MANEJO INICIAL DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE PACIENTE

INTOXICADOINTOXICADO

DRA. MA. TERESA SANCHEZ Y DRA. MA. TERESA SANCHEZ Y M.M.

MEDICINA DE URGENCIAMEDICINA DE URGENCIA

TOXICOLOGIATOXICOLOGIA

Estudio de los venenos Estudio de los venenos

antídotosantídotos

ESCENARIO CLINICOESCENARIO CLINICO

Intoxicaciones accidentales en niñosIntoxicaciones accidentales en niños Adicción a drogasAdicción a drogas Intoxicaciones crónicasIntoxicaciones crónicas Exposición a tóxicos ambientalesExposición a tóxicos ambientales EnvenenamientosEnvenenamientos Uso con fines de autolisisUso con fines de autolisis

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

Primera prioridad del Primera prioridad del paciente intoxicadopaciente intoxicado

Vía AéreaVía Aérea

VentilaciónVentilación

CirculaciónCirculación

TAREA INICIALTAREA INICIAL

Determinar si el paciente está Determinar si el paciente está intoxicado por un agente para el cual intoxicado por un agente para el cual existe antídoto.existe antídoto.

DETERMINAR SI EL PACIENTE ESTA DETERMINAR SI EL PACIENTE ESTA EN COMAEN COMA

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

TRATAMIENTO INCIAL DEL TRATAMIENTO INCIAL DEL PACIENTE COMATOSOPACIENTE COMATOSO

* NALOXONA * TIAMINA* NALOXONA * TIAMINA

* DEXTROSA * FLUMACENILO* DEXTROSA * FLUMACENILO

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES

TEMPERATURATEMPERATURA FRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL PULSIOXIMETRIAPULSIOXIMETRIA OBTENER TRAZO DE ECGOBTENER TRAZO DE ECG OBTENER RX DE TORAX Y ABDOMENOBTENER RX DE TORAX Y ABDOMEN

TRATAMIENTO INICIAL DEL TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOPACIENTE INTOXICADO

DX. - Sustancias Químicas y DX. - Sustancias Químicas y Medicamentos a los que el individuo Medicamentos a los que el individuo tiene acceso.tiene acceso.

- Exploración Física- Exploración Física

- Establecer Toxíndrome- Establecer Toxíndrome

TOXICOLOGIATOXICOLOGIA OLORES Pb TOXICOOLORES Pb TOXICO

* Afrutado Etano, Catona, * Afrutado Etano, Catona, hidrocarburo clorado.hidrocarburo clorado. * Ajo Arsénico, organofosf.* Ajo Arsénico, organofosf. * Almendras Cianuro.* Almendras Cianuro. * C. Zapatos Nitrobenceno.* C. Zapatos Nitrobenceno. * Huevo Podrido Disulfiran, * Huevo Podrido Disulfiran, N acetilcisteína.N acetilcisteína. * Pegamento Tolueno.* Pegamento Tolueno. * Peras Hidrato de cloral. * Peras Hidrato de cloral.

MANEJO INCIAL DEL PACIENTE MANEJO INCIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

DISMINUIR LA ABSORCÍON DEL DISMINUIR LA ABSORCÍON DEL TÓXICOTÓXICO

* DESCONTAMINACIÓN* DESCONTAMINACIÓN

- Digestiva : lavado gástrico- Digestiva : lavado gástrico

- Cutánea : Retirar ropa y baño- Cutánea : Retirar ropa y baño

Irrigación OcularIrrigación Ocular

- Respiratoria : Oxígeno- Respiratoria : Oxígeno

DESCONTAMINACION DESCONTAMINACION CUTANEACUTANEA

CONTAMINACION POR CONTAMINACION POR ORGANOFOSFORADOSORGANOFOSFORADOS

RETIRAR TODA LA ROPA DEL PACIENTERETIRAR TODA LA ROPA DEL PACIENTE BAÑARLO Y PROTECCION DEL PERSONALBAÑARLO Y PROTECCION DEL PERSONAL

CONTAMINACION OCULARCONTAMINACION OCULAR IRRIGACION OCULAR - SOL SALINAIRRIGACION OCULAR - SOL SALINA

- GLUCOSA - GLUCOSA

DESCONTAMINACION DESCONTAMINACION AEREA AEREA

INHALACION DE TOXICOSINHALACION DE TOXICOS

- ASFIXIANTES SIMPLES- ASFIXIANTES SIMPLES

- IRRITANTES PULMONARES- IRRITANTES PULMONARES

- INHALACION DE HUMO- INHALACION DE HUMO

- INHALACION DE CIANURO Y AC. - INHALACION DE CIANURO Y AC. SULFHIDRICOSULFHIDRICO

LAVADO GASTRICOLAVADO GASTRICODESCONTAMINACION DESCONTAMINACION GASTRICAGASTRICA ANTES DE 4 HORASANTES DE 4 HORAS

IRRIGAR IRRIGAR SOLUCION SALINA SOLUCION SALINA HASTA OBTENER HASTA OBTENER LIQUIDO CLARO DE LIQUIDO CLARO DE LA SONDALA SONDA

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

“ “CARBÓN ACTIVADO”CARBÓN ACTIVADO” Mecanismo de Acción: Mecanismo de Acción:

Tiene una gran superficie 1 000 a 2 000 Tiene una gran superficie 1 000 a 2 000 m2 / gramo.m2 / gramo.

Tiene gran adhesión para moléculas de Tiene gran adhesión para moléculas de sustancias químicas y fármacos.sustancias químicas y fármacos.

Su absorción no es permanente.Su absorción no es permanente.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

CATÁRTICO “ MANITOL”CATÁRTICO “ MANITOL”

-Acelera el tránsito intestinal del -Acelera el tránsito intestinal del Carbón activado.Carbón activado.

- Produce diarrea osmótica.- Produce diarrea osmótica.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO.INTOXICADO.

“ “CARBÓN ACTIVADO”CARBÓN ACTIVADO”

1 gr Carbón activado/ kg peso1 gr Carbón activado/ kg peso

++

4 ml Manitol c/6 h SNG.4 ml Manitol c/6 h SNG.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

URESIS ALCALINAURESIS ALCALINA

Sol. Fisiológica 1 000Sol. Fisiológica 1 000

+ +

Bicarbonato 3 ampBicarbonato 3 amp

c/ 8 h.c/ 8 h.

Furosemida 10 mg iv.Furosemida 10 mg iv.

URESIS ACIDAURESIS ACIDA

Sol. Fisiológica 1 000Sol. Fisiológica 1 000

++

Vitamina C 1 g.Vitamina C 1 g.

c/ 12 h.c/ 12 h.

Furosemida 10 mg iv.Furosemida 10 mg iv.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

““ANTÍDOTO” ANTÍDOTO” - - De acuerdo al tóxico se administra el De acuerdo al tóxico se administra el

antídoto.antídoto.

- Existen antídotos específicos para algunos - Existen antídotos específicos para algunos tóxicos.tóxicos.

- Hemodiálisis para tratar intoxicaciones - Hemodiálisis para tratar intoxicaciones severas.severas.

- Manejo en U.C.I. Cardiomonitorización. - Manejo en U.C.I. Cardiomonitorización.

TOXÍNDROMETOXÍNDROME Toxíndrome: Curso que tiene un tóxico.Toxíndrome: Curso que tiene un tóxico.

Síndrome ocasionado por Síndrome ocasionado por

una toxina específicauna toxina específica

La presencia de un toxindrome justifica La presencia de un toxindrome justifica el inicio de tratamiento con su antídoto el inicio de tratamiento con su antídoto

TOXINDROMETOXINDROME

Los Toxindromes son un Los Toxindromes son un conjunto de signos y síntomas conjunto de signos y síntomas cuya presencia agrupada indica cuya presencia agrupada indica una disfunción del sistema una disfunción del sistema autónomo, simpático o autónomo, simpático o parasimpático, o una alteración parasimpático, o una alteración de la neurotransmisión en el de la neurotransmisión en el sistema nervioso centralsistema nervioso central

TOXÍNDROMESTOXÍNDROMES 1.- ANTICOLINÉRGICO1.- ANTICOLINÉRGICO

2.- SIMPATICOMIMÉTICO2.- SIMPATICOMIMÉTICO

3.- COLINÉRGICO3.- COLINÉRGICO

4.- OPIOIDE4.- OPIOIDE

5.- BENZODIACEPÍNICO5.- BENZODIACEPÍNICO

6.- SEROTONINÉRGICO6.- SEROTONINÉRGICO

COLINERGICOCOLINERGICO

Acetilcolina es el principal Acetilcolina es el principal neurotransmisor del sistema neurotransmisor del sistema nervioso autónomonervioso autónomo

Actua a través de receptoresActua a través de receptores

Muscarínicos – glándulas y m. liso Muscarínicos – glándulas y m. liso

Nicotínicos – Unión Nicotínicos – Unión Neuromuscular Neuromuscular

ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS

AntihistamínicosAntihistamínicos Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos AntipsicóticosAntipsicóticos Relajantes musculares esqueléticosRelajantes musculares esqueléticos AntiparkinsonianosAntiparkinsonianos AmantadinaAmantadina EstramonioEstramonio Amanita muscariaAmanita muscaria

ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICO

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Mecanismo de acción: Bloqueo de Mecanismo de acción: Bloqueo de

receptores muscarínicos para receptores muscarínicos para acetilcolinaacetilcolina

Antagonisan en forma competitiva a Antagonisan en forma competitiva a la acetilcolinala acetilcolina

ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICO

ANTICOLINERGICOSANTICOLINERGICOS

SX ANTICOLINÉRGICO ( estado seco)SX ANTICOLINÉRGICO ( estado seco) ciego como murciélago, caliente como el ciego como murciélago, caliente como el

infierno, rojo como betabel, seco como un infierno, rojo como betabel, seco como un hueso y loco como un sombrerero.hueso y loco como un sombrerero.

Cuadro clínico: Cuadro clínico: - mucosas secas- mucosas secas - piel roja- piel roja - retención urinaria- retención urinaria - disminución de ruidos intestinales- disminución de ruidos intestinales - alteración del estado mental- alteración del estado mental - dilatación pupilar- dilatación pupilar - cicloplejía- cicloplejía

ANTICOLINERGICOSANTICOLINERGICOS

ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS

ANTÍDOTOANTÍDOTO

- FISOSTIGMINA actua uniendose de - FISOSTIGMINA actua uniendose de modo reversible a la colinesterasa, modo reversible a la colinesterasa, atraviesa la barrera hematoencefálica atraviesa la barrera hematoencefálica revirtiendo efectos del SNCrevirtiendo efectos del SNC

- PIRIDOSTIGMINA Y NEOSTIGMINA- PIRIDOSTIGMINA Y NEOSTIGMINA

mismo efecto pero no atraviesa mismo efecto pero no atraviesa barrera hematoencefálicabarrera hematoencefálica

SX SIMPATICOMIMÉTICOSX SIMPATICOMIMÉTICO Cuadro clínico:Cuadro clínico: - Agitación psicomotríz - Dilatación - Agitación psicomotríz - Dilatación

PupilarPupilar - Hipertensión - Temblor- Hipertensión - Temblor - Taquicardia - Convulsiones- Taquicardia - Convulsiones - Hiperpirexia - Arritmias - Hiperpirexia - Arritmias - Agitación- Agitación - DIAFORESIS- DIAFORESIS

SIMPATICOMIMETICOSIMPATICOMIMETICO

TOXÍNDROMESTOXÍNDROMES

SX SIMPATICOMIMÉTICOSX SIMPATICOMIMÉTICO * Cocaína* Cocaína * Teofilina* Teofilina * Anfetaminas* Anfetaminas * Cafeína* Cafeína * Fenilpropanolamina* Fenilpropanolamina * Efedrina* Efedrina * Seudoeferina* Seudoeferina

Mecanismo de acción de Mecanismo de acción de Simpaticomiméticos Simpaticomiméticos

* Mayor liberación de catecolaminas * Mayor liberación de catecolaminas (anfetaminas)(anfetaminas)

* Inhibición de recaptación de * Inhibición de recaptación de catecolaminas (cocaína)catecolaminas (cocaína)

SIMPATICOMIMETICOSSIMPATICOMIMETICOS

TOXÍNDROMETOXÍNDROME

Mecanismo de acción de Mecanismo de acción de SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos

* Interferencia con el metabolismo * Interferencia con el metabolismo (inhibidores de monoaminooxidasa)(inhibidores de monoaminooxidasa)

* Estimulación en el sitio receptor * Estimulación en el sitio receptor (adrenalina)(adrenalina)

COLINERGICOSCOLINERGICOS

TOXÍNDROMESTOXÍNDROMES

SX COLINÉRGICOSX COLINÉRGICO

Mecanismo de Acción:Mecanismo de Acción:

- Exceso de la actividad de - Exceso de la actividad de acetilcolinaacetilcolina

- Inhibición de la Colinesterasa- Inhibición de la Colinesterasa

- Inhibidores de las hidrolasas de éster - Inhibidores de las hidrolasas de éster carboxílico (AChE) y de carboxílico (AChE) y de

seudocolinesterasa.seudocolinesterasa.

TOXÍNDROME COLINÉRGICOTOXÍNDROME COLINÉRGICO Muscarínicos Muscarínicos

* Miosis* Miosis* Bradicardia* Bradicardia* Broncorrea ò* Broncorrea ò BroncoespasmoBroncoespasmo* Vómito, diarrea, * Vómito, diarrea,

sialorrea, lagrimeosialorrea, lagrimeo* Incontinencia * Incontinencia

urinaria urinaria

NicotínicosNicotínicos

* Midriasis* Midriasis * Taquicardia* Taquicardia * Broncodilatación* Broncodilatación * Hipertensión* Hipertensión * Diaforesis* Diaforesis * Debilidad* Debilidad

SX COLINERGICOSX COLINERGICO

SLUDGESLUDGE

- sialorrea- sialorrea

- lagrimeo- lagrimeo

- micción- micción

- diaforesis- diaforesis

- vaciamiento gástrico vómito- vaciamiento gástrico vómito

- diarrea - diarrea

TOXÍNDROME TOXÍNDROME

Colinérgico ( estado húmedo)Colinérgico ( estado húmedo) Síntomas CentralesSíntomas Centrales - Agitación- Agitación - Confusión- Confusión - Letargo- Letargo - Coma- Coma - Convulsiones- Convulsiones - Muerte- Muerte

TOXÍNDROME COLINÉRGICOTOXÍNDROME COLINÉRGICO

OrganofosforadosOrganofosforados

(inhibición (inhibición irreversible)irreversible)

* Malatión* Malatión

* Dioxatión* Dioxatión

* Fentoato* Fentoato

* Idoxatión* Idoxatión

CarbamatosCarbamatos

(inhibición (inhibición reversible)reversible)

* Carbarilo* Carbarilo

* Carbofuran* Carbofuran

* Oxamil* Oxamil

* Pirimicarb* Pirimicarb

ANTÍDOTOANTÍDOTO

ATROPINAATROPINA

Bloquea los receptores MuscarínicosBloquea los receptores Muscarínicos

OXIMAS – PRALIDOXIMAOXIMAS – PRALIDOXIMA

- OBIDOXIMA- OBIDOXIMA

Revierten el efecto Nicotínico por Revierten el efecto Nicotínico por activación de la colinesterasaactivación de la colinesterasa

TOXÍNDROME OPIOIDETOXÍNDROME OPIOIDE

Opioide naturalOpioide natural

* Morfina* Morfina

Opioide Opioide sintéticosintético

* Meperidina* Meperidina

TOXÍNDROMETOXÍNDROME

Mecanismo de acción de OpioidesMecanismo de acción de Opioides

* Fármacos que se unen a * Fármacos que se unen a receptores opioides centrales receptores opioides centrales causando depresión del Sistema causando depresión del Sistema Nervioso Central.Nervioso Central.

TOXÍNDROME OPIOIDETOXÍNDROME OPIOIDE

SNCSNC

* Miosis* Miosis

* Depresión * Depresión respiratoriarespiratoria

PERIFÉRICOSPERIFÉRICOS

* Bradicardia* Bradicardia

* Hipotensión* Hipotensión

* Disminución de * Disminución de la motilidad la motilidad intestinalintestinal

ANTÍDOTO DE SX ANTÍDOTO DE SX OPIACEOOPIACEO

NALOXONA antagonista de NALOXONA antagonista de receptores Mu, Kappa y deltareceptores Mu, Kappa y delta

épsilon y zetaépsilon y zeta

Mu depresión respiratoriaMu depresión respiratoria

NALMEFENE 40 mg NALMEFENE 40 mg

TOXÍNDROMETOXÍNDROME

BenzodiacepínicoBenzodiacepínico

“ “ Coma con signos vitales estables”Coma con signos vitales estables”

BENZODIAZEPINICOBENZODIAZEPINICO

BenzodicepínicoBenzodicepínico

* Diacepam* Diacepam

* Loracepam* Loracepam

* Midazolam* Midazolam

* Clonazepam* Clonazepam

TOXINDROMETOXINDROME

SEROTONINERGICOSEROTONINERGICO

Inhibidores selectivos de recaptura de Inhibidores selectivos de recaptura de serotoninaserotonina

- fluoxetina- fluoxetina

- sertralina- sertralina

- paroxetina- paroxetina

- fluvoxamina- fluvoxamina

- citalopram- citalopram

SEROTONINERGICOSEROTONINERGICO

Inhibidores de recaptura de otros Inhibidores de recaptura de otros NeurotransmisoresNeurotransmisores

- venlafaxina- venlafaxina

- nefazodona- nefazodona

- mirtazapina- mirtazapina

SEROTONINERGICOSEROTONINERGICO

Manifestaciones mayores son:Manifestaciones mayores son:

Cardiovascular: prolongación del QT. Cardiovascular: prolongación del QT. Bigeminismo, taquicardia ventrícularBigeminismo, taquicardia ventrícular

Ensanchamiento del QRSEnsanchamiento del QRS Rigidez muscularRigidez muscular HipertensiónHipertensión FiebreFiebre ConvulsionesConvulsiones

SEROTONINERGICOSEROTONINERGICO

Alteración del estado de Alteración del estado de conscienciaconsciencia

Fiebre Fiebre AgitaciónAgitación MiocloníasMioclonías AtaxiaAtaxia HiperreflexiaHiperreflexia IncoordinaciónIncoordinación

SEROTONINERGICOSEROTONINERGICO

ANTIDOTOANTIDOTO

Ciproheptadina jarabeCiproheptadina jarabe

0.25 mg/kg/dia 3 tomas0.25 mg/kg/dia 3 tomas

Antagonista de la serotonina a nivel Antagonista de la serotonina a nivel cerebralcerebral

HEMODIALISISHEMODIALISIS

INDICADA EN PACIENTES CON INDICADA EN PACIENTES CON INTOXICACIONES MIXTAS GRAVESINTOXICACIONES MIXTAS GRAVES

SUSTANCIAS QUE NO SE ABSORBEN SUSTANCIAS QUE NO SE ABSORBEN CON CARBON ACTIVADOCON CARBON ACTIVADO

(iones , ácidos y sales minerales litio, (iones , ácidos y sales minerales litio, boratos y bromuros. Hidrocarburos. boratos y bromuros. Hidrocarburos. Metales. Etanol.)Metales. Etanol.)

TOXICOLOGÍATOXICOLOGÍA

TÓXICOTÓXICO

*Acetaminofén*Acetaminofén

*Anticolinérgicos*Anticolinérgicos

*Benzodiacepina*Benzodiacepina

*Bloqueadores Ca+*Bloqueadores Ca+

*Cianuro*Cianuro

*Digitálicos*Digitálicos

*Metales*Metales

*Opiaceos*Opiaceos

*Organofosforados *Organofosforados

ANTÍDOTOANTÍDOTO• N-acetilcisteínaN-acetilcisteína• FisostigminaFisostigmina• FlumaceniloFlumacenilo• Gluconato de CaGluconato de Ca• Nitrito de AmiloNitrito de Amilo• DFHDFH• QuelantesQuelantes• NaloxonaNaloxona• Atropina y Atropina y

pralidoxima.pralidoxima.

TOXICOLOGIATOXICOLOGIA

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Rosen Medicina de UrgenciasRosen Medicina de Urgencias Capítulo 141 Pag. 2063-2068Capítulo 141 Pag. 2063-2068

Secretos de ToxicologiaSecretos de Toxicologia Louis . Ling et al. Mc Graw-HillLouis . Ling et al. Mc Graw-Hill Interamericana Interamericana