichos ecológicos contribuindo, em cada

po de ecótopo, para formar modalidades disntas de focos naturais de transmis-são. Como parasito de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espéciesde mamíferos sustentando disntos ciclos de transmissão os quais podem estarisolados ou conectados. Este caráter é parcular e único para cada localidade.

Alguns mamíferos silvestres como quas, gambás (mucuras, cassacos ou sa-rigues) e tatus aproximam-se das casas, freqüentando galinheiros, currais e de-pósitos na zona rural e periferia das cidades. De fato os gambás são atualmenteconsiderados como uma espécie sinantrópica, muito mais do que silvestre. Outrosanimais, como os morcegos, comparlham ambientes com o homem e animaisdoméscos. Deste modo, essas espécies podem estar servindo como fonte de in-fecção aos triatomíneos que ocupam os mesmos habitat dos humanos.


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O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto com os ciclos detransmissão natural do T. Cruzi , ocorre em diversas situações que em geral (masnão necessariamente) são ou foram inuenciados direta ou indiretamente pelohomem. Procurando uma explicação para a emergência ou re-emergência de para-sitoses, os prossionais de saúde tentaram idencar as espécies animais que sãofontes de infecção para o homem e/ou animais doméscos. Nestes estudos, mui-tas espécies de mamíferos são denominadas “reservatórios naturais” de parasi-tos. A connuação destes estudos mostrou que em muitos casos não apenas uma,mas diversas espécies animais poderiam ser apontadas como fonte de infecção dohomem em um determinado local. Passou-se a entender que determinados para-sitos eram capazes de infectar um número grande de espécies de animais e que

estes apresentavam diferenças na sua importância como fonte de infecção para ohomem - este é o caso do T. Cruzi . Ficou claro que em diferentes localidades umamesma espécie de mamífero pode desempenhar disntos papéis na manutençãodo parasito na natureza. Mais ainda, começou-se a entender que cada área estuda-da apresentava caracteríscas próprias e que variavam no tempo, ou seja, as açõesde saúde deveriam entender o que se passa em cada local para então estabelecera estratégia de atuação.

Dentro desta dinâmica, o conceito de reservatório como um “portador assin-tomáco” que mantém o parasito passou a ser considerado ultrapassado, umavez que não reete a complexidade e temporalidade de seu ciclo de transmissão.Assim sendo, representa muito mais do que uma simples interação parasito-hos-pedeiro.

Reservatório é um sistema ecológico complexo (formadopor várias espécies) responsável pela manutenção de umparasito na natureza. Este sistema deve ser consistente esempre considerado dentro de uma escala espaço-tempo-ral único.

Figura 4: Potenciais reservatórios

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Fotos: Diversos colaboradores do Laboratório de Biologia de Tripanosomadeos – Instuto

Oswaldo Cruz/FIOCRUZ.


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Estudo dos Reservatórios

A transmissão mais ancestral do T. cruzi para o homem ocorre por meio de veto-res invertebrados – os triatomíneos. Porém estes triatomíneos apenas transmitem oparasito se esverem infectados e isto acontece quando eles se alimentam sobre umdos numerosos hospedeiros infectados. Ou seja, se os mamíferos de uma determinadaárea apresentam altas taxas de infecção por T. cruzi, há maior probabilidade do vetor seinfectar e, portanto, infectar o próximo mamífero (incluindo o homem com o qual se irárelacionar. A idencação do que é o reservatório de um parasito é um desao tantodo ponto de vista teórico quanto práco. No entanto, é um ponto fundamental para a

denição de medidas que serão adotadas para o controle da transmissão do parasitoem questão. Esta tarefa torna-se um desao maior, um quebra cabeça no estudo deum parasito generalista como o T. cruzi.

Quando se discutem os reservatórios do T. cruzi, é preciso ter em mente que osimples fato de um indivíduo ser encontrado naturalmente infectado não quer dizer,necessariamente, que ele venha a constuir um risco à saúde de sua população, deoutras espécies ou do homem. Ainda, o papel que cada espécie de hospedeiro desem-penha na dispersão e/ou manutenção do parasito pode ser extremamente variáveldevido à (a) complexidade dos processos e inter-relações ecológicas, e (b) espantosavelocidade com a qual o homem modica os ambientes.

É importante lembrar que um ciclo de transmissão muitas vezes é imaginado comonas ilustrações dos livros didácos, unidimensional e linear. No entanto é preciso com-preendê-lo como uma teia, uma rede tróca de transmissão com a parcipação demamíferos de diferentes taxa, um sistema complexo, variável e dinâmico. Para denire desenvolver medidas de controle é necessário conhecer todos os elos da cadeia detransmissão, o que inclui os reservatórios. Como denido anteriormente, a condiçãode reservatório difere no tempo e no espaço, o que exige estudos locais realizados aparr de metodologia especíca.

A condição de reservatório é dinâmica e difere no recorte temporo-espacial. Éclassicamente armado que gambás são os reservatórios silvestres mais importantes

do T. cruzi . Na verdade os gambás podem sim ser excelentes reservatórios, mas issonão acontece em todos os biomas e habitat que esses animais ocupam. Consideran-do como reservatório do T. cruzi a espécie de mamífero capaz de sustentar, manter, etambém transmir este parasito, há que se conhecerem, na área que for o alvo dosestudos, os seguintes aspectos:

1) O conjunto dos mamíferos existentes no local (composição faunísca e abun-dância relava das espécies de mamíferos), o qual nos permite reconhecer opapel que as diferentes espécies desempenham no ciclo de transmissão. Assim,uma espécie de mamífero que apresentar altas prevalências da infecção porT. Cruzi, mas que tenha baixa densidade populacional no local de estudo nãorepresentará um risco de infecção muito expressivo.

2) A idencação correta do hospedeiro na qual se detectou a infecção, umavez que mesmo espécies próximas apresentam padrões de infecção bem dife-rentes, a saber: maior ou menor quandade de parasitos no sangue (parasite-mia) e tempo de duração desta parasitemia. Estas diferenças resultam na maiorou menor possibilidade de infecção para o triatomíneo que for se alimentarnestes animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade.

3) A prevalência e o perl da infecção por T. cruzi na população de hospedei-ros, ou seja, quantos animais (e de quais espécies) do total estão infectados equantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Esta informação vaidemonstrar quais as espécies que foram expostos à infecção e se estes animais

são ou não fontes de infecção para os triatomíneos. Assim, mamíferos nos quaisforam detectados ancorpos, certamente foram expostos à infecção. Se estesmamíferos não apresentarem parasitos no sangue, isto sugere que naquelemomento estes não são fonte provável de infecção para os triatomíneos.

4) A distribuição dos hospedeiros nos disntos habitat do bioma, o permi-te avaliar onde está acontecendo a transmissão, ou seja, onde há maior riscode contaminação. Observa-se com freqüência que a transmissão do T. Cruzi éagregada, não homogênea. Ou seja, podem-se encontrar animais infectados demodo mais localizado em um determinado ecótopo e não em outro. Portantoé sempre importante examinar um número representavo de animais de todosos ambientes das áreas que estamos estudando (Figura 4). Esses animais nãoestão restritos apenas ao estrato onde são mais comumente encontrados e osparasitos são carreados por seus hospedeiros, os quais podem contribuir parao estabelecimento de novos focos.

5) A prevalência da infecção entre as disntas sub-populações de hospedei-ros (machos e fêmeas, adultos e jovens) sendo possível assim determinar sea infecção ainda está acontecendo (caso a infecção seja muito freqüente emanimais jovens) ou a possibilidade da dispersão do parasito. Assim, gambás

machos têm um comportamento nômade muito mais acentuado do que asfêmeas, enquanto primatas vivem em grupos e são muito terrirorialistas. Pro-vavelmente as taxas de infecção irão variar entre os grupos e esse aspecto deveser considerado nos estudos destes animais. Essas diferenças podem ajudam aprever oscilações na transmissão baseada nas utuações sazonais populacio-nais dos principais hospedeiros.

6) A dinâmica das populações de hospedeiros no tempo e espaço (estudos lon-gitudinais).

7) A isolamento e caracterização das sub-populações do parasito, o que vai per-mir rastrear os ciclos de transmissão e entender quais os animais estão envol-vidos no ciclo que inclui o homem.


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Sempre que possível deve ser construído um banco de dados com todas asinformações, para posterior análise espacial e denição das áreas de risco.

Figura 5: Estratos orestais

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Fonte: Apresentação de André Roque

Animais doméscos não connados podem atuar como elo entre os ciclos detransmissão silvestre e domiciliar. Cães e gatos podem ser excelentes reservatóriosdo T. Cruzi. Porcos também se infectam com o parasito, mas o seu papel como re-servatório ainda precisa ser mais bem estudado. Assim como os mamíferos silves-tres, a importância dos animais doméscos como reservatório varia nos diferenteslocais, mas eles estão sempre expostos e sua infecção normalmente precede a dohomem.

Uma proposta que vem sendo feita por prossionais de saúde de vários paísesda América Lana é ulizar os animais doméscos como sennela da transmissão

do T. Cruzi, para serem monitorados por exames sorológicos .Esta estratégia signica que a presença de ancorpos especícos nos animais do-

méscos em uma determinada área sinaliza que a transmissão do T. Cruzi está aconte-cendo nas áreas onde esses animais circulam (nas proximidades do homem) e apontapara a necessidade de ampliar as ações: aprofundando o estudo dos ciclos de transmis-são, incluindo um programa de educação em saúde e boas prácas e, principalmente,informando e sensibilizando a população da área.

Modalidades de Transmissãoda Doença de Chagas

A transmissão do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas:• Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomíneos, também conhecidos

como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geraldefecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomasgotas me-tacíclicos, que penetram pelo oricio da picada ou por solução de connuidadedeixada pelo ato de coçar, ou, mesmo, através de penetração ava em mucosas

como da boca e dos olhos.• Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfusão de sangue

e/ou hemocomponentes ou transplante de órgãos de doadores infectados areceptores sadios.

• Vercal ou congênita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres in-fectadas pelo T. Cruzi , para seus bebês durante a gestação ou o parto.

• Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com materialcontaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos, animais conta-minados) durante manipulação em laboratório (acidental), em geral sem ouso adequado de equipamentos de proteção individual.

• Oral: ocorre pela ingestão de alimentos contaminados com parasitas prove-nientes de triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreções dasglândulas de cheiro de marsupiais (Didelphis sp: mucura ou gambá).


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Via Oral como Mecanismo deTransmissão da Doença deChagas

A transmissão do T. Cruzi por via oral tem caráter habitual no ciclo endêmicoprimivo deste parasita, por meio da ingestão - por mamíferos suscepveis - devetores e reservatórios infectados. No caso do homem, esta transmissão ocorrede maneira circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita,

principalmente a parr de triatomíneos ou de suas dejeções. Também, pode ocor-rer por meio da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça, ou de alimentoscontaminados por urina ou secreção anal de marsupiais infectados, por acidentesem laboratório ou, mesmo, por meio de hábitos primivos de ingestão de triato-míneos.

Admite-se que, no ciclo silvestre, a transmissão oral seguirá sendo uma formahabitual e freqüente de circulação do parasita, independentemente das ações decontrole do vetor domiciliado e da triagem de candidatos à doação de sangue noshemocentros/bancos de sangue.

Fezes de triatomíneos podem permanecer algumas horas infectantes em am-biente com elevada umidade, assim podendo contaminar tanto alimentos comopatas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas. Emalimentos como o leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita podemanter-se viável por vinte e quatro horas ou mais, em estudos experimentais. Em-bora, o suco gástrico dos vertebrados superiores tenha a capacidade de destruirmuitos parasitos, uma certa proporção dos mesmos é capaz de evadir-se destaação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita suapenetração através da mucosa intesnal.

As evidências experimentais disponíveis até o momento sugerem que a trans-missão oral pode ocorrer a parr de formas tripomasgotas, epimasgotas e, pro-

vavelmente, de amasgotas e massas celulares, originárias de mamíferos ou veto-res contaminados, assim como, acidentalmente, de culvos arciais do parasita.Dependendo do domínio dos grandes grupos ou linhagens do T. Cruzi, conformeevidências experimentais, certamente há diversidade de patogenicidade, hisotro-pismo e morbi-mortalidade, conforme a cepa transmida e o inóculo em questão.

Como colocado anteriormente, a ingestão de alimentos contaminados comprotozoários vivos provenientes de excretas de triatomíneos ou pelo inseto (trans-missão vetorial passiva ou via oral) tem sido observada com uma maior freqüênciaem diferentes países, além de ser idencada como responsável pela ocorrênciade surtos em diversos locais.

Situações possíveis para exposição:

• Ingestão das fezes ou dos triatomíneos infectados, nahipótese de que sejam processados ou beneciados

junto com alimentos (como observado em episódiosinvestigados em que se atribuiu a infecção ao consumode “açaí”, fruto típico da região amazônica brasileira);

• Contaminação dos utensílios usados para a prepara-ção dos alimentos

• Ingestão de alimentos contaminados com formas tri-pomastigotas metacíclicas presentes na secreção daglândula anal de marsupiais do gênero Didelphis;

• Ingestão de carne crua ou mal cozida de mamíferosinfectados;

• Consumo de sangue de animais infectados, que teriauma função terapêutica, segundo alguns grupos indí-genas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colôm-bia, onde observa-se em algumas regiões a ingestãode sangue de tatus e zariguellas;

• Contaminação de utensílios utilizados na manipula-ção de carcaças de mamíferos infectados.

• Contaminação de alimentos ou utensílios através do

contato de insetos rasteiros (baratas) ou alados (mos-cas) contaminados com fezes frescas de triatomíneos,no ambiente.


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Figura 6: Descrição da transmissão oral __________________________________________________________________________

Deve-se lembrar que a contaminação dos alimentos poderá ocorrer em quais-quer das seguintes situações/momentos: na origem ou local de procedência; noarmazenamento e/ou transporte e em seu processamento ou preparação.


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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NAFASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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CAPÍTULO 02CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DECHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NAFASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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02 CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NAFASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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02Denições de Caso de DCA

A abordagem clínica precisa e oportuna de casos de doença de Chagas em suaforma aguda demanda dos prossionais de saúde a capacidade de sistemazaçãodos dados clínicos e epidemiológicos disponíveis no sendo de denir hipóteses econdutas diagnóscas bem como terapêucas. Para tanto, a ulização de deni-ções de caso orienta todo este processo.

Neste guia são recomendadas as denições de caso vigentes no Guia de ConsultaRápida para Prossionais de Saúde (2008), publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil.

Vale ressaltar que, a depender da forma de transmissão, o período de incuba-ção da DCA pode variar: vetorial, 4 a 15 dias; transfusional, 30 a 40 dias ou mais;vercal, pode ser transmida em qualquer período da gestação ou durante o partoe acidental, até aproximadamente 20 dias. No caso da transmissão oral da DC tem-se uma variação de 3 a 22 dias, um período pouco aumentado ao da contaminaçãousual pelo inseto vetor, considerando-se a dependência da cepa e do inoculo.

Caso suspeito de doença de Chagas aguda (DCA):Pessoa com febre prolongada (superior a 7 dias) e uma ou mais das seguintes

manifestações clínicas:1. Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,

esplenomegalia, cardiopaa aguda, manifestações hemorrágicas, icterícia,sinal de Romaña ou chagoma de inoculação e;• seja residente ou visitante de área com ocorrência de triatomíneos, ou• tenha sido recentemente transfundido ou transplantado, ou• tenha ingerido alimento suspeito de contaminação pelo T. Cruzi .• Seja recém nascido de mãe infectada (transmissão congênita)

Caso conrmado de doença de Chagas aguda (DCA):1. Critério parasitológico

• T. Cruzi circulante no sangue periférico idencado por exame parasito-lógico direto, com ou sem idencação de qualquer sinal ou sintoma.

2. Critério sorológico• Sorologia posiva com ancorpos IgM an-T. Cruzi na presença de evi-

dências clínicas e epidemiológicas indicavas de DCA, ou• Sorologia posiva com ancorpos IgG an-T. Cruzi por IFI com alteração

na sua concentração de pelo menos três tulos em um intervalo mínimode 21 dias em amostras pareadas, na presença de evidências clínicas eepidemiológicas indicavas de DCA,ou

• Soroconversão em amostras pareadas com intervalo mínimo de 21 dias,ou seja, sorologia negava na primeira amostra e posiva na segunda,por qualquer método.

3. Critério clínico-epidemiológico: exames parasitológicos e sorológicos inicial-mente negavos na presença de quadro febril com manifestações clínicascompaveis com DCA em pacientes com:• Vínculo epidemiológico com casos conrmados de DCA durante surto

por transmissão oral, ou

• Chagoma de inoculação,• Sinal de Romaña, ou• Miocardiopaa aguda após contato com triatomíneo (por exemplo: ter

encontrado barbeiro no interior do domicílio, ter sido picado por bar -beiro etc).

Reserva-se o critério epidemiológico apenas para subsidiar o tratamento em-pírico em pacientes hospitalizados. Deve-se insisr na realização de exames soro-lógicos para a conrmação dos casos e, se resultarem connuamente negavos, érecomendável suspender o tratamento especíco.

É necessário ter sempre em mente que as denições de caso suspeito e decaso conrmado foram estabelecidas com o objevo de favorecer a suspeição em

situações de rona clínica, evitando sempre que possível a perda de casos.Neste documento optou-se por uma denição com elevada sensibilidade diag-

nósca considerando-se a necessidade de integração desta condição na rede desaúde dos países endêmicos.

Após a conrmação do caso de doença de Chagas aguda, quando há possibili -dade de o evento ou surto ter ocorrido por transmissão oral, considera-se:

• Caso suspeito de transmissão oral: presença de manifestações clínicascompaveis e ausência de outras formas prováveis de transmissão;

• Caso provável de transmissão oral: diagnósco conrmado de DCA porexame parasitológico direto, com provável ausência de outras formas detransmissão e ocorrência simultânea de mais de um caso com vinculaçãoepidemiológica (procedência, hábitos, elementos culturais);

• Caso conrmado de transmissão oral: caso com diagnósco conrmadode DCA por exame parasitológico direto, em que se excluíram outras viasde transmissão, e com evidência epidemiológica de um alimento comofonte de transmissão.

De acordo com as especicidades locais, tais denições podem sofrer altera-ções quando da invesgação de um surto, onde já há casos conrmados. Nestassituações, o conceito de casos suspeitos inclui necessariamente todos os contatosdo caso índice. Para tanto é necessária a existência de técnicos treinados para

idencar casos suspeitos, disnguir claramente casos agudos de crônicos, iden-car a existência de resultados laboratoriais falso-posivos, observar diagnós-cos diferenciais para outros agravos de acordo com a área geográca (malária,leishmanioses, hepates, leptospirose), avaliar corretamente casos crônicos emáreas endêmicas ou com exposição prévia ao T. Cruzi. Incluir inadverdamenteum caso crônico em um surto de DCA pode contaminar a invesgação e dicultara idencação do local e veículo prováveis de infecção.

Caso descartado de doença de Chagas (excluído)• Exames sorológicos negavos em amostras pareadas com intervalo míni-

mo de 21 dias em paciente que apresentou quadro febril os úlmos 60dias.

• Presença de exames sorológicos negavos em uma amostra de pacienteque não apresentou quadro febril os úlmos 60 dias.


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DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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03

CAPÍTULO 03DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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03Diagnóstico Clínico daDoença de Chagas AgudaAspectos Clínicos Gerais da Doença de Chagas

Após a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapasfundamentais na infecção humana pelo T. Cruzi:

I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sanguí-

nea, em quandades expressivas. As manifestações de doença febril podempersisr por até 12 semanas. Nesta fase os sinais e sintomas podem desa-parecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir paraformas agudas graves que podem levar ao óbito.

II. Fase crônica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangüínea. Ini-cialmente, esta fase é assintomáca e sem sinais de compromemento car-díaco e/ou digesvo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:• Forma indeterminada: paciente assintomáco e sem sinais de compro-

memento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radio-graa de tórax normais) e do aparelho digesvo (avaliação clínica e ra-diológica normais de esôfago e cólon). Esse quadro poderá perdurar portoda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para umadas formas a seguir.

• Forma cardíaca: evidências de acomemento cardíaco que, freqüentemen-te, evolui para quadros de miocardiopaa dilatada e insuciência cardíacacongesva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e éa maior responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica.

• Forma digesva: evidências de acomemento do aparelho digesvoque, freqüentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorreem cerca de 10% dos casos.

• Forma associada (cardiodigesva): ocorrência concomitante de lesões

compaveis com as formas cardíacas e digesvas.

A fase crônica da doença de Chagas (DCC) evolui para óbito em cerca de 1% a10% dos casos estudados e não tratados, especialmente em crianças.

Abordagem Clínica Inicial dos CasosNo processo diagnósco, a abordagem clínica cuidadosa por meio de aconse-

lhamento dos casos suspeitos pré-testagem e pós-testagem possibilita o estreita-mento da relação prossional de saúde e caso suspeito com vistas à qualicaçãoda atenção.

Vericar antecedentes de contato com o vetor (barbeiro), de transfusão desangue ou transplante de órgãos recente (úlmos 120 dias). Em recém nascidos

vericar a história sorológica da mãe. No plano prossional, averiguar se o pacien-te entrou em contato com material contendo o parasito ou os vetores. No âmbitoda transmissão oral, vericar a ocorrência de outros casos com quadro febril nasimediações, a realização de refeições em comum com tais casos, a ingestão dealimentos de produção artesanal e sem cozimento no mesmo período, a ingestãode alimentos expostos aos vetores (barbeiros) ou reservatórios (ex: mucuras, co-nhecidos também como gambás).

Quesonar se o paciente refere algum desconforto (prostração, irritabilidade),algia (cefaléia, dor ocular, dor ao deglur, dor torácica, epigastralgia, lombalgia,mialgias, artralgias), diculdade de manter os hábitos siológicos (inapetência,vômitos, diarréia, disfagia, dispnéia), presença de manifestações hemorrágicas de

qualquer natureza (digesva alta ou baixa, urinária, nasal, gengival, genital, con- junval, petéquias, hematomas etc.).

A conduta clínica diante de casos agudos de DC por transmissão oral deve,necessariamente, incluir: diagnósco por meio de métodos complementares ade-quados; instuição do tratamento eológico o mais precocemente possível, parareduzir a morbi-mortalidade e seguimento clínico padronizado.

Síndrome Clínica da Doença de Chagas AgudaUma sintomatologia genérica e inespecíca envolvendo prostração, diarréia,

vômitos, anorexia, cefaléia e mialgias é descrita na maioria dos casos aparentes.Os sistemas mais intensamente acomedos são o cardiovascular, o digesvo e oneurológico.

Assim, as manifestações clínicas subjacentes serão decorrentes da afecção detais sistemas. Crianças menores freqüentemente se apresentam irritadiças, comchoro fácil e copioso. Frequentemente são observados sinais ou sintomas de mio-cardiopaa aguda de variável intensidade. A propedêuca clínica mais especícadeverá seguir, no mínimo, os seguintes passos:

A manifestação mais caracterísca é a febre, sempre presente, usualmenteprolongada, constante e não muito elevada (37,5º a 38,5º C), podendo apresentar

picos vespernos ocasionais. Entretanto, de forma menos frequente, foram diag-noscados alguns casos de DCA por transmissão oral que se encontravam commenos de sete dias de evolução da síndrome febril.

No caso da DCA por transmissão oral, os surtos estudados parecem indicar di-ferenças na evolução clínica da doença de Chagas aguda por transmissão oral. Têmsido relatados: rash cutâneo, hemorragia digesva, icterícia, aumento das ami-notransferases, quadros mais freqüentes e mais graves de insuciência cardíaca.Edema, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia são comuns às duas formas detransmissão da doença. A morbimortalidade é mais elevada na transmissão oralque a observada nos casos agudos por transmissão vetorial.

Ainda de forma especíca, na transmissão da esquizotripanose por via diges-va, fenômenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatefocal e elevação de aminotransferases (alanino aminotransferase, aspartato ami-


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03notransferase) podem ocorrer e têm signicação prognósca variada, devendo serroneiramente pesquisados e monitorados pelo clínico.

SINTOMATOLOGIA INESPECÍFICANa maioria dos casos aparentes ocorre:• Prostração, diarréia, vômitos, inapetência, cefaléia, mialgias, aumento de

gânglios linfácos;• Manchas vermelhas na pele, de localização variável, com ou sem prurido;• Crianças menores freqüentemente cam irritadiças, com choro fácil e co-

pioso.

SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICAÉ caracterizada pela ocorrência, com incidência variável, de uma ou mais ma-

nifestações:• Miocardite difusa com vários graus de severidade;• Pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco;• Cardiomegalia, insuciência cardíaca, derrame pleural.

São ainda comumente observados:• Edema de face, membros inferiores ou generalizado;• Tosse, dispnéia, dor torácica, palpitações, arritmias;• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada;

Sinais de porta de entrada, próprios da transmissão vetorial, como o sinal de Ro-maña (edema bipalpebral unilateral por reação inamatória à penetração do para-sito na conjunva e adjacências) ou o chagoma de inoculação (lesões furunculóidesnão supuravas em membros, tronco e face, por reação inamatória à penetraçãodo parasito, que se mostram descamavas após duas ou três semanas) são menosfreqüentes atualmente.

Deve se ressaltar que a picada de um triatomíneo pode causar reações alérgicaslocais ou sistêmicas sem que isso signique necessariamente infecção pelo T. Cruzi.

Têm sido observados casos por transmissão oral com presença de manifestaçõesdigesvas de maior gravidade, como por exemplo, epigastralgia, icterícia, eventoshemorrágicos (hematêmese, hematoquezia ou melena) e outros pos de sinais he-morrágicos concomitantes.

Quadros clínicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmenteem lactentes ou em casos de reavação (imunodeprimidos).

Diagnóstico DiferencialA abordagem sindrômica é uma estratégia epidemiológica que se baseia na de-

tecção de um conjunto de manifestações clínicas comuns a muitas doenças, visan-do captar um maior número de casos, de forma oportuna, de modo que contribua

para a adoção precoce e precisa de medidas de controle.Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral,

malária, dengue, febre fóide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistos-somose aguda, brucelose, colagenoses e miocardites agudas em geral. Atualmentecabe acrescentar também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemor-rágicos como leptospirose, febre amarela e outras arboviroses, hepates virais,

hantaviroses, rickesioses, dentre outros.

Diagnóstico Laboratorial da DCAExames Especícos

Para denição do diagnósco laboratorial da fase aguda da doença de Chagassão considerados critérios parasitológicos e sorológicos. O critério parasitológico édenido pela presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto dosangue periférico. Por sua vez, o critério sorológico é baseado na presença de an-corpos an-T. Cruzi da classe IgM no sangue periférico, parcularmente quandoassociada a alterações clínicas e epidemiológicas sugesvas.

I. Exames Parasitológicos:São aqueles em que o parasito é observado diretamente pelo analista e dis-pensam qualquer outra evidência complementar adicional para a infecção,ou seja, por si só, são denidores do quadro de infecção por T. Cruzi emprocesso de invesgação:• Pesquisa a fresco de tripanossomadeos: é a primeira alternava por ser

rápida, simples, custo-efeva e mais sensível do que o esfregaço corado. Oideal é que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posteriora 12-24 horas após, se a primeira for negava e a suspeita clínica persisr.

• Métodos de concentração: estes testes apresentam maior sensibilidade e

recomendados quando o teste direto a fresco for negavo. Na presença desintomas por mais de 30 dias deverá ser o método de primeira escolha. Sãoeles o método de Strout, microhematócrito e creme leucocitário.

• Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço: embora apresente sensi-bilidade inferior aos métodos anteriores, esta técnica vem sendo larga-mente ulizada na região da Amazônia legal em virtude de sua praci-dade e disponibilidade nas ações de diagnósco da malária.

II. Exames Sorológicos:Têm ulidade complementar aos exames parasitológicos, e devem sem-pre ser colhidos em casos suspeitos ou conrmados de DCA e enviados aoLaboratório Central de Saúde Pública - LACEN. As metodologias ulizadassão a hemoaglunação indireta (HAI), a imunouorescência indireta (IFI) e


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03o método imunoenzimáco (ELISA). A reação de xação de complemento(reação de Guerreiro-Machado) não é mais ulizada pelos laboratórios darede do Sistema Único de Saúde do Brasil. Ressalta-se que para a existênciade evidência clínico-epidemiológica aumenta o valor predivo posivo dasabordagens sorológicas abaixo:• Ancorpos IgG: A conrmação de caso por pesquisa de IgG demanda

duas coletas que possibilitem comparar a soroconversão (passar de ne-gavo para posivo no método) ou a variação de três tulos sorológicos(IFI), com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra; no en-tanto, não é favorável para o diagnósco oportuno, especialmente paraos casos graves.

• Ancorpos IgM: método recentemente incorporado na rona de pou-cos laboratórios de referência no Brasil. Representa técnica complexa,de uso restrito. É mais úl na fase aguda tardia, após pelo menos 30 diasde febre quando repedos exames de pesquisa direta do parasito foremnegavos.

Na práca, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realiza-dos exames parasitológicos diretos para leitura imediata, repedas vezes se for neces-sário. Colher soro para testes convencionais (IgG). Caso os parasitológicos resultemnegavos ou não possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sanguetotal com ancoagulante, para realizar método de concentração, os quais serão en-viados para laboratórios de referência nos países. Caso a sorologia inicial resulte nega-va, repe-la após 3 semanas: uma soroconversão indicará a ocorrência de DCA.

III. Diagnósco Molecular: O diagnósco molecular da infecção por T. Cruzi por meio da reação em

cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reacon) é de uso restritoe realizado por centros colaboradores em caráter experimental até que se

tenham protocolos denidos e procedimentos operacionais padronizados.

Exames InespecífcosPara a vericação do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas

usualmente mais acomedos, é proposta uma relação de exames laboratoriaiscomplementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais com-plicações. Ressalta-se que o início do tratamento eológico independe da realiza-ção de tais exames.

I. Hemograma completo com plaquetas: são observadas leucopenia ou leu-cocitose discreta, com desvio à esquerda, associado à linfocitose, bem comoeventual anemia hipocrômica e velocidade de eritrosedimentação (VES ouvelocidade de hemosedimentação [VHS]) moderadamente aumentada. Emcasos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.

II. Urinálise (EAS): usado para avaliação relava da função renal; é úl paravericar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias.

III. Provas de função hepáca: são importantes marcadores para vericaçãodo acomemento hepáco, especialmente em casos de DCA por transmis-são oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqüentemente aparecem ele-vadas. Bilirrubinas (totais e frações) também podem estar alteradas, comou sem icterícia visível. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongadosugere dano hepáco.

IV. Rad iograa de Tórax: na forma indeterminada e na cardíaca e digesva compequenas alterações, a área cardíaca estará normal em quase todos os ca-sos. É comum o aumento global da área cardíaca de pequena ou moderada

intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na depen-dência do grau da cardiopaa chagásica crônica (CCC). Nos casos agudos, acardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericárdico.

Os campos pleuro-pulmonares geralmente estão limpos, podendo ocorrerderrame pleural em casos de insuciência cardíaca congesva.

V. Eletrocardiograa: Na fase aguda são sugesvos os sinais de sofrimentomiocárdico, com alterações de T, aumento de PR, taquicardia si nusal e baixavoltagem de QRS. Extrassistoles ventriculares e bloqueios AV ou intraven-triculares avançados são raros e de mau prognósco. O eletrocardiogramase normaliza em alguns meses com o tratamento especíco ou a evoluçãoda doença e, freqüentemente, se mantém normal por muitos anos duranteo período de forma indeterminada. A cardiopaa chagásica crônica envol-ve a presença de distúrbios do ritmo cardíaco (extrassístoles ventriculares,

brilação atrial e outras) e /ou distúrbios de condução (bloqueio completodo ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrio-ventriculares) e as alterações da repolarização ventricular, presentes emaproximadamente 50% dos pacientes.

VI. Outros exames recomendados:

• Provas de coagulação (TTPA): devem ser realizadas sempre que possível,especialmente nos casos nos quais haja acomemento hepáco impor-tante ou manifestações hemorrágicas.

• Endoscopia digesva alta: indicada em casos de dor epigástrica intensa erefratária ao tratamento especíco, ou na vigência dos seguintes sinais dealarme: hematêmese, melena, vômitos persistentes, disfagia ou anemia.

• Ecodopplercardiograa: recomendada em casos com compromemen-to cardíaco clinicamente importante, em razão da elevada freqüência dederrame pericárdico nos casos de DCA e disfunção mi ocárdica na cardio-paa chagásica crônica.

• Exame do líquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais esintomas de meningoencefalite (convulsões, torpor ou queda da consci-ência ou coma de origem neurológica). Geralmente aparece limpo, compequeno aumento de células e teor de glicose e proteínas normal. Pode-se idencar o parasito por exame direto ou isolá-lo mediante cul vo dolíquor em meio adequado, do mesmo modo que é feito com o sangue.


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TRATAMENTO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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CAPÍTULO 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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04 TRATAMENTO DA DOENÇA DECHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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04O processo terapêuco dos casos idencados deve necessariamente incorpo-

rar prácas que fortaleçam ao longo do seguimento clínico a abordagem de acon-selhamento iniciado no momento diagnósco.

Na fase aguda, denida pela evidência do T. Cruzi no exame direto do sangueperiférico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido pos-sível, após conrmação diagnósca, independente da via de transmissão. Entre-tanto, devido à toxicidade dos medicamentos atualmente disponíveis, não é reco-mendado o tratamento durante a gestação.

Nos casos suspeitos de transmissão vercal, além dos eventos diagnoscadospela observação do parasito, a maioria dos pacientes é idencada pelos testessorológicos. Como os ancorpos maternos, evidenciados pelos testes sorológicosconvencionais, podem persisr na criança até 9 meses após o nascimento, taistestes devem ser repedas após este período e, quando posivas, o tratamentodeve ser instuído.

Tratamento de SuporteAfastamento das avidades prossionais, escolares ou desporvas ca a crité-

rio médico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcoólicas. A internação hospitalar éindicada em casos de maior compromemento geral, cardiopaa de moderada agrave, quadros hemorrágicos e meningoencefalite.

Tratamento EspecícoO tratamento especíco para a DCA é padrão para todas as modalidades de

transmissão do T. Cruzi.O Benznidazol é a droga disponível para o tratamento especíco da DC em al-

guns países. O Nifurmox pode ser ulizado como alternava em casos de intole-rância ao Benznidazol, embora seja um medicamento de dicil obtenção na rededo sistema de saúde de alguns países, como o Brasil. No caso de falha terapêucacom uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar dos registros na literaturade eventual resistência cruzada.

Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o maisrápido possível após a conrmação diagnósca. O tratamento especíco é ecazna maioria dos casos agudos (>60%) e congênitos (>95%) apresentando ainda boaecácia em 50% a 60% de casos crônicos recentes.

O tratamento eológico tem como objevos: curar a infecção, prevenir lesõesorgânicas ou a evolução das mesmas e diminuir a possibilidade de transmissãodo T. Cruzi. Por estes movos, recomenda-se o tratamento em crianças e adultos jovens, na forma crônica indeterminada e nas formas cardíaca leve e digesva. Em

virtude da toxicidade das drogas disponíveis, não é recomendado o tratamentodurante a gestação, a menos que se trate de caso agudo e grave.

O Benznidazol é apresentado na forma de comprimidos de 100mg e deve serusado em duas ou três tomadas diárias, por via oral, durante 60 dias. A dose variade acordo com a idade e o peso do paciente:

Adultos 5 mg/kg/diaCrianças 5 -10 mg/kg/dia

Lactentes 10 mg/kg/diaPara crianças, deve-se discur o melhor esquema e o modo mais aceitável da

administração, no menor volume possível, de modo que seja garanda a adesãoterapêuca. A dose máxima recomendada de benznidazol é de 300mg/dia. Paraadultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada domedicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para além dos 60 dias, atécompletar a dose total necessária.

O Nifurmox, droga que pode ser ulizada em casos de intolerância à drogaanterior, pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhanteao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou três tomadas di-árias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada também está relacionadaà idade e peso do paciente:

Adultos 8-10 mg/kg/diaCrianças 15 mg/kg/dia

Intolerância ao Benznidazol• A intolerância ao Benznidazol raramente é observada em crianças e em pa-

cientes em fase aguda de qualquer faixa etária, sendo mais freqüente emadultos na fase crônica.

• As reações adversas mais freqüentes são a dermopaa, e a neuropaa.• Distúrbios gastrintesnais como náuseas, vômitos e diarréia, ocorrem em

aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clínico sin-tomáco.

• A neuropaa periférica ocorre em menos de 1% dos casos, após a quintasemana de tratamento, sendo indicada a interrupção do tratamento até amelhora dos sintomas. Não há vantagens em introduzir o Nifurmox, que


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04também está relacionado a efeitos colaterais neurológicos.

• Na ocorrência de dermopaa de grau leve (


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04Quadro de Decisão para Atendimento de Pacientes com DCA

Definição de Caso

Paciente tem febre prolongada há mais de 7 dias. Sim___ Não___

Se sim, apresenta edema de face ou membros, adenomegalia multifocal,

exantema, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda,

manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña ou chagoma de

inoculação?

Sim___ Não___

Síndromes Clínicas

Síndrome Febril Indiferenciada

Aguda – SFINDA

Paciente com qualquer idade.

Abordagem Conduta

Síndrome Febril Íctero-

Hemorrágica Aguda – SFIHA

Paciente com febre e com sinais de

Solicitar pesquisa de plasmódio e T.

Cruzi

• Solicitar exames complementares

para avaliação cardiológica,

hepática e hematológica Fazer

acompanhamento ambulatorial

Se comprometimento cardíaco ou

digestivo encaminhar para hospital

Se positivo para plasmódio, tratar

malária Se positivo para T. Cruzi,

tratar DCA

Investigar síndromes ictéricas sem

manifestações de gravidade

OU

Encaminhamento para Hospital de

Referência para os casos com

síndrome ictérica com

manifestações de gravidade ou

manifestações hemorrágicas,

Medidas de Suporte __________________________________________________________________________

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doença de Chagas

Aguda – Aspectos epidemiológicos, diagnósco e tratamento. Guia de consulta rápida para

prossionais de saúde. Impresso pela Revista de Patologia Tropical. Instuto de Patologia

Tropical UFG. Financiado pelo Ministério da Saúde, CNPq, CAPES e PRPG. 2007.

Abordagem Conduta

Seguimento Clínico

Para paciente ambulatorial:

• Em caso de intolerância ao benznidazol, encaminhar para

acompanhamento em Hospital de Referência.

• Recomenda-se que os exames de maior complexidade para a rotina de

avaliações para a verificação de cura e o acompanhamento de longo prazo do

paciente chagásico tratado sejam realizados em Serviço de Referência

Se comprometimento grave:

Cardíaco:

Digestivo:

Neurológico:

sinais de insuficiência

cardíaca, derrame pericárdico, dor

torácica, arritmias.

sangramento digestivo,

dor epigástrica severa, icterícia.

convulsões, torpor,

coma.

• Encaminhar para Hospital de

Referência com medidas de

suporte Notificar imediatamente à

VE Se negativo para T. Cruzi

prosseguir com a investigação para

SFINDA (doença de Chagas,

malária, leishmaniose visceral,

micoses etc.) ou encaminhar para

Serviço de Referência.

Investigar síndromes ictéricas sem

manifestações de gravidade

OU

Encaminhamento para Hospital de

Referência para os casos com

síndrome ictérica com

manifestações de gravidade ou

manifestações hemorrágicas,

Medidas de Suporte


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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DECHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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CAPÍTULO 05VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DADOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DECHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL

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05Para o adequado desenvolvimento do controle da doença de Chagas, é funda-

mental que as equipes de saúde, com ênfase nas equipes de atenção primária, in-corporem, em seu processo de trabalho, ações de vigilância que integrem a questãoambiental, envolvendo reservatórios, vetores e população humana.

O processo de vigilância epidemiológica deve ser baseado em informações so-bre doenças e agravos de interesse, como os casos humanos agudos de doença deChagas. A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nestaperspecva, representa imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica, porconstuir fator desencadeador do processo “informação-decisão-ação”, tríade quesinteza a dinâmica de suas avidades que, como se sabe, devem ser iniciadas a par-r da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo.

O objetivo central é atender ao seu papel de composiçãode um conjunto de ações que proporcionam o conheci-mento, a detecção ou prevenção de qualquer mudan-ça nos fatores determinantes e condicionantes de saúdeindividual ou coletiva, com a nalidade de recomendar eadotar as medidas de prevenção e controle das doenças eagravos.

Os Sistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica dos diferentes países endê-micos devem basear-se na denição de caso, com foco no monitoramento das con-dições de saúde de uma determinada população. Desta forma, a denição de casorepresenta um conjunto especíco de critérios aos quais um indivíduo deve atenderpara ser considerado um caso do agravo sob invesgação. Esta denição inclui crité-rios para pessoa, espaço, tempo, caracteríscas clínicas, laboratoriais e epidemioló-gicas, com equilíbrio no que se refere à sensibilidade, especicidade e viabilidade.

Para tanto, são essenciais a clareza quanto aos objevos e focos deste processo.No caso da DCA, os objevos são:• Captar precocemente os casos com vistas à aplicação de medidas de preven-

ção secundária, de redução de morbi-mortalidade.• Proceder à invesgação epidemiológica de todos os casos agudos, por todas

as modalidades de transmissão, visando a adoção de medidas adequadas decontrole.

• Incorporar ações de vigilância sanitária oportunas, que envolvem ações capa-zes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos proble-mas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação debens. Estas ações envolvem, necessariamente: controle de bens de consumoque, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidastodas as etapas e processos, da produção ao consumo.

• Incorporar ações de vigilância ambiental oportunas, incluindo vetores e re-servatórios, na perspecva da vigilância em saúde da doença de Chagas.

Os instrumentos a serem adotados para sistemazação dos dados especícospara doença de Chagas devem congurar-se como roteiro de invesgação, devendoser ulizados, preferencialmente, pelos serviços locais de vigilância ou serviços desaúde capacitados para a realização da invesgação epidemiológica. Este instrumen-to permite obter dados que possibilitam a idencação de aspectos epidemiológicose clínicos relacionados ao caso.

Propõe-se, de maneira geral, que estes instrumentos sejam preenchidos pelosprossionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem, na medida do pos-

sível, manter uma segunda via arquivada, pois a original é remeda para o serviçode vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento das medidas decontrole necessárias.

Os dados, gerados nas áreas de abrangência dos respecvos estados e municí-pios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relavos à organi-zação, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de nocação, bem como os dasavidades de vigilância epidemiológica.

Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar à vigilância epidemio-lógica municipal que realize medidas de controle no local provável de infecção. Nocaso da transmissão oral estas medidas envolvem pronta invesgação clínica, ento-mológica, de reservatórios bem como inspeção sanitária para avaliação do alimentocontaminado.

A doença de Chagas aguda como agravo de nocação imediata deve ser pron-tamente nocada a parr do nível local que abordou o caso via fax, telefone oue-mail, a depender da realidade local. Todo este processo deve ser desenvolvido semprejuízo do registro das nocações pelos procedimentos roneiros dos sistemasnacionais de vigilância epidemiológica.

Uma adequada gestão da vigilância implica o melhoramento da de-tecção de surtos, casos e fatores de risco e ampliação das fontes de

informação, da anlise e do uso nos diferentes níveis e das instânciasda infraestrutura de saúde pública, elaboração das caracterizaçõesdos cenrios de risco e resposta dentro dos países, e fortalecimentodas capacidades com ênfase no nível local. Em particular no caso deDCA por transmissão oral:

1. Iniciar oportunamente a investigação2. A investigação de surtos deve ser aprofundada até determinar o

alimento associado, o lote e os fatores que durante o processopuderam determinar a perda da inocuidade; ,

3. Uma vez identicado o alimento suspeito, adotar medidas deprevenção e controle.

4. Instituir tratamento precoce para reduzir letalidade


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05Fontes de InformaçãoFormal

• Serviços de saúde• Rede assistencial pública e privada (Demanda espontânea dos serviços

com suspeita clínica de DCA)• Detecção pelos agentes comunitários de saúde e equipes de saúde da

família

• Laboratórios• Diagnósco especíco para DCA• Diagnósco diferencial (ex: Malária, Leishmaniose)• Serviços de hemoterapia, triagem neonatal e central de transplantes

• Vigilâncias epidemiológica, entomológica, sanitária, e am-biental• Rona• Invesgação de casos/surtos

• Busca ava de casos• Vigilância sennela em unidades de saúde/hosp itais

• Inquéritos de soroprevalência e estudos similares• Estudos entomológicos

Informal

• Comunicação do caso suspeito pelo próprio paciente, familia-res e outros aos serviços de vigilância

• Mídia e rumores

Noticação de Casos deDoença de Chagas AgudaTodos os casos suspeitos de DCA, por ser um agravo de nocação compulsória

e imediata, deverão ser comunicados por telefone, e-mail, endereço eletrônico,fax ou outra forma de comunicação em até 24 horas ao serviço de Saúde Públicae ao sistema de informação. Os casos de reavação ou crônicos não devem sernocados.

Para todos os casos suspeitos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Noca-ção e Invesgação de Caso de Doença de Chagas Aguda, do Sistema de Informaçãode Agravos de Nocação (SINAN) e enviada por fax.

Todos os casos conrmados de DCA por transmissão oral também deverão sernocados no Sistema de informação de Doenças de Transmidas por Alimentos.

Investigação EpidemiológicaA invesgação deve ser iniciada imediatamente a parr do conhecimento do

caso suspeito no sendo de averiguar a veracidade da informação e se conrmada,orientar ações de promoção, prevenção e controle.

As principais avidades a serem realizadas são:

• Conrmar se o paciente se enquadra na denição de caso sus-peito

• Invesgação epidemiológica• Individual

• Dados gerais, antecedentes epidemiológicos, história clínica e alimentar,achados laboratoriais, tratamento

• Conrmação diagnósca• Estudo descrivo para geração de hipóteses visando idencar o alimento

suspeito até 30 dias antes do início dos sintomas (conhecer os alimentosconsumidos no dia-a-dia e em ocasiões especiais)

• Surtos• Estudos analícos (coorte retrospecva/histórica ou caso-controle) para

idencação de fatores de risco

• Invesgação de contatos• Na residência, com familiares, colegas de trabalho e lazer• Pesquisa laboratorial (parasitológica e sorológica) em contactantes

• Busca de casos suspeitos nos registros de saúde (incluir diag-

nóscos diferenciais tais como miocardites)• Invesgação sanitária

• Idencação da forma como o alimento foi contaminado em todas asetapas da produção, armazenamento e transporte do alimento suspeito(do campo à mesa)

• Busca dos fatores de risco associados à contaminação, mulplicação esobrevivência do T. Cruzi no alimento

• Invesgação entomológica (durante todas as etapas da pro-dução, armazenamento e transporte do alimento suspeito –do campo à mesa)


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05Recomenda-se para a investigação que seja utilizada uma cha deinvestigação epidemiológica individual (i.e cha de investigação doSINAN-NET). Caso seja um surto de DCA de transmissão oral reco-menda-se que também seja utilizada uma cha de investigação. Emanexos os formulararios da Guia VETA.

É possível estabelecer uma rona de captura dos vetores de Doença de Cha-gas, na Região Amazônica, uma vez que esses vetores possuem caracteríscas de

habitat silvestres, por meio da vigilância passiva via PIT (postos de informação detriatomíneos) e da vigilância ava via busca ava com pessoal capacitado e pormeio da ulização de armadilhas em áreas estratégicas.

Podem por um lado favorecer a colonização de triatomíneos no peridomicí-lio por outro atuam como barreira biológica para infecção do homem. Aves sãorefratárias, cães, porcos e caprinos podem e devem ser monitorados por examesparasitológicos e sorológicos como sennelas de um ciclo de transmissão nas pro-ximidades do homem. Recomendam-se ainda medidas de educação em saúde àscomunidades envolvidas.

A associação entre espécies vetores, reservatórios e cepas circulantes se dá emrelação a espécies vetoras e reservatórios. Por outro lado, no que se refere às ce-pas de T. Cruzi são necessários mais estudos, sendo que, provavelmente, há varia-ções regionais importantes. Tem sido descrita a associação entre os dois genóposprincipais de T. Cruzi , a saber, TC1 e TC2, em regiões geográcas. A cepa TC1 é atéhoje o único genópo descrito na Amazônia.

Não há associação dentro do c iclo biológico entre o triatomíneo com a presen-ça de T. Cruzi e alimentos. No entanto, podem vir a ocorrer acidentalmente trans-missão por via oral. A transmissão oral da Doença de Chagas é sempre uma trans-missão dependente do vetor infectado ou de seus reservatórios. Portanto, sem apresença de um reservatório ou vetor o T. Cruzi não se mulplica em alimentos.

Recomendam-se ainda medidas de educação em saúde às comunidades en-volvidas.

Aspectos Gerais: Doenças Transmitidas por Alimentos, DTA

Um caso de DTA é uma pessoa que evoluiu com síndromeclínica relacionada após o consumo de alimentos ou água,considerados como contaminados, considerando-se a evi-dência epidemiológica ou a análise de laboratório.Surto de DTA: episódio no qual duas ou mais pessoas apre-

sentam uma doença similar depois de ingerir alimentos,incluída a água, da mesma origem e onde a evidência epi-demiológica ou a análise laboratório implica aos alimentosou à água como veículos do mesmo.Um surto familiar de DTA: episódio no qual duas ou maispessoas que convivem ou que são contatos do caso índiceapresentam doença similar com a evidência epidemiológi-ca de ingestão de alimentos ou de água.Estas denições são totalmente aplicáveis aos casos de do-ença de Chagas aguda por transmissão oral.


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PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DADOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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CAPÍTULO 06PREVENÇÃO E VIGILÂNCIASANITáRIA DA DOENÇA DE CHAGASPOR TRANSMISSÃO ORAL

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PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DADOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DADOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL

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06O conhecimento disponível sobre a análise de riscos, em especial da etapa de

gestão de riscos, é fundamental para assegurar a tomada de decisão para o en-frentamento dos riscos, de modo a garanr a qualidade sanitária dos alimentosofertados à população.

A garana da qualidade sanitária dos alimentos implica na adoção de medidasprevenvas e de controle em toda a cadeia produva, desde sua origem até oconsumo do alimento no domicílio. A manipulação dos alimentos segundo as boasprácas de higiene é essencial para redução dos riscos de doenças transmidaspelos alimentos.

Principais intervenções no gerenciamento de risco da DCA:

Governos • Adotar medidas mulssetorias e muldisciplinares que visem à promoção

da qualidade sanitária dos alimentos envolvidos na ocorrência de DCA;• Garanr um arcabouço legal e um sistema de controle e scalização e-

ciente para que em todas as etapas da cadeia produva dos alimentosenvolvidos sejam adotadas medidas necessárias para que a populaçãodisponha de produtos seguros para o consumo;

• Estabelecer parcerias com setores de apoio ao segmento produvo e co-mercial do alimento com objevo de disseminar e apoiar a implementa-ção da legislação por meio de capacitações, orientações técnicas e asses-sorias aos estabelecimentos;

• Orientar a população sobre os riscos relacionados à incorreta manipula-ção e conservação dos alimentos e sobre as medidas e prácas de higieneque devem ser adotadas a m de prevenir o risco de contaminação peloT. Cruzi;

As Cinco Chaves da Organização Mundial daSaúde para a Inocuidade dos alimentos

1. Mantenha a limpezaPor quê? Os microrganismos perigosos que causam doençastransmitidas por alimentos podem ser encontrados na terra, nagua, nos animais e nas pessoas. Eles são transportados de umaparte a outra por meio das mãos e dos utensílios, das roupas, dospanos, das esponjas e quaisquer outros elementos que não te-nham sido lavados de maneira adequada e um leve contato pode

contaminar os alimentos.

2. Separe alimentos crus e cozidos Por quê? Os alimentos crus, especialmente carne, frango e pesca-

do, podem estar contaminados com microrganismos perigososque podem transferir-se a outros alimentos, como comidas cozi-das ou prontas para o consumo, durante o preparo dos alimentosou durante a sua conservação.

3. Cozinhe completamente os alimentosPor quê? A correta cocção mata quase todos os microrganismosperigosos. Estudos mostram que cozinhar os alimentos de formaa que todas as partes alcancem 70ºC garante a segurança desse

manual: doença de chagas aguda por via alimentar - 2009

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