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Drewes J, y cols. Neumonia por pneumocystis: Reportede un caso de evolución fulminante y actualización de suetiología. Rev Chil Radiol 2004; 10: 172-175.Correspondencia: Dr. Jaime Drewes A. jdrewesa@hotmail.com

Abstract. The case of a masculine patient, HIVpositive with Pneumocystis Pneumonia (PCP), anda worse evolution is presented. The findings in thoraxradiography as in CT are discussed. Literature isreviewed with emphasis in the last biologic findingsin relation with Pneumocystis.Key words: Pneumocystis jiroveci, Pneumocystispneumonia, Pneumonia.

Resumen. Se presenta el caso de un pacientemasculino, VIH positivo con neumonía porPneumocystis y una evolución tórpida. Se discutenlos hallazgos tanto en la radiografía simple como enla TC de tórax. Se revisa la literatura, poniendoénfasis en las últimas descripciones biológicas conrelación al Pneumocystis.Palabras claves: Neumonía, Neumonía porPneumocystis, Pneumocystis jiroveci.

IntroducciónLa neumonía por Pneumocystis carinii,

persiste como una de las infecciones oportunistasde mayor prevalencia en pacientes infectados con elvirus de inmunodeficiencia humana (VIH). Descritohace aproximadamente cien años como un protozoofue reclasificado en 1988 como un hongo. El análisisde DNA demostró una gran diversidad de tipo dePneumocystis en una estrecha relación huésped-especie. Es así como se demostró que elPneumocystis que ocasiona neumonía en humanoscorrespondía al “Pneumocystis jiroveci”, descrito en1999.

Revisaremos un caso clínico de curso pocohabitual, como asimismo el agente etiológico, suscaracterísticas biológicas, y las manifestaciones

imagenológicas más frecuentes, tanto en radiologíaconvencional como en tomografía computada (TC).

Caso ClínicoHombre de 30 años con historia de disnea

progresiva, sensación febril, tos seca, sudoraciónnocturna, baja de peso de aproximadamente 10 Kgsy disfagia desde aproximadamente un mes. Conantecedentes de haber padecido varicela y gonorrea,ser homosexual e hijo de padre diabético. Al exa-men físico se encuentra un paciente de constitu-ción ectomórfica, algo desnutrido (IMC: 18),sudoroso, pálido, con adenopatías cervicales einguinales, F.R. de 52 por min, saturación de 92%con una FiO2 de 24%, temperatura de 37oC,retracción supraclavicular, respiración tóraco-abdominal y estertores bibasales. De los exámenesde laboratorio destaca un hematocrito normal, gasessanguíneos con una hipoxemia leve, LDH: 833,baciloscopías(2): negativas, VIH: positivo y recuentode linfocitos CD4 <200 células/mm3.

Su evolución clínica es tórpida presentandoal cabo de 7 días, una falla respiratoria agudarequir iendo ventilación mecánica, falleciendoposteriormente.

El estudio radiológico de tórax demostró unprogresivo compromiso pulmonar (Figuras 1, 2) quemotivó al sexto día de ingreso una TC (Figura 3). Laevolución destacó por un importante compromisodestructivo pulmonar, pasando rápidamente desdeun compromiso intersticial inicial a la destrucción delparénquima con formación de quistes y desarrollode neumotórax.

Discusión La enfermedad conocida hasta ahora como“Neumonía por Pneumocystis carinii” es una de lasentidades que causan enfermedad y muerte enpersonas con inmunodeficiencia. Por largo tiempoha sido la infección oportunista más común enpacientes con SIDA.

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS: REPORTE DE UN CASODE EVOLUCION FULMINANTE Y ACTUALIZACION DE SUETIOLOGIA

Drs. Jaime Drewes A(1), Andrés Labra W(2), Javier Tenorio P(2).

1. Servicio de Radiología, CDT Hospital Barros Luco Trudeau.2. Becados Radiología Universidad de Santiago de Chile.

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La introducción de la terapia antiretroviralaltamente activa (HAART–highly active antiretroviraltherapy), ha llevado a una sustancial reducción en lamor talidad y en la incidencia de infeccionesopor tunistas, incluyendo la neumonía porPneumocystis(1).

A pesar de estos avances, el Pneumocystispermanece como el patógeno oportunista másimportante en personas infectadas por VIH que noreciben o no responden al HAART, y en aquellos queignoran su condición de infectados. Se estima queun 60% de los pacientes VIH positivos sigueninfectándose por este agente en el transcurso de suenfermedad. Además, ella afecta a otros pacientesinmunocomprometidos, como lo son lostrasplantados o quienes padecen de enfermedadesmalignas y están recibiendo quimioterapia.Recientemente se ha reportado infección porPneumocystis en pacientes con inmunocompromiso

Figura 1. Radiografía de tórax obtenida al ingreso. Sedemuestra un compromiso intersticial bilateral, depredominio perihiliar y basal, mayor a izquierda.

Figura 2. Radiografía de tórax control a los 5 días delingreso. Se observa un aumento del compromisointersticial, con opacidades tipo “vidrio esmerilado”,asociado a imágenes quísticas en ambos hemitórax,predominantes en los lóbulos superiores.

Figuras 3 a-c. TC de tórax realizada a los 6 días delingreso. Se demuestra un patrón de vidrio esmerilado enprácticamente todo el parénquima pulmonar, áreas decondensación con broncograma aéreo principalmente enambos lóbulos inferiores. También existen múltiples quistesaéreos de paredes finas de predominio subpleural, quetienden a coalescer. Neumotórax derecho.

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moderado, incluyendo aquellos con enfermedadpulmonar crónica(1,2,4).

Desde el punto de vista biológico la totalidentificación y clasificación del Pneumocystis tomóvarias décadas. Se reportó por primera vez en 1909por Carlos Chagas, como una forma de Tripanosomacruzi. Luego fue descrito por Antonio Carinii enpulmones infectados por ratas. Ambos investigadorespensaron que habían identificado una nueva formade tripanosoma, pero varios años más tarde seconcluyó que se trataba de una nueva especie, porlo que se le llamó Pneumocystis carinii. Desde sudescubrimiento hasta la década de los ochenta seclasificó como un protozoo, aunque algunosinvestigadores apuntaban a sus similitudesmorfológicas con los hongos. En 1988 un análisis de la subunidad rRNA enneumonía por Pneumocystis, estableció un enlacefilogenético con hongos, a pesar de que no es posiblerealizar cultivos in vitro. Luego de su correctaclasificación el Pneumocystis se identificó endiferentes mamíferos, con características genéticasespecíficas para cada huésped. Años mas tarde, losestudios de análisis de DNA determinó que la especieque afecta a los humanos es diferente al de otrosanimales, lo que se comprueba en la secuencia 18SrRNA del Pneumocystis jiroveci, derivado de loshumanos y del Pneumocystis carinii derivado de lasratas, los que difieren aproximadamente en un 5%del total de su estructura proteica. Esta divergenciagenética es típica del género que presenta unaespecificidad huésped-especie, siendo para elpneumocystis jiroveci imposible infectar ratas y parael carinii a los humanos. En 1999 se aceptó cambiarel nombre de la especie que infecta a humanosdenominándola Pneumocystis jiroveci en honor alparasitólogo Checo, Otto Jirovec(2,3,5,6).

Dada la evidencia de que la especie que afectaa humanos es diferente, se presentó el problema desu correcta designación en la literatura médica. Porconsenso se estableció que el acrónimo usado enlengua inglesa “PCP” para describir el síndromeclínico de neumonía tanto en adultos como enmamíferos se mantendría, pero representando ahoraPneumoCystis Pneumonia (“PCP”)(2,3,5).

El cuadro clínico más frecuente se da enpacientes con SIDA con recuento de linfocitos T-colaboradores (CD4) menor de 200 células/mm3. Lossíntomas comunes incluyen disnea progresiva, tosno productiva, fiebre baja. La disnea aguda con dolortorácico puede indicar un neumotórax. El examenfísico revela taquipnea, taquicardia y auscultaciónnormal. Destaca dentro de los hallazgos enexámenes de laboratorio una LDH elevada, que esmuy sensible en presencia de Pneumocystis, peropoco específica, por lo que tiene un valor limitadopara el diagnóstico. Pacientes con SIDA y neumonía

por pneumocystis jiroveci tienen un significativoaumento de microorganismos en los pulmones, conpocos neutrófilos, a diferencia de pacientes con estaenfermedad y no afectados por SIDA. Esto determinamuy buenos resultados en el diagnóstico de esputoinducido y en broncoscopía con lavadobroncoalveolar, donde se utiliza técnicas como PCR(polymerase chain reaction), detección deanticuerpos monoclonales y estudio directo coninmunofluorescencia. La biopsia transbronquial oquirúrgica son raramente requeridas(1,7). La mortalidad en pacientes con SIDA complicadoscon pneumonía por Pneumocytis jiroveci (PCP) oscilaentre un 10-20%, durante el periodo inicial de lainfección, pero se ve incrementada si los pacientesllegan a las unidades de cuidados intensivos, connecesidad de ventilación mecánica como sucedió ennuestro caso(4). Se ha descrito que las formaslentamente progresivas de la infección, atípicas y concomplicaciones como neumotórax, están asociadasa un significativo incremento en los decesos. Secalcula que la mortalidad se incrementa a un 75-100% en pacientes que no responden a la terapiadurante los primeros 5-10 días(7).

Estudio radiológico El hallazgo más frecuentes en la radiografía detórax es un compromiso intersticial de predominioperihiliar bilateral, que se va haciendo difuso y máshomogéneo (Figura 4). También puede existir uncompromiso de tipo alveolar o mixto, que junto alintersticial se presenta en un 85% de los casos, loshallazgos más característicos consisten en lapresencia de opacidades reticulares o nodulillarestenues o áreas de consolidación irregular maldefinido. En un 15% de los pacientes la radiografíade tórax es normal. En algunos casos pueden existir alteracionesquísticas con formación de neumatoceles,predominantes en los lóbulos superiores y conneumotórax asociado en pacientes con SIDA. Los hallazgos más frecuentes en tomografíacomputada de alta resolución (TCAR) son lapresencia de opacidades en vidrio esmeriladobilaterales, de distribución en parches o difusa, depredominio central y perihiliar o en los lóbulossuperiores, cavidades septadas irregulares deparedes gruesas o quistes de paredes finas,neumotórax en relación a los quistes, como tambiénsuperposición de todas las alteraciones descritas(6,7)

(Figuras 3). Estos hallazgos pueden reflejar el estadiode la enfermedad, distinguiéndose en la fase inicialfocos dispersos de opacidades en vidrio esmeriladoo consolidaciones, así como engrosamiento de losseptos alveolares, lo que corresponde a la fase agudade la enfermedad. En los pacientes en tratamiento otratados se pueden distinguir opacidades reticulares,

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que traducen engrosamiento de los septosintralobulillares asociado a opacidades en vidrioesmerilado, lo que se conoce como fase subagudao en resolución. La TCAR también es capaz deidentificar los cambios residuales después deltratamiento, que pueden consistir en pequeñas áreasde consolidación, opacidades centrolobulillares, asícomo pequeñas bronquiectasias perifér icas,probablemente secundario a bronquiolitis porinfección por pneumocystis(6).

El estudio radiológico en nuestro pacientequien presentó una evolución tórpida, demostró asu ingreso un patrón en vidrio esmerilado; queposteriormente se fue comprometiendo con cambiosquísticos, de diferentes tamaños y formas, conparedes gruesas y finas, confluentes y subpleurales.Ello se correlaciona con la literatura en que existeuna incidencia de aproximadamente 35% de este tipode compromiso. Se ha descrito por algunos autoresuna enfermedad bulosa prematura en pacientes conSIDA, de distribución preferentemente en los lóbulossuperiores y de localización subpleural, algunos deellos con tendencia a coalescer formando quistesde formas irregulares y de paredes gruesas inclusocon septos. Una vez en contacto con la pleura sepueden romper, lo que explica la alta incidencia deneumotórax en éstos casos. El neumotóraxespontáneos asociado a la enfermedad quísticapueden ser la primera manifestación radiográfica deun paciente con neumonía por pneumocystis. Estehallazgo en un paciente con SIDA es prácticamentediagnóstico de la enfermedad y sellan un pronósticomuy desfavorable(6).

ConclusiónLa neumonía por Pneumocystis sigue siendo

la enfermedad oportunista más frecuente enpacientes inmunocomprometidos, en especial los quepresentan SIDA. Actualmente la terminología que sedebe emplear es neumonía por “Pneumocystisjiroveci”, ya que la neumonía por Pneumocystis cariniise presenta solo en ratas. La utilización del acrónimo“PCP” en ingles se sigue empleando ya querepresenta “PneumoCystis Pneumonia”. Este casografica las consideraciones clínico-radiológicas enpacientes que no responden a la terapia antes delos 10 días del ingreso o que hacen neumotórax, ellostienen un pronóstico francamente desfavorable,evolucionando con falla respiratoria e importantemortalidad.

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Figura 4 a,b. Radiografía de tórax PA (a) y L (b) en paciente VIH positivo con neumonía por Pneumocytis carinii confirmada.Se demuestra un compromiso intersticial bilateral, perihiliar tipo “vidrio esmerilado” .