manejo inicial del trauma

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA (ATLS)Dr. lvaro Fnez Expositora: Katherine Almendarez

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Objetivos:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.Reanimar y estabilizar resolucin de problemas segn prioridad.Determinar si los recursos son suficientes resolucin adecuada.Realizar los arreglos necesarios traslado o referencia.Asegurar una atencin optima.

1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:

Evaluacin rpida de las lesiones.Establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.

Situaciones se producen en forma paralela o simultanea3

MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:1. La preparacinFase PrehospitalariaCoordinacin adecuada.Notificar antes del traslado.nfasis:Mantener la va area.Control de hemorragia externa.Control de shock.Inmovilizacin.Traslado.Minimizar el tiempo de atencin.Recolectar informacin.Fase intrahospitalariaPlanificar los requerimientos.Sala de shock trauma.Equipo para va area.Soluciones cristaloides tibias.Equipo de monitoreo.Personal de laboratorio y rayos X.

2 escenarios clnicos diferentes4

MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:2. El triageMtodo de seleccin y clasificacin necesidades teraputicas y recursos disponibles.Prehospitalario como intrahospitalario.

2 situaciones6

3. La evaluacin primaria (ABCDE)

Hipotension siempre se considera hipovolmico.13


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4. La ReanimacinPara maximizar la sobrevivida del paciente es esencial una reanimacin agresiva y tratar las lesiones que amenazan la vida:

Reanimacin agresiva e identificar las causas de lesiones mortales.21


5. complemento de la revisin primaria y la reanimacin

Realizar uretrografia retrograda.23


6. Revisin secundariaCabeza pies.Historia clnica.Examen fsico completo.Lectura de exmenes auxiliares.Examen neurolgico completo si no fue realizado en la primariaDebe de incluir la historia del mecanismo que produjo la lesin, la palabra AMPLIA es una nemotcnica til:

No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria no ha sido terminada(ABCDE), se haya establecido reanimacin y normalizacin de las funciones vitales


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1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:6. Evaluacin secundaria


7. Complemento de la revisin secundariaRadiografas adicionales.TC.Urografa con medio de contraste.Angiografa.Ultrasonografa tranesofagico.Broncoscopa.Endoscopa alta.


8. Reevaluacin y monitoreo continuo


9. Tratamiento medico definitivoLos criterios de triage para trasladado interhospitalario a alguna especialidad medico quirrgica.Seleccionar el hospital apropiado mas cercano basndose en la capacidad que tenga para otorgar la atencin al paciente lesionado.


Registros y aspectos legalesRegistro: Historia clnica detallada y cronolgica.Tratamiento con Consentimiento informado y firmado por el paciente Pruebas forenses ante la sospecha de una accin criminal por causa del traumatismo


17/12/15MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION (ATLS)

IntroduccinEL suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que ms rpidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados.

La prevencin de la HIPOXEMIA requiere una va area permeable y segura, as como una ventilacin adecuada.

TODO PACIENTE TRAUMATIZADO DEBE RECIBIR OXIGENO SUPLEMENTARIO

Anatoma va areaCompuesta por:

BOCA: formada por paladar blando, duro, piso, lengua y dientes.

NARIZ: Desde las narinas hasta las coanas por posterior

FARINGE: es un tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud, y que se extiende desde la base del crneo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondiente al nivel del cartlago cricoides. Se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe.

LARINGE: Es la porcin del tracto respiratorio que va entre la laringofaringe y la trquea. En los adultos mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y C6. Cartlagos: Incluyen 3 cartlagos nicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3 pareados (aritenoides, corniculados y cuneiformes).Ligamentos: el ms importante es la membrana cricotiroidea.Msculos: Se dividen en un grupo intrnseco y uno extrnseco

Inervacin va areaINERVACIN:

Nasofaringe: Como ya se mencion, su inervacin tanto sensitiva como motora esta dada por el trigmino en su totalidad, tanto por su rama oftlmica como maxilar.

Orofaringe: El glosofarngeo es el responsable de la inervacin del tercio posterior de la cavidad oral y de la orofaringe. Los dos tercios anteriores estn a cargo de la rama maxilar del trigmino.

Va AreaEl primer paso es reconocer los problemas relacionados con:

TRAUMATISMOS MAXILOFACIALESPuede producir fracturas y luxaciones que comprometan la nasofaringe y orofaringe. Puede haber aumento de secreciones, hemorragias, desprendimientos de piezas dentarias.La posicin supina puede resultar en obstruccin de va area (el paciente no quiere permanecer acostado)

Traumatismos cervicales:Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesin vascular con produccin de hemorragias, que pueden ocasionar desplazamiento y obstruccin de la va area.

Los traumatismo cerrados o penetrantes del cuello pueden causar lesiones de la laringe o de la trquea

SI SE SOSPECHA COMPROMISO DE LA VA AREA, DEBE ESTABLECERSE UNA VA AREA DEIFINITIVA

Trauma Larngeo:La trada de signos caractersticos de esta lesin son:RonqueraEnfisema SubcutneoFractura Palpable

Si la va est obstruida, se justifica el intento de intubacin. Si fracasa, TRAQUEOTOMA DE EMERGENCIA.

A veces, un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el nico indicio de obstruccin de va area (en especial si est inconsciente)

EL PASO INICIAL MS IMPORTANTE PARA VALORAR LA VA AREA ES HACER HABLAR AL PACIENTEUNA RESPUESTA VERBAL POSITIVA Y APROPIADA INDICA QUE LA VA AREA ESTA PERMEABLE, QUE LA VENTILACIN ES ADECUADA Y QUE LA PERFUSIN CEREBRAL ES SUFICIENTE

Signos objetivos de obstruccin (MES)(M)ire: Si el paciente est agitado o estuporoso. La excitacin sugiere hipoxia y la depresin del sensorio hipercapnia.La cianosis es un signo de aparicin TARDIA.Valorar retracciones en trax o uso de msculos accesorios.

(E)scuche:Busque sonidos anormales. Por ejemplo, una respiracin ruidosa es indicativa de obstruccin respiratoria. Ronquera, estridor(S)ienta:Palpe en busca de la ubicacin de la trquea y rpidamente determine si est en la lnea media

VENTILACINRECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA:

La ventilacin puede estar comprometida por obstruccin de la va area, pero tambin por alteracin de la mecnica ventilatoria (EJ: depresin del SNC)

Si la respiracin no mejora al permeabilizar la va area, deben buscarse y tratarse otras etiologas.EJ: Dolor por fracturas costalesLesin cervical con conservacin del nervio frnicoPatologas previas (EJ: EPOC)

SIGNOS objetivos de ventilacin insuficiente1) Observe si existe asimetra en los movimientos de inspiracin y espiracin del trax, y si la amplitud de la expansin es adecuada.

2) Ausculte la entrada de aire en ambos lados del trax. Preste atencin a la frecuencia respiratoria, ya que su aumento puede ser un ndice de insuficiencia respiratoria.

3) Utilice el oxmetro de pulso. (No asegura que la ventilacin sea adecuada, pero proporciona informacin acerca de la saturacin de oxgeno y perfusin perifrica del paciente)

Manejo de la va areaSu valoracin debe ser rpida y precisa.La oximetra de pulso es esencialSi se sospecha e identifica un problema, de inmediato deben tomarse medidas para mejorar la oxigenacin y reducir el riesgo de mayor compromiso ventilatorio.Estas medidas incluyen:Mantenimiento de va areaVa area definitivaMtodos para proporcionar ventilacin suplementaria

Tcnicas de mantenimiento de la va areaEn los pacientes que tienen depresin del estado de conciencia, la lengua puede desplazarse hacia atrs y obstruir la hipofaringe.

Las maniobras para establecer una va area pueden producir una lesin cervical, por lo que es imprescindible la alineacin y la inmovilizacin del cuello durante los procedimientos

Elevacin del MentnLos dedos de una mano se colocan por debajo de la mandbula, traccionando suavemente hacia arriba. El pulgar de la misma deprime suavemente el labio inferior lo presiona hacia abajo para abrir la boca.

ESTA MANIOBRA NO DEBE HIPEREXTENDER EL CUELLO DE LA VICTIMA

Levantamiento MandibularSe realiza tomando los ngulos del maxilar inferior con una mano en cada lado y desplazndolo hacia delante.

Cnula OrofaringeaSe Inserta dentro de la boca por detrs de la lengua.

NO DEBE SER USADOS EN PACIENTES CONSCIENTES

Tcnica: Insertar la cnula con su concavidad haca arriba hasta que se encuentre en el paladar blando. En ese punto se hace una rotacin de 180, dirigiendo la concavidad hacia abajo, deslizando la cnula por encima y detrs de la lengua

Cnula NasofarngeaSe inserta a travs de uno de los orificios nasales y se pasa suavemente hacia la orofaringe posterior.

Mscara LarngeaSirve en los pacientes con va area dificultosa, particularmente si han fallado los intentos de intubacin endotraqueal.

NO PROVEE UNA VA AREA DEFINITIVA

Tubo Esofgico MultifenestradoUno de los Tubos comunica con el esfago y el otro con la va area. La va de acceso esofgico es entonces ocluida con un baln y la otra permite ventilacin

Gua de Intubacin Orotraqueal de Eschmann (GIO)Es un estilete de intubacin de 60cm de largo y 15 French de dimetro. Tiene un punta angulada de de 40.

Con el laringoscopio ubicado, la GIO se introduce, a ciegas, ms all de la epiglotis, con la punta angulada hacia adelante.

La posicin de la trquea se confirma cuando se tiene la sensacin de resalto que produce la punta angulada al desplazarse por los anillos traqueales. Luego se progresa el tubo a travs de la GIO

Mascara laringea proseal con introductor

Va area definitivaDEFINICIN:Tubo ubicado en la trquea, con el baln inflado.Conectado a un sistema de ventilacin asistida que suministre oxgeno.Que est asegurado con cinta para evitar su desplazamiento.

INDICACIONES:Apnea.Imposibilidad de mantener la va area permeable por otros medios.Necesidad de proteger la va area inferior de aspiracin.Compromiso inminente de la va area (EJ: inhalacin)Glasgow menor que 8Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara de oxgeno suplementario.

Tipos de Vas Areas DefinitivasIntubacin OrotraquealIntubacin NasotraquealVa Area Quirrgica:CricotiroidotomaTraqueotoma

AUNQUE ES IMPORTANTE ESTABLECER LA PRESENCIA O AUSENCIA DE FRACTURA CERVICAL, LA OBTENCIN DE RX NO DEBE DILATAR EL ESTABLECIMIENTO DE UNA VA AREA DEFINITIVA SI STA SE ENCUENTRA INDICADA

Entubacion orotraqueal

Cmo puedo predecir una va area difcil?Mallampatti:Clase I: paladar blando, vula, fauces y pilares visiblesClase II: paladar blando, vula y fauces visiblesClase III: paladar blando y base de la vula visiblesClase IV: Solo paladar duro visible

Obstruccin:Cualquier afeccin que pueda causar la obstruccin de la va area (ej: abceso periamigdalino)

No movilizar el cuello en forma activa

Secuencia de Intubacin rpidaPreoxigene al paciente con oxgeno al 100%Aplique presin sobre el cartlago cricoides.Administre un inductor (midazolam (0,1-0,4mg/k ampolla 5mg en 5ml) o Fentanilo 1-2 mg/k 0,15mg en 3 m)Administre succinilcolina IV (1-2 mg/kg) (100 mg)Cuando el paciente se haya relajado, realice intubacinInfle el baln y confirme posicin correcta del tuboFije el tuboVentile al paciente

Va Area QuirrgicaLa imposibilidad de intubar la trquea es una indicacin de va area quirrgica

Cricotiroidotoma con aguja Insercin de una aguja a travs de la membrana cricotiroidea. Con esta tcnica se puede mantener una oxigenacin adecuada por 30-40 minutos

Cricotiroidotoma Quirrgica:Se realiza haciendo una incisin en la piel que se extiende a travs de la membrana cricotiroidea. Para dilatar la abertura se puede insertar una pinza hemosttica curva y se coloca un tubo endotraqueal pequeo.NO SE RECOMIENDA EN MENORES DE 12 AOS

Traqueostoma:En quirfano

BibliografaATLS - Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos (7ed)

17/12/15

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GRACIAS POR SU ATENCIN!!!

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