Autores:Autores:

Júlio Yoshio TakadaJúlio Yoshio TakadaCelia Maria Cassaro StrunzCelia Maria Cassaro StrunzSolange Desiree AvakianSolange Desiree Avakian

José Antonio Franchini RamiresJosé Antonio Franchini RamiresAntonio de Pádua MansurAntonio de Pádua Mansur

**Estudo apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa Estudo apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESPdo Estado de São Paulo - FAPESP

*Não há conflitos de interesse*Não há conflitos de interesse

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO –

FMUSPFMUSPINSTITUTO DO CORAÇÃOINSTITUTO DO CORAÇÃO

Linfotoxina alfa mutante em pacientes Linfotoxina alfa mutante em pacientes com doença arterial coronária precoce com doença arterial coronária precoce sem outros fatores de risco coronário*sem outros fatores de risco coronário*

IntroduçãoIntrodução

Doença coronária precoce é definida pela sua Doença coronária precoce é definida pela sua

apresentação em mulheres com menos de 55 anos e apresentação em mulheres com menos de 55 anos e

homens com menos de 65 anos de idade;homens com menos de 65 anos de idade;

A faixa etária entre 20-49 anos contribuiu com 15% das A faixa etária entre 20-49 anos contribuiu com 15% das

internações por doença coronária em 2011– DATASUS;internações por doença coronária em 2011– DATASUS;

NRMI (Canto et al. JAMA 2011): 14% dos paciente no NRMI (Canto et al. JAMA 2011): 14% dos paciente no

primeiro infarto não apresentavam os fatores de risco primeiro infarto não apresentavam os fatores de risco

tradicionais;tradicionais;

Ozaki e cols. (2002) descreveu associação entre 94 Ozaki e cols. (2002) descreveu associação entre 94

indivíduos com infarto do miocárdio e a variante LTA-indivíduos com infarto do miocárdio e a variante LTA-

252A->G/6p21.3. 252A->G/6p21.3.

Transcrição TNF-Transcrição TNF-αα

Linfotoxina alfa (TNF-Linfotoxina alfa (TNF-α,α, superfamília do fator de necrose superfamília do fator de necrose tumoral) é uma citocina produzida pelos linfócitos que tumoral) é uma citocina produzida pelos linfócitos que promove inflamação e apoptose.promove inflamação e apoptose.

Mutação: substituição de A por G (recessivo) no Mutação: substituição de A por G (recessivo) no cromossomo 6, braço curto, posição 21.3. cromossomo 6, braço curto, posição 21.3.

ObjetivoObjetivo

Correlacionar fatores clínicos, Correlacionar fatores clínicos,

laboratoriais genéticos, de trombose e laboratoriais genéticos, de trombose e

lipídicos de pacientes com até 50 anos lipídicos de pacientes com até 50 anos

de idade e a ocorrência de DAC.de idade e a ocorrência de DAC.

Casuística e MétodosCasuística e Métodos

Estudo caso-controle:Estudo caso-controle:

Pacientes entre 18-50 anos, seguidos no InCor-Pacientes entre 18-50 anos, seguidos no InCor-

HCFMUSP com DAC diagnosticada (evento clínico, HCFMUSP com DAC diagnosticada (evento clínico,

teste funcional ou anatômico;teste funcional ou anatômico;

Controles: pareados para idade, avaliados por outros Controles: pareados para idade, avaliados por outros

motivos na triagem do ambulatório geral (SPA-InCor);motivos na triagem do ambulatório geral (SPA-InCor);

Modelo estatístico: regressão logística;Modelo estatístico: regressão logística;

Total = 525 (336 casos e 189 controles).Total = 525 (336 casos e 189 controles).

Características clínicas e Características clínicas e laboratoriaislaboratoriais

TodosTodos ControlesControles DACDACpp

N=525N=525 N=189 (36%)N=189 (36%) N=336 (64%)N=336 (64%)

Idade (Anos)Idade (Anos) 39,9 ± 6,6 39,9 ± 6,6 39,7 ± 8,8 39,7 ± 8,8 40,2 ± 4,940,2 ± 4,9 0,4590,459

Homens, n (%) Homens, n (%) 271 (51,6) 271 (51,6) 69 (36,5) 69 (36,5) 202 (60,1)202 (60,1) <0,001<0,001HipertensãoHipertensão 150 (28,6) 150 (28,6) 33 (17,5) 33 (17,5) 117 (34,8)117 (34,8) <0,001<0,001TabagistasTabagistas 56 (10,7)56 (10,7) 7 (3,7)7 (3,7) 49 (14,6)49 (14,6)

Ex-tabagistasEx-tabagistas 159 (30,3) 159 (30,3) 29 (15,3) 29 (15,3) 130 (38,8) 130 (38,8) <0,001<0,001Não tabagistasNão tabagistas 309 (59,0) 309 (59,0) 153 (80,9) 153 (80,9) 156 (46,6)156 (46,6)

DiabetesDiabetes 87 (16,6) 87 (16,6) 23 (12,2) 23 (12,2) 64 (19,2)64 (19,2) 0,0390,039DislipidemiaDislipidemia 298 (56,9) 298 (56,9) 83 (43,9) 83 (43,9) 215 (64,2) 215 (64,2) <0,001<0,001História familiar DACHistória familiar DAC 255 (48,8) 255 (48,8) 33 (17,5) 33 (17,5) 222 (66,5) 222 (66,5) <0,001<0,001IMC (kg/mIMC (kg/m22) ) 27,4 ± 4,9 27,4 ± 4,9 26,7 ± 4,8 26,7 ± 4,8 27,6 ± 5,027,6 ± 5,0 0,0880,088

Colesterol (mg/dl) Colesterol (mg/dl) 210,6 ± 51,6 210,6 ± 51,6 211,3 ± 44,5 211,3 ± 44,5 210,3 ± 55,4 210,3 ± 55,4 0,810,81

HDL (mg/dl) HDL (mg/dl) 43,1 ± 11,8 43,1 ± 11,8 46,4 ± 11,9 46,4 ± 11,9 41,1 ± 11,2 41,1 ± 11,2 <0,001<0,001LDL (mg/dl) LDL (mg/dl) 135,2 ± 42,6 135,2 ± 42,6 137,0 ± 38,9 137,0 ± 38,9 134,2 ± 44,6 134,2 ± 44,6 0,4470,447

Triglicérides (mg/dl) Triglicérides (mg/dl) 172,6 ± 208,5 172,6 ± 208,5 151,9 ± 166,1 151,9 ± 166,1 184,4 ± 228,6 184,4 ± 228,6 0,0620,062Glicose (mg/dl) Glicose (mg/dl) 108,9 ± 39,9 108,9 ± 39,9 103,3 ± 26,9 103,3 ± 26,9 112,1 ± 45,3 112,1 ± 45,3 0,0050,005Apolipoproteína A1 (mg/dL)Apolipoproteína A1 (mg/dL) 1,28 ± 0,23 1,28 ± 0,23 1,34 ± 0,21 1,34 ± 0,21 1,23 ± 0,22 1,23 ± 0,22 <0,002<0,002Apolipoproteína B (mg/dL) Apolipoproteína B (mg/dL) 1,02 ± 0,3 1,02 ± 0,3 1,01 ± 0,2 1,01 ± 0,2 1,01 ± 0,2 1,01 ± 0,2 0,8610,861

Fibrinogênio (g/L) Fibrinogênio (g/L) 335,2 ± 107,4 335,2 ± 107,4 334,3 ± 97,9 334,3 ± 97,9 335,6 ± 112,5 335,6 ± 112,5 0,8910,891

Lipoproteína (a) (mg/dL) Lipoproteína (a) (mg/dL) 47,7 ± 47,6 47,7 ± 47,6 32,8 ± 32,6 32,8 ± 32,6 50,1 ± 49,2 50,1 ± 49,2 0,0070,007Proteína S % Proteína S % 92,0 ± 24,9 92,0 ± 24,9 94,4 ± 29,4 94,4 ± 29,4 91,8 ± 24,5 91,8 ± 24,5 0,5860,586

Proteína C % Proteína C % 105,4 ± 31,5 105,4 ± 31,5 98,8 ± 29,5 98,8 ± 29,5 106,0 ± 31,7 106,0 ± 31,7 0,2380,238

Antitrombina III %Antitrombina III % 94,8 ± 17,4 94,8 ± 17,4 100,0 ± 12,7 100,0 ± 12,7 94,2 ± 17,8 94,2 ± 17,8 0,0210,021

Casuística e MétodosCasuística e Métodos

Selecionados 335 pacientes para avaliação do Selecionados 335 pacientes para avaliação do

polimorfismo da linfotoxina alfa (252A->G);polimorfismo da linfotoxina alfa (252A->G);

Coleta de dados clínicos e material biológico;Coleta de dados clínicos e material biológico;

DNA genômico retirado de leucócitos periféricos por DNA genômico retirado de leucócitos periféricos por

“salting-out”;“salting-out”;

Estudo da mutação SNP 252A-G (rs909253), com Estudo da mutação SNP 252A-G (rs909253), com

“polymerase chain reaction” (PCR), seguido da técnica “polymerase chain reaction” (PCR), seguido da técnica

de restrição de fragmentos longos;de restrição de fragmentos longos;

““Digestão” por enzimas de restrição, seguido de Digestão” por enzimas de restrição, seguido de

eletroforese.eletroforese.

Casuística e MétodosCasuística e Métodos

Presença de fragmentos com 782 pares de base = alelo Presença de fragmentos com 782 pares de base = alelo

homozigoto natural AA (dominante);homozigoto natural AA (dominante);

Presença de fragmentos com 586 e 196 pares de base Presença de fragmentos com 586 e 196 pares de base

= alelo homozigoto mutante GG (recessivo)= alelo homozigoto mutante GG (recessivo)

Presença de fragmentos com 782, 586 e 196 pares de Presença de fragmentos com 782, 586 e 196 pares de

base = alelo heterozigoto AG;base = alelo heterozigoto AG;

O polimorfismo é representado pela combinação AG ou O polimorfismo é representado pela combinação AG ou

GG. Mas para fins deste estudo e em concordância com GG. Mas para fins deste estudo e em concordância com

a literatura, consideramos apenas o homozigoto GG.a literatura, consideramos apenas o homozigoto GG.

Características do polimorfismoCaracterísticas do polimorfismo

LTA 252A->GLTA 252A->GA/AA/A A/GA/G G/GG/G

ppN=143N=143 N=154N=154 N=38N=38

Idade (anos)Idade (anos) 39,6 ± 6,639,6 ± 6,6 40,8 ± 8,840,8 ± 8,8 39,6 ± 4,939,6 ± 4,9 0,0920,092

Homens (%) Homens (%) 75 (52,5)75 (52,5) 104 (67,5)104 (67,5) 22 ( 57,9)22 ( 57,9) 0,0280,028HipertensãoHipertensão 41 (28,7)41 (28,7) 60 (38,9)60 (38,9) 15 (39,6)15 (39,6) 0,1380,138

TabagistasTabagistas 25 (17,5)25 (17,5) 21 (13,6)21 (13,6) 3 (8,1)3 (8,1)

Ex-tabagistasEx-tabagistas 55 (38,5)55 (38,5) 61 (39,6)61 (39,6) 14 (37,8)14 (37,8) 0,6180,618

Não tabagistasNão tabagistas 63 (40,1)63 (40,1) 72 (46,7)72 (46,7) 20 (54,1)20 (54,1)

Diabetes Diabetes 26 (18,4)26 (18,4) 29 (18,8)29 (18,8) 9 (23,7)9 (23,7) 0,7560,756

DislipidemiaDislipidemia 91 (63,6)91 (63,6) 95 (62,1)95 (62,1) 29 (76,3)29 (76,3) 0,2530,253

História familar DACHistória familar DAC 99 (69,7)99 (69,7) 95 (62,1)95 (62,1) 28 (73,7)28 (73,7) 0,2370,237

IMC (kg/m)IMC (kg/m) 27,9 ± 4,927,9 ± 4,9 27,6 ± 4,827,6 ± 4,8 26,2 ± 5,026,2 ± 5,0 0,2160,216

Colesterol (mg/dl) Colesterol (mg/dl) 211,1 ± 51,6211,1 ± 51,6 210,6 ± 44,5210,6 ± 44,5 207,5 ± 55,4207,5 ± 55,4 0,9410,941

HDL (mg/dl)HDL (mg/dl) 42,4 ± 11,842,4 ± 11,8 40,3 ± 11,940,3 ± 11,9 39,6 ± 11,239,6 ± 11,2 0,1810,181

LDL (mg/dl) LDL (mg/dl) 132,6 ± 42,6132,6 ± 42,6 136,0 ± 38,9136,0 ± 38,9 134,0 ± 44,6134,0 ± 44,6 0,8040,804

Triglicérides (mg/dl) Triglicérides (mg/dl) 189,7 ± 208,5189,7 ± 208,5 176,9 ± 166,1176,9 ± 166,1 196,8 ± 228,6196,8 ± 228,6 0,8430,843

Glicose (mg/dl) Glicose (mg/dl) 112,5 ± 39,9112,5 ± 39,9 111,5 ± 26,9111,5 ± 26,9 113,5 ± 45,3113,5 ± 45,3 0,9630,963

Apolipoproteína A1 (mg/dl) Apolipoproteína A1 (mg/dl) 1,26 ± 0,231,26 ± 0,23 1,21 ± 0,211,21 ± 0,21 1,22 ± 0,221,22 ± 0,22 0,3240,324

Apolipoproteína B (mg/dl)Apolipoproteína B (mg/dl) 0,99 ± 0,30,99 ± 0,3 1,03 ± 0,21,03 ± 0,2 1,02 ± 0,21,02 ± 0,2 0,6340,634

Fibrinogênio (g/L) Fibrinogênio (g/L) 333,1 ± 107,4333,1 ± 107,4 332,3 ± 97,9332,3 ± 97,9 355,6 ± 112,5355,6 ± 112,5 0,5070,507

Lipoproteína (a) (mg/dL)Lipoproteína (a) (mg/dL) 50,7 ± 47,650,7 ± 47,6 48,5 ± 32,648,5 ± 32,6 55,1± 49,255,1± 49,2 0,1010,101

Proteína S % Proteína S % 90,12 ± 24,990,12 ± 24,9 92,8 ± 29,492,8 ± 29,4 93,9 ± 24,593,9 ± 24,5 0,5660,566

Proteína C % Proteína C % 103,9 ± 31,5103,9 ± 31,5 108,8 ± 29,5108,8 ± 29,5 102,3 ± 31,7102,3 ± 31,7 0,3250,325

Antitrombina III % Antitrombina III % 94,3 ± 17,494,3 ± 17,4 94,1± 12,794,1± 12,7 94,3 ± 17,894,3 ± 17,8 0,9960,996

Regressão Logística - DACRegressão Logística - DAC

Curva ROC do polimorfismoCurva ROC do polimorfismo

Model:1.Family history (CAD)2.Smoking3.Hypertension4.Dyslipidemia

Probabilidade de DACProbabilidade de DAC

ConclusõesConclusões Estudos de associação genética têm dificuldade em estabelecer Estudos de associação genética têm dificuldade em estabelecer

relações causais e necessitam números gigantescos de pacientes relações causais e necessitam números gigantescos de pacientes

(isto é uma (isto é uma limitaçãolimitação).).

O “peso” dos fatores de risco tradicionais é sempre maior.O “peso” dos fatores de risco tradicionais é sempre maior.

ENTRETANTO...ENTRETANTO... A simples substituição de pares de base (252A->G) eleva a A simples substituição de pares de base (252A->G) eleva a

atividade de transcrição do TNF-atividade de transcrição do TNF-α α e induz maior expressão de e induz maior expressão de

moléculas de adesão (VCAM1) para monócitos expressos no moléculas de adesão (VCAM1) para monócitos expressos no

endotélio;endotélio;

A diferença que encontramos entre homens e mulheres está em A diferença que encontramos entre homens e mulheres está em

linha com maior atividade inflamatória em homens (modelo linha com maior atividade inflamatória em homens (modelo in in

vivo vivo = sepse), e com efeito anti-inflamatório dos estrógenos = sepse), e com efeito anti-inflamatório dos estrógenos

endógenos presentes nessa faixa etária;endógenos presentes nessa faixa etária;

Na ausência de fatores de risco para DAC, é possível a Na ausência de fatores de risco para DAC, é possível a

contribuição de polimorfismos que alterem a resposta contribuição de polimorfismos que alterem a resposta

inflamatória.inflamatória.

OBRIGADO!OBRIGADO!