lllt e Úlceras de pressão

Revista Brasileira de Reabilitao e Atividade Fsica, Vitria, v.2 n.1, p. 8-14, abr.2013 ISSN 2238-5428

1. Faculdade Novo Milnio, graduanda em Fisioterapia, Vila Velha, ES, Brasil. 2. Faculdade Novo Milnio, graduanda em Enfermagem, Vila Velha, ES, Brasil. 3. Faculdade Estcio de S de Vitria, ES, Brasil. 4. Faculdade Pitgoras, Linhares, ES, Brasil 5. Faculdade Pitgoras, Linhares, ES, Brasil 6. Faculdade Novo Milnio, Vila Velha, ES, Brasil. Endereo para correspondncia Rua Castelo Branco 179/1302A CEP 29101-485 E-mail [email protected] Submetido em 20/02/2013 Aceito em 01/03/2013

Artigo Original

EFEITOS DO LASER VERMELHO VISVEL E INFRAVERMELHO EM LCERAS DE PRESSO GRAU III E IV Lidiane Lima1, Bethscheyya Lima2, Luciano Ramos3,4,5, Wanize Rocha6, Tatiana Magacho3,5

RESUMO

Introduo: lceras de presso so provenientes de compresso prolongada que causa alteraes vasculares local comprometendo a nutrio tecidual. Objetivo: Comparar os efeitos do laser vermelho visvel e infravermelho em lceras de presso. Metodologia: As lceras de presso (UPs) foram tratadas com os lasers GaAsInP (685 nm) e AlGaAs (830 nm), dosimetria de 4j/cm2, forma pontual nas bordas da leso e varredura no centro, sendo 7 aplicaes no intervalo de dois dias. Utilizou-se paqumetro para mensurao do comprimento e largura das UPs e swab e paqumetro para a anlise da profundidade. Resultados: Verificou-se resultado satisfatrio ao analisar o comprimento (p

Efeito do laser e infravermelho em lceras

Rev Bras Reabilitao e Atividade Fsica, Vitria, v.2 n.1, p. 8-14, abr.2013

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INTRODUO lceras de presso (UPs) so decorrentes de isquemia local e necrose celular, por uma compresso prolongada que causa alteraes vasculares local comprometendo a nutrio tecidual, sendo mais suscetveis em reas de proeminncias sseas. Esta complicao clnica penetrante e persistente afeta pessoas com mobilidade restrita [1,2].

As lceras de presso so provenientes da conjugao de fatores intrnsecos e extrnsecos. A intensidade, durao e direo da presso exercida sobre os tecidos, a frico, o cisalhamento e a umidade relacionam-se s aes externas. As condies fsicas e clnicas do paciente como: anemia, febre, desnutrio, idade, medicamentos, perfuso tecidual, doenas crnicas como diabetes melittus e doenas cardiovasculares so variveis internas [3,4]. Rocha et al. [2] menciona que o tratamento pode consistir da assepsia, desbridamento, revestimento, tratamento antimicrobiano, agentes fsicos como laser, ultra-som, eletro-estimulao e tratamento cirrgico nos estgios III e IV quando no houver resposta s medidas conservadoras.

Carvalho et al. [1] destaca a laserterapia para o tratamento de lceras de presso, atravs da modulao do processo inflamatrio ao estimular a liberao de substncias pr-formadas como histamina, serotonina e inibindo a formao de bradicinina. O laser atua na cicatrizao atravs da reepitelizao, melhora a troficidade tissular e estimula a produo de ATP. Entretanto contra-indicado em processo bacteriano sem o uso prvio de antibioticoterapia.

O laser de baixa potncia possui caractersticas bioestimuladoras ao acelerar o reparo cicatricial de tecidos biolgicos, e o seu comprimento de onda determina sua posio no espectro de radiaes eletromagnticas e a interao com o tecido irradiado [5].

Mediante esta anlise surge a necessidade de estudos direcionados ao tratamento destas leses teciduais em humanos, visto que h poucas pesquisas com os lasers AlGaAs e GaAsInP. Este estudo visa verificar a resposta cicatricial em lceras de presso em estgio avanado atravs da comparao do efeito bioestimulador dos lasers AlGaAs e GaAsInP. MTODOS

O projeto de pesquisa foi submetido apreciao do Comit de tica e Pesquisa da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria EMESCAM, n 174/2009, cumprindo plenamente as exigncias da resoluo 196/96 e resolues posteriores da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) do Ministrio da Sade.

Esta pesquisa foi desenvolvida no Hospital So Lucas Vitria / ES e Hospital Antnio Bezerra de Farias Vila Velha / ES.

Participaram do estudo 5 indivduos com idade variando de 22 a 88 anos (mdia de 49,2 anos), sendo 3 homens e 2 mulheres, portadores de alteraes decorrentes da sndrome do imobilismo que ocasionaram lceras de presso nos estgios III e IV, sendo estes j sumetidos a tratamentos convencionais sem sucesso. Dentre os critrios utilizados, foram excludos pacientes imunodeprimidos, diabticos, tabagistas, que apresentaram processo infeccioso no tratado, necrose tecidual, carcinoma, tratamento por cmera hiperbrica e que no assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido,

Inicialmente, realizou-se a triagem dos pronturios seguida das avaliaes ais quais se almejava intervir. Alguns pacientes apresentavam mais de uma lcera de presso o que propiciou a diviso da amostra em leses teciduais, totalizando 8 UPs. Os indivduos selecionados foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Grupo 1

L. Lima, B. Lima, L. Ramos, W. Rocha & T. Magacho


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recebeu a irradiao do laser GaAslnP (marca: Kroman, modelo Laser vermelho visvel (VR) KC 650, potncia do feixe: 50 mW, comprimento de onda: 685 nm) e o grupo 2 foi tratado com o laser ALGaAs Marca: Kroman, modelo Laser infravermelho (IR) KC 605, potncia do feixe: 30 mW, comprimento de onda: 830 nm). Previamente terapia, foi feita a assepsia da lcera por meio de gaze hidrfila estril e soro fisiolgico endgeno (0,9%). Atravs de um paqumetro (marca: Vonder) avaliou-se o comprimento e largura das UPs e para a profundidade utilizou-se swab e paqumetro. A cada aplicao, as UPs eram reavaliadas e todos os curativos eram realizados com gaze estril umedecida com soro fisiolgico, sem uso de medicamentos tpicos na leso.

Para o tratamento dos pacientes, estabeleceu-se uma densidade de energia de 4J/cm, de forma pontual nas bordas da leso e varredura no centro, totalizando 7 irradiaes em cada lcera, tendo um intervalo de 2 dias entre as aplicaes, com tempo de irradiao dependendo da rea da UP. Criteriosamente, seguiram-se as medidas de segurana por meio da utilizao de culos de proteo para a autora e os voluntrios e revestimento da caneta emissora do laser com filme plstico PVC transparente (marca comercial: Trmica).

O tipo de estudo intervencional de ensaio clnico no controlado. Os valores foram expressos como mdia EPM (erro padro da mdia). A anlise dos dados foi realizada atravs do teste t-student para amostras pareadas e no pareadas. Significncia estatstica considerada foi p< 0,05. O programa usado para a anlise foi GrafhPad Prism. Para o clculo da rea das UPs, utilizou-se valor de multiplicado pelo dimetro da leso ao quadrado sobre 4, resultando na frmula de ( x d2/4). Mensurou-se o volume atravs da multiplicao dos valores do comprimento, largura e profundidade das leses.

RESULTADOS

Nas figuras 1 e 2 foi observado a eficcia do laser infravermelho na regresso do comprimento e largura mensurados nas UPs no decorrer das aplicaes.

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EFEITO DO LASER SOBRE O COMPRIMENTO DA LCERA DE PRESSO

AsGaAl GaAsInP

Com

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Figura 1. Comprimento das lceras de presso aps 7 sesses de laser AlGaAs (arseneto de glio e alumnio) e GaAsInP (arseneto de glio-ndio-fsforo). Valores expressos como mdia erro padro. *p=0,01 vs GaAsInP (n=8).

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EFEITO DO LASER SOBRE A LARGURA DA LCERA DE PRESSO

AsGaAl GaAsInP

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Figura 2. Largura das lceras de presso aps 7 sesses de laser AlGaAs (arseneto de glio e alumnio) e GaAsInP (arseneto de glio-ndio-fsforo). Valores expressos como mdia erro padro. **p



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pacientes hospitalizados e complicao clnica dos mesmos.

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EFEITO DO LASER SOBRE A PROFUNDIDADE DA LCERA DE PRESSO

AsGaAl GaAsInP

Prof

undi

dade

UP

(%)

Figura 3. Profundidade das lceras de presso aps 7 sesses de laser AlGaAs (arseneto de glio e alumnio) e GaAsInP (arseneto de glio-ndio-fsforo). Valores expressos como mdia erro padro (n=8).

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EFEITO DO LASER SOBRE A REA DA LCERA DE PRESSO

AlGaAs GaAsInP

rea

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Figura 4: rea das lceras de presso aps 7 sesses de laser AlGaAs (arseneto de glio e alumnio) e GaAsInP.(arseneto de glio-ndio-fsforo). Valores expressos como mdia erro padro (n=8).

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EFEITO DO LASER SOBRE O VOLUME DA LCERA DE PRESSO

AlGaAs GaAsInP

Volu

me

UP

(%)

Figura 5: Volume das lceras de presso aps 7 sesses de laser AlGaAs (arseneto de glio e alumnio) e GaAsInP (arseneto de glio-ndio-fsforo). Valores expressos como mdia erro padro (n=8).

DISCUSSO Bussulo e Deus [6] revelaram que laserterapia usando HeNe e GaAs promovem a bioestimulao dos tecidos, reduzindo edema e o processo inflamatrio, aumentando a fagocitose, sntese de colgeno e epitelizao. Entretanto, associada com outros recursos teraputicos promove resultados mais rpidos. Abraho et al. [7] observaram, atravs de reviso bibliogrfica, o poder de cicatrizao dos lasers de maior comprimento de onda em feridas cutneas, sendo que a dosimetria de 1 a 5J/cm2 recomendada para promover o aumento de fibroblastos e fibras colgenas, melhorando a vascularizao e, consequentemente, a reepitelizao tecidual.

Dos eventos ocorridos acredita-se que seja, de acordo com a literatura, pelo efeito bioestimulador do laser que age na mitocndria causando alteraes qumicas na membrana citoplasmtica e no processo enzimtico, atuando sobre a atividade mittica, sntese de ATP e reparo celular.

Na dcada de 80, Karu [8] mencionou que a especificidade do comprimento de onda com molculas fotoaceptoras mais importante que a monocromaticidade, havendo interao entre o tipo de laser e a absoro pelos cromforos. Considerando essa anlise, este estudo evidenciou que o laser de maior comprimento de onda (AlGaAs) promoveu melhor regenerao celular, em UPs em estgio avanado envolvendo camadas teciduais profundas, em relao a algumas variveis analisadas ao se comparar com o laser vermelho visvel (GaAsInP) .

lceras de presso em estgio III e IV foram tratadas com laser AlGaAs (830 nm), dosimetria de 4J/cm2, sendo 10 aplicaes na forma pontual; permitindo uma reduo de 30,42% da rea lesionada, tecido de granulao e melhora do aspecto e inibio de reas de necrose [9]. Stefanello e Hamerski [1] utilizaram o laser GaAs (904 nm), dosagem de 6J/cm2, durante 14 sesses,



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sendo 02 vezes por semana em lcera no calcneo em estgio II, numa rea de 19,5 cm2, observando que a partir da 6 sesso ocorreu um pico mximo de velocidade de reparo tecidual, e ao trmino da aplicao houve reduo de 100% da leso.

Edwards e Harding [11] relatam que na remodelao do tecido, bactrias diversificadas e em grande quantidade so indicativos de processo infeccioso, dificultando o reparo da leso. Ferreira et al. [12] verificaram a diminuio da rea de lceras de presso com a irradiao com o laser GaAs, alm de efeito bactericida e analgesia.

Crrea et al. [13] promoveram a acelerao cicatricial e analgesia usando laser HeNe (632,8 nm) com aplicao de 3J/cm2, no sendo necessrio usar medicamentos, possibilitando o retorno mais rpido do paciente s suas atividades de vida diria (AVDS). Marcom e Andr [14] em sua pesquisa sobre os efeitos do diodo GaAlInP aplicado em feridas induzidas em ratos, verificaram que as dosimetrias de 3, 6 e 9J/cm2 promoveram efeitos bactericidas, antiinflamatrios e menor tempo de remodelao do tecido. Estes achados corroboram com esta pesquisa, visto que durante sua execuo, todos os curativos das UPs continham gaze estril umedecida com soro fisiolgico sem o uso de medicamentos tpico, visando evitar possveis erros em determinar se a cicatrizao era realmente do efeito do laser ou do medicamento e acredita-se que pelo efeito bactericida do laser, as leses no desenvolveram processo infeccioso e necrose celular.

Em sua investigao, Zavala et al [15] perceberam a presena de lceras de presso em mais de 60% dos pacientes que apresentavam leso medular e afirma que existe correlao entre o tipo e nvel neurolgico da leso e o aparecimento das UPs. De acordo com estes achados, nesta pesquisa a maioria dos voluntrios apresentavam comprometimento medular

com consequente desenvolvimento de UPs, sugerindo melhores resultados a aplicao do paciente que conseguisse realizar transferncias no leito, influenciando diretamente na durao da presso exercida sobre os tecidos e provavelmente as complicaes clnicas desenvolvidas pelos pacientes influenciaram o processo de reparo, dificultando atingir resultados mais eficazes.

Segundo Antunes [16] mesmo com a tecnologia avanada, ainda encontra-se pacientes portadores de lceras de presso, levando-os a maior tempo de internao hospitalar e acarretando implicaes financeiras para o tratamento desta entidade. Este trabalho dispensou o uso de medicamentos na leso, reafirmando dados da literatura sobre a eficcia da laserterapia. Acredita-se que a interveno precoce em UPs em estgio inicial, evitaria complicaes provenientes do processo infeccioso, reduzindo o tempo de hospitalizao e o nus para o paciente e para a instituio.

Oltra et al. [17] mencionam que em 1960 surgiu o laser HeNe (632,8 nm) com finalidade teraputica; e que, em 1966, Mester utiliza laser de baixa potncia no tratamento de lceras de presso.

Camargo et al. [18] verificaram que a utilizao dos lasers HeNe e GaAs, com dosagem de 9J/cm2 e 4J/cm2, respectivamente, durante 42 dias consecutivos de irradiao em ratos Wistar, potencializaram a recuperao de leses nervosas perifricas a partir do 14 dia, no apresentando melhoras em 7 dias. Buerg et al. [19] evidenciaram na anlise histolgica de animais experimentais que o laser GaAlInP (658 nm), com dosagem de 6 J/cm2, aplicado durante 21 dias consecutivos promoveu melhora significativa quando comparado com o grupo controle e com o grupo irradiado em dias alternados, fato sugerido que as aplicaes intercaladas no atingiram ndice energtico necessrio para desencadear quaisquer resposta. A presente pesquisa foi



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realizada em humanos, com lasers diferentes dos citados acima, sendo na faixa do vermelho a irradiao de maior comprimento de onda e menor dosagem, enquanto que o infravermelho foi aplicado com similar dosimetria, porm menor comprimento. Seguindo a mesma linha de raciocnio, sugere-se que no tenha demonstrado reduo da profundidade e volume das UPs por terem sido apenas 7 irradiaes com intervalo de 2 dias, comprometendo o efeito cumulativo da ao do laser para propiciar uma resposta ao tecido biolgico em questo.

Segundo Rocha [20] a ao angiognica junto proliferao e atividade dos fibroblastos e macrfagos um importante efeito do laser no processo cicatricial. Este estudo demonstra considervel reduo da largura das UPs com a aplicao do laser AlGaAs, fato possivelmente considerado pela contrao da leso pela atividade dos fibroblastos, que exercem um tracionamento para o interior das margens da ferida.

Karu et al. [21] observaram que solues contendo melatonina e irradiada com AlGaAs (830 nm), separadamente influenciam a clula, e em conjunto um modula a ao do outro.

Segundo Carvalho et al. [22], ao analisar a influncia da irradiao com laser de HeNe (632,8 nm) no percentual de colgeno de leses cutneas em ratos,

verificaram que o laser aumenta a mdia de fibras colgenas tanto em ratos diabticos quanto os no diabticos.

Para Say et al. [23] o laser GaAs (904nm) de 4J/cm2 foi mais eficiente na bioestimulao do tecido que o laser HeNe. Na pesquisa de Gramani et al. [24] ocorreu maior eficcia deste laser em comparao com o HeNe.

No artigo de Casarotto et al. [25]

foram usados filmes transparentes de PVC na caneta emissora de laser constatando que no ocorre perda significativa da transmisso de laser HeNe (632,8 nm) e AlGaAs (830 nm). A utilizao do filme evita contaminao entre pacientes e entre pacientes e terapeuta, visto que o tecido irradiado libera partculas; alm de preservar a lente da caneta. Baseando-se neste achado, realizou-se no presente estudo idntica precauo, a fim de se evitar contaminao entre os envolvidos na pesquisa e infeco cruzada Diante das anlises evidenciadas, verifica-se a eficcia do laser AlGaAs em lceras de presso em estgio avanado quando comparado ao GaAsInP, atravs da tendncia da acelerao do reparo cicatricial de tecidos mais profundos, para a amostra estudada. A limitao deste estudo deve-se ao reduzido tamanho da amostra e de intervenes realizadas. Sugere-se novos estudos futuros com a utilizao dos lasers AlGaAs e GaAsInP.

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