manual de prevenção e controlo da colera e outras diarreias agudas capitulo i

CAPITULO I - INTRODUÇÃO 1.1. Descrição da doença A Cólera é uma infecção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio Cholerae, podendo apresentar-se de 2 formas:

(i) Forma grave, com diarreia aquosa profusa (por vezes do tipo “água de arroz”), com ou sem vómitos, dor abdominal e cãibras. Este quadro, quando não tratado de imediato, pode evoluir para desidratação rápida, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolémico, insuficiência renal e morte em 6 horas.

Figura 1: Centro de Tratamento de Cólera/Doenças Diarreicas

(ii) Forma leve ou oligossintomática, que se apresenta com diarreia leve, como acontece na

maioria dos casos (>80%). 1.2. Agente etiológico e reservatório O agente etiológico da doença é o Vibrio Cholerae, que se divide em 2 subgrupos (i) Vibrio Cholerae 01, com duas espécies (Clássico e El Tor); a espécie El Tor subdivide-se em 3 serotipos (Inaba, Ogawa ou Hikogima) e (ii) Vibrio Cholerae 0139. O vibrião é um bacilo Gram negativo, com flagelo bipolar, aérobico ou anaeróbico facultativo, produtor de endotoxina. O reservatório principal é o homem; porém estudos mais recentes sugerem também a existência de reservatórios ambientais. 1.3. Modo de transmissão e transmissibilidade A Cólera é transmitida através da ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vómitos, de um doente ou portador. A variedade El Tor, persiste na água por muito tempo, aumentando a probabilidade de manter a sua transmissão e circulação. O período de transmissibilidade dura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, que ocorre geralmente até poucos dias após a cura. Porém, é cada vez mais frequente a existência de portadores sãos durante alguns meses ou até anos. Estes são particularmente importantes, por serem os responsáveis pela introdução da doença em áreas livres da doença. 1.4. Período de incubação

Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de outras Diarreias Agudas

Ministério da Saúde, Direcção Nacional de Saúde Pública

2

O período de incubação varia de algumas horas a 5 dias, sendo na maioria dos casos de 2 a 3 dias. 1.5. Diagnóstico e tratamento O diagnóstico é:

• clínico-epidemiológico, com base na definição de caso e nas características epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico , sem a investigação laboratorial.

• laboratorial, consiste no isolamento do vibrião a partir da cultura da amostra de fezes (zaragatoas), do doente ou portador.

O diagnóstico diferencial é feito com qualquer patologia que cursa todas as diarreias agudas. O tratamento varia consoante a gravidade, devendo ser efectuado de acordo com os Planos “A”, “B” e “C” (Anexo I) e consiste em:

(i) Forma grave, consiste na reposição de líquidos e sais, por via EV. (ii) Forma leve, consiste na reposição de líquidos e sais, por via oral (SRO).

Em Moçambique, a administração de antibióticos para os casos de Cólera é expressamente proibida pelo MISAU.

Caso haja outras patologias associadas, o clínico deverá avaliar cada caso e decidir sobre a necessidade de utilização de antibióticos.

1.6. O perfil epidemiológico da Cólera em Moçambique 1.6.1. Factores de risco para a Cólera e outras Diarreias Agudas O perfil epidemiológico do país é caracterizado por um grande número de doenças de origem ambiental, sendo a malária e as diarreias, em especial a Cólera, as mais preocupantes. Embora este quadro seja profundamente influenciado pelo nível de subdesenvolvimento e pobreza do país, enquanto persistirem os problemas associados ao saneamento do meio ambiente, abastecimento de água (disponibilidade e qualidade - Figura 2), recolha e eliminação de resíduos sólidos (Figura 3) e dejectos humanos, controlo efectivo dos alimentos, maus hábitos de higiene individual e colectiva dos cidadãos, falta de educação sanitária, e outros do âmbito da Saúde Ambiental dificilmente se conseguirá redução o impacto da morbimortalidade desta doença.

Figura 2: Abastecimento de água numa das cidades do País



3

A carência de infra-estruturas de saneamento e/ou em mau estado de funcionamento nas zonas urbanas, a gestão dos resíduos sólidos pelos Munícipes tem sido inadequada. Embora, cobrindo apenas as zonas de cimento, resulta da grande acumulação de lixos nas vias publicas (Figura 3) e locais de maior aglomeração populacional, como mercados, propiciando a proliferação de vectores (moscas, baratas, ratos, etc.) que constituem um verdadeiro atentado à saúde pública.

Figura 3 : Acumulação de lixo nas vias publicas

Apesar dos esforços empreendidos pelo Governos central e municipais, estima-se que apenas 25% da população moçambicana tenha acesso a adequadas condições de eliminação de excreta. A prática do fecalismo a céu aberto, apesar de ser um verdadeiro atentado à saúde pública e ao pudor, é comum em vários locais do país, sendo mais evidente nos espaços “livres” das zonas peri-urbanas de algumas cidades do país como a Beira, Quelimane, Ilha de Moçambique e Pemba (Figura 4).

Figura 4: Fecalismo a céu aberto



4

1.6.2. Breve descrição das epidemias de Cólera em Moçambique A primeira epidemia pós independência ocorreu em 1983 (Figura 5) e o número de casos ultrapassou os 10.000, seguindo-se um período de silêncio de 4 anos (85 a 88). Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU Período epidémico 1989 a 1994: Durante os três primeiros anos assistiu-se a um crescente aumento do número de casos e em 1993, surgiu a primeira grande epidemia da década de 90, com mais de 20.000 casos (Figura 6). Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU

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10000

20000

30000

40000

50000

60000

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

2000

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Casos TL Log. (TL) Log. (Casos)

Caso

s

Figura 6: Casos e taxa de letalidade, 1981-2000 Ta

xa de

Letal

idade

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

j f m a m j j a s o n d

81 82 83

Cas

os

Figura 5: Sasonalidade/período endémico-epidémico, 1981-1983



5

Aspectos como (a) o facto de que em cada surto epidémico, 75% dos casos de infecção serem assintomáticos, (b) a variabilidade do período de eliminação do Vibrião (de dias até um período máximo de 1 ano), (c) a proporção entre a infecção e casos clínicos ser maior quando as epidemias são causadas pelo biotipo El Tor, poderão ter feito com que, nessa altura (1992-1993), os picos epidémicos passassem a ser de magnitude superior. A mudança do perfil epidemiológico da Cólera, de “doença epidémica” para “doença endémica, com picos epidémicos”, deve-se, não só ao número de cumulativo de portadores assintomáticos no final de cada pico, mas também, à recomendação de mudança do esquema terapêutico proposta pela OMS, em virtude da resistência do vibrião aos antibióticos. Nos anos seguintes (89-90, 90-91 e 91-92), o padrão manteve-se, alterando-se apenas os meses em que se registou o maior número de casos. Este facto poderá estar ligado à mudança de comportamento da epidemia, uma vez que esta passa a atingir igualmente a zona rural, (i) dada a escassez de água (final da época seca e fria), (ii) fecalismo a céu aberto, (iii) construção de latrinas nas proximidades das precárias fontes de água. Entre 92-93 (Figura 7), verificou-se que a epidemia atingiu a maior magnitude (34 casos por 10.000 habitantes), quando comparada com os outros períodos epidémicos até 94. O seu padrão epidemiológico começa a modificar-se, com um início lento, mas progressivo com linha epidémica abrangendo mais de 25.000 casos, atingindo o pico em Dezembro de 92, com mais de 35.000 casos notificados. Em Janeiro do ano seguinte, o número de casos começa a diminuir lentamente até Março, caindo bruscamente em Abril para 20.000, mantendo-se, de certo modo, estável durante os dois meses seguintes, tendo se manifestado com uma tendência ascendente, o que sugere que as dificuldades na resposta tiveram influência na magnitude da epidemia. Outros factores como a (a) seca, (b) escassez de água potável, (c) maior mobilidade da população após os acordos de paz, ou seja, aumento do risco e (d) debilidade do Serviço Nacional de Saúde poderão ter contribuído para a propagação da doença.

Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU

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5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

set out nov dez jan fev mar abr mai junmês

nº d

e ca

sos 89-90

90-91

91-9292-93

93-94




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O pico epidémico 93-94, teve início em Setembro (cerca de 3 meses antes da anterior), com um número inferior de casos (cerca de 25.000), atingindo pico em Março de 94; a linha endémica foi superior a da epidemia anterior. Em 94, registou-se um pequeno surto com apenas 701 casos, em Cabo Delgado, Sofala e Cidade de Maputo. Até esta altura, na região norte, em especial em Cabo Delgado, a epidemia era manifestamente rural, provavelmente devido ao facto de a população se encontrar concentrada em aldeias, enquanto nas regiões centro e sul, foi essencialmente urbana. Períodos epidémicos 1997-98, 1998-99, 1999-2000: Este período foi precedido por um período de silêncio de cerca de 2 anos, em que não foram reportados casos de Cólera em todo o país. Com início em Setembro de 97 (23.000 casos), a epidemia evoluiu progressivamente, atingindo o pico em Dezembro (50.000 casos), passando apresentar um comportamento irregular. De notar que a partir de Fevereiro de 2000 (Figura 8), a epidemia acompanha a curva anterior, mantendo o número de casos entre os 20.000 e 30.000, com tendência crescente.


O período epidémico 1998-1999, inicia-se igualmente em Setembro de 98, com mais de 30.000 casos, seguindo o mesmo padrão e tendência da epidemia anterior, embora com menor número de casos e maior amplitude. A primeira fase da epidemia ocorreu entre Outubro 98 e Fevereiro 99, sendo mais prolongada do que a de 97-98; a segunda fase da epidemia evoluiu de forma diferente, sugerindo a existência de uma epidemia generalizada, onde em algumas zonas, a fonte de contaminação terá sido a comum e noutras a propagada. A última epidemia da década de 90, registou-se no período epidémico 1999-2000, com o mesmo número de casos da epidemia anterior, com aumento do número de casos em Novembro de 99. Na primeira fase, o aumento do número de casos foi lento (cerca de 5.000), sugerindo uma detecção precoce e acções atempadas, mantendo-se estável nos dois meses seguintes. Este aspecto reveste-se de particular importância, pois mostra que se acções de controlo e prevenção a todos os níveis, tiveram início atempado, é possível diminuir a magnitude da epidemia, baixar a taxa de letalidade, minimizando os efeitos nefastos de um impacto negativo na saúde da população. Além disso, o Sector da Saúde e não só, se beneficiarão na redução dos custos da epidemia e, consequente, realocação dos fundos para outras actividades prioritárias.

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10000

20000

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70000

ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun Mês

Nº d

e ca

sos

97-98

98-99

99-2000




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De Fevereiro a Abril de 2000, o número de casos subiu bruscamente atingindo em Março o número mais elevado de casos (cerca de 54.000). Comparando a taxa de letalidade ao longo do tempo, é possível verificar-se que esta apresenta uma tendência decrescente. Sendo esta um indicador da qualidade dos serviços de saúde e sabendo-se que a taxa admissível para esta doença é de 1%, só no último período epidémico é que o País conseguiu uma taxa média de 0,6%. Isto reflecte um aumento na qualidade e prontidão de resposta dos trabalhadores de Saúde, não querendo com isso dizer que esta situação seja extensiva a todas as províncias. É de frisar que factores como (a) deficientes condições de higiene e saneamento do meio, (b) a escassez e o difícil acesso a água potável, (c) conspurcação dos poços, (d) degradação progressiva da rede de esgotos, (e) incapacidade de remoção e tratamento dos lixos, (f) o baixo nível económico das populações, (g) movimentos populacionais desordenados, (h) urbanização desordenada e densidade populacional elevada, (i) calamidades naturais são apontados como causas das diarreias em geral e das frequentes epidemias de Cólera que têm assolado o país nos últimos anos. Períodos epidémicos 2000-03, 2003-05, 2005-07: De 2000 a 2003 iniciou-se um período epidémico de três anos caracterizado por um crescente aumento do número de casos, com o pico em 2002 com mais de 32.000 casos (Figura 9). Após uma ligeira redução em 2003, o período de 2003-05 teve o seu pico em 2004 com mais de 20.000 casos. O último período em análise foi caracterizado por uma redução na magnitude da epidemia, comparativamente aos dois períodos epidémicos anteriores.

Distribuicao de casos de colera por provincia por ano

12 288

32645

14476

20779

2171

5845

2502164 458 112 114 21

22232 0004 0006 0008 000

10 00012 00014 00016 00018 00020 00022 00024 00026 00028 00030 00032 00034 00036 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

CasosObito


A distribuição dos casos por Província entre 1997— 2007, mostrou que a Cidade (1997, 2007) e a Província (2000) de Maputo, Sofala (1998) e Nampula (1999, 2002) foram as que registaram epidemias com a maior proporção de casos (Figuras 10-11).




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Figura 10: Proporção de Casos de Cólera por Província, 1997-2000

Figura 11: Proporção de casos de Cólera por Província, 2001-2007 Fonte: Unidade de Epidemiologia/MISAU Durante o ano de 2008, foram notificados diariamente através do Sistema de Vigilância Epidemiológica para epidemias, um cumulativo total de 12.306 casos, 157 óbitos (Taxa de Letalidade de 1,5%), registados em todas as Províncias do País. As províncias mais afectadas foram as de Nampula, Tete, Maputo Cidade e Sofala (Tabela 1 e Figura 12).


NIASSA CABODELGADO

NAMPULA ZAMBEZIA TETE MANICA SOFALA INHAMBANE GAZA MAPUTOPROVINCIA

MAPUTOCIDADE

Cas

os

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

0 12,4 27,8 1,2

00,75,50,3

0 8,8 23,6 0

0 32,4 8,2 19,1

01,10,80,7

03,9 9,6 1,4

0 20,9 16 0

77,4 15,1 7,1 16,7

19,7 20,5 33,6

2,82,80,8 16,1

000 10,9

Nampula

Niassa

C. Delgado

Sofala

Manica

Tete

Zambezia

Map.Cidade *

Map. Prov

Gaza

Inhambane

97 98 99 2000



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Tabela 1: Nº total cumulativo de casos e óbitos de Cólera notificados por província em 2008

Cumulativos Províncias Casos Óbitos Taxa de Letalidade Cidade de Maputo 1038 6 0,6% Província de Maputo 806 13 1,6% Gaza 842 19 2,3% Inhambane 87 3 3,4% Manica 910 11 1,2% Sofala 1035 0 0,0% Tete 1411 24 1,7% Zambézia 750 8 1,1% Nampula 4151 54 1,3% Niassa 892 18 2,0% Cabo Delgado 384 1 0,3% Total do País 12.306 157 1,3%

Figura 12: Casos de Cólera notificados em Moçambique em 2008

Distrito livre Distrito afectado



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1.6.3. Distritos de maior risco para a epidemia de Cólera Com base nos dados de Vigilância Epidemiológica dos BES de 2000 a 2007, foram mapeados (Figura 13)os distritos de maior risco para a Cólera. Os critérios usados foram: (i) Distritos de altos risco – com 4 epidemias, sendo duas consecutivas; (ii) Distritos com risco moderado: duas epidemias consecutivas; (iii) Distritos de baixo risco: nenhum de critérios acima referidos, mas com uma ou mais epidemias de Cólera não consecutivas durante o período em análise.

Figura 13: Mapeamento dos distritos de risco à eclosão de epidemias de Cólera em 2008

1.6.4. Perfil das doenças diarreicas em Moçambique no período 2000-2008 À semelhança da Cólera é também notória a tendência crescente do nº de casos de Diarreias no País nos últimos anos (Figura 14), nos três grupos etários. Os factores de risco foram discutidos anteriormente no ponto 1.6.1.

Figura 14: Tendência dos casos de Diarreias em Moçambique, 2000-2008

Alto risco

Risco médio

Baixo risco

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

20002001

20022003

20042005

20062007

2008

Ano

Nº C

asos

0-4 anos5-15 anos> 15 anosLog. (0-4 anos)Log. (> 15 anos)Log. (5-15 anos)

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