manejo integral del prematuro

MANEJO INTEGRAL MANEJO INTEGRAL DEL PREMATURODEL PREMATURO

Dr. René Ordóñez CompariniDr. René Ordóñez Comparini

Guatemala 2008Guatemala 2008

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Prematuro: < 37 semanas.Prematuro: < 37 semanas. Partos prematuros 10 – 12% Partos prematuros 10 – 12% Aumento de 31 % desde 1990Aumento de 31 % desde 1990 MBPN (VLBW) 1.5 %MBPN (VLBW) 1.5 % 24 % < 34 semanas.24 % < 34 semanas.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

1948 < 37 s. < 2,500 grs. INMADURO1948 < 37 s. < 2,500 grs. INMADURO

1950 < 28 s. Extremadamente prematuro1950 < 28 s. Extremadamente prematuro < 32 s. Muy prematuro< 32 s. Muy prematuro 32 – 36 s. Moderadamente Prematuro32 – 36 s. Moderadamente Prematuro 34 – 36 s. “CASI A TERMINO”34 – 36 s. “CASI A TERMINO”

2005 34 – 36 s. PREMATURO TARDIO2005 34 – 36 s. PREMATURO TARDIO

PREMATURO TARDIOPREMATURO TARDIO

71 % de los 71 % de los partos partos prematurosprematuros

No usar “CASI A No usar “CASI A TERMINO”TERMINO”

CAUSAS DE AUMENTO DE CAUSAS DE AUMENTO DE PREMATUROS TARDIOSPREMATUROS TARDIOS

Aumento de embarazadas > 35 Aumento de embarazadas > 35 años.años.

Embarazos múltiples (fecundación Embarazos múltiples (fecundación asistida)asistida)

40% de partos indicados 40% de partos indicados médicamentemédicamente

Intento de reducir mortinatos.Intento de reducir mortinatos.

RIESGOS PREMATURO RIESGOS PREMATURO TARDIOTARDIO

• HipotermiaHipotermia• HipoglicemiaHipoglicemia• TTN y EMHTTN y EMH• SMSISMSI

• Problemas Problemas gastrointestinalesgastrointestinales

• HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia• Lesiones SNCLesiones SNC

PREMATURO TARDIOPREMATURO TARDIO

Egreso antes de 48 hrs. duplica el Egreso antes de 48 hrs. duplica el riesgo de reingreso al hospital (5 riesgo de reingreso al hospital (5 %)%)

63 % hiperbilirrubinemia 13 % 63 % hiperbilirrubinemia 13 % infeccióninfección

Evitar egreso temprano o reevaluar Evitar egreso temprano o reevaluar en clínica a las 72 horas de vida.en clínica a las 72 horas de vida.

MANEJO DEL MANEJO DEL PREMATUROPREMATURO

PRINCIPIOS DE LA REANIMACIONPRINCIPIOS DE LA REANIMACIONQuienes necesitan reanimaciónQuienes necesitan reanimación 10 % de RN 10 % de RN

requieren asistencia requieren asistencia para respirar.para respirar.

1 % requieren algún 1 % requieren algún grado de reanimación grado de reanimación avanzada.avanzada.

ABC de la ABC de la resucitación es igual. resucitación es igual.

Valorar respuesta del neonato al Valorar respuesta del neonato al nacernacer

Medidas generales : calor, Medidas generales : calor, posición, secado, estímulo, O2 .posición, secado, estímulo, O2 .

Ventilación efectiva :Ventilación efectiva : Bolsa-máscara / IOTBolsa-máscara / IOT

Masaje cardíacoMasaje cardíaco

DrogasDrogas

MANEJO EN SALA DE MANEJO EN SALA DE PARTOSPARTOS

PREVENIR HIPOTERMIAPREVENIR HIPOTERMIA

GRASA PARDAGRASA PARDA

HIPOTERMIA HIPOTERMIA VASOCONSTRICCION VASOCONSTRICCION ACIDOSISACIDOSIS

ANAEROBIOSISANAEROBIOSIS

Calor Perdido por ConducciónCalor Perdido por ConducciónCalor Perdido por ConducciónCalor Perdido por Conducción

Contacto con objetos fríos o mojadosContacto con objetos fríos o mojados

Calentar previamente

Retirar campos humedos

©© 20042004

Calor Perdido por ConvecciónCalor Perdido por ConvecciónCalor Perdido por ConvecciónCalor Perdido por Convección

Corrientes de aireCorrientes de aire

Eleve la temperatura ambiente

Oxígeno humedecido calentado

60 70 80 90

©© 20042004

Calor Perdido por EvaporaciónCalor Perdido por EvaporaciónCalor Perdido por EvaporaciónCalor Perdido por EvaporaciónEl parto, el baño, ropa humedaEl parto, el baño, ropa humeda

Seque bien

Cambie ropa humeda

Usar con cuidado el calentador radiante

No bañar a los neonatos

inestables ©© 20042004

Calor Perdido por RadiaciónCalor Perdido por RadiaciónCalor Perdido por RadiaciónCalor Perdido por RadiaciónVidrios y paredes fríasVidrios y paredes frías

Usar incubadora con paredes dobles

Alejar de vidrios y paredes frias

©© 20042004

ADMINISTRACION DE O2ADMINISTRACION DE O2

En los últimos 60 a. posiblemente el O2 En los últimos 60 a. posiblemente el O2 se ha usado más que cualquier otro se ha usado más que cualquier otro medicamento en prematuros.medicamento en prematuros.

Deficit de enzimas antioxidantes: Deficit de enzimas antioxidantes: Superóxido dismutasa, catalasa y Superóxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa.glutatión peroxidasa.

Feto mantiene su crecimiento Feto mantiene su crecimiento intrautero con SaO2 < 70%.intrautero con SaO2 < 70%.

OXIMETRIA DE PULSO FETALOXIMETRIA DE PULSO FETAL

ADMINISTRACION DE O2ADMINISTRACION DE O2 Riesgo de DBP y RP por exceso de O2 vrs. Riesgo de DBP y RP por exceso de O2 vrs.

Daño neurológico y muerte por hipoxia.Daño neurológico y muerte por hipoxia.

Iniciar resucitación con FiO2 de Iniciar resucitación con FiO2 de 30 – 40%30 – 40%

Alcanzar SaO2 85 % a los 7 – 10 min.Alcanzar SaO2 85 % a los 7 – 10 min.

SaO2 ideal? 85 – 89% vrs. 91 – 95%SaO2 ideal? 85 – 89% vrs. 91 – 95%

> 3 min. de O2 en el > 3 min. de O2 en el período neonatal período neonatal

aumenta el riesgo de aumenta el riesgo de cancer en la niñez.cancer en la niñez.

J. Pediatrics Jul. 2005J. Pediatrics Jul. 2005

PREMATURO < 28 s.PREMATURO < 28 s.

PREMATURO < 28 s.PREMATURO < 28 s. Resucitación y estabilización con Resucitación y estabilización con

intubación inmediata, colocar en IPPV.intubación inmediata, colocar en IPPV. Administrar surfactante 4 ml/kg en los Administrar surfactante 4 ml/kg en los

primeros 15 minutos de vida.primeros 15 minutos de vida. Colocar cateter umbilical: Doble lumen Colocar cateter umbilical: Doble lumen

en vena y un lumen en arteria.en vena y un lumen en arteria. Vitamina A 5000 UI 3 por sem. Por 4 Vitamina A 5000 UI 3 por sem. Por 4

sems.sems. Citrato de cafeina < riesgo de DBPCitrato de cafeina < riesgo de DBP

T12

11

10

9

8

7

6

5

432

T1

La punta del CVU se

encuentra en posición

correcta - en la aurícula

derecha baja

Ubicación optima es justo a la

bifurcación de la VCI y AD

La punta del CVU se

encuentra en posición

correcta - en la aurícula

derecha baja

Ubicación optima es justo a la

bifurcación de la VCI y AD

Colocación Colocación optima para la optima para la punta del CVU-punta del CVU-bifurcación bifurcación de la VCI/AD de la VCI/AD

Colocación Colocación optima para la optima para la punta del CVU-punta del CVU-bifurcación bifurcación de la VCI/AD de la VCI/AD

T12

11

10

9

87654

T23

L1

2

3

4

L5

Colocación Colocación optima para el optima para el CAU altoCAU alto

Colocación Colocación optima para el optima para el CAU altoCAU alto

Colocación Colocación optima para el optima para el CAU bajoCAU bajo

Colocación Colocación optima para el optima para el CAU bajoCAU bajo

Tronco Celiaco Tronco Celiaco T11-L1 T11-L1

Tronco Celiaco Tronco Celiaco T11-L1 T11-L1

T12

11

10

9

87654

T23

ArteriaArteria MesentéricaMesentérica Superior T12-Superior T12-L1L1

ArteriaArteria MesentéricaMesentérica Superior T12-Superior T12-L1L1

Arteria Renal Arteria Renal L1-L2 L1-L2

Arteria Renal Arteria Renal L1-L2 L1-L2

Arteria Arteria Mesentérica Mesentérica Inferior L2-L3/4Inferior L2-L3/4

Arteria Arteria Mesentérica Mesentérica Inferior L2-L3/4Inferior L2-L3/4

Bifurcación de Bifurcación de la aorta la aorta L3/4- L3/4-L5L5

Bifurcación de Bifurcación de la aorta la aorta L3/4- L3/4-L5L5

2

L1

3

L5

4

CAU colocación alta

la punta está en posición T9

CAU colocación alta

la punta está en posición T9

T12

11

10

9

8

7

T6

L1

PREMATURO < 28 s.PREMATURO < 28 s.• Signos vitales usando monitor.Signos vitales usando monitor.• No succionar rutinariamente las No succionar rutinariamente las

primeras 48 horas, sedar.primeras 48 horas, sedar.• Evitar líneas periféricas, punciones Evitar líneas periféricas, punciones

de talón, etc.de talón, etc.• Proteja con plástico la cuna Proteja con plástico la cuna

radiante.radiante.

PREMATURO 28 – 30 s.PREMATURO 28 – 30 s.

• Apnea, mal funcionamiento de la Apnea, mal funcionamiento de la caja torácica, dificultad para caja torácica, dificultad para mantener reclutamiento alveolar.mantener reclutamiento alveolar.

• CPAP NASAL 5 – 8 cms.CPAP NASAL 5 – 8 cms.• IPPV y surfactante de rescate si IPPV y surfactante de rescate si

requerimientos de O2 > 40%requerimientos de O2 > 40%• Monitoreo constante de gases Monitoreo constante de gases

arterialesarteriales..

CPAP NASALCPAP NASAL Progresivo reclutamiento alveolar, Progresivo reclutamiento alveolar,

insuflación de alveolos colapsados.insuflación de alveolos colapsados. Disminución de cortocircuitosDisminución de cortocircuitos Estabilización de la caja torácica, vía Estabilización de la caja torácica, vía

aérea y diagragma.aérea y diagragma. Nuevas forma de administrar CPAP: Nuevas forma de administrar CPAP:

Burbuja, Flujo Variable.Burbuja, Flujo Variable.

CPAP NASALCPAP NASAL

CPAP DE BURBUJACPAP DE BURBUJA

CPAP DE FLUJO VARIABLECPAP DE FLUJO VARIABLE

Infant Flow SiPAP

INSUREINSURE(Intubation SURfactant Extubation)(Intubation SURfactant Extubation)

Prematuros 27 – 34 s. con SDR.Prematuros 27 – 34 s. con SDR. Disminuye VM en 50%.Disminuye VM en 50%. Menor incidencia de DBP.Menor incidencia de DBP. Menos fugas aéreas.Menos fugas aéreas.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063

J Perinatol. 2007 Jul;27(7):422-7. Epub 2007 May 3

PREMATURO > 30 s.PREMATURO > 30 s. Iniciar O2 caliente y humidificado Iniciar O2 caliente y humidificado

para mantener PaO2 50 – 80 Torr y para mantener PaO2 50 – 80 Torr y SaO2 85 – 95%.SaO2 85 – 95%.

CPAP NASAL si requiere FiO2 CPAP NASAL si requiere FiO2 mayor de 40%mayor de 40%

IPPV y Surfactante si los IPPV y Surfactante si los requerimientos de O2 > 40% a requerimientos de O2 > 40% a pesar de CPAPn.pesar de CPAPn.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLIQUIDOS Y ELECTROLITOS

• Las pérdidas insensibles aumentan a menor Las pérdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relación inversa). Esto se edad gestacional (relación inversa). Esto se debe a mayor superficie corporal y a un debe a mayor superficie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel. aumento de la permeabilidad de la piel.

• Las cunas radiantes pueden aumentar las Las cunas radiantes pueden aumentar las pérdidas insensibles hasta en un 100%.pérdidas insensibles hasta en un 100%.

• La fototerapia puede aumentar las pérdidas La fototerapia puede aumentar las pérdidas insensibles en más de un 100% en un insensibles en más de un 100% en un prematuro extremo.prematuro extremo.

• La baja humedad ambiental puede aumentar La baja humedad ambiental puede aumentar las pérdidas insensibles en más de un 30%.las pérdidas insensibles en más de un 30%.


En el RN de término y especialmente en el En el RN de término y especialmente en el prematuro, tanto la función glomerular prematuro, tanto la función glomerular como la tubular son inmadurascomo la tubular son inmaduras

Primera semana de vida , pérdida de un Primera semana de vida , pérdida de un 15 a 20% de peso (2-3% diario)15 a 20% de peso (2-3% diario)

Peso diario para monitorizar hidrataciónPeso diario para monitorizar hidratación..

Peso de Nacimiento

(grs)

Perdidas insensiblespromedio (ml/k/día).

Pérdidas insensiblespromedio (ml/k/hora).

750-1000 64 2,6

1001-1250 56 2,3

1251-1500 38 1,6

1501-1750 23 0,95

1750-2000 20 0,83

2001-3250 20 0,83

PERDIDAS INSENSIBLESPERDIDAS INSENSIBLES

Guidelines for Acute Care of the Neonate 2007-2008 Baylor; Houston

REQUERIMIENTO DE LIQUIDOSREQUERIMIENTO DE LIQUIDOSml/kg/día.ml/kg/día.

PESO (grs.)PESO (grs.) DIA 1 -2 DIA 1 -2 DIA 3DIA 3 > DIA 5> DIA 5

750 – 1000750 – 1000 105105 140140 150150

1001 - 12501001 - 1250 100100 130130 140140

1251 – 15001251 – 1500 9090 120120 130130

1501 – 17001501 – 1700 8080 110110 130130

1701 – 20001701 – 2000 8080 110110 130130

TERMINOTERMINO 7070 8080 100100



Medir electrolítos cada 12 a 24 horas.Medir electrolítos cada 12 a 24 horas.

Pesar cada 24 horasPesar cada 24 horas

Oliguria < 1 ml/kg/hOliguria < 1 ml/kg/h Excreta urinaria Excreta urinaria Normal 2-4 ml/kg/hNormal 2-4 ml/kg/h

Poliuria > 5 ml/kg/hPoliuria > 5 ml/kg/h

NUTRICION DEL PREMATURONUTRICION DEL PREMATURO

• Iniciar infusión de glucosa para mantenerIniciar infusión de glucosa para mantener

4.5 – 6 mg/kg/min.4.5 – 6 mg/kg/min.

< 1000 grs. < 1000 grs. Dextrosa 5%Dextrosa 5%

> 1000 grs. > 1000 grs. Dextrosa 10%Dextrosa 10%

• Iniciar alimentación parenteral temprana enIniciar alimentación parenteral temprana en

<1500 grs.: 30-45 cal/kg <1500 grs.: 30-45 cal/kg prot.prot. 2 g/kg 2 g/kg

Lípidos Lípidos 1 g/kg 1 g/kg Ca.Ca. 40 mg/kg. 40 mg/kg. No Na. ni K.No Na. ni K.

primeras 48 horas.primeras 48 horas.


ALIMENTACION TROFICA TEMPRANAALIMENTACION TROFICA TEMPRANA

Prematuros < 1500 grs. < 32 s.Prematuros < 1500 grs. < 32 s.

Primeros 2 – 4 d. Primeros 2 – 4 d. 15-20 ml/kg/d.15-20 ml/kg/d.

LM o fórmula para prematuros no LM o fórmula para prematuros no diluída.diluída.


ALIMENTACION TROFICA TEMPRANAALIMENTACION TROFICA TEMPRANA Espere residuos, si iguales al volumen Espere residuos, si iguales al volumen

de alimentación y no aumentan de alimentación y no aumentan

NONO PARAR PARAR alimentación alimentación Se puede dar con cateteres umbilicales Se puede dar con cateteres umbilicales

e infusiones bajas de dopamina si e infusiones bajas de dopamina si estado clínico es estable.estado clínico es estable.

Avanzar al 4 – 5 día.Avanzar al 4 – 5 día.

NUTRICION DEL PREMATURONUTRICION DEL PREMATUROCOMO INICIAR Y AVANZAR LA ALIMENTACIONCOMO INICIAR Y AVANZAR LA ALIMENTACION

PANPAN

(grs)(grs)

InicioInicio

(ml/kg/d)(ml/kg/d)

Vol. Avanzar.Vol. Avanzar.

(ml/kg/d)(ml/kg/d)

< 1500< 1500 10 – 2010 – 20 10 - 2010 - 20

1500 – 20001500 – 2000 2020 20 - 4020 - 40

2000 – 25002000 – 2500 20 – 3020 – 30 20 - 4020 - 40

25002500 5050 20 - 4020 - 40


NUTRICION DEL PREMATURONUTRICION DEL PREMATUROFORTIFICACION DE LMFORTIFICACION DE LM

< 1500 grs. Deben recibir LM < 1500 grs. Deben recibir LM fortificada hasta llegar a 1800 grs.fortificada hasta llegar a 1800 grs.

Iniciar fortificación al llegar Iniciar fortificación al llegar

a 100 ml/kg de LMa 100 ml/kg de LM

o una semana de LMo una semana de LM No hay estudios que confirmen No hay estudios que confirmen

que usar fortificante aumenta ECNque usar fortificante aumenta ECN

NUTRICION DEL PREMATURONUTRICION DEL PREMATUROFORTIFICACION DE LMFORTIFICACION DE LM

FORTIFICACION DE LM CON FORTIFICACION DE LM CON FORMULA PARA PREMATUROS SI NO FORMULA PARA PREMATUROS SI NO HAY FORTIFICADORES.HAY FORTIFICADORES.

Enfamil Prematuros, Neosure o Pre Enfamil Prematuros, Neosure o Pre Nan.Nan.

Enfamil Prematuros: 4.6 grs. = 1 med.Enfamil Prematuros: 4.6 grs. = 1 med.

4.6 grs. : 160 ml. LM = 24 cal./onza.4.6 grs. : 160 ml. LM = 24 cal./onza.

4.6 grs. : 100 ml. LM = 27 cal./onza.4.6 grs. : 100 ml. LM = 27 cal./onza.


Ganancia de peso Ganancia de peso 15-20 grs./kg/d.15-20 grs./kg/d. < 15 grs./kg/d. en una semana < 15 grs./kg/d. en una semana

considerar:considerar:

Aumento de ingesta hasta Aumento de ingesta hasta 170 ml/kg/d170 ml/kg/d

Aumentar fórmula a Aumentar fórmula a 27 cal./onza.27 cal./onza. Si no hay aumento de peso evaluar Si no hay aumento de peso evaluar

morbilidad: Anemia, acidosis, morbilidad: Anemia, acidosis, hiponatremia, enfriamiento.hiponatremia, enfriamiento.

¡Gracias!¡Gracias!

“La cuestión en la vida no es saber mucho, sino olvidarse de poco.”

Homero Expósito

manejo integral del prematuro

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