prevalÊncia do efeito booster na prova … · prova tuberculÍnica em pessoas vivendo com hiv/aids...
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Governo do Estado do Pará Universidade do Estado do Pará Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Mestrado
Luciane Shirley Silva Lisboa
PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO
COM HIV/AIDS
Belém-PA 2014
LUCIANE SHIRLEY SILVA LISBOA
PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO
COM HIV/AIDS
Dissertação para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem apresentada ao Curso de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM na linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia das Doenças na Amazônia, sob a orientação da Drª Antônia Margareth Moita Sá.
Belém-PA 2014
Dados Internacionais de Catalogação na publicação
Biblioteca do Curso de Enfermagem da UEPA – Belém - Pa
L769p Lisboa, Luciane Shirley Silva
Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com
HIV/AIDS. / Luciane Shirley Silva Lisboa; Orientador: Antônia Margareth Moita Sá -
Belém, 2014.
99 f. ; 30 cm
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Universidade do Estado do Pará, Belém,
2014.
1. Tuberculose - Diagnóstico. 2. AIDS (Doença) - Pacientes. 3. HIV (Vírus). 4.
Enfermagem. I. Sá, Antônia Margareth Moita (Orient.). II. Título.
CDD: 21 ed. 616.995
LUCIANE SHIRLEY SILVA LISBOA
PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER NA PROVA TUBERCULÍNICA EM PESSOAS VIVENDO
COM HIV/AIDS
Dissertação para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem apresentada ao Curso de Mestrado Associado em Enfermagem UEPA/UFAM na linha de pesquisa: Enfermagem em Saúde Pública e Epidemiologia das Doenças na Amazônia, sob a orientação da Drª Antônia Margareth Moita Sá.
Data de aprovação: 27/01/2014 Banca Examinadora ________________________________________________ - Orientadora Profª Drª Antônia Margareth Moita Sá Profª da Universidade do Estado do Pará – UEPA
________________________________________________ - Membro Interno Profª Drª Laura Maria Vidal Nogueira Profª da Universidade do Estado do Pará – UEPA
________________________________________________ - Membro Externo Profª Drª Jacira Nunes Carvalho Profª da Universidade Federal do Pará – UFPA
________________________________________________ - Membro Suplente Profª Drª Ângela Maria Rodrigues Ferreira Profª da Universidade do Estado do Pará – UEPA
DEDICATÓRIA
Dedico esta conquista aos meus pais, Cristóvam
e Maria, por todo carinho, amor, dedicação, incentivo
e oportunidades que me ofereceram. A vocês sou
imensamente grata.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por todos os momentos de minha vida, por todas as
oportunidades concedidas e por todos àqueles que colocastes em meu caminho e
que de alguma forma foram essenciais para ajudar na conclusão deste trabalho.
A meu esposo e filhos pela paciência nos meus momentos de impaciência,
pela compreensão quando estive ausente, pela força prestada, pelo equilíbrio que
me conduziu a persistir nesta grande jornada.
À Drª Profª Antônia Margareth Moita Sá, minha orientadora, que se dispôs a
fazer parte desta conquista com toda sua paciência, dedicação, conhecimento e
competência.
A todos os professores do Curso de Mestrado da UEPA que foram
essenciais para o meu amadurecimento e que, com seus conhecimentos, trouxeram
durante todo curso grandes contribuições para que chagasse até aqui.
À Enfermeira Jane Neres Durans, diretora da UREDIPE, pela compreensão
e autorização para a realização desta pesquisa na unidade.
À Drª Profª Fátima Carrera pelo apoio para a realização deste trabalho, bem
como, pela compreensão quando estive ausente.
A todos os funcionários da UREDIPE que contribuíram direta ou
indiretamente na realização desta pesquisa, que se mostraram solícitos em minhas
buscas e na torcida por esta vitória.
A todos os funcionários do CSE- Marco, pelo incentivo e compreensão em
minhas ausências na unidade.
Às colegas de turma do mestrado, pelo companheirismo, pelo incentivo, pelo
aprendizado.
Às alunas da 1ª turma do mestrado associado em enfermagem
UEPA/UFAM, que estiveram entre os grandes incentivadores para que eu
mergulhasse nesta jornada.
E por fim, mas não menos importante. A todas as pessoas que vivem com
HIV e aids que se dispuseram a participar deste estudo, sem as quais, a realização
deste trabalho não seria possível. Meus sinceros agradecimentos.
Ninguém ignora tudo
Ninguém sabe tudo
Todos nós sabemos alguma coisa
Todos nós ignoramos alguma coisa
Por isso aprendemos sempre
Paulo Freire
RESUMO
LISBOA, L. S. S. Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids. 2014. 99f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem), Escola de Enfermagem Magalhães Barata, Universidade do Estado do Pará, Belém, 2014. Introdução: Esta pesquisa teve como objeto a prevalência do efeito booster na prova tuberculínica (PT) em Pessoas Vivendo com HIV/aids (PVHA). A PT é um teste auxiliar para o diagnóstico da tuberculose (TB), segunda doença oportunista que mais afeta PVHA e a primeira causa de óbito entre os coinfectados TB e HIV. O diagnóstico da infecção latente tuberculosa (ILTB) e o seu tratamento são importantes estratégias para o controle da TB em PVHA. O efeito booster se caracteriza quando uma segunda PT, cujo resultado é positivo, é realizada em curto espaço de tempo em pacientes infectados pelo bacilo da TB e negativos à primeira PT. Objetivos: Estimar a prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em PVHA, avaliar o perfil imunológico e identificar as características clínicas apresentadas pelo grupo, além de descrever possíveis associações entre as variáveis do estudo para a prevalência do efeito booster. Método: Estudo do tipo transversal, prospectivo, de natureza descritiva e analítica com 73 participantes. As PVHA que realizaram a prova tuberculínica pela primeira vez na Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e Parasitárias Especiais, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013, cujo resultado foi não reator neste exame, foram convidadas a repetir a prova tuberculínica entre uma a três semanas após para a verificação do efeito booster. Os dados foram analisados através dos programas SPSS 20.0 e STATISTICA 8.0. Utilizou-se a taxa de prevalência pontual para identificar a prevalência do efeito booster, o teste do qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, o teste t de Student para as variáveis contínuas e a análise de correspondência para analisar simultaneamente variáveis categóricas. Foi utilizado 5% como nível de significância. Resultados: Detectou-se um caso de efeito booster em paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, profissional de saúde, assintomático para aids e contagem de células TCD4 igual a 596 cel/mm³ com uma prevalência de 1,37%. Dos 73 participantes da pesquisa, 67,12% eram do sexo masculino, a faixa etária predominante foi entre 20 a 29 anos de idade (34,25%). Em relação ao perfil imunológico, os níveis de contagem de células TCD4 mais frequentes foram acima de 500 cel/mm3 e abaixo de 200 cel/mm3 com 35,21% e 28,17%, respectivamente. Os sinais, sintomas e outros agravos mais frequentes como: a candidose oral (p-valor: 0,001); candidose do esôfago (p-valor: 0,046); a diarreia (p-valor: 0,001) e a astenia (p-valor: 0,001) por tempo superior a 01 mês; a anemia (p-valor: 0,001) e a caquexia (p-valor: 0,003) foram estatisticamente significantes no perfil imunológico inferior a 200 cel/mm3. Conclusão: Com base na prevalência de efeito booster encontrada neste estudo, a realização da prova tuberculínica em duas etapas não é viável para o diagnóstico da ILTB em PVHA.
Palavras-chave: tuberculose, aids, prova tuberculínica, enfermagem
ABSTRACT
LISBOA, L. S. S. Prevalence of tuberculin skin test booster effect in people
living with HIV/AIDS. 2014. 99f. Dissertation (Master's in Nursing), School of
Nursing Magalhães Barata, University of Pará, Belém, 2014.
Introduction: This research had as its object the prevalence of booster effect on the tuberculin skin test (TST) for People Living with HIV/AIDS (PLHA). TST is a helper for the diagnosis of tuberculosis (TB), second opportunistic disease that affects PLHA and the leading cause of death among TB and HIV coinfection testing. The diagnosis of tuberculosis latent infection (LTBI) and its treatment are important strategies for the control of TB in PLHA. The booster effect is characterized as a second PT, the result is positive, it is performed in a short period of time in patients infected with the TB bacillus and negative at first PT. Objectives: To estimate the prevalence of tuberculin skin test booster effect on PLHA, evaluate the immunological profile and identify the clinical characteristics presented by the group, and describe possible associations between the study variables for the prevalence of booster effect. Method: Study of transversal, prospective kind of descriptive and analytical nature with 73 participants. PLHA who underwent tuberculin skin test for the first time in Specialized Reference Unit Special Infectious and Parasitic Diseases, in Belém - Pa, in the period January-November 2013, the result was not reactive in this test were invited to take the test tuberculin between one to three weeks for the verification of booster effect. Data were analyzed using SPSS 20.0 and STATISTICA 8.0 programs. We used a point prevalence rate to identify the prevalence of booster effect, the chi -square test to evaluate the association between categorical variables, Student's t test for continuous variables and correspondence analysis to analyze categorical variables simultaneously. 5 % was used as the significance level. Results: There was a case of booster effect on male patient, 25 years of age, health professional, asymptomatic for AIDS and CD4 cell counts equal to 596 cells/mm³ with a prevalence of 1.37%. Of the 73 participants, 67.12% were male, the predominant age range was 20 to 29 years old (34.25%). Regarding the immunological profile, levels of CD4 count cells were more frequently above 500 and below 200 cells/mm3 cells/mm3 with 35.21% and 28.17%, respectively. Signs, symptoms and more frequent diseases such as oral candidiasis (p-value: 0.001), esophageal candidiasis (p - value: 0.046), diarrhea (p-value: 0.001) and asthenia (p-value: 0.001) for more than 01 months time, anemia (p-value: 0.001) and cachexia (p-value: 0.003) were statistically significant at less than 200 cells/mm3 immunological profile. Conclusion: Based on the prevalence of booster effect found in this study, the performance of tuberculin skin test in two steps is not feasible for the diagnosis of LTBI in PLHA. Keywords: tuberculosis, AIDS, tuberculin test, nursing
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Taxa de incidência da tuberculose, Brasil e grandes regiões, 1990 -
2012. .................................................................................................... 17
FIGURA 2: Provas tuberculínicas realizadas em PVHA em uma unidade de
referência em aids, em Belém-Pa no período de janeiro a novembro
de 2013.. .............................................................................................. 57
FIGURA 3: Boxplot da média de células TCD4/mm3 de pessoas vivendo com
HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no
período de janeiro a novembro de 2013. .............................................. 61
FIGURA 4: Ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo
com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no
período de janeiro a novembro de 2013. ............................................... 62
FIGURA 5: Ranking dos principais agravos associados em pessoas vivendo com
HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no
período de janeiro a novembro de 2013. ............................................... 64
FIGURA 6: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência às
variáveis perfil imunológico e sinais e sintomas de pessoas vivendo
com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no
período de janeiro a novembro de 2013. .............................................. 66
FIGURA 7: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência às
variáveis perfil imunológico e candidose do esôfago em pessoas
vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em
Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013. ....................... 67
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Série histórica da taxa de incidência de tuberculose. Brasil, regiões e UF
de residência por ano de diagnóstico (1990-2012) ................................ 18
TABELA 2: Taxa de detecção (por 100.000 hab.) de casos de aids notificados no
SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo
unidade federativa e região de residência por ano de diagnóstico. Brasil,
2001-2012 .............................................................................................. 21
TABELA 3: Casos de aids notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no
SISCEL/SICLOM, segundo unidade federativa e região de residência por
ano de diagnóstico. Brasil, 1980-2013 .................................................. 22
TABELA 4: Características sociodemográficas das pessoas vivendo com HIV ou aids
que realizaram prova tuberculínica inicial em 02 etapas em uma unidade
de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro
de 2013. ................................................................................................. 59
TABELA 5: Resultado da prova tuberculínica em duas etapas das pessoas vivendo
com HIV/aids em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no
período de janeiro a novembro de 2013 ................................................. 60
TABELA 6: Caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids
no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em
aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013............ 61
TABELA 7: Distribuição dos principais sinais e sintomas apresentados em pessoas
vivendo com HIV/aids, de acordo com o perfil imunológico em uma
unidade de referência em aids, em Belém-Pa, no período de janeiro a
novembro de 2013 ................................................................................. 63
TABELA 8: Distribuição dos principais agravos associados em pessoas vivendo com
HIV/aids, em relação à contagem de células TCD4, em uma unidade de
referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de
2013 ....................................................................................................... 65
TABELA 9: Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e os sintomas de
uma pessoa vivendo com HIV/aids, em uma unidade de referência em
aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013............. 66
TABELA 10: Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e as doenças
associadas em pessoas vivendo com HIV/aids, em uma unidade de
referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de
2013 ..................................................................................................... 67
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS
ADT
AIDS
BAAR
BCG
BK
CDC
CTA
H
HD
HIV
HSH
IGRA
ILTB
M.TB
MS
OMS
PNCT
PPD
PT
PVHA
SAE
SBI
SBPT
SBR
SICLOM
SINAN
SIM
SISCEL
TARV
TB
Agente Comunitário de Saúde
Assistência Domiciliar Terapêutica
Adquired Imunodeficiency Syndrome
Bacilo álcool ácido resistente
Bacilo calmette Guerin
Bacilo de Koch
Centers for Disease Control and Prevention
Centro de Testagem e Aconselhamento
Isoniazida ou hidrazida
Hospital-Dia
Vírus da Imunodeficiência Humana ( Human Imunodeficiency Vírus)
Homens que fazem sexo com homens
Interferon Gama Release Assay
Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Ministério da Saúde
Organização Mundial da Saúde
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Derivado Proteico Purificado (purified protein derivative)
Prova Tuberculínica
Pessoas Vivendo com HIV e aids
Serviço Ambulatorial Especializado
Sociedade Brasileira de Infectologia
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Sociedade Brasileira de Reumatologia
Sistema de Controle Logístico de Medicamento
Sistema Nacional de Agravos de Notificação
Sistema de Informação de Mortalidade
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
Terapia/ Tratamento antirretroviral
Tuberculose
TDO
UNAIDS
UREDIPE
WHO
Tratamento Diretamente Observado
Joint United Nations Program on HIV/AIDS
Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecciosas e
Parasitárias Especiais
World Health Organization
S U M Á R I O
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO .................................................................................. 16
1.1 O PROBLEMA .................................................................................................... 16
1.2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 24
1.3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 28
1.3.1 Geral ............................................................................................................... 28
1.3.2 Específicos .................................................................................................... 28
CAPÍTULO 2: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ........................................................ 29
2.1 TUBERCULOSE ................................................................................................ 29
2.1.1 Etiologia e transmissão da tuberculose ....................................................... 29
2.1.2 Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis .................................. 30
2.1.2.1 Diagnóstico da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis .............. 31
2.1.2.2 Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis ............... 32
2.1.3 Tuberculose doença....................................................................................... 33
2.1.3.1 Manifestações clínicas da tuberculose .......................................................... 33
2.1.3.2 Diagnóstico da Tuberculose ......................................................................... 33
2.1.3.3 Tratamento da tuberculose ............................................................................ 35
2.2 INFECÇÃO PELO HIV E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA .. 36
2.2.1 Diagnóstico da infecção pelo HIV ................................................................ 37
2.2.2 Critérios de definição de casos de AIDS ...................................................... 38
2.2.3 Tratamento da aids ........................................................................................ 39
2.3 COINFECÇÃO TB/HIV ........................................................................................ 40
2.3.1 Epidemiologia da coinfecção ........................................................................ 41
2.3.2 Diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em
pessoas vivendo com HIV ou aids ......................................................................... 41
2.3.3 Quimioprofilaxia da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em
pessoas vivendo com HIV ou aids ......................................................................... 42
2.4 A PROVA TUBERCULÍNICA .............................................................................. 42
2.5 O EFEITO BOOSTER ........................................................................................ 44
2.6 A ENFERMAGEM NO CONTROLE DA TUBERCULOSE ................................. 46
CAPÍTULO 3: MATERIAL E MÉTODOS ................................................................. 48
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................. 48
3.2 LOCAL DA PESQUISA ...................................................................................... 48
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ............................................................................... 50
3.4 AMOSTRA .......................................................................................................... 50
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................... 51
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................. 51
3.7 COLETA DE DADOS ......................................................................................... 51
3.8 VARIÁVEIS ........................................................................................................ 53
3.9 ANÁLISE DOS DADOS ...................................................................................... 54
3.10 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ............................................................... 55
CAPÍTULO 4: RESULTADOS .................................................................................. 56
4.1 ANÁLISE DESCRITIVA ....................................................................................... 58
4.1.1 Análise sociodemográfica das pessoas vivendo com HIV/aids ................. 58
4.1.2 Análise das variáveis referentes à prova tuberculínica .............................. 60
4.1.3 Análise do perfil imunológico e clínico das pessoas vivendo com HIV/aids
.................................................................................................................................. 60
4.2 ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIA .................................................................. 65
CAPÍTULO 5: DISCUSSÃO ...................................................................................... 68
5.1 PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO ........................................................................ 68
5.2 PERFIL IMUNOLÓGICO ..................................................................................... 71
5.3 SINAIS, SINTOMAS E DOENÇAS ASSOCIADAS .............................................. 73
5.4 PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER............................................................. 75
CONCLUSÕES ......................................................................................................... 79
RECOMENDAÇÕES ................................................................................................. 80
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 81
APÊNDICES ............................................................................................................ 88
ANEXOS .................................................................................................................. 95
16
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO
1.1 O PROBLEMA
Esta pesquisa teve como objeto a prevalência do efeito booster na Prova
Tuberculínica (PT) em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). A PT é utilizada em
adultos e crianças para o diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (ILTB) segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a). O M.
tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) é o agente causador da tuberculose (TB),
doença infectocontagiosa que atinge qualquer órgão do corpo humano, mas
acomete principalmente os pulmões (WHO, 2005).
A TB é um importante problema de saúde pública e permanece como a
maior causa de morbidade e mortalidade entre as doenças infectocontagiosas em
todo o mundo; torna-se ainda mais preocupante quando associada à infecção pelo
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (BRASIL, 2011a). Segundo estimativas da
Organização Mundial de Saúde (OMS), 100 milhões de pessoas são infectadas pelo
M. tuberculosis (M.TB) a cada ano, com uma incidência de 8,6 milhões de casos de
TB em 2012 no mundo, destes, 1,1 milhão (13%) dos casos foi em pessoas vivendo
com o HIV (WHO, 2013).
Observa-se que 20% dos infectados pelo M.TB encontram-se nos países
desenvolvidos, e 80% estão nos países pobres e em desenvolvimento. Em relação
aos casos novos, 5% estão nos países mais avançados e 95% nos países em
desenvolvimento. Países pobres apresentam coeficientes de incidência de 171 por
100 mil habitantes e de mortalidade 60 por 100 mil habitantes contra 23 e 2 por 100
mil habitantes, respectivamente, nos países ricos. A diferença existente quanto ao
número de óbitos que ocorrem a cada ano é ainda mais preocupante, pois 99%
destes óbitos ocorrem nos países pobres (MELO, 2011).
Segundo o Ministério da Saúde, em seu último boletim epidemiológico de
tuberculose, o Brasil é um dos 22 países que concentram 82% da carga mundial de
TB. Em 2012 foram notificados 70.047 casos novos de TB com taxa de incidência de
36,1 casos por 100 mil habitantes-ano e a mortalidade foi de 2,4 mortes por 100 mil
habitantes no ano de 2010. Esses números colocam o Brasil na 17ª posição em
17
relação ao número de casos de TB e na 111ª quanto ao coeficiente ou taxa de
incidência (BRASIL, 2013a).
Entretanto, há diferenças regionais na incidência da doença (FIGURA 1),
estando as regiões Norte e Sudeste com taxas acima da média do Brasil. Alguns
Estados também apresentam incidências acima da média nacional (BRASIL, 2013a).
Observam-se níveis mais elevados em Estados com maior prevalência de infecção
pelo HIV e em Estados com pouco acesso aos serviços de saúde (BRASIL, 2011b).
Figura 1: Taxa de incidência da tuberculose. Brasil e grandes Regiões, 1990 – 2012.
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde (2013).
De acordo com dados preliminares do Ministério da Saúde, atualizados até
maio de 2013, (BRASIL, 2013b), os Estados do Amazonas e Rio de Janeiro
apresentaram as maiores taxas de incidência do país, no ano de 2012, 67,3 e 67,0
respectivamente, enquanto Tocantins e o Distrito Federal apresentaram as menores
taxas, 13,5 cada. No período de 2001 a 2012 a região Norte apresentou as maiores
taxas de incidência em todos os anos analisados, embora a região Sudeste
concentre o maior número de casos de tuberculose. O Pará ocupou o segundo lugar
em taxa de incidência de tuberculose (47,7) no ano de 2011 e o terceiro lugar no ano
de 2012 com uma taxa de 45,1 por 100 mil habitantes, estando o Acre em segundo
lugar e uma taxa de incidência de 45,5 (TABELA 1).
18
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19
Em 2010, o município de Belém apresentou taxa de incidência de 93,7 casos
por 100 mil habitantes e taxa de mortalidade de 4,5 por 100 mil habitantes, em 2009
(BRASIL, 2011b). A Nota Técnica n° 15 de 2011, emitida pelo Ministério da Saúde,
definiu os critérios para priorização de municípios no controle da TB no Brasil; entre
os municípios do Estado do Pará, sete são considerados prioritários para o
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT): Abaetetuba, Ananindeua,
Belém, Bragança, Castanhal, Marituba e Santarém (BRASIL, 2011c).
Algumas populações são mais vulneráveis para a tuberculose e, nestes
grupos, a doença se torna mais concentrada. O PNCT definiu as seguintes
populações prioritárias para o controle da TB: população em situação de rua;
população privada de liberdade; população indígena e as pessoas que vivem com
HIV/aids (BRASIL, 2012a).
O advento da epidemia do HIV/aids nos países endêmicos para tuberculose
acarretou um aumento significativo de casos de tuberculose pulmonar com
baciloscopia negativa e formas extrapulmonares da doença (BRASIL, 2011a). Em
2012, cerca de 9,7% dos casos novos de tuberculose notificados no Sistema
Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) apresentavam coinfecção TB/HIV
(BRASIL, 2013a).
O conhecimento da infecção pelo HIV na população é realizado através de
estimativas, a partir de estudos em grupos específicos. No Brasil, segundo
estimativas do Departamento de DST, aids e hepatites virais, aproximadamente 718
mil pessoas vivem com HIV/aids (BRASIL, 2013c). A vigilância epidemiológica da
aids é realizada tomando-se como referência a notificação universal dos casos de
aids, a partir de critérios pré-estabelecidos para definição dos casos (BRASIL, 2004).
Porém, em virtude das subnotificações existentes no País, outras fontes para
captação dos casos de aids são utilizadas: Sistema de Informação de Mortalidade
(SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) e Sistema de
Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM).
De 1980 a junho de 2013, foram registrados 686.478 casos de aids, com
taxa de incidência de 20,2 por 100 mil habitantes no ano de 2012. Estes registros
incluem os casos notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL
e SICLOM. Até o ano de 2012 foram declarados no SIM 265.698 óbitos por aids. A
maior concentração de casos de aids encontra-se na região Sudeste com 379.045
casos registrados, no entanto, a região Sul apresenta maior taxa de incidência com
20
30,9 por 100 mil habitantes no ano de 2012. A região norte registrou incidência de
21,0 por 100 mil habitantes em 2012, contabiliza um total de 35.100 casos e 9.993
óbitos por aids (BRASIL, 2013c). As tabelas 2 e 3 mostram as taxas de incidência e
os casos de aids no Brasil, respectivamente.
No Pará, desde 1985 até junho de 2013, identificou-se no SINAN, SIM e
SISCEL/SICLOM um total de 15.226 casos de aids. Em 2012, a taxa de incidência
do Estado foi de 19,0 por 100 mil habitantes e a taxa de mortalidade foi de 6,7 por
100 mil habitantes. Marituba, Belém, Castanhal, Ananindeua e Redenção foram os
cinco municípios do Estado do Pará que apresentaram maior taxa de detecção de
aids no ano de 2012 (BRASIL, 2013c).
O HIV infecta as células TCD4+, ocasionando um importante e progressivo
declínio no número destes linfócitos (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009). Uma
pessoa infectada pelo HIV pode ficar assintomática por 10 anos ou mais, sendo este
período mais curto nas crianças (WHO, 2005). A taxa de progressão da doença
depende das características dos vírus e do hospedeiro. Com a progressão da
infecção pelo HIV e o declínio da imunidade, os doentes tornam-se mais suscetíveis
às infecções (SABINO; BARRETO; SANABANI, 2009).
O aparecimento de infecções oportunistas e de algumas neoplasias é
definidor de um caso de aids. Dentre as infecções oportunistas destacam-se:
pneumonia por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose do sistema nervoso central,
meningite criptocócica, retinite por citomegalovírus, tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada (BRASIL, 2008a).
As formas atípicas de apresentação clínica da tuberculose atrasam o
diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Manifestações mais graves,
disseminadas, aumentam o tempo de hospitalização. Estes pacientes têm maior
mortalidade, menor tolerância aos tuberculostáticos, menor adesão ao tratamento e
contribuem para o aumento de casos de multidroga resistência (SABINO;
BARRETO; SANABANI, 2009). No Brasil, dos casos de aids notificados ao Ministério
da Saúde (MS), 20% está coinfectado com a tuberculose (MELO et al., 2009).
21
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013
23
Segundo Jamal e Moherdaui (2007), estudos comprovam que na coinfecção,
uma enfermidade leva à progressão da outra, sendo a TB, a segunda doença
oportunista que mais afeta PVHA e a primeira causa de óbito entre os coinfectados.
Os pacientes infectados pelo vírus HIV têm um risco maior de adoecimento tanto
pela progressão da infecção latente de TB para a doença ativa quanto pela infecção
exógena, e este risco aumenta à medida que piora o grau de imunossupressão. O
diagnóstico de TB em pacientes infectados pelo HIV é uma condição definidora de
aids (LEMOS, 2011).
O risco de desenvolvimento de TB ativa em PVHA com infecção latente pelo
M.TB é de 10% ao ano, comparado a 10% ao longo da vida nos imunocompetentes
(MELO et al., 2009). O diagnóstico e o tratamento da ILTB são importantes
estratégias para o controle da TB em PVHA e quanto mais precoce o diagnóstico,
melhores as chances de sobrevida das pessoas com HIV (JAMAL, 2007).
Para avaliar a ILTB existem testes capazes de identificar se a pessoa está
ou não infectada pelo M.TB, como o Quantiferon-TB Gold, o T-STOP.TB, chamados
de interferon gama release assay (IGRA) e a Prova tuberculínica. O IGRA não está
disponível na rotina dos serviços de saúde no Brasil (BRASIL, 2011d).
A prova tuberculínica, também conhecida como teste tuberculínico (TT) ou
reação de Mantoux consiste na inoculação intradérmica de tuberculina no terço
médio da face anterior do antebraço esquerdo da pessoa a ser avaliada. No Brasil, a
tuberculina utilizada é a Purified Protein Derivative (PPD) RT 23, na dose de 0,1ml
(BRASIL, 2011d). A prova tuberculínica positiva, definida pela demonstração de
hipersensibilidade cutânea no local da aplicação, associada à exclusão do
diagnóstico da doença ativa e pela ausência de sintomas clínicos estabelece o
diagnóstico da ILTB (PINHEIRO; MACHADO JÚNIOR, 2011).
Pacientes com infecção pelo M.TB podem apresentar redução de sua
hipersensibilidade com o passar dos anos a ponto de não apresentarem resposta à
PT. A repetição de testes em curto espaço de tempo pode aumentar as reações em
testes subsequentes em indivíduos que tinham uma reação discreta ao PPD. O
segundo teste positivo não significa conversão da resposta, mas sim um estímulo ao
retorno da hipersensibilidade provocado pela realização do primeiro teste,
caracterizando o fenômeno ou efeito booster (MELO et al., 2009)
24
1.2 JUSTIFICATIVA
A abordagem inicial de um paciente infectado pelo HIV deve incluir a
realização da PT. Neste grupo, enduração cutânea igual ou maior a 5 mm significa
um resultado positivo ou reator e sugere infecção pelo M.TB (BRASIL, 2008a). O
valor da PT em um paciente com aids depende do estágio da imunossupressão em
que o mesmo se encontra, uma PT negativa neste paciente não afasta o diagnóstico
de TB, em razão da alta prevalência de falso-negativos nesta fase da doença
(LEMOS, 2011).
Estudo realizado por Souza et al. (2006), detectou que grande parte dos
indivíduos infectados pelo HIV não respondem à PT e que a intensidade da resposta
não tem relação com a contagem de linfócitos TCD4+. Para Melo et al (2009), em
pessoas submetidas à prova tuberculínica de forma sequencial, ou seja, repetição
da PT entre uma a duas semanas após a primeira, pode haver o chamado fenômeno
ou efeito booster, uma reativação das células de memória que resulta numa
aparente conversão à PT.
Segundo o Ministério da saúde (BRASIL, 2011d), a prova tuberculínica pode
apresentar-se com reação reduzida ou mesmo ausente em pacientes infectados
pelo M.TB; este resultado considerado falso negativo pode se dar por diversos
fatores: tuberculina mal conservada, contaminação com fungos, diluição errada,
manutenção em frascos inadequados, injeção profunda ou quantidade insuficiente,
uso de seringas e agulhas inadequadas, administração tardia em relação à
aspiração na seringa, leitor inexperiente ou com viés, tuberculose grave ou
disseminada, outras doenças infecciosas agudas virais, fúngicas ou bacterianas,
imunodepressão avançada (aids, uso de corticóides, outros imunossupressores e
quimioterápicos), vacinação com vírus vivos, neoplasias, desnutrição, diabetes
mellitus, insuficiência renal, gravidez, crianças com menos de três meses de vida,
idosos (maiores de 65 anos), febre durante o período da feitura da PT e nas horas
que o sucedem, linfogranulomatose benigna ou maligna e desidratação acentuada.
Devido à maior frequência de formas extrapulmonares e disseminadas em
PVHA, deve-se investigar cuidadosamente a existência de TB ativa para início do
tratamento adequado (LEMOS, 2011). Pacientes com resultado positivo para a PT e
diagnóstico de TB ativa afastado têm indicação para tratamento da TB latente. Em
pacientes, cujo resultado da prova tuberculínica é inferior a 5 mm de enduração, ou
25
seja, resultado não reator ou negativo, a PT deverá ser repetida anualmente ou tão
logo seja evidenciada a reconstituição imune (BRASIL, 2008a).
Desde 2005 faço parte da equipe de profissionais da Unidade de Referência
em Doenças infecciosas e Parasitárias Especiais (UREDIPE), unidade de referência
no Estado Pará às PVHA. Dentre os vários serviços oferecidos pela instituição para
o acompanhamento dos pacientes com aids e suas coinfecções, há o programa de
controle da tuberculose. Neste, o enfermeiro é um profissional de suma importância
para o controle das duas doenças.
Uma das atividades realizadas pelo enfermeiro no Programa de Controle da
TB no ambulatório de aids é a aplicação e interpretação da prova tuberculínica, a fim
de diagnosticar precocemente a infecção tuberculosa, assegurar que os pacientes
reatores sejam encaminhados para investigação da TB doença e início do
tratamento adequado ou da quimioprofilaxia nos pacientes sem tuberculose ativa.
A experiência em realizar a PT nos pacientes da UREDIPE me fez constatar
que PVHA apresentam, na maioria das vezes, uma ou mais condições que levariam
a uma reação diminuída ou ausente ao PPD. Isto dificulta o diagnóstico precoce e a
intervenção adequada para o controle da tuberculose neste grupo. Observei a
possibilidade de pacientes com TB ativa ou com ILTB apresentarem resultados
falso-negativos e em outros pacientes, mesmo com níveis de CD4+ inferiores a
200cel/mm, pode haver uma excelente resposta ao PPD, com resultados acima de 5
mm e as vezes superiores a 10mm de enduração.
Segundo Melo et al. (2009), pacientes com infecção pelo M.TB podem
apresentar uma redução de sua hipersensibilidade com o passar dos anos a ponto
de não apresentarem resposta à PT e que a repetição da prova tuberculínica em um
curto espaço de tempo pode aumentar a reação posterior, caracterizando o efeito ou
fenômeno booster.
Ao realizar o estado da arte sobre o efeito booster na prova tuberculínica em
PVHA, detectou-se a inexistência de pesquisas realizadas sobre o tema em âmbito
nacional e a escassez deste tipo de estudo mundialmente. A busca bibliográfica foi
feita nas bases de dados da Literatura Latino Americana e do Caribe na Área da
Saúde - LILACS, Medical Literature Analyses and Retrieval System Online -
MEDLINE, Scientific Eletronic Library Online - SCIELO e Base de Dados de
Enfermagem - BDENF restringindo-se ao período de 1981 a 2012. O ano de 1981 foi
selecionado em função da ocorrência dos primeiros casos de aids no mundo. A
26
estratégia de busca se deu com a utilização das palavras-chave: teste tuberculínico
or prova tuberculínica, efeito booster or fenômeno booster, PPD; possibilitando a
localização de 44 artigos (39- MEDLINE, 03- LILACS, 02-BDENF,00- SCIELO).
Foram incluídos artigos em português, inglês e espanhol. Foram excluídos
os artigos em outros idiomas e aqueles que não descreveram como objetivo a
prevalência da PT ou do efeito booster. Ao utilizar os critérios de exclusão ficaram
disponíveis 24 artigos. Destes, 14 artigos tiveram como objetivo estimar a
prevalência do efeito booster, 09 artigos estimaram a prevalência da PT e 01 a
prevalência da PT com uso de medicação. Estes dez trabalhos que estimaram a
prevalência da PT realizaram o teste em dois tempos com a finalidade de aumentar
a taxa dos verdadeiros positivos e minimizar a interferência do feito booster em
futuras retestagens. Quanto aos grupos em que foram realizados os estudos, 12
foram em profissionais de saúde, 02 foram em pacientes HIV positivos ou com aids ,
04 em pacientes com outros problemas de saúde e 08 em outros grupos saudáveis.
Os estudos que tiveram como grupo de pesquisa os pacientes HIV positivos ou com
aids foram encontrados na base de dados MEDLINE, 01 estudo foi publicado em
1996 e avaliou a PT em usuários de drogas HIV positivos e a diferença entre os
usuários de drogas HIV negativos, 01 estudo foi publicado em 1995 e estimou a
ocorrência do efeito booster na população infectada pelo HIV.
De modo geral, percebeu-se nestes estudos que a prevalência da PT
positiva aumentou nas pesquisas em que foi realizada a investigação do efeito
booster em pacientes inicialmente negativos, mesmo nos estudos que avaliavam
indivíduos com algum tipo de imunossupressão, o que possibilitou a diminuição do
número de pacientes com resultado falso-negativo, favorecendo um reconhecimento
mais próximo do real dos infectados pelo bacilo da tuberculose.
O interesse em realizar a pesquisa surgiu porque não é rotina nos serviços
que atendem PVHA a repetição da PT, em pacientes não reatores, em curto espaço
de tempo com a finalidade de identificar o efeito booster, para detectar se há
reativação das células de memória, identificar os verdadeiros positivos e iniciar em
tempo oportuno o tratamento da ILTB, quando TB descartada. O efeito booster é
geralmente investigado em profissionais de saúde, pois quando se tem a certeza de
infecção recente pelo M. tuberculosis, estes profissionais devem ter acesso à
quimioprofilaxia (BRASIL, 2011d). Estudos demonstram, neste grupo, uma
prevalência do efeito booster em torno de 07% a 09%. (OLIVEIRA et al., 2008).
27
O estudo torna-se relevante para a saúde pública, principalmente no que
tange à coinfecção TB/HIV, pois o conhecimento da prevalência do efeito booster
em indivíduos infectados pelo HIV poderá otimizar a PT na abordagem inicial
destes pacientes, através da implementação da aplicação do PPD em dois
momentos. Reconhece-se a necessidade de ampliar a quimioprofilaxia da
tuberculose em PVHA, quando indicado, para melhorar a qualidade de vida desta
população, mas, para isso precisa-se tentar detectar precocemente os infectados
pelo M.TB através do teste diagnóstico que no momento temos disponíveis nos
serviços de saúde, que é a execução da PT.
Diante do exposto, levantaram-se as seguintes questões de pesquisa:
Qual a prevalência do efeito booster da prova tuberculínica em PVHA?
Quais os fatores que interferem na resposta do efeito booster da prova
tuberculínica em PVHA?
Então, propõem-se as hipóteses nulas (H0) e alternativas (H1) abaixo:
● H0: Características sociodemográficas, clínicas e imunológicas das PVHA
não interferem na obtenção do efeito booster.
H1: Características sociodemográficas, clínicas e imunológicas das PVHA
interferem na obtenção do efeito booster.
● H0: Não existem diferenças no perfil sociodemográfico entre os grupos,
feminino e masculino das PVHA.
H1: Existem diferenças no perfil sociodemográfico entre os grupos,
feminino e masculino das PVHA.
● H0: Não existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença
de sinais e sintomas.
H1: Existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de
sinais e sintomas.
● H0: Não existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença
de infecções oportunistas.
H1: Existe relação entre o perfil imunológico das PVHA e a presença de
infecções oportunistas.
28
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Geral
Estimar a prevalência do efeito booster da prova tuberculínica em pessoas
vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa.
1.3.2 Específicos
a - Analisar o perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no
período da realização da prova tuberculínica.
b - Identificar as manifestações clínicas características da aids presentes no
período da realização da prova tuberculínica, de acordo com os critérios de definição
da doença.
c - Analisar a relação entre sinais, sintomas, infecções oportunistas e o perfil
imunológico das PVHA.
d - Descrever a associação entre as variáveis estudadas para a prevalência
do efeito booster
29
CAPÍTULO 2: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Este capítulo apresenta a revisão da literatura a partir do levantamento nas
bases de dados, dissertações, teses, manuais e livros que trazem informações
atualizadas sobre o tema em estudo. Para isso, se fez busca de artigos publicados
na LILACS, MEDLINE, SCIELO e BDENF, bem como de documentos normativos
publicados pelo MS e WHO.
2.1 TUBERCULOSE
2.1.1 Etiologia e transmissão da Tuberculose
O agente etiológico da TB é o Mycobacterium tuberculosis e foi descoberto
em 1882 por Robert Koch (MELO et al., 2009). O M tuberculosis é um bacilo com
dimensões que variam entre 0,2µ e 0,6µ por 1µ e 10µ, imóveis e não formadores de
esporos ou cápsulas. O crescimento pode ser rápido (cerca de 3 h), ou lento (em
torno de 18h a 20h), resistente à descoloração por solução contendo álcool e ácido,
característica que se deve ao alto teor de lipídios na sua cápsula e que se evidencia
na baciloscopia pelo método de Ziehl-Neelsen (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA,
2011).
Quando se examina ao microscópio a expectoração contendo o bacilo, este
aparece corado de vermelho e é chamado de bacilo álcool ácido resistente (BAAR)
(WHO, 2005). O bacilo é aeróbio, se duplica em 18 a 48 horas, dependendo da
quantidade de oxigênio, do ph do meio e acesso aos nutrientes (MELO et al., 2009).
É facilmente destruído por agentes físicos, como o calor, raios ultravioleta da luz
solar e radiações ionizantes (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2011).
A principal porta de entrada para o M.TB é a via aérea facilitada pela
aglomeração humana e infecta principalmente os pulmões. A presença do oxigênio
favorece sua multiplicação, e a ligação com o meio externo facilita a sua
transmissão. Os bacilos são eliminados pela tosse. As partículas maiores se
depositam no chão e se misturam com a poeira, partículas menores ficam
suspensas no ar. Essas partículas alcançam os alvéolos, onde os bacilos se
implantam (MELO; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2011). O tempo de exposição
necessário para que ocorra uma infecção foi calculado entre 100h e 200h,
30
dependendo das características do foco de transmissão e da intensidade do contato.
Quanto mais demorada a convivência, maior a possibilidade de transmissão (MELO
et al., 2009). Os bacilos podem permanecer dormentes e persistirem por muitos
anos nos tecidos (WHO, 2005).
2.1.2 Infecção latente pelo Mycobacteirum tuberculosis
Infecção latente pelo Mycobacteirum tuberculosis (ILTB) ou infecção
tuberculosa significa que uma pessoa possui os bacilos da tuberculose, mas as
bactérias encontram-se dormentes. Estas bactérias dormentes são mantidas sob
controle pelas defesas do organismo e não causam doença (WHO, 2005). Para
Pinheiro e Machado Júnior (2011), a ILTB é definida como o período compreendido
entre a entrada do bacilo no organismo do indivíduo e o aparecimento da doença
ativa da tuberculose.
Cerca de 30% a 50% dos indivíduos expostos ao M.TB não se infectam.
Entre os indivíduos que se infectam, uma pequena proporção evoluirá para TB
doença ativa (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011). Uma pessoa infectada pelo
M. tuberculosis provavelmente ficará infectada por toda a vida, pois
aproximadamente 90% dos indivíduos sem infecção pelo HIV e infectados pelo M.TB
não desenvolvem a TB doença (WHO, 2005).
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Reumatologia
(SBR) (2010), indivíduos em contato com pacientes com TB de vias aéreas ou TB
pulmonar apresentam maiores chances de se infectarem pelo M.TB. Os contatos
que residem na mesma residência de um paciente com TB pulmonar, profissionais
de saúde, prisioneiros, usuários de drogas injetáveis, moradores de abrigos ou
asilos apresentam maior risco de ILTB.
O número estimado de infectados no Brasil pelo M.TB é de 50 milhões de
pessoas, o que representa um grande desafio para o controle da TB no país. O
maior risco de progressão da ILTB para TB doença está nos indivíduos com infecção
recente pelo M.TB, especificamente nos dois primeiros anos de infecção e entre
aqueles que já se encontram infectados e apresentam alguma condição clínica que
favoreça o desenvolvimento da tuberculose, tais como: imunossupressão,
31
desnutrição, diabetes mellitus, tabagismo, doença renal crônica, neoplasia maligna,
silicose (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011).
A coinfecção pelo HIV é a principal condição clínica considerada como fator
de risco para a progressão da ILTB para TB ativa (SBPT; SBI; SBR, 2010). Para
Nogueira et al (2009), indivíduos infectados pelo HIV e pelo M.TB apresentam um
risco anual de desenvolver tuberculose em torno de 5% a 10%; enquanto que nos
indivíduos infectados pelo M.TB e soronegativos para HIV, este risco é de 5% a 10%
ao longo da vida. Jamal e Moherdaui (2007), também citam o risco de 10% ao ano
de uma pessoa soropositiva para HIV com ILTB evoluir para TB ativa e 10% durante
toda a vida para um indivíduo imunocompetente.
2.1.2.1 Diagnóstico da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
A PT e o IGRA são os testes utilizados no diagnóstico da infecção latente
pelo M.TB através da identificação da existência de uma resposta imunológica de
memória contra os antígenos micobacterianos (DUARTE, 2009). Existem dois testes
IGRA disponíveis internacionalmente: QuantiFERON-TB Gold e o T-stop.TB, porém
estes testes não estão disponíveis na rotina dos serviços de saúde no Brasil (SBPT;
SBI; SBR, 2010).
No Brasil, o diagnóstico da infecção tuberculosa é realizado por meio da
reação cutânea positiva à prova tuberculínica, associada à exclusão do diagnóstico
da doença ativa pelo exame radiológico do tórax e ausência de sintomas clínicos
(PINHEIRO; MACHADO JÚNIOR, 2011).
Identificar o ponto de corte da prova tuberculínica e em que população está
indicado o tratamento da ILTB é um desafio na interpretação da PT, pois nem todos
os indivíduos com ILTB desenvolverão a doença ativa ao longo da vida (SBPT; SBI;
SBR, 2010). A tendência atual é que o resultado seja considerado negativo ou
positivo em função do contexto epidemiológico do indivíduo (PINHEIRO; MACHADO
JÚNIOR, 2011). Para Duarte (2009), a possibilidade de um resultado falso-negativo é a
grande fraqueza da PT, além da possibilidade de resultado falso-positivo associado com
infecção por outras micobactérias não tuberculosas e com a vacinação pelo bacilo de
Calmette Guerin (BCG).
Estudos realizados para identificar a ILTB comparando a PT e o uso do
IGRA demonstraram que os testes IGRA apresentam elevada especificidade e
32
sensibilidade mais limitada (SBPT; SBI; SBR, 2010). Vários autores sugerem a
utilização dos dois testes. O IGRA, por ser mais específico, poderia ser utilizado na
confirmação da positividade da PT (DUARTE, 2009).
2.1.2.2 Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
O tratamento da ILTB é realizado com a isoniazida (H) na dose de 5 a 10
mg/kg de peso, na dose máxima de 300mg/dia durante 6 meses (PINHEIRO;
MACHADO JÙNIOR, 2011; BRASIL, 2011a).
Segundo Brasil, Ministério da saúde (2011a), o tratamento da infecção
tuberculosa está indicado nas seguintes situações:
Viragem tuberculínica: contatos recentes de TB bacilífera, trabalhadores
de sistema prisional, profissionais de laboratórios de micobactérias, profissionais de
saúde, trabalhadores de instituições de longa permanência.
Considera-se viragem tuberculínica ou conversão, o incremento de 10 mm
na reação cutânea da segunda PT em relação à primeira PT.
PT maior ou igual a 5 mm: infectados pelo HIV ou doentes de aids,
contatos adultos de TB bacilífera, contatos menores de 10 anos vacinados com a
BCG há mais de dois anos ou não vacinados, indivíduos com lesões sequelares na
radiografia de tórax sugestivas de TB, pacientes em uso de inibidores do TNF-α;
transplantados em terapia imunossupressora, uso de corticosteróides (prednisona ≥
15 mg/dia por tempo superior a 1 mês).
O tratamento da ILTB está indicado nos Indivíduos HIV positivo com história
de contato com TB pulmonar bacilífera ou que apresentem imagem radiográfica de
sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente
do valor da PT (BRASIL, 2008a).
PT maior ou igual a 10 mm: silicose, contatos com menos de 10 anos
vacinados com a BCG há 2 anos ou menos, neoplasias de cabeça e pescoço,
insuficiência renal em diálise, diabetes mellitus, baixo peso, tabagistas, calcificação
isolada na radiografia.
33
2.1.3 Tuberculose doença
Pessoas infectadas pelo M.TB têm a possibilidade de desenvolver a
tuberculose propriamente dita ou TB ativa em qualquer idade. Esta possibilidade é
maior no início da infecção e vai diminuindo ao longo dos anos (WHO, 2005).
Segundo Melo et al. (2009), cerca de 5% a 10% dos infectados pelo bacilo da
tuberculose irá adoecer em algum momento da vida.
A tuberculose ativa é uma doença que pode acometer qualquer órgão do
corpo, mas ocorre principalmente nos pulmões. Quando os sintomas se manifestam
no início da infecção, ocorre a tuberculose primária que é mais comum em crianças
e adolescentes. Quando a doença se manifesta tardiamente, ocorre a tuberculose
pós-primária, ou tuberculose de reativação ou tuberculose secundária (MELLO;
SOUZA; MARINHO, 2011) que pode se manifestar após um período latente de
meses ou anos após a infecção primária (WHO, 2005).
Para Melo et al. (2009), a tuberculose primária geralmente acontece antes
que se estabeleça a maturidade das defesas imunológicas e a forma pós-primária
pode acontecer independente da existência da imunidade devido uma reativação do
foco primário ou por reinfecção de novos bacilos.
2.1.3.1 Manifestações clínicas da tuberculose
Os sintomas da tuberculose dependem do tempo da doença e da forma de
apresentação. As manifestações incluem sintomas respiratórios quando se trata de
tuberculose pulmonar, como: tosse, hemoptise, dispnéia e dor torácica. A rouquidão
está presente quando associado à forma pulmonar há o comprometimento da
laringe. Outros sintomas característicos podem ser descritos independente da forma
clínica: sudorese, hipertermia, perda ponderal, comprometimento do estado geral
(MELO et al., 2009).
2.1.3.2 Diagnóstico da tuberculose
Para o diagnóstico da tuberculose deve-se levar em consideração a idade do
paciente suspeito de estar com a doença e a possível apresentação clínica
manifestada. Desta forma, a abordagem clínico-epidemiológica tem importância
34
fundamental para o diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos, da tuberculose
pulmonar em crianças e nas formas extrapulmonares. Para todos os casos suspeitos
de tuberculose deve ser oferecido o exame bacteriológico da expectoração, pois a
grande prioridade para o controle da doença é a identificação e a cura dos casos
com baciloscopia positiva (WHO, 2005).
Para o diagnóstico laboratorial da TB, além da baciloscopia da
expectoração, têm-se disponível a cultura de qualquer material suspeito (escarro,
urina, material de lesões abertas, aspirados, espécimes obtidos de biópsias). A
cultura é mais sensível e específica do que a baciloscopia, no entanto, exige maior
cuidado e recursos técnicos para a sua execução, o que dificulta o seu uso de forma
disseminada (MELO et al., 2009).
Exames por imagem também são úteis no diagnóstico da TB, entre eles:
radiografia convencional, tomografia computadorizada, ultrassonografia (MELO et
al., 2009). A radiografia do tórax torna-se necessária em pacientes com baciloscopia
positiva quando há suspeita de complicações e por permitir a exclusão de doença
pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante. Em pacientes com
baciloscopia negativa e suspeita clínica de TB, a radiografia deve ser oferecida, e se
apresentar imagem sugestiva de tuberculose recomenda-se a cultura para
micobactérias e afastar a possibilidade de outras doenças. Em pacientes HIV/aids
ou com outras causas de imunodepressão, a radiografia do tórax é útil por identificar
padrões radiológicos atípicos e ajudar na diferenciação com outras pneumopatias
comuns nestas situações (BRASIL, 2011a; WHO, 2005).
O diagnóstico histopatológico é empregado durante a investigação de casos
extrapulmonares e em casos pulmonares com suspeita de doença disseminada,
como na TB miliar. Porém, todo material coletado deve ser encaminhado para
realização de cultura em meio específico, pois esta, seguida da identificação da
espécie M.TB é o único método diagnóstico de certeza para a tuberculose (BRASIL,
2011a).
A prova tuberculínica ou reação de mantoux é um teste que, utilizado
isoladamente, não define o diagnóstico da TB doença, sendo um método de
diagnóstico auxiliar para a TB, no entanto, é empregada para a investigação da
infecção latente (BRASIL, 2011d). Utiliza-se para a prova tuberculínica a injeção
intradérmica de um antígeno do M. tuberculosis na face ventral do antebraço
esquerdo. O antígeno utilizado atualmente é o PPD (MELO et al., 2009).
35
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), a partir do segundo
semestre de 2014, será implantado na rede pública de saúde o teste rápido para o
diagnóstico da tuberculose, que utilizará técnicas de biologia molecular (PCR em
tempo real) para identificar o DNA do M.TB. Pretende-se substituir a baciloscopia de
escarro pelo teste rápido, permitindo o diagnóstico da TB em apenas duas horas.
2.1.3.3 Tratamento da tuberculose
A TB é uma doença que se tiver seu tratamento conduzido de forma
adequada, com respeito a seus princípios básicos (associação adequada dos
medicamentos, dose correta, uso por tempo suficiente) e a utilização da estratégia
do Tratamento Diretamente Observado (TDO), é curável em todos os casos novos
que sejam sensíveis às drogas anti-TB (BRASIL, 2011d).
O tratamento da TB passou por sucessivas mudanças desde a descoberta
da estreptomicina em 1944. O Brasil foi o primeiro País no mundo a adotar um
esquema de tratamento de curta duração, ou seja, um esquema de 06 meses, mas
que previa o uso de um esquema de reserva para tratar os pacientes que
fracassavam como esquema de curta duração (GERHARDT; ROSEMBERG, 2011).
Desde 1979, o tratamento da TB no Brasil passou a ser composto por 04
esquemas: esquema para tratamento de casos novos, chamado de esquema I;
esquema para retratamentos, chamado de esquema I reforçado; esquema para
tratamento da forma meningoencefálica, chamado de esquema II e esquema III para
tratamento dos casos de falência a quaisquer dos esquemas anteriores. Fazia parte
do esquema básico a associação de três drogas na fase intensiva do tratamento:
rifampicina, isoniazida e pirazinamida. (BRASIL, 2011a)
A partir do ano de 2009, com base no II inquérito nacional de resistência aos
medicamentos anti-TB que detectou um aumento nas taxas de resistência à
isoniazida e à rifampicina, houve algumas mudanças no tratamento da TB no Brasil.
Dentre as mudanças ocorridas estão as alterações na apresentação farmacológica
do esquema básico com a introdução de um quarto fármaco em um único
comprimido na fase intensiva deste esquema (etambutol), extinção do esquema I
reforçado e do esquema III. Tais mudanças são válidas para indivíduos a partir de
10 anos de idade. Para menores de 10 anos permanece o tratamento que contem
03 medicamentos associados no esquema básico (CONDE; RABAHI, 2011).
36
2.2 INFECÇÃO PELO HIV E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
A síndrome da imunodeficiência adquirida ou Adquired Imunodeficiency
Syndrome (aids), foi descrita pela primeira vez em 1981 em homossexuais
masculinos nos Estados Unidos. Em 1983 foi isolado um vírus que foi denominado
de HIV-1 no ano de1986; neste mesmo ano foi isolado outro vírus denominado de
HIV-2. Ambos causam a aids, mas o HIV-1 é predominante mundialmente. O HIV é
um retrovírus que necessita integrar-se no genoma da célula hospedeira para sua
replicação, se reproduz atacando principalmente as células do sistema imunológico
linfócitos TCD4+. A molécula CD4+ presente na membrana celular permite a entrada
do vírus na célula iniciando a infecção pelo HIV e a replicação viral (SABINO;
BARRETO; SANABANI, 2009).
O HIV impede o sistema imunológico de exercer a função de defesa do
organismo. A progressão para aids e a avaliação para indicação do início da terapia
anti-retroviral é acompanhada pela contagem de linfócitos TCD4+ e pela
quantificação plasmática da carga viral do HIV (BRASIL, 2008b). A diminuição dos
linfócitos TCD4+ torna o portador do HIV suscetível a infecções oportunistas e
cânceres. Este processo se inicia após um longo período de latência, durante o qual
a função imune encontra-se preservada (MARQUES; MASUR, 2009).
A infecção pelo HIV pode apresentar uma variedade de apresentações
clínicas, desde a fase aguda da doença até a fase avançada, com o aparecimento
de manifestações definidoras da aids. O tempo médio para o desenvolvimento da
aids é estimado em dez anos para os indivíduos não tratados (BRASIL, 2008a). Em
média, são identificados 35 mil casos novos de aids por ano (BRASIL, 2010a).
As relações sexuais são a via mais frequente de transmissão do HIV no
mundo. A transmissão pelo sangue pode ocorrer através de transfusões, seringas e
agulhas contaminadas, materiais perfurocortantes não esterilizados. A transmissão
vertical, de mãe para filho, ocorre durante a gestação, parto e aleitamento materno
(WHO, 2005).
No Brasil, a aids foi identificada no início da década de 1980, com
predominância entre gays adultos, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos.
Dados do último boletim epidemiológico de aids (BRASIL, 2013c) mostram que
populações de maior risco e vulnerabilidade apresentam maior prevalência de
infecção quando comparadas com a população geral.
37
Entre 2008 e 2009, a taxa de prevalência do HIV estimada em estudos
realizados em dez municípios brasileiros foi de 5,9% em usuários de drogas ilícitas,
10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH), e 4,9% entre mulheres
profissionais do sexo. Em relação à categoria de exposição, em 2012, 52,7% dos
casos de aids em maiores de treze anos, ocorreram entre os heterossexuais, mas
observa-se aumento de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e
bissexuais) nos últimos 10 anos (BRASIL, 2013c).
2.2.1 Diagnóstico da infecção pelo HIV
O diagnóstico da infecção pelo HIV está associado a uma forte suspeita
clínica e ao uso correto de testes diagnósticos laboratoriais específicos (MARQUES;
MASUR, 2009). O diagnóstico clínico da infecção aguda, geralmente, passa
despercebido por seu caráter inespecífico ou pela ausência de sintomas. È
necessário avaliar não só os dados do exame físico e as queixas, mas incluir a
história de possível exposição de risco ao vírus HIV, como: relações sexuais
desprotegidas, utilização de drogas endovenosas e acidentes com material biológico
(BRASIL, 2008a).
O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV se baseia no desenvolvimento
de anticorpos anti-HIV que começam a ser produzidos após o contágio. No entanto,
o tempo para o aparecimento destes anticorpos específicos depende de vários
fatores. Chama-se de janela imunológica o período entre a exposição ao vírus e a
detecção de anticorpos, dura em média 29 dias. O MS recomenda que o teste anti-
HIV seja realizado 60 dias após uma possível infecção (BRASIL, 2008a).
De acordo com a portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009, o diagnóstico
sorológico da infecção pelo HIV deve ser realizado em indivíduos acima de 18
meses de idade. Esta mesma portaria aprova as etapas sequenciais e o fluxograma
mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV, obrigatório nas
instituições de saúde públicas e privadas, e determina o uso dos testes rápidos para
o diagnóstico em situações especiais, as quais estão bem definidas na portaria
(BRASIL, 2009a).
Os testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV deverão ser
realizados por profissionais da saúde de nível superior, devidamente capacitados
38
para realização da metodologia, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/MS (BRASIL, 2012b).
2.2.2 Critérios de definição de casos de AIDS
A definição de caso de aids compreende um conjunto de critérios aos quais
um indivíduo deve se enquadrar para que seja considerado um caso de uma doença
ou agravo sob investigação. A primeira definição de caso de aids no mundo foi
estabelecida em setembro de 1982 pelo Center for Disease Control and Prevention
(CDC), nos Estados Unidos, baseada exclusivamente na presença de infecções
oportunistas, quando ainda não existia um teste que identificasse a presença do HIV
(RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009).
A partir de 1985, o teste para identificar a presença do HIV passa a ser um
item fundamental na definição do caso de aids. Em 1993, o CDC incluiu na definição
as pessoas infectadas pelo HIV com contagem de células TCD4+ inferior a 200
cel/mm3 de sangue e ampliou a lista das doenças definidoras de aids. A definição de
caso de aids elaborada pelo CDC foi adotada e modificada por vários outros países;
entre eles o Brasil que procurou adequar os critérios de acordo com as condições
laboratoriais de diagnóstico e o perfil de morbidade do País (RIBEIRO; VERAS;
GUERRA, 2009).
A primeira definição de caso de aids adotada pelo MS no Brasil foi em 1987.
Denominado de Critério CDC modificado, baseava-se na evidência laboratorial de
infecção pelo HIV e no diagnóstico presuntivo ou definitivo de doenças indicativas de
imunodeficiência; se restringia aos indivíduos com idade igual ou maior a quinze
anos. Em 1992 foi introduzido no Brasil o critério Rio de Janeiro/Caracas proposto
em reunião de especialistas organizada pela Organização Pan-americana de Saúde
na cidade de Caracas, Venezuela, em 1989. Este critério foi baseado na somatória
de pontos estabelecidos para sinais, sintomas e doenças características da aids de
acordo com as experiências de alguns serviços de saúde do Rio de Janeiro
(BRASIL, 2004; RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009).
Ainda na revisão de 1992 foi adotado o critério excepcional CDC, que incluía
pacientes sem evidência laboratorial de infecção pelo HIV, mas com diagnóstico
definitivo de determinadas doenças que indicavam a imunodeficiência; desde que
após a investigação epidemiológica não fossem atribuídas outras causas para a
39
imunodeficiência. Alguns casos da doença não se enquadravam nos critérios até
então vigentes, sendo incluídos dois novos critérios no ano 1996: o critério
excepcional óbito abrangendo casos com menção à aids na declaração de óbito e
investigação epidemiológica inconclusiva; o critério excepcional ARC + óbito que
incluía pessoas sabidamente HIV positivas e que evoluíam a óbito com
manifestações clínicas do complexo relacionado à aids, por causa não externa
(BRASIL, 2004; RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009).
A definição dos casos de aids foi novamente revisada em 1998 e resultou na
inclusão do câncer cervical invasivo na lista de doenças indicativas de aids e na
inclusão de uma marcador laboratorial de imunossupressão, baseado na contagem
de linfócitos TCD4+ menor do que 350 cel/mm3 de sangue que passa a ser suficiente
como critério de definição de aids (RIBEIRO; VERAS; GUERRA, 2009).
A atual revisão foi estabelecida em 2003 e está em vigor desde 2004. Os
critérios excepcionais CDC e ARC + óbito foram excluídos, permanecendo o critério
Rio de Janeiro/Caracas (definido pelo alcance de dez ou mais pontos na somatória
dos pontos pré-estabelecidos para sinais, sintomas e doenças). O critério CDC
modificado passou a se chamar de critério CDC adaptado (definido pela evidência
da imunodeficiência laboratorial e/ou clínica com pelo menos uma doença indicativa
de aids). O critério excepcional óbito permaneceu com ampliação da definição
anterior com a incorporação da menção à infecção pelo HIV na declaração de óbito
contando ainda com o registro de doenças associadas à infecção pelo HIV (BRASIL,
2004).
A notificação sistemática dos casos de aids é útil para monitorizar a
pandemia do HIV e planejar as ações em saúde pública (WHO, 2005). No Brasil, a
vigilância epidemiológica da aids tem como referência a notificação universal dos
casos de aids incluída na relação de agravos de notificação em 22 de dezembro de
1986 (BRASIL, 2004).
2.2.3 Tratamento da aids
A resposta brasileira para o combate à aids contou com organização de uma
rede de assistência de referência; além da estruturação de um programa de acesso
universal ao tratamento ou terapia antirretroviral (TARV) com um papel fundamental
40
no manejo clínico da infecção pelo HIV, ocasionando um grande impacto na
sobrevida dos pacientes (BRASIL, 2012c).
O Brasil foi o primeiro País entre os países em desenvolvimento a adotar
uma política de acesso universal à TARV. O manejo das PVHA é orientado por
protocolos clínicos elaborados por comitês de especialistas e fundamentados com
base em evidências. Os medicamentos estão disponíveis gratuitamente desde 1996
na rede pública, a qual se responsabiliza também pelos pacientes da rede privada.
Em 2010, 200.000 indivíduos HIV positivos estavam em tratamento na rede de
saúde brasileira (BRASIL, 2012c).
De acordo com BRASIL (2012c), atualmente existem 38 apresentações de
antirretrovirais para adultos e crianças disponíveis nacionalmente, compostos por 19
princípios ativos (ANEXO A). As últimas drogas que passaram a fazer parte do
elenco de drogas antirretrovirais foram: enfuvirtida (2005), darunavir (2008),
raltegravir (2009), etravirina (2010) e o tipranavir (2011 - de uso exclusivo em
crianças e adolescentes).
Anualmente as recomendações para início da TARV são revisadas. Em
2012 incluiu-se na recomendação para início da terapia antirretroviral a contagem de
linfócitos TCD4+ menor que 500 cel/mm3, mesmo em indivíduos assintomáticos
(BRASIL, 2013d). Mais recentemente, desde dezembro de 2013, todas as PVHA
passaram a ter acesso à TARV independente da contagem de linfócitos TCD4+.
Estas devem ser estimuladas a iniciar ARV o mais precocemente possível na
perspectiva de reduzir a transmissibilidade do HIV (BRASIL, 2013e).
2.3 COINFECÇÃO TB/HIV
A aids é um fator determinante nas mudanças epidemiológicas da
tuberculose, modificando o caráter da doença, podendo inclusive levar o indivíduo à
óbito em poucas semanas. Entre as consequências da coinfecção está a capacidade
do HIV tornar o paciente com tuberculose resistente a múltiplas drogas. O impacto
da epidemia da aids sobre a evolução e tendência da tuberculose se deve ao fato da
infecção pelo HIV comprometer o sistema imunológico, o que favorece a
multiplicação do M.TB e o surgimento da doença pela reativação da infecção latente,
ou pela exposição primária e/ou secundária ao bacilo (SANTOS; BECK, 2009).
41
2.3.1 Epidemiologia da coinfecção
Nas PVHA, a incidência de TB ativa chega a ser 21 a 34 vezes maior que na
população em geral, com frequência das formas extrapulmonares (WHO, 2011a). O
número de casos de coinfectados é proporcionalmente maior nas regiões
geográficas mais afetadas pela tuberculose (SANTOS; BECK, 2009). Em 2012, 8,6
milhões de pessoas foram diagnosticadas com tuberculose no mundo, destas, 13%
estavam coinfectadas pelo HIV (WHO, 2013). A infecção pelo HIV é o maior fator de
risco para o desenvolvimento da TB doença em pacientes infectados pelo M.TB,
sendo a TB responsável por mais de um quarto das mortes que ocorrem em PVHA
(WHO, 2011b).
No Brasil, 9,7% dos casos novos de tuberculose notificados no SINAN no
ano de 2012 também apresentavam a infecção pelo HIV. Pacientes coinfectados
têm maior probabilidade de apresentar um desfecho desfavorável ao tratamento da
tuberculose, que continua sendo a primeira causa de óbito em pacientes com aids
em nosso país (BRASIL, 2013a).
2.3.2 Diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em
pessoas vivendo com HIV ou aids
Todos os pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV devem ser
investigados quanto a ILTB ou TB ativa. O diagnóstico da ILTB pode ser feito
através da realização da prova tuberculínica ou dos testes IGRAs (CDC, 2009).
O diagnóstico da TB ativa em PVHA é uma condição definidora para o
diagnóstico da aids. As manifestações clínicas são influenciadas pelo grau de
comprometimento do sistema imunológico. Nestes pacientes imunocomprometidos é
mais frequente a TB extrapulmonar e a TB disseminada. A baciloscopia direta e a
cultura para M.TB no escarro de forma repetida são os mais importantes testes
diagnósticos. É importante que os serviços que acompanham PVHA realizem a
cultura de escarro, de forma rotineira e intensiva, a fim de aumentar o diagnóstico da
TB (LEMOS, 2011).
A avaliação de um caso suspeito de TB ativa em PVHA deve incluir a
radiografia do tórax, independente de outra localização da doença; no entanto, uma
radiografia normal não exclui a possibilidade de TB pulmonar em atividade.
42
Aproximadamente um quarto de pacientes HIV positivos com TB doença apresenta
resultados falso-negativos aos IGRAs e PT (CDC, 2009), esta possibilidade de
resultados negativos ocorre porque o HIV destrói o sistema celular T e a imunidade
ao M.TB (ROSEMBERG, 2001).
2.3.3 Quimioprofilaxia da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em
pessoas vivendo com HIV ou aids
A terapia preventiva ou quimioprofilaxia com isoniazida é uma das
intervenções recomendadas pela OMS e UNAIDS desde 1998 para a redução da
morbidade e mortalidade por tuberculose em PVHA. A implementação desta
estratégia tem sido baixa, pois encontra algumas barreiras como a possibilidade de
desenvolvimento de resistência à droga. Até o final de 2009, somente 85000 PVHA
tiveram acesso à prevenção com isoniazida (WHO, 2011a).
A isoniazida também chamada de hidrazida (H) na dose 300mg por dia
continua sendo a droga de escolha para a prevenção da tuberculose em PVHA e
deve ser oferecida por pelo menos seis meses a adultos e adolescentes que
apresentem PT positiva e que estejam susceptíveis a desenvolver TB ativa,
independentemente do grau de imunossupressão. Estudos comprovam uma
redução do risco de desenvolver TB ativa em PVHA reatores à tuberculina
submetidos à quimioprofilaxia de até 64% (WHO, 2011b).
2.4 A PROVA TUBERCULÍNICA
A PT também conhecida como reação de mantoux é um método auxiliar
para o diagnóstico da TB baseado na reação do organismo às proteínas do bacilo da
tuberculose após a inoculação do PPD ou tuberculina por via intradérmica. No Brasil,
o PPD é padronizado e distribuído pelo MS. Tem procedência dinamarquesa e traz
no rótulo a sigla RT referente às iniciais das palavras “Resent Tuberkulin” que
significa tuberculina purificada, e o número 23 referente ao seguimento das
tuberculinas produzidas anteriormente (BRASIL, 2009b).
O PPD é utilizado na dose de 2 unidades de tuberculina em 0,1 ml de
diluente estabilizante contendo Tween 80 que impede a adsorção rápida da
tuberculina na parede dos recipientes (MORRIS, 2008), deve ser mantido em
43
condições adequadas de temperatura e de luminosidade pois a tuberculina perde a
potência quando exposta à luz solar ou raios ultravioleta, portanto, deve ser
conservada em temperatura inferior a 20o C não podendo ser congelada. A
conservação ideal está entre +2o C e +8o C (BRASIL, 2009b). O frasco de PPD após
abertura tem duração média de 30 dias, e de aproximadamente três anos, se
mantido fechado (ver as orientações do fabricante).
O mecanismo da reação à tuberculina envolve o reconhecimento do
antígeno pelo linfócito T, proliferação e diferenciação dessas células com sítios de
ligação específicos para o antígeno, e reação das células com o antígeno
provocando a sua rejeição. A resposta local é uma reação inflamatória tardia nos
indivíduos sensibilizados que se inicia de seis a oito horas após a administração da
tuberculina, chegando ao máximo em torno de 48 a 72 horas. Ocorre vasodilatação
capilar com acúmulo de linfócitos, basófilos, monócitos e neutrófilos no local da
reação que se manifesta com eritema e enduração. Esta sensibilidade pode ser
evidenciada anos após a infecção pelo M.TB, porém tende a decair com a idade
(MORRIS, 2008).
A técnica de aplicação da PT, de leitura e o material utilizado são
padronizados pela OMS. O PPD deve ser aplicado na dose de 0,1ml no terço médio
do antebraço esquerdo com a utilização de agulha de bisel curto (13x3,8 ou
similares) e seringas do tipo tuberculina com 1ml de capacidade e bem calibradas. A
leitura é realizada com a utilização de régua milimitrada, 48 a 72 horas após a
aplicação, podendo ser feita até 96 horas. Mede-se a maior enduração palpável no
maior diâmetro transverso e registra-se o resultado em milímetros. Não está mais
recomendada a classificação do resultado da PT em não reator, reator fraco e reator
forte. A interpretação da PT e seus valores de corte variam de acordo com a
população e o risco de adoecimento (BRASIL, 2011a). A reatividade ao PPD não
diferencia pacientes com TB latente de pacientes com TB doença (MENZIES, 2008).
A PT não tem 100% de sensibilidade e de especificidade. A sensibilidade
refere-se à porcentagem de indivíduos doentes com teste positivo e a especificidade
é a porcentagem de indivíduos sadios com resultado negativo. Aproximadamente
10% a 25% de pacientes com TB ativa não reagem ao PPD (TEIXEIRA; ABRAMO;
MUNK, 2007). A sensibilidade da PT em indivíduos com ILTB não pode ser
determinada com certeza, mas se aproxima da sensibilidade de um indivíduo com
TB ativa após o início do tratamento, 95% (DUARTE, 2009).
44
Uma PT negativa em indivíduos infectados pelo M.TB, caracteriza um
resultado falso-negativo, que pode ocorrer em função de fatores técnicos, como a
falta de utilização de técnica previamente estabelecida, leitor inexperiente,
tuberculina mal conservada; ou fatores biológicos, como: vacinação com vírus vivos,
infecções virais, TB ativa em estágio avançado, imunodepressão, idade mais
avançada (MENZIES, 2008), a desnutrição, stress (MORRIS, 2008).
A infecção pelo HIV é a causa mais importante de resultados falso-negativos
na PT. Esta possibilidade aumenta com o declínio da contagem de células TCD4+
(MENZIES, 2008). Estudo realizado por Borges et al. (2009) detectou que níveis
baixos de células TCD4+ desestimulam a solicitação da PT na abordagem inicial dos
pacientes pelo reconhecimento da baixa reatividade ao PPD.
Resultados falso-positivos à tuberculina também podem ocorrer. Acredita-se
que existam poucos resultados falso-positivos e geralmente estão associados à
vacinação com BCG ou por contato ambiental com outras micobactérias (DUARTE,
2009).
A PT é um teste de hipersensibilidade cutânea de leitura tardia, cujos
resultados servem de parâmetro para a indicação da terapia preventiva ou
quimioprofilaxia com isoniazida em indivíduos positivos para HIV. No Brasil, tem sido
recomendada pelo MS, desde 1999, a utilização do PPD na avaliação inicial de
PVHA, devendo ser repetido anualmente nos indivíduos não reatores, e a cada 06
meses após início da TARV, pela possibilidade de reconstituição imune. A PT é dita
reatora quando ocorre enduração igual ou superior a 5 mm de diâmetro e não
reatora quando ocorre enduração inferior a 5 mm ou ausência de resposta (BRASIL,
2008a).
2.5 O EFEITO BOOSTER
Efeito ou fenômeno booster é definido como um aumento na reação à
tuberculina de pelo menos 6 mm em uma PT repetida em um curto espaço de tempo
(MENZIES, 2008b), e não pode ser confundido com a viragem ou conversão à PT
que ocasiona um aumento de 10 mm ou mais de enduração em relação a um teste
realizado entre 2 semanas e 2 anos antes, sugerindo fortemente a ocorrência de
infecção recente pelo M.TB (PINHEIRO; MACHADO JÙNIOR, 2011).
45
Este fenômeno ocorre quando a resposta imunológica mediada por células
diminui, resultando em uma resposta à tuberculina negativa inicialmente. A
realização da primeira PT estimula a recuperação da memória imunológica e um
segundo teste realizado uma semana a um ano depois provoca uma resposta maior
não relacionada com nova infecção por micobactérias (MENZIES, 2008b).
Segundo Menzies (2008b), o efeito booster foi descrito pela primeira vez
quando provas tuberculínicas foram repetidas com intervalo de um ano, porém,
outros estudos demonstraram que a resposta do fenômeno booster foi maior quando
os dois testes foram realizados com intervalo de uma a quatro semanas e menos
comum quando o intervalo foi menor a 7 dias.
Em profissionais de saúde submetidos a inquéritos tuberculínicos ou que
ingressarem em serviços que apresentem risco de infecção ocupacional ao
Mycobacterium tuberculosis, que nunca se submeteram à PT, o efeito ou fenômeno
booster deve ser investigado para evitar a falsa impressão de conversão ao teste em
PT subsequentes. Os indivíduos que apresentarem resultado negativo na primeira
PT deverão ser submetidos a uma segunda PT entre uma a duas semanas após o
primeiro teste. Se o segundo teste apresentar resultado positivo, este é devido ao
efeito booster, ou seja, uma restauração da sensibilidade às micobactérias
dormentes ou latentes ocasionada pelo estímulo antigênico do teste inicial. Se o
segundo teste apresentar-se negativo, o indivíduo pode não estar infectado pelo
bacilo ou ser anérgico (BRASIL, 2009b).
O efeito booster é comum em muitas populações e alguns fatores estão
mais frequentemente associados com a ocorrência do mesmo, como: pacientes
idosos, a vacinação com BCG, principalmente quando é realizada em uma idade
mais avançada, tiver nascido em uma região com alta prevalência de tuberculose,
sensibilidade a micobactérias não tuberculosas (MENZIES, 2008b).
A segunda aplicação da PT deve ser utilizada em indivíduos que serão
testados de forma seriada para excluir, no futuro, uma falsa conversão. Pacientes
infectados pelo HIV, profissionais dos serviços de saúde durante a admissão ou nos
exames ocupacionais periódicos e demissionais, e contatos de caso índice bacilífero
têm indicação da PT seriada (BRASIL, 2011d).
Estudo realizado por Oliveira et al. (2008) em trabalhadores da saúde,
identificou taxa de efeito booster de 7,8%, o que aumentou a prevalência da infecção
tuberculosa para 38,7% com a segunda PT em relação a 33,5% de reatores na
46
primeira testagem. Teixeira et al. (2008) identificou prevalência de 8,4% de efeito
booster em estudo realizado com estudantes de medicina. Prevalência de 6,45% foi
detectada entre estudantes de enfermagem em pesquisa realizada por Moreira,
Nápole e Silva (2007).
Portu et al. (1996) realizou um estudo para avaliar a diferença da resposta
tuberculínica em usuários de drogas intravenosas entre os indivíduos HIV positivos e
os HIV negativos. Os indivíduos com resposta negativa foram submetidos a uma
segunda PT 7 dias após a primeira com detecção de 8,9% de efeito booster nos
pacientes HIV positivos. Devido à diminuição da sensibilidade do teste tuberculínico
nos pacientes infectados pelo HIV, o estudo recomenda neste grupo a repetição do
teste em curto intervalo de tempo. Em contatos de tuberculose pulmonar positiva,
Salles (2007) identificou prevalência de 6% de efeito booster.
2.6 A ENFERMAGEM NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
O envolvimento de todos os profissionais de saúde é fundamental para que
a descentralização das ações do controle da tuberculose possa avançar. O trabalho
em equipe e com foco no usuário é primordial para o alcance das metas
estabelecidas e superação dos desafios existentes. A enfermagem é uma categoria
essencial para o desenvolvimento das atividades de saúde pública no País e
principalmente no controle da tuberculose (BRASIL, 2011a).
As normas e manuais técnicos da vigilância em saúde (BRASIL, 2008b)
descrevem claramente as atribuições específicas dos profissionais na atenção
básica para o controle da tuberculose. Dentre as atribuições descritas para o
enfermeiro encontra-se a realização da prova tuberculínica, desde que o profissional
tenha capacitação para a execução do exame.
Algumas atribuições são comuns a outros profissionais. Para Magalhães
(2010), o enfermeiro inserido na equipe saúde da família é responsável por inúmeras
atribuições, tornando-se fundamental no processo de organização do trabalho na
atenção primária. Ainda para esta autora, a atuação do enfermeiro em saúde pública
é um grande desafio e as atribuições melhor definidas favorecem a qualidade na
prática diária deste profissional.
A PT pode ser realizada por enfermeiros ou técnicos de enfermagem desde
que capacitados para a realização deste procedimento. A responsabilidade do
47
treinamento em PT seja para pesquisas, para capacitação em serviço ou para leitor
de referência é do profissional enfermeiro (BRASIL, 2011d). Em 2010, o Conselho
Regional de Enfermagem - DF emitiu o parecer nº 24 reforçando o respaldo legal e
ético do enfermeiro para fazer aconselhamento pré-teste, realizar o TT ou PT,
aconselhamento pós-teste e emissão de laudo do PPD para subsidiar diagnóstico.
Para Carneiro e Andrade (2008), uma estratégia fundamental para o controle
de qualquer doença e principalmente da TB é a educação voltada para a saúde. O
papel de educador e promotor da saúde desempenhado por vários profissionais de
saúde, entre eles, o enfermeiro, visa oferecer à população condições favoráveis de
prestação de serviços e orientações básicas sobre o combate e a possível
erradicação das doenças (CARNEIRO; ANDRADE, 2008).
Estudo realizado por Oblitas et al. (2010) reforça que o profissional da
enfermagem deve assumir o papel de protagonista na prevenção e controle da
tuberculose, planejando intervenções integrais a partir do âmbito local até o
internacional.
Com o conhecimento sobre a incidência e prevalência da TB doença, das
características sociodemográficas de uma comunidade, o enfermeiro pode identificar
quais são os indivíduos que estão mais predispostos a se infectar pelo M.TB e com
maior risco de adoecimento. Assim, poderá planejar intervenções para o controle da
tuberculose. É importante que o enfermeiro saiba administrar, ler e interpretar a PT,
e garanta o tratamento adequado para os indivíduos identificados como reatores ao
PPD (GALANOWSKY, 2008).
48
CAPÍTULO 3: MATERIAL E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo realizado é do tipo epidemiológico, observacional, transversal,
prospectivo com abordagem descritiva e analítica. Segundo Rouquayrol e Filho
(2003), a pesquisa epidemiológica é aquela desenvolvida com o intuito de investigar
os processos saúde-doença-cuidado em populações humanas. O estudo
observacional implica em um posicionamento passivo do pesquisador sem que haja
interferência no processo em estudo (ROUQUAYROL; FILHO, 2003), embora,
segundo Fontelles (2010), o pesquisador possa realizar medições, análises e outros
procedimentos para a coleta de dados.
O termo transversal se refere à classificação quanto a temporalidade do
estudo, neste caso, a produção dos dados é realizada em um único momento no
tempo. Para Fontelles (2010), os estudos de corte transversal são também
chamados de estudos de prevalência porque quando realizados em populações bem
definidas, permitem a aquisição de medidas de prevalência de fatores de risco e a
frequência de casos prevalentes de doenças. São indicados para medir e descrever
a frequência e a distribuição das doenças em uma população.
A pesquisa quantitativa trabalha com variáveis expressas sob a forma de
dados numéricos e emprega rígidos recursos e técnicas estatísticas para classificá-
las e analisá-las. O seu resultado é passível de generalização, portanto, é mais
indicada para o planejamento de ações coletivas. Na pesquisa quantitativa
descritiva, o objetivo do estudo é descrever o fenômeno observado. Os dados não
são utilizados para teste de hipóteses, mas permitem que estas sejam formuladas
posteriormente, enquanto que na pesquisa analítica, tenta-se explicar o fenômeno
observado, utilizando-se testes de hipótese mediante aplicação de testes de
significância estatística, para aceitar ou rejeitar as hipóteses (FONTELLES, 2010).
3.2 LOCAL DA PESQUISA
O estudo foi realizado na Unidade de Referência em Doenças Infecto
Parasitárias Especiais (URE-DIPE), situada na Passagem Izabel s/n entre Travessa
Magno de Araújo e Avenida Djalma Dutra, bairro do Telégrafo em Belém – PA. A
49
URE-DIPE foi fundada em 15 de setembro de 1987, e é uma referência estadual ao
diagnóstico, acompanhamento e tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids e
suas coinfecções.
A UREDIPE tem como missão garantir a acessibilidade no âmbito da
Prevenção, Diagnóstico e Tratamento aos portadores do HIV/AIDS, cumprindo
também a função social de promover a atenção à saúde, com educação permanente
e continuada, com atendimento humanizado e holístico, contribuindo para a melhoria
da qualidade de vida da população assistida. Dispõe dos seguintes serviços:
▪ Hospital – Dia (HD): possui oito leitos, dos quais, cinco leitos são para o
público masculino e três para o público feminino. Destina-se à internação temporária
de pacientes debilitados que necessitam restabelecer seu bom estado geral, fazer
reposições hídricas, hemotransfusões, ou outras terapêuticas medicamentosas até
internação convencional em hospitais de referência para HIV/aids.
▪ Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA): destina-se ao diagnóstico
da infecção pelo HIV através de testes rápidos ou outros exames de triagem e
confirmatórios conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, realiza também
atividades educativas na UREDIPE e na comunidade, bem como a distribuição de
preservativos masculinos e femininos.
▪ Serviço de Assistência Especializada (SAE): reservado para o
acompanhamento e tratamento ambulatorial dos casos diagnosticados de infecção
pelo HIV e doentes de aids, bem como de suas coinfecções, entre elas a
tuberculose.
▪ Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT): destina-se ao acompanhamento
em domicílio de pacientes com dificuldade motora de se deslocar à UREDIPE para
assistência adequada. A dificuldade ou impossibilidade motora pode ser ocasionada
por qualquer agravo relacionado à aids, mas percebe-se a predominância de
seqüelas ocasionadas pela neurotoxoplasmose.
A clientela da UREDIPE é de pessoas maiores de 13 anos de idade,
oriundos de vários municípios do Estado do Pará. Em média recebe 50 casos
recém-diagnosticados para HIV/aids por mês. A instituição dispõe de equipe
multiprofissional como assistentes sociais, enfermeiros, farmacêuticos,
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos infectologistas, nutricionistas, psicólogos,
terapeutas ocupacionais, técnicos de enfermagem, outros. Em cada serviço
oferecido pela UREDIPE há a atuação de pelo menos um profissional enfermeiro.
50
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população do presente estudo foi constituída de pessoas vivendo com
HIV/aids. Pacientes matriculados na Unidade de Referência em Doenças Infecciosas
e Parasitárias Especiais-UREDIPE, na cidade de Belém – Pa, foram selecionados e
convidados para participar desta pesquisa .
3.4 AMOSTRA
Participaram deste estudo 73 (setenta e três) PVHA matriculadas na
UREDIPE. O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se fórmula adequada para
o estudo do tipo descritivo, no qual, a estimação de parâmetros é o objetivo
principal. Optou-se por utilizar a seguinte fórmula: n= zα2.p.q/d2 que corresponde à
determinação do tamanho da amostra com base na estimativa da proporção
populacional; onde n é o número de indivíduos na amostra, α é o valor que
corresponde ao nível de significância desejado, p é proporção populacional de
indivíduos pertencentes à categoria de interesse para o estudo, neste caso, a
proporção populacional de indivíduos que apresentam o fenômeno booster; q é a
proporção populacional não pertencente à categoria de interesse neste estudo e d
corresponde à diferença entre a proporção amostral e a verdadeira proporção
populacional.
Através de estudos anteriores realizados fora do Brasil, observou-se que
não há consenso sobre a prevalência do efeito booster em pacientes HIV positivos,
e que esta prevalência depende das características do grupo, mas considerando-se
que esta seja menor em relação à prevalência conhecida para a população em geral
que é de 7 a 9%, estimada em vários estudos realizados, optou-se por utilizar uma
prevalência de 5% de efeito booster para PVHA, com nível de significância (α) de
5% e erro máximo de estimativa igual a 5%. Sendo α igual a 5%, zα corresponde a
1.96; se p corresponde a 5%, então q corresponde a 95%.
Logo: n = zα².p.q/d2 = (1.96)2 . 5 .95/52 = 3,84 . 475/ 25 = 1824/25= 72,96
Para atingir a amostra necessária a este estudo, foi feita a seleção
consecutiva de PVHA que se submeteram à PT na UREDIPE e que se enquadraram
nos critérios de inclusão pré-definidos.
51
3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes maiores de 13 anos de idade, estar se submetendo à PT pela
primeira vez independente do ano de diagnóstico do HIV; apresentar resultado
inferior a 05 mm na primeira aplicação da PT e leitura da prova tuberculínica inicial
ter sido realizada pela pesquisadora.
3.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Gestantes; pacientes com diagnóstico passado ou em tratamento atual para
tuberculose; pacientes privados de liberdade e pacientes muito debilitados
aguardando internação hospitalar.
3.7 COLETA DE DADOS
A pesquisa de campo ocorreu no período de janeiro a novembro de 2013.
Para coleta dos dados foi utilizado um formulário de entrevistas (APÊNDICE A) e a
realização da PT em duas etapas. O formulário constou de informações sobre as
variáveis que permitiram traçar o perfil sociodemográfico dos participantes da
pesquisa, variáveis que contemplaram o objetivo geral e as variáveis que
contemplaram os objetivos específicos.
A construção do formulário para o alcance dos objetivos específicos se
baseou na ficha de investigação epidemiológica de aids para maiores de 13 anos
(ANEXO B). Este foi complementado com dados registrados no prontuário do
paciente, 01 (um) mês após a realização da PT, com as informações que não
estavam disponíveis no momento da entrevista, como: valores da contagem de
células TCD4+ e resultado de hemograma para avaliar presença de anemia.
As PTs foram realizadas na sala de PPD da UREDIPE, preferencialmente
pela própria pesquisadora, habilitada pelo MS para aplicação, leitura e interpretação
da prova tuberculínica. Pacientes cuja aplicação do PPD tenha sido realizada por
outro profissional, mas que a leitura e interpretação tenham sido realizadas
exclusivamente pela pesquisadora, foram considerados elegíveis a participar do
estudo. Os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão e aceitaram
participar da pesquisa foram agendados para a segunda aplicação da prova
52
tuberculínica. Os participantes não reatores na primeira etapa, ou seja, com
endurado cutâneo menor que 5 (cinco) mm, foram agendados para uma segunda
prova tuberculínica entre uma a três semanas após aplicação da PT inicial para
avaliação do fenômeno ou efeito booster.
A tuberculina utilizada foi o PPD-RT23, aplicado por via intradérmica, no
terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml. A leitura da
prova tuberculínica foi realizada preferencialmente 72 horas após a aplicação,
admitindo-se leituras realizadas 96 horas após, pela impossibilidade de
comparecimento do paciente à leitura na data agendada. O maior diâmetro
transverso da área do endurado palpável foi medido com régua milimetrada
transparente e o resultado, registrado em milímetros. Devido a possibilidade de
reações menores ao PPD pelos pacientes HIV positivos e do ponto de corte para
considerar um resultado reator ser de 5 (cinco) mm, considerou-se como fenômeno
booster, todos os resultados superiores a 5 mm na segunda aplicação.
A coleta de dados foi realizada com muita dificuldade, por vários fatores:
falta de adesão do paciente em comparecer para realização da PT como rotina em
triagem inicial, pois se observou que o quantitativo de pacientes admitidos por mês
na unidade de referência é superior ao número de PT realizadas em pacientes
recém-admitidos, mesmo havendo solicitação do exame por parte dos profissionais
de saúde; períodos chuvosos no turno da tarde e dificuldade da pesquisadora estar
presente na UREDIPE em dois turnos nos dias de realização da PT, acarretando em
leituras realizadas por outros profissionais enfermeiros no turno da manhã,
principalmente nos primeiros quatro meses de pesquisa de campo; pela
característica do estudo com necessidade de comparecimento por quatro vezes na
unidade para concluir a prova tuberculínica em 02 etapas; bem como, o número
significativo de PVHA matriculados na unidade não residentes na região
metropolitana de Belém, dificultando o aceite e o comparecimento do paciente nos
dias agendados.
Na tentativa de aumentar a demanda para realização da prova tuberculínica,
adotaram-se algumas estratégias, como: palestra em sala de espera sobre a
coinfecção TB/HIV e importância da prova tuberculínica; distribuição de panfletos
sobre a prova tuberculínica e dias de realização do exame, afixação de avisos na
UREDIPE convidando os usuários que nunca se submeteram à PT para a realização
53
do mesmo. A coleta de dados se encerrou no momento em que se atingiu a amostra
mínima necessária ao estudo.
As PVHA reatoras à PT foram orientadas sobre o significado do resultado,
submetidas ao RX-tórax, à baciloscopia de escarro (em caso de sintomáticos
respiratórios) e encaminhadas para avaliação médica para intervenção adequada ao
caso. Os não reatores a segunda PT foram orientados sobre os possíveis
significados de um resultado negativo, quanto à importância da realização do exame
periodicamente, e agendados para nova prova tuberculínica seis meses após início
da TARV (se CD4 menor que 200 cel/mm³) ou um ano após o exame inicial (se CD4
maior que 200 cel/mm³).
3.8 VARIÁVEIS
As variáveis utilizadas neste estudo foram selecionadas a partir dos
objetivos pretendidos com a pesquisa, considerando-se as seguintes variáveis:
1- Para avaliar presença do efeito booster: resultado da segunda prova
tuberculínica caracterizada por resultado maior ou igual a 5 mm de enduração.
2- Para análise do perfil sociodemográfico foram: sexo: masculino e feminino;
idade: a partir de 13 anos; escolaridade: analfabeto, ensino fundamental incompleto,
ensino fundamental completo, ensino médio incompleto, ensino médio completo,
educação superior incompleta e educação superior completa; raça/cor
autodeclarada: branca, parda e preta; estado civil: casado, concubinato, separado,
solteiro e viúvo; ocupação e município de residência.
3- Para avaliação do perfil imunológico: resultado da contagem de células
TCD4/mm3.
4- Para identificação das características clínicas da aids: sinais e sintomas
estabelecidos pelo critério de Caracas e as doenças ou agravos estabelecidos pelo
critério CDC adaptado para definição de 01 caso de aids.
54
3.9 ANÁLISE DOS DADOS
Para a elaboração dos resultados, foi realizada uma analise descritiva a qual
tem como objetivo fazer a descrição dos dados através de tabelas, gráficos, medidas
de variabilidade e tendência central, visando relatar as características do estudo de
uma amostra de 73 pessoas vivendo com HIV/aids.
Utilizou-se o teste 2-Quadrado para avaliar as associações entre as
variáveis categóricas com nível de significância de 5%. Em seguida foi realizado o
teste t de student para variáveis contínuas, o qual deve ser utilizado para duas
populações independentes, sendo que este teste exige duas condições: que as
populações sejam normais e de variâncias iguais (CALEGRI, 2003).
Buscou-se saber a prevalência do efeito booster em pessoas vivendo com
HIV/aids. Para isso utilizou-se a taxa de prevalência pontual, calculada como o
número de casos reatores ao PPD na 2ª aplicação da prova tuberculínica sobre o
tamanho da amostra estudada no período do estudo (RIPSA, 2008).
As Associações entre as variáveis são determinadas através do calculo da
distância do qui-quadrado entre as diferentes categorias das variáveis e entre os
indivíduos. Essas associações são percebidas graficamente, facilitando a
representação das estruturas dos dados.
Por fim, realizou-se uma Análise de Correspondência (AC) com o objetivo de
analisar simultaneamente um conjunto de variáveis categóricas. A Análise de
Correspondência permite analisar o padrão de relações de variáveis dependentes
categóricas (MINGOTI, 2005).
Para aplicação da AC foram construídos mapas perceptuais das relações
entre a variável perfil imunológico, sinais e sintomas e doenças apresentadas,
podendo assim traçar o perfil imunológico de pessoas vivendo com HIV/aids.
Para o desenvolvimento deste trabalho, fez-se o uso do software SPSS 20.0
(Statistical Package for the Social Sciences) para a formação do banco de dados,
para realização dos testes qui-quadrado, teste t de Student e realização da AC foi
utilizado o software STATISTICA 8.0 e o Excel para a formação e formalização das
tabelas e elaboração de gráficos.
55
3.10 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Esta pesquisa seguiu o preconizado pela Resolução n° 196/96 de 16 de
outubro, do Conselho Nacional de Saúde, que normatiza a pesquisa que envolve
seres humanos. Os indivíduos que se enquadraram nos critérios de inclusão foram
informados sobre o estudo de forma clara e convidados a consentir sua participação.
Foi assegurado o anonimato e o direito de deixar o grupo no momento em que
desejar. O consentimento de participação no estudo foi respaldado através da
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B),
assinado em duas vias, uma fica com o participante e a outra com a pesquisadora.
A participação de menores de 18 anos está condicionada à assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido pelo seu responsável legal. A pesquisa foi
submetida à análise do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará com parecer favorável
em 12/12/2012 sob CAAE: 07798212.2.0000.5174 (ANEXO C). Foi garantido aos
participantes da pesquisa, reatores à prova tuberculínica, o encaminhamento para
investigação da TB doença, através da realização de Rx de tórax, baciloscopia de
escarro (em caso de sintomáticos respiratórios) e avaliação médica, a fim de instituir
o tratamento necessário conforme o diagnóstico da tuberculose ou infecção latente
pelo M. tuberculosis.
56
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos com a pesquisa de
campo, descreve-se as características sociodemográficas das PVHA que
participaram do estudo, resultados da PT realizada em 02 tempos, principais sinais e
sintomas, bem como, principais doenças presentes no período da realização da
prova tuberculínica, perfil imunológico e definição dos casos de aids conforme
critérios pré-estabelecidos pelo MS.
Foram realizadas 705 provas tuberculínicas durante a pesquisa de campo.
Destas, 138 foram realizadas em pacientes não matriculados na UREDIPE que
correspondem a usuários soronegativos contatos de TB pulmonar oriundos da rede
básica para a realização da PT, pacientes HIV positivos oriundos da rede particular e
alguns são funcionários da UREDIPE.
Em pacientes soropositivos para HIV, matriculados na instituição, foram
realizadas 577 PTs, como mostra a figura 2. Destes, 174 PVHA estavam se
submetendo à PT como controle e 403 estavam se submetendo a primeira PT.
Dentre as PVHA que estavam se submetendo à PT pela primeira vez, 77 não
compareceram para leitura; 60 foram reatores à primeira leitura, ou seja,
apresentaram enduração maior ou igual a 5 mm; 266 foram não reatores, ou seja,
não apresentaram enduração, ou a enduração foi menor que 5 mm.
Dentre as PVHA que obtiveram resultado não reator, 93 pacientes
compareceram para leitura com outro profissional enfermeiro e 173 compareceram
para leitura com o enfermeiro pesquisador, das quais, 138 se enquadravam nos
demais critérios de inclusão. Aceitaram participar da pesquisa 108 pacientes, porém,
73 compareceram para segunda administração e segunda leitura da prova
tuberculínica, constituindo a amostra necessária para a pesquisa.
57
Figura 2: Provas tuberculínicas realizadas em PVHA em uma unidade de referência em aids, em Belém-Pa no período de janeiro a novembro de 2013.
Fonte: livro de registro de PPD-UREDIPE/2013
PVHA reatores na 1ª leitura (PPD ≥ 5 mm)
N= 60
Provas tuberculínicas realizadas em PVHA N= 577
N
PVHA que realizaram prova tuberculínica pela 1ª vez.
N= 403
N
PVHA em controle periódico da prova tuberculínica.
N= 174
PVHA que não compareceram para leitura da PT
N= 77
N
PVHA com resultado não reator na 1ª leitura (PPD < 5 mm)
N= 266
N
PVHA que compareceram para leitura da PT com outro profissional
N= 93
PVHA que compareceram para leitura da PT com a pesquisadora
N= 173
N
PVHA que não aceitaram realizar 2ª PT.
N= 30
PVHA excluídos N= 35
PVHA que aceitaram realizar 2ª PT.
N= 108
N
PVHA que não compareceram para 2ª
aplicação da PT N= 35
PVHA que compareceram para aplicação da 2ª PT.
N= 73
N
PVHA que compareceram para leitura da 2ª PT N=73 (AMOSTRA)
58
4.1 ANÁLISE DESCRITIVA 4.1.1 Análise sociodemográfica das pessoas vivendo com HIV/aids
A tabela 4 apresenta as características sociodemográficas de pessoas
vivendo com HIV/aids que realizaram PT em 02 etapas em uma unidade de
referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013. Nela
pode-se observar que do total de 73 pessoas incluídas no estudo, 49 (67,12%) são
do sexo masculino e 24 (32,88%) são do sexo feminino. Observa-se que a maioria
dos pacientes apresentou faixa etária mais frequente de 20 a 29 anos, ou seja, 25
(34,25%) do total. Para esta variável observou-se um intervalo de confiança [Média ±
DP: 36 ± 12,49] onde a idade mínima foi de 18 anos e a máxima de 69 anos.
Verificou-se que 63 participantes (86,30%) declararam ter a raça/cor parda e
36 participantes (49,32%) declararam ter estado civil solteiro seguido de 21
participantes (28,77%) que declararam viver em concubinato. Já em relação à
escolaridade, 24 participantes (32,88%) declararam ter como escolaridade o ensino
fundamental incompleto. Observa-se que 50 PVHA (68,49%) declararam exercer
alguma atividade remunerada, sendo que no sexo feminino, 13/24 (54,17%) estão
fora do mercado de trabalho e destas 10/13 (41,67%) declararam ser donas de casa.
Verifica-se ainda que 41 participantes do estudo (56,16%) são procedentes do
município de Belém.
Assim ao nível de 5% de significância pode-se observar que as variáveis:
estado civil, escolaridade e procedência não exerceram influência estatisticamente
significante entre os grupos. Apenas as variáveis: faixa etária, raça/cor e ocupação
foram significativas ao nível de 5%.
59
Tabela 4 - Características sociodemográficas de pessoas vivendo com HIV/AIDS que realizaram PT inicial em duas etapas em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
VARIÁVEIS
SOCIODEMOGRÁFICAS
SEXO Total
73 (100,00%) p-valor Feminino
n=24 (32,88%)
Masculino
n=49 (67,12%)
Idade (Média±DP) 39±13,15 35±12,06 36±12,49 0,008*
Faixa etária
Menor que 20 anos - 3 (6,12%) 3 (4,11%)
0.001
20 a 29 anos 6 (25,00%) 19 (38,78%) 25 (34,25%)
30 a 39 anos 8 (33,33%) 9 (18,37%) 17 (23,29%)
40 a 49 anos 4 (16,67%) 13 (26,53%) 17 (23,29%)
50 a 59 anos 4 (16,67%) 5 (10,20%) 9 (12,33%)
maior igual a 60 anos 2 (8,33%) - 2 (2,74%)
Raça/cor
Branca - 8 (16,33%) 8 (10,96%)
0.017 Parda 22 (91,67%) 41 (83,67%) 63 (86,30%)
Preta 2 (8,33%) - 2 (2,74%)
Estado civil
0.094
Casado 3 (12,50%) 7 (14,29%) 10 (13,70%)
Concubinato 6 (25,00%) 15 (30,61%) 21 (28,77%)
Separado 3 (12,50%) 1 (2,04%) 4 (5,48%)
Solteiro 10 (41,67%) 26 (53,06%) 36 (49,32%)
Viúvo 2 (8,33%) - 2 (2,74%)
Escolaridade
Analfabeto 1 (4,17%) - 1 (1,37%)
0.493
Ens. Fund. incompleto 10 (41,67%) 14 (28,57%) 24 (32,88%)
Ens. Fund. completo 2 (8,33%) 4 (8,16%) 6 (8,22%)
Ens. médio completo 7 (29,16%) 14 (28,57%) 21 (28,77%)
Ens. médio incompleto 3 (12,50%) 9 (18,37%) 12 (16,44%)
Educação sup. incompleta - 3 (6,12%) 3 (4,11%)
Educação sup. completa 1 (4,17%) 5 (10,20%) 6 (8,22%)
Ocupação
Atividade Não Remunerada 13 (54,17%) 10 (20,41%) 23 (31,51%)
0,010
Dona de casa 10 (41,67%) - 10 (13,70%)
Estudante 2 (8,33%) 7 (14,29%) 9 (12,33%)
Aposentado (a) 1 (4,17%) 3 (6,12%) 4 (5,48%)
Atividade Remunerada 11 (45,83%) 39 (79,59%) 50 (68,49%)
Autônomo (a) 1 (4,17%) 6 (12,24%) 7 (9,59%)
Professor (a) 1 (4,17%) 4 (8,16%) 5 (6,85%)
Pedreiro - 3 (6,12%) 3 (4,11%)
Vigilante - 3 (6,12%) 3 (4,11%)
Domestica 2 (8,33%) - 2 (2,74%)
Outras 7 (29,16%) 23 (46,94%) 30 (41,09%)
Procedência
Ananindeua 2 (8,33%) 8 (16,33%) 10 (13,70%)
0.619
Belém 13 (54,17%) 28 (57,14%) 41 (56,16%)
Benevides 2 (8,33%) 1 (2,04%) 3 (4,11%)
Marituba 3 (12,50%) 4 (8,16%) 7 (9,59%)
Outros 4 (16,67%) 8 (16,33%) 12 (16,44%)
FONTE: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013.
Nível de Significância (p-valor < 0,05) *Teste T de Studente; teste qui-quadrado.
60
4.1.2 Análise das variáveis referentes à prova tuberculínica
Observa-se na tabela 5 que do total de pacientes incluídos no estudo, 72
(98,63%) apresentaram resultado não reator (menor que 5 mm) nas duas etapas da
prova tuberculínica e 1 paciente (1,37%) apresentou resultado não reator (menor
que 5 mm) na primeira etapa e reator (maior ou igual a 5 mm) na segunda etapa,
configurando um caso de efeito booster. Verificou-se que a prevalência do efeito
booster no conjunto da amostra foi de 1,37 % mostrando que a cada 100 pessoas
que vivem com HIV/aids, cerca de 1,37 apresentam o efeito booster na realização da
prova tuberculínica em duas etapas.
Tabela 5 - Resultado da prova tuberculínica em duas etapas das pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
1ª prova tuberculínica 2ª prova tuberculínica
TOTAL 00 mm 1 a 4 mm ≥ 5 mm
00 mm 68 (95,81%) 2 (2,82%) 1 (1,37%)* 71 (100,00%)
1 a 4 mm 1 (50,00%) 1 (50,00%) - 2 (100,00%)
TOTAL 69 (94,52%) 3 (4,11%) 1 (1,37%) 73(100,00%)
FONTE: Protocolo de Pesquisa *Efeito booster
4.1.3 Análise do perfil imunológico e clínico de pessoas vivendo com HIV/aids
Das 73 PVHA que participaram do estudo, 02 não realizaram o exame de
contagem de células TCD4+ para a avaliação do perfil imunológico. A tabela 6
apresenta a caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids
no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em aids em Belém-
Pa, no período de janeiro a novembro de 2013. Nesta, pode-se observar que do total
de 71 pessoas que realizaram o exame de contagem de células TCD4+ no período
de realização da prova tuberculínica em 02 etapas, 25 PVHA (35,21%)
apresentaram perfil imunológico maior ou igual a 500 cel/mm3 sendo que destes, 18
(38,30%) são do sexo masculino e 7 (29,17%) são do sexo feminino. Percebe-se
também um número significativo de 20 PVHA (28,17%) com contagem de células
TCD4+ abaixo de 200 cel/mm3, sendo 15 (31,91%) do sexo masculino e 5 (20,83%)
do sexo feminino. Para esta variável observou-se um intervalo de confiança [Média
61
± DP: 401 ± 309,24] onde o numero mínimo de células TCD4+ foi de 7cel/mm3 e o
número máximo de células TCD4+ foi de 1.596 cel/mm3.
Tabela 6 - Caracterização do perfil imunológico das pessoas vivendo com HIV/aids no período da prova tuberculínica em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
PERFIL IMUNOLÓGICO (células TCD4+)
SEXO
TOTAL % Feminino Masculino
Quantidade % Quantidade %
< 200 cel/mm3 5 20,83 15 31,91 20 28,17
200 a 349 cel/mm3 6 25,00 8 17,02 14 19,72
350 a 500 cel/mm3 6 25,00 6 12,77 12 16,90
> 500 cel/mm3 7 29,17 18 38,30 25 35,21
TOTAL 24 100,00 47 100,00 71 100,00
FONTE: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013.
A figura 3 apresenta o boxplot da média de células TCD4+/mm3 de pessoas
vivendo com HIV/aids, onde se observa que a contagem de células TCD4+/mm3 de
homens e mulheres em média diferem entre si, apresentando um p-valor igual a
(0,021).
*Teste t de Student.
Figura 3: Boxplot da média de células TCD4+/mm
3 de pessoas vivendo com HIV/aids em uma
unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
Genêro
Mé
dia
de
cé
lula
s T
CD
4/m
m³
MasculinoFeminino
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
*p-valor =0,021
62
A figura 4 mostra o ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em
pessoas vivendo com HIV/aids durante a pesquisa, na qual os mais frequentes
foram anemia/linfopenia ou trombocitopenia (23,94%) seguido de astenia maior ou
igual a 01 mês (16,90%).
Figura 4: Ranking dos oito sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013. FONTE: Protocolo de Pesquisa
A tabela 7 apresenta a distribuição dos principais sinais e sintomas
apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids. Nesta, pode-se observar que
100% de PVHA que apresentaram os sinais e sintomas de tuberculose pulmonar,
cavitária ou não especificada (2); candidíase oral ou leucoplasia pilosa (6); caquexia
ou perda de peso maior que 10% (5) se encontravam no perfil imunológico < 200
cel/mm3 de células TCD4+. Ainda neste limite de perfil imunológico com contagem de
células TCD4+ inferior a 200 cel/mm3 os sinais e sintomas de diarreia maior ou igual
a 1 mês, astenia maior ou igual a 1 mês, febre maior ou igual a 38oC por um tempo
maior ou igual a mês, tosse persistente ou qualquer pneumonia, e a
anemia/linfopenia/ ou trombocitopenia foram mais frequentes com 88,89% (8/9);
83,33% (10/12); 75% (3/4); 60% (3/5); e 58,82% (10/17) dos casos,
respectivamente.
63
Ao nível de 5% de significância pode-se observar que as variáveis
Candidíase oral ou leucoplasia pilosa, diarreia igual ou maior a 01 mês, astenia
maior ou igual a 01 mês, caquexia maior ou igual a 10% e anemia/linfopenia ou
trombocitopenia exerceram influência estatisticamente significante entre os grupos.
Tabela 7 - Distribuição dos principais sinais e sintomas apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids, de acordo com o perfil imunológico, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
SINAIS E SINTOMAS PERFIL IMUNOLÓGICO (CÈLULAS TCD4+)
TOTAL p-valor < 200
cel/mm3
200 a 349
cel/mm3
350 a 500
cel/mm3
> 500
cel/mm3
Tuberculose pulmonar
cavitária ou não
especificada
1 (100,00%) - - - 1 (100,00%) 0,155
Candidíase oral ou
leucoplasia pilosa
6 (100,00%) - - - 6 (100,00%) 0,001
Herpes zoster em
indivíduo menor ou igual
a 60 anos
- - -
1 (100,00%)
1 (100,00%) 0,601
Diarréia igual ou maior a
01 mês
8 (88,89%)
1 (11,11%)
-
-
9 (100,00%) 0,001
Febre maior ou igual a
38°c por um tempo
maior ou igual a 01 mês
3 (75,00%)
-
-
1 (25,00%)
4 (100,00%) 0,173
Caquexia ou perda de
peso maior que 10%
5 (100,00%)
-
-
-
5 (100,00%) 0,003
Astenia maior ou igual a
01 mês
10 (83,33%)
1 (8,33%)
1 (8,33%)
-
12 (100,00%) 0,001
Dermatite persistente
4 (50,00%)
-
1 (12,50%)
3 (37,50%)
8 (100,00%) 0,492
Anemia/linfopenia ou
trombocitopenia
10 (58,82%)
5 (29,41%)
1 (5,88%)
1 (5,88%)
17 (100,00%) 0,001
Tosse persistente ou
qualquer pneumonia
3 (60,00%)
1 (20,0%)
-
1 (20,00%)
5 (100,00%) 0,362
Fonte: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013.
Nível de Significância (p-valor < 0,05) *Teste qui-quadrado.
64
A figura 5 mostra o ranking das principais doenças ou agravos associados
em pessoas vivendo com HIV/aids. Verifica-se que o agravo mais frequente de
acordo com o critério CDC para o diagnóstico de aids nesta amostra foi a contagem
de linfócitos TCD4+ menor ou igual a 350 cel/mm3, com 47,89% dos casos.
Figura 5: Ranking dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids, no período da realização da prova tuberculínica, em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013. FONTE: Protocolo de Pesquisa
A tabela 8 apresenta a distribuição dos principais agravos associados em
pessoas vivendo com HIV/aids. Nesta, pode-se observar que dentre as 71 pessoas
que realizaram o exame de contagem de células TCD4+, 3 (4,23%) apresentaram
candidose do esôfago, 2 (2,82%) apresentaram toxoplasmose cerebral e 1 (1,41%)
apresentou pneumonia por P.jiroveci no perfil imunológico < 200 cel/mm3 de células
TCD4+.
Pode-se observar que somente a variável candidose do esôfago exerceu
influência estatisticamente significante entre os grupos, ou seja, foi significativa ao
nível de 5%.
65
Tabela 8 - Distribuição dos principais agravos associados em pessoas vivendo com HIV/aids, em relação à contagem de células TCD4, em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
DOENÇAS
ASSOCIADAS
PERFIL IMUNOLOGICO (células TCD4+) TOTAL p-valor < 200
cel/mm3 200 a 349 cel/mm3
350 a 500 cel/mm3
>500
cel/mm3
Candidose do esôfago
3 (100,00%) - - - 3 (100,00%) 0,046
Pneumonia por
P.jerovessi
1 (100,00%) - - - 1 (100,00%) 0,155
Toxoplasmose cerebral
2 (100,00%) - - - 2 (100,00%) 0,155
FONTE: Protocolo de Pesquisa, dezembro/2013. Nível de Significância (p-valor < 0,05) *Teste qui-quadrado.
4.2 ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIA
Para verificar se houve associação entre o perfil imunológico e os sintomas
apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids, aplicou-se a técnica estatística
análise de correspondência (AC), em que o nível de significância (p<0,001) da
estatística χ2 mostrou que as variáveis perfil imunológico e os sintomas
apresentados em pacientes com HIV/aids são dependentes, satisfazendo condição
necessária para a aplicação da técnica. Desta forma, a tabela 9 mostra que pessoas
no perfil imunológico com contagem de células TCD4+<200 cel/mm3 apresentam
maior chance de desenvolver sintomas, com probabilidade de 99,49%, enquanto
que pessoas que apresentam perfil imunológico com células TCD4+ > 500 cel/mm3
mostram uma probabilidade de 88,50% de não apresentar nenhum sinal e sintoma.
Tal situação pode ser vista na figura 6 que mostra o mapa perceptual da análise de
correspondência.
66
Tabela 9 - Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e os sintomas de pessoas vivendo com HIV/AIDS em uma unidade de referência em AIDS em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
Perfil imunológico (células TCD4+)
Sintomático
Sim Não
< 200 cel/mm3 (99.49) (0.00)
200 a 349 cel/mm3 (28.03) (0.00)
350 a 500 cel/mm3 (0.00) (78.72)
>500 cel/mm3 (0.00) (88.50)
*Significativo p <0,05.
Figura 6: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência às variáveis perfil imunológico e sinais e sintomas de pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
Para verificar se houve associação entre o perfil imunológico e a doença
candidose do esôfago apresentados em pessoas vivendo com HIV/aids, aplicou-se a
técnica estatística análise de correspondência, em que o nível de significância
(p=0,046) da estatística χ2 mostrou que as variáveis perfil imunológico e a doença
candidose do esôfago apresentados em pacientes com HIV/aids são dependentes,
satisfazendo condição necessária para a aplicação da técnica. Dessa forma, a
tabela 10 mostra que pessoas com perfil imunológico com contagem de células
TCD4+ < 200 cel/mm3 apresentam maior chance de desenvolver a doença
< 200 cel/mm3
350 a 500 cel/mm3
200 a 349 cel/mm3
= 500 cel/mm3
Sim
Não
Row Coordinates Column Coordinates-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
Valo
r d
a C
oordenada
< 200 cel/mm3
350 a 500 cel/mm3
200 a 349 cel/mm3
= 500 cel/mm3
Sim
Não
67
candidose do esôfago com probabilidade de 98,09%, enquanto que pessoas que
apresentam perfil imunológico >500 cel/mm3 de CD4+ têm uma probabilidade de
87,09% de não desenvolver a doença candidose do esôfago. Tal situação pode ser
percebida na figura 7 que mostra o mapa perceptual da análise de correspondência.
Tabela 10 - Probabilidade de associação entre o perfil imunológico e as doenças associadas em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
Perfil de imunológico (células TCD4+)
Candidose do esôfago
Sim Não
< 200 cel/mm3 (98.09) (0.00)
200 a 349 cel/mm3 (52.83) (0.00)
350 a 500 cel/mm3 (0.00) (59.45)
>500 cel/mm3 (0.00) (87.09)
*Signɩficatɩvo p <0,05.
Figura 7: Mapa perceptual da aplicação da análise de correspondência ás variáveis perfil imunológico e candidose do esôfago em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade de referência em aids em Belém-Pa, no período de janeiro a novembro de 2013.
< 200 cel/mm3
350 a 500 cel/mm3
200 a 349 cel/mm3
Maior igual 500 cel/mm3
não
sim
Row Coordinates Column Coordinates-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
Va
lor
Co
ord
ena
da
< 200 cel/mm3
350 a 500 cel/mm3
200 a 349 cel/mm3
Maior igual 500 cel/mm3
não
sim
68
CAPÍTULO 5: DISCUSSÃO
5.1 PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
O perfil sociodemográfico das PVHA passou por várias mudanças desde o
conhecimento dos primeiros casos de aids na década de 80, que foram sendo
identificadas e descritas de acordo com as características mais prevalentes no
decorrer da disseminação da epidemia. Tais características continuam em
acompanhamento e são de fundamental importância para o entendimento de como a
doença se comporta e para a definição de políticas públicas voltadas para os grupos
definidos como prioritários.
A faixa etária entre as PVHA do estudo variou entre 18 e 69 anos de idade,
sendo que houve predominância da faixa etária entre 20 a 29 anos (34,25%),
seguida da faixa etária entre 30 a 39 anos e 40 a 49 anos (23,29% cada). Segundo o
Ministério da Saúde, a faixa etária com maior incidência de PVHA encontra-se entre
30 a 44 anos de idade e aponta um aumento de incidência entre 15 a 24 anos, 50 a
59 anos e com 60 anos de idade a mais; principalmente na região Norte, que
apresentou aumento na taxa de incidência de 95% em jovens no período de 2002 a
2011 (BRASIL, 2013c).
Este estudo vem confirmar a atual tendência da epidemia do HIV que revela
um número cada vez maior de infectados entre os jovens e deixa evidente a
vulnerabilidade deste grupo bem como a pouca utilização de medidas de prevenção
das doenças sexualmente transmissíveis.
Com relação a variável sexo, constatou-se o predomínio do sexo masculino
com 67,12% dos casos, e uma razão de 2,04 homens para cada mulher infectada.
Os dados apresentados pelo Ministério da Saúde, em seu último boletim
epidemiológico, mostram atualmente uma razão de 1,6 homens para cada caso em
mulheres em 2011, que vem aumentando desde 2005, após ter experimentado uma
inversão de 2001 a 2004 com uma razão entre os sexos de 0,9 caso em homens
para cada caso em mulheres (BRASIL, 2013c).
A proporção de casos entre homens e mulheres, nesta pesquisa, maior em
relação à proporção nacional pode se justificar pelo fato de ter sido encontrada uma
predominância de casos na faixa etária entre 20 a 29 anos de idade, pois conforme
os dados do Ministério da Saúde, o aumento da taxa de incidência de infecção pelo
69
HIV entre os jovens está entre os homossexuais do sexo masculino (BRASIL,
2013c).
A raça/cor autodeclarada neste estudo foi predominantemente a parda, com
86,30% dos participantes. Dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c) mostram
que em 2011 49,7% dos casos de aids no Brasil ocorreram em brancos e 38,8% em
pardos; apontam aumento de proporção nos últimos 10 anos de 42% em pardos e
60% na raça/cor indígena. Fry et al.(2007) descrevem com preocupação a nova
tendência da aids relacionada à racialização ou enegrecimento da epidemia, devido
ao aumento do número de casos entre os negros ( associando os casos registrados
como pardos ou pretos) e diminuição do número de casos registrados na raça/cor
branca.
É importante salientar que o aumento do número de casos de aids está na
categoria parda, como o encontrado nesta pesquisa. Devem-se levar em
consideração as características presentes nas regiões onde ocorre a disseminação
da doença e que possivelmente justifiquem o aumento de casos na raça/cor parda.
Estudo realizado por Gonçalves e Vital (2009) identificou associação entre a raça/cor
e a ocorrência de aids nas regiões metropolitanas do Brasil com tendência de
aumento para a categoria parda.
Os dados referentes ao estado civil mostram que 49,32% se declararam
solteiros. Este fato pode estar relacionado ao predomínio da população jovem neste
estudo. De modo geral, há maior risco de contaminação para o HIV neste grupo,
pois este tem maior possibilidade de parcerias eventuais, como também sugere
maior probabilidade de transmissão de doenças sexuais entre aqueles que não são
adeptos ao uso do preservativo.
No que se refere à escolaridade houve predomínio do ensino fundamental
incompleto, com 32,88% dos casos. Porém, ao analisarmos dentre os 73
participantes da pesquisa, quantos ingressaram no ensino médio, percebe-se que
45,21% das PVHA possuem o ensino médio incompleto ou completo e 41,1%
possuem até o ensino fundamental incompleto ou completo. Segundo dados do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c), em 2011, dos casos notificados no SINAN,
cuja escolaridade era conhecida, 41,2% tinham até o ensino fundamental completo
ou incompleto. No início da epidemia, a maior concentração do número de casos de
aids encontrava-se entre pessoas de nível superior e posteriormente em pessoas
com menor grau de instrução. O grau de instrução pode favorecer tanto o
70
conhecimento das medidas de prevenção das doenças, como a sua compreensão e
colaboração para o sucesso do tratamento.
Quanto à variável ocupação, 68,49% das PVHA que repetiram a PT,
relataram exercer alguma atividade remunerada. Este achado demonstra que estas
PVHA se encontram na fase produtiva para o mercado de trabalho, como inclusive
pode também ser evidenciado pela faixa etária predominante. Entre as PVHA que
não exercem atividade remunerada, incluiu-se 5,48% das PVHA que estão fora do
mercado de trabalho devido aposentadoria ou benefício; 13,70% que se
identificaram como donas de casa, e 12,33% que estão na condição de estudantes.
No presente estudo evidenciou-se o predomínio de PVHA residentes no
município de Belém (56,16%). No entanto, apesar dos números informados pelo
Ministério da Saúde, apontarem Belém como a cidade com taxa de incidência de
HIV mais elevada no Estado do Pará, a predominância neste estudo pode também
estar relacionada à maior facilidade de acesso destes usuários à unidade de
referência para a realização da prova tuberculínica em duas etapas. Por outro lado,
a participação de 16,44% de usuários residentes em municípios não pertencentes à
região metropolitana de Belém, entre eles: Portel, São Miguel do Pará, Santa Maria
do Pará, Capitão Poço, Barcarena, Mãe do Rio, Cametá, Irituia, Muaná e Gurupá;
mesmo com as dificuldades de acesso ao serviço, representa o avanço do número
de casos da doença para o interior do Estado.
Dentre as 73 PVHA pertencentes a amostra, 72,6% (53/73) receberam o
diagnóstico de infecção pelo HIV em 2013, que se relaciona à própria característica
do estudo, o qual exigia que os participantes estivessem se submetendo à PT pela
primeira vez, situação facilmente encontrada em pessoas recém-diagnosticadas. As
pessoas que receberam o diagnóstico da infecção pelo HIV em anos anteriores a
2013, correspondente a 27,4% (variando de 1997 a 2012) da amostra, nos indica um
dado preocupante no que diz respeito a ineficiência do serviço em oferecer ou
executar a PT na triagem inicial destes usuários para o diagnóstico precoce da
infecção pelo bacilo da tuberculose.
Estudo realizado por Moura et al. (2011) identificou que 52,5% das PVHA
com indicação de se submeter a PT não realizam o teste, demonstrando que a
cobertura para a realização da PT em PVHA no Brasil ainda é baixa, apesar da
recomendação deste teste pelas autoridades de saúde.
71
5.2 PERFIL IMUNOLÓGICO
O perfil imunológico de um paciente com HIV ou aids é avaliado pela
contagem de linfócitos TCD4+, a qual fornece parâmetros importantes para avaliar a
evolução da doença e o risco de desenvolvimento de doenças oportunistas de
acordo com o grau de imunodeficiência. O exame deve ser realizado na triagem
inicial e a cada 03 ou 06 meses como seguimento, podendo ser realizado a cada 06
meses em pacientes com estabilidade imunológica (BRASIL, 2013e).
Neste estudo, de 73 PVHA, 02 não se submeteram ao exame de contagem
de células TCD4+ por terem se ausentado da UREDIPE logo após a realização da
PT. Dentre os 71 pacientes que se submeteram ao exame de contagem de células
TCD4+, 47,89% deste total e 54,72% das PVHA com diagnóstico em 2013 (29/53)
apresentaram resultado abaixo de 350 cel/mm3, caracterizando imunodeficiência e
definindo diagnóstico de aids independente da presença de sinais e sintomas ou de
doenças indicativas desta doença. Resultado semelhante encontrou Tibúrcio (2010)
em estudo realizado no ano de 2009 no Serviço de Assistência Especializada (SAE)
em Porto Velho/RO, o qual detectou 54,1% dos pacientes recém-diagnosticados
para HIV, com contagem de células TCD4+ abaixo de 350 cel/mm3.
Na amostra, 28,17% (20/71) dos participantes encontrava-se com valores de
células TCD4+ abaixo de 200 cel/mm3, portanto, além de iniciar a terapia
antiretroviral necessitavam também iniciar quimioprofilaxia para determinadas
infecções oportunistas, uma vez que valores de células TCD4+ abaixo deste limiar
aumentam significativamente o risco do paciente desenvolver uma doença
oportunista definidora de aids (BRASIL, 2010c).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013c) aproximadamente 29% dos
indivíduos infectados pelo HIV ainda chegam ao serviço de saúde com CD4+ inferior
a 200 cel/mm3. Dependendo do valor de células de TCD4+ (< 50; 50 -100; 100 –
200), algumas doenças oportunistas ocorrem com maior frequência, como:
toxoplasmose, pneumocistose, citomegalovirose, micobacteriose não tuberculosa,
criptococose, histoplasmose (BRASIL, 2008a).
Pacientes com níveis de células TCD4+ abaixo de 200 células têm maior
probabilidade de manifestar a tuberculose, principalmente a forma disseminada da
doença. Porém, sua profilaxia está condicionada a outros fatores, entre eles o PPD
reator, independente do valor de células TCD4+. A não realização da profilaxia em
72
uma PVHA reatora à PT pode aumentar de sete a oitenta vezes o risco de
desenvolver a tuberculose (BRASIL, 2008a).
Estudo realizado por Silveira et al. (2006) no serviço especializado em aids
do Rio Grande do Sul, mostrou associações significativas entre o desenvolvimento
da TB e a contagem de células TCD4+, com manifestação das formas
extrapulmonares em pacientes com contagem de CD4+ inferior a dos pacientes com
TB pulmonar.
Borges (2013) identificou em seu estudo com pacientes portadores do vírus
HIV do serviço ambulatorial, na cidade de Belém/Pa, que a tuberculose pulmonar foi
mais frequente em pacientes com contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 200
células, porém próximo deste valor. A tuberculose extrapulmonar foi mais frequente
em pacientes com contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 150 células. Outro
estudo também na cidade de Belém/Pa realizado por Monterio et al. (2007) em um
hospital de referência, identificou dentre as PVHA internadas que 30,37%
apresentavam tuberculose pulmonar e 19,26% apresentavam tuberculose
extrapulmonar, porém não fez associação com níveis de células TCD4+.
Estes dados vêm mais uma vez reforçar o atraso no diagnóstico da infecção
pelo HIV e identifica que a maioria dos pacientes recém-diagnosticados está em
nível de imunodepressão, no qual o risco de adoecimento por tuberculose é grande,
necessitando mais ainda de intervenção para o diagnóstico precoce da TB e
tratamento imediato.
Verificou-se também que 19,72% (14/71) dos participantes encontravam-se
na faixa de 200 a 349 células de TCD4+. Nesta faixa o risco de desenvolvimento de
doenças oportunistas é menor, mas ainda é grande o risco de evolução para
imunodeficiência avançada e morte, sendo necessária, portanto, a introdução da
terapia antiretroviral.
Dentre os participantes, 52,11% do total de PVHA que se submeteram ao
exame de contagem de células TCD4+ (37/71) e 45,28% das PVHA recém-
diagnosticadas para HIV (24/53) apresentavam contagem de células TCD4+ acima
de 350 cel/mm3. De acordo com os critérios para início do tratamento com
antiretroviral vigentes no momento da pesquisa desde o ano de 2012, aqueles que
se encontraram entre 350 a 500 cel/mm3 de células TCD4+ (16,90% - 12/71), mesmo
que estivessem assintomáticos, já tinham indicação de iniciar TARV apesar de não
se enquadrarem na definição de um caso de aids.
73
Neste estudo, 35,21% dos participantes (25/71) encontrava-se com
contagem de células TCD4+ acima de 500 cel/mm3, valor considerado aceitável
como estabilidade imunológica, sem necessidade de TARV, de acordo com as
recomendações vigentes até o momento da pesquisa para início da terapia
antiretroviral, exceto as PVHA com diagnóstico anterior ao ano de 2013 que já
faziam uso da medicação.
Vale ressaltar que os pacientes com diagnóstico para HIV em 2013 que não
necessitavam de TARV ou quimioprofilaxia para qualquer infecção oportunista
totalizavam 32,08% dos casos, ou seja, 67,92% dos casos recém-diagnosticados
são admitidos no serviço especializado em uma fase onde é extremamente
importante a adoção de medidas que retardem a progressão da doença ou que
recupere seu estado imunológico.
Observou-se também neste estudo que a média da contagem de linfócitos
TCD4+ difere entre homens e mulheres, com um p-valor de 0,021. A média de
células TCD4+ em mulheres se aproximou da mediana e a média de células TCD4+
nos homens se afastou da mediana para mais, como pode ser observado na figura
3. No entanto, tem-se a ocorrência de indivíduos outlier no sexo masculino, com
valores acima de 1200 cel/mm3 em pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV
há mais de 08 anos, que já faziam uso de TARV de forma regular e haviam atingido
estabilidade imunológica.
5.3 SINAIS, SINTOMAS E DOENÇAS ASSOCIADAS.
A definição de um caso de aids no Brasil segue critérios bem estabelecidos
que levam em consideração a sorologia positiva para o vírus HIV associada à
presença de um conjunto de sinais e sintomas e/ou evidência de imunodeficiência
caracterizada pela presença de pelo menos uma doença oportunista indicativa de
aids ou contagem de linfócitos TCD4+ menor ou igual a 350 cel/mm3 (BRASIL, 2004).
No período de realização da prova tuberculínica em duas etapas, 42,47%
(31/73) dos participantes desta pesquisa apresentavam algum sintoma ou doença
indicativa de aids, destes 77,42% (24/31) apresentavam contagem de linfócitos
TCD4 abaixo de 350 cel/mm3. Dentre os 57,53% (42/73) de PVHA assintomáticas,
23,81% (10/42) apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 350 cel/mm3,
74
o que já era um indicativo de imunodeficiência mesmo na ausência de sintomas da
doença.
Os sinas e sintomas mais frequentes na amostra estudada foram a anemia,
a astenia, diarréia maior ou igual a 01 mês, dermatite persistente, candidíase oral,
perda de peso maior que 10% do peso corporal e febre maior ou igual a 01 mês.
Porém, estes sintomas isoladamente não definem o diagnóstico de aids. De acordo
com Daminelli, Trittnger e Spada (2010), a anemia é a manifestação hematológica
mais freqüente na infecção pelo HIV e na aids.
Dentre as doenças oportunistas, identificou-se nesta amostra a candidíase
(oral e/ou esofágica) como a mais frequente (12,33%). Outras doenças associadas
ao HIV presentes neste estudo foram a toxoplasmose cerebral, pneumonia por P.
jiroveci tuberculose pulmonar e herpes zoster. Vários estudos descrevem a
candidíase como uma das doenças oportunistas mais importantes no paciente com
HIV ou aids ao lado da tuberculose.
Segundo Brasil (2013d), a presença da candidíase oral é um marcador
importante precoce para identificar a imunodepressão grave, assim como a diarreia
crônica e a febre de origem indeterminada sinalizam a progressão da infecção pelo
HIV para aids.
Na amostra estudada, 46,58% (34/73) das PVHA se enquadravam no
diagnóstico de aids, destes, 14,7% (5/34) além de apresentar uma doença indicativa
de aids ou CD4+ abaixo de 350 cel/mm3, tiveram o diagnóstico definido também pelo
conjunto de sinais e sintomas apresentados durante a pesquisa, os quais somavam
10 pontos ou mais de acordo com o critério de Caracas para a definição da doença.
Estudo realizado em São Paulo por Gabriel, Barbosa e Viana (2005) fez uma
análise do perfil epidemiológico de 1837 pacientes com HIV, referente ao período de
1993 a 2001, identificando 54,7% tuberculose e 21,2% de candidíase. O estudo de
Borges (2013) realizado na cidade de Belém, cujo levantamento foi em 154
pacientes matriculados no ano de 2000 no serviço de referência, identificou as
manifestações dermatológicas como as mais frequentes (14,4%), seguidas da
candidíase com 12,5%, a tuberculose apareceu com uma prevalência de 5,1%.
Nesta investigação houve 01 caso de tuberculose diagnosticada no decorrer
do estudo. Vale ressaltar que um dos critérios de exclusão deste estudo foi o
conhecimento prévio do diagnóstico da tuberculose. Este critério colaborou para que
a TB não aparecesse com mais frequência, uma vez que durante o período de
75
coleta de dados, houve vários diagnósticos recentes de infecção pelo HIV em
pacientes que tinham diagnóstico de TB e que automaticamente ficaram excluídos
do estudo.
Estas características clínicas encontradas no estudo nos revelam que o
diagnóstico da infecção pelo HIV está sendo realizado em estágio moderado ou
avançado da aids, e não precocemente como o desejado pelo programa nacional e
mundial, pois percebeu-se, que dentre as pessoas com este diagnóstico no ano de
2013, mais da metade dos casos (54,72% - 29/53) já chegou em estado de
imunodeficiência.
5.4 PREVALÊNCIA DO EFEITO BOOSTER
A prevalência de efeito booster neste estudo foi de 1,37%, ou seja, 01 caso
entre os 73 componentes da amostra, em paciente do sexo masculino, profissional
de saúde, 25 anos de idade, com contagem de células TCD4+ acima de 500 cel/mm3
e assintomático para aids. Deste modo, não foi possível atingir o objetivo de fazer
possíveis associações entre as variáveis independentes e a variável desfecho deste
estudo.
Como a ocorrência do efeito booster em PVHA, nesta pesquisa, foi um
evento com uma frequência muito baixa, seria necessário incluir um número maior
de pessoas para que fossem detectados outros casos de efeito booster e possibilitar
estabelecer relações entre o efeito booster, perfil sociodemográfico, clínico e
imunológico das PVHA. Portanto, as hipóteses referentes ao efeito booster não
foram testadas. Estudos anteriores, realizados fora do Brasil, envolvendo a pesquisa
do efeito booster entre PVHA obtiveram resultados variando entre 0% a 29% de
prevalência.
Menzies et al. (1991) realizou um estudo no Canadá entre 28 pacientes
positivos para HIV e com sintomas de aids ou com contagem de células TCD4+
abaixo de 200 cel/mm3, no qual, nenhum paciente apresentou reação ao PPD no
primeiro ou no segundo teste. Este estudo concluiu o baixo valor da realização do
teste tuberculínico em duas etapas neste grupo.
Nos Estados Unidos, pesquisa realizada por Huebner et al. (1994) em 479
pacientes HIV positivos para avaliar anergia e hipersensibilidade tardia, realizou
76
segundo teste tuberculínico em 103 pacientes negativos no primeiro teste, dos
quais, sete ( 6,79%) apresentaram enduração maior ou igual a 5mm na segunda
aplicação do PPD. Destes pacientes que apresentaram o fenômeno booster,
somente 01 foi paciente anérgico no primeiro PPD. Este estudo além de associar o
efeito booster a pacientes que não sejam anérgicos, também encontrou forte relação
entre contagem de células TCD4+ e anergia, sugerindo que quanto menor o valor de
CD4+, maior a possibilidade de o paciente ser anérgico, ou seja, não haveria reação
cutânea em sucessivos contatos com o antígeno mesmo o paciente estando
infectado pelo M. tuberculosis.
Porém, estudo realizado em Manhattan por Goldstein, Perlman e Salomon
(1994) com 37 pacientes HIV positivos e repetição da prova tuberculínica em 8
pacientes, detectou 12,5% (1 caso) de efeito booster em paciente não anérgico, mas
com contagem de células TCD4+ igual a 6 cel/mm3.
No Brasil, este foi o primeiro estudo que investigou a prevalência do efeito
booster no grupo de PVHA, não foi feita a avaliação de anergia. Portanto, não há
como saber se os participantes não foram reatores à PT nas duas etapas por serem
verdadeiros negativos (não infectados pelo bacilo da tuberculose), ou se estão
infectados pelo bacilo, mas não conseguiram reagir em virtude da anergia ou em
função de imunossupressão, ocasionando resultados falso-negativos ao PPD.
Outro estudo realizado em nove cidades dos Estados Unidos em pacientes
HIV positivos de 13 clínicas do Terry Beirn Community Programs for Clinical
Research on AIDS (CPCRA) identificou 2,7% de efeito booster (18/671). A presença
de um ou mais fatores de risco para a tuberculose foi a única característica
associada ao efeito booster, como: ter nascido fora dos Estados Unidos, residir em
áreas com alto risco de tuberculose, uso excessivo de álcool, estar desempregado
há mais que um ano, viver por longo tempo em unidades de cuidado, viver em
instituições prisionais (WEBSTER et al., 1995).
Portu et al.(1996) ao estudarem a PT em infectados pelo HIV usuários de
drogas intravenosas na Espanha detectaram 8,9% de efeito booster, os quais
recomendam a realização da PT em duas etapas. Ao analisar a influência das
células TCD4+ para a resposta de impulso, o estudo identificou que em indivíduos
HIV positivos com células TCD4+ ao nível de 500 cel/mm3, a porcentagem de
positividade se igualou à porcentagem dos pacientes HIV negativos e a partir de 300
cel/mm3 de CD4+, não se detectou nenhum efeito booster.
77
Hecker et al. (1997) realizaram um estudo com 58 pacientes portadores de
HIV, em Uganda, a fim de determinar o valor da PT em duas etapas neste grupo.
Apesar da pequena amostra, a pesquisa identificou 29% (17/58) de sujeitos com o
efeito booster. A alta porcentagem de resposta ao segundo teste, segundo os
pesquisadores, provavelmente reflete a alta prevalência de infecção pelo M.
tuberculosis na região. No ano de 2012, a região africana, segundo a WHO (2013),
foi responsável por 75% do número estimado de incidência de casos de TB em HIV
positivos no mundo.
No estudo de Hecker et al. (1997), o efeito booster foi detectado em PVHA,
cuja contagem de células TCD4+ estava acima de 200 cel/mm3 e esteve
significativamente associado com valores entre 200 e 500 cel/mm3. Segundo os
autores, pessoas com contagem de CD4+ acima de 500 cel/mm3 quando estão
infectadas pelo bacilo da tuberculose, têm mais condições de responder na primeira
aplicação da prova tuberculínica por se encontrarem com a resposta imune mediada
por células praticamente intacta, enquanto que pessoas com contagem de células
TCD4+ abaixo de 200 cel/mm3 seriam incapazes de responder a uma segunda prova
tuberculínica, mesmo que infectados pelo MTB, por apresentarem grande
comprometimento da resposta imune mediada por células.
Outro fator associado à prevalência do efeito booster no estudo de Hecker
et al. foi o índice de massa corporal. Os autores relatam que a realização da prova
tuberculínica em duas etapas não tem utilidade em pessoas infectadas pelo HIV que
estejam desnutridas.
Sabe-se que pacientes infectados pelo vírus HIV têm progressiva depleção
de linfócitos TCD4+, além de fatores como a desidratação, desnutrição e outras
doenças associadas causadoras de imunodepressão, os quais prejudicam o
rendimento da prova tuberculínica (ROSEMBERG, 2001).
Não há consenso entre a relação do número de linfócitos TCD4+/mm3 e a
resposta cutânea ao PPD, porém vários estudos, como o de Souza (2006), mostram
que grande parte dos indivíduos infectados pelo HIV não reagem ao teste cutâneo
com o PPD, além de não existir relação entre a intensidade da resposta ao teste e a
contagem de células TCD4+. Moura et al. (2011) detectaram em seu estudo que
pacientes HIV positivos com contagem de TCD4+ acima 200 cel/mm3 tem mais que
duas vezes e meia mais probabilidade de reagir a PT do que pacientes com
contagem de TCD4+ abaixo de 200 cel/mm3.
78
Levando-se em consideração os fatores associados encontrados em
estudos anteriores para a prevalência do efeito booster, a baixa prevalência
encontrada neste estudo pode estar relacionada principalmente com as
características imunológicas do grupo pesquisado. A tabela 6 mostra que 63,38
(45/71) dos pacientes que realizaram o exame de contagem de células TCD4+
estariam fora das possibilidades de reagir a PT na segunda aplicação, 28,17% por
se encontrarem com CD4+ abaixo de 200 cel/mm3, prejudicando a resposta cutânea
mesmo na presença de uma infecção pelo MTB e 35,21% por se encontrarem com
níveis de CD4+ acima de 500 cel/mm3, ou seja, em condições de terem respondido
na primeira aplicação da PT, caso estivessem infectados pelo bacilo da tuberculose.
Apesar disto, neste estudo, o caso de efeito booster foi verificado em pessoa com
células TCD4+ acima de 500 cel/mm3.
Entre as limitações deste estudo está o fato das aplicações da prova
tuberculínica terem sido realizadas por mais de um profissional, pois se sabe que a
técnica adequada nas administrações intradérmicas interfere na qualidade da pápula
formada após a administração do PPD, bem como no tamanho da reação em caso
de sensibilidade à tuberculina.
Ter adotado como critério de exclusão os pacientes com diagnóstico
passado de tuberculose ou com diagnóstico atual, mesmo sem nunca ter se
submetido à prova tuberculínica, pode também ter reduzido a probabilidade de
detectar casos de efeito booster, pois seriam casos sabidamente infectados pelo M.
tuberculosis, que poderiam ou não apresentar resposta ao primeiro teste e que em
caso de ausência de reação, talvez tivessem sido estimulados a responder ao
segundo teste.
79
6 CONCLUSÕES
Esta pesquisa investigou a prevalência do efeito booster na prova
tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids na tentativa de otimizar o exame,
neste grupo, para o diagnóstico e indicação de tratamento da ILTB, haja vista que
portadores do HIV tendem progressivamente ao comprometimento do sistema
imunológico e por conseguinte à diminuição do rendimento da prova tuberculínica.
Identificou-se neste estudo uma prevalência de 1,37% (1/73) de efeito
booster nas PVHA. Portanto, a execução da prova tuberculínica em duas etapas,
com base nos resultados obtidos nesta pesquisa, não se mostrou viável para a
detecção de pacientes infectados pelo bacilo da tuberculose falso negativos à
tuberculina. Não foi possível estabelecer relações entre as variáveis deste estudo e
a prevalência do efeito booster.
Na análise do perfil sociodemográfico das PVHA, identificou-se diferença
estatisticamente significante na faixa etária, raça e ocupação entre os grupos
feminino e masculino. Em relação aos sinais e sintomas com o perfil imunológico,
identificou-se diferença estatisticamente significante entre candidíase oral, diarreia
igual ou superior a 01 mês, caquexia maior ou igual a 10%, e a anemia no perfil
imunológico inferior a 200 cel/mm3 de CD4+. Para a ocorrência de infecções
oportunistas e o perfil imunológico, identificou-se neste estudo diferença
estatisticamente significante na ocorrência da toxoplasmose cerebral no perfil
imunológico inferior a 200cel/mm3 de CD4+.
O presente trabalho representou um esforço válido no emprego da prova
tuberculínica em saúde pública para as PVHA, haja vista as dificuldades de
diagnóstico da infecção latente ou da TB nos coinfectados TB/HIV, bem como
reforça a necessidade de envolvimento dos profissionais de saúde na investigação
da tuberculose em PVHA, principalmente dos profissionais de enfermagem, a fim de
compreenderem melhor a dinâmica epidemiológica das duas doenças associadas e
sua interferência na prova tuberculínica, pois estes profissionais têm papel
fundamental na implementação de estratégias para o controle da aids e da
tuberculose.
80
7 RECOMENDAÇÕES
Adequação da rotina dos serviços de referência em aids, no que diz respeito
ao diagnóstico da infecção latente, conforme recomendado pelos programas
nacionais de tuberculose e aids, com oferta e execução da prova tuberculínica para
todos os usuários matriculados no serviço e repetição periódica para as PVHA não
reatoras na triagem inicial.
Intensificação da repetição da prova tuberculínica em pacientes não reatores
cujos valores de células TCD4+ estejam em níveis avançados de imunossupressão,
assim que estes atingirem níveis superiores a 200 cel/mm3.
Favorecimento da quimioprofilaxia para TB a todas as PVHA reatoras à
prova tuberculínica e com ausência da doença em atividade, bem como
fortalecimento do acompanhamento dos casos por parte dos enfermeiros.
81
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TEIXEIRA, H. C; ABRAMO, C; MUNK, M. E. Diagnóstico imunológico da tuberculose: problemas e estratégias para o sucesso. J Bras Pneumol; v. 33, n. 3, p. 323-34, 2007. TEIXEIRA, E. G. et al. Two step tuberculin skin test and booster phenomenon prevalence among Brazilian medical students. Int J Tuberc Lung Dis; v. 12, n. 12, p. 1407-13, 2008. TIBÚRCIO, A. S. Avaliação imunovirológica inicial de pacientes com HIV/Aids em um serviço de assistência especializada. J bras doenças sex transm, v.22, n.1, p. 7-9, 2010. WEBSTER, C. T. et al. Two-stage tuberculin skin testing in individuals with human immunodeficiency vírus infection. Am J Respir Crit Care Med, v.151, p. 805-8, 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION. TB/HIV: Manual clínico. Geneva: WHO, 2005. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int. Acesso em: 19 abr.2011.
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____________________________. The Global plan to stopTB 2011-2015: transforming the fight towards elimination of tuberculosis. Geneva: WHO, 2011a. ____________________________. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Geneva: WHO, 2011b. ____________________________. Global tuberculosis report 2013. Geneva: WHO, 2013.
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APÊNDICES
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APÊNDICE A - FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS
Nº: _____________
1 – Identificação a) Iniciais: __________________ b) Município de residência: _________________ c) Prontuário: _______________ d) Idade: _____________ e) Sexo ( ) 1 - masculino ( ) 2 – feminino 2 – Estado Civil ( ) 1- casado ( ) 2 - solteiro ( ) 3 – concubinato ( ) 4 – separado ( ) 5- viúvo 3 – Escolaridade ( ) 1- Analfabeto ( ) 2- ensino fundamental incompleto ( ) 3- ensino fundamental completo ( ) 4- ensino médio incompleto ( ) 5- ensino médio completo ( ) 6- educação superior incompleta ( ) 7- educação superior completa 4 – Ocupação: _________________ 5 – Raça/Cor ( ) 1- Branca ( ) 2 - Preta ( ) 3 - Parda ( ) 4 - lndígena ( ) 5 – Amarela 6 – Data do teste anti-HIV : ____/____/ ____ 7 – Dados referentes à realização do primeiro teste tuberculínico 7.1- Data da aplicação: ____/____/____ 7.2- Data da leitura:____/____/____ 7.3- Resultado: ________(mm) 8 – Dados referentes à realização do segundo teste tuberculínico, para verificação do efeito booster 8.1- Data da aplicação: ____/____/____ 8.2- Data da leitura: ____/____/____ 8.3- Resultado: _______(mm) 9 – Principais sinais e sintomas, de acordo com o critério de definição de casos de aids Rio de Janeiro/Caracas, no período da realização da prova tuberculínica. ( ) 1 - sarcorma de kaposi (10) ( ) 2 - tuberculose disseminada/extrapulmonar/não cavitária (10) ( ) 3 - tuberculose pulmonar cavitária ou não especificada (5) ( ) 4 - candidíase oral ou leucoplasia pilosa (5) ( ) 5 - herpes zoster em indivíduo menor ou igual a 60 anos (5) ( ) 6 - disfunção do sistema nervoso central (5) ( ) 7 - diarréia igual ou maior a 01 mês (2)
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( ) 8 - febre maior ou igual a 38°c por um tempo maior ou igual a 01 mês (2)* ( ) 9 - caquexia ou perda de peso maior que 10% (2)* ( ) 10 - astenia maior ou igual a 01 mês (2)* ( ) 11 - dermatite persistente (2) ( ) 12 - anemia/linfopenia ou trombocitopenia (2) ( ) 13 - tosse persistente ou qualquer pneumonia (2) ( ) 14 - linfadenopatia maior ou igual a 1cm, maior ou igual a 02 sítios extra-inguinais e por tempo maior ou igual a 01 mês (2)* excluída a tuberculose como causa Obs: somatória dos pontos: ___________ 10 – Principais doenças associadas no período da realização da PT, de acordo com o critério de definição de casos de aids CDC adaptado: ( ) 1 - câncer cervical invasivo ( ) 2 - candidose do esôfago ( ) 3 - candidose da traquéia, brônquios ou pulmão ( ) 4 - citomegalovirose (exceto, figado, baço ou linfonodos) ( ) 5 - criptococose extrapulmonar ( ) 6 - criptosporidiose intestinal crônica maior a 01 mês ( ) 7 - herpes simple mucocutâneo maior a 01 mês ( ) 8 - histoplasmose disseminada ( ) 9 - isosporidiose intestinal crônica maior a 01 mês ( ) 10 - leucoencefalopatia multifocal progressiva ( ) 11 - linfoma não hodgkin e outros linfomas ( ) 12 - linfoma primário do cérebro ( ) 13 - micobacteriose disseminada exceto tuberculose e hanseníase ( ) 14 - pneumonia por P.jirovecii ( ) 15 - reativação da doença de chagas (meningoencefalite ou miocardite) ( ) 16 - salmonelose (sepse recorrente não tifóide) ( ) 17 - toxoplasmose cerebral ( ) 18 - CD4+ menor ou igual a 350 cel/mm3 11 – Avaliação do perfil imunológico 11.1- Valor de contagem de linfócitos TCD4+: ________cel/mm3 11.1.1 - Data da coleta: ____/____/____ 12 – Caso definido de aids: ( ) 1 – sim. Critério ( ) a- Caracas ( ) b- CDC ( ) c- Caracas e CDC ( ) 2 – não
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APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MENORES DE 18 ANOS
TÍTULO: Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids.
ORIENTADORA: Profª Drª Antônia Margareth Moita Sá
MESTRANDA: Luciane Shirley Silva Lisboa
O presente estudo tem como objetivo principal estimar a prevalência do efeito
booster da prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade
de referência em aids em Belém-Pa. Usuários matriculados na unidade de referência
em doenças infecciosas e parasitárias especiais foram os selecionados para a
pesquisa. Convido o adolescente, pelo qual você é o responsável legal, a participar
desta pesquisa e, para isto, solicito a sua autorização. A participação do
adolescente sob a sua responsabilidade é muito importante neste estudo, e é
absolutamente voluntária. Mediante a aceitação do menor e a sua autorização,
solicito que forneça os dados para o preenchimento do formulário de pesquisa que
poderá ser complementado com as informações registradas em prontuário, bem
como, compareça acompanhando o menor nos dias e horários marcados pelo
pesquisador responsável para a realização da prova tuberculínica que será realizada
em duas etapas: a primeira etapa será realizada como procedimento de rotina por
ocasião de admissão na unidade de referência, a segunda etapa será realizada
entre uma a duas semanas após a realização da primeira prova tuberculínica, caso
este resultado seja negativo. Para evitar a preocupação de que os dados sejam
divulgados, deixamos claro que as informações obtidas têm como única finalidade a
pesquisa e que os resultados obtidos serão descritos de forma codificada, não
sendo divulgada qualquer informação que possa levar à identificação do menor sob
a sua responsabilidade. Os resultados poderão ser divulgados em eventos
científicos e publicados em revistas. As informações coletadas serão armazenadas
por cinco anos e depois descartadas. Como benefício, os dados desta pesquisa
servirão para a aquisição de conhecimentos que permitirão otimizar a prova
tuberculínica na triagem de pacientes infectados pelo HIV para o diagnóstico
precoce da infecção pelo bacilo da tuberculose que oportunize o tratamento
adequado e minimize os problemas relacionados à coinfecção. Não há relatos na
literatura de danos causados ao organismo pela administração do teste
92
tuberculínico, no máximo, reação local maior que a comum. A qualquer momento
você poderá desistir da participação do adolescente neste estudo, sem que isso
cause qualquer prejuízo na assistência prestada. Não haverá despesas pessoais
nem pagamento pela participação do adolescente em qualquer fase da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelos procedimentos realizados
pelo pesquisador, os participantes terão direito a tratamento médico, com
acompanhamento do pesquisador responsável até a solução do problema, bem
como as indenizações legalmente estabelecidas. Você receberá uma cópia deste
termo, no qual consta o telefone e endereço da pesquisadora e do Comitê de Ètica
em pesquisa que analisou o projeto, podendo ser esclarecido suas dúvidas sobre a
pesquisa a qualquer momento.
Fone da Pesquisadora: (91) 91848616 End. Profissional: Av Senador Lemos s/n Telégrafo (UREDIPE) Comitê de ética: Rua Perebebui, 2623 Bairro do Marco. CEP: 66087-670. Tel: 32767200
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
__________________________________________________ RG: ___________ Nome completo do responsável legal
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que tive oportunidade de esclarecer com a pesquisadora quaisquer dúvidas, e que me sinto perfeitamente esclarecido (a) sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que por minha livre e espontânea vontade, autorizo o menor _____________________________________________ a participar da pesquisa “Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids”, cooperando com os procedimentos necessários para a realização do presente estudo. Belém,______de_______________ de 20___. ______________________________________________________
Assinatura do responsável legal ______________________________________________________
Assinatura da Pesquisadora COREN: 66510
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APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA MAIORES DE 18 ANOS
TÍTULO: Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids.
ORIENTADORA: Profª Drª Antônia Margareth Moita Sá
MESTRANDA: Luciane Shirley Silva Lisboa
O presente estudo tem como objetivo principal estimar a prevalência do efeito
booster da prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids em uma unidade
de referência em aids em Belém-Pa. Usuários matriculados na unidade de referência
em doenças infecciosas e parasitárias especiais foram os selecionados para a
pesquisa. Convido você a participar desta pesquisa, sua participação é muito
importante, e é absolutamente voluntária. Mediante sua aceitação, solicito que
forneça os dados para o preenchimento do formulário de pesquisa que poderá ser
complementado com as informações registradas em prontuário, bem como,
compareça nos dias e horários marcados pelo pesquisador responsável para a
realização da prova tuberculínica que será realizada em duas etapas: a primeira
etapa será realizada como procedimento de rotina por ocasião de admissão na
unidade de referência, a segunda etapa será realizada entre uma a duas semanas
após a realização da primeira prova tuberculínica, caso este resultado seja negativo.
Para evitar a preocupação de que seus dados sejam divulgados, deixamos claro que
as informações obtidas têm como única finalidade a pesquisa e que os resultados
obtidos serão descritos de forma codificada, não sendo divulgada qualquer
informação que possa levar à sua identificação. Os resultados poderão ser
divulgados em eventos científicos e publicados em revistas. As informações
coletadas serão armazenadas por cinco anos e depois descartadas. Como
benefício, os dados desta pesquisa servirão para a aquisição de conhecimentos que
permitirão otimizar a prova tuberculínica na triagem de pacientes infectados pelo HIV
para o diagnóstico precoce da infecção pelo bacilo da tuberculose que oportunize o
tratamento adequado e minimize os problemas relacionados à coinfecção. Não há
relatos na literatura de danos causados ao organismo pela administração do teste
tuberculínico, no máximo, reação local maior que a comum. A qualquer momento
você poderá desistir de participar do estudo sem que isso lhe cause qualquer
prejuízo na assistência. Não haverá despesas pessoais para você nem pagamento
94
por sua participação em qualquer fase do estudo. Em caso de dano pessoal,
diretamente provocado pelos procedimentos realizados pelo pesquisador, os
participantes terão direito a tratamento médico, com acompanhamento do
pesquisador responsável até a solução do problema, bem como as indenizações
legalmente estabelecidas. Você receberá uma cópia deste termo, no qual consta o
telefone e endereço da pesquisadora e do Comitê de Ètica em pesquisa que
analisou o projeto, podendo ser esclarecido suas dúvidas sobre a pesquisa a
qualquer momento.
Fone da Pesquisadora: (91) 91848616 End. Profissional: Av Senador Lemos s/n Telégrafo (UREDIPE) Comitê de ética: Rua Perebebui, 2623 Bairro do Marco. CEP: 66087-670. Tel: 32767200
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
____________________________________________ RG: ___________ Nome completo do participante
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que tive oportunidade de esclarecer com a pesquisadora quaisquer dúvidas, e que me sinto perfeitamente esclarecido (a) sobre o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que por minha livre e espontânea vontade, concordo em participar da pesquisa “Prevalência do efeito booster na prova tuberculínica em pessoas vivendo com HIV/aids”, cooperando com os procedimentos necessários para a realização do presente estudo. Belém,______de_______________ de 20___. ______________________________________________________
Assinatura do participante ______________________________________________________ Assinatura da Pesquisadora COREN: 66510
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ANEXOS
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ANEXO A – ANTIRRETROVIRAIS DISPONÍVEIS
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS (Brasil, 2012)
NACIONAIS IMPORTADOS
Didanosina (ddI) Pó para Solução Oral Efavirenz (EFZ) 600mg Estavudina (d4T) 30mg Estavudina (d4T) Pó para Solução Oral Indinavir (IDV) 400mg Lamivudina (3TC) 150mg Lamivudina (3TC) Solução Oral Nevirapina (NVP) 200mg Saquinavir (SQV) 200mg Zidovudina (AZT) 100mg Zidovudina (AZT) Solução Injetável Zidovudina (AZT) Solução Oral Zidovudina (AZT) 300mg + Lamivudina (3TC) 150mg (dose fixa combinada)
Abacavir (ABC) 300mg Abacavir (ABC) Solução Oral Atazanavir (ATV) 200mg Atazanavir (ATV) 300mg Darunavir (DRV) 300mg Didanosina (ddI) EC 250mg Didanosina (ddI) EC 400mg Efavirenz (EFZ) 200mg Efavirenz (EFZ) Solução Oral
Enfuvirtida (T‐20) (Kit)
Etravirina 100mg Fosamprenavir (FPV) 700mg Fosamprenavir (FPV) Solução Oral Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Comprimido Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Solução Oral (Baby dose) Nevirapina (NVP) Suspensão Oral Raltegravir 400mg Ritonavir (RTV) 100mg Tenofovir (TDF) 300mg Tipranavir 250mg Tipranavir 100mg/ml sol oral
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde (2012c).
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ANEXO B – FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS EM
MAIORES DE 13 ANOS
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99
ANEXO C – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
100
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Graduação em Enfermagem
Escola de Enfermagem Magalhães Barata
Avenida José Bonifácio, n. 1298 – Guamá
Belém – Pará
WWW.uepa.br