livro pg 479 a 517

CAPÍTULO—15

479--- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOC O L A B O R A Ç Õ E S D E: JOHN P. LAMPIGNANO, M ED, RT (R)C O L A B O R A D O R NAS E D I Ç Õ E S A N T E R I O R E S: BARRY T. ANTHONY, RT (R)CONTEÚDO

Procedimentos Radiográficos Procedimentos de intestino delgado:Definição, objetivo e contra-indicações, 486.indicações clínicas - trânsito de delgado, 486 . Sumário de indicações clínicas, 488Combinação GI superior/intestino delgado, 489 . Seriografia apenas do delgado, 490Enteróclise e método de intubação, 490-491. Preparo do paciente e método de imagem, 491Enema baritado:Definição, objetivo e contra-indicações, 492Indicações clínicas - enema baritado, 492Sumário de indicações clínicas, 494Preparo da sala e do paciente, 495Equipamento, suporte e contraste, 496Preparo do procedimento, 497Introdução do cateter reta I, 498Rotina de fluoroscopia, 498

Procedimentos Radiográficos-cont. Tipos de procedimentos do trato GI inferior:Contraste simples ou duplo contraste, 499Radiografia pós-fluoroscopia, 500Proctografia evacuativa (defecografia), 501Enema baritado na colostomia, 502Sumário de cuidados de segurança, 504Aplicações pediátricas e geriátricas, 504Procedimentos ou modalidades alternativas, 504

Anatomia RadiográficaSistema digestivo e procedimentos radiográficos comuns, 480 Intestino delgado, 481Intestino grosso, 482Cólon, 482Revisão anatômica (radiografias), 484Funções digestivas, 485

Posicionamento Radiográfico Informações de pesquisas, 505Incidências básicas e especiais, 505Trânsito de delgado:PA, 506Enema baritado - básica:Incidência PA e/ou AP, 508OAD, 509OAE,510OPE e OPD, 511Lateral do reto, 512Decúbito lateral direito, 513Decúbito lateral esquerdo, 514PA (AP) pós-evacuação, 515Enema baritado - especial:Axial AP ou OPE, 516Axial PA ou OAD, 517

480-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOANATOMIA RADIOGRÁFICA

Sistema Digestivo

As primeiras cinco partes do trato gastrintestinal (passando pelo estômago e a primeira porção do intestino delgado, o duodeno) foram descritas no capítulo anterior.Este capítulo estuda o sistema digestivo além do estômago, começando comointestino delgado. Se todo o intestino delgado fosse retirado do corpo à necropsia, separado de suas ligações mesentéricas, desenrolado e esticado, teria em média 7 metros (ou 23 pés) de comprimento. Durante a vida, na vigência de umbom tônus muscular, o comprimento real do intestino delgado é menor, medindo entre 4,5 e 5,5 metros ou de 15 a 18 pés de comprimento. Entretanto, existem grandes variações individuais. Em um estudo de 100 necropsias, o comprimento do intestino delgado variou de 4,5 a cerca de 10 metros (15 a 31 pés). Seu diâmetro varia de 1,5 polegada (3,8 cm) na face proximal até em torno de 1 polegada (2,5 cm) na extremidade dista!.O intestino grosso começa na altura do quadrante inferior direito próximo à sua conexão ao intestino delgado. O intestino grosso estende-se ao longo de toda a periferia da cavidade abdominal e termina no ânus. O intestino grosso tem cerca de 1,5 m ou 5 pés de comprimento e aproximadamente 6 cm ou 2,5 polegadas de diâmetro.

PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS COMUNSDois procedimentos radiográficos comuns envolvendo o sistema gastrintestinal inferior são apresentados neste capítulo. Ambos utilizam contraste.Seriografia do Intestino Delgado - Trânsito de Delgado - Estudo do Intestino Delgado O exame radiográfico específico do intestino delgado é denominado seriografia do intestino delgado, ou trânsito de delgado. Esse exame é freqüentemente combinado ao trânsito GI superior e sob tais condições pode ser chamado de seriografia do intestino delgado. Demonstra-se uma radiografia baritada do intestino delgado na Fig. 15.2.

Enema Baritado (Clister Opaco) - Estudo do Intestino Grosso Oprocedimento radiográfico destinado ao estudo do intestino grosso é mais comumente designado como enema baritado. Uma denominação alternativaé clister opaco. A Fig. 15.3 demonstra o intestino grosso ou cólon preenchido com uma combinação de ar e bário, num procedimento referido como enema bordado de duplo contraste.

481-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO

Intestino DelgadoIniciando-se na válvula pilórica do estômago, as três partes constituintes do intestino delgado são, em ordem, duodeno, jejuno e íleo.Demonstra-se a localização das três partes do intestino delgado em relação aos quatro quadrantes da cavidade abdominal.A. DUODENO (QSD E QSE)O duodeno é a primeira parte do intestino delgado, como estudado em detalhes no Capo 14, e é a menor, mais larga e mais fixa porção do intestino delgado. É primariamente localizada no quadrante superior direito (QSD). Estende-se também ao quadrante superior esquerdo (QSE), onde se articula ao jejuno num ponto denominado flexuro duodenojejunal.B. JEJUNO (QSE E QIE)O jejuno é localizado primariamente à esquerda da linha mediana nos quadrantes superior esquerdo e inferior esquerdo (QSE e QIE), perfazendoem torno de dois quintos do intestino delgado.O jejuno inicia-se na junção duodenojejunal ligeiramente à esquerda da linha média no quadrante superior esquerdo (embaixo do cólon transverso, como demonstrado no desenho da Fig. 15.4). Essa localização relativamente fixa do intestino delgado é um ponto de referência em alguns estudos radiográficos.C. ílEO (QID E QIE)O íleo está localizado principalmente nos quadrantes superior direito e inferiordireito e esquerdo (QSD, QID e QIE). O íleo perfaz aproximadamente trêsquintos do intestino delgado, sendo, por conseguinte, sua porção mais longa. O íleo terminal conecta-se ao intestino grosso na válvula ileocecal, localizadano quadrante inferior direito, como demonstrado na Fig. 15.4.D. FERENÇAS SECCIONAISAs várias seções do intestino delgado podem ser demonstradas radiograficamente tanto por sua localização quanto por sua aparência. A forma em C do duodeno é razoavelmente fixada na porção imediatamente distal ao estômago e reconhecida com facilidade nas radiografias. A mucosa da segunda e terceira porções (descendente e horizontal) do duodeno é formada por pregas circulares contendo numerosas formações digitiformes denominadas vilosidades, que resultam numa aparência "emplumada" quando preenchidas com bário.Jejuno As pregas circulares do duodeno distal são igualmente encontradas no jejuno. Embora as pregas circulares emplumadas não terminem abruptamente, o íleo tende a não exibir esse aspecto. Essa diferença na aparência entre ojejuno e o íleo pode ser vista na radiografia baritada do intestino delgado demonstrada na Fig. 15.5.

ÍLEO A mucosa do íleo aparece na radiografia com um aspecto liso, com poucas indentações, e, por isso, menos emplumada.Outra diferença entre as três porções do intestino delgado é que o diâmetro interno se torna progressivamente menor a partir do duodeno até o íleo.

TC Axial Uma tomografia computadorizada (Te) axial através da segunda porção do duodeno é demonstrada na Fig. 15.6. Essa imagem mostra as posições relativas do estômago e duodeno com a cabeça do pâncreas. Um segmento do jejuno é observado no corte axial à esquerda do paciente, ao longo de uma alça do cólon.


Intestino Grossoo intestino grosso começa no quadrante inferior direito imediatamente lateral à válvula ileocecal, e é constituído de quatro grandes partes: ceco, cólon, reto e canal anal (ver Fig. 15.7).O segmento terminal do intestino grosso é o reto, cuja porção distal contém o canal anal, que termina no ânus.CÓLON VERSUS INTESTINO GROSSOIntestino grosso e cólon NÃO são sinônimos. O cólon consiste em quatro partes e duas flexuras e não incluí o ceco e o reto. As quatro partes do cólon são: (1) cólon ascendente, (2) cólon transverso, (3) cólon descendente e (4) cólon sigmóide. As flexuras cólicas direita (hepática) e esquerda (esplênica) são, dessa forma, incluídas como parte do cólon.O cólon transverso tem uma ampla faixa de movimentação e normalmente suas alças são mais baixas do que se vê na ilustração.CECONa extremidade proximal do intestino grosso existe o ceco, um grande fundo cego localizado inferiormente à válvula ileocecal. O apêndice (apêndice vermiforme encontra-se ligado ao ceco. O aspecto interno do ceco e íleo terminal é mostrado na Fig. 1 5.8. A porção mais distal do intestino delgado,o íleo, articula-se ao ceco na válvula ileocecal, que consiste em dois lábios que se estendem para dentro do intestino grosso.A válvula ileocecal atua como um esfíncter que previne o conteúdo ileal de progredir rapidamente para dentro do ceco. Uma função secundária dessa válvula seria a prevenção do refluxo, ou um fluxo retrógrado de conteúdos do intestino grosso de volta ao compartimento ileal. Essa válvula desempenha um papel apenas satisfatório de prevenir o refluxo, visto que algum bário sempre consegue refluir para o íleo terminal quando se realiza um enema baritado. O ceco é a porção mais larga do intestino grosso e é razoavelmente livre para mover-se no quadrante inferior direito.Apêndice O apêndice, ou apêndice vermiforme, é um tubo longo (2 a 20 cm), estreito, que se estende a partir do ceco. O termo vermiforme, de fato, reflete sua aparência. O apêndice está, em geral, ligado à face póstero-medial do ceco e comumente estende-se em direção à pelve. Todavia, pode localizar-se posteriormente ao ceco. Em razão de apresentar um fundo cego, os agentes infecciosos podem penetrar no apêndice, que é incapaz de esvaziar-se, o que resulta em apendicite. O apêndiceinflamado pode exigir remoção cirúrgica (apendicectomia) antes que a estrutura acometida se rompa e cause peritonite. A apendicite aguda é responsável por aproximadamente 50% das cirurgias abdominais de emergência e é de 1 a 1,5 vez mais comum em homens do que em mulheres.Ocasionalmente, material fecal ou sulfato de bário de um estudo radiológico do trato GI pode preencher o apêndice e nele permanecer indefinidamente.

O INTESTINO GROSSO BARITADOUm enema baritado é mostrado na Fig. 15.9, que exibe um apêndice preenchido por bário; as quatro partes do cólon - ascendente, transverso, descendente e sigmóide; as flexuras - cólica direita (hepática) e cólica esquerda (esplênica). As três partes remanescentes do intestino grosso são igualmente demonstradas – o ceco, o reto e o canal anal. Como se vê na radiografia, essas diversas partes não estão nitidamente dispostas ao longo da periferia do abdome como demonstrado nas ilustrações. Ao contrário, elas exibem ampla variação de localização de estruturas específicas e tamanhos relativos das diversas porções do intestino grosso, dependendo do biotipo e do conteúdo intestinal.


RETO E CANAL ANALO reto estende-se a partir do cólon sigmóide até o ânus. O reto iniciase ao nível de S3 (terceiro segmento sacral) e tem aproximadamente 4 1/2 polegadas (12 cm) de comprimento. A porção distal do intestino grosso (últimos 2,5 a 4,0 cm) é uma constrição que forma o canal anal. Esse canal termina numa abertura para o exterior denominada ânus. O reto segue intimamente a curva sacrococcígea, como demonstrado na visão lateral da Fig. 15.10.A ampola reta I é uma porção dilatada do reto localizada anteriormente ao cóccix. A direção inicial do reto, ao longo do sacro, é descendente e posterior; todavia, na região da ampola retal, a direção modificase para descendente e anterior. A segunda modificação abrupta ocorre na região do canal anal, que se torna descendente e posterior. Por essa razão, o reto apresenta-se com duas curvas ântero-posteriores. Esse fato precisa ser lembrado quando um tubo reta I para enema é inserido no trato GI inferior pelo radiologista para o procedimento de clister opaco. Lesões graves podem ocorrer se o tubo para enema for incorretamente forçado para dentro do ânus e canal anal num ângulo imperfeito.

INTESTINO GROSSO VERSUS DELGADOTrês características prontamente diferenciam o intestino grosso do delgado.Primeiro, o diâmetro interno do intestino grosso é normalmente maior que o do intestino delgado.Segundo, a porção muscular da parede intestinal contém três bandas externas de fibras musculares longitudinais do intestino grosso para formar as três bandas musculares denominadas tênias do cólon, que tendem a puxar o intestino para a formação de bolsas. Cada uma dessas bolsas, ou saculações, é denominada haustro. Por isso, uma segunda identificação primária característica do intestino grosso é a presença de múltiplos haustros. Essa característica é demonstrada pelo alargamento no desenho ampliado do intestino grosso na Fig. 15.11.A terceira diferenciação é a posição relativa dessas duas estruturas. O intestinogrosso estende-se em torno da periferia da cavidade abdominal, enquanto o intestino delgado é mais centralmente localizado.

LOCALIZAÇÕES RELATIVAS DO AR E DO BÁRIO NO INTESTINO GROSSOOS desenhos simplificados na Fig. 15.12 representam o intestino grosso nos decúbitos dorsal e ventral. Se o intestino grosso contém tanto ar quanto sulfato de bário, o ar tende a ascender e o bário a descer, em razão da gravidade. O deslocamento e a localização final do ar são mostrados em preto e do bário, em branco.Quando a pessoa está em decúbito dorsal, o ar ascende e preenche todas as estruturas mais anteriores que são o cólon transverso e as alças do sigmóide. O bário desce para preencher primariamente as porções ascendente e descendente do cólon sigmóide.Quando o paciente está em decúbito ventral, o ar e o bário trocam de posição. O desenho da direita ilustra o decúbito ventral; conseqüentemente, o ar subiu para preencher o reto, cólon ascendente e descendente.O reconhecimento dessas relações espaciais é importante durante a fluoroscopia e durante a radiografia quando é realizado o enema baritado.


Revisão Anatõmica

RADIOGRAFIAS DE INTESTINO DELGADOAs três partes do intestino delgado são mostradas nessas radiografias realizadas 30 minutos e 2 horas após a ingestão de bário (Figs. 15.13 a 15.15). Note o aspecto emplumado característico do duodeno (A) e jejuno (C). O aspecto mais liso do íleo é igualmente evidenciado (O).A porção terminal do íleo (O), a válvula ileocecal (E) e o ceco do intestino grosso são mais bem visualizados no spot dessa área (Fig. 15.15). Uma imagem localizada como essa utilizando um cone de compressão é freqüentemente realizada a partir da válvula ileocecal no fim do trânsito de delgado para visualizar melhor essa região.

Partes Identificados do Intestino Delgado:A. DuodenoB. Área do músculo suspensório do duodeno (ligamento de Treitz; localização da flexura duodenojejunal, sobrepostapelo estômago nessas radiografias)C. JejunoD. LieoE. Região da válvula ileocecal

ENEMA BARITADO (Figs. 15.16, 15.17 e 15.18)As incidências ântero-posterior (AP), lateral e oblíqua anterior direita (OAD) de um enema baritado (Figs. 15.16 a 15.18) ilustram a chave anatômica do intestino grosso, legendada como se segue:a. Cecob. Cólon ascendentec. Flexura cólica direita direita (hepática) (normalmente localizada abaixo da flexura cólicaesquerda devido à presença do grande espaço ocupado pelo fígado)d. Cólon transversoe. Flexura cólica esquerda (esplênica).Cólon descendenteg. Colon sigmoidesh. Reto


Funções Digestivas

FUNÇÕES DIGESTIVAS DOS INTESTINOSAs quatro funções digestivas primárias que são executadas amplamente pelos intestinos delgado e grosso são listadas a seguir:1. Digestão (química e mecânica)2. Absorção3. Reabsorção de água, sais inorgânicos, vitamina K e aminoácidos 4. Eliminação (defecação)A maior parte da digestão e da absorção ocorre no intestino delgado. Também a maioria dos sais e aproximadamente 95% da água são absorvidos no intestino delgado. Uma absorção mínima desses componentes também ocorre no intestino grosso, juntamente com a eliminação de material residual desnecessário.A função primária do intestino grosso, entretanto, é a eliminação de fezes (defecação). As fezes consistem em aproximadamente 40% de água e 60% de matéria sólida, tais como resíduos, secreções digestivas e bactérias. Outras funções específicas do intestino grosso são absorção de água, absorção de sais inorgânicos e absorção de vitamina K, além de certos aminoácidos. Essas vitaminas e aminoácidos são produzidos por uma larga coleção de microrganismos de ocorrência natural (bactérias) encontrados no intestino grosso.Por isso, o último estágio da digestão ocorre no intestino grosso pela ação bacteriana, que converte as proteínas remanescentes em aminoácidos. Algumas vitaminas, tais como B e K, são igualmente sintetizadas por essas bactérias e absorvidas nessa porção do intestino. Um subproduto dessa ação bacteriana consiste na liberação de hidrogênio, dióxido de carbono egásmetano. Tais gases são denominados fia tos e auxiliam na degradação de proteínas remanescentes em aminoácidos.

MOVIMENTOS DO TRATO DIGESTIVODas diversas funções digestivas do intestino, os movimentos digestivos, algumas vezes referidos como digestão mecânico, são mais bem demonstrados e evidenciados em estudos radiográficos.Intestino Delgado Os movimentos digestivos ao longo do intestino delgado consistem em (1) peristalse e (2) segmentação rítmica. A peristalse descreve as contrações ondulatórias propulsoras do alimento pelo estômago, através do intestino delgado e grosso, e eventualmente o expelem do organismo. O sulfato de bário que chega ao estômago alcança a válvula ileocecal no período de 2 a 3 horas depois.As segmentações rítmicas descrevem as contrações localizadas nas áreas ou regiões que contêm alimento. Por exemplo, o alimento dentro de uma porção específica do intestino delgado é contraído para produzir segmentos de uma determinada coluna alimentar. Pela segmentação rítmica, a digestão e a reabsorção de nutrientes selecionados são mais efetivas.Intestino Grosso No intestino grosso, os movimentos digestivos prosseguem com (1) peristalse, (2) agitação dos haustros, (3) peristalse de massa e (4) defecação. A agitação dos haustros produz movimentos do material dentro do intestino grosso. Durante o processo, um grupo específico de haustros (bandas musculares) permanece relaxado e distendido enquanto as bandas estão sendo preenchidas por material. Quando a distensão atinge um certonível, a parede intestinal se contrai e espreme o seu conteúdo para dentro do próximo grupo de haustros. A peristalse de massa tende a mover todo o conteúdo intestinal para o cólon sigmóide e reto, geralmente uma vez a cada 24 horas. A defecação é um movimento intestinal, ou seja, um esvaziamento do reto.

SUMÁRIO DAS FUNÇÕES DO SISTEMA DIGESTIVO INFERIORCOMPONENTE INTESTINAL RESPONSÁVEL FUNÇÃOIntestino delgado: DuodenoeJejuno (principalmente) Intestino grosso:

1. Digestão: Química e mecânica 2. Absorção: Nutrientes, H,O, sais, proteínas3. Reabsorção: H,O e sais Mais alguma absorção de HP e sais inorgânicos )Produzidos pela ação Bacteriana Aminoácidos liberação de gases (flatosVitaminas B & K 4. Eliminação (defecação)

SUMÁRIO DE MOVIMENTOS E ELIMINAÇÃO DIGESTIVACOMPONENTE INTYESTINAL RESPONSÁVEL FUMÇÃOIntestino delgadoIntestino grosso

1. Peristalse2. Segmentação rítmica1. Peristalse2. Movimentoshaustrais3. Peristalse de massa4. Defecação

486-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS

Trânsito de DelgadoA radiografia simples abdominal mostrada na Fig. 15.19 pertence a um adulto hígido em atendimento ambulatorial. Os vários metros do intestino delgado não

são geralmente vistos na porção central do abdome. Na média dos pacientes adultos de ambulatório, uma grande quantidade de gás no intestino delgado é considerada anormal. A ausência de gás no intestino delgado simplesmente representa a superposição com outras estruturas de tecidos moles. Por isso, o exame radiográfico do canal alimentar necessita de introdução de contraste para sua visualização.

DEFINiÇÃOUm estudo radiográfico específico do intestino delgado é denominado seriografia do intestino delgado. As seriografias de esôfago-estôma- I go-duodeno (SEED) e do intestino delgado são freqüentemente com- . binadas. Nessas condições, a porção do intestino delgado envolvida no exame pode ser chamada de trânsito de delgado. Necessita-se de contraste radiopaco para esse estudo.

OBJETIVOO objetivo de trânsito de delgado é estudar a forma e a função dos três componentes desse intestino, assim como detectar quaisquer condições anormais.Como esse estudo também examina a função do intestino delgado, o procedimento precisa ser cronometrado. Deve-se começar a contar o tempo a partir do momento em que o paciente ingeriu uma dose substancial (pelo menos 3/4 de xícara) de contraste radiográfico.

CONTRA-INDICAÇÕESExistem duas contra-indicações absolutas à realização de estudos contrastados do trato intestinal.Primeira, pacientes pré-cirúrgicos e suspeitos de apresentar perfuração de víscera oca não devem receber sulfato de bário. Em vez disso, deve-se administrar contraste iodado hidrossolúvel. Em pacientes jovens e desidratados, é preciso cuidado com o uso de contrastes hidrossolúveis. Devido à natureza hipertônica desses contrastes, eles tendem a "puxar" água para o intestino, levando a agravamento da desidratação.Segunda, o sulfato de bário via oral é contra-indicado para pacientes com uma possível obstrução de intestino grosso. Deve-se primeiro descartar a possibilidade de obstrução de intestino grosso realizando uma rotina de abdome agudo e um enema baritado.

INDICAÇÕES ClÍNICASAs indicações clínicas mais comuns para o trânsito de delgado incluem as seguintes:Enterite é um termo que descreve a inflamação do intestino, principalmente o intestino delgado. As enterites podem ser causadas por bactérias, protozoários ou outros fatores ambientais. Quando o estômago também éenvolvido, a condição é designada gastroenterite. Devido à irritação crônica,a luz do intestino pode se tornar espessada, irregular e estreitada.A enterite regional (enterite segmentar ou doença de Crohn) é uma doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida que envolve qualquer porção do trato GI, mas que comumente acomete o íleo terminal, com fibrose e espessamento da parede intestinal. Essa cicatrização produz o aspecto de "pedra de calçada", visível durante um trânsito de delgado ou enteróclise. Ao exame radiográfico, essas lesões se parecem com ulcerações ou erosões gástricas, vistas em estudos baritados como variações menores da camada de bário. Em casos avançados, segmentos do intestino tornam-se estreitados devido ao espasmo crônico, produzindo o "sinal do barbante", evidente durante um trânsito de delgado ou enteróclise. A enterite regional conduz freqüentemente a um processo de obstrução intestinal e formação de fístula e abscesso, e apresenta alta taxa de recorrência pós-tratamento.


A giardíase é uma infecção comum que acomete a luz do intestino delgado,causada pelo protozoário flagelado Ciordio lomblio. Dissemina-se freqüentemente por água ou alimentos contaminados e/ou por contato interpessoal. Os sinais e sintomas de giardíase incluem desconforto abdominal inespecífico, diarréia de profusa a moderada, náusea, anorexia e perda de peso. A infecção normalmente envolve o duodeno e o jejuno e está associada a espasmo, irritabilidade e aumento de secreção. No trânsito de delgado, a giardíase provoca dilatação do intestino, com espessamento das pregas circulares.Na obstrução do intestino delgado, ou íleo, como se vê na Fig. 15.21, a porção proximal do jejuno encontra-se notavelmente expandida pelo ar. Existem dois tipos de íleo: (1) íleo adinâmico ou paralítico e (2) íleo mecânico.O íleo adinâmico ou paralítico é decorrente da cessação da peristalse. Sem essas contrações ondulatórias e involuntárias, o intestino tornase flácido e incapaz de propelir seu conteúdo. As causas de íleo paralítico incluem infecção, como peritonite ou apendicite, presença de sertas drogas ou complicação pós-cirúrgica. O íleo adinâmico normalmente envolve todo o trato gastrintestinal (GI) e, com ele, não aparecem níveis líquidos dernonstráveis à incidência ortostática de abdome. Contudo, o intestino apresenta-se distendido e com sua parede fina.A obstrução mecânica é um bloqueio físico do intestino que pode ser causado por tumores, aderências ou hérnias. As alças do intestino proximais ao sítio de obstrução revelam-se dilatadas com gás, produzindo um sinal radiográfico denominado padrão em "escada circular ou ziguezague". Em geral, há níveis hidroaéreos na incidência ortostática de abdome.O divertículo de Meckel* é um distúrbio congênito bastante comum encontrado na porção ileal do intestino delgado. Pode ter de 10 a 12 centímetros de diâmetro, geralmente 2 a 4 pés (60 a 120 cm) proximais à válvula ileocecal. É encontrado em cerca de 2% dos adultos que realizam cirurgias por outras razões. Representa a persistência do sacovitelínico (vesícula umbilical) que resulta num divertículo sacular da parede intestinal. De modo geral, essa condição não provoca sinais ou sintomas, a não ser que se torne inflamada (diverticulite) ou provoque obstrução intestinal. É raro em estudos baritados do intestino delgado em razão de seu rápido svaziamento, sendo mais bem diagnosticado por exames que utilizam radionucleotídeo (medicina nuclear).

*Merck Manual af Medicallnfarmatian, 1997, White House Station, NJ, Merck and Co., p 1288.


Neoplasia é um termo que significa "nova formação", podendo ser benigna ou maligna (cancerosa). Os tumores benignos comuns de intestino delgado incluem adenomas e leiomiomas. A maioria dos tumores benignos é encontrada no jejuno e íleo.Os tumores carcinóides são os tumores mais comuns de intestino delgado. Apresentam um aspecto benigno, embora tenham o potencial para tornarem-se malignos. Trata-se de lesões de tamanho reduzido que tendem a crescer na submucosa e que passam freqüentemente despercebidas ao exame radiográfico.Linfoma e adenocarcinoma são tumores malignos do intestino delgado. Os linfomas são demonstrados durante o trânsito de delgado produzindo o sinal da "pilha de moedas", causado por espessamento, engrossamento e possível hemorragia da parede mucosa. Outros seg-mentos do intestino podem se tornar estreitos e ulcerados. Os adenocarcinomas apresentam defeitos intraluminais em "anel de guardanapo" curtos e nítidos, podendo causar obstrução completa. Os sítios mais freqüentes para surgimento de adenocarcinomas são o duodeno e o jejuno proximal.O trânsito de delgado ou enteróclise pode demonstrar a estenose ou obstrução causadas por neoplasia. A TC pode, mais adiante, isolar a localização e o tamanho do tumor.Espru* e síndromes disabsortivas são condições nas quais o trato GI do paciente torna-se incapaz de processar e absorver determinadosnutrientes. A má-absorção pode ser devida a um defeito intraluminal (digestivo), uma anormalidade da mucosa ou uma obstrução linfática, geralmente observada em pacientes sensíveis à lactose ou à sucrose. Síndromes carenciais podem resultar de perda excessiva de vitaminas, eletrólitos, ferro, cálcio etc. Durante o trânsito de delgado, a mucosa revela-se espessada devido à constante irritação. O espru constitui um grupo de doenças disabsortivas do intestino que envolvem a incapacidade de absorver certas proteínas e gorduras da dieta.A doença celíaca é uma forma de espru ou doença disabsortiva que acomete o intestino delgado proximal, sobretudo o duodeno proximal. Geralmente envolve proteínas insolúveis (glúten) encontradas em alguns cereais.A doença de Whipple* é um distúrbio do intestino delgado de etiologia desconhecida. Os sintomas incluem dilatação do intestino, edema, má-absorção, depósitos de gordura na parede intestinal e nódulos mesentéricos. Essa doença é mais bem diagnosticada pelo tránsito de delgado, que demonstra distorção de alças do intestino delgado.

*EII SR: Handbaak af gastrointestinal and genitaurinary radiology, 51. Lauis, 1992, Mosby, pp ss, 63.

INTESTINO DELGADO - SUMÁRIO DE INDICAÇÕES CLÍNICASCONDIÇÃO OU DOENÇA EXAME RADIOGRÁFICO MAIS

COMUMPOSSIVEL APARENCIA RADIOGRAFICA

AJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIÇÃO

Enterite Trânsito de delgado, enteróclise Espessamento das pregas mucosas e pouca definição das pregas circulares

Nenhum

Enterite regional (doença de Crohn)

Trânsito de delgado, enteróclise Segmentos da luz estreitados e irregulares, são comuns a aparência "em pedra de calçamento" e o "sinal da corda"

Nenhum

Giardíase Trânsito de delgado, enteróclise Dilatação do intestino, com espessamento das pregas circulares

Nenhum

íleo mecânico adinâmico (obstrução)

Rotina de abdome agudo, trânsito de delgado, enteróclise

Padrões aéreos anormais, alças intestinais dilatadas, padrão em escada circular ou ziguezague

( -) Diminuir se os segmentos alargados do intestino estão cheios de ar

Síndromes da disabsorção (espru) Trânsito de delgado, enteróclise ou TC de abdome

Espessamento das pregas mucosas e pouca definição do aspecto "emplumado"

Nenhum

Divertículo de Meckel Varredura por medicina nuclear, trânsito de delgado, enteróclise

Grande divertículo do íleo, próximo à válvula ileocecal; raramente visto em estudos baritados

Nenhum

Neoplasia Trânsito de delgado, enteróclise ou Te de abdome

Estreitamento de segmentos intestinais, sinal do "miolo da maçã" ou do "anel de guardanapo"; obstrução parcial ou completa

Nenhum

Doença de Whipple Trânsito de delgado Alças do delgado dilatadas e distorcidas

Nenhum

*Dependente do estágio ou da gravidade da doença ou condição.


Procedimentos de Intestino DelgadoQuatro métodos são utilizados para o estudo radiográfico do intestino delgado. Os métodos 1 e 2 são os mais comuns. Os métodos 3 e 4 são estudos

especiais realizados somente se os métodos 1 e 2 são insatísfatórios ou contra-indicados.1. Combinação trato GI superior - intestino delgado 2. Trânsito de delgado3. Enteróclise4. Método da intubaçãoCONTRASTESUma mistura rala de sulfato de bário é utilizada para a maioria das seriografias de delgado. Quando se suspeita de perfuração intestinal ou uma cirurgia ocorrerá após o trânsito de delgado, deve ser dado um contraste iodado hidrossolúvel. Se o paciente apresenta hipomotilidade intestinal, água gelada ou outro estimulante pode ser administrado para aumentar o trânsito do bário. Da mesma forma, um contraste iodado hidrossolúvel pode ser adicionado ao bário para aumentar a peristalse.1. COMBINAÇÃO TRATO GI - INTESTINO DELGADONa associação de seriografia GI alta e de intestino delgado, a SEED é realizada primeiro. Após um exame de rotina do estômago, o contraste baritado prossegue através do intestino delgado. Durante uma SEED de rotina, o paciente deve ter ingerido 1 copo cheio ou 240 ml de uma solução de sulfato de bário. Em qualquer exame do intestino delgado, o tempo transcorrido desde que o paciente ingeriu esse bário deve ser anotado, visto que a contagem do tempo para radiografias seqüenciais é freqüentemente baseada na ingestão do primeiro copo durante a realização da SEED. Alguns departamentos, no entanto, começam a contagem após a ingestão do segundo copo.Após a fluoroscopia e a radiografia de rotina do estômago, é administrado ao paciente mais um copo de bário. O tempo dessa ingestão também deve ser anotado. Então, 30 minutos depois da primeira ingestão de bário, realiza-se uma radiografia em PA do intestino delgado proximal. Essa primeira radiografia do intestino delgado (marcada "30 minutos") é usualmente obtida em torno de 15 minutos após o término da SEED.As radiografias são obtidas a intervalos específicos durante o trânsito de delgado até que a coluna de sulfato de bário passe através da válvula ileocecal e progrida para o cólon ascendente. Para as primeiras 2 horas no trânsito de delgado, as radiografias são normalmente obtidas aintervalos de 15 a 30 minutos. Se for necessário continuar o exame além do prazo de 2 horas, as radiografias são obtidas a cada hora até que o bário passe através da válvula ileocecal. (Veja o resumo do procedimento no canto superior direito.)Revisão de Imagens Assim que cada radiografia do trânsito de delgado for processada, elas devem ser revisadas pelo radiologista. O médico deve querer examinar qualquer área suspeita sob a fluoroscopia ou solicitar radiografias adicionais.Estudo Fluoroscópico A região do íleo terminal e válvula ileocecal é geralmente estudada pela fluoroscopia. O estudo localizado da região do íleo terminal normalmente indica término do exame.O paciente mostrado na Fig. 1 5.22 está posicionado abaixo do cone de compressão, que, quando abaixado de encontro ao abdome, expande para fora alças do íleo para melhor visualização da válvula ileocecal.Radiografias Tardias O radiologista pode solicitar radiografias tardias para seguir o bário através de todo o intestino grosso. Um contraste baritado administrado via oral normalmente atinge o reto no período de 24 horas.

SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO1. Combinação SEED e Seriografia de Intestino Delgado Básica:Primeiro SEEDAnotação da hora em que o paciente ingeriu o primeiro copo (240 ml) de bárioIngestão do segundo copo de bárioRadiografia PA de 30 minutos (centralização alta para delgado proximal)Radiografias a intervalos de 30 minutos, centralizadas na cristailíaca, até que o bário alcance o intestino grosso (em geral 2 horas)Radiografias a intervalos de 1 hora, se mais tempo for necessário após duas horas Opcional: . Fluoroscopia e spot da válvula ileocecal e íleo terminal (o cone de compressão pode ser usado)


2. TRÂNSITO DE DELGADOA segunda possibilidade do estudo do intestino delgado é a realização apenas do trânsito de delgado, como se vê à direita. Para cada exame contrastado, incluindo o trânsito de delgado, deve-se obter uma radiografia simples de abdome antes da introdução do meio de contraste.Para somente o trânsito de delgado, 2 copos de sulfato de bário são ingeridos pelo paciente, e o tempo é anotado. Dependendo do protocolo do serviço, aprimeira radiografia é obtida em 15 ou 30 minutos após o término da ingestão do bário. Essa radiografia necessita de centralização alta para incluir o diafragma. Desse ponto em diante, o exame segue exatamente como a SEED. Radiografias a cada 30 minutos são geralmente realizadas por 2 horas, com uma radiografia de 1 hora realizada depois disso, até que o bário atinja o ceco e/ou o cólon ascendente.Observação: Algumas rotinas podem incluir o estudo contínuo demeia hora até que o bário atinja o ceco.Na rotina do trânsito de delgado, o sulfato de bário regular normalmente alcança o intestino grosso no período de 2 a 3 horas, mas esse tempo varia amplamente entre os pacientes.A fluoroscopia com estudolocalizado e uso do cone de compressão pode ser novamente uma alternativa para melhor visualizar a válvula ileocecal.3. ENTERÓCLlSE - PROCEDIMENTO DE INTESTINO DELGADO COM DUPLO CONTRASTEUm terceiro método de estudo do intestino delgado é a enteróclise, que é um método de duplo contraste utilizado para o estudo do intestino delgado.A enteróclise descreve a introdução de um nutriente ou líquido de procedência médica dentro do intestino. No contexto do procedimento radiográfico de intestino delgado, refere-se ao estudo em que o paciente sofre a intubação guiada pelo fluoroscópio, com um cateter especial de enteróclise que passa através do estômago para dentro do duodeno, até a localização da junção duodenojejunal (ligamento suspensório). Com orientação fluoroscópica, um tubo de Bilbao ou Sellink é posicionado dentro do duodeno terminal.Primeiro, uma suspensão de bário de alta densidade é injetada através desse cateter numa faixa de 100 ml/minuto. Radiografias fluoroscópicas ou tradicionais podem ser realizadas nesse momento. Então, injeta-se ar ou metilcelulose dentro do intestino para distendêIo e produzir um efeito de duplo contraste. Prefere-se a metilcelulose, posto que ela adere ao intestino enquanto o distende. O efeito de duplo contraste dilata as alças do intestino delgado enquanto aumenta a visibilidade da mucosa. Tal procedimento conduz a uma maior precisão do estudo.As desvantagens da enteróclise são desconforto para o paciente e possibilidade de perfuração intestinal durante a colocação do cateter.A enteróclise é indicada para pacientes com íleo paralítico, enteriteregional ou síndrome disabsortiva.Durante o próprio enchimento do intestino delgado com contraste, o radiologista realiza as adequadas imagens fluoroscópicas localizadas. O técnico pode ser solicitado a realizar várias incidências do intestino delgado que incluam AP, PA, oblíquas e possivelmente incidências ortostáticas.Após o término do procedimento, o cateter é retirado e o paciente orientado a ingerir mais água e possivelmente laxativos.A radiografia vista na Fig. 15.23 é um exemplo de enteróclise. A extremidade do cateter (setas pequenos) é visualizada no duodeno distal, ainda não tendo alcançado a junção duodenojejunal (ligamento de Treitz; seta grande superior). A introdução de metilcelulose dilata a luz intestinal enquanto o bário cobre a mucosa.SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO2. Trânsito de DelgadoBásica:-Radiografia simples de abdome-Ingestão de 2 copos (480 ml) de bário (anotar a hora)-Radiografias de 15 a 30 minutos (centralização alta para o delgado proximal)-Radiografias a intervalos de 30 minutos (centralizadas na cristailíaca) até que o bário alcance o intestino grosso (em geral2 horas)-Radiografias a intervalos de 1 hora, se mais tempo fornecessário; alguns serviços incluem intervalos contínuos de30 minutos

Opcional: Fluoroscopia com compressão às vezes é necessáriaSUMÁRIO DO PROCEDIMENTO3. Enteróclise (Trânsito de Delgado com Duplo Contraste) Procedimento:-Progressão do cateter especial até a junção duodenojejunal -Instila-se uma mistura rala de sulfato de bário -Instila-se ar ou metilcelulose-Realizam-se imagens localizadas de fluoroscopia e radiografias convencionais Com a conclusão perfeita do exame, retira-se o tubo


4. MÉTODO DA INTUBAÇÃO - ESTUDO COM CONTRASTE SIMPLESO quarto e último método de estudo do intestino delgado é a intubação GI, algumas vezes referido como enema de intestino delgado. Essa é a técnica através da qual um tubo nasogástrico é passado pela narina do paciente, através do esôfago, estômago e duodeno, até chegar ao jejuno (Fig. 15.24). Essa radiografia demonstra a extremidade do tubo (setas pequenos) ainda localizada na porção inferior do estômago, não tendo ainda passado para dentro do duodeno. As alças do intestino delgado cheias de ar e distendidas demonstrando níveis hidroaéreos indicam algum tipo de obstrução intestinal.Esse procedimento é realizado tanto para objetivos diagnósticos quanto terapêuticos. O procedimento de intubação diagnóstica pode ser referido como enema de intestino delgado. Um tubo único na luz é passado para dentro do jejuno proximal. Colocar o paciente numa posição OAD pode auxiliar na passagem do tubo do estômago para dentro do duodeno pela ação da peristalse gástrica. Tanto um agente iodado hidrossolúvel quanto uma solução rala de sulfato de bário é então injetado através do tubo. As radiografias são realizadas a intervalos de tempo, a exemplo do padrão adotado para o trânsito de delgado.O procedimento de inlubação terapêutica é geralmente realizadopara aliviar a distensão pós-operatória ou descomprimir uma obstrução de intestino delgado. Um cateter de dupla luz, denominado tubo de Miller-Abbott (M-A), avança para dentro do estômago. Mercúrio pode ser instilado na outra luz para ajudar na progressão do cateter. Através da peristalse, o cateter avança para dentro do jejuno. O técnico pode ser solicitado a realizar radiografias a intervalos cronometrados a fim de determinar se o cateter está avançando. Gás e líquido excessivo podem ser removidos através do cateter.Uma parte opcional desse estudo pode incluir a fluoroscopia, na qual um tubo pode ser conduzido para dentro do duodeno pelo uso de compressão ou manipulação manual.PREPARO DO PACIENTEO preparo do paciente para o trânsito de delgado é idêntico ao para o trânsito GI superior. De fato, o método mais comum de estudo do intestino delgado é uma combinação de dois exames dentro de um procedimento longo, com o trânsito de delgado seguindo a realização do trânsito GI superior.A meta de preparação do paciente para a realização da SEED e do trânsito de delgado é um estômago vazio. A ingestão de alimentos ou líquidos tem de ser suspensa pelo menos 8 horas antes desses exames. Ideal mente, o paciente deve estar numa dieta pobre em resíduos 48 horas antes do trânsito de delgado. Além disso, o paciente não deve fumar nem mascar chicletes durante o período de dieta zero. Deve-se solicitar que o paciente urine antes do exame, para evitar o deslocamento do íleo devido a distensão vesical.PRECAUÇÕES COM GRAVIDEZQuando se trata de uma mulher, precisa-se colher uma história menstrual. A irradiação de uma gestação em estágios iniciais é uma das situações mais arriscadas do diagnóstico radiográfico. Os exames que utilizam raios X como o trânsito de delgado e o enema baritado, que incluem a pelve e o útero no feixe primário e também envolvem fluoroscopia, somente devem ser realizados em gestantes se absolutamente necessário. Se a paciente está insegura quanto à possibilidade de estar grávida, o técnico deve levar o problema ao radiologista. O teste de gravidez deve ser ordenado antes do procedimento.MÉTODO DE IMAGEMQualquer radiografia geral durante o trânsito de delgado é feita em filmes de 35 x 43 em (14 x 17 polegadas) para visualizar o máximo possível do intestino delgado. A imagem localizada de quaisquer porções selecionadas do intestino delgado é realizada em filme de menor tamanho.Utiliza-se geralmente o decúbito ventral durante o trânsito de delgado, a menos que o paciente seja incapaz de adotar essa posição. Odecúbito ventral permite que a compressão abdominal separe as diversas alças do intestino e aumente a visibilidade. Pacientes astênicos podem ser colocados em posição de Trendelenburg para separaras alças sobrepostas do íleo.Para a radiografia de 30 minutos, o filme é colocado numa altura suficiente para incluir o estômago na última radiografia. Essa colocação necessita da centralização longitudinal no bulbo duodenal e da centralização lado a lado ao plano mediossagital. Aproximadamente três quartos do filme devem ficar sobre a crista ilíaca. Como a maior parte do bário encontra-se no estômago e na porção proximal do intestino delgado, uma técnica com alta quilovoltagem deve ser empregada nessa radiografia inicial.Todas as radiografias após a exposição dos 30 minutos iniciais devem ser centralizadas na crista ilíaca. Para as radiografias de 1 hora ou mais tardias, técnicas de quilovoltagem média devem ser empregadas, visto que o bário encontra-se disperso para mais do canal alimentar, não estando concentrado no estômago. Spots do íleo terminal geralmente completam o exame.

SUMÁRIO DO PROCEDIMENTO4. Método de Intubação (Trânsito de Delgado com Contraste Simples)Procedimento:-Cateter de luz única segue até o jejuno proximal (usa-se cateter de luz dupla para a intubação terapêutica)-Instila-se contraste iodado hidrossolúvel ou uma mistura rala de sulfato de bário . -Anota-se a hora em que o contraste foi instilado . -Realizam-se radiografias convencionais ou imagens fluoroscópicas localizadas a intervalos de tempo específicos

492-- EMA GASTROINTESTINAL BAIXOEnema BaritadoDEFINiÇÃOO estudo radiográfico do intestino grosso é comumente denominado enema

baritado. Esse estudo exige o uso de contraste para demonstrar o intestino grosso e seus componentes. Clister opaco é uma designação alternativa deste estudo.

OBJETIVOO objetivo do enema baritado é o estudo radiográfico da forma e da função do intestino grosso para detectar quaisquer alterações abdominais. O enema baritado com contraste simples e o enema com duplo contraste incluem um estudo de todo o intestino grosso.

CONTRA-INDICAÇÕESAs duas contra-indicações estritas a esse estudo são similares àquelas descritas para o trânsito de delgado. Elas foram descritas como possível perfuração de víscera oca e possível obstrução do intestino grosso. Essas pessoas não devem r4ceber bário como meio de contraste.Uma revisão cuidadosa do prontuário do paciente e a história clínica podem ajudar a prevenir problemas durante o procedimento. O radiologista deve ser informado de quaisquer condições ou processos patológicos descritos no prontuário do paciente. Essas informações podem ditar o tipo de estudo a ser realizado.Igualmente importante é revisar no prontuário do paciente se este realizou uma retossigmoidoscopia ou colonoscopia antes do enema baritado. Se uma biopsia de cólon foi realizada durante esses procedimentos prévios, a região do cólon envolvida pode estar enfraquecida e sofrer uma perfuração durante o enema baritado. O radiologista precisa ser informado dessa situação antes da realização de seu procedimento.

Apendicite O enema baritado não é geralmente realizado em caso de apendicite aguda devido ao risco de perfuração.Uma ultra-sonografia de alta resolução com compressão gradual tornou-seuma das modalidades de escolha para o diagnóstico de apendicite aguda quando as indicações clínicas não são claras.

INDICAÇÕES ClÍNICAS (ENEMA BARITADO)As indicações clínicas mais comuns do enema baritado incluem as seguintes:(olite é uma condição inflamatória do intestino grosso que pode ser causada por muitos fatores, incluindo infecção bacteriana, dieta, estresse e outras condições ambientais. A mucosa intestinal pode apresentar-se rígida e espessada, com perdas das haustrações ao longo do segmento envolvido. Devido à inflamação crônica e ao espasmo, a parede intestinal tem um aspecto denteado ou serrilhado.A colite ulcerativa descreve uma forma grave de colite que é mais comum em adultos jovens. É uma condição crônica que freqüentemente conduz a ulcerações que se desenvolvem dentro da parede mucosa. Essas úlceras podem ser vistas durante um enema baritado como múltiplos defeitos de enchimento anulares, que criam um aspecto em "calçamento de pedra" ao longo da mucosa. Pacientes com colite ulcerativa de longa data podem desenvolver um cólon em "cano de chumbo", no qual as haustrações e flexuras estão quase totalmente ausentes.


Divertículo é uma saliência da parede mucosa que resulta de uma herniação da parede interna do cólon. Embora seja uma condição relativamente benigna, pode se espalhar ao longo de todo o cólon, sendo, porém, mais prevalente no cólon sigmóide. É mais comum em adultos acima da idade de 40 anos. A condição que se caracteriza por numerosos divertículos é denominada dívertículose. Se esses divertículos se tornam infectados, a condição é referida como dívertículíte. Um paciente pode desenvolver peritonite se um divertículo perfura através da parede mucosa.Os divertículos aparecem como defeitos circulares preenchidos por bário que se projetam para fora a partir da parede colônica durante um enema baritado (ver setas pequenas na Fig. 15.27). O enema baritado com duplo contraste permite uma ótima visão da mucosa intestinal e demonstra pequenos divertículos.Neoplasias são comuns no intestino grosso. Embora tumores benignos possam ocorrer, o carcinoma de intestino grosso é uma das principais causas de morte em homens e mulheres. A maioria dos carcinomas do intestino grosso ocorre no reto e no cólon sigmóide. Esses tumores malignos podem circundar a luz do cólon e produzir um canalirregular em sua extensão O aspecto radiográfico conduz à terminologiadescritiva que inclui lesões em "miolo de maçã" ou "anel de guardanapo". Tanto os tumores benignos como os malignos podem começar como pólipos.O carcinoma anular é uma das formas mais típicas de câncer de cólon, que produz o aspecto em "miolo de maçã" ou "anel de guardanapo" à medida que o tumor cresce e se infiltra na parede intestinal, o que resulta, geralmente, em obstrução do intestino grosso.Pólipos são projeções saculares semelhantes a divertículos, exceto pelo fato de se projetarem para dentro da luz e não para fora como os divertículos. Os pólipos também podem se tornar inflamados e ser fonte de sangramento, como os divertículos, quando então necessitam de remoção cirúrgica.Volvo é uma torção de um segmento do intestino sobre seu próprio mesentério, que conduz a uma obstrução do tipo mecânica. A porção torcida tem seu suprimento sangüíneo comprometido, o que conduz a uma obstrução e necrose intestinal ou localizada no tecido. O volvo pode ser encontrado em porções do jejuno ou do íleo ou do ceco e cólon sigmóide, sendo mais comumente encontrado em homens do que em mulheres e na faixa etária dos 20 aos 50 anos. O sinal clássico é denominado sinal do "bico", um estreitamento na localização do volvo.Volvo cecaldescreve o cólon ascendente e o ceco apresentando um longomesentério, o que os torna mais suscetíveis ao desenvolvimento de volvo.Intussuscepção é um encaixe ou invaginação (semelhante a um telescópio) de uma porção do intestino sobre a outra. É mais comum em crianças com menos de 2 anos de idade mas pode ocorrer em adultos. Um enema baritado ou um enema de ar/gás pode exercer um papel terapêutico na reexpansão do intestino envolvido. Radiograficamente, a coluna de bário termina dentro de uma dilatação "em forma de cogumelo" com muito pouco bário ou gás passando através dela. Essa dilatação marca o ponto da obstrução. Essa malformação deve ser resolvida rapidamente, de forma que não conduza a obstrução e necrose do intestino (ver Capo 20). Pode ser necessária cirurgia, caso a condição recorra.


INTESTINO GROSSO- SUMÁRIO DE INDICAÇÕES CLÍNICASCONDIÇÃO OU DOENÇA EXAME RADIOGRÁFICO MAIS COMUM POSSIVEL ASPECTO

RADIOGRÁFICOAJUSTE MANUAL DO FATOR DE EXPOSIÇÃO

Colite EB com contraste simples ou duplo (preferível)

Espessamento da parede mucosa com perda das haustrações

Nenhum

Colite ulcerativa EB com contraste simples ou duplo (preferível)

Aspecto em "pedra de calçamento" e possível aspecto em "cano de chumbo" nas formas graves

Nenhum

Divertículo (diverticulose/diverticulite)

Recomenda-se o EB com duplo contraste Defeitos circulares preenchidos por bário projetando-se para fora a partir da parede colônica; aparência denteada ou serrilhadada mucosa

Nenhum

Intussuscepção Recomenda-se o contraste simples ou com ar/gás

Dilatação em "forma de cogumelo" da porção distal da intussuscepção, com muito pouco bário atravessando-o

Nenhum

Neoplasia Recomenda-se enema baritado com duplo contraste para detectar pequenos pólipos

Defeitos de enchimento, estreitamento ou obliteração da luz intestinal, lesões em "miolo de maçã" ou "anel de guardanapo"

Nenhum

Pólipos Recomenda-se enema baritado com duplo contraste

Saliências saculiformes cheias de bário projetando-se para dentro da luz intestinal

Nenhum

Volvo Enema baritado com contraste simples Aspecto afilado ou "espiralado", com distensão intestinal aérea

Nenhum

'Dependendo do estágio ou da gravidade da doença ou condição.


Procedimento do Enema BaritadoPREPARO DO PACIENTEo preparo do paciente para um enema baritado é mais trabalhoso do que para o estômago e o intestino delgado. O objetivo final, todavia, é o mesmo. O segmento do trato alimentar a ser examinado precisa estar vazio. A limpeza completa do intestino grosso é de suma importância para um estudo contrastado satisfatório.

CONTRA-INDICAÇÕES AOS LAXATIVOS (CATÁRTICOS)Certas condições contra-indicam o uso de catárticos e purgativos efetivos necessários à limpeza completa do intestino grosso. Essas exceções são (1).sangramento maciço, (2) diarréia grave, (3) obstrução, e (4) condições inflamatórias tais como apendicite.Um laxativo é uma substância que produz a eliminação de fezes pastosas ou líquidas. Essas substâncias aumentam a peristalse do intestino grosso e ocasionalmente do intestino delgado, assim como provocam irritação das terminações nervosas da mucosa intestinal. Essa peristalse aumentada acelera muito a progressão do conteúdo intestinal através do sistema jigestivo.

DUAS CLASSES DE LAXATIVOSDuas diferentes classes de laxativos podem ser prescritas. Primeiramente são os laxativos irritativos, tais como o óleo de rícino. Em segundo lugar estão os laxativos salinos, que incluem o citrato de magnésio e o sulfato de magnésio. Para melhores resultados, os procedimentos de limpeza intestinal devem ser especificados na folha de instruções dos pacientes hospitalizados e ambulatoriais. Um técnico em radiologia deve estar totalmentefamiliarizado com o tipo de preparação usado em cada serviço. A importância da limpeza intestinal para um enema baritado, sobretudo para o procedimento de duplo contraste, não pode ser subestimada. Qualquer material fecal retido pode obscurecer a anatomia normal ou dar falsa informação diagnóstica e conduzir a uma remarcação do procedimento tão logo o cólon esteja adequadamente esvaziado.

PREPARO DA SALA DE RADIOGRAFIAA sala de radiografia deve ser preparada antes da chegada do paciente. A sala de fluoroscopia e a sala de exame devem estar limpas e arrumadas para cada paciente. O painel de controle deve ser selecionado para fluoroscopia, com os fatores técnicos apropriados selecionados. O cronômetro (timer) do fluoroscópio pode ser marcado para o tempo máxi. mo, que normalmente é de 5 minutos. O seriógrafo deve estar funcionando bem, e deve-se ter um suprimento de chassis à mão. O número apropriado e o tamanho dos chassis convencionais devem ser providenciados. Os aventais e as luvas de proteção devem ser providenciados para o radiologista, assim como para as demais pessoas da sala. A mesa de fluoroscopia deve ser posicionada em plano horizontal, com forro à prova d'água ou almofadas descartáveis colocadas sobre o tampo da mesa. A proteção à prova d'água é fundamental no caso de evacuação prematura do enema.A bandeja Bucky precisa estar colocada na extremidade inferior da mesa caso o tubo de fluoroscopia esteja posicionado abaixo do tampo de mesa. O pedal seletor de controle da radiação deve ser apropriadamente colocado para o radiologista ou a área de controle remoto preparada. Devem estar prontamente disponíveis: tecidos, toalha, roupa de cama de reserva, comadre, roupões extra, sachês para aromatizar o ar da sala de exame e recipiente para dejetos. O(s) contraste(s) adequado(s), recipiente, um tubo e um cateter de enema devem ser preparados. O tipo de contraste baritado, bem como a concentração da solução, variam consideravelmente, na dependência da preferência do radiologista e do tipo de exame a ser realizado.


EQUIPAMENTOS E SUPORTESRecipientes de Enema Baritado Um recipiente para enema do tipo sistema fechado é usado para administrar o sulfato de bário ou a combinação de sulfato de bário e ar durante o clister opaco (Fig. 15.32). Esse sistema descartável de bolsa de enema baritado do tipo fechado substituiu o antigo sistema aberto, por conveniência e por reduzir o risco de infecção cruzada.Esse sistema visto na fotografia demonstra a bolsa de enema descartável com um volume predeterminado de sulfato de bário. Uma vez misturada, a suspensão desce pelo equipo e o fluxo é controlado por uma válvula reguladora de plástico. Um cateter de enema é acoplado à extremidade do equipo e introduzido no reto do paciente.Após o exame, a maior parte do bário pode ser drenada de volta para a bolsa pelo rebaixamento do sistema a um nível inferior à mesa de exame. Toda a bolsa e o tubo são descartáveis e jogados fora após um único procedimento.

Bicos d-:ema Diversos tipos de bicos de enema estão disponíveis(Fig. 15.). Os três cateteres mais comuns são (A) o descartável de plástico, (B) o de retenção retal e (C) o de retenção de contraste-ar. Todos os três são considerados cateteres de enema de uso único, descartávels.Os cateteres de retenção retal disponíveis (B) e (C) (algumas vezes chamados cateteres de retenção) são usados nos pacientes que têm esfíncter anal relaxado ou naqueles que, por alguma razão, não conseguem reter o enema. Esses cateteres de retenção reta I consistem em um tubo de dupla luz com um balão de borracha fina na extremidade distal. Após a introdução retal, o balão é cuidadosamente insuflado com ar através de um tubo estreito para auxiliar o paciente na retenção do enema baritado. Esses cateteres de retenção devem ser totalmente inflados somente com orientação fluoroscópica pelo radiologista por causa dos riscos potenciais de ruptura intestinal. Devido ao desconforto ao paciente, o balão não deve ser totalmente inflado até que o procedimento fluoroscópico se inicie.Um tipo especial de aplicador reta I (C) é necessário para injetar ar, através de um tubo separado, dentro do cólon, onde se mistura com 6 bário para um exame com duplo contraste.

ALERGIA AO LÁTEXAtualmente a maioria dos produtos não apresenta látex, mas a determinação da sensibilidade de alguns pacientes a produtos com esse componente ainda é importante. Os pacientes que apresentam sensibilidade ao látexexperimentam uma reação tipo anafilactóide que inclui coriza, rubor, erupção cutânea, dispnéia e até mesmo a morte.Se o paciente tem história de sensibilidade ao látex, o técnico precisa estar seguro de que o cateter de enema, o equipo e as luvas são isentos desse componente. Mesmo a poeira produzida pela remoção das luvas pode introduzir a proteína do látex no ar que será inalado pelo paciente.

CONTRASTEO sulfato de bário é o tipo de contraste positivo mais comumente usado para o enema baritado. A concentração da solução de sulfato de bário varia de acordo com o estudo a ser realizado. Uma mistura padrão usada para variedades de enema com contraste único atinge a faixa de 15 a 25% peso/volume (p/v). O bário mais espesso usado para as variedades de duplo contraste tem uma concentração peso/volume entre 75 a 95% ou maior. O proctograma evacuativo exige um contraste com um peso/volume mínimo de 1 00%.Contraste Negativo Os contrastes duplos também usam vários contrastes negativos além do sulfato de bário. O ar ambiente, o nitrogênio e o dióxido de carbono (C02) são as formas mais comuns de contraste negativo utilizadas. O CO2 está sendo muito utilizado por ser bem tolerado pelo intestino grosso e ser rapidamente absorvido após o procedimento. O CO2 e o nitrogênio são acondicionados num pequeno tanque e introduzidos no reto através de um cateter de enema de retenção de ar-contraste.Um contraste iodado hidrossolúvel pode ser usado em caso de parede intestinal perfurada ou lacerada, ou se o paciente está agendado para uma cirurgia após a realização do enema. Lembre-se de que um kVp menor (70 a 80) deve ser usado com um agente hidrossolúvel.


Preparo do Contraste As instruções de preparo fornecidas pelo fabricante devem ser seguidas precisamente.Cresceu um debate sobre a temperatura da água utilizada para preparo da solução de sulfato de bário. Alguns especialistas recomendam o uso de água fria (40-45°F ou 4,4- 7,2°C) no preparo do meio de contraste. À água fria atribuem-se um efeito anestésico sobre a superfície colônica e um aumento na retenção do contraste. Algumas críticas declararam que a água fria pode produzir espasmo do cólon.A água na temperatura ambiente (85° a 90°F ou 30° a 32°C) é recomendada pela maioria dos especialistas para fazer um exame de bom padrão com o máximo conforto para o paciente. O técnico radiologista NUNCA deve usar água quente para preparar o contraste. A água quente pode escaldar a mucosa que reveste o cólon.Como o sulfato de bário produz uma suspensão colo ida I, é importante agitar a bolsa de enema antes de sua introdução para evitar a separação entre o sulfato de bário e a água.O espasmo durante o enema baritado é um efeito colateral comum. A ansiedade d? paciente, a expansão excessiva da parede do intestino, o esconf°;>0 e um processo patológico envolvido podem produzir espasmo do cólon. Para minimizar essa possibilidade, um anestésico tópico como a lidocaína pode ser adicionado ao meio de contraste. Se ocorrer espasmo durante o procedimento, o glucagon deve ser administrado via intravenosa e deve ser mantido no serviço para essas situações.

PREPARO DO PROCEDIMENTOO paciente a ser examinado deve estar vestido numa roupa apropriada do hospital. Preconiza-se uma roupa de algodão com aberturas e laços na parte posterior. O tipo de vestimenta que precisa ser puxada pela cabeça do paciente para ser removida nunca deve ser usado. Algumas vezes a roupa fica suja durante o procedimento. O paciente é instruído a retirar toda sua roupa, incluindo sapatos e meias. Chinelos descartáveis devem ser providenciados caso alguma quantidade de bário escorra no caminho para o sanitário.Após a completa preparação da sala de fluoroscopia e do contraste, o paciente é escoltado até a sala de exame. Antes da introdução do bico de enema, uma anamnese direcionada deve ser colhida e o exame cuidadosamente explicado. Como a cooperação é fundamental no exame e esse procedimento pode ser, de alguma forma, constrangedor, todo esforço deve ser feito no sentido de tranqüilizar o paciente em cada estágio do exame.Qualquer radiografia prévia deve estar disponível para o radiologista. O paciente deve ser colocado na posição de Sims antes da introdução do aplicador.

Posição de Sims A posição de Sims é mostrada na Fig. 15.35. Solicita-se ao paciente que vire para o lado esquerdo e se incline para a frente. A perna direita é flexionada no joelho e no quadril e colocada na frente da perna esquerda. O joelho esquerdo é flexionado confortavelmente. A posição de Sims relaxa os músculos abdominais e reduz a pressão dentro do abdome.Cada fase da introdução do aplicador reta I deve ser explicada ao paciente. Antes da introdução, a solução de sulfato de bário deve estar bem misturada e um pouco da solução deve escorrer para dentro de um recipiente para assegurar que nenhum ar permanece dentro do tubo ou do aplicador.

Preparo para Aplicação Retal O técnico calça uma luva retal e envolve o aplicador em várias folhas de papel-toalha. O aplicador deve estar bem lubrificado com um lubrificante hidrossolúvel.Antes do exame, o paciente deve ser instruído a (1) manter o esfíncter anal fortemente contraído sobre o tubo reta I para prendê-Io e evitar vazamento; (2) relaxar os músculos abdominais para prevenir o aumento da pressão intra-abdominal e (3) manter a respiração pela boca para evitar espasmos e cãibras. O paciente deve ser assegurado de que o fluxo de bário cessa na vigência de cãibras.

498-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOINTRODUÇÃO DO BICO DE ENEMAPara inserir o cateter de enema, a abertura posterior da vestimenta do paciente deve ser ajustada de forma a expor somente a região anal. O restante do corpo do paciente deve estar bem coberto quando o tubo retaI for introduzido. O recato do paciente deve ser protegido da melhor maneira possível durante a realização do exame. A nádega direita deve ser erguida para abrir a fissura glútea e expor o ânus. O paciente deve realizar poucas respirações profundas antes da inserção efetiva do aplicador. Se o aplicador não entrar mediante uma pressão suave, solicitase ao paciente que relaxe e auxilie se possível. O aplicador NUNCA deve ser forçado de forma a causar lesão ao paciente. Como os músculos abdominais relaxam durante a expiração, deve-se introduzi-Io no momento da fase expiratória da respiração.O reto e o canal anal apresentam uma dupla curvatura; por isso, o tubo é introduzido primeiro em uma direção para a frente aproximadamente de 1 a 1 1/2 polegada (2,5 a 4 cm). Essa inserção inicial deve ser apontada na direção do umbigo; então, o tubo reta I é direcionado superiormente e ligeiramente anterior para seguir a curvatura normal do reto. A introdução total do aplicador não deve exceder 3 a 4 em, prevenindo uma possível lesão à parede retal. O tubo reta I pode ser mantido no lugar para evitar que escorregue para fora enquanto o paciente se vira para um decúbito dorsal para o início da fluoroscopia. Em geral, o paciente é colocado em decúbito dorsal, mas pode ser o ventral, dependendo da preferência do radiologista.Se for necessário o cateter do tipo retenção, a maioria dos serviços permite que o técnico instile ar uma ou duas vezes para dentro do balão para ajudar a mantê-Io no lugar. Contudo, o bulbo deve ser enchido ao máximo somente sob controle fluoroscópico assim que o procedimento fluoroscópico começa. Durante o exame, o suporte de soro deve manter a bolsa do enema a cerca de 60 cm (24 polegadas) acima da mesa de exame.RESUMO DA INTRODUÇÃO DO CATETER DE ENEMA Passo 1 Descreva para o paciente o procedimento de introdução do aplicador. Responda a quaisquer dúvidas.Passo 2 Coloque o paciente na posição de Sims. O paciente deve deitar sobre o lado esquerdo, com flexão do joelho e do quadril.Passo 3 Agite a bolsa de enema mais uma vez para assegurar a mistura da suspensão de sulfato de bário. Permita que o bário escorra pelo tubo e para fora do aplicador a fim de remover qualquer quantidade de ar do sistema.Passo 4 Calce as luvas e cubra o bico de enema com um lubrificante hidrossolúvel. Envolva o aspecto proximal do bico de enema em papeltoalha.Passo 5 Durante a expiração, direcione o bico de enema para o umbigo aproximadamente 1 a 1 1/2 polegada (2,5 a 4 cm).Passo 6 Após a introdução inicial, avance superiormente e ligeiramente anterior. A introdução total do aplicador não deve exceder 3 a 4 cm. NÃO force o bico de enema.Passo 7 Segure o tubo no lugar para evitar que escorregue. NÃO infle a retenção, a menos que sob a orientação do radiologista.Passo 8 Assegure-se de que a bolsa de enema não esteja além de 24 polegadas (60 cm) acima da mesa. Assegure-se de que a torneira do tubo esteja fechada e de que nenhum bário flua para dentro do paciente.ROTINA DE FLUOROSCOPIAObservação: A rotina a seguir pode ser diferente para aqueles países ou para aquelas instalações nos quais os técnicos de radiologia fazem enema baritado por fluoroscopia.Introdução inicial (através do umbigo)Posicionamento final (ligeiramente anterior, depois superiormente)O radiologista é acionado à sala de exame quando toda a sala e o paciente estão preparados. A apresentação subseqüente do médico e do paciente, a anamnese do paciente e a razão do exame são discutidas.Durante a fluoroscopia do enema baritado, as obrigações do técnico são seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente como neces-sário e apressar o procedimento de qualquer forma possível. O técnico precisa também controlar o fluxo de bário e/ou de ar e mudar os chassis de fluoroscopia. O fluxo de bário é iniciado e cessado várias vezes durante o EB. Cada vez que o radiologista solicita que o fluxo se inicie, o técnico deve dizer "bário acionado" após o clampe ser liberado. Cada vez que o radiologista solicitar que o fluxo seja cessado, o técnico deve dizer "bário desligado" após o tubo ser fechado.Diversas mudanças na posição do paciente são realizadas durante a fluoroscopia. Essas mudanças de posição têm por finalidade melhor vi-sualizar seções sobrepostas do intestino, bem como auxiliar na progressão da coluna de bário. O técnico pode precisar de ajuda com as mu-danças de posição e estar seguro de que o tubo não dobrou ou saiu acidentalmente durante o exame.O procedimento fluoroscópico começa com uma pesquisa geral do abdome e do tórax do paciente. Para algumas rotinas, se for necessário o bico de enema tipo retenção, o balão de ar pode ser inflado por orientação fluoroscópica nesse momento.Diversas radiografias localizadas são obtidas de pontos escolhidos do intestino grosso à medida que o bário prossegue de forma retrógrada do reto para o ceco. No final do procedimento fluoroscópico, um pouco de bário reflui através da válvula ileocecal e imagens fluoroscópicas localizadas são obtidas dessa área. A sensação de desconforto moderado ocorre quando o intestino grosso encontra-se completamente preenchido, de forma que o exame precisa ser concluído o mais rapidamente possível.Radiografias panorâmicas de rotina são obtidas com o intestino contrastado, a não ser que se use fluoroscopia digital, na qual as radiografias panorâmicas pós-fluoroscopia geralmente não são necessárias.


Variedades de Exame do Trato Gllnferior (Procedimentos)Os três tipos específicos de exames radiográficos ou procedimentos do trato GI inferior descritos neste capítulo estão listados a seguir:1. Enema baritado com contraste simples2. Enema baritado com duplo contraste3. Proctografia evacuativa (defecograma)

1. ENEMA BARITADO COM CONTRASTE SIMPLESO enema baritado com contraste simples é um exame normalmente realizado utilizando-se somente um meio de contraste positivo. Na maioria das vezes, utiliza-se como material o sulfato de bário numa mistura rala. Ocasionalmente, o contraste precisa ser hidrossolúvel. Se o paciente será operado após a realização do enema baritado, deve-se usar um contraste hidrossolúvel. Um exemplo de enema baritado de contraste simples utilizando o sulfato de bário está demonstrado na Fig. 15.38.

2. ENEMA BARITADO COM DUPLO CONTRASTEO segundo tipo comum de enema baritado é a variedade que utiliza duplo contraste. Os procedimentos radiográfico e fluoroscópico para um enema baritado de duplo contraste são um pouco diferentes no fato de que tanto o ar quanto o bário precisam ser introduzidos dentro do intestino grosso. A Fig. 15.39 mostra um enema baritado com duplo contraste realizado em decúbito lateral direito. O intestino grosso totalmente limpo é fundamental para esse estudo, e uma mistura muito mais espessa de bário é necessária. Embora as proporções exatas dependam da preparação comercial utilizada, a razão aproxima a relação da mistura um a um, de forma que o produto final fique como um creme espesso.Procedimento em Duas Etapas O procedimento de duplo contraste em duas etapas é um método preferido para cobrir o intestino. Inicialmente, o bário espesso é introduzido até preencher o lado esquerdo do intestino, incluindo a flexura cólica esquerda. (O objetivo da utilização dessa mistura de bário espesso é facilitar a aderência ao forro intestinal.) O ar é então instilado dentro do intestino, empurrando a coluna de bário através do lado direito. Nesse momento, o radiologista pode solicitar que a bolsa de bário seja rebaixada a um nível inferior ao da mesa de exame para permitir que o excesso de bário seja drenado do intestino grosso, promovendo melhor visualização da mucosa intestinal.A segunda etapa consiste na insuflação do intestino grosso com grande quantidade de ar/gás capaz de empurrar a principal coluna de bário adiante, deixando somente uma camada aderida à mucosa intestinal. Esses passos são realizados sob orientação fluoroscópica, já que a coluna de ar não pode ser deixada à frente da coluna de bário.Esse procedimento demonstra pólipos ou neoplasias que podem estar se formando na parede interna do intestino e projetando-se para dentro da luz ou em direção a urna abertura do intestino. Essas formações geralmente não são bem visualizadas quando se realiza um estudo baritado em coluna completa de contraste simples.

Procedimento em Única Etapa Um procedimento de duplo contraste em única etapa pode igualmente ser realizado, através do qual o bário e o ar são instilados num procedimento simples que diminui o tempo e a exposição do paciente à radiação. Com esse método, um certo volume de bário de alta densidade é primeiro instilado no reto com o paciente numa ligeira posição de Trendelenburg. O tubo de bário é, então, fechado, e, com a mesa em posição horizontal, o paciente é colocado em diversas posições oblíqua e ateral após a adição de quantidades variadas de ar com o procedimento de duplo contraste.Radiografias Localizadas (Durante a Fluoroscopia) Tanto no estudo de contraste simples quanto no de duplo contraste, as radiografias localizadas são obtidas para documentar qualquer área suspeita. Pode-se solicitar ao paciente que gire diversas vezes para melhor distribuir o bário e o ar no procedimento de duplo contraste.Com o procedimento de fluoroscopia digital, esses spots são obtidos digitalmente, em vez de em chassis separados para imagens localizadas ou intensificação de imagem. As imagens obtidas durante o estudo são armazenadas na memória do computador. Posteriormente, o radiologista pode revisar todas as imagens gravadas e imprimir somente aquelas que apresentarem importância diagnóstica.

500— SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXO

Radiografias Pós-fluoroscopia Se a fluoroscopia digital não é utilizada, após a fluoroscopia e antes que se permita ao paciente esvaziar o intestino

grosso, uma ou mais radiografias adicionais do intestino contrastado devem ser obtidas para cada procedimento de contraste simples ou duplo. O bico de enema padronizado pode ser removido antes dessas radiografias, visto que a remoção pode facilitar a contenção do enema. Contudo, alguns serviços mantêm o aplicador internamente durante a radiografia panorâmica. O bico tipo retenção, entretanto, geralmente não é retirado até que o intestino grosso esteja pronto para ser esvaziado quando o paciente é colocado no urinol ou na cadeira higiênica.A Fig. 15.40 demonstra a posição mais comum para um enema baritado de rotina. Essa é a incidência PA, com um tamanho completo 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), com o filme centralizado na crista ilíaca. A incidência PA com o paciente em decúbito ventral é preferida à incidência AP em decúbito dorsal em razão de a compressão do abdome em decúbito ventralresultar em uma densidade radiográfica mais uniforme de todo o abdome.O chassi ou o filme devem ser centralizados para incluir a ampola reta I no fundo da imagem. Esse posicionamento normalmente inclui todo o intestino grosso, com exceção da flexura cólica esquerda. O corte da flexura cólica esquerda das radiografias pode ser aceitável se essa área for bem demonstrada numa radiografia localizada obtida previamente. Todavia, alguns serviços podem realizar uma imagem centralizada mais alta para incluir essa área em pacientes maiores, ou duas imagens, com o filme colocado transversalmente.Outras imagens também são obtidas antes da evacuação do bário. Procedimentos em duplo contraste geralmente necessitam de incidências AP e PA em decúbito lateral esquerdo e direito, com feixe de raios X horizontal para melhor demonstrar a parte superior ou porções cheias de ar do intestino grosso.Observação: Devido à vasta diferença de densidade entre as porções cheias de ar e baritadas, pode haver uma tendência a expor acentuadamente as regiões cheias de ar. A recomendação é que o técnico considere o uso do filtro de compensação para as incidências de decúbito e ventral lateral tomadas durante um estudo ar-contraste. Uma versão de um filtro de compensação que funciona bem liga-se à face do colimador por dois pequenos discos magnéticos. Os discos podem ser ajustados para posicionarem o filtro sobre as porções cheias de ar do intestino grosso.Todas as radiografias pós-fluoroscopia devem ser obtidas o mais rapidamente possível, pois o paciente pode ter dificuldade de reter o bário.Uma vez obtidas as radiografias pré-evacuação de rotina e eventuais radiografias complementares, o paciente é autorizado a expelir o bário. O paciente que teve o bico de enema removido deve ser conduzido rapidamente a um sanitário próximo. Para o paciente que não pode ser conduzido, deve ser providenciado um urinol. Para o paciente que se encontra ainda conectado a um sistema fechado, o simples rebaixamento da bolsa de plástico ao nível do solo é útil, permitindo que a maior parte do bário drene de volta ao sistema. O protocolo do serviço determina como o bico de retenção deve ser removido. Uma forma consiste em fechar o bico de retenção e então desconectá-Io do recipiente e do tubo de enema. Assim que o paciente se encontre seguro em um urinol ou cômoda, solta-se o bulbo e o aplicador é removido.

Radiografia Pós-evacuação Após ter sido expelida a maior parte do bário, realiza-se uma radiografia pós-evacuação. Essa radiografia é normalmentetomada em decúbito ventral, mas pode ser realizada em decúbito dorsal, se necessário. A maior parte do bário deve ter sido eliminada. Se muito bário ainda estiver retido, concede-se mais tempo ao paciente para evacuação, e uma segunda imagem pós-evacuação é obtida.As instruções pós-procedimento ao paciente devem incluir uma maior ingestão de líquidos e uma dieta rica em fibras, devido à possibilidade de constipação causada pelo bário (mais importante para idosos).


3. PROCTOGRAFIA EVACUATIVA - DEFECOGRAFIAUm terceiro tipo de estudo radiográfico menos comum envolvendo o trato GI inferior é a proctografia evacuativa, algumas vezes denominada defecografia. Trata-se de um procedimento mais especializado realizado por alguns serviços, especialmente em crianças e pacientes jovens.

Definição e Objetivo A proctografia evacuativa é um estudo funcional do reto e do ânus durante a evacuação e fases de repouso da defecação (movimento intestinal).

Indicações Clínicas As indicações clínicas da proctografia evacuativa incluem retoceles, intussuscepção retal e prolapso do reto. A retocele, uma forma comum de processo patológico, é um fundo cego do reto causado por enfraquecimento da parede anterior ou posterior. Essas retoceles podem reter material fecal mesmo depois da evacuação.

Equipamento Especial Uma cadeira higiênica especial é necessária para esse estudo (Fig. 15.43). Ela consiste num assento sanitário construído sobre uma armação que contém um receptáculo de despejos ou uma bolsa descartável de plástico (A). A cômoda demonstrada tem rodas ou rodízios (B), de forma que ela pode rolar por sobre uma plataforma (C) vinculada ao tampo da mesa (O). Toda a cômoda com o paciente pode então ser elevada ou rebaixada pela elevação do tampo de mesa com a tábua inferior e a cômoda durante o procedimento (setas). Grampos podem ser usados (não mostrados nessas imagens) para segurar a cômoda à plataforma, para estabilidade durante o procedimento. Os grampos permitem que a cômodafique ligada à plataforma e se eleve conforme a necessidade de utilização da mesa de Bucky e da unidade de fluoroscopia. O assento é geralmente acolchoado (E), para conforto do paciente. Os filtros encontrados abaixo do assento (não demonstrados) compensam para as diferenças teciduais e ajudam a manter níveis aceitáveis de densidade e contraste.

Contraste Para estudar o processo de evacuação, é necessária uma solução de sulfato de bário de densidade muito alta. Alguns serviços produzem seu próprio contraste pela mistura de sulfato de bário com goma de batata ou aditivos produzidos comercialmente. A goma de batata torna o sulfato de bário espesso, de forma a produzir uma consistência de purê de batata. A suspensão de sulfato de bário é evacuada rapidamente, não permitindo a detecção de qualquer processo patológico.Um meio de contraste pronto para o uso encontra-se disponível, o Anatrast Fig. 15.45). Esse contraste é pré-misturado e acondicionado num tubo de uso único. Alguns serviços também introduzem o bário espesso líquido, tal como Polibar Plus ou EZ-HD, antes do Anatrast para evacuar o cólon sigmóide e o reto.

Aplicador O aplicador mecânico (Fig. 15.45) lembra um dispositivo de calafetagem utilizado na construção civil. O tubo pré-misturado e préacondicionado de Anatrast é inserido no aplicador e tubo flexível com um bico de enema ligado à ponta aberta do tubo (B-I).O bário espesso líquido é puxado para dentro da seringa e inserido através do tubo reta I e ponta. Nesse exemplo, um tubo de plástico interno (C) está sendo utilizado, inserido num tubo retal externo (O), ao qual a ponta de enema está acoplada. A seringa é então utilizada para instilar o contraste líquido espesso. O tubo de plástico interno está acoplado à seringa cheia de Polibar plus líquido ou equivalente e inserido dentro do tubo retal, ao qual está ligado urn bico de enema padrão para inserção dentro do reto.As partes legendadas (Fig. 15.45) são as seguintes:A. Aplicador mecânicoB. Tubo de Anatrast (B-1 ponta a ser aberta)C. Tubo de plástico interno (para inserção da seringa ou tubo de Anatrast) D. Tubo reta I (ao qual o cateter de enema é acoplado, D- 1)E. Seringa

502-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPROCEDIMENTO DE PROCTOGRAMA EVACUATIVOCom o paciente numa posição lateral apoiada numa maca, o contraste é instilado dentro do reto com o aplicador. Um marcador de mamilo

(pequeno BB) pode ser colocado no orifício anal.O paciente é colocado rapidamente na cômoda para o estudo durante a defecação. As imagens localizadas de videofluoroscopia lateral e as incidências radiográficas padronizadas são realizadas durante o estudo. A posição lateral do reto é normalmente preferida pelos radiologistas (Fig. 15.46).O ângulo ou junção anorretal precisa ser demonstrado durante o procedimento. Esse ângulo é o alinhamento entre o ânus e o reto que se modifica entre as fases de evacuação e repouso. O radiologista mede esse ângulo durante essas fases para determinar se existe qualquer anormalidade.Uma radiografia lateral apoiada pós-evacuação é realizada no final do procedimento (Fig. 15.47).RESUMO DO PROCTOGRAMA EVACUATIVO1. Coloque a mesa radiográfica vertical e acople a cadeira higiênica comgrampos.2. Prepare o meio de contraste de acordo com as especificações doserviço.3. Selecione o equipamento de imagem (fluoroscopia, câmera de imagemlocalizada de 105 mm, chassi para imagem localizada ou gravador de vídeo) ou use fluoroscopia digital.4. Solicite que o paciente tire todas as roupas e coloque a vestimentado hospital.5. Realize uma imagem exploradora utilizando tubo de raios X convencional(a imagem exploradora deve incluir a região do ângulo anorreta I).6. Posicione o paciente numa posição lateral apoiada numa maca e instileo contraste.7. Posicione o paciente na cômoda e faça radiografias das fases de repouso e tensão, com o paciente em posição lateral.8. Usando os equipamentos de imagem fluoroscópica ou gravador de vídeo,tomê as imagens do paciente durante a defecação.9. Auxilie na realização da radiografia pós-evacuação.Enema Baritado na ColostomiaA colostomia é uma formação cirúrgica de uma anastomose (uma conexão artificial ou cirúrgica) entre duas porções do intestino grosso. Devido a doença, tumor ou processos inflamatórios, um segmento do intestino grosso pode ter sido removido ou alterado. Freqüentemente, devido a um tumor no cólon sigmóide ou reto, essa parte do intestino inferior é retirada. A extremidade inferior do intestino é então trazida à superfície anterior do abdome, onde se cria uma abertura artificial denominada estamo.Em alguns casos, realiza-se uma colostomia para permitir a cicatrização de uma porção envolvida do intestino grosso. Essa porção é desviada através do uso da colostomia. Tão logo a cicatrização esteja completa, as duas seções do intestino grosso são reconectadas. O material fecal é expelido do corpo através do estoma para dentro de um aparato especial em forma de bolsa, que é acoplado à pele sobre o estoma.INDICAÇÕES ClÍNICAS E OBJETIVOAs indicações clínicas e o objetivo do enema baritado por colostomia são avaliar a própria cicatrização da anastomose, obstrução, vazamento ou realizar uma avaliação pré-cirúrgica. Algumas vezes, além desse procedimento, outro enema pode ser administrado via retal ao mesmo tempo, o que permitirá a avaliação do intestino grosso terminal antes que ele seja reconectado cirurgicamente.

503-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOSUPORTES ESPECIAIS PARA COLOSTOMIAOs equipamentos para enema baritado por colostomia prontos para o uso (Fig. 15.49) estão disponíveis com bico de estoma, tubo, bolsa de enema baritado de volume pré-medido, discos adesivos, lubrificante e gaze. Como o estoma não apresenta esfíncter para reter o bário, um bico de irrigação afilado especial é inserido no estoma. Uma vez inserido o bico de irrigação, uma almofada adesiva especial o mantém no lugar. A bolsa de enema é então acoplada diretamente ao bico de irrigação.Pequenos cateteres tipo balão de retenção (Fig. 15.48) podem também ser usados, em vez do bico de irrigação. Precisa-se tomar cuidado durante a introdução e a insuflação desses cateteres dentro do estoma. O estoma é delicado e pode ser perfurado se for aplicada muita pressão. Muitos serviços exigem que o radiologista execute essa tarefa.O sulfato de bário continua sendo o meio de contraste de escolha. Um procedimento com contraste simples ou duplo pode ser realizado, como se realiza qualquer rotina de enema baritado. O contraste iodado hidrossolúvel pode ser usado na vigência de indicação.PREPARO DO PACIENTESe o enema baritado for indicado para situações não-agudas, solicita-se ao paciente que lave a colostomia antes do procedimento. Pode-se pedir ao paciente que traga o equipamento de irrigação e bolsas adicionais. O paciente deve seguir as mesmas restrições dietéticas preconizadas para o enema baritado padrão.PROCEDIMENTOO sulfato de bário continua sendo o contraste de escolha. Um procedimento de contraste duplo ou simples pode ser realizado, como se realiza qualquer rotina de enema baritado. Um contraste iodado hidrossolúvel pode ser usado na vigência de indicação. O enema baritado por colostomia requer que o meio de contraste tome uma direção diferente através do estoma. Devido à ressecção intestinal, as estruturas anatõmicas e referências estão, via de regra, alteradas. O técnico precisa observar a anatomia durante a fluoroscopia para planejar as alterações do.posicionamento de rotina. Antes da reconexão intestinal (quando não haverá mais necessidade de colostomia), o bário pode ser eliminado tanto através do estoma quanto através do reto. Finalmente, o técnico deve ter uma bolsa limpa disponível para a fase pós-evacuação do estudo radiológico. Alguns pacientes são impossibilitados de usar o sanitário.RESUMO DO PROCEDIMENTO DE ENEMA BARITADO NA COLOSTOMIA1. Vista o paciente com a roupa do hospital. Dependendo da localização doestoma, deixe a roupa aberta na frente ou atrás.2. Prepare a sala de fluoroscopia, abra a bandeja e disponha seu conteúdo. 3. Misture o contraste de acordo com as especificações do serviço. 4. Realize uma imagem exploradora preliminar com o convencionaltubo de raios X. 5. Calce as luvas, remova as roupas que cobrem o estoma. 6. Assim que o radiologista inserir o cateter de irrigação no estoma,coloque o tubo de enema no lugar. 7. Auxilie durante a fase de estudo fluoroscópico. 8. Realize estudo panorâmico pós-fluoroscópico conforme requisitado.9. Após a obtenção de imagens, abaixe a bolsa de enema, permitindo queo contraste reflua para a bolsa de enema.10. Uma vez que o intestino tenha sido drenado, auxilie na realização de ummétodo de imagem pós-evacuação.11. Ajude o paciente na limpeza e na proteção da bolsa sobre o estoma.


SUMÁRIO DE CUIDADOS DE SEGURANÇA DURANTE TODOS OS PROCEDIMENTOS DE ENEMABARITADO

A segurança durante qualquer procedimento de enema baritado é de extrema importância. Cinco desses importantes cuidados de segurança são descritos a seguir:1. Rever o Prontuário do Paciente Verificar se há dados clínicos pertinentes na requisição do exame e informar ao radiologista se o paciente realizou uma retossigmoidoscopia ou uma colonoscopia antes do enema baritado, sobretudo com biopsia. Determinar se o paciente apresenta alguma alergia conhecida ao contraste ou a algum produto com látex.2. Nunca Forçar a Entrada do Cateter de Enema no Reto Essa ação pode causar perfuração retal. Se necessário, o radiologista introduzirá o cateter de enema sob orientação fluoroscópica.

3. A Altura da Bolsa de Enema Não Deve Exceder 60 cm Acimada Mesa Essa distância deve ser mantida antes do início do exame.O radiologista pode precisar elevar a bolsa durante o procedimento baseado na taxa de fluxo do contraste.4. Verificar a Temperatura da Água do Contraste Água muito quenteou fria pode lesar o paciente e comprometer o exame.5. Acompanhar o Paciente ao Banheiro após a Conclusão do EstudoUm enema baritado pode ser muito estressante para alguns pacientes.Sabe-se de pacientes que desmaiam durante ou após a evacuação.

APLICAÇÕES PEDIÁTRICASTrânsito de Delgado e Enema Baritado O trânsito de delgado e o enema baritado pediátricos são, em muitas formas, semelhantes aos do adulto. (Ver no Capo 20 explicações específicas e precauções.)

APLICAÇÕES GERIÁTRICASOS procedimentos do trato GI inferior tais como enema baritado e proctograma evacuativo são especialmente desagradáveis para os idosos. O técnico precisa ter paciência e explicar o procedimento completo. Assim como para todos os pacientes, o técnico precisa fornecer todas as condições que mantenham o pudor do paciente durante o exame. Cuidados e paciência extra são, via de regra, necessários à medida que o paciente é movido ao redor do tubo de raios X. Em razão de desorientação espacial, eles podem sentir medo de cair da mesa.Como alguns pacientes geriátricos têm controle limitado do esfíncter, o cateter de enema com balão de retenção pode ser recomendado.As instruções após o procedimento de aumentar a ingestão de líquidos e iniciar uma dieta rica em fibra são importantes em pacientes geriátricos para prevenir ou minimizar a possível constipação ocasionada pelo bário. Esse cuidado se aplica aos estudos do trato GI tanto superior quanto inferior ou ao trânsito de delgado sempre que grandes quantidades de bário são administradas via oral ou retal, como acontece no enema baritado.

Procedimentos ou Modalidades AlternativasTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te)A tomografia computadorizada permite uma avaliação abrangente do trato GI inferior para tumores, sangramentos e abscessos causados por infecção. Embora a maioria dos estudos de TC abdominal utilize contraste via intravenosa, o uso de contraste via reta I continua sendo debatido. Alguns especialistas afirmam que o uso de contraste retal durante uma

TC de abdome obscurece variedades discretas de processos patológicos dentro do intestino. Outros argumentam que a distensão completa do intestino grosso pode definir a localização de tumores e abscessos adjacentes.O uso de TC no diagnóstico de apendicite aguda está crescendo. Cortes finos consecutivos realizados na localização do ceco podem demonstrar um coprolito ou abscesso circundando o apêndice vermiforme.

MEDICINA NUCLEARVários procedimentos de medicina nuclear podem ser realizados para diversas doenças ou condições envolvendo o trato GI inferior. O uso de radionucleotídeos pode ajudar no diagnóstico de divertículo de Meckel, sangramento GI e estudos de esvaziamento gástrico e motilidade in-testinal.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICAEmbora a ressonância magnética não seja o padrão ouro para a aquisição de imagens do trato GI inferior, ela tem sido usada em aplicações limitadas. A RM não pode detectar alterações da mucosa, mas pode demonstrar tumores primários do intestino e estruturas adjacentes, po-dendo, ainda, auxiliar no planejamento da excisão cirúrgica desses tumores. Os abscessos do mesentério e do retroperitônio podem ser fa-cilmente demonstrados na RM ponderada em T2.

ULTRA-SONOGRAFIAEmbora o intestino grosso seja gasoso demais para realização da ultrasonografia, é bem possível detectarem-se tumores e coleções. A bexiga uriná ria cheia provê uma janela acústica para o estudo de estruturas e regiões que circundam o intestino grosso. A ultra-sonografia com com-pressão graduada pode ser útil, associada à avaliação clínica, no diagnóstico de apendicite.

505-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSICIONAMENTO RADIOGRÁFICOInformações de PesquisasUma pesquisa de 1999 de procedimentos operacionais (rotinas de serviços) torconduzida nos EUA e Canadá. As informações a seguir foram extraídas da pesquisa, indicando as normas para incidências básicas e especiais de procedimentos como o trânsito de delgado e enema bari-tado. Os resultados foram muito consistentes em todas as partes dos EUA e Canadá. (Ver apêndice no final do texto para as diferenças espe-cíficas entre as regiões.)SENOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO

Média EUA Canadá

Básica Especial Básica Especial1999 1995 1989 1999 1995 1989 1999 1999

Seriografia de intestino delgado.PA panorâmica 80% 71% 25%PA (de 1/2 h a 2 h, de hora em hora após 2 h) 96% 93% 85% 91%Spots da válvula ileocecaL 78% 69% 79% 68%Procedimento de enteróclise, duplo contraste. - 48% 38% 25% 23%Método de intubação. - 35% 21% 17% 13%

RESUMOTrânsito de Delgado Os procedimentos de enteróclise estão sendo cada vez mais realizados como procedimentos especiais para o intestino delgado nos EUA, como demonstrado acima. Os métodos de intubação também revelaram aumento de seu uso. Ambos os procedimentos são realizados com menos freqüência no Canadá, como visto.Rotina de Enema Baritado A pesquisa indicou que o enema baritado com contraste simples ou duplo é considerado básico ou de rotina na maioria dos serviços nos EUA e Canadá. O procedimento com duplo contraste recebe uma indicação ligeiramente maior.Fluoroscopia Digital A fluoroscopia digital sem qualquer radiografia panorâmica convencional é demonstrada como básica ou de rotina em 26% nos EUA e 27% no Canadá. Essa percentagem foi muito menor do que aquela para o trânsito GI superior, como descrito no Capo 14, em que 40% nos EUA e 72% no Canadá indicaram esse procedimento como básico ou de rotina.Incidências Básicas e EspeciaisCertas incidências básicas e especiais do intestino delgado e grosso são descritas nas páginas seguintes. O radiologista e o técnico precisam coordenar estreitamente seus esforços durante o trânsito de delgado e o enema baritado. Existe uma grande quantidade de variação individual entre os radiologistas. As incidências de rotina ou básicas listadas podem variar de hospital para hospital. A rotina radiográfica para enema baritado, em particular, precisa ser completamente compreendida pelo técnico com antecedência ao exame, visto que quaisquer radiografias necessárias devem ser obtidas o mais rapidamente possível.ROTINA DE ENEMA BARITADO

Trânsito de DelgadoBÁSICAPA (a cada 1S a 30 minutos) enteróclise e intubação 506

Enema BaritadoBÁSICAPA e/ou AP 508OAD S09OAE 510OPE e OPD 511Reto lateral e decúbito ventral 512Decúbito lateral direito 513Decúbito lateral esquerdo 514PA (AP) pós evacuação 515AP ou OrE axial (em borboleta) 516AP ou OAD axial (em borboleta) 517

506-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOINCIDENCIA PA: TRÂNSITO DE DELGADO

Média EUA Canadá

Básica Básica1999 1995 1989 1999

Enema baritado. Duplo contraste 96% 87% 76% 84%. Contraste simples 94% 81% 72% 62%. PA 99% 93% 86% 84%. Lateral do reto 88% 89% 77% 48%Decúbito lateral direito 94% 76% 73% 88%Decúbito lateral esquerdo 94% 85% 73% 87%. OPE e OPD 89% 78% 18% 45%. OAD e OAE 59% 58% 58% 32%PA pós-evacuação 90% 85% 71% 61%Axial AP (em borboleta) 62% 45% 18% 31%Axial PA (em borboleta) 55% 40% 15% 42%Decúbito ventral 51% 16% - 32%. Axial de Chassard-Lapine - - 13% -Fluoroscopia digital, 26% - - 27%nenhuma panorâmica - - - -

Patologia DemonstradaProéessos patológicos, neoplasias e obstruções do intestino delgado.Combinação de SEED e trânsito de delgado: Comumente feito em combinação, em que uma quantidade adicional de bário é ingerida após conclusão do trato GI superior (ver p. 489)Somente trânsito de delgado: Inclui o exame radiográfico do abdome seguido da ingestão de bário e radiografias a intervalos cronometrados (ver p. 490)Enteróclise e procedimentos de intubação: (ver descrições p. 490 e 491)

Trânsito de DelgadoBÁSICAPA (a cada 1S a 30 minutos) enteróclise e intubaçãoFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100- 125 kVpUsar marcadores de tempoTécnica e dose:PA, 30 minutos, intestino delgado

Proteção Usar escudo gonadal se essa proteção não encobrir a anatomia pertinente.Posição do Paciente Decúbito ventral (ou dorsal se ele não conseguirficar em decúbito ventral), com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital à linha média da mesa/grade e/ou RC . Colocar os braços para cima, ao lado da cabeça, e as pernas estendidas, com suporte abaixo do tornozelo.Assegurar que não haja rotação.Raio CentralRC perpendicular ao porta-filme. (1) 15 a 30 min: Centralizar aproximadamente 2 polegadas (5 cm) acima da crista ilíaca (ver Observações). (2) De hora em hora: Centralizar o RC e o ponto médio do portafilme em relação à crista ilíaca. . Centralizar o porta-filme em relação ao RC . DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas do filme.Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observações: A contagem do tempo começa com a ingestão do bário. Os intervalos cronometrados das radiografias dependem do tempo de trânsito da preparação específica de bário usada pelo protocolo do serviço. Para a radiografia dos primeiros 30 minutos, centralizar alto para incluir o estômago.As radiografias a intervalos dos 30 minutos subseqüentes são realizadas até que o bário atinja o intestino grosso (normalmente 2 horas). O estudo é geralmente concluído tão logo o bário atinja o ceco e/ou cólon ascendente.A fluoroscopia e o spot da válvula ileocecal e íleo terminal após o bário ter chegado a essa área é parte comum da rotina do trânsito de delgado. Esse procedimento, contudo, é determinado pela preferência do radiologista e pela rotina do serviço.


Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: . Todo o intestino delgado é mostrado em cada radiografia, com o estômago incluído na primeira radiografia de 15 e/ou 30 minutos.Posição: . Não há rotação. As asas do ílio e a vértebra lombar são simétricas.Colimação e RC: . Somente mínimas margens de colimação são observadas nos quatro lados em adultos. . O RC está centrado a cerca de 5,0 cm (2 polegadas) acima da crista ilíaca para as radiografias iniciais. O RC está centrado na crista ilíaca para as demais radiografias.Critérios de Exposição e RC: . Emprega-se uma técnica apropriada para visualizar o intestino delgado contrastado sem sobrepor as partes que estão parcialmente preenchidas por bário. Margens estruturais nítidas indicam que não houve movimento. . A identificação do paciente, os marcadores de intervalos de tempo, os marcadores D e E são visíveis sem sobrepor a anatomia básica.

508-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPatologia DemonstradaSão visualizadas obstruções, incluindo íleo paralítico, volvo e intussuscepção. O enema baritado com duplo contraste é ideal para revelar diverticulose, pólipos e alterações da mucosa.Enema Baritado BÁSICAPA e/ou APFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100-125 kVp (contraste simples)Faixa de 80-90 kVp (duplo contraste)Técnica e dose: Proteção Proteger as gõnadas somente se essa proteção não encobrir a anatomia pertinente. (A proteção ovariana em mulheres não é possível para as radiografias de EB panorâmica.)Posição do Paciente Decúbito ventral ou dorsal, com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital à linha média da mesa.Assegurar que não exista rotação do corpo.Raio CentralRC perpendicular ao porta-filme.Centralizar RC ao nível da crista ilíaca.Centralizar o porta-filme em relação ao Rc.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens do filme.Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observações: Para a maioria dos pacientes, o cateter de enema pode ser removido antes do estudo panorâmico, a menos que um bico tipo retenção esteja sendo usado. Esse cateter geralmente não deve ser removido até que o paciente esteja pronto para evacuar.Incluir a ampola reta I na margem inferior da radiografia. Determinar a política do serviço no que concerne à inclusão da flexura cólica esquerda em todos os pacientes se essa área está adequadamente incluída nas imagens localizadas durante a fluoroscopia. (A maioria dos adultos necessita de duas imagens se essa área estiver incluída.)Para os pacientes hiperestênicos, usar 2 de cada chassi de 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) colocado transversalmente para incluir o intestino grosso.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: O cólon transverso deve estar contrastadoprincipalmente na PA e preenchido com ar na incidência AP com um estudo de duplo contraste. . Todo o intestino grosso deve ser visto, incluindo a flexura cólica esquerda (ver Observações). Posição: Não deve haver nenhuma rotação. As asas do ílio e as vértebras lombares são simétricas.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são observadas em todos os quatro lados em adultos. . O RC é centrado na crista ilíaca.Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve visualizar todo o intestino grosso preenchido por bário e ar sem sobrepor as bordas mucosas daquelas regiões intestinais principalmente cheias de ar num estudo deduplo contraste. . Margens estruturais nítidas indicam que não houve movimento.

509-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSIÇÃO OAD: ENEMA BARITADOPatologia DemonstradaDemonstram-se obstruções, incluindo íleo paralítico, volvo e intussuscepção.

O enema baritado com duplo contraste é ideal para demonstrar diverticulose, pólipos e alterações da mucosa.Enema Baritado BAslCAPA e/ou APOADFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 80-90 kVp (estudo com duplo contraste) (faixa de 100-125 kVp para o estudo com contraste simples)Técnica e dose: Proteção Proteger as gônadas somente se essa proteção não encobrir a anatomia pertinente.Posição do Paciente Semidecúbito ventral, rodado em oblíqua anterior direita para 35° a 45°, com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direitae esquerda do abdome eqüidistantes da linha central da mesa e/ou do RCPosicionar o braço esquerdo para cima sobre o travesseiro, o braço direito abaixo e atrás do paciente e o joelho esquerdo parcialmente fletido.Verificar a pelve posterior e o tronco para a rotação de 35° a 45°.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular ao filme a um ponto aproximadamente 1 polegada (2,5 cm) à esquerda do plano mediossagital.Centralizar RC e filme ao nível da crista ilíaca (ver Observações).DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar as margens externas do filme. Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observações: Assegurar que a ampola retal esteja incluída nas margens inferiores do filme. Essa ação pode necessitar da centralização 1 a 2 polegadas (5 a 10 cm) abaixo da crista ilíaca em pacientes de maior porte e realizar uma segunda imagem centralizada 1 a 2 polegadas (5 a 10 cm) acima da crista ilíaca para incluir a flexura cólica direita (Figs. 15.60 e 15.61).Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: A flexura cólica direita e o cólonascendente e sigmóide são vistos "abertamente" sem sobreposição importante. Todo o intestino grosso é incluído, com a possível exceção da flexura cólica esquerda, que é mais demonstrada em posição OAE (ou pode exigir umasegunda imagem com centralização mais alta). A ampola reta I deve ser incluída na margem inferior da radiografia.Posição: Coluna vertebral paralela à borda da radiografia (a menos que haja escoliose). A região direita do ílio está alongada, enquanto o lado esquerdo está escorçado; a flexura cólica direita é vista em perfil se incluída.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são observadas nos quatro lados em adultos. O RC está centrado na crista ilíaca.Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve visualizar todo o intestino grosso preenchido por bário e ar, sem sobrepor as bordas mucosas das regiões intestinais principalmente cheias de ar num estudo de duplo contraste. Margens estruturais nítidas indicam que não houve movimento.

510- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSIÇÃO OAE: ENEMA BARITADO

Patologia DemonstradaDemonstram-se obstruções, incluindo íleo paralítico, volvo e intussuscepção. O enema baritado com duplo contraste é ideal para demonstrar diverticulose, pólipos e alterações da mucosa.Enema Barítado BÁSICAPA e/ou APOADOAEFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100-125 kVp (contraste simples); faixa de 80-90 kVp (contraste duplo)Técnica e dose:Proteção Colocar escudo gonadal somente se for possível para não encobrir a anatomia pertinente.Posição do Paciente Semidecúbito ventral, rodado para oblíqua anterior esquerda para 35° a 45°, com um travesseiro para a cabeça.Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital ao eixo maior da mesa, com as margens direita e esquerda do abdome eqüidistantes da linha central da mesa e/ou RCPosicionar o braço direito para cima sobre o travesseiro, o braço esquerdo abaixo e atrás do paciente e o joelho direito parcialmente fletido.Verificar a pelve posterior e tronco para a rotação de 35° a 45°.Raio CentralPosicionar o RC perpendicular ao filme, direcionado a um ponto aproximadamente 1 polegada (2,5 cm) à direita do plano mediossagital.Centralizar RC e o filme a 1 ou 2 polegadas (2,5 a 5 cm) acima dacrista ilíaca (ver Observações).DFoFi mínima de 40 polegadas (1 00 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas do filme.Respiração Suspender a respiração e expor na expiração.Observações: A maioria dos pacientes adultos necessita de uma centralização superior aproximadamente 2 polegadas (5 cm) para incluir a flexura cólica esquerda, o que geralmente exclui o intestino grosso inferior; em seguida, é necessária uma segunda radiografia centralizada 2 a 3 polegadas (5 a 7,5 cm) inferiormente para incluir a área retal.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: A flexura cólica esquerda deve servista "aberta" sem sobreposição importante. . O cólon descendente deve ser bem demonstrado. . Todo o intestino grosso deve ser incluído (ver Observações).Posição: Coluna vertebral paralela à borda da radiografia (a menos que direito está escorçado e a flexura cólica esquerda é vista em perfil haja escoliose). . A região esquerda do ílio está alongada, enquanto o lado l.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são observadas em todos os quatro lados em adultos. O RC é centrado na crista ilíaca, ou a 2 polegadas (5 cm) acima da crista ilíaca para incluir toda a flexura cólica esquerda.Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve visualizar o intestino grosso contrastado sem sobreposição importante de qualquer porção. Margens estruturais nítidas indicam que não houve movimento.

511-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSIÇÃO OPE E OPD: ENEMA BARITADOPatologia DemonstradaObstruções, incluindo íleo paralítico, volvo e intussuscepção, são visualizadas. O enema baritado com duplo contraste é ideal para demonstrar diverticulose, pólipos e alterações da mucosa.Enema Baritado BAslCAPA e/ou APOADOAEOPE e/ou OPDFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100- 125 kVp (contraste simples); faixa de80-90 kVp (contraste duplo)Técnica e dose: Posição do Paciente Semidecúbito dorsal, rodado para oblíqua posterior direita e esquerda num ângulo de 35° a 45°, com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteFlexionar a parte elevada do cotovelo e posiciona-lo em frente à cabeça; colocar o braço oposto para baixo ao lado do paciente.Flexionar parcialmente a parte elevada do joelho para apoio e manter essa posição. Alinhar o plano mediossagital ao longo do eixo maior da mesa, com as margens abdominais direita e esquerda eqüidistantes da linha central da mesa.Raio CentralDirecionar RC perpendicular ao filme.Colocar o ângulo do RC e o centro do filme ao nível das cristas ilíacas e aproximadamente 1 polegada (2,5 cm) lateral à porção elevada do plano mediossagital (ver Observações).DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas do filme.Respiração Expor na expiração.Observações: Assegurar que a ampola reta I esteja incluída. Para a maioria dos pacientes adultos é preciso usar um segundo filme centralizado superiormente a 2 ou 3 polegadas (5 a 7,5 cm) na OPD se a flexura cólica esquerda (esplênica) tiver que ser incluída (Fig. 15.70).Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: OPE - A flexura cólica direita (hepática) eas porções ascendente e retossigmóidea devem aparecer "abertas" sem sobreposição importante. . OPD - A flexura cólica esquerda (esplênica) e a porção descendente devem aparecer "abertamente", sem sobreposição apreciável. (Um segundo filme com centralização inferior para incluir aregião reta I é necessário na maioria dos pacientes adultos se essa região tiver de ser incluída nas panorâmicas pós-fluoroscopia.)A ampola reta I deve ser incluída nas margens inferiores da radiografia.Todo o intestino grosso contrastado, inclusive a ampola retal, deve ser incluído (ver Observações).Posição: orE - Não se evidencia nenhum declive, e a coluna vertebral deve estar paralela à borda da radiografia. . A região esquerda do ílio deve estar alongada, e o lado direito, escorçado. . OPD - Evidencia-se um declive; a coluna vertebral deve estar paralela à borda da radiografia.Existe rotação; a região direita do íleo encontra-se alongada, e a esquerda, escorçada.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são observadas ern todos os quatro lados em adultos. . O RC é centrado na crista ilíaca. O RC pode ser centrado a 2 polegadas (5 cm) acima da crista ilíaca para incluir toda a flexura cólica esquerda na posição OPD.Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve visualizar o intestino grosso contrastado sem sobreposição importante de qualquer porção. Margens estruturais nítidas indicam que não houve movimento.

512-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSIÇÃO LATERAL DO RETO OU DECÚBITO VENTRAL LATERAL: ENEMA BARITADOPatologia DemonstradaA posição lateral é ideal para demonstrar pólipos, estenoses e fístulas

entre o reto e a bexiga urinária/útero. O decúbito ventral é melhor para o estudo em duplo contraste.Enema Baritado BÁSICAPA e/ou APOADOAEOPE e/ou OPDReto lateralFatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100- 1 25 kVp (contraste simples); faixa de 90-100 kVp (contraste duplo)Um filtro de compensação ou filtro em cunha para uma densidade mais uniforme em decúbito lateralTécnica e dose:Proteção Pode não ser possível colocar escudo gonadal sem cobrir a anatomia pertinente, sobretudo em mulheres. Essa impossibilidade torna especialmente importante a colimação fechada e precisa.Posição do Paciente A posição do paciente é lateral apoiada, com um travesseiro para a cabeça.Posição da Parte (Posição Lateral) E8Alinhar o plano axilar médio à linha média da mesa e/ou filme.Flexionar e sobrepor os joelhos, colocar os braços para cima em frenteà cabeça.Assegurar que não haja rotação; sobrepor os ombros e quadris.Raio CentralRC perpendicular ao filme (RC horizontal para o decúbito ventral). Centralizar o RC ao nível da ElAS e plano média-caronal (ponto médioentre a ElAS e sacro posterior).Centralizar RI ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Decúbito ventral alternativo: As posições do feixe horizontal lateral sãoproveitosas para os estudos com duplo contraste. A centralização do decúbito ventral é semelhante à posição lateral do reto.Colimação Colimar os quatro lados da área de interesse, geralmente próximo às margens externas do filme.Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: Vê-se a região retossigmóidea contrastada.Posição: Nenhuma rotação é evidente; as cabeças femorais estão sobrepostas.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são vistas nos quatro lados em adultos. . A região retossigmóidea está no centro da imagem.Critérios de Exposição: Técnica apropriada é usada para visualizar tanto a região do reto como a do sigmóide contrastadas, com penetração adequada para demonstrar essas áreas através da pelve sobreposta e quadril. Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento.


POSIÇÃO DE DECÚBITO LATERAL DIREITO (AP OU PA):ENEMA BARITADO- DUPLO CONTRASTEPatologia DemonstradaEssa posição é especialmente útil na demonstração de pólipos no lado eesquerdo ou nas áreas preenchidas por ar do intestino grosso.O decúbito direito e o esquerdo são geralmente realizados com o estudo em duplo contraste.Enema Baritado BÁSICAPA e/ou APOADOAEOPE e/ou OPDReto lateralDecúbito lateral D e E (duplo contraste)Fatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalChassi Bucky ou grade80-90 kVp (estudo em duplo contraste)Filtro de compensação colocado em cima do abdome (acoplado à face do colimador com ímãs) Técnica e dose:Proteção Colocar escudo gonadal somente se possível, não encobrindo a anatomia pertinente.Posição do Paciente Paciente em posição lateral apoiada, com umtravesseiro para a cabeça e deitado com o lado direito sobre uma almofada radiotransparente, com uma grade portátil posicionada atrás das costas para uma incidência AP. O paciente pode também ficar com o rosto na grade portátil na mesa vertical para uma incidência PA. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.)Posição da PartePosicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilíaca esteja nocentro do filme e do RCColocar os braços para cima, com os joelhos flexionados.Assegurar que não haja rotação; sobrepor ombros e quadris.Raio CentralDirecionar o RC horizontalmente, perpendicular ao filme.Centralizar RC ao nível da crista ilíaca e plano mediossagital.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas da RI. Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observação: Proceder o mais rapidamente possível.Para os pacientes hiperestênicos, usar dois filmes de 34 x 43 cm (14 x 17 polegadas), cada um colocado em sentido transversal, para incluir o intestino grosso.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: Todo o intestino grosso é mostrado paraincluir a flexura cólica esquerda e o cólon descendente cheios de ar.Posição: A ausência de rotação é evidente pelo aspectosimétrico da pelve e da caixa torácica.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são vistas nos quatro lados em adultos. Todo o intestino grosso está centralizado na radiografia.Critérios de Exposição: Técnica apropriada é utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso, incluindo as porções cheias de bário, mas não penetrar demais as porções cheias de ar do intestino grosso. Os padrões de mucosa do cólon cheio de ar devem ser claramente visíveis. Se uma região cheia de ar estiver com muita penetração, deve-se considerar o filtro de compensação. Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento.

514-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOPOSIÇÃO DE DECÚBITO LATERAL ESQUERDO (INCIDÊNCIA AP OU PA): ENEMA BARITADO

Patologia DemonstradaEssa posição mostra todo o intestino grosso cheio de contraste, e é especialmente útil na demonstração de pólipos. O lado direito é mais bem demonstrado, o que inclui as regiões preenchidas por ar do intestino grosso.O decúbito lateral direito e o esquerdo (em AP ou PA) são geralmente realizados com o estudo em duplo contraste.Enema Baritado BÁSICAPA e/ou APOADOAEOPE e/ou OPDReto lateralDecúbito lateral D e E (duplo contraste)Fatores TécnicosTamanhodofilme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), com o paciente em sentido longitudinalChassi Bucky ou grade80-90 kVp (estudo em duplo contraste)Técnica e dose:Proteção Colocar escudo gonadal somente se possível, não encobrindo a anatomia pertinente.Posição do Paciente Paciente em posição lateral apoiada, com um travesseiro para a cabeça e deitado com o lado esquerdo sobre uma almofada radiotransparente. (Se em uma maca, prender as rodas ou segurar a maca para prevenir a queda do paciente.)Posição da Parte Posicionar o paciente ou o filme de forma que a crista ilíaca esteja no centrodo filme e do RCColocar os braços para cima, com os joelhos flexionados.Assegurar que não haja rotação; sobrepor ombros e quadris.Raio CentralDirecionar o RC horizontalmente, perpendicular à RI.Centralizar RC ao nível da crista ilíaca e ao plano mediossagital. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas do filme.Respiração Suspender a respiração e expor na expiração.Observações: Corno a maioria dos EB com duplo contraste inclui os decúbitos laterais direito e esquerdo, é geralmente mais fácil realizar urna incidência com as costas do paciente contra a mesa ou suporte de chassi e então fazer o paciente rolar para o outro lado, movendo a maca ao redor, de forma que a cabeça do paciente se posicione na outra extremidade da mesa. Essa tarefa é mais fácil do que sentar o paciente e move-la de ponta a ponta na maca ou mesa.Para os pacientes hiperestênicos, usar dois filmes de 34 x 43 cm cada (14 x 17 polegadas) colocados em sentido transversal para incluir o intestino grosso.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: Todo o intestino grosso é mostrado,com a flexura cólica direita, o cólon ascendente e o ceco cheios de ar. Posição: Ausência de rotação, evidenciada por aspecto simétrico da pelve e da caixa torácica.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são vistas nos quatro lados em adultos. Todo o intestino grosso está centralizado na radiografia.Critérios de Exposição: Técnica apropriada é utilizada para visualizar as bordas de todo o intestino grosso, incluindo as porções cheias de bário, mas não penetrar demais as porções cheias de ar do intestino grosso. Os padrões de mucosa do cólon cheio de ar devem ser claramente visíveis. Se uma região cheia de ar estiver com muita penetração, deve-se considerar o filtro de compensação. . Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento.

515-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOINCIDENCIA PA (AP) – POS-EVACUAÇÃO: ENEMA BARITADO

Patologia DemonstradaEssa posição mostra o padrão de mucosa do intestino grosso com contraste residual para demonstração de pequenos pólipos e defeitos.É mais comumente realizada em decúbito ventral como a PA, mas pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal como AP, se necessário.

Enema Barítado BAslCAPA e/ou APOADOAEOPE e/ou OPDReto lateralDecúbito lateral D e E (duplo contraste)PA pós-evacuaçãoFatores TécnicosTamanho do filme - 35 X 43 cm (14 X 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 80-90 kVpUsar marcador de pós-evacuaçãoTécnica e dose: Proteção Colocar escudo gonadal somente se possível, não encobrindo a anatomia pertinente.Posição do Paciente Paciente em decúbito ventral ou dorsal, com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteAlinhar o plano mediossagital à linha média da mesa e/ou Rc. . Assegurar que não haja rotação do corpo.Raio CentralDirecionar o RC perpendicular à RI.Centralizar o RC e o centro da RI à crista ilíaca. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas do filme.Respiração Suspender a respiração e expor na expiração.Observações: O estudo deve ser realizado após o paciente ter tido tempo suficiente para uma evacuação adequada. Se a radiografia revelar uma evacuação insuficiente para visualizar, com clareza, o padrão de mucosa, uma segunda radiografia deve ser obtida após uma defecação subseqüente. Algumas vezes, café ou chá podem ser administrados como estimulantes para esse objetivo. Incluir a ampola reta I na margem inferior da radiografia.Usar quilovoltagem menor para evitar hiperpenetração, com somente o contraste residual permanecendo no intestino grosso.Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: . Todo o intestino grosso deve servisualizado, com apenas uma pequena quantidade residual de contraste.Posição: . A coluna vertebral encontra-se paralela à borda da radiografia (a não ser que haja escoliose). . Não há rotação; as asas do ílio e as vértebras lombares são simétricas.Colimação e RC: . Somente margens de colimação mínimas são vistas nos quatro lados em adultos. . RC centrado na crista ilíaca.Critérios de Exposição e Marcadores: . Técnica apropriada éusada para visualizar os contornos de todo o padrão da mucosa do intestino grosso, sem sobreposição de qualquer parte. . Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento. . Marcadores: Pós-evacuação e marcadores de D ou E devem estar visíveis.


INCIDÊNCIA AXIAL AP OU OBLÍQUA AXIAL AP (OPE): ENEMA BARITADOPosição “em Borboleta”Patologia DemonstradaPólipos e outros processos patológicos no segmento retossigmóideo do intestino grosso.Enema Barítado ESPECIALAP ou OPE axialFatores TécnicosTamanho do filme - 28 x 35 cm (11 x 14 polegadas) em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100-125 kVp para contraste simples (ou 90-100 kVp para duplo contraste)Técnica e dose: Proteção Colocar escudo gonadal sem encobrir a anatomia pertinente (pode não ser possível).Posição do Paciente Paciente em decúbito dorsal, ou parcialmente rodado para uma posição OPE, com um travesseiro para a cabeça.Posição da ParteAxial AP:Colocar o paciente em decúbito dorsal e alinhar o plano mediossagital à linhamédia da mesa.Estender as pernas; posicionar os braços para baixo ao lado do paciente ou para cima, através do tórax; assegurar que não haja rotação. OPE: Girar o paciente 30° a 40° para a posição OPE (lado posterior esquerdo para baixo).Levantar o braço direito, com o braço esquerdo estendido, além do joelho direito parcialmente fletido.Raio Central .Ângulo do RC 30° a 40° cefálico.AP:Direcionar o RC 2 polegadas (5 cm) inferiormente ao nível do ElAS e ao piano mediossagital.OPE:Direcionar o RC 2 polegadas (5 cm) para baixo e 2 polegadas (5 cm) medialmente à ElAS direita. . Centralizar o filme em relação ao RC DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas da RI. Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observações: Proceder o mais rapidamente possível. Visualizações similares podem igualmente ser obtidas com axial em PA e em OAD com ângulo de RC 30° a 40° na orientação caudal (ver a página seguinte).Critérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: . Imagens alongadas dos segmentosretossigmóideos devem ser visíveis com menos sobreposição de alças sigmóides do que com 90° de incidência AP.Posição: Axial/ AP: Adequada angulação do RC é evidenciada pelo alongamento dos segmentos retossigmóideos do intestino grosso. OPE axial/:Adequada angulação de RC e obliqüidade do paciente são evidenciadas pelo alongamento e menor sobreposição dos segmentos retos sigmóideos do intestino grosso.Colimação e RC: Somente margens de colimação mínimas são vistas em todos os quatro lados em adultos. . A região retossigmóidea é centralizada nas proximidades do aspecto médio da radiografia; todo o reto é incluído na margem inferior.Critérios de Exposição: . Técnica apropriada é usada para visualizar os contornos dos segmentos retossigmóideos do intestino grosso. . Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento.

517-- SISTEMA GASTROINTESTINAL BAIXOINCIDÊNCIA AXIAL PA OU OBLÍQUA EM AXIAL PA (OAD): ENEMA BARITADOPosições "em Borboleta"Patologia Demonstrada

Essa incidência mostra pólipos e outros processos patológicos no segmento retossigmóideo do intestino grosso; o contraste aéreo permite melhor visualização de tais processos patológicos.Edema Baritado ESPECIALAP oU OrE axial .PA ou OAD axial

Fatores Técnicos 'Tamanhodofilme-28x35cm(11 x 14polegadas) em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 100-125 kVp para contraste simples (ou 90-100 kVp para duplo contraste)Técnica e dose: Proteção A colocação de escudo gonadal é geralmente impossível sem encobrir a anatomia pertinente.Posição do Paciente Paciente em decúbito ventral, ou parcialmente rodado para uma posição OAD, com um travesseiro para a cabeça.Posição da PartePA:Colocar o paciente em decúbito ventral e alinhar o plano mediossagital à linhamédia da mesa. . Colocar os braços para cima atrás da cabeça ou para baixo afastados do corpo. . Assegurar que não haja rotação da pelve ou o tronco.OAD: Girar o paciente 35° a 40° para a posição OAD (lado anterior direito para baixo). Levantar o braço esquerdo, com o braço direito para baixo aos lados do paciente, joelho esquerdo parcialmente fletido.Raio CentralÂngulo do RC 30° a 40° caudal.AP: Alinhar o RC para sair na altura da ElAS e do plano mediossagital.OPE: . Alinhar o RC para sair na altura da ElAS e 2 polegadas (5 cm) à esquerda do processo espinhoso lombar.Centralizar o suporte do chassi ao RCDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados às margens externas da RI.Respiração Prender a respiração e expor na expiração.Observações: Proceder o mais rapidamente possível.As visualizações similares do retossigmóide, AP e OPE com 30° a 40° de ângulo cefálico, estão descritas na página anteriorCritérios RadiográficosEstruturas Demonstradas: Visões alongadas dos segmentos retossigmóideos são mostradas sem excessiva sobreposição. O estudo com duplo contraste é mais adequado para estudar essa região com sobreposição de alças intestinais.Posição: Adequada angulação de RC e obliqüidade do paciente são evidenciadas pelo alongamento e menor sobreposição dos segmentosretossigmóideos do intestino grosso.Colimação e RC: Margens de colimação mínimas são vistas em todos os quatro lados em adultos. . A região retossigmóidea é centralizada nas proximidades do aspecto médio da radiografia e todo o reto é incluído nas margens inferiores do filme.Critérios de Exposição: Técnica apropriada é usada para visualizar os contornos dos segmentos retossigmóideos do intestino grosso sem sobrepor as bordas cheias de ar desses segmentos no estudo ar-contraste. . Margens estruturais nítidas indicam ausência de movimento.

livro pg 479 a 517

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