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LINHA DE CUIDADO EM HIV/AIDS
FÓRUM ESTADUAL DE DIRIGENTES DE
DST/AIDS DO ESTADO DE SÃO PAULO
07/05/2014 PESS/NEPP/UNICAMP
Grandes desafios do SUS
O Financiamento- insuficiente e por vezes mal utilizado
O Modelo de Gestão- frágil nas instâncias quanto às estruturas, instrumentos e processos
O Modelo de Atenção - fragmentado incidindo diretamente na qualidade do cuidado
Principais fragilidades relativas ao modelo de atenção
O Baixa capacidade resolutiva da atenção primária.
O Alto percentual de internação por causas potencialmente
resolvíveis através de atendimento ambulatorial.
O Sobrecarga dos serviços de urgência e emergência.
O Dificuldades na utilização do SADT
O Fragilidade dos mecanismos de articulação entre os
pontos de atenção do sistema:
O transporte sanitário, centrais de marcação, protocolos de
referência e contra ref., uso inadequado da TI
Qualificação do cuidado 3 dimensões
O Dimensão sistêmica: responder às necessidades epidemiológicas da população
O Dimensão dos serviços: atender as pessoas e coletivos de uma dada população ofertando ações de promoção, proteção, recuperação, reabilitação e cuidados paliativos conforme a natureza do serviço.
O Dimensão das práticas profissionais: entender e atender a pessoa em sua necessidade-sofrimento- uso de tecnologias leves e duras.
Como intervir nas 3 dimensões para qualificar o cuidado
Na dimensão sistêmica
O Planejamento integrado para as necessidades em saúde
O linhas de fomento para vazios assistenciais, desenho de fluxos, centrais de marcação, sistemas de informação, regulação e contratualização, planos de desenvolvimento de RH, etc.
O Acompanhamento e Avaliação Contínuos
O correção de rumos, novos fomentos , linhas de comunicação.
O Estruturando Redes de Atenção à Saúde
O interligando o sistema todo num dado território visando a um sistema integrado.
Rede s de Atenção à Saúde
“Arranjos organizativos de unidades funcionais
de atenção à saúde e de apoio diagnóstico e
terapêutico que, integradas por meio de
sistemas de apoio e de gestão, buscam garantir
a integralidade do cuidado.”
Na dimensão de serviços O Modelo gerencial flexível
O Participação e comunicação contínua com a equipe
O Protocolos institucionais/Fluxo do atendimento na unidade
O Definindo o território, população e referências
O Classificação de risco
O Na urgência garantir o atendimento rápido e o encaminhamento adequado. Na rotina definir o tipo de tratamento a ser realizado, a periodicidade, a priorização no acesso, a necessidade de encaminhamento para outros serviços e as outras referências.
O Protocolos clínicos implantados, atualizados e utilizados de forma adequada
O Adoção do trabalho em equipe e investimento na formação dos profissionais
Na dimensão das práticas profissionais
O Trabalho em equipe
O Equipes ou profissionais de referência (vínculo)
O Supervisão Formativa (com um profissional que não é da equipe) O Discutir e apoiar mecanismos de crescimento e aprendizagem em
cima de conflitos
O Matriciamento
O Projeto Terapêutico Individualizado ou Gestão de Caso
O Apoio ao auto cuidado
O Telemedicina e outras formas à distância
Desenvolvimento de processos de capacitação
O Educação Permanente
O Educação Continuada
O Mecanismos de incentivo e motivação à
participação nos processos de capacitação
e de mudanças no trabalho.
Organização Sistêmica – Rede de Atenção à Saúde
Organização de Serviços
Prática Profissional
Linha de cuidado (LC)- SES/SP
“Estratégia de gestão do cuidado que compreende o
conjunto de saberes, tecnologias e recursos
necessários ao enfrentamento de determinado risco,
agravos ou condições específicas do ciclo de vida, a
ser ofertado de forma articulada por um dado
sistema de saúde, com base em protocolos clínicos.”
Pressupostos das LC –SES/SP
O Abordagem integral do processo saúde - doença com atividades voltadas à promoção, prevenção, tratamento, cura e reabilitação.
O Ênfase nas ações educativas e no autocuidado
O Estimulo á formulação de projeto terapêutico individualizado em qualquer unidade do sistema, o que pressupõe atuação multiprofissional e interdisciplinar.
O Coordenação do cuidado pela equipe da Atenção Básica à Saúde.
O Monitoramento sistemático da adesão do usuário ao plano de cuidado proposto.
O Estratificação de risco de forma a: identificar os casos que exigem maior atenção; definir o fluxo mais adequado para cada situação; e, otimizar os recursos existentes.
O Fluxo do paciente determinado pela necessidade detectada a cada passo do processo assistencial, de forma flexível e multidirecional, permitindo o acompanhamento paralelo em diferentes unidades de atenção e permitindo que o paciente mantenha o vínculo com sua unidade básica de saúde de origem.
Construção da Linha de Cuidado
Questões básicas que devem ser respondidas pela LC: O QUAL O EVENTO Agravo/risco/condição de vida
O PARA QUEM Público alvo O O QUE Ações e atividades
O COMO Recursos
O ONDE Ponto de atenção/apoio
Construção da Linha de Cuidado
O Elaboração/ adoção de diretrizes clínicas que considerem a atualidade do conhecimento científico e tecnológico na oferta do cuidado a portadores de riscos e/ou agravos
O Definição do agravo ou da condição clínica a ser descrita
O Definição do público alvo
O Descrição do fluxo ideal do paciente no sistema
O Descrição das ações e atividades de promoção, prevenção, cura e reabilitação a serem desenvolvidas nas unidades nos diferentes níveis de atenção
O Descrição dos recursos envolvidos
O Descrição das tecnologias de gestão do cuidado a serem utilizadas
PROPOSTA PARA A LINHA DE CUIDADO ÀS PESSOAS VIVENDO COM DST/HIV/AIDS
• Principais orientações organizadas, em função do processo saúde -doença
• Instrumento aos profissionais de saúde que desenvolvem atividades clínicas nos diversos serviços existentes
Manual técnico
• Itinerário terapêutico do paciente no sistema, atividades que devem ser ofertadas em cada serviço de saúde, recursos envolvidos, instrumentos da gestão do cuidado
•Encartes
Planilha síntese
Fluxograma
MANUAL TÉCNICO DA LINHA DE CUIDADO DST/HIV/AIDS
O Análise das inúmeras publicações existentes no
âmbito do SUS (manuais, protocolos, portarias…)
O Discussão conjunta com a equipe do CRT DST/ AIDS-
SP para estrutura de um manual técnico – incorporar
as principais orientações organizadas
MANUAL TÉCNICO DA LINHA DE CUIDADO DST/HIV/AIDS
1. Introdução
a. Análise Epidemiológica
b. Tendências
c. Prevalência – maior vulnerabilidade
d. Condição crônica
2. A organização da Atenção à Saúde no SUS às pessoas vivendo com DST/HIV/AIDS
a. Papel de cada unidade funcional do Sistema de Saúde
b. Participação de outras organizações
c. A importância da integração dos Sistemas e dos Serviços
d. O papel da Atenção Básica
e. A organização do Sistema respeitando a singularidade de cada território
3. Cuidado em Saúde às pessoas vivendo com DST/HIV/AIDS
a. Promoção à Saúde
b. Prevenção
c. Assistência (queixas, diagnóstico, condutas, comorbidades, assistência
farmacêutica)
d. Recuperação/reabilitação
4. Anexos
a. Garantia dos direitos
b. Padronização dos medicamentos
c. Notificação HIV/AIDS
d. Declaração de óbito
Documento técnico da LC- DST/HIV/AIDS (planilha síntese e fluxograma)
O Desenvolvimento da matriz para ser utilizada
nesses documentos
O Discussao junto à equipe do CRT DST/ AIDS- SP
PLANILHA SÍNTESE - matriz
Atenção integral às DST – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico
e terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Promoção à Saúde
População em geral Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
Não se aplica Discriminar os insumos
necessários para diferentes
atividades de promoção de
acordo com o perfil de cada
unidade
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
equipamentos
CTA
ADT
SAE
CRT
Organizações da sociedade civil
Prevenção de DST – AIDS
População em geral
População vulnerável
(discriminar os grupos de
vulnerabilidade)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
destacando as especificidades para
os diferentes tipos de
vulnerabilidade
Discriminar os
testes
diagnósticos
Discriminar os insumos
necessários para a realização
de diferentes atividades de
prevenção incluindo os kits
diagnósticos de acordo com o
perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Organizações da sociedade civil
Atenção Integral ao HIV – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento
Prevenção positiva
Pessoas vivendo com o HIV
(discriminar os grupos de pessoas
vivendo com HIV: adultos, RN/
crianças, gestantes)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as
atividades a serem
realizadas em cada
unidade destacando as
especificidades para
cada grupo do público
alvo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das atividades
descritas de acordo com
o perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura mínima
necessária em cada unidade em
termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatório de gestantes de risco
Ambulatório de RN de risco
Organizações da sociedade civil
Atenção Integral ao HIV – AIDS
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento da AIDS (Tratamento medicamentoso e não medicamentoso, reabilitação e cuidados paliativos)
Pessoas vivendo com a AIDS
(discriminar os grupos de pessoas
vivendo com a AIDS: adultos,
RN/crianças, gestantes)
Unidade Básica de Saúde Discriminar as
atividades a serem
realizadas em cada
unidade destacando as
especificidades para
cada grupo do público
alvo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das atividades
descritas de acordo com
o perfil de cada unidade
Descrever a infraestrutura mínima
necessária em cada unidade em
termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatórios de Especialidades
Ambulatórios de gestantes de risco
Ambulatórios de RN de risco
Hospitais
Organizações da sociedade civil
Atenção integral às DST
Público alvo
Unidades de Atenção
Atividades
Apoio diagnóstico e
terapêutico
Insumos
Infra estrutura
Tratamento das DST
Pacientes com queixas sugestivas
ou com diagnóstico de DST
Gestantes infectadas
RN infectados
Unidade Básica de Saúde Discriminar as atividades a serem
realizadas em cada unidade
destacando as especificidades para
cada grupo do público alvo e para
cada agravo
Discriminar as tecnologias
necessárias para o apoio
diagnóstico e terapêutico de
acordo com o perfil de cada
unidade e os diferentes
agravos
Discriminar os insumos
necessários para a
realização das
atividades descritas de
acordo com o perfil de
cada unidade e os
diferentes agravos
Descrever a infraestrutura
mínima necessária em cada
unidade em termos de:
área física
RH
Equipamentos
CTA
ADT
UDM
SAE
CRT
Ambulatório de Especialidades
Ambulatório de gestantes de risco
Ambulatório de RN de risco
Encartes
Complementação da planilha síntese com o objetivo de:
O Facilitar o acesso a determinadas informações para o uso imediato dos gestores/profissionais de saúde
O Apresentar modelos de instrumentos
O Aprofundar alguns assuntos que merecem um maior detalhamento ou destaque
O Integrar aspectos técnicos/teóricos com os processos de trabalho em saúde
O Definir o papel de cada nível de atenção em relação ao agravo/condição
FLUXOGRAMA O Representação gráfica de um processo de trabalho, onde são
descritas as ações e atividades inter-relacionadas que compõe esse
processo
O Para este trabalho, foi escolhido o fluxograma matricial e os símbolos
a seguir apresentados:
Atividade Decisão Conexão Direção de Fluxo Acompanhamento Paralelo
Fluxograma do Portador de Hipertensão
Ate
nção
Esp
ecia
lizad
a A
mbu
lato
rial d
e A
lta C
ompl
exid
ade
Ate
nção
Esp
ecia
lizad
a H
ospi
tala
r de
Alta
Com
plex
idad
eA
tenç
ão E
spec
ializ
ada
Hos
pita
lar
de M
édia
Com
plex
idad
eA
tenç
ão E
spec
ializ
ada
Am
bula
toria
l de
méd
ia C
ompl
exid
ade
Uni
dade
de
Urg
ênci
a / E
mer
gênc
iaU
nida
de B
ásic
a de
Saú
de
Início
Paciente apresentando
sintomas de hipertensão
OU B3
Há
intercorrência clínica
?
B2
Sim
Não
Avaliação Médica e de
Enfermagem/ solicitação
de exames/ 3 medidas
de PA para confirmação
diagnóstica
Fim
Sim
B3
Início
Reavaliar projeto
terapêutico
Procurar
atendimento na
Unidade Básica
de Saúde
Encaminhar para
Unidade de Urgência/
Emergência
U1
NãoEncaminhar para
Atenção de Urgência/
EmergênciaO Paciente está
controlado ?
Não
B1
O
paciente está em
crise hipertensiva
?
Não
Busca Ativa pela Unidade
Básica de Saúde
U1
Há
confirmação de
Hipertensão?
Não Sim
Sim
Realizar
classificação
de risco
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Encaminhar paciente para
investigação clínica se
necessário
Sim
Há
necessidade de
procedimentos de alta
complexidade
?
Encaminhar para
serviço de Internação
de alta complexidadeNão
T1
O paciente
necessita de
internação?
M2
Avaliação Médica e
de Enfermagem/
solicitação de
exames
Fim
Encaminhar para a
unidade de Internação
de média complexidade
H1
Não
Encaminhar para
acompanhamento paralelo
em ambulatório de alta
complexidade
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Encaminhar para
Internação
Instituir tratamento
de urgência/
emergencia
U1
O Paciente já
estava em acompanhamento
de média complexidade no
ambulatório de
especialidades?
O
Paciente está em
condições de alta da
unidade?
O Paciente já
estava em
acompanhamento de alta
complexidade?
Sim
Não
Sim
Há
confirmação de
hipertensão?
Procurar atendimento
na Unidade Urgência/
Emergência
Fim
Encaminhar para
Investigação Clínica na
Unidade Básica de
Saúde
Não
SimOU
A1
Sim
Não
Não
Realizar
avaliação
interdisciplinar
Não
Sim
Acompanhar de
acordo com o
protocolo
estabelecido
Encaminhar para o
AME e retornar
NãoM2
Elaborar ou rever projeto
terapêutico individualizado
considerando abordagem
interdisciplinar e a contra
referencia dos especialistas
Necessita de
Internação?
Realizar procedimentos
de diagnóstico/
terapeutico no AME se
necessário
Sim
Necessita
de internação em serviço de
Alta Complexidade
?
SimEncaminhar para a
avaliação da
Oftalmologia e
retornar
M3
Necessita de
acompanhamento
paralelo de outras
especialidades médicas
e não médicas
?
Acompanhamento
paralelo com outras
especialidades médicas
e não médicas
B2
U1Redefinir novas condutas
terapêuticas no AME
Não
Necessita de
acesso rápido para
realizar procedimentos
de diagnóstico ou
terapêuticos
?
Há
intercorrência
clínica ?
Reavaliar o projeto
terapêutico
individualizado
Sim
Encaminhar para acompanhamento
paralelo em ambulatório de alta
complexidade
O paciente está
controlado ?
Internação em serviço
hospitalar de média
complexidadeReavaliar projeto
terapêutico
Não
H1
Sim
Sim
Não
Sim
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Encaminhar para
Atenção de Urgência/
Emergência
Não
Necessita de
procedimento
ambulatorial de alta
Complexidade
?
Avaliação do cadiologista
e da enfermagem no AME
M1
Solicitar exames
laboratoriais/ de imagem/
métodos gráficos de
acordo com o caso
T1
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Há
intercorrência
clínica ?
Necessita de
acesso rápido para realizar
procedimentos de diagnóstico
ou terapêuticos?
Encaminhar para AME
e retornar
Sim
Avaliação Médica/ de
Enfermagem/ e
solicitação de exames
Necessita
de Atenção de Urgência/
Emergência?
A1
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar
Sim
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Acompanhar de acordo
com o protocolo
estabelecido
Sim
Reavaliar projeto
terapêutico
Não
Não Não
Realizar avaliação
interdisciplinar se
necessário
U1
Sim
M3
Acompanhamento paralelo
com o serviço de atendimento
ambulatorial de média
complexidade
Não
T1
Encaminhar para
Atenção de Urgência/
Emergência
Necessita de
Internação?
Solicitar exames e
definir conduta
Avaliação nas
especialidades
médicas para as quais
o paciente foi
encaminhado no AME
M5
Emitir contra referência
para a UBS e encaminha
para AE
Acompanhar paciente
em paralelo –
UBS e AE
Não
Emitir contra referência
do Ambulatório de
Especialidades para a
UBS periodicamente
Definir plano
de cuidado
SimO paciente
necessita de seguimento
com a especialidade
?
M4
Emite contra referência para a
UBS e encaminha para AE
Emitir contra referência
do AE para a UBS
periodicamente
Não
B3
O paciente
necessita de
seguimento com a
especialidade não
médica?
M5Definir plano
de cuidado
Encaminhar paciente
para a UBS com a
contra referência
Acompanhar paciente
em paralelo –
UBS e AE
Avaliação nas
especialidades não
médicas para as quais o
paciente foi encaminhado
no AME
Sim
Realizar
classificação
de risco
Não
Solicitar interconsulta para
avaliação de outros
especialistas
O paciente
está em
acompanhamento no
Ambulatório de Média
Complexidade
?
Há
intercorrência
clínica ?
B1
T1
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
Não
M2
Acompanhamento
interdisciplinar de acordo
com o protocolo
estabelecido
Não
Não
SimLOA
Necessita
de internação em serviço
hospitalar de Alta
Complexidade
?
SimRealizar
avaliação
interdisciplinar
Há Loa ou
suspeita de
LOA?
Ocorreu
Alta Hospitalar
?
Supeita
Sim
Reavaliar projeto terapêutico
individual
H1
Avaliação Médica /
de Enfermagem/ e
solicitação de
exames
Internar o
paciente
Não
Sim
Não
M2
O
paciente está em
acompanhamento no
Ambulatório de Média
Complexidade
?
Sim
Necessita de
procedimento
ambulatorial de alta
complexidade?
Ocorreu
Alta Hospitalar
?
M1
SimM3
Retorno ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Acompanhamento
interdisciplinar de
acordo com o
protocolo estabelecido
Não
Acompanhamento
ambulatório de alta
complexidade paralelo com
ambulatorio de média
complexidade
Avaliação Clínica de
Enfermagem/ Médica
e solicitação de
exames
Internar o
pacienteT1
Sim
O Projeto
terapêutico prevê
procedimento
cirúrgico?
Não
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
T1
Encaminhar para o
serviço de média
complexidade
Legenda: UBS – Unidade Básica de Saúde
AE - Ambulatório de Especialidades
AME - Ambulatório Médico de Especialidades
LOA - Lesão de Órgãos Alvo
Retorno ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Encaminhar para
UBS
Encaminhar ao serviço
ambulatorial de média
complexidade
Encaminhar para
a UBS
PA ≥ 140x90mmHg
PA limítrofe? (de 130 à 139mmHg e de
85 à 89 mmHg)
Não
SimOrientar paciente quanto a
procedimentos de prevenção
e retorno semestral
Fim
Há LOA?
Encaminhar paciente
para avaliação
diagnóstica e
orientação de
conduta no AME
Sim
PA
refratária
ou suspeita de
LOA ?
Encaminhar paciente
para avaliação
diagnóstica e orientação
de conduta no AME
M1
Sim
Não
Realizar avaliação
interdisciplinar
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar
Acompanhar de acordo com
o protocolo estabelecido
Foi
detectada
LOA?
SimFoi detectada
refratária ou suspeita
de LOA
?
Não
Não
Sim
Elaborar projeto terapêutico
individualizado considerando
abordagem interdisciplinar e a
contra referencia dos
especialistas
B5
Necessita de
avaliação de outra
especialidade
?
Não
Acompanhar de
acordo com o
protocolo
estabelecido
B3
Sim
Necessita de
avaliação de
especialidade
não médica
?
Sim
Não
Há complicações
crônicas que exijam
atendimento em At. Esp. de
Med. Complexidade
?
Encaminhar paciente
para o AME -
Cardiologia
M1
Não
Sim
B3
Não
Encaminhar para
Obstetrícia de Alto Risco
na At. Especializada
Ambulatorial de Média
Complexidade
Fim
A paciente é
gestante?
Não
Sim
Necessita de
Atenção de Urgência/
Emergência
?
Sim
Instituir
tratamento
anti-hipertensivo
NãoFoi
diagnosticado
Hipertensão
maligna?
Internação em serviço
hospitalar de alta
complexidade
Sim
T1
Necessita de
internação
?
Necessita
de internação em
serviço de Alta
Complexidade
?
Sim
Não
Não
Sim
M1
Não
Internação em serviço
hospitalar de média
complexidade
H1
Encaminhar à UBS B2
Há
necessidade de
exames
complementares
para confirmação
de LOA ?
Há
confirmação
de LOA ?
Elaborar e implementar
projeto terapeutico
individualizado com
abordagem interdisciplinar
NãoSim
Não
Sim
Necessita de
segmento com especialidade
não médica de média
complexidade?
Encaminhar para avaliação
da Oftalmologia e retornar
Não
Realizar reclassificação
de risco
SimM5
M4
M5
Necessita
encaminhar paciente
para avaliação de outros
especialistas
no AME?
Não
Emitir contra referência para
a Cardiologia do AME
Avaliação nas especialidades
médicas para as quais o paciente
foi encaminhado no AME
Solicitar exames e
definir conduta
Sim
A PA está
controlada e o paciente
pode ser acompanhado
na UBS
?
Encaminhar
para o AE
Encaminhar
para a UBS
B5
Sim
Não
Necessita
de avaliação das
especialidades não
médicas
?Sim
NãoB3
Realizar
avaliação
interdisciplinar
Elaborar e
implementar
projeto terapeutico
individualizado
Pac
ient
e
Algumas considerações A Linha de cuidado:
O Deve ser vista como um processo de médio e longo prazo na medida em que envolve mudanças estruturais no sistema e mudança de comportamento e de atitudes de seus profissionais.
O Deve respeitar as singularidades de cada sistema e
considerar iniciativas tanto de caráter sistêmico como de processos assistências e de auto cuidado.
O Deve favorecer a percepção por parte de gestores e profissionais envolvidos quanto a complexidade desse processo e propiciar a efetiva participação de todos na reorganização de suas práticas profissionais.
