昭和56年10月20日691

Pneumocystis carinii肺 炎 の 病 棟 内 流 行

金沢大学医学部第3内 科,骨 髄移植研究班

舟田 久 佐賀 務 手島 博文

大竹 茂樹 吉田 喬 服部 絢一

(昭 和56年4月27日 受 付)

(昭 和56年6月2日 受 理)

Key words: Pneumocystis carinii pneumonia, Outbreak, Bone marrow transplantation,Transbronchial

lung biopsy, Trimethoprim-sulfamethoxazole

要 旨

主 に血液疾患を取 り扱 う40床 の内科病棟で,1969年9月 か ら1981年3月 までの11年7ヵ 月間の うちの最 後の

1年6ヵ 月間にのみPmmooystfs carinfi肺炎 が10例 も集中発生 した.P.carinii肺 炎 は,急 性白血 病や リンバ

肉腫に対 す る骨髄 移植(6例)と 急性 白血病 の寛解 導入(4例)に 合併 した.診 断の内訳は,剖 検4例,肺 生

検6例 であつた.と くに1979年10月 か ら12月 まで と1981年1月 か ら3月 まで の各3ヵ 月間にそれぞれ4例 と5

例 の多発をみた.こ の2時 期の入院患者におけ るP.carinii肺 炎 の罹患率は,そ れぞれ12%と14%で あつた.

と くに同種骨髄移植におけ る合併頻 度は56%と 高率 であつた.発 症例 は同 じ病室 の隣 り合 うベ ッ ドないし隣 り

合つた り,向 か い合 う病室に収容 されていた.発 症 例の血清蛋 白量は減 少傾 向にあつた.ま た,腫 瘍性血液疾

患患 老の免疫能 は,多 剤併用療法や骨髄移植 の導入 によ り弱め られ てきていた.こ のよ うに,今 回のP.6a7infi

肺炎の流 行には治療 の強化 に よる潜在感染 の活性化 のみ な らず,病 棟内伝播 の可能性 も十分に考え られた.

なお,P.carinii肺 炎の早期診断 に 経気管支 肺生検が有用 であつた.こ の生検法 の合併症 として1例 に喀血

をみたが,高 度の血 小板減 少がないか ぎ り,安 全 な検査法 と考 え られた.ま た,co-trimoxazoleに よる治療が

.6例 中4例 に奏効 したが,副 作用 として1例 に発疹 がみ られ た.

は じめに

近年,原 発性 の み ならず,続 発性免疫不全の

患 者 に お け るPmmocytis carinii肺 炎 が 注 目 さ

れ,`こ れ に 関 す る報 告 も増 加 の一 途 を た どつ て い

る1)～3).し か し,本 肺 炎 の 流 行 に 関 す る報 告 は,

小 児 科 領 域1)4)78)を除 くと,成 人例 で 極 めて 少 な

い9).

わ れわ れ は,過 去1年6ヵ 月 間 に 当科 の病 棟 で

10例 のRca/inii肺 炎 を 腫 瘍 性血 液 疾患 な い し こ

れ に対 す る骨 髄 移 植 を 受 け た 患 者 で経 験 した.こ

の流行には,強 力な免疫抑制療法によるP.csrinii

の潜在感染の活性化のみならず,院 内感染,と く

に交差感染の可能性も十分に示唆されたので報告

する.

対象および方法

当科 は,40床 の病 棟 を有 し,主 に1血液 疾 患 患 老

の 入 院 が 多 い.1969年9月 の診 療 開始 よ り1981年

3月 ま で の11年7ヵ 月 間 に10例 のP.carinii肺 炎

が剖 検(4例)と 肺 生 検(開 胸 生検1例,経 気 管

支 生 検5例)で 診 断 され た.肺 生検 は,胸 部X線

写真 と血 液 ガ ス分 析 の所 見 よ り間 質 性 肺炎 が疑 わ

れ た場 合 に た だ ち に施 行 した.

P.cariniiは,methenamine silver nitrate染 色別刷請求先:(〒920)金 沢市宝町13番1号

金 沢大学医学 部第3内 科 舟 田 久

692感 染症学雑 誌 第55巻 第10号

(Grocott法)でcystを 証 明す る こ とに よ り同定

され た.

骨 髄 移 植 に伴 う感 染 予 防 は既 報10)に詳 述 した.

当 科 の 骨 髄 移 植 は1977年10月 よ り開始 され た .

P.carinii肺 炎 の 予 防 に は,1980年11月 よ り同 種

移 植 例 を 対 象 に trimethoprim - sulfamethoxazole

(TMP-SMX,co-trimoxazole) を移 植31日 目 よ り

150日 目までTMP10mg/kg/日,SMX 50mg/kg/

日の量 で 投 与 し,治 療 に はTMP20mg/kg/日,

SMX100mg/kg/日 の量 を 用 い た .な お,herpes

simplex virusやcytomegalovirus (CMV) な どに

よ る ウ イル ス感 染 の予 防 には,1980年4月 よ りヒ

ト白血 球interferon(IF)を30万 単位/日 で移 植3

日前 よ り移 植30日 目まで 連 日,そ の後 は 同種 移 植

例 だ け に 同 量 を 移 植100日 目 まで 隔 日に筋 注 な い

し静 注 で 投 与 した(IFは,京 都 府 立 医 科 大 学 微

生 物 学教 室 ・岸 田綱 太 郎 教 授 の御 好 意 に よ り提 供

を受 け た).CMV抗 体 価 は,補 体 結 合(comple-

rnent fixation, CF) 抗 体 に つ い て,骨 髄 移 植 の前

後 な い し間 質 性 肺 炎 の発症 前後 で 測定 した.

結 果

1.P,carinii肺 炎 の患 者 の概 要

10例 のP.carinii肺 炎 の患 者 の概 要 をTable 1

に示 した.男 女 比 は9:1で あ つ た が,年 齢 分 布

にか た よ りはみ られ な か つ た.基 礎 疾 患 と して急

性 白血 病 と悪 性 リ ンパ腫 が み られ た が,10例 中6

例 が 骨 髄 移 植(同 種 移 植5例,自 家 移 植1例)を

受 け て い た.

Table 1 Characteristics of patients with

Pneumocystis carinii pneumonia

(Sep. 1969-Mar. 1981)* no. of patients undergoing bone marrow transpia-

nation

2.P.carinii肺 炎 の年 次分 布

P.carinii肺 炎 は,1979年 以 前 に1例 の 発 症 も

な く,1979年 の第4四 半 期 に4例,1980年 の 第3

四半 期 に1例,1981年 の 第1四 半 期 に5例 の 計

10例 と,過 去1年6ヵ 月 間 に 集 中 し て み られ た

(Fig.1).こ の3時 期 は,わ れ わ れ のP.carinii

肺 炎 に対 す る対 処 の 仕 方 が 受 身 か ら能 動 へ の3

段 階 の変 化 を 遂 げ た 時 期 で もあ つ た .つ ま り,

P.carinii肺 炎 の 存 在 を 剖検 で の み は じめ て知 り

えた 初 歩 的段 階 か ら,開 胸 肺 生 検 の導 入 に よる診

断 に 入 つ た 中 間的 段 階 を へ て,P.carinii肺 炎 や

CMV肺 炎 の 予 防 ど積極 的 な 経 気 管 支 肺 生 検 に

よ る早 期 診 断 を重 症 血 液 疾 患 患 者 に もroutine化

した 現 在 の段 階 へ の 進 歩 と対 応 して い た .ま た,

当 科 のP.carinii肺 炎 の流 行 も この3時 期 の うち

の 前 期(4例)と 後 期(5例)に あつ た と も考 え

られ る.こ う した 理 由か ら,わ れ わ れ が経 験 した

P.carinii肺 炎 の 流行 を上 記3時 期 に分 け て考 え

て い くこ とに す る.

Fig.1 Quarterly incidence of Pneumocystis carinii

pneumonia at Medicine III, Kanazawa Univer-sity Hospital during a period from October 1979to March 1981

3. 臨床所見

a)剖 検で明らかにされた流行(Table 2)(1979

年の第4四 半期)

4例 中3例 は,急 性白血病や リンパ肉腫に対す

る同腫骨髄移植を受けた患者であり,他 の1例 は

昭 和56年10月20日

693

Table 2 Summary of observations in 4 patients with autopsy-proven Pneumocystis

carinii pneumonia from October to December 1979

* The day of marrow grafting was designated day O.

Abbreviations: AMMoL, acute myelomonocytic leukemia; LS, lymphosarcoma; APrL, acute promyelocytic

leukemia; DBMP, daunorubicin, 4N-behenoyl arabinofuranosyl cytosine, 6-mercaptopurine and prednisolone

in combination; DVP, daunorubicin, vincristine and prednisolone in combination.

初 回 寛 解 導 入療 法 中 の急 性 白血 病 患 者 で あつ た.

骨 髄 移 植 の2例(症 例1と2)は 経 過 中 に間 質

性 肺 炎 の疑 い で経 気 管 支 肺 生検 を 受 け た が,原 因

病 原 体 を推 定 す る所 見 を え られ なか つ た.こ の た

め,4例 の 間 質 性肺 炎 の 原 因 は 剖 検 では じめ て

明 らか に され た.骨 髄 移 植 の3例 はCMVとP.

cariniiに よる混 合 感 染 で あ つ た た め に,P.carinii

肺 炎 の発 症 時 期 を推 定 す るこ とは 困 難 で あ つ た.

急 性 白 血 病 の1例 はP.cariniiの 単 独 感 染 で あ つ

た.

問 質 性 肺 炎 に伴 う発 熱 と乾 性 咳 嗽 の初 期 症 状 の

出現 時 期 は か な りば らつ いて いた が,4例 は ほ ぼ

同 時 期 に 呼 吸不 全 で 死亡 した.骨 髄 移 植 の3例 で

は,移 植 か ら死 亡 まで の 時 間 が76日,322日,120

日 とば らつ い て いた.急 性 白 血病 に対 す る寛 解 導

入療 法 中 の1例 は入 院 後20日 間 とい う短期 間 で 死

亡 した.な お,後 述 の よ うに,こ れ ら4例 は と も

に隣 接 す る個 室 に 収 容 され て い た.

骨 髄 移 植 患 者 は,死 亡 前 の1ヵ 月間 にgraft-

versus-host disease (GVHD) の予 防 のた め のme-

thotrexateや 問 質性 肺炎 に 対 す るス テ ロイ ドや

azathioprineの 投 与,あ るい は 白血 病 の再 発 に 対

す る寛 解 導 入 療 法 が 施 行 され て いた.

b)肺 生 検 で明 らか に され た 流 行(Table 3)

肺 生 検 で診 断 さ れた6例 のP.carinii肺 炎 は,

1980年 の第3四 半 期 に1例,1981年 の第1四 半期

に5例 の分 布 を示 した.

i)1980年 の 第3四 半期:こ の時 期 の1例 は,

自家 骨 髄 移 植 の患 者 で,緩 慢 な発 症 を示 した.37

～38℃ の微 熱,乾 性 咳 嗽,胸 部X線 写 真 の 間 質 陰

影 の増 加 の 出現 か ら約1ヵ 月後 に開 胸 肺 生 検 に よ

り診 断 が確 定 した.開 胸肺 生 検 は,さ き の経 気 管

支 肺 生 検 の 経 験 を 参 考 に確 実 に診 断 した い とい

う期 待 を込 め て 施 行 され た.同 時 に測 定 したP.

cariniiのcirculating antigenも 陽 性 で あ つ た(広

島 大 学 医学 部 寄生 虫学 教 室 ・辻 守 康 教 授 の御 好 意

に よ る).本 例 は,co-trimoxazoleの 治 療 に よ り

治 癒 し, circulating antigenも 陰 性 化 した.

本 例 で は,骨 髄 移 植 後 に免 疫 抑 制 剤 の 投 与 が な

され て お らず,こ の時 期 のP.carinii肺 炎 の病 棟

内発 生 は こ の1例 だ け で あ つ た.

ii)1981年 の第1四 半 期:1981年 の 第1四 半 期

の流 行 は,急 性 白血 病 に対 す る骨 髄 移 植 の2例 と

急 性 白 血 病 の寛 解 導 入 中 の3例 の計5例 に2～3

週 の間 隔 を お いてP.carinii肺 炎 の発 生 をみ た.

後 述 の よ うに,抗 白 血 病 療 法 を 受 け た3例 は 同一

694感 染症学雑 誌 第55巻 第10号

Table 3 Summary of observations in 6 patients with lung biopsy-proven Pneumocystis carinii pneumoniaduring 2 quarterly intervals from July to September 1980 and from January to March 1981

* The day of marrow grafting was designated day O.Abbreviations: LS, lymphosarcoma: APrL, acute promyelocytic leukemia; AMMoL

, acute myelomonocyticleukemia; AML, acute myelogenous leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; DBVP, daunorubicin,4N-behenoyl arabinofuranosyl cytosine (BH-AC), vindesine and prednisolone in combination.

の病室で隣 り合 うベ ッドに収容され,他 の骨髄移

植を受けた2例 はこの病室 と向かい合 う個室に入

つていた.

この時期の診断には,以 前 の 経験 を 参考にし

て,本 肺炎を発症す る危険性のある患者で微熱の

出現 と同時に撮 られた胸部X線 写真と血液ガス分

析の所見から,間 質性肺炎を疑えるなら,た だち

に経気管支肺生検を施行する方針を貫いた。

それで,5例 とも発熱以外の自覚症状はほとん

どな く,胸 部聴診でもvelcroラ 音の聴取はなか

つた.胸 部X線 写真 の 間質性肺炎 の 読影にして

も,症 例10の 場合には,そ の存在 の 有無につい

昭 和56年10月20日 695

て,肺 生検 の結 果 が で るま で専 門 医 の間 で 見 解 の

相 違 が み られ るほ どで あつ た.

肺 生 検 で 診 断 され た6例 は,P.carinii単 独 に

よ る肺 炎 の 早期 診 断 と考 え られ る こ とか ら,生 検

の施 行 日を 発症 日 と して本 肺 炎 の発 症 の背 景 に検

討 を加 え てみ た.6例 中3例 は骨 髄 移 植 を受 け,

他 の3例 は急 性 白 血 病 の寛 解 導入 中 な い し寛 解 達

成 の直 後 で あつ た.寛 解 を 達成 した 直後 に発 症 し

た1例(症 例3)は,本 肺 炎 の 発 症 に 先駆 け て

Enterobacter clouae 敗 血 症 を み た.患 者 はpenici-

l1in allergyの た め にpiperacillinとgentamicin

の抗 生 剤 療 法 に 際 して 大 量 のdexamethasoneの

併 用(10mg/日 よ り漸 減,18日 間)を 受 け て いた

が,こ の ス テ ロイ ドの 中 止 直後 にP.carinii肺 炎

を 発 症 した.

発 症 時 の 白血 球 数 は400～7,600/mm3で,そ の

分 類 を み て も リ ンパ球 数 や 好 中 球 数 に 一定 の傾 向

が み られ な か つ た.軽 度 のeosinophiliaが2例 で

み られ た.血 清蛋 白量 は4.4～6.59/dlと 低 下 傾 向

に あ つ た が,ア ル ブ ミンや γ-グ ロブ リン量 の 増

減 に 一 定 の 傾 向 は な か つ た.

肺 生 検 時 の 血 液 ガス分 析 は 全 例 で 低 酸 素 血 症

が み られ,alveolar-capillary blockの 徴 候 を 示 し

た.

肺 生 検 時 の 血 小 板数 は7～227×103/mm3と,

100×103/mm3以 下 で4例 が 経 気 管 支肺 生 検 を施

行 さ れ た.こ の うち の1例(症 例8)は 生 検 時

7×103/mm3の た め に施 行 直 後 に 約200rnlの 喀 血

を み た.

治 療 は,全 例 にco-trimoxazoleが 使 用 され,

6例 中4例 に 奏効 した.治 癒 例 は,本 例 の 投 与 開

始1週 前後 で解 熱,血 液 ガス分 析 所 見 お よび 胸 部

X線 写 真 の 所 見 の 改 善 をみ た.こ れ ら4例 の治

療 期 間 は,77日(症 例5),23日(症 例7),29日

(症 例8),14日(症 例10)で あつ た.死 亡 した

2例 の うち の1例(症 例6)に は,pentamidine

isethionate(4mg/kg/日)の 併用 も行 わ れ た が,呼

吸 不 全 で 死 亡 した.co-trimoxazoleの 副 作用 と し

て1例(症 例7)に 発 疹 が み られ た.

な お,同 種 骨髄 移 植 を 受 け た2例(症 例6と

10)は,移 植1ヵ 月 目以 降co-trimoxazoleの 予

防的 投 与 が な され て いた が,1例 は 心 理 的 な 嘔 気

や 嘔 吐 に よる不 規 則 な 内 服,他 の1例 はGVHD

に よ る肝 機 能 の悪 化 の た め に 内服 が 中 断 され た.

この た め,こ れ ら2例 のP.carinii肺 炎 の予 防 が

で きな か つ た もの と考 え られ た.

4.CMV感 染 とIFの 予 防的 投 与

1979年 の第4四 半期 の 流 行 は,IFの 予 防 的 投

与 を 受 け なか つ た 骨 髄移 植 の3例(症 例1,2と

3)がP.cariniiとCMVの 混 合感 染 で あ つ た の

に対 して,1980年4月 よ り骨 髄 移 植 にIFの 予 防

的 投 与 が 導入 され た あ とで 発 症 した3例(症 例

5,6と10)がP.carinii単 独 に よ る肺炎 で あ つ

た こ とが注 目さ れ た.

入 院20日 目に 死 亡 した 症 例4を 除 い た9例 の

P.carinii肺 炎 の 発 症 前 後 でCMVCF抗 体 価 の

有 意 の 上 昇 を み た の は,P.cariniiとCMVの 混

合 感 染 で あつ た3例 の うち の2例(症 例2と3)

だ け で あつ た 。

5.免 疫 抑 制 療 法 の強 化 とP.carinii肺 炎

急 性 白血 病 や 悪 性 リンパ腫 に 対 す る化学 療 法

は,1969年 よ り現 在 に いた る まで に,6-mercapto-

purine, vincristine, prednisolone な ど の 単 剤 な

い し2剤 併用 か ら,こ れ ら 薬 剤 にdaunorubicin,

adriamycin, cytosine arabinoside, neocarzinosta-

tin, 4N-behenoyl arabinofuranosyi cytosine な ど も

加 え て3剤 な い し4剤 併用 へ と強 化 され て き た.

さ らに,1977年10月 よ り,こ れ ら疾 患 の完 全 治 癒

を 目指 して,致 死 的 な 免 疫抑 制 を 前処 置 と して必

要 な骨 髄 移 植 が 導 入 され た.

1981年3月 現 在 で,移 植 後1ヵ 月 以 上 生 存 した

同種 移 植 の9例 中5例(56%)と 自家 移 植 の6例

中1例(17%)にP.carinii肺 炎 の 合 併 が み ら

れ,と くに 同種 移 植 に合 併 しや す い こ とが 注 目さ

れ た.

6.疫 学

a)罹 患 率

P.carinii肺 炎 が 発 生 した各 四半 期 に おけ る総

入 院 患 者 数 と本 肺 炎 の 発 症 の 危 険 を 有 す る疾 患

(大 量 の免 疫 抑 制 剤 の投 与 され る重 症 血 液 疾 患 や

696 感染症学雑誌 第55巻 第10号

fable 4 Attack rates of Pneumocystis carinii pneumonia

* PCP, Pneumocystis carinii pneumonia

末 期 癌 な ど)の 患 者 数 を 調 査 し,各 時 期 の罹 患 率

をTable 4に 示 した.罹 患 率 は,1979年 の第4四

半 期 に12%,1980年 の 第3四 半期 に3%,1981年

の 第1四 半 期 に14%で あ つ た.

b)発 症例 の 病 室 とベ ッ ドの 配置

1979年 の 第4四 半期 と1981年 の 第1四 半 期 の発

症 例 の 病 室 とベ ッ ドの 配 置 をFig.2に 示 した.

両 時 期 と も隣 り合 つ た り,向 か い 合 つ た りす る病

室 で の 発 症 で あ り,1981年 の 第1四 半 期 の3例 が

同 一 病 室(3305号 室)の 隣 り合 う3ベ ッ ドに収 容

され て い た こ とが 注 目 され た.

c)発 症 間 隔

1979年 の 第4四 半期 の4例 は,4日,26日,37

日の 間 隔 で 死 亡 した.一 方,1981年 の第1四 半 期

Fig, 2 Floor plan of the ward and cases of Pne-

umocystis carinii pneumonia

A. October - December 1979. 4 cases

6- patient

rooms

Private rooms

B. January - March 1981, 5 cases

の5例 は,22日,15日,13日,22日 の 間 隔,つ ま

り2～3週 の間 隔 で発 症 した.

当科 のP.carinii肺 炎 の 流 行 が 交 差 感 染 と仮定

して,流 行 の発 生 前 後 に 入 院 した 患 者 に つ い て 本

肺 炎 の大 まか な潜 伏 期 を 調 べ て み た.1979年 の 第

4四 半 期 の症 例4で,入 院 か ら死 亡 まで の期 間 は

20日 間 で あつ た(Table 2).ま た,1981年 の 第1

四半 期 の症 例7と9の 入 院 か ら 発 症 ま で の 期 間

は,そ れ ぞ れ37日 と41日 で あ つ た(Table 3).潜

伏 期 を 考 え る とす れ ば,3～6週 間 く らい な の か

も しれ な い.

考 察

P.cariniiは,ヒ トを 含 む 自然 界 の 種 々の哺 乳

動 物 の 肺 に 潜 在感 染 して い る こ とが 知 られ て い

る1)3).Hughesら11)は,P.carinii感 染 肺 のcyst

が7ヵ 月 間 室温 に放 置 した乾 燥 切 片 の なか で も完

全 な 形 態 を保 持 して い た こ とか ら,こ の原 虫 が 体

外 に で て も環 境 内 で長 期 にわ たつ て生 存 す る可 能

性 を示 した.さ らに,Piferら12)は,正 常 な子 供

の75%が4歳 ま で にP.cariniiに 対 す る血 中 抗 体

を保 有 す る に い た る こ とを 見 い 出 した.こ う した

事 実 か ら,ヒ トは こ の時 期 ま で に空 気 伝 染1)11)に

よつ てP.cariniiの 感 染 を 受 け る こ とに な る と考

え られ て い る.

P.carinii肺 炎 は,以 前 は もつ ば ら 未熟 児 や 消

耗 性 疾 患 の乳 児 に み られ た が1)4)5),最 近 は腫 瘍 性

疾 患 の 患 者 で 治療 と して の免 疫 抑 制 療 法,と く

に ス テ ロ イ ド投 与 を 契 機 に 発 症 をみ る こ とが 多

い2)3)13).こ の肺 炎 は,通 常,流 行 的 発 生 とい う よ

り散発 例 の報 告 が圧 倒 的 に多 いが,近 年,本 肺 炎

の病 院 内流 行 に 関す る報 告 も散 見 され る よ うに な

つ て きた6)～9).

昭 和56年10月20日697

P.carinii肺 炎 は,第2次 世 界 大 戦 の 前 後 よ り

ヨー ロ ッパで6週 か ら4ヵ 月 の未 熟 児 や 消 耗 した

乳 児 に よ くみ られ,多 くは こ うした患 児 の収 容 施

設 で 流行 した こ とか ら注 目を 浴 び る よ うに なつ

た1).同 様 の流 行 は,東 南 ア ジ ア4)や イ ラ ン5)で も

観 察 され た.

ア メ リカで も,最 近4つ の 大 流行 が報 告 され て

い る((1)St. Jude Children's Research Hospital,

1968年 か ら1969年 まで の2年 間 に17例,そ れ ぞ

れ の年 の 罹患 率 は5.9%と2.7%6),(2)Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center,1973年3月 か ら6

月 ま で の3ヵ 月 間 に11例9),(3)Riley Hospital,

200床,1975年1月 か ら10月 ま で の10ヵ 月間 に10

例,罹 患 率 は8%7),(4)Milwaukee Children's

Hospital,1974年1月 か ら1977年6月 ま で の3年

6ヵ 月 間 に11例,罹 患 率 は6.5%8)).こ う した ア

メ リカ の流 行 か らみ て,当 科 の 病 棟 で み られ た

P.carinii肺 炎 の 流行 は 危 惧 す べ き 事 件 で あつ

た といつ て よい,さ らに,こ れ まで の 流 行 が,

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centerの 場

合9)を 除 い て,す べ て小 児 に お け る流 行1)4)～8)で

あ る こ とは 注 目に 値 す る.つ ま り,成 人 で の流

行9)は 極 め て少 な い よ うで あ る.

病 院 内 な い し病 棟 内 で のP.carinii肺 炎 の流 行

に 関 して 考 慮 しな け れ ば な らな い の は,man to

man transmissionの 可 能 性 の問 題 で あ る.上 述 の

ヨー ロ ッパ で の 流行1)の 際 に,流 行 的 発 生 を み た

病 院 もあ れ ば,ま れ な発 生 しか み なか つ た 病 院 の

あつ た こ とが 知 られ て い る.ア メ リカ でman to

man transmissionと 考 え られ た流 行 は,Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center9)とRiley Hospital

7)の 事 例 で あ り,ほ か に リンパ腫 や全 身 性 エ リテ

マ トー デ ス の患 者 間14)15)や家 族 内発 生16)17)も報 告

され て い る.こ う したman to man transmission

の 根拠 と して,(1)合 部 屋 とか,(2)P.carinii肺

炎 患 者 な い し この患 者 の看 護 に あ た る医療 ス タ ッ

フ との濃 厚 な接 触 の機 会 とか,(3)医 療 ス タ ッフ

に お け るP.carinii抗 体 価 の上 昇 が 挙 げ られ て い

る.し か し,(3)の 根 拠 に 対 し て,Piferら12)や

Chusidら8)は,抗 体 価 の 上 昇 に よつ てP.carinii

肺 炎 患 者 か らの水 平 感 染 が想 定 され るけ れ ど も,

上 述 した4歳 ま で に経 験 す る潜 在 感 染 に 伴 う抗 体

反応 がP.cariniiの 再 暴 露 に よつ て 既 往 性 反 応 を

お こ して き た 結 果 と も考 え られ る と反 論 して い

る.後 者 の考 え 方 か らす れ ば,ま だP.cariniiの

潜 在 感 染 を 受 け て い な い 低 年齢 層 の免 疫 不 全 患 者

が 多 く収 容 され て い る施 設 や病 院 で は,P.carinii

肺 炎 のman to man transmissionに よ る流 行 が お

こつ て も不 思 議 で な い とい え よ う.し か し,成 人

例 にお け る流 行 を この 伝播 様 式 で 説 明 し よ う とす

る に は,血 清 型 な い し生 物 型 の 追跡 調 査 を必 要 と

す る.

最 近,よ うや くP.cariniiの 培 養 が 可 能 とな つ

た18)19)もの の,手 軽 な 培 養 法 とは 言 い難 い.こ の

た め,ま だ こ の原 虫 の血 清 型 とか 生 物 型 とか に 関

す る成 績 は な く,こ の点 か ら の疫 学 的 調 査 は将 来

の 課題 で あ る.

こ こで わ れ わ れ の経 験 した流 行 を 振 り返 つ て み

た い.当 科 で,1969年9月 の診 療 開 始 か ら11年7

ヵ月 間,主 と して急 性 白血 病 を 中心 に治 療 して い

た 病 棟 で,1979年10月 以 降 の1年6ヵ 月間 に10例

の 流 行 が あ つ た.発 症 例 は,1979年 の第4四 半 期

に4例(罹 患 率12%)と1981年 の 第1四 半 期 に5

例(罹 患 率14%)の 集 中発 生 を み た.し か も,こ

れ ら患 者 が 同 じ病 室 の 隣 り合 うベ ッ ドや 隣 り合 つ

た り,向 か い合 う病 室 に 収 容 され て い た.こ う し

た事 実 は,P.cariniiの 血 清型 とか 医療 ス タ ッフ

の血 清抗 体 価 の調 査 が な され て いな くと も,病 棟

内 に お け る患 者 間 伝 播 の可 能 性 を 疑 わ せ る もの で

あ つ た.

一 方,免 疫 抑 制 の強 化20)が 潜 在 感 染 の活 性 化 に

よ るP.carinii肺 炎 の多 発 な い し流 行 と相 関 す る

こ とが 知 られ て い る6)～8).骨 髄 移 植,と くに 同 種

移 植 に 本 肺 炎 の 合 併 しや す い こ とも知 られ て い

る10)21)22).当 科 の抗 白血 病 療 法 も年 を 追 つ て 強 化

され て きて い る.こ うした点 も,今 回 の流 行 の原

因 とな つ て い るか も しれ な い.し か し,当 科 の骨

髄 移 植 に合 併 す るP.carinii肺 炎 の頻 度 が,ほ ぼ

同 じ移 植 法 に もか か わ らず,UCLA21)やSeattle

group22)の 報 告 よ り も高 い とい う疑 問 が 残 つ て い

698 感 染症学雑誌 第55巻 第10号

る10).当 科 で は,同 種 移 植 の9例 中5例(56%)

と 自家 移 植 の6例 中1例(17%)な の に,Seattle

groupで は,1969年 か ら1978年6月 ま で の 同種 移

植 の424例 中33例(8%)に す ぎ ない,

P.carinii肺 炎 の早 期 診 断 で最 も大 切 な こ とは ,

本 症 に 罹 患 しや す い基 礎 疾 患 を有 す る患 者 に発 熱

を み,胸 部X線 写 真 と血 液 ガス分 析 の所 見 か ら間

質 性 肺炎 が疑 わ れ る場 合 に,積 極 的 に経 気 管 支 肺

生 検 を施 行 す る こ とで あ る.こ の生 検 法 の合 併 症

と して1例 に喀 血 を みた が,高 度 の血 小 板 減 少 が

な い か ぎ り,安 全 な検 査 法 と考 え られ た.ま た,

P.cariniiのcirculating antigenの 検 索 に よ る診

断 は,1例 に肺 生 検 と同 時 に 施 行 され,患 者 に苦

痛 を 与 え な い診 断 法 と して 有用 な 印象 を受 け た.

Piferら12)やMeyersら22)も この診 断 法 の臨 床 的

意 義 を 強 調 して い る.

co-trimoxazoleに よる 治療 が,肺 生 検 で診 断 し

え た6例 に 施 行 さ れ,4例 に奏 効 した.最 近,

P.cariniiに 対 す るpentamidineの 作 用 はcidalで

あ る23)が,TMPやSMXはstaticに 作 用 す る

こ とが示 唆 され て い る23)24),Winstonら25)は,こ

れ ま で に報 告 され た80例 のP.carinii肺 炎 の調 査

で,co-trimoxazoleが67.5%の 有効 率 を示 し,9

日間 以 上 の治 療 を 受 け た患 者 で の 有 効 率 は85.5

%で あつ た と述 べ て い る.本 剤 に よる臨 床 効 果

は,解 熱 や血 液 ガス所 見 の改 善 に約4日 を要 し,

胸 部X線 写 真 の改 善 は約10日 でみ られ る といわ れ

て い る.ま た,本 剤 とpentamidineの 比 較 で は,

後 者 は注 射 部 位 の疼 痛 や 膿 瘍 形 成,さ らに 腎 毒性

な どの 副作 用 が強 い とい う欠 点 を もつ もの の,効

果 は ほぼ 匹 敵 す る 、一 般 に,こ う した事 実 か ら,

co-trimoxazoleに よ るP.carinii肺 炎 の 治 療 で

は,TMP 20mg/kg/日,SMX 100mg/kg/日 を 分4

で14日 間経 口投 与 す る こ とが勧 め られ て い る .

今 回 のP.carinii肺 炎 の流 行 に際 して,隣 り合

う3ベ ッ ドの急 性 白血 病 患 者 が 発 症 した3305号 室

に収 容 され て い た他 の2例(赤 白 血 病,64歳 と胎

生 期 癌,27歳)に 対 して,co-trimoxazoleの 予 防

的 投 与 を 施 行 した が,胃 腸 障 害 の た め に,そ れ ぞ

れ17日 と6日 とい う中途 半端 な 投 与 期 間 で 中 止

して しまつ た.こ う した 不 測 の 事 態 に 備 え て,

P.carinii肺 炎 患 者 の 隔 離9)15)も 考 慮 しな け れ ば

な らな いだ ろ う.

さ ら に,ヨ ー ロ ッパ に お け る 小 児 例 の 流 行

で1),P.carinii肺 炎 の 潜 伏 期 が4～6週 といわ

れ て い た が,今 回 の 当科 の成 人 例 の流 行 で も,病

棟 内伝 播 と仮 定 して,3～6週 と想 定 され た こ と

は 興 味深 い こ とで あつ た.

免 疫不 全 患 者 に お け るP.cariniiとCMVの 混

合 感 染 は,従 来 よ り よ く知 られ て お り1),当 科 で

も3例 の 同種 骨 髄 移 植 に合 併 した10).IFの 予 防

的 投 与 がCMV感 染 の 予 防 に 有効 な 印象 を受 け た

が,今 後 の症例 の 積 み 重 ね か ら有効 性 を判 断 した

い.

お わ りに

1979年10月 よ り1981年3月 ま で の1年6ヵ 月 間

に,主 に血 液 疾 患 を取 り扱 う40床 の内 科 病 棟 で,

骨 髄 移 植 と急 性 白血 病 の 患 者 に み られ た10例 の

P.carinii肺 炎 の流 行 を 報 告 した.と くに 同種 骨

髄 移 植 患 者 に お け る本 肺炎 の 多 発 が 注 目 され た.

こ の流 行 の 原 因 と して,強 化 され た 治療 に よる免

疫 抑 制 がP.cariniiの 潜 在 感 染 を 活 性 化 した とも

考 え られ るが,病 棟 内伝 播 の可 能 性 も否 定 しえ な

か つ た.

こ うしたP.carinii肺 炎 の流 行 の疫 学 を 明 らか

にす る意 味 か ら も,も つ と容 易 なP.cariniiの 培

養 法 の 開発 が 望 まれ る.

本報告 の 一部 は,昭 和55年 度 文 部 省 科 学 研 究費

(444073, 587062)お よび 厚生省特定疾患 「特発性骨

髄障害」調査研究費 によった ことを感謝 いたします.

Pneumocystis cariniiのcirculating antigenを 測定 し

て頂いた 広島大学医学 部寄生虫学教室 ・辻 守康教授,

さらにinterferonを 供与 して頂 いた 京都府立医科大学

微生物学教室 ・岸 田綱太郎教授 に感謝 いた します.

いろいろ と御教示 して 頂いた 順天堂大学医学部内科

学教室 ・池本秀雄教授,さ らに 御校閲を 賜 った順 天堂

大学医学部臨床病理学教室 ・小酒井望教授 に 感謝 いた

します.

文 献

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昭 和56年10月20日699

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700 感 染症学雑 誌 第55巻 第10号

An Outbreak of Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with Severe Hematologic Disorders

Hisashi FUNADA, Tsutomu SAGA, Hirofumi TESHIMA , Shigeki OHTAKE,Takashi YOSHIDA, Ken-ichi HATTORI, and

the Kanazawa Bone Marrow Transplantation Team

The Third Department of Internal Medicine, Kanazawa University School of Medicine ,Kanazawa, Ishikawa, 920, Japan

Ten cases of Pneumocystis carinii pneumonia occurred during an 18-month period from October 1979

to March 1981 on the 40-bed hematology ward of Medicine III , Kanazawa University Hospital, where thisinfection had not been diagnosed previously despite appropriate studies . P.carinii pneumonia complicated4 cases of acute leukemia in remission induction and 6 cases of acute leukemia and malignant lymphoma

treated by bone marrow transplantation . The diagnosis was made at autopsy on 4 cases and by lungbiopsy on 6 cases (open lung biopsy 1 and transbronchial lung biopsy 5) . Clusters of 4 and 5 cases wereobserved during 2 quarterly intervals from October to December 1979 and from January to March 1981,respectively. The incidence of P.carinii pneumonia in all the patients at risk hospitalized during these

2 quarterly intervals was 12 and 14%, respectively. The patients with P.carinii pneumonia had beenhospitalized on the ward in adjacent beds and rooms prior to their deaths or development of clinical signsof the infection. Especially during the first quarterly interval of 1981, the 5 patients developed P.cariniipneumonia within 2 to 3 weeks of one another. Moreover, 5 (56%) of 9 patients with allogeneic bonemarrow transplantation, who survived more than a month posttranplant , and 1 (17%) of 6 with auto-logous bone marrow transplantation developed P .carinii pneumonia on the ward. The incidence in allo-

geneic transplantation was much higher than those so far reported. On the other hand, the risk of P .cariniipneumonia appeared to be correlated with increased intensity of immunosuppressive therapy . Thus,the outbreak of P.carinii pneumonia reported here suggested two possibilities: one , man to man trans-mission in acquisition of the infection and the other , activation of already latent infection related to moreintensive immunosuppression .

Transbronchial lung biopsy proved to be useful for early diagnosis of P .carinii pneumonia. When theclinical situation is strongly suggestive of P .carinii pneumonia, lung biopsy should be performed promptlyunless contraindicated by severe bleeding tendency .

Four of 6 cases of P.carinii pneumonia, on whom premortem diagnosis was made , were successfullytreated with trimethoprim-sulfamethoxazole , but skin rash was seen in one.