maio de 1981- duas publicações do cdc chamam a atenção para casos de pneumonia carinii e sarcoma...

• Maio de 1981- Duas publicações do CDC chamam a atenção para casos de Pneumonia carinii e Sarcoma de Kaposi ocorridos em LosAngeles, California, EUA

• Décadas de 1960 e 1970 aceitação social da homossexualidade

• Causas potenciais de SIDA/AIDS:• a exposição freqüente ao esperma• a exposição retal ao esperma e/ou• o uso de ampolas de nitrito• de amilo e nitrito de butila

• Casos de Pneumocistose em pessoas com hemofilia A (CDC).

• Casos em populações, como toxicômanos(drogas por via endovenosa) e hemofílicos (CDC)

• Agosto de 1982 manchete na Science : “Nova doença deixa perplexa a comunidade médica”.( Marx,J. L.)

• A infecção é chamada de “Peste Gay” na imprensa leiga.

• acrônimo de AIDS • O CDC definição preliminar de um caso de AIDS

SIDA/AIDs1982

• A introdução de técnicas laboratóriais mais sofisticadas ( subtipagem de linfócitos T, provas de estimulação imunitária, tipagem de antigenos HLA, entre outras) caracterizam a existência de imunodepressão basicamente celular, ligada a uma inversão da relação entre dois subtipos de linfócito T(Helper e supressor)

• O surgimento do uso de métodos estatísticos de análise nestes artigos foi praticamente concomitante ao uso de métodos laboratoriais de avaliação da função imune(Goerdert J. J. Neuland, C.Y. Wallen, W. C. et al(1982)

SIDA/AIDS1986

• Neste período conforme ressalta Kenneth “sem que nenhum ‘experimento decisivo’, sem ‘provas’ definitivas, sem que se preenchesse totalmente os postulados de Koch,ainda que numa definição modificada, o ‘deve ser’ foi paulatinamente substituido pelo ‘é’. Sem que possa localizar um momento preciso, o tal vírus passa a ser o agente etiológico consensual da AIDS

• .Montagnier pode afirmar que a AIDs, uma doença crônica e complexa, não é mais que a resultante de uma destruição direta dos linfócitos T4 infectados [pelo HIV].”

SIDA/AIDs1989

• Duesberg • O HIV não é o agente etiológico da AIDS, e sim apenas um

marcador• A própria AIDS não é propriamente uma doença, mas apenas uma

síndrome decorrente da asssociação de doenças já conhecidas• Argumentação é extensa e com falhas em muitos pontos• A hipótese de causalidade pelo HIV não preenche os critérios

formais de Koch • O consenso em torno desta hipótese foi estabelecido sem maior

escrutrínio e que a mesma foi aceita pelas autoridades sanitárias americanas e por retrovirologistas muito precocemente

• Grupos de risco(CDC):

Doença dos quatro H: homossexuais, hemofílicos, haitianos e heroinômanos, aos quais alguns acrescentavam um quinto H:hookers (prostitutas)

• 1996-HAART(highly active antiretroviral therapy) na 12th International AIDS Conference em Vancouver, Canadá

• TARV(terapia antiretroviral)

• queda mortalidade em 75% de

1995 a 1997

Células alvo do HIV

Na corrente sanguínea Linfócitos TCD4 (aqui se multiplicam muito rapidamenteNos tecidos (aqui se mutiplicam muito lentamente) Macrófagos histióciotos glia

Um pouco de imunologia

• O sistema imunológico se divide em dois departamentos:

• O sistema T, a chamada imunidade celular(nos defende contra vírus, fungos,tumores e a tuberculose)

• O sistema B, a imunidade humoral

O linfócito TCD4

• O linfócito TCD4

linfocinas estimulam

Células Killer

Células citotóxicas

Células destruidoras de tumores

Mácrofagos

HIV versus linfócito TCD4

• O HIV se reproduz dentro das células TCD4, destruindo as mesmas.

• Com a diminuição das células TCD4 vão surgindo as infecções oportunísticas

HIV e inflamação

• A presença do HIV mesmo em quantidades muito pequena pode levar a um estado inflamatório

• Interleucina 6

• Dimero

• Proteina C ultrassensíve

Linfócitos TCD4 x infecções oportunisticas

500 a 1500 cel imunocompetente500 a 350 cel IO em < 1%350 a 200 cel pneumocistose neurotoxoplasmose furunculos e pneumonias de repetição Abaixo de 200 cel Tuberculose Abaixo de 100 CMV neurocriptococose

Fluidos ricos e fluidos pobres em vírus

• Sangue, esperma e secreções vaginais

• Saliva,lágrima,suor

Modos de transmissão

• Transfusão

• Drogas injetáveis

• Sexual

• Vertical

Acidentes ocupacionais

• Considerar a magnitude do acidente• Agulha com luz x sem luz• Paciente fonteAcidentes ocupacionais 0,3% 3/ 1000 acidentes• Iniciar dentro de 4 h se possivel• Dupla ou tripla• 28 dias

Riscos

Hepatite B Hepatite C HIV

6 a 30%Ag HBe +: 37-62%

1,8% 0,3% pele

0,09% mucosa

EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA COM MATERIAL CONTAMINADO

Ann Intern Med 1996; 125: 917

CDC. MMWR 2001; 50 (RR-11)

Clev Cl J Med 2003; 70 (5): 457

AJIC 1998; 26: 289

Transmissão sexual

• Sexo casual desprotegido não ARV

• Estupro sim

• Casais discordantes


Sexual

casais discordantes

homem HIV + e mulher HIV- 18%

mulher HIV + e homem HIV - 3%

ao longo de 2 anos


Sexual sexo anal receptivo > sexo anal ativo > sexo vaginal > sexo oral

Transmissão vertical

Naive 18%

em uso de antiretrovirais 2%

Prenhez Parto amamentação

Testagem sorológica 2009

• Etapa I - triagem ELISA • Etapa II - Complementar – Teste 2 (T2) É permitida a utilização das seguintes

metodologias no teste da Etapa II: a) Imunofluorescência indireta - IFI; b) Imunoblot – IB; c) Imunoblot rápido – IBR; d) Western Blot - WB;

Testes sorológicos

• ELISA TRIAGEM

• Alta sensibilidade podendo levar a falsos positivos

• WESTERN-BLOT CONFIRMATÓRIO

• Alta especificidade , importante para excluir falsos positivos

Testagem sorológica2009

• Etapa I - Triagem

• 1-A amostra reagente por lei deve ser realizado W-B Etapa II do fluxograma Mínimo

• 2-A amostra não reagente

“Amostra Negativa para HIV”.• Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada

30 dias

• 3-A amostra indeterminado laudo não será liberado segunda amostra o mais breve possível

Testagem sorológicaabril 2009

• Etapa I - Triagem

3-A amostra indeterminado laudo não será liberado

segunda amostra o mais breve possível

• 3-a- segunda amostra indeterminado “Amostra Indeterminada para HIV”.( É obrigatória a liberação desse

resultado.)• 3-b- segunda amostra não reagente................. “Amostra Negativa para

HIV”.• Em caso de suspeita de infecção pelo HIV , uma nova amostra em 30

dias• 3-c-segunda amostra reagente............................................Etapa II

Testagem sorológica 2009

• Etapa II – Complementar – Teste 2 (T2)

• É permitida a utilização das seguintes metodologias no teste da Etapa II:

• a) Imunofluorescência indireta - IFI;

• b) Imunoblot – IB;

• c) Imunoblot rápido – IBR;

• d) Western Blot - WB;

HIV ciclo viral

Ciclo viral

Inibidores de entrada

Enfuvertide-T20 Fusão

Maraviroc CCR5

Inibidores de entrada

Enfuvertide-T20 Fusão

reação local

Maraviroc CCR5

com o tempo de infecção a afinidade do HIV tende ao CXR4

Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN)

AZT T=timina

3TC C=citosina

ABC C=citosina

DDI I=inosina

TDF na realidade é um nucleotídeo



AZT T=timina

“penias” principalmente anemia macrocitica

lipodistrofia



3TC C=citosina

BASTA 1 MUTAÇÃO PARA SURGIR RESISTÊNCIA



ABC C=citosina

REAÇÕES ALERGICAS FREQUENTES



DDI I=inosina

POLINEUROPATIA



TDF na realidade é um nucleotídeo

NEFROTOXICIDADE

Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos

(ITRNN)

nevirapina

efavirenz

Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos

(ITRNN)

nevirapina

HEPATOTOXICIDADE REAÇÃO ALERGICA

efavirenz

TERATOGENIA REAÇÃO ALERGICA

Inibidores da integrase

Raltegravir

*Inibidores da protease nelfinavir Indinavir saquinavir atazanavir lopinavir darunavir fosamprenavir tipranavir

*Inibidores da protease saquinavir CURTA MEIA VIDA

*Inibidores da protease

Atazanavir

HIPERBILIRRUBINEMIA

*Inibidores da protease

lopinavir hipertrigliceridemia diarréia

*Inibidores da protease nelfinavir Indinavir saquinavir atazanavir lopinavir darunavir fosamprenavir tipranavir

AIDs Consenso 2007-2008

Contagem de linfócitos TCD4

500 a 1500

Acima de 350 Não tratar

200 a 350 Considerar tratamento

Abaixo de 200 Tratar



500 a 1500

Acima de 350 Não tratar

200 a 350 Recomendar tratamento

Abaixo de 200 tratar

critérios para iniciar a terapia antirretroviral em indivíduos

assintomáticos • O objetivo básico do tratamento

antirretroviral é diminuir a mortalidade e a morbidade consequentes à infecção pelo HIV

• A supressão da replicação viral leva à recuperação ou preservação da função imune

• e, com isso, à diminuição da frequência de infecções e neoplasias oportunistas.


assintomáticos • Estudos recentes sugerem• supressão viral diminui a inflamação e a

ativação imunológicas crônicas, que podem estar associadas a algumas condições clínicas previamente não consideradas como associadas à infecção pelo HIV, como

eventos cardiovasculares (Hammer et al. 2008)


assintomáticos Além dissohá condições que não são definidoras de

aids, porém são mais frequentes nos indivíduos infectados pelo HIV, e têm sua evolução piorada pela infecção ativa e/ou são consequências diretas da replicação viral.

• Tais condições clínicas potencialmente são beneficiadas pela TARV.

No Brasil, recomenda-se iniciar TARV para pacientes

• Sintomáticos, independentemente da contagem de CD4 Nessa categoria incluem-se todos que apresentaram

qualquer condição definidora de aids. Este Comitê, entretanto, enfatiza a necessidade de iniciar o tratamento em algumas situações clínicas não definidoras de aids, tais como sintomas potencialmente

relacionados à infecção do HIV, candidíse oral, púrpuratrombocitopênica idiopática,

alterações cognitivas (mesmo menores) e tuberculose ativa, entre outras;

No Brasil, recomenda-se iniciar TARV para pacientes

• Assintomáticos com contagem de CD4 menor ou igual a 350 células/mm3;

• Gestantes, independente da presença de sintomas e da contagem de LT-CD4+

Indicada profilaxia da transmissão vertical, conforme Recomendações para Terapia Antirretroviral em Gestantes Infectadas pelo HIV e Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV-2009.

A TARV deve também ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 células/ mm3, na

presença das seguintes condições:

• Coinfecção pelo vírus da hepatite B, em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B

• Coinfecção pelo vírus da hepatite C • Idade igual ou superior a 55 anos • Doença cardiovascular estabelecida ou com risco

elevado (acima de 20%, segundo escore de Framingham)

• Nefropatia do HIV • Neoplasias, incluindo as não definidoras de aids • Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias

• Coinfecção pelo vírus da hepatite B, em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B. Nesse caso o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e lamivudina associados ao efavirenz ou a um inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP/r);

• Coinfecção pelo vírus da hepatite C O controle da replicação do HIV pode atenuar a evolução das

hepatites crônicas. Como o tratamento da hepatite C reduz os níveis de CD4, pode-se considerar o início mais precoce para aqueles que estejam próximos ao limiar de 350 células/mm3 e vão iniciar tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais elevadas pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV, para evitar acúmulo de toxicidade.



Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3

Recomendação

Não tratar(1)

Não tratar

200 a 350 Considerar tratamento





Recomendação

Não tratar(1)

Não tratar

200 a 350 Recomendar tratamento


2009Status clínico e imune Recomendação


Não tratar(1

Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3

considerar tratamento para subgrupos

nefropatia do HIV;idade > 55 anos; co-infecção HBV e/ou HCV; risco cardiovascular elevado; neoplasia; carga viral > 100 mil cópias/ml

Assintomáticos com CD4 < 350células/mm3

Tratar

• Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4 IO = infecções oportunistas:• pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando

CD4 <200 células/mm3• toxoplasmose quando CD4 <100 células/mm3 e

presença de IgG antitoxoplasma. • Mycobacterium avium quando CD4 < 50

células/mm3• Mycobacterium tuberculosis PPD > 5 mm ou

contato c/ bacilíferoou cicatriz pulmonar

Esquema inicial

• Três drogas

• Backbone: dois inibidores da transcriptase reversa análogo ( ITRN ou nuc)

+

inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN ou não nuc)

ou

inibidor da protease (sempre com booster)

Quando começar

500 a 1500 cel imunocompetente500 a 350 cel IO em < 1%350 a 200 cel pneumocistose neurotoxoplasmose furunculos e pneumonias de repetição Abaixo de 200 cel Tuberculose Abaixo de 100 cryptococcusAbaixo de 50 CMV

Manifestações clinicas de Imunodeficiência- Consenso 2006

• Perda de peso > 10% do peso corporal

• Diarréia crônica sem etiologia definida, com duração de mais de um mês

• Linfadenopatia (> 1cm, 2 ou mais sítios extra inguinais, por > 1 mês)

• Candidíase oral, esofágica, vaginal recorrente, de traquéia, de bronquios ou pulmões


• Dermatite persistente• Anemia (hematócrito<30% em homens e

<25% em mulheres)• Linfopenia (<1000/mm3,

plaquetopenia(<100.000/mm3)• Leucoplasia pilosa oral• Herpes zoster (antes dos 60 anos)

Herpes zoster


• Infecções recorrentes do trato respiratório(pneumonia, sinusite)

• Criptococose extrapulmonar

• Criptosporidíase com diarréia persistente, por mais de um mês

• Leishmaniose visceral em adulto


• Leucoencefalopatia multifocal progressiva• Linfoma primário do cérebro• Micobacteriose atípica disseminada• Outros linfomas não Hodgkin de celulas B• Pneumonia por Pneumocystis jirovesi(carini)• Reativação de D. de Chagas(miocardite

oumeningoencefalite)

pneumocistose


• Leucoencefalopatia multifocal progressiva• Linfoma primário do cérebro• Micobacteriose atípica disseminada• Outros linfomas não Hodgkin de celulas B• Pneumonia por Pneumocystis jirovesi(carini)• Reativação de D. de Chagas(miocardite

oumeningoencefalite)


• Doença por CMV de um orgão que não seja o fígado, o baço ou linfonodos

• Infecção pelo vírus Herpes simples, com acometimento mucocutâneo, por mais de um mes ou visceral de qualquer duração

• Isosporíase com diarréia persistente por mais de um mês

• Leishmaniose visceral em adulto


• Sarcoma de Kaposi• Sepse recorrente por salmonela(não tifóide)• Toxoplasmose cerebral• Tuberculose extrapulmonar ou disseminada• Carcinoma invasivo de cérvix• Carcinoma ano-retal invasivo• Paraccidoidomicose disseminada


• Sarcoma de Kaposi

Candidíase

• Uma das manifestações mais precoces de imunodeficiência

• Pode ser causa importante de emagrecimento

• Pode surgir durante a reconstituição imune

• Pode haver candidíase esofágica sem acometimento oral

• Terapêutica com imidazólicos

pneumocistose

• A- è uma alveolite

• B- febre não elevada, tosse com escassa expectoração, dispnéia importante

• C- hipoxemia importante

• D- ausculta respiratória pobre

• Sensível a SMX+TMP

OMS - Tuberculose prioridade mundial (HIV;

TBMR)

Brasil – ~100 mil casos novos e 6 mil mortes/ano

1/3 população mundial infectada pelo M. tuberculosis

6% de todas as causas de mortes no mundo

80% dos casos em 22 países (Brasil 13º)

TuberculoseTuberculose

Bull. WHO 2002JAMA 1999; 282:677-686

www.funasa.gov.br

risco de progressão da infecção para doença risco de progressão da infecção para doença

ativaativa

HIV que se infecta recentemente – risco HIV que se infecta recentemente – risco

desenvolver TB ativadesenvolver TB ativa

internações por TB internações por TB

risco dos PAS adquirirem TB nosocomialrisco dos PAS adquirirem TB nosocomial

AIDS e TuberculoseAIDS e Tuberculose

CDC, MMWR, 1994; v43: rr 13: 1-132

Tuberculose

1-Costuma surgir quando a contagem de linfócitos TCD4 encontra-se abaixo de 200 cels

2-Pouco bacilíferaimportante causa de emagrecimento3-Sem hemoptoicos4-Acometimento extrapulmonar frequente5-A rifampicina interfere com inibidores da

protease

PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux

APLICAÇÃOAPLICAÇÃOLEITURA 10mm = forte reator5 – 9mm = reator fraco≤4mm = não reator

»Técnica de Mantoux Técnica de Mantoux

- 0,1ml PPD - 0,1ml PPD

(antebraço E)(antebraço E)

Com permissão Almeida RMCom permissão Almeida RM

Funcionário Funcionário Admitido Admitido

Medidas de Proteção Respiratória Individual - TB

CDC - 1994CDC - 1994

MMWR 1994;43:(RR-13)

Máscaras - N95 – bico de pato

95: capacidade de filtração: 95% de partículas de 1μm

Aprovada pelo CDC/ NIOSH /EUA

NIOSHNIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health-National Institute for Occupational Safety and Health -EUA -EUA

Indicação: profissionais em áreas de alto risco (broncoscopia, escarro Indicação: profissionais em áreas de alto risco (broncoscopia, escarro induzido, espirometria), locais onde permaneçam pacientes com TB e TB/MR, induzido, espirometria), locais onde permaneçam pacientes com TB e TB/MR,

locais onde as medidas administrativas e ambientais inexistam ou sejam locais onde as medidas administrativas e ambientais inexistam ou sejam insuficientesinsuficientes

Medida complementarMedida complementar

Neurotoxoplasmose

• Convulsões e sinais de localização

• Quadro de reativação

• Pode levar ao Coma, morte e sequelas motoras

• Coriorretinite rara ao contrário da toxoplasmose de imunocompetentes

• Cursa com IG M negativo ou de baixos títulos e Ig G positivo

• Terapêutica com sulfadiazina / pirimetamina

diarréias

• Importante causa de magrecimento Na SIDA/AIDs

• Causada por protozoários: Isospora belli, criptosporidium, amebas e giardia lamblia

• Causadas por bactéira: escherichias e micobactrium tuberculose

• Prologadas(mais de 2 meses) contínuas ou intermitentes

• Causada por strongiloides stercorales

neurocriptococose

• Cefaléia intensa e contínua pode ser o único sintoma

• Indicador de imunodepressão profunda- Linfócitos TCD4 abaixo de 100 cels

• Pesquisa de criptococos no líquor é exame de escolha

• Terapêutica com Anfotericina ou fluconazol

Criptococos neoformans

Citomegalovírus

• Principal causa de corrioretinite no imunodeprimido

• Indicador de imunodepressão profunda- linfócitos TCD4 abixo de 50 céls

• Terapêutica com ganciclovir

• Pode surgir na sindrome de reconstituição imune

Esquemas inaceitáveis - antiretrovirais Márcia Rachid

Monoterapia Terapia dupla inicial AZT+D4T D4T+ddI elevada toxicidade mitocondrial saquinavir sem ritonavir saquinavir +indinavir 3 análogos de nuleosídeos (alto risco de falha precoce) 2 ou mais ITRNN TDF + Atazanavit sem ritonavir TDF+ddI não combinados IP/r TDF+ABC não combinados a IP/r EFZ + Atazanavir sem ritonavir

maio de 1981- duas publicações do cdc chamam a atenção para casos de pneumonia carinii e sarcoma...

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