Ana Clara F L DuranDoutoranda em Nutrição em Saúde Pública –

FSP/USP

Mestre em Ciências (Nutrição em Saúde Pública) –

FSP/USPNutricionista graduada pela USP

Risco cardiovascular em pessoas vivendo

com HIV/Aids na era da terapia

antirretroviral

O que é

Aids?

A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) é

a manifestação clínica (manifestação

de sinais,

sintomas e/ou resultados laboratoriais que indiquem deficiência

imunológica) da infecção pelo vírus HIV.

(PN DST/AIDS 2008)

História da Epidemia no Brasil

No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de Aids, em 1980, na região Sudeste

Até

junho

de 2007, já

foram identificados cerca de 474 mil casos da doença.

Principal forma de transmissão: heterossexual

Aumento do número de mulheres e de indivíduos maiores de 50 anos.

(PN DST/AIDS 2008)

Epidemiologia

Mundo: 33,4 [31,1 –

35,8] milhões de pessoas vivem com

HIV/AIDS (PVHA), 47% são mulheres

2,7 milhões

[2.4 –

3.0]

de novas pessoas infectadas pelo HIV em 2008 e 2 milhões de mortes por AIDS

Aumento de casos entre jovens (15-24 anos) e adultos maiores de 50 anos

Maioria dos casos na Africa sub-saariana (22,4 milhões de PVHA)

(UNAIDS 2009)

(UNAIDS 2009)

(UNAIDS 2009)

TOTAL 2.0 million [1.7 –

2.4 million]0.8

[<0.8 –

0.8]2.7 million

[2.4 –

3.0 million]33.4 million

[31.1 –

35.8 million]

Adult & child deaths due to AIDS

Adult prevalence (15‒49) [%]

Adults & children newly infected with HIV

Adults & children living with HIV

Regional HIV and AIDS statistics and features, 2008

North America

Eastern Europe & Central Asia

Latin America

South and South-East Asia

Sub-Saharan Africa

Oceania

Western & Central Europe

Caribbean

East Asia

Middle East & North Africa

23 000[9100 – 55 000]

87 000[72 000 – 110 000]

77 000[66 000 – 89 000]

270 000[220 000 – 310 000]

1.4 million[1.1 – 1.7 million]

110 000[100 000 – 130 000]

0.7 [0.6 – 0.8]

0.6 [0.5 – 0.6]

0.3 [0.2 – 0.3]

5.2 [4.9 – 5.4]

55 000[36 000 – 61 000]

170 000[150 000 – 200 000]

280 000[240 000 – 320 000]

1.9 million[1.6 – 2.2 million]

2000[1100 – 3100]

13 000[10 000 – 15 000]

12 000[9300 – 14 000]

59 000[46 000 – 71 000]

20 000[15 000 – 25 000]

0.3[<0.3 – 0.4]

1.0 [0.9 – 1.1]

<0.1 [<0.1]

0.2 [<0.2 – 0.3]

3900[ 2900 – 5100]

30 000[23 000 – 35 000]

20 000[16 000 – 24 000]

75 000[58 000 – 88 000]

35 000[24 000 – 46 000]

22.4 million[20.8 – 24.1 million]

1.4 million[1.2 – 1.6 million]

1.5 million [1.4 – 1.7 million]

2.0 million [1.8 – 2.2 million]

3.8 million[3.4 – 4.3 million]

59 000[51 000 – 68 000]

850 000[710 000 – 970 000]

240 000[220 000 – 260 000]

850 000[700 000 – 1.0 million]

310 000[250 000 – 380 000]

0.4 [0.3 – 0.5]

0.3 [0.2 – 0.3]

(UNAIDS 2009)

Tendências 1990–2008

Estimate High and low estimates

Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)

Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

40

30

20

10

0

Num

ber

(mill

ions

)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

1.2

0.9

0.6

0.3

0

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Num

ber

(mill

ions

)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Num

ber

(mill

ions

)

4 4

UNAIDS/WHO, 2009

%

Epidemiologia na América Latina

2 milhões [1,8-2,2 milhões] de PVHA na América Latina em 2008, sendo que em 2008 houve um aumento de 170 mil casos

Aumento do número de mulheres infectadas no Brasil, Argentina, Uruguai e Peru.

Maioria de infectados por relação heterossexual, sendo que as mulheres são comumente infectadas por seus parceiros/maridos.

(UNAIDS 2009)

PVHA na América Latina

(UNAIDS 2009)

Epidemiologia no Brasil

Estimativa de 730 mil [600 –

890 mil]

33 % estima-se ser mulheres

Prevalência de 0,6 % [0,5 –

0,8%]

-

mantida estável nos últimos 10 anos

Estimativas de 620 mil indivíduos infectados pelo HIV

Estado de São Paulo: 39 % do total

(UNAIDS 2008, PN DAT/AIDS 2007)

(SMS 2007)(SMS 2007)

1996: Política de distribuição universal de medicamentos antirretrovirais

Queda da mortalidade

Internações hospitalares

Qualidade de vida das PVH

Sobrevida das PVHA

Novas demandas aos Serviços

Efeitos colaterais ao uso dos medicamentos(Ministério da

Saúde 2006)

(UNAIDS 2009)

Número estimado de mortes associadas à

Aids com e sem TARV, 1996–2008.

2.5

2.0

1.5

0.5

1.0

3.0

0

Number (millions)

Year

1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081997 1999 2001 2003 2005 2007

No antiretroviral therapyAt current levels of antiretroviral prophylaxis

(UNAIDS 2009)

Número de anos de vida ganhos devido à TARV por região, 1996–2008

876

45

3(millions)

21

Sub-SaharanAfrica

Asia Caribbean MiddleEast

and NorthAfrica

WesternEuropeand NorthAmerica

LatinAmerica

Eastern Europe and CentralAsia

Oceania0

7.2 million

2.3 million

1.4 million

590 00073 000 40 000 49 000 7500

(UNAIDS 2009)

Sobrevida após TARV

A sobrevida média das PVHA no estado de São Paulo passou de 4 meses em 1992-1996 para 50 meses em 1998-2001 (Kilsztajn et al., 2007).

Brasil tem sido elogiado mundialmente por ações preventivas baseadas em evidências científicas (Okie, 2006)

Okie S (2006). Fighting HIV—lessons from Brazil. New England Journal of Medicine, 354:1977–1981.

Kilsztajn S et al. (2007). Improvement in survival among symptomatic AIDS patients by exposure category in Sao Paulo. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 45(3):342–347.

Gasto anual total em 2006 pelo

governo brasileiro de 563,6 milhões

de dolares

(UNAIDS 2008 Report on the Global AIDS epidemic. Annex 2: Country Progress Indicators.)

(UNAIDS 2009)

TARVTARV

ABACAVIR (ABC)

AMPRENAVIR (APV)

ATAZANAVIR (ATV)

DARUNAVIR (DRV)

DIDANOSINA (ddI)

EFAVIRENZ (EFZ)

ENFUVIRTIDA (T-20)

ESTAVUDINA (d4T)

ZIDOVUDINA (AZT)

ZIDOVUDINA (AZT) +

LAMIVUDINA (3TC)

FOSAMPRENAVIR (FPV)

INDINAVIR (IDV)

LAMIVUDINA (3TC)

LOPINAVIR/RITONAVIR

(LPV/r)

NEVIRAPINA (NVP)

RITONAVIR (RTV)

SAQUINAVIR (SQV)

TALIDOMIDA

TENOFOVIR (TDF)

Aproximadamente 181 mil pacientes estavam em tratamento com os

antirretrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde em 2007

NOVAS DEMANDAS: Risco

cardiovascular

AIDS AIDS doendoençça crônica e a crônica e potencialmente controlpotencialmente controláávelvel

NOVAS DEMANDAS PARA OS SERVINOVAS DEMANDAS PARA OS SERVIÇÇOS DE OS DE

SASAÚÚDEDE

NOVOS PROBLEMAS DE SANOVOS PROBLEMAS DE SAÚÚDEDE

Manejo contínuo da doença

Uso prolongado de medicamentos

(WHO 2003; FANTA 2004; ADA 2004)

A má

adesão à

TARV:

desenvolvimento de resistência viral

falha da terapia e surgimento de cepas virais multirresistentes

A terapia apresenta eficácia total quando a adesão à

mesma inclua pelo menos 95% das pílulas prescritas

(Nemes et al. 2004)(Nemes et al. 2004)

ADESÃO À

TARV

Nemes et al.

(2004): em estudo com 1972 brasileiros

sob TARV, encontraram uma taxa de adesão de 75%.

Pinheiro et al.

(2002): encontraram 57% de adesão à

TARV em estudo realizado no Sul do Brasil.

Bonolo et al.

(2005): em estudo

com 306 pacientes em

Belo Horizonte, encontraram uma taxa de adesão de 63%.

ADESÃO À

TARV

Esquema de medicamentos

Suporte social

Crença do paciente na eficácia do tratamento

Escolaridade

Tempo de terapia (Nemes et al. 2004)

Santos et al. (2005), em um estado transversal com pacientes do AMCA –

HCFMUSP, encontrada

associação positiva entre a auto-percepção de aumento de gordura em região central (abdômen, peito) e má

adesão à

TARV.

Ammassari et al. (2002) em um estudo longitudinal, encontraram os mesmos resultados.

LIPODISTROFIAALTERAALTERAÇÇÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÕES NOS PADRÕES DE COMPOSIÇÇÃO ÃO

CORPORALCORPORAL

Acúmulo de gordura

dorso-cervical supra-clavicular, mamária, abdominal. .

Atrofia de gorduraface, membros, nádegas..

LIPODISTROFIA

alterações metabólicas

hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia,

resistência à

insulina e

acidose láctica

risco aumentado para a síndrome metabólica e aceleração do processo aterosclerótico.

(Monier et al. 2004; Tien et al.

2006 )

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Prevalência geral de 50%.

Entre brasileiros vivendo com HIV/AIDS, prevalência de 64% de relato de mudanças morfológicas.

Dados não publicados, encontramos prevalência de

Relações positivas com:

melhor escolaridade,

uso de antirretrovirais (inibidores de protease e inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos),

má

qualidade das relações sociais e afetivas com parceiros sexuais e amigos.

Maior freqüência entre mulheres, pacientes mais velhos e entre pacientes com maior tempo de diagnóstico.

(Carr et al.

1999; Santos et al.

2005)

Encontramos 79,5% de autorrelato de mudanças morfológicas (dados ainda não publicados)

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo autorrelato de mudanças morfológicas. São Paulo, 2008.

Total Masculino Feminino n(%) n(%) n(%)

Qualquer mudança (ganho ou perda) 403 (79,5) 224 (76,5) 179 (83,6)†

Ganho de gordura corporal 300 (59,2) 165 (56,3) 135 (63,1)

Perda de massa muscular 277 (54,6) 154 (52,6) 123 (57,5)

Ambas as mudanças (ganho e perda) 174 (34,3) 95 (32,4) 79 (36,9) † p<0,05 (Giudici, Duran, Jaime, 2009)

(Giudici, Duran, Jaime, 2009)

Tabela 3. Associação entre o consumo de fibras dietéticas e o autorrelato de ganho de gordura em região abdominal em pessoas vivendo com HIV/Aids. São Paulo, 2008.

Ganho de gordura em região abdominal Total Masculino Feminino Não Sim Não Sim Não Sim

Fibras dietéticas (g)* 26,69 (11,73)†

24,74 (10,54)

28,53 (12,09)†

25,64 (11,24)

23,76 (10,56)

23,65 (9,57)

† p<0,05; * Média (Desvio Padrão)

O consumo de fibras foi menor dentre aqueles que relataram ganho de gordura em região abdominal

Risco cardiovascular

CONTROVÉRSIAS

Associações com os inibidores de protease nos primeiros estudos

Prevalencia de hiperlipidemia varia de 28 a 80% em PVHA em TARV: hipetrigliceridemia (40-80%) e colesterol total elevado (10-50%) (Stein et al., 2003; Hajjar et al., 2005; Bozzete et al., 2003)

Aumento do risco relativo de infarto do miocardio de 26% por ano de exposição à

TARV (Friis-Moller et

al., 2003)

Risco cardiovascular

Estudo com 215 PVHA em São Paulo (146 em TARV) mostrou que os principais fatores de risco cardiovasculares foram tabagismo (27%), hipertensão (18%) e histórico familiar de aterosclerose.

O Colesterol total médio foi maior entre aqueles em TARV e 11% daqueles em TARV e 4% daqueles que nao faziam uso de TARV apresentaram um risco moderado a alto segundo o escore de risco de Framingham risk score and family history of atherosclerosis (40%). Sem diferenças significativas.

Não houve diferença significativa entre a prevalência de sindrome metabólica entre os grupos com (13%) e sem TARV (12%).

(Silva et al. Arq. Bras. Cardiol. 2009 vol.93 no.2)

Risco cardiovascular

Nos países desenvolvidos, observou-se uma redução de aproximadamente 30% na prevalência de cardiomiopatia associada ao HIV, possivelmente relacionada à

redução das

infecções oportunistas e da miocardite.

Nos países onde a disponibilidade da TARV é

limitada e o impacto patogênico dos fatores nutricionais é

significante,

observou-se um aumento de 32% na prevalência de cardiomiopatia e uma alta taxa de mortalidade relacionada com a insuficiência cardíaca congestiva

(Bárbaro et al. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.5, 2009)

.

Síndrome metabólica: novas perspectivas

Entre 471 PVHA em coorte mais recente, prevalência de 25% de síndrome metabólica, muito parecida com a prevalência da população americana (26%).

(MONDY et al.

Clin Infect Dis. 2007;44(5):726-34.

Associações mais fortes

fatores de risco cardiovasculares

tradicionais

circunferência de cintura aumentada

níveis alterados de lipoproteínas séricas

Diabetes

Estudos mais recentes têm mostrado interações mais complexas entre a TARV, a infecção pelo HIV e outros riscos epidemiológicos e imunológicos para a determinação de um risco cardiovascular prematuro.

As drogas mais modernas têm levado a um menor aumento de dislipidemia, hiperglicemia e lipodistrofia.

A escolha e o manejo adequados da TARV aliados ao combate aos fatores de risco cardiovasculares clássicos têm contribuido com o controle dos riscos cardiovasculares no longo prazo.

(Mondy & Tebas. Annu Rev Med. 2007;58:141-55.)

Risco cardiovascular

Estado nutricionalEstado nutricional

No Brasil:

31% sobrepeso

4% baixo peso

Estudo com 321 PVHA nos Estados Unidos:

40% sobrepeso e 13% obesidade entre os homens

34% sobrepeso e 29% obesidade entre as mulheres

(JAIME et al.,

2004;

HENDRICKS et al.,

2006)

Prevalência de Obesidade (IMC)

Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7 (1): 65-72.

2,37,7

69

55,8

25,126,9

3,59,6

0

10

20

30

40

50

60

70

Baixo peso Normal Pré-obesidade

Obesidade

HomensMulheres

Prevalência de Obesidade abdominal (C. cintura)

Jaime PC et al (2004). Prevalência de sobrepeso e obesidade abdominal em indivíduos portadores de HIV/AIDS, em uso de terapia antirretroviral de alta potência. Rev Bras Epidemiol 7 (1): 65-72.

93,5

67,3

6,4

32,7

0

20

40

60

80

100

Normal Acúmulo de gordura

HomensMulheres

Duran et al. Int J STD & AIDS, 2009. In press.

(Hendricks et al.

2003, Hendricks et al.

2006)

Dieta pobre em fibras em PVHA nos EUA

Deposição de gordura abdominal

IMC elevado

Alto consumo de gordura saturada

Em brasileiros vivendo com  HIV/AIDS, foi mostrado que um 

aumento em 10 g no consumo  de CHO levou a uma queda em  7% no risco de deposição de 

gordura.

Entre PVHA nos EUA, um  aumento de 5 gramas no 

consumo de fibras esteve  associado à

redução em 14% na 

área sobre a curva glicêmica.

Entre 356 indivíduos  HIV‐positivo, o 

consumo de gordura  saturada, total e 

colesterol foi maior do  que entre seus pares 

não‐infectados, 76%  estavam acima das 

recomendações para  consumo de gordura  saturada. O consumo  de fibras foi menor 

neste mesmo grupo.

((HADIGAN et al.,

2001; JAIME et al.,

2006; JOY et al., 2007)

Estudo com PVHA –

18 –

60 anos

64,3% com dieta que necessitava de melhoras

BHEI = 68,3 (DP=14,9)

Escores baixos para FLV, leite e derivados e fibras

Escores altos para carnes, gordura total e colesterol

Qualidade da dieta

Estudo com 508 adultos vivendo com HIV/Aids em TARV há

pelo menos 3 meses na Rede Municipal DST/Aids de São

Paulo

42 % mulheres

Idade média = 41,7 anos (DP=7,9)

Média de 8,3 anos de escolaridade (DP=3,7).

34% com IMC ≥

25 kg/m²

Tempo médio de soropositividade = 6,6 anos (DP=4,4)

Tempo médio de TARV= 5,1 anos (DP=3,3)

(Duran & Jaime, 2009)

Table 2. Diet quality of adults living with HIV/AIDS according

to body mass index. São Paulo. 2008.

BMI*

p‡

Total < 25 ≥ 25

Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)

Grains 6.6 (2.7) 7.1 (2.6) 5.9 (2.6) <0.001 b

Vegetables 5.8 (3.3) 5.7 (3.3) 6.0 (3.2) 0.308 b

Fruits 3.8 (3.9) 3.8 (3.9) 3.9 (3.8) 0.520 b

Dairy products 3.6 (3.2) 3.6 (3.2) 3.8 (3.3) 0.745 b

Beans 5.9 (4.0) 6.3 (3.9) 5.0 (4.0) <0.001 b

Meats and eggs 8.7 (2.5) 8.8 (2.4) 8.6 (2.5) 0.373 b

Total fat 8.6 (2.7) 8.7 (2.5) 8.4 (2.7) 0.019 b

Cholesterol 6.8 (4.3) 6.9 (4.2) 6.3 (4.4) 0.114 b

Sodium 4.5 (4.0) 4.4 (3.9) 4.4 (4.0) 0.727 b

Variety 7.5 (3.3) 7.6 (3.3) 7.5 (3.2) 0.675 b

Total HEI-a 61.9 (11.7) 63.2 (11.5) 59.9 (11.4) 0.003 a

* Body mass index (kg/m²) * Significant when p<0.05.p<0.05; a T-student; b Mann-Whitney

(Duran & Jaime, 2009)

(Duran & Jaime, 2009)

Considerações finais

PVHA parecem apresentar os mesmos fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares (tabagismo, obesidade, dieta inadequada, rica em gordura saturada e pobre em frutas, legumes e verduras, dislipidemia) do que aqueles encontrados na população em geral

Maior exposição aos antirretrovirais, aliados a uma maior sobrevida, que também leva a uma maior exposição ao ambiente propício ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares

anaduran@usp.br

OBRIGADA