manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? · estrategia invasiva vs conservadora...

Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo?

Dr. Juan Sanchis Forés

Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés

Conflictos de interés

• No conflictos de interés


Síndromes coronarios agudos: Guías de práctica clínica

SCASEST IAMEST

ICP primaria Estrategia invasiva rutinaria (24-48h)

También en el paciente mayor ¿También en el paciente mayor?


Manejo invasivo en el SCASEST: Evidencias (FRISC II - ICTUS - RITA-3)

Cardiovascular death / AMI

FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, JACC 2010

(1999)

(2005)

(2002)


SCASEST: Beneficios del manejo invasivo


SCASEST: Beneficios del manejo invasivo

Szummer, Eur Heart J 2018


Paciente mayor (>75 años) : FRISC II - ICTUS - RITA-3

FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, Heart 2012


Estudios aleatorizados en el paciente mayor (>80 años): After Eighty trial


Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial

Tegn Lancet 2016

3 años

Infrarrepresentación de los síndromes geriátricos

(comorbilidades o fragilidad)



Tegn Lancet 2016

Coronariografía Revascularización

0

20

40

60

80

100

120

100

49

0 0

Invasiva Conservadora

After Eighty trial



Tegn Lancet 2016

Death, myocardial infarction, urgent

revascularization or stroke

Síndromes geriátricos infrarrepresentados

Estrategia ultraconservadora



Tegn Lancet 2016



Calidad de vida

Tegn, Age and Aeging 2018


SCASEST en el paciente mayor (>80 años): Registro


SCASEST en el paciente >80 años: Registro

Kaura, Lancet 2020


Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad


Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad

Sanchis, Mayo Clinic Proceed 2017

Pacientes >65 años con SCASEST: Mortalidad a 5 años


Paciente mayor con comorbilidades: MOSCA trial

MOSCA trial: coMOrbilidades en el Síndrome Coronario Agudo


Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial

Sanchis, Eur J Intern Med 2016

• IAMSEST: Dolor torácico + ECG sin ST + Troponina

• Edad ≥70 años

• Comorbilidad significativa: Al menos 2

• Insuficiencia renal: FG <45 ml/min/m2

• Ictus con déficit residual: Rankin >1

• Arteriopatía periférica documentada

• Demencia: Pfeiffer ≥3

• Insuficiencia respiratoria crónica: FEV <50% u oxigenoterapia

• Anemia: Hb <11 g/dl




Estrategia invasiva:

Coronariografía rutinaria

Estrategia conservadora:

Coronariografía sólo si mala evolución clínica

Aleatorización

Coronariografía

Revascularización

0

20

40

60

80

100

120

Invasiva Conservadora

100

62

24

11

%




HR = 0.769, 95% CI 0.476 to 1.243, p = 0.29


Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización



Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)



All-cause mortality.

Effects of revascularization according to comorbidity

Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)

*

*

*


Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora



n=270

Núñez, Int J Cardiol 2017



Llaó EuroIntervention 2018


Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL


Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL

Estrategia invasiva Estrategia conservadora

IAMSEST + Edad ≥70 años + Fragilidad

Objetivo principal: Número de días vivo fuera del hospital durante el primer año

Objetivo co-principal: Muerte cardiovascular, reinfarto de miocardio o revascularización post-alta

durante el primer año

Tamaño muestra: 178 pacientes (89 por brazo)

Aleatorización

Sanchis, Rev Esp Cardiol 2019


Conclusiones

• Faltan ensayos clínicos sin sesgos de selección en pacientes mayores con

SCASEST. Dificultad de reclutamiento

• El manejo invasivo probablemente mejora el pronóstico del paciente mayor

con SCASEST (After Eighty + Registros) sin considerar los síndromes

geriátricos

• En el paciente con síndromes geriátricos (comorbilidades o fragilidad) la

información es escasa. A falta de evidencias sólidas, es fundamental una

cuidadosa evaluación clínica para la toma de decisiones en estos enfermos


Paciente mayor con SCASEST: ¿manejo invasivo?

Manejo invasivo:

Beneficio sobre el SCASEST

Factores pronósticos no

relacionados con el SCASEST

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