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QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM

PACIENTES COM DIFERENTES TIPOS E GRAUS DE

SEVERIDADE DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

NATAL/RN 2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM PERIODONTIA E PRÓTESE DENTÁRIA

Lidiane Thomaz Coelho

Lidiane Thomaz Coelho

QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM PACIENTES COM

DIFERENTES TIPOS E GRAUS DE SEVERIDADE DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Disser tação apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em

Odonto logia da Univers idade

Federal do Rio Grande do Nor te,

como requis i to parc ia l para obtenção

do t í tu lo de Mestre em Odonto logia,

com área de Concentração em

Per iodont ia e Prótese Dentár ia.

Orientador :

Prof . Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa

NATAL/RN 2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM PERIODONTIA E PRÓTESE DENTÁRIA

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Biblioteca Setorial de Odontologia “Prof. Alberto Moreira Campos”.

Coelho, Lidiane Thomaz. Qualidade de Vida, Saúde Geral e Ansiedade em pacientes com diferentes tipos e níveis de disfunção temporomandibular / Lidiane Thomaz. – Natal, RN, 2009.

116 f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do

Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

1. Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular – Dissertação. 2. Qualidade de vida – Dissertação. 3. Questionários – Dissertação. 4. Ansiedade – Dissertação. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Título.

RN/UF/BSO Black D723 RN/UF/BSO Black D74

LIDIANE THOMAZ COELHO

QUALIDADE DE VIDA, SAÚDE GERAL E ANSIEDADE EM PACIENTES COM

DIFERENTES TIPOS E NÍVEIS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Disser tação apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em

Odonto logia da Univers idade

Federal do Rio Grande do Nor te,

como requis i to parc ia l para obtenção

do t í tu lo de Mestre em Odonto logia,

área de Concentração em

Per iodont ia e Prótese Dentár ia.

Avaliada em: _____ / _____ /_____

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Profª. Drª. Patrícia dos Santos Calderon

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Prof. Dr. André Ulisses Dantas Batista

Universidade Federal da Paraíba – UFPB

Dedicatória

“Penso que cumprir a vida seja simplesmente compreender a marcha e ir

tocando em frente...” (Tocando em frente – Renato Teixeira)

Dedico a todos que me acompanham nesta marcha:

DEUS, razão primeira da minha vida. Dedico não só este trabalho, mas tudo o

que faço, tudo o que tenho e o que sou. Sem Ele, eu nada poderia. “Tudo é do Pai, toda

honra e toda glória, é d’Ele a vitória alcançada em minha vida”;

Aos meus pais, Elson e Inês, e às minhas irmãs, Lilian e Larissa, que estão

sempre “tocando em frente” comigo, me ajudando a superar obstáculos;

Ao meu amor, Eudivar, que tem dividido comigo bons e maus momentos, me

ensinando a superá-los sempre com otimismo e fé;

Aos pacientes, razão deste estudo e de todo o meu trabalho. Espero poder

contribuir de alguma forma para que algum benefício chegue até vocês.

Amo todos a quem aqui dedico este trabalho.

Agradecimentos especiais

Agradeço a Deus, por todas as oportunidades, por permitir mais uma vez que eu

alcance uma meta, por me dar provas constantes do Seu imenso amor;

Ao meu pai, Elson, pelos ensinamentos de perseverança e exemplos de vida

digna e honesta, pelo amor a mim dedicado;

À minha mãe, Inês, por sua sabedoria, dedicação e amor incondicional;

À minha irmã Lilian, por seu apoio e incentivo sempre, por não medir esforços

pra me ajudar;

À minha irmã Larissa, pelo seu companheirismo e bom-humor sempre na hora

certa. Por acreditar em mim;

A toda minha família que, mesmo distante, tem me dado o suporte necessário a

cada desafio. Essa conquista é nossa;

Ao Eudivar, em quem eu encontrei os valores mais preciosos da vida – amor,

honestidade, perseverança, otimismo, fé. Obrigada por depositar em mim toda confiança

em tudo que eu faço e pelas contribuições na finalização deste trabalho;

Ao meu orientador, Professor Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pelos

ensinamentos e paciência durante esta caminhada juntos;

Ao sempre prestativo Professor João Carlos Alchieri, por sua enorme

contribuição na realização deste trabalho. Obrigada por ter me ajudado a conhecer uma

parte do vasto mundo da Psicologia;

À aluna da graduação e monitora da Disciplina de Oclusão, Rachel, por sua

importante colaboração na execução desta pesquisa. Estudantes como você enobrecem a

nossa classe;

Agradecimentos

Ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte, por minha formação desde a graduação até o presente momento. Levarei para

sempre comigo lembranças felizes desta casa e dos amigos que aqui fiz;

Ao professor Angelo Roncalli, por ter iniciado meus passos na pesquisa, sendo

meu primeiro orientador na iniciação científica;

À professora Isauremi, pela amizade e por todas as chances que me deu de fazer

Ciência. Obrigada pelo carinho e por depositar em mim sua confiança. A recíproca é

verdadeira;

Aos demais professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia –

UFRN: Eduardo Gomes Seabra, Adriana da Fonte Porto Carreiro, Antônio Ricardo

Calazans Duarte, Carlos Augusto Galvão Barboza, Kênio Costa Lima, Maria Angela

Ferreira, Íris do Céu Clara Costa, Maria do Socorro Costa, Elizabethe Cristina

Fagundes - exemplos de dedicação ao ensino e à pesquisa;

À minha grande amiga Larissa, por estar ao meu lado sempre, em tudo;

Aos amigos do mestrado, Adriana, Aldinha, Alessandra, Ana Rafaela,

Arcelino, Georgia, Líbia, Luana, Luciana, Marina, Miguel, Pedro, Rossana e

Stella, por todos os nossos momentos juntos, os de seriedade e os de descontração.

Ficarão na memória e no coração;

Aos funcionários Sandra, Cleide, Ocean, Nelson, Dona Lúcia, entre tantos

outros que sempre estiveram dispostos a ajudar;

Às bibliotecárias, Cecília e Mônica, por suas importantes colaborações;

Ao professor André Ulisses, pela atenção dada sempre, em especial, na correção

do meu projeto de estudo para a seleção do mestrado. Você é um dos responsáveis por

eu ter conseguido estar aqui. Serei sempre grata!

Ao professor Flávio Seabra, por suas grandes contribuições na qualificação

deste trabalho.

“Pedi e se vos dará. Buscai e achareis. Batei e vos será aberto.

Porque todo aquele que pede, recebe. Quem busca, acha. A

quem bate, abrir-se-á.”

Mateus 7, 7-9

Resumo

Alguns estudos na literatura relatam que os fatores emocionais e a qualidade de vida

podem estar envolvidos tanto na etiologia, quanto na progressão das Disfunções

Temporomandibulares (DTM). Proposição: O objetivo do presente estudo é o de observar uma

possível associação entre as diferentes formas de ansiedade, a qualidade de vida e a saúde geral

em pacientes diagnosticados como portadores de diferentes tipos e graus de Disfunção

Temporomandibular. Metodologia: A amostra foi constituída por 60 pacientes diagnosticados

como portadores de Disfunção Temporomandibular de origem muscular, articular ou ambas,

com diferentes graus de severidade (DTM leve, moderada e severa). Os pacientes foram

diagnosticados através do RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria) para avaliar o tipo de

disfunção (muscular ou articular) e através do Protocolo de Fonseca para verificar o grau da

disfunção (leve, moderada ou severa). Para avaliação dos aspectos psicossociais foram

utilizados três questionários auto-aplicáveis, com o objetivo de obter informações a respeito da

saúde geral (Questionário de Saúde Geral – QSG), do tipo de ansiedade (Inventário de

Ansiedade Traço-Estado - IDATE) e da qualidade de vida (World Health Organization Quality

Of Life abreviado -WHOQOL brief). Resultados: Observou-se associação entre todos os

indicadores pesquisados nas mais diversas formas de DTM com variados graus de

comprometimento. A Qualidade de vida apareceu associada ao Tipo e ao Grau de DTM: DTM

Muscular e Articular (p=0,037), Deslocamento de Disco Com Redução (p=0,01), e DTM Leve

(p=0,042). A Saúde Geral apresentou associação com o Grau de DTM, à exceção do fator

estresse (p=0,78). Em relação à análise conjunta dos tipos e graus, a DTM Muscular Severa teve

associação estatisticamente significante para o indicador de Qualidade de Vida (p=0,049). A

Ansiedade apresentou associação apenas com o Grau de DTM (p=0,047 para ansiedade-traço).

Conclusão: Dentro das limitações do estudo, pode-se concluir que a ansiedade, a qualidade de

vida e a saúde geral são importantes indicadores psicossociais, que estão associados às mais

diversas formas de DTM, em diferentes graus de severidade.

Palavras-chave: DisfunçãoTemporomandibular, Ansiedade, Saúde Geral, Qualidade de

vida.

Abstract

Some studies reported in the literature that emotional factors and quality of life may be

involved both in aetiology, as in the progression of Temporomandibular disorders (TMD).

Proposition: The purpose of this study is to observe a possible association between different

forms of anxiety, quality of life and general health of patients diagnosed as carriers of various

types and levels of Temporomandibular Dysfunction. Methodology: The sample consisted of

60 patients diagnosed as carriers of TMJD origin of muscle, joint, or both, with different levels

of severity (mild TMD, moderate and severe). The patients were diagnosed with TMD-RDC

(Research Diagnostic Criteria) to assess the type of dysfunction (muscle or joint) and by the

Protocol of Fonseca to verify the degree of dysfunction (mild, moderate or severe). To evaluate

the psychosocial aspects were used three self-applied, with the purpose of obtaining information

about the general health (General Health Questionnaire - GHQ), the type of anxiety (Trait

Anxiety Inventory-State - STAI) and quality of life (World Health Organization Quality Of Life

Short WHOQOL-brief). Results: There was a correlation between all indicators studied in

several forms of TMD with varying degrees of commitment. Quality of life appeared linked to

the type and the level of TMD: Muscular and Articular TMD (p = 0,037), Disk Displacement

With Reduction (p = 0.01) and Mild TMD (p = 0.042). The General Health showed association

with the level of TMD, with the exception of the stress factor (p = 0.78). For the analysis of the

types and levels to Severe Muscular TMD had a statistically significant indicator of the quality

of life (p = 0049). The anxiety only showed association with the level of TMD (p = 0,047 for

anxiety-trait). Conclusion: Besides the limitations of the study, it was concluded that anxiety,

quality of life and general health are important psychosocial indicators, which are linked to

several forms of TMD in different levels of severity.

Keywords: Temporomandibular Disorder, Anxiety, General Health, Quality of life.

Lista de quadro/ gráficos / tabelas

Gráfico 1: Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 47

Gráfico 2: Subtipos de DTM – Grupo I do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48

Gráfico 3: Subtipos de DTM – Grupo II do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48

Gráfico 4: Subtipos de DTM – Grupo III do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. 48

Gráfico 5: Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca. 49

Tabela 1: Idade dos indivíduos estudados – Medidas de Centro da Distribuição e Variabilidade 47

Tabela 2: Escores Psicológicos.Média e Desvio - Padrão 49

Tabela 3: Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Amostra feminina 50

Tabela 4: Níveis de DTM pelo Protocolo de Fonseca. Amostra feminina 50

Tabela 5: Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE) 52

Tabela 6: Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Distúrbios psiquiátricos menores (QSG) 53

Tabela 7: Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Qualidade de Vida (WHOQOL) 54

Tabela 8: Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE) 55

Tabela 9: Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 56

Tabela 10: Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e Qualidade de Vida 58

Tabela 11: Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE) 59

Tabela 12: Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 60

Tabela 13: Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Qualidade de Vida 61

Tabela 14: Associação entre os tipos de DTM e Ansiedade (IDATE) 62

Tabela 15: Associação entre os Tipos de DTM e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 63

Tabela 16: Associação entre os Tipos de DTM e Qualidade de Vida 64

Tabela 17: Associação entre o Grau de DTM e Ansiedade (IDATE) 65

Tabela 18: Associação entre o Grau de DTM e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 66

Tabela 19: Associação entre o Grau de DTM e Qualidade de Vida (WHOQOL) 67

Tabela 20: Associação entre Tipos e Níveis de DTM e Ansiedade (IDATE) 68

Tabela 21: Associação entre Tipos e Níveis de DTM e Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 69

Tabela 22: Associação entre Tipos e Níveis de DTM e Qualidade de Vida (WHOQOL) 71

Página

Quadro 1 : Tipo, Classificação e Definição das Variáveis 40

SUMÁRIO

Páginas

RESUMO 09

ABSTRACT 10

LISTA DE QUADRO, TABELAS E GRÁFICO 11

1. INTRODUÇÃO 14

2. REVISÃO DA LITERATURA 17

2.1. Disfunção Temporomandibular - definição 18

2.2. Disfunção Temporomandibular - prevalência 18

2.3. Disfunção Temporomandibular - etiologia 20

2.4. Disfunção Temporomandibular – relação com os aspectos psicológicos 22

2.5. Disfunção Temporomandibular - classificação 29

3. PROPOSIÇÃO 32

4. METODOLOGIA 34

4.1. Implicações Éticas 35

4.2. Local do Estudo 35

4.3. Amostra 35

4.4. Instrumento de Coleta de Dados 37

4.4.1. Diagnóstico quanto ao Tipo de DTM – muscular / articular / muscular

e articular 37

4.4.2. Diagnóstico quanto ao Grau de DTM – leve / moderada / severa 38

4.4.3. Avaliação da Ansiedade 39

4.4.4. Avaliação da Saúde Geral 39

4.4.5. Avaliação da Qualidade de Vida 40

4.5. Elenco de Variáveis 40

4.6. Análise dos dados 44

5. RESULTADOS 46

5.1. Estatística Descritiva 47

5.2. Estatística Inferencial 50

5.2.1. Subtipos de DTM X Aspectos Psicológicos 52

5.2.2. Tipos de DTM X Aspectos Psicológicos 62

5.2.3. Graus de DTM X Aspectos Psicológicos 65

5.2.4. Tipos e Graus de DTM X Aspectos Psicológicos 68

6. DISCUSSÃO 73

6.1. Ansiedade (IDATE) 77

6.2. Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG) 78

6.3. Qualidade de Vida (WHOQOL) 80

7. CONCLUSÃO 83

REFERÊNCIAS 85

ANEXOS 93

“Cada um de nós compõe a sua história, cada ser em si carrega o dom de ser

capaz, e ser feliz”

(Tocando em frente – Renato Teixeira)

INTRODUÇÃO

15

1. Introdução

Cada vez mais vêm sendo estudadas as relações de fatores psicossociais com as

diversas áreas de saúde13, 19, 25, 30, 47. Com a Odontologia não tem sido diferente.

Observa-se um interesse crescente em compreender como fatores emocionais, de

estresse, do comportamento e de personalidade do indivíduo podem influenciar no

aparecimento, na progressão e na manutenção de doenças do aparelho estomatognático

14. Para investigar como se relacionam os campos psicológico e fisiológico do corpo

humano, é necessário que a Ciência esteja cada vez mais disposta à

interdisciplinaridade, de forma a somar conhecimento de áreas distintas, porém afins e

indissociáveis, uma vez que possuem um mesmo objetivo. A questão é tentar

reencontrar um elo perdido ao longo da história da evolução científica, entre corpo e

mente.

A Medicina, a Odontologia, a Fisioterapia, a Fonoaudiologia, a Nutrição e a

Psicologia, tratam o mesmo objeto: o homem, em suas diversas necessidades e distintas

manifestações e dimensões de saúde. Algumas patologias deixam bem claras as

fronteiras entre as áreas de conhecimento da saúde, outras não. Assim são as

Disfunções Temporomandibulares (DTM’s): desordens do aparelho estomatognático

que se apresentam, tanto na sua etiologia quanto nas suas manifestações, de forma

plural, sem dissociar as áreas. Apesar disso, pelo fato da maioria dos sinais e sintomas

ser orofaciais, a Odontologia tem se encarregado de tratar os portadores de DTM.

Entretanto, já está claro, que ela não pode mais tratá-los sozinha.

A DTM não é a única condição orofacial que requer participação de áreas afins,

como a Psicologia. Diversos estudos têm buscado esclarecer a influência de diferentes

construtos psicológicos na manifestação, etiologia e progressão de outras condições

bucais, tais como a doença periodontal, a cárie e o bruxismo14. Tal relação só é possível

porque corpo e mente são partes de um todo integrado, onde experiências físicas,

mentais ou emocionais podem afetar o equilíbrio fisiológico dos sistemas nervoso,

imune e circulatório, retroalimentando respostas e ações comportamentais mais ou

menos adaptativas.

De forma empírica, chama a atenção na clínica diária o abalo emocional que

muitos, senão a maioria, dos portadores de DTM, apresenta. Além disso, muitas vezes,

ainda que o tratamento odontológico esteja adequado e haja acompanhamento, não

16

ocorre remissão dos sintomas, em especial, a dor. Observa-se nesses casos a

manutenção de um estado emocional debilitado, impedindo que os métodos terapêuticos

empregados atinjam seus efeitos desejados em sua totalidade. Isto, que é observado

empiricamente na clínica, tem sido constatado em pesquisas, como mostra a

literatura61,67. Porém, diversas metodologias têm sido empregadas e a falta de uma

uniformização dos estudos sobre as questões emocionais e DTM têm tornado difícil a

compreensão dos resultados.

A literatura mostra estudos com amostras bem distintas2,4,26,41, ora com crianças,

ora com adolescentes, ora sem definição etária, socioeconômica ou de gênero. Uma

infinidade de questionários validados tem sido empregada a fim de se extrair a relação

entre os fatores psicossociais e a DTM. Entretanto, muitas vezes não se encontra uma

distinção diagnóstica entre os tipos e níveis de DTM nestes estudos, além do que, os

instrumentos utilizados têm sido os mais diversos. Esta dificuldade é ainda acrescida de

novos desdobramentos quando se busca relacionar definições e entendimentos de outras

áreas, como na psicologia, principalmente se levar em consideração a grande

variabilidade de testes psicológicos empregados nos estudos, que dificulta a comparação

dos resultados entre as pesquisas.

Os testes psicológicos são instrumentos que têm por função gerar dados através

de medidas, classificando os indivíduos quanto ao seu aspecto psicossocial. A

utilização de testes para a avaliação psicológica é uma das maneiras de se estudar

objetivamente a percepção individual sobre algumas questões do funcionamento

psíquico da pessoa ou de um grupo, durante um tempo específico 14. O instrumento ou

teste é, portanto, uma forma objetiva para a mensuração de determinadas características

psicossociais que se distribuem distintamente nos indivíduos. Na odontologia, diferentes

abordagens de avaliação psicológica têm sido utilizadas. Vão desde entrevistas

estruturadas, questionários de múltipla escolha, até os testes de auto-relato. Estes

últimos são a forma mais segura de se obter um resultado validado e com maior

confiança, entretanto, muitas vezes, com amostras muito grandes, torna-se inviável.

Assim sendo, a maioria dos instrumentos utilizados em Odontologia são medidas e

escalas, que servem para medir ou descrever fenômenos psicológicos diversos a fim de

relacionar e ou caracterizar expressões comportamentais variadas.

Tendo em vista a possível relação entre fatores psicossociais e a DTM, e que tais

fatores podem influenciar a resposta ao tratamento odontológico, neste estudo, buscou-

17

se conhecer a associação entre alguns aspectos psicológicos, tais como ansiedade,

distúrbios psiquiátricos menores e qualidade de vida, com a Disfunção

Temporomandibular.

“Não está na natureza das coisas que o homem realize um descobrimento súbito e inesperado; a ciência avança passo a passo e cada homem depende

do trabalho de seus predecessores.” (Ernest Rutherford)

REVISÃO DA LITERATURA

18

Revisão da Literatura

2.1. Disfunção Temporomandibular – definição

É um termo coletivo que engloba vários problemas clínicos que envolvem a

musculatura da mastigação, a articulação temporomandibular ou ambos. É

reconhecidamente a maior causa de dor não-dental da região orofacial. O sintoma mais

presente é a dor, especialmente dos músculos da mastigação e da região peri-articular.

Além da dor, também estão presentes sons e ruídos articulares, além de limitação dos

movimentos mandibulares 4,43.

Assim, a Disfunção ou Desordem Temporomandibular (DTM) inclui qualquer

desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte,

das maxilas, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho

estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos 5,50.

Okeson49, afirma que o termo desordens temporomandibulares inclui muitas

desordens funcionais das estruturas mastigatórias.

Kirveskari, Jämsä, Alanen35 consideram as desordens temporomandibulares

como um agrupamento heterogêneo de condições que afetam os músculos da

mastigação e/ou as articulações temporomandibulares.

2.2. Disfunção Temporomandibular – prevalência

Epidemiologia é o estudo da incidência e distribuição de uma doença na

população21. Estudos epidemiológicos de DTM devem focar não só em sinais e

sintomas que a desordem pode apresentar, mas sim, em seu diagnóstico. Assim, é

necessário antes que o conceito da doença esteja bem estabelecido, com um sistema de

classificação único que não provoque diferenças entre estudos devido a erros

metodológicos.

19

Estudos epidemiológicos envolvendo DTM foram inicialmente conduzidos na

Escandinávia e norte da Europa no início dos anos 70. Posteriormente, investigações

provenientes de outras partes do mundo também foram publicadas. Este interesse

espalhou-se por muitos países da Europa e América do Norte. Também têm sido

publicados dados epidemiológicos provenientes do Egito, Índia, Israel, Japão, Nova

Zelândia, Arábia Saudita e Singapura, os quais não têm diferido daqueles encontrados

na Europa e Estados Unidos. Embora isto possa sugerir que o mesmo ocorra no Brasil,

dados epidemiológicos em relação à população brasileira ainda são raros53. O fato de se

tratar de um conjunto de desordens e não de uma entidade patológica única faz com que

as diferenças socioeconômicas e socioculturais influenciem bastante a distribuição, não

podendo se generalizar dados referentes de uma localização à outra. Assim, um estudo

feito no Brasil deve considerar as diferenças inter-regionais.

Os dados sobre a prevalência de DTM ainda são um pouco confusos, e se

apresentam variáveis de acordo com a população estudada e métodos empregados.

Porém, sabe-se que de acordo com a idade, a DTM apresenta-se inicialmente crescente,

ocorrendo um decréscimo a partir da quinta década de vida, sendo rara em idosos 53.

Atsü e Ayhan-Ardic4, afirmam que estudos epidemiológicos50 de populações

específicas mostram que 75% apresentam pelo menos um sinal de DTM e por volta de

33% apresentam ao menos um sintoma. Afirmam ainda que os sinais e sintomas de

DTM aumentam em freqüência e severidade entre a segunda e a quarta décadas de vida,

e que a razão da disfunção de mulheres para homens é da ordem de 4:1. Este último

dado suscita questionamentos, uma vez que as mulheres tendem a buscar mais o

tratamento e podem estar sendo superestimadas no diagnóstico em relação aos homens.

Segundo estes mesmos autores, apesar da alta prevalência da doença, apenas 5-6% dos

pacientes estão em tratamento.

Pereira e colaboradores53, em uma revisão sobre a epidemiologia e etiologia das

DTM, encontraram em um dos estudos que a avaliação profissional da necessidade de

tratamento variava de 1,5 a 30%, sendo que a real procura por este tratamento era da

ordem de 3-7%. Eles também afirmam que é consenso que estimativas quanto à

necessidade ou demanda por tratamento são, em geral, bem menores que a freqüência

de sinais e sintomas encontrados na população. Uma possível explicação para a

discrepância entre a necessidade de tratamento e a procura (30% contra 7%) é que ainda

faltam centros de referência suficientes para o tratamento das DTM. Na maioria das

20

vezes, os pacientes, que desconhecem o problema, buscam, por anos, consultas com

especialistas das mais diversas áreas que não são capazes de identificar a disfunção e

encaminhá-los a uma equipe apropriada. As faculdades de Odontologia acabam por

absorver grande parte desta demanda.

Dados sobre a prevalência das DTM ainda são inconsistentes 12, 65, 45, 51, 56

e apresentam grande variabilidade (16 a 59% para sintomas e 33 a 86% para sinais

clínicos, segundo Carlsson12 de acordo com a população estudada e a metodologia do

levantamento49. A simples presença de sinais e sintomas não permite conclusões sobre o

grau de incapacidade do indivíduo e não deve ser traduzida em necessidade de

tratamento. O que se conhece, de fato, até o momento é que a prevalência desses sinais

e sintomas é baixa em crianças, aumenta em adolescentes e adultos jovens e decresce a

partir dos 45 ou 50 anos de idade, entretanto dados epidemiológicos quanto à

prevalência na população brasileira ainda são necessários. 53

2.3. Disfunção Temporomandibular – etiologia

Os sintomas típicos das desordens temporomandibulares começaram a ser

reconhecidos nos meios médico e odontológico a partir de observações feitas por

Costen, um médico otorrinolaringologista, em 1934. Acreditava-se que os sintomas

eram devido a um deslocamento do côndilo mandibular para uma posição mais

posterior dentro da fossa articular. Este deslocamento era atribuído à perda dos dentes

posteriores, acreditando-se então, que a reabilitação dentária sozinha seria capaz de

devolver condições de normalidade ao paciente, levando à remissão dos sinais e

sintomas. O fator oclusal era tido até então como causa central das DTM, até que, em

1956, Laszlo e Schwartz, citados por Pereira Jr53, refutaram esta teoria alegando a

participação de fatores psicológicos. Segundo os autores, a resposta do sistema

mastigatório ao estresse seria mais importante que a oclusão em si. Com o passar dos

anos, foram sendo propostos vários conceitos etiológicos para as DTM. Em combate à

crença de que o principal fator envolvido na etiologia da DTM seria o oclusal, a teoria

psicológica propunha que distúrbios emocionais iniciariam uma hiperatividade

21

muscular, induzida pelo Sistema Nervoso Central, gerando parafunções, e que estas,

levariam a alterações oclusais. Assim, a oclusão seria uma conseqüência e não fator de

risco. No final da década de 70, o conceito multifatorial da etiologia da DTM começou

a ganhar força e foi aceito nos anos 80, tendo como principais grupos etiológicos os

fatores anatômicos, neuromusculares e psicológicos53.

Hoje é consenso que a DTM possui etiologia multifatorial3, 7, 16, 42, 43. Ash3

afirma que, geralmente, a DTM é causada pela interação desfavorável entre os fatores

neuromusculares, articulares, oclusais e psicológicos. Deduz-se que nenhum fator seja

preponderante ao outro. O papel desencadeante que cada um pode desempenhar varia

de indivíduo para indivíduo. Os fatores envolvidos são classificados em predisponentes,

inicializadores e perpetuantes, e podem ser fisiológicos, estruturais (anatômicos) e/ou

psicológicos. Dentre os fisiológicos, têm-se: fatores neurológicos, vasculares,

reumatológicos, metabólicos, hormonais, degenerativos, neoplásicos e infecciosos.

Entre os fatores estruturais que podem funcionar como predisponentes estão

malformações musculo-esqueléticas, injúrias e/ou traumatismos passados, e tratamento

dentário inapropriado.

Apesar de que ainda há a crença clínica de que o componente oclusal seja um

fator etiológico predisponente, cientificamente ainda não foi estabelecida uma relação

direta entre as mal oclusões e a DTM. Entretanto, acredita-se que o fator oclusal

funcione como predisponente quando: existe uma discrepância entre a RC (Relação

Cêntrica) e a MIH (Máxima Intercuspidação habitual) maior que 2 mm, mordida aberta

anterior, mordida cruzada unilateral, traspasse horizontal maior que 6-7 mm, ou

ausência de 5 ou mais dentes posteriores. Os fatores psicológicos que são considerados

como predisponentes incluem os emocionais, de personalidade e características de

atitude4, 42, 52.

Fatores inicializadores estão relacionados a trauma ou a carga adversa de forma

repetitiva sobre o sistema mastigatório. Este trauma, que leva a injúrias à cabeça, ao

pescoço e à mandíbula, pode ser resultado de um impacto (macro trauma), de injúrias

durante a mastigação (micro traumas), durante o ato de bocejar e até mesmo após um

longo período de abertura bucal durante tratamento dentário. Outra forma de trauma

está relacionada à carga excessiva imposta ao sistema mastigatório de forma repetitiva,

como resultado de uma parafunção43 ou de alterações oclusais provocadas por

tratamentos restauradores inadequados ao longo do tempo.

22

As parafunções também podem funcionar como fatores perpetuantes. Além

delas, se enquadram neste grupo fatores hormonais ou psicológicos, e estes podem estar

associados a outros fatores perpetuantes e/ou inicializadores mantendo um ciclo de

disfunção, o que pode complicar o tratamento42.

O aspecto psicológico foi relatado por Yap e colaboradores69, em seu estudo,

cujos pacientes diagnosticados com dor miofascial e outras condições articulares

(artralgia e osteoartrite) apresentaram níveis altamente significantes de depressão e

somatização. Apesar disso, tem-se atribuído às alterações oclusais uma grande

participação no desequilíbrio da função muscular e no desenvolvimento das desordens

temporomandibulares48. Como já mencionado, foi por volta dos anos 40 e 50 que a

associação entre oclusão e DTM começou a ser questionada por Schwartz, que

enfatizou a importância da musculatura mastigatória e especificamente da tensão

emocional como fator etiológico primário. Nos anos 60 e 70, a pesquisa científica

clínica cresceu em sofisticação e começou a enfatizar o papel da neurofisiologia. A

mudança de uma abordagem mecânica para uma mais psicológica foi reforçada por

estudos da fisiologia neuromuscular de Moyers, Perry, Yemm entre outros. Em 1969,

Laskin publicou o conceito psicofisiológico de espasmo e fadiga muscular produzidos

por hábitos orais crônicos, responsáveis pela Síndrome da dor-disfunção. Como a

natureza multifatorial da DTM começou a ser conhecida nos anos 60 e 70, o estresse e o

estado psicológico passaram a ser cada vez mais considerados como fatores

contribuintes52.

2.4. Disfunção temporomandibular – relação com os aspectos psicológicos

De Boever20 sugeriu que dentre as causas que produzem as desordens

temporomandibulares (DTMs), as de origem psicossomáticas, nas quais os sintomas

físicos podem ter origens psíquica, emocional ou mental, devem ser consideradas. O

mesmo autor ainda afirma que fatores emocionais, como a ansiedade e o estresse,

podem desencadear hábitos parafuncionais e tensão muscular, levando ao aparecimento

dos sinais e sintomas das DTM. Segundo Suvinen e colaboradores63 estudos a respeito

de parâmetros psicológicos em pacientes com DTM têm produzido resultados

conflitantes, em parte devido a diferenças na amostra, na metodologia e na análise dos

23

dados e, em parte, por causa de diferenças inter-individuais relacionadas não somente às

dimensões sensoriais (limiar de tolerância), como também cognitivas, emocionais,

comportamentais e ambientais. Pesquisadores como Southwell, Deary e Geissler60 têm

relatado que altos níveis de ansiedade são uma característica significante nos pacientes

com DTM. A relação entre estresse, ansiedade, tensão e disfunções dos músculos

esqueléticos têm sido bastante observada, porém, os mecanismos que unem esses

fatores ainda não foram descritos. Apesar dos mecanismos ainda não terem sido

descritos, estudos revelam que os pacientes com DTM possuem alto nível de

ansiedade41. Sabe-se que há indivíduos vulneráveis, que apresentam uma predisposição

para anormalidades nas respostas hormonais ao estresse que podem levar ao

desenvolvimento de uma ampla faixa de condições tais como: a depressão e a dor facial

crônica35. A DTM é bem tolerada pela maioria da população à exceção de uma minoria

significativa que mostra um comportamento disfuncional da dor crônica associado com

alterações psicológicas como depressão e somatização22.

No final dos anos 80 e início dos 90 ocorreu uma explosão de conhecimento

sobre os mecanismos da dor, havendo grandes avanços no que se sabia sobre sua

neurofisiologia e neurofarmacologia. Sabe-se que algumas condições de dor orofacial

associadas à história de dano tecidual são mantidas pelo sistema nervoso simpático.

Turk, Rudy, Dworkin e LaResch, além de outros, descreveram o comportamento da dor

crônica enfatizando a importância da plasticidade do Sistema Nervoso Central, dos

fatores comportamentais e psicossociais para a sua abordagem42. Alguns estudos têm

utilizado índices, como o QSG (questionário de saúde geral) e IDATE (inventário de

ansiedade traço estado) para avaliar alterações psicológicas em várias condições

médicas 13, 19, 25, 30, 47.

Marchiori e colaboradores41, estudando a relação entre DTM e ansiedade em

crianças do Ensino Fundamental (9-15 anos), encontraram que grande parte delas se

encontrava ansiosa, descrevendo correlação positiva entre DTM e ansiedade,

principalmente a ansiedade-traço, que é aquela relacionada aspectos constitutivos da

personalidade do indivíduo. Em outra pesquisa, em amostra distinta desta, os resultados

apresentados divergiram em alguns aspectos do estudo de Marchiori et al. Fernandes e

colaboradores26 estudando graduandos de odontologia da Universidade de Brasília

(UnB), encontraram que embora tenha havido uma relação diretamente proporcional

entre DTM e ansiedade, não houve diferença estatisticamente significante entre a

24

ansiedade-traço e estado. Ou seja, nesta população, a característica de personalidade,

inerente ao indivíduo, não foi preponderante na determinação de ocorrência de DTM

quando comparada a eventos geradores de ansiedade no momento em que se realizou a

pesquisa. É importante que se observem as características da população estudada – sua

faixa etária, condição socioeconômica, escolaridade, cidade, estado e país de origem,

uma vez que as variáveis socioculturais podem interferir nos dados obtidos pela

pesquisa, gerando resultados diferentes.

Gale29, havia afirmado que diversos estudos já haviam admitido a importância

dos fatores psicológicos nas causas e na perpetuação das desordens

temporomandibulares crônicas. O autor associou este tipo de patologia com vários tipos

de desordens psicológicas, incluindo a ansiedade, desordens afetivas (particularmente a

depressão), desordens somáticas e distúrbios de personalidade. Tal fato apontava para

um tratamento menos limitado à reparação mecânica e mais voltado para a

interdisciplinaridade.

Dworkin23, estudando a participação dos fenômenos psicológicos no

desenvolvimento de uma hiperatividade muscular, afirmaram que, a forma pela qual as

mudanças no estado afetivo, como a ansiedade e as respostas individuais aos eventos

diários (denominados geralmente de estresse) encaixam-se nos estudos clássicos que

explicam a hiperatividade muscular, ainda não está clara. Discutiram o assunto

sugerindo que o estresse e a ansiedade tinham um efeito periférico através do sistema

nervoso simpático, que exacerba a interação de substâncias algésicas entre as

terminações nervosas dos aferentes primários nociceptivos e o sistema circulatório.

Além disso, sugeriram que o processamento central das informações nociceptivas e da

atividade reflexa resultante, pode ser enfatizado pela ansiedade e, portanto, aumentar a

percepção da dor ou a resposta à dor. Finalmente reconheceram que, tais teorias ainda

não possuíam uma comprovação científica com embasamento fisiológico.

Apesar de não se conhecer até o presente momento a etiopatogenia, sabe-se,

através de diversos estudos, que os fatores emocionais desempenham papel importante

na etiologia de diversas condições clinicas, bem como das Disfunções

Temporomandibulares, e que ainda, segundo Auerbach e colaboradores5, os fatores

psicológicos têm um papel mais importante em dores de origem muscular. Este autor

sugere que intervenções no comportamento devam ser aplicadas em pacientes em que o

fator psicológico apareça com um papel importante. Stohler62, afirmou que quando a

25

mialgia persiste mesmo após ajustes oclusais, geralmente os fatores psicológicos são

usados para explicar a falha do tratamento.

Kino e colaboradores34 compararam diferentes subgrupos de disfunções

temporomandibulares (Dor miofascial; Deslocamento do disco, Artralgia e Osteoartrite)

com características como dor, dificuldade na função e aspectos psicológicos. Os

resultados mostraram que pacientes com disfunções musculares (Dor miofascial)

apresentaram índices de depressão maiores que outros subgrupos.

Pelo fato da diversidade de manifestações das Disfunções Temporomandibulares

e considerando-se que sob o ponto de vista etiológico elas são uma entidade

multifatorial, o tratamento requer uma mudança de paradigma por parte dos cirurgiões-

dentistas, de um modelo puramente mecânico para um modelo biopsicossocial35. A

mudança de pensamento requer uma mudança na abordagem única, onde se pensa

conhecer causa e efeito, para uma abordagem multidisciplinar, onde a causa é incerta,

variável e convoluta.

Com o objetivo de testar a habilidade do cirurgião dentista em detectar

problemas psicológicos, Oakley47, estudou 107 pacientes com DTMs, nos quais foram

aplicados e comparados os resultados de quatro testes psicológicos: o MMPI

(Minnesota Multiphasic Personality Inventory), BDI (Beck Depression Inventory), SER

(Schedule of Recent Experience) e o STAI (State-Trait Anxiety Inventory), após a

consulta inicial destes pacientes. Os itens avaliados foram: presença ou ausência de

depressão, ansiedade, estresse recente e pessimismo. Os resultados mostraram que a

avaliação do Cirurgião Dentista apresentou baixa especificidade para todos os fatores

psicológicos previamente determinados através dos testes psicológicos utilizados antes

da avaliação do profissional, com 27% de resultados falso-negativos para o estresse e

19% em relação traço de ansiedade e 21% ao estado de ansiedade. Os autores

concluíram que os procedimentos de investigação baseados na impressão geral dos

dentistas, durante o exame inicial, não identificaram adequadamente os problemas

psicológicos em uma população com DTM. O autor recomendou a utilização de testes

psicológicos específicos, a fim de não tratar pacientes que não precisam do tratamento.

McNeill44, afirmou que deveria ser feito um esforço especial para evitar uma

terapia agressiva e irreversível porque pouco se sabe sobre o curso natural das DTM e

sobre quais sinais e sintomas vão progredir para uma condição mais séria. A ênfase

26

deve ser dada a um tratamento reversível que envolve uma abordagem física e

comportamental do paciente.

Além da ansiedade, outros fatores relacionados ao campo mais individual na

etiologia das DTM’s, devem ser considerados, a fim de se conhecer melhor o perfil do

portador da disfunção para que se possa tratá-lo de forma mais eficaz. Um dado

importante, que pode reforçar a necessidade de tratamento multidisciplinar do portador

de DTM, é a respeito de sua qualidade de vida. Segundo Allen1, estes dados devem

servir de complemento aos achados objetivos e podem ajudar a identificar os pacientes

que responderão melhor ao tratamento odontológico.

De acordo com Seidl e Zannon58 existem duas tendências quanto à conceituação

do termo “qualidade de vida” na área de saúde, que são identificadas: qualidade de vida

como um conceito mais genérico, e qualidade de vida relacionada à saúde propriamente

dita. Segundo Guiteras e Bayés31, qualidade de vida pode ser definida como valoração

subjetiva que o paciente faz de diferentes aspectos de sua vida, em relação ao seu estado

de saúde. Para Cleary, Wilson e Fowler17 refere-se aos vários aspectos da vida de uma

pessoa que são afetados por mudanças no seu estado de saúde, e que são significativos

para a sua qualidade de vida. Já para Patrick e Erickson , citados por Ebrahim24, é o

valor atribuído à duração da vida, modificado pelos prejuízos, estados funcionais e

oportunidades sociais que são influenciados por doença, dano, tratamento ou políticas

de saúde. A Qualidade de Vida64 também foi definida como “a percepção do indivíduo

sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais

ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.

De acordo com Coleman18, o Questionário de Saúde Geral (QSG), foi criado por

Goldberg em 1972, para avaliar a saúde mental das pessoas. Houve muitas dificuldades

para tal elaboração, já que o conceito de saúde sofre oscilações e influências da

sociedade em função da época e do lugar. Para a adaptação brasileira do Questionário,

em 1994, pesquisa realizada por Pasquali e colaboradores51 teve o objetivo de estudar a

validade e a utilidade do QSG para a população geral brasileira e seu potencial de uso

para diagnosticar sinais clínicos de distúrbios. O Questionário foi aplicado a 902 adultos

normais, com idade entre 19 a 70 anos. O principal fator componente da análise foi o

rendimento no fator geral (ausência de saúde mental) e cinco fatores específicos

correlacionados: estresse psicológico, desejo de morte, falta de confiança na capacidade

de auto- realização, distúrbios do sono e distúrbios psicossomáticos. Cada fator

27

interpretado foi alcançado através de análise de conteúdo semântico. Para o Fator 1 -

Estresse Psíquico, que destaca "experiências de tensão, irritação, impaciência, cansaço e

sobrecarga, que tornam a vida uma luta constante, desgastante e infeliz". Para o Fator 2

- Desejo de Morte, que evidencia "basicamente o desejo de acabar com a própria vida,

já que ela se apresenta como inútil, sem sentido e sem perspectivas". Para o Fator 3 -

Falta de Confiança na Capacidade de Desempenho que expressa "a consciência de ser

capaz de desempenhar ou realizar as tarefas diárias de forma satisfatória". Para o Fator 4

- Distúrbios do Sono que se refere "a problemas relacionados com o sono, tais como

insônia e pesadelos". Para o Fator 5 - Distúrbios Psicossomáticos, que é composto de

itens que expressam problemas de "ordem orgânica, tais como sentir-se mal de saúde,

dores de cabeça, fraqueza, calafrios". Para o Fator 6 - Saúde Geral, pode-se interpretá-lo

"como se referindo à severidade da ausência de saúde mental" 51.

A distinção entre o conceito de estresse e ansiedade é diretamente relacionada à

expressão da ação crônica de ansiedade. A ansiedade é um fenômeno psicológico

decorrente da desadaptação e regulação de ações na vida cotidiana. Trata-se de uma

reação de caráter subjetiva de apreensão e incerteza acompanhada por uma ativação do

sistema nervoso autônomo e um aumento da atividade endócrina10. Spielberg61

apresentou uma proposta diferenciada para ansiedade através da expressão de dois

componentes; a ansiedade Traço e Estado, onde a primeira faz parte

constitucionalmente da personalidade, como uma tendência ou disposição

comportamental adquirida que influencia o comportamento. A pessoa responde a

circunstâncias percebidas como ameaçadoras com reações ou níveis de estado de

ansiedade exacerbados em intensidade e magnitude em relação ao perigo real e objetivo.

Por sua vez a ansiedade-Estado está relacionada ao componente de humor em constante

variação, caracterizado por sentimentos de apreensão e tensão, associados à estimulação

do Sistema Nervoso Autônomo. Sua expressão também se relaciona a manifestações

cognitivas de preocupações, inquietudes e pensamentos negativos, quando existem

alterações na percepção subjetiva da ativação fisiológica. A ansiedade-Estado está

diretamente relacionada à intensidade da ansiedade-Traço, ou seja, uma predisposição

para perceber as situações em geral como ameaçadoras eleva a ocorrência da percepção

e ou magnitude da ansiedade experienciada10.

O QSG é composto por 60 itens sobre sintomas psiquiátricos não psicóticos

(distúrbios psiquiátricos menores), que são apresentados, um a um e devem ser

28

respondidos numa escala de quatro pontos. Foi desenvolvido para identificar a

severidade do distúrbio psiquiátrico do paciente avaliado, devendo ser auto-aplicável e

não utilizado para identificação de casos de psicose. Os seus índices expressam índices

comportamentais e o paciente limita-se a responder o que está sentindo no momento. O

questionário é subdividido em seis itens: estresse psíquico, desejo de morte,

desconfiança no próprio desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e

saúde geral. Suas principais utilidades seriam a avaliação da severidade de distúrbios

psiquiátricos menores e servir como meio de identificação potencial desses distúrbios na

população geral não clínica. Como vantagem está o fato de ser auto-aplicável,

possibilitando a aplicação num grande número de pessoas num curto espaço de tempo a

baixo custo, evitando problemas de diferenças subjetivas, quando são utilizadas

avaliações com diferentes examinadores, constituindo-se num importante objeto de

pesquisa. Apesar de fornecer informações relevantes acerca do estado de saúde geral do

paciente, que pode refletir em sua qualidade de vida, o QSG não é propriamente um

instrumento de aferição de qualidade de vida51.

A constatação de que não havia nenhum instrumento que avaliasse qualidade de

vida dentro de uma perspectiva transcultural motivou a Organização Mundial da Saúde

a desenvolver um instrumento com estas características. O grupo de Qualidade de Vida

da OMS, sob a coordenação de John Orley, definiu qualidade de vida como “a

percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de

valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas padrões e

preocupações”. Nesta definição fica implícito que o conceito de qualidade de vida é

subjetivo, multidimensional e que inclui elementos de avaliação tanto positivos como

negativos26

. Não há um consenso a respeito do conceito de Qualidade de Vida (QV),

contudo alguns aspectos devem ser levados em consideração na elaboração desse

construto, de acordo com as diversas culturas, incluindo-se subjetividade, multi-

dimensionalidade e presença de dimensões positivas e negativas27. A avaliação da QV

deve-se basear na percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde, englobando-se

aspectos gerais da vida e do bem-estar, isto é, experiências subjetivas, influenciadas

também pelo contexto cultural em que está inserido15. Nesse estudo, o conceito de QV

adotado é o definido pela OMS como sendo “a percepção do indivíduo de sua posição

na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos

seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 64. Assim, desenvolveu-se o

29

WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life) e posteriormente, a sua

forma abreviada, o WHOQOL-brief, composto por 26 questões com o intuito de medir a

qualidade de vida.

A evolução científica parece estar se deslocando em direção a um processo

diagnóstico de dor orofacial mais complexo e multidisciplinar e conseqüentemente, para

uma abordagem biopsicossocial, ao mesmo tempo em que se afasta da abordagem mais

mecanicista e reparativa do passado.

2.5. Disfunção temporomandibular – classificação

Em 1990, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP – American

Academy of Orofacial Pain) estabeleceu a primeira classificação diagnóstica para DTM,

que foi revisada em 1993. Ao mesmo tempo, um grupo de estudo multicêntrico

estabeleceu um critério mais específico de pesquisa diagnóstica, englobando

questionários e exame físico do paciente com DTM. Este critério de diagnóstico (RDC

– Research Diagnostic Criteria) usou uma classificação similar à criada em 1990.

Segundo esta classificação da AAOP, a DTM pode ser dividida em desordens da

articulação e desordens da musculatura da mastigação, possuindo cada um desses

grupos, subitens de classificação. Assim, dentro de desordens da articulação tem-se:

desordens congênitas ou de desenvolvimento (aplasia, hipoplasia, hiperplasia e

neoplasia), desordens do disco articular (deslocamento de disco com e sem redução),

deslocamentos da articulação, condições inflamatórias (capsulites/sinovites,

poliartridites), condições não inflamatórias (osteoartrite primária e secundária),

anquilose (fibrosa e óssea) e fratura do processo condilar. Dentro das desordens

musculares, tem-se: dor miofascial, miosite, mioespasmo, mialgia local não

classificada, contratura miofibrótica e neoplasma 43,44.

Entretanto, o RDC traz um protocolo similar a esta classificação, porém mais

objetivo e confere os seguintes diagnósticos ao final do exame: dor miofascial, dor

miofascial com limitação de abertura, deslocamento de disco com redução,

deslocamento de disco sem redução, deslocamento de disco sem redução com limitação

de abertura bucal, osteoartrite, osteoartrose e artralgia 39.

30

A dor miofascial 43,44 é tida como uma dor localizada ou regional, caracterizada

pela presença de pontos-gatilho em músculos, tendões ou fáscia durante a palpação. As

características de sensação dolorosa localizada e dor referida regional durante a

palpação diferenciam a dor miofascial de outras dores generalizadas, tais como a

fibromialgia. A dor muscular pode estar associada à isquemia localizada, mudanças

histoquímicas na terminação periférica de um nervo nociceptivo ou a mudanças no

Sistema Nervoso Central, incluindo aumento da atividade do Sistema Nervoso

Simpático ou alterações psicológicas. A dor miofascial com limitação de abertura é a

mesma da descrita anteriormente, com a diferença de que nesta ocorre contração

involuntária da musculatura levando a uma redução da amplitude de abertura bucal

normal, existindo, portanto, um comprometimento maior.

O deslocamento de disco corresponde a um desalinhamento do complexo disco-

côndilo que pode ser com redução ou sem redução43. O deslocamento com redução é

caracterizado pelo desalinhamento abrupto e temporário do disco, que sai de posição

durante a translação mandibular, gerando um som durante a abertura bucal, conhecido

por estalido. Esse som também pode ocorrer durante o fechamento, porém é geralmente

de menor magnitude, e se deve novamente ao desalinhamento do disco, freqüentemente

para uma posição mais anterior ou ântero-medial. No deslocamento com redução, este

desalinhamento é passageiro, pois o disco retorna à posição inicial. No deslocamento

sem redução o desalinhamento do disco é mantido durante a translação mandibular e

pode gerar diversos sons e limitação dos movimentos mandibulares. Se gerar tais

limitações, será considerado um deslocamento de disco sem redução, com limitação de

abertura. Após um episódio agudo de deslocamento sem redução, que pode ser bastante

doloroso, estabelece-se uma condição crônica, geralmente sem dor. McNeill44 cita o

estudo de Leeuw et al, que após 30 anos de acompanhamento, observou que

pouquíssimos casos de deslocamento de disco com redução evoluíram para um estágio

sem redução, mas que quase todos os deslocamentos sem redução desenvolveram

alterações ósseas estruturais.

A osteoartrite é uma condição degenerativa não- inflamatória da ATM,

caracterizada por alterações estruturais da superfície da articulação em conseqüência a

uma força excessiva durante o mecanismo de remodelação óssea4. É caracterizada

clinicamente por dor durante a função, crepitação (ruído articular semelhante à areia),

evidência radiográfica de alterações ósseas estruturais e geralmente por uma moderada

31

limitação dos movimentos mandibulares, além de desvio para o lado afetado durante a

abertura bucal. Quando se torna mais dolorosa é devido a uma inflamação secundária

ao processo.

A osteoartrose ou artrite é uma condição inflamatória, bem como a sinovite e

capsulite, e pode ocorrer devido a um trauma ou doença sistêmica (artrite reumatóide,

artrite reumatóide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras)4. Além disso, a

osteoartrose pode ser uma condição decorrente de uma osteoartrite, como resultado de

uma sobrecarga na ATM, representando uma fase adaptativa estável. Este processo

ocorre da seguinte forma: a osteoartrite provoca alterações estruturais nas superfícies da

articulação, levando a remodelação óssea, identificada em exames de imagem. A

condição é indolor, com presença de crepitação49.

Já a artralgia, nada mais é que a dor na ATM devido à inflamação, relacionada à

ansiedade, hábitos parafuncionais, má oclusão e traumatismo direto ou indireto na

mandíbula. Deve-se lembrar que as modificações de caráter restaurador, feitas ao longo

de um tempo nas superfícies oclusais dos dentes, podem gerar contatos prematuros e/ou

interferência oclusal, que funcionam como microtraumas. Dependendo da adaptação

fisiológica do indivíduo, pode haver artralgia das ATM como resultado de microtrauma

repetitivo4.

“Quem conduz e arrasta o mundo não são as máquinas, mas as idéias”.

(Victor Hugo)

PROPOSIÇÃO

33

3. Proposição

O presente trabalho se propôs a avaliar a associação entre indicadores de qualidade de

vida, de saúde geral (distúrbios psiquiátricos menores) e de ansiedade em pacientes

diagnosticados como portadores de variadas formas de Disfunção Temporomandibular

(DTM), em variados graus de severidade (leve, moderada e severa), a partir das seguintes

análises:

• Tipos de DTM e Qualidade de vida / Saúde Geral / Tipos de Ansiedade;

• Graus de DTM e Qualidade de vida / Saúde Geral / Tipos de Ansiedade;

• Tipos / Graus de DTM e Qualidade de vida / Saúde Geral / Tipos de Ansiedade.

“A única coisa de que tenho certeza é da singularidade do indivíduo.”

(Albert Einstein)

METODOLOGIA

35

4. Metodologia

4.1. Implicações Éticas

Este estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), sendo aprovado de acordo

com o parecer nº 116/2008 (ANEXO I). Todos os pacientes, que concordaram em

participar da pesquisa, assinaram a um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXO II), aprovado por este comitê.

4.2. Local do Estudo

A presente pesquisa foi realizada no CIADE (Centro Integrado de Atendimento

a pacientes portadores de Disfunção do aparelho Estomatognático), que é um projeto de

extensão da Disciplina de Oclusão, do Departamento de Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte. Este projeto visa o atendimento de todo paciente que

busca o serviço e é diagnosticado como portador de DTM. Dessa forma, não há limites

de idade para receber o tratamento, quando necessário, visto que a desordem pode se

manifestar tanto em crianças, adolescentes, adultos e idosos.

4.3. Amostra

Segundo Carlsson12, dentre as desordens que apresentam manifestações

dolorosas, a DTM e a dor orofacial aparecem com alta prevalência na população,

estando os sinais e sintomas presentes em até 86% da população ocidental. Assim, para

efeito de cálculo, considerou-se a prevalência como sendo de 86%, como mostra a

equação a seguir:

N = z2 . (1 – P)

E2 . P

Onde: N = tamanho da amostra

Z = 1, 96 para um nível de significância de 5 %

P = Prevalência

E = margem de erro de 10 %

36

N = (1,96)2 . (1 – 0,86)

(0,1)2 . 0,86

Dessa forma, chegou-se a um N igual a 62,53, que foi ajustado para 60

indivíduos, uma vez que este dado sobre prevalência (86%) não é exato12,66,46,52,57.

Foram avaliados cerca de 150 pacientes, que procuraram voluntariamente o

Departamento de Odontologia da UFRN encaminhados para a disciplina de Oclusão,

dos quais foram selecionados 60 que, de fato, possuíam Disfunção Temporomandibular.

Para este diagnóstico inicial, utilizou-se o Protocolo de Fonseca, que identifica a

presença de DTM, em diferentes graus de severidade.

Critérios de Inclusão

Homens e mulheres com idade maior ou igual a 12 anos, diagnosticados

inicialmente através do Protocolo de Fonseca28 (ANEXO V). Todos os

pacientes diagnosticados com algum grau de DTM (leve, moderado ou

severo) através deste protocolo foram incluídos no estudo e, posteriormente,

diagnosticados quanto ao tipo de DTM através do RDC-TMD (Research

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)40.

Critérios de Exclusão

Pacientes que não sejam diagnosticados como portadores de Disfunção

Temporomandibular e/ou que apresentam problemas de saúde sistêmicos,

tais como doenças cardiovasculares e disfunções neurológicas, a fim de que

não funcionem como variáveis de confusão.

37

4.4. Instrumentos de Coleta de Dados (vide cópias dos questionários em

anexo)

4.4.1. Diagnóstico quanto ao tipo de DTM - muscular / articular /

muscular e articular.

Para o diagnóstico quanto ao tipo de Disfunção Temporomandibular foi

utilizado o eixo I do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disfunction

(RDC –TMD).

O RDC-TMD consiste em um instrumento diagnóstico criado com o objetivo de

estabelecer critérios confiáveis e válidos para diagnosticar e definir subtipos de DTM, e

possui dois eixos diagnósticos. O eixo I consiste na avaliação física do paciente através

de 10 itens de exame clínico e de três questões subjetivas (questão 3- Q3 e questão 14 -

Q14.a; Q14.b). O eixo II agrupa cada paciente segundo a intensidade da dor crônica e

incapacidade, grau de depressão, escala de sintomas físicos não-específicos e limitação

da função mandibular, estando relacionado a condições psicológicas.

Dessa forma, a fim de obter o diagnóstico quanto ao tipo de DTM, utilizou-se

apenas o eixo I, que classificou os indivíduos como pertencentes à pelo menos um dos

três grupos de DTM: Dor miofascial, Deslocamentos do Disco Articular e outras

condições das Articulações Temporomandibulares (ATM). O eixo II do RDC não foi

utilizado uma vez que o mesmo foi substituído por três instrumentos da psicologia mais

específicos para o estudo.

O diagnóstico do eixo I é dado após a leitura e cálculo do exame segundo

esquemas pré-determinados para cada um dos três grupos, separadamente, em lados

direito e esquerdo (ANEXO IV), resultando na seguinte classificação:

• Grupo I - avalia se o paciente possui dor miofascial ou se possui dor

miofascial com limitação de abertura bucal. Se o diagnóstico for

positivo dentro deste grupo de avaliação, o paciente possui DTM de

origem muscular;

• Grupo II - avalia se o paciente tem disfunção na ATM do tipo

deslocamento de disco, podendo ser identificadas as três formas:

38

deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução

e deslocamento de disco sem redução e com limitação de abertura bucal.

Se o diagnóstico for positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM

articular, do tipo Deslocamento de Disco;

• Grupo III – avalia se o paciente possui disfunção na articulação do tipo

degenerativo: artralgia, osteoartrite ou osteoartrose. Se o diagnóstico for

positivo dentro deste grupo, o paciente possui DTM articular,

classificado como “outras condições da ATM”.

Para efeitos didáticos, os dois últimos grupos (Grupo II: deslocamentos do disco

e Grupo III: outras condições da ATM) podem ser reunidos num só diagnóstico – DTM

articular. Os casos diagnosticados dentro do Grupo I resultam no diagnóstico de DTM

muscular. Caso haja concomitância entre o grupo I e os grupos II e/ou III, o paciente é

portador tanto de DTM muscular quanto articular.

Para a avaliação física, se utilizou régua plástica flexível a fim de se realizar

medidas de abertura bucal e de movimentos excursivos mandibulares, e estetoscópio

para ausculta das ATM. Para a palpação dos músculos da mastigação, foi exercida uma

pressão bidigital num ponto relativamente central do músculo em avaliação. Os

músculos que sofreram palpação estão especificados no instrumento (página 3 do

ANEXO III).

Ao final da avaliação pelo RDC cada paciente foi diagnosticado quanto aos

subtipos de DTM (Grupos I, II e III), que puderam ser generalizados para três

grandes grupos: DTM Muscular, DTM Articular e DTM Muscular e Articular.

4.4.2. Diagnóstico Quanto ao Grau de DTM – leve / moderada / severa.

A coleta dos dados relativos aos sinais e sintomas que permite a classificação do

grau de DTM dos pacientes foi realizada por meio do Protocolo de Fonseca (1992)28.

Este possui dez questões que incluem informações a respeito das dificuldades em abrir a

boca e movimentar a mandíbula para os lados; cansaço ou dor muscular quando

mastiga; dores de cabeça com freqüência; dor na nuca ou torcicolo; dor no ouvido ou

nas regiões das articulações; ruído nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca;

39

hábito de apertar ou ranger os dentes; se os dentes não se articulam bem e se este se

considera uma pessoa tensa ou nervosa. Para ser possível a classificação do grau de

DTM atribuem-se valores de zero a 10 a cada questão de maneira que o “sim” possui

escore 10; “às vezes”, 5 e; “não” equivale à zero. Após a somatória dos resultados

obtidos, é possível estabelecer o nível da gravidade da DTM apresentada pelos

pacientes, segundo os padrões determinados pelo índice, sendo considerado de zero a 19

sem DTM; de 20 a 44, com DTM leve; de 45 a 69, com DTM moderada; e de 70 a 100,

com DTM severa ou grave.

4.4.3. Avaliação da Ansiedade

Para a identificação e caracterização do nível de ansiedade entre os pacientes

estudados, foi utilizado o “Inventário de Ansiedade Traço-Estado” (IDATE). Este é

constituído por dois questionários auto-aplicáveis: 1) Ansiedade-estado e 2) Ansiedade-

traço. O questionário, que avalia a ansiedade-estado, consiste de 20 afirmações nas

quais o paciente indica como ele se sente em um determinado momento no tempo. O

questionário ansiedade-traço também consiste de 20 itens, mas nessa escala os pacientes

devem responder como geralmente se sentem durante sua vida.

4.4.4. Avaliação da Saúde Geral

Para a coleta da saúde geral, que reflete na qualidade de vida dos pacientes

estudados, foi utilizado o Questionário de Saúde Geral (QSG), que avalia a ausência dos

distúrbios psiquiátricos não psicóticos (chamados distúrbios psiquiátricos menores)51. O

questionário foi respondido individualmente, com o paciente acomodado em cadeira

odontológica da clínica de Odontologia da UFRN, onde lhe foi fornecido o questionário

e uma caneta. Inicialmente foram preenchidos os dados pessoais: idade, sexo, estado

civil. O examinador fez uma breve explicação, lendo juntamente com o paciente as

instruções, esclarecendo as possíveis dúvidas e orientando que seria necessário

responder sempre como está o seu estado atual. O paciente também foi esclarecido, que

suas informações são confidenciais e que mesmo para o examinador a resposta será

transformada em números e escores, não verificando as suas respostas individualmente.

40

O QSG contém 60 questões, que são subdivididas em seis fatores: estresse

psíquico, desejo de morte, desconfiança no próprio desempenho, distúrbios do sono,

distúrbios psicossomáticos e saúde geral. Para avaliação da saúde geral deve ser

realizada a soma das sessenta questões, que demonstra o estado de saúde geral do

paciente avaliado.

4.4.5. Avaliação da Qualidade de Vida

Para a verificação dos indicadores da qualidade de vida, utilizou-se o

WHOQOL-brief 27,64, um instrumento de avaliação específico, adaptado do WHOQOL-

100, desenvolvido pelo Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde

(OMS). O WHOQOL-brief, que está traduzido para mais de 20 idiomas8, é composto

por 26 questões, divididas em quatro domínios: Físico, Psicológico, Social e Meio

Ambiente. Assim como os demais, o questionário foi respondido individualmente, com

o paciente acomodado em cadeira odontológica da clínica de Odontologia da UFRN,

após explicação pelo examinador acerca do instrumento. O paciente foi esclarecido de

que, a qualquer momento, poderia pedir auxílio na interpretação das questões, caso

sentisse necessidade. A qualidade de vida, segundo este instrumento, é medida de

acordo com uma escala analógica de 0 a 100, onde, quanto maior for o escore, maior é a

qualidade de vida e quanto menor o escore, menor a qualidade de vida.

4.5. Elenco de Variáveis

Quadro 1. Tipo, Classificação e Definição das variáveis

Variável Tipo Classificação Definição

Sexo

Independente Categórica (nominal

mutuamente exclusiva)

Conformação física e

orgânica, que permite

distinguir homem e mulher.

Idade

Independente Quantitativa (contínua

racional)

Tempo de vida decorrido

desde o nascimento até

uma determinada data

tomada como referência

DTM Muscular Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Presença de dor miofascial

com ou sem limitação de

abertura.

Dor miofascial Independente Categórica (nominal


Dores nos músculos da

mastigação e/ou pontos

gatilho.

Dor miofascial c/ limitação

de abertura



Dores nos músculos da

mastigação e/ou pontos-

gatilho com prejuízo de

função:limitação de

abertura bucal.

DTM Articular Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Funcionamento anormal da

Articulação

Temporomandibular.

Deslocamento de disco

com redução


exaustiva)


Articulação

Temporomandibular, onde

o disco sai de posição,

porém retorna à posição

original.

Deslocamento de disco sem

redução


exaustiva)


Articulação


o disco sai de posição e não

retorna.


redução com limitação de

abertura


exaustiva)


Articulação


o disco sai de posição e não

retorna, acompanhado de

limitação de abertura bucal.

DTM Articular Independente Categórica (nominal Funcionamento anormal da

41

(degenerativa) exaustiva)

ATM, causado por sua má-

formação ou degeneração

fisiológica ou patológica.

Artralgia Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Dor na articulação, devido

à inflamação, podendo

estar relacionada à

ansiedade, hábitos

parafuncionais, má oclusão,

traumatismo direto ou

indireto na mandíbula,

artrite ou artrose.

Osteoartrite Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Doença articular

degenerativa em que ocorre

degeneração da cartilagem

da articulação.

Osteoartrose Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Condição inflamatória que

compromete a articulação

como um todo: cápsula

articular, membrana

sinovial, ligamentos e

musculatura Peri articular.

Protocolo de Fonseca

Grau de DTM

DTM Leve Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Nível de gravidade

pequeno.Pontuação entre

20-44.

DTM Moderada Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Nível de gravidade

médio.Pontuação entre 45-

69

DTM Severa Independente Categórica (nominal

exaustiva)

Nível de gravidade

alto.Pontuação entre 70-

100.

IDATE Inventário de Ansiedade

Traço-Estado

42

Ansiedade – Traço

Ansiedade - Estado

Dependente Categórica (nominal


Ansiedade característica do

indivíduo/ dependente da

personalidade



Ansiedade momentânea /

dependente de condições

externas

QSG

Estresse psíquico

Desejo de morte

Desconfiança no

desempenho

Distúrbios do sono

Questionário de Saúde

Geral

Dependente

Categórica (nominal

exaustiva)

Expressão de inquietude,

nervosismo e tensão

associada a situações e

eventos do cotidiano.

Dependente


exaustiva)

Percepção de sentimentos

de intolerância a situações

atuais em graus que vão de

leve desconforto a fuga das

situações e da vida.

Dependente


exaustiva)

Sentimentos e impressões

relacionados à capacidade

de desempenhar as diversas

atividades do dia-a-dia.

Dependente


exaustiva)

Alterações referentes ao

sono, envolvendo aspectos

desde o conciliar o sono até

o despertar reconfortado

43

Distúrbios psicossomáticos

Saúde Geral

Dependente


exaustiva)

Preocupação ativa e

freqüente com as

manifestações somáticas e

a saúde.


exaustiva)

Fator de composição,

resultante a expressão dos

demais fatores anteriores.

WHOQOL

Físico

Psicológico

Social

Meio ambiente

World Health Organization

– Quality of Life

Dependente


exaustiva)

Caracteriza a expressão

fisiológica e percepção de

energia quanto à existência

de dor e desconfortos.

Dependente


exaustiva)

Evidencia a manifestação

sentimentos e percepções

sobre si e os demais.

Dependente


exaustiva)

Observa as relações e a

percepção de suporte

social.

Dependente


exaustiva)

Identifica a percepção do

ambiente e seu entorno, as

pessoas e as condições

atuais de vida.

4.6. Análise dos Dados

Após a obtenção dos dados, os resultados foram tabulados e submetidos a testes

estatísticos, através do Programa SPSS, versão 15.0, para verificar as manifestações

entre os fatores estudados (Tipo de ansiedade, saúde geral, qualidade de vida e tipos e

níveis de Disfunção Temporomandibular). Tendo em vista o número de participantes e

44

suas características quanto aos fatores demográficos e psicossociais, não foi possível

valer-se de estratégias paramétricas de análises de resultados, principalmente no que se

refere à composição do grupo quanto ao sexo masculino, que tinha 07 integrantes.

Os resultados tabulados em planilhas eletrônicas (Excel) foram posteriormente

transferidos ao software estatístico após a checagem e depuração do banco de dados.

Verificou-se, através de teste de normalidade que a distribuição não seguiu parâmetros

de distribuição normal dos resultados dos instrumentos, estabelecendo assim o uso de

provas não paramétricas para o tratamento dos dados coletados.

A fim de responder a pergunta da pesquisa (“Existe associação entre Ansiedade-

Traço, Ansiedade-Estado, Indicadores de Saúde Geral e Indicadores de Qualidade de

Vida e Diferentes tipos e graus de DTM?”), utilizou-se o teste de Kruskall-Wallis (p ≤

0,05) para verificar se as médias das variáveis dependentes diferiam entre os grupos

estudados (variáveis independentes: tipos e graus de DTM). A diferença entre as médias

dos postos, quando p ≤ 0,05, permite inferir que, quando a média é maior, a associação

é mais forte, e quando a média é menor, a associação é mais fraca.

45

“Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não

existirão resultados”

(Mahatma Gandhi)

RESULTADOS

Gráfico 1. Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

5. Resultados

Apresentam-se os principais indicadores da estatística descritiva sobre a

identificação dos participantes, fatores psicossociais e clínicos.

5.1. Estatística Descritiva

• Participantes

Verificou-se que a idade mínima foi de 12 e a máxima de 68 anos, havendo uma

grande variação (DP aproximadamente de 15 anos), com média de idade em torno dos

36 anos. A idade mais freqüente foi a de 20 anos, que junto à média (36.48) e à

mediana (36), caracterizam este estudo como predominantemente da idade adulta,

conforme abaixo (tabela 1). Dos 60 indivíduos, 53 eram mulheres e apenas 07, homens.

N Mín. Máx. Média DP Moda Mediana

Idade 60 12 68 36.48 15.556 20 36

• Escores clínicos

Dentre os tipos de DTM, observou-se maior número de indivíduos no Grupo

DTM Muscular e Articular (34), seguido do Grupo DTM Articular (11), e por último,

DTM Muscular (4). Onze indivíduos não foram diagnosticados com DTM pelo RDC-

TMD, embora tenham apresentado algum grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca.

Nenhum homem foi diagnosticado com DTM muscular, como pode ser visto no gráfico.

Tabela 1. Idade dos indivíduos estudados – Medidas de Centro da Distribuição e Variabilidade

47

Gráfico 2.Subtipos de DTM – Grupo I do RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

Gráfico 3.Subtipos de DTM – Grupo II do RDC-TMD. Distribuição por Sexo. * Vide legenda

Gráfico 4.Subtipos de DTM – Grupo III do RDC-TMD. Distribuição por Sexo.

Em relação aos subtipos de DTM, aqueles com o maior número de casos foram

Dor miofascial e Deslocamento de disco com redução, ambos com 21 casos. Entre os

homens, o subtipo com maior número de indivíduos foi o Deslocamento de disco com

redução (5) e entre as mulheres, a dor miofascial foi mais prevalente (19), sendo o

menor número de casos, para ambos os sexos, o de Deslocamento de disco sem redução

com limitação de abertura (feminino = 1, masculino = 0). No grupo III, o subtipo mais

prevalente foi a artralgia (18), seguido da osteoartrite (16) e da osteoartrose (5),

conforme mostram gráficos a seguir.

*Onde: SD = Sem Diagnóstico; DDCR = Deslocamento de Disco Com Redução; DDSR = Deslocamento de Disco Sem Redução; DDSRCL = Deslocamento de Disco Sem Redução Com Limitação.

48

Com relação ao grau de DTM, obteve-se a seguinte distribuição:

• Escores psicológicos

Os resultados obtidos pelos participantes nos instrumentos Inventário de Ansiedade

Traço-Estado, Questionário de Saúde Geral e no WHOQOL- brief evidenciaram os

seguintes indicadores quanto a médias e desvios-padrão, conforme a tabela abaixo.

Média DP

IDATE

A Estado 42,79 10,05

A Traço 44,05 10,72

QSG

Stress 2,09 0,52

Morte 1,61 0,61

Desempenho 2,13 0,51

Sono 2,23 0,75

Somáticos 2,27 0,64

Saúde 2,07 0,51

WHOQOL

Físico 13,02 2,37

Psico 13,14 2,03

Social 13,60 2,85

Meio Ambiente 12,18 2,69

Gráfico 5.Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca.

Tabela 2. Escores Psicológicos.Média e Desvio Padrão.

49

5.2. Estatística Inferencial

Na distribuição apresentada no gráfico 1, observa-se que houve poucos casos

masculinos, existindo, inclusive, uma classificação (Deslocamento de disco sem

redução com limitação) em que não houve nenhum representante deste sexo. Além

disso, o grupo masculino apresentou dados em relação ao grau de DTM muito

discrepantes. Dessa forma, sendo os homens uma parcela pequena desta amostra, com

dados extremos, optou-se por sua omissão nos demais cálculos, a fim de que não

funcionassem como elementos com magnitudes acima do previsto (outliers). Com base

no exposto, segue a nova distribuição:

A partir desta nova amostra, foram feitos os seguintes cruzamentos de variáveis:

• Tipos de DTM X Aspectos psicológicos

Grupo I – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ ansiedade

Grupo II – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ ansiedade

Grupo III – RDC-TMD X qualidade de vida/ saúde geral/ ansiedade

DTM Muscular / Articular / Muscular e Articular X qualidade de vida/

saúde geral/ ansiedade.

• Grau de DTM X Aspectos psicológicos

DTM leve / moderada / severa X qualidade de vida / saúde geral /

ansiedade

Tipo de DTM N° de indivíduos

Sem diagnóstico 10

DTM Muscular 4

DTM Articular 9

DTM Muscular e Articular 30

TOTAL 53

Grau de DTM Nº de indivíduos

DTM Leve 14

DTM Moderada 13

DTM Severa 26

Total 53

Tabela 3. Tipos de DTM pelo RDC-TMD. Amostra feminina Tabela 4. Grau de DTM pelo Protocolo de Fonseca. Amostra feminina

50

• Tipos e Grau de DTM X Aspectos psicológicos

DTM muscular leve / muscular moderada / muscular severa X qualidade

de vida / saúde geral / ansiedade

DTM articular leve / articular moderada / articular severa X qualidade

de vida / saúde geral / ansiedade

DTM muscular e articular leve / muscular e articular moderada /

muscular e articular severa X qualidade de vida / saúde geral / ansiedade

51

5.2.1. SUBTIPOS DE DTM X ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Associação entre Subtipos de DTM (RDC-TMD) e aspectos psicológicos

Grupo I – RDC-TMD : Dor miofascial X Aspectos Psicológicos

Tabela 5.Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE)

Variáveis Dependentes Grupo I - RDC N Média dos

Postos *p

IDATE

AEstado Sem diagnóstico 18 26,25 ,383

Dor miofascial 18 23,25

Dor miofascial com limitação

abertura 16 30,44

Total 52

ATraço Sem diagnóstico 18 26,22 ,781


Dor miofascial com limitação

abertura 16 28,56

Total 52

*Teste de Kruskall-Wallis (p ≤ 0,05 )

De acordo com o que mostra a tabela 5 acima, não houve associação (p =0,383 e

0,781) entre ansiedade e os subtipos de DTM muscular (grupo I – RDC) na população

do estudo. Da mesma forma (tabela 6, abaixo), não houve associação (p = 0,186; 0,921;

0,186;0,506;0,231;0,186) entre os itens do Questionário de Saúde Geral de Golberg

(QSG) e o grupo estudado (grupo I –RDC)

52

Tabela 6. Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Distúrbios psiquiátricos menores (QSG)

Variáveis Dependentes Grupo I - RDC N Média dos Postos

*p

QSG

Stress Sem diagnóstico 18 21,78 ,186


Dor miofacial com limitação abertura 16 31,25

Total 52

Morte Sem diagnóstico 17 22,56 ,921



Total 49

Desempenho Sem diagnóstico 18 22,14 ,186


Dor miofascial com limitação abertura 16 31,00

Total 52

Sono Sem diagnóstico 18 21,08 ,506

Dor miofacial 18 29,25


Total 52

Somáticos Sem diagnóstico 18 21,47 ,231



Total 52

Saúde Sem diagnóstico 18 22,00 ,186



Total 52

*Teste de Kruskall- Wallis (p ≤ 0,05 )

53

Tabela 7. Associação entre o Grupo I do RDC-TMD e Qualidade de Vida (WHOQOL)

Variáveis Dependentes Grupo I - RDC N

Média dos

Postos *p

WHOQOL

Fisico Sem diagnóstico 18 26,00 ,961


Dor miofacial com limitação

abertura 15 25,20

Total 51

Psico Sem diagnóstico 18 26,33 ,521



abertura 15 22,63

Total 51

Social Sem diagnóstico 18 24,14 ,178



abertura 15 22,17

Total 51

Mamb Sem diagnóstico 18 26,19 ,108



abertura 15 19,93

Total 51

*Teste de Kruskall-Wallis ( p≤ 0,05 )

Na tabela 7, observa-se que também não houve associação entre os itens de

qualidade de vida e o Grupo I – RDC. Desta forma, os resultados mostram que não

houve associação estatisticamente significante entre nenhum dos fatores psicológicos

pesquisados (ansiedade, distúrbios psiquiátricos menores e qualidade de vida) e os

subtipos de DTM Muscular (Grupo I- RDC).

54

Grupo II – RDC-TMD: Deslocamentos de disco X Aspectos Psicológicos

Tabela 8. Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE)

Variáveis dependentes Grupo II - RDC N Média dos

Postos *p

IDATE


Deslocamento de disco com

redução 16 24,06


redução e sem limitação 2 17,75


redução com limitação 1 7,00

Total 51



redução 16 23,47





Total

51

*Teste de Kruskall-Wallis (p ≤ 0,05)

Não houve associação estatisticamente significante (p= 0,368 e 0,234) entre

Ansiedade e os subtipos de DTM Articular (Grupo II – RDC), conforme pode ser visto

na tabela acima. Abaixo, na tabela 9, observa-se que, da mesma forma, não houve

associação estatisticamente significante entre os itens do Questionário de Saúde Geral

de Golberg (QSG) e o grupo estudado (grupo II –RDC).

55

Tabela 9. Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

Variáveis dependentes

Grupo II - RDC N Média dos

Postos *p

QSG

Stress Sem diagnóstico 32 25,72

,579


redução 16 24,44





Total 51

Morte Sem diagnóstico 31 24,27

,871


redução 15 24,33





Total 48

Desempenho Sem diagnóstico 32 25,92

,512


redução 16 23,91





Total 51

Sono Sem diagnóstico 32 24,13

,431


redução 16 27,44





Total 51

56



redução 16 27,41





Total 51

Saúde Sem diagnóstico 32 25,73

,597


redução 16 24,47





Total 51


Observa-se que o único fator que apresentou correlação com os Deslocamentos

de Disco (DTM Articular) foi o fator social do questionário de qualidade de vida,

WHOQOL (p = 0,01), conforme mostra a tabela 10. Por meio do Teste de Kruskall-

Wallis, é possível estabelecer uma diferença de associação entre grupos. A diferença

entre as médias dos postos permite concluir se houve uma associação maior num

subtipo que em outro, sendo a maior média representativa de uma maior associação, e

vice-versa. Assim, a associação mais forte foi com o Deslocamento de disco com

redução (média dos postos = 35,03) e a mais fraca foi com Deslocamento de disco sem

redução com limitação (média dos postos = 15,00). Desta forma, pode-se dizer que

houve associação estatisticamente significante entre a qualidade de vida e

Deslocamentos de Disco (DTM Articular).

57

Tabela 10. Associação entre o Grupo II do RDC-TMD e Qualidade de Vida


Variáveis dependentes Grupo II -RDC N Média dos

Postos *p

WHOQOL



redução 16 24,63





Total 50



redução 16 30,44





Total 50



redução 16 35,03





Total 50



redução 16 30,78





Total 50

58

Grupo III – RDC-TMD: Doenças degenerativas da ATM X Aspectos Psicológicos

Não houve associação estatisticamente significante (p = 0,776 e 0,577) entre

Ansiedade e o Grupo III –RDC (artralgia, osteoartrite,osteoartrose), conforme

apresentado na tabela 11.

Tabela 11. Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Ansiedade (IDATE)

Variáveis dependentes

Grupo III -RDC N Média dos

Postos *p

IDATE


Artralgia 17 28,03

Osteoartrite 14 28,50

Osteoartrose 3 21,67

Total 52


Artralgia 17 28,24



Total 52

Neste grupo, que engloba as doenças degenerativas da ATM (DTM Articular),

observa-se que o item que mais se aproximou de uma associação estatisticamente

significante foi o fator somático (p = 0,053) do Questionário de Saúde Geral (QSG -

tabela 12). No entanto, não houve nenhuma associação relevante (p ≥ 0,05).

59

Tabela 12. Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

Variáveis Dependentes

Grupo III - RDC

N Média dos

Postos

*p

QSG

Stress Sem diagnóstico 18 24,81 ,151

Artralgia 17 31,41



Total 52

Morte Sem diagnóstico 18 25,33 ,552

Artralgia 16 25,59



Total 49

Desempenho Sem diagnóstico 18 24,67 ,117

Artralgia 17 32,00



Total 52

Sono Sem diagnóstico 18 25,83 ,145

Artralgia 17 31,18


Osteoartrose 3 9,83

Total 52


Artralgia 17 32,21


Osteoartrose 3 7,00

Total 52

Saúde Sem diagnóstico 18 25,17 ,195

Artralgia 17 31,21



Total 52

60

De maneira similar ao apresentado anteriormente, não houve associação

estatisticamente significante (p ≤ 0,05) para os itens do questionário de qualidade de

vida (WHOQOL), como mostra a tabela abaixo.

Tabela 13. Associação entre o Grupo III do RDC-TMD e Qualidade de Vida

Variáveis

dependentes

Grupo III - RDC N

Média dos

Postos *p

WHOQOL


Artralgia 17 20,44



Total 51


Artralgia 17 24,65



Total 51


Artralgia 17 24,06



Total 51


Artralgia 17 23,38



Total 51

61

5.2.2. TIPOS DE DTM (MUSCULAR / ARTICULAR / MUSCULAR E

ATICULAR) X ASPECTOS PSICOLÓGICOS

DTM muscular / articular / muscular e articular X Aspectos Psicológicos

Tabela 14. Associação entre os tipos de DTM e Ansiedade (IDATE)

Variáveis dependentes Tipo de DTM N Média dos Postos *p

IDATE

AEstado DTM muscular 11 29,91 ,411

DTM articular 12 22,50

DTM muscular e articular 26 24,08

Total 49

ATraço DTM muscular 11 27,18 ,530



Total 49


Observa-se, na tabela 14, que não houve associação estatisticamente significante

(p ≤ 0,05) entre Ansiedade e os tipos de DTM. Da mesma forma, não houve associação

estatisticamente significante (tabela 15) entre os distúrbios psiquiátricos menores,

expressos pelos itens do QSG, e os tipos de DTM. Já entre os fatores de qualidade de

vida (WHOQOL) e os tipos de DTM (tabela 16), houve associação estatisticamente

significante para o domínio Físico (p = 0,037), onde a associação mais forte se deu

entre os portadores de DTM Muscular e Articular (Média dos Postos = 28,69) e a mais

fraca entre os portadores de DTM Muscular (Média dos Postos = 15,91).

62

Tabela 15. Associação entre os Tipos de DTM e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

Variáveis Dependentes Tipos de DTM N Média dos Postos *p

QSG

Stress DTM muscular 11 22,45 ,794



Total 49

Morte DTM muscular 11 21,86 ,402



Total 46

Desempenho DTM muscular 11 21,91 ,717



Total 49

Sono DTM muscular 11 23,59 ,803



Total 49

Somáticos DTM muscular 11 27,41 ,474



Total 49

Saúde DTM muscular 11 22,68 ,808



Total 49


63

Tabela 16. Associação entre os Tipos de DTM e Qualidade de Vida

Variáveis

Dependentes

Tipos de DTM N Média dos Postos *p

WHOQOL

Fisico DTM muscular 11 15,91 ,037



Total 48

Psico DTM muscular 11 22,59 ,698



Total 48

Social DTM muscular 11 22,64 ,612



Total 48

Mamb DTM muscular 11 23,55 ,069



Total 48


64

5.2.3. NÍVEIS DE DTM E ASPECTOS PSICOLÓGICOS

DTM leve / moderada / severa X Aspectos Psicológicos

Tabela 17. Associação entre o Grau de DTM e Ansiedade (IDATE)

Variáveis

Dependentes

Nível de DTM N Média dos

Postos *p

IDATE

AEstado DTM Leve 4 24,75 ,176

DTM Moderada 9 27,50

DTM Severa 29 19,19

Total 42

ATraço DTM Leve 4 26,75 ,047


DTM Severa 29 18,40

Total 42


A tabela acima (tabela 17) mostra que houve associação estatisticamente

significante entre a Ansiedade-Traço e os Níveis de DTM (p = 0,047), sendo a

associação mais significativa a dos portadores de DTM Moderada (maior Média de

Postos).

A tabela abaixo (tabela 18) mostra que não houve associação estatisticamente

significante apenas para o item Estresse do QSG ( p = 0,78), sendo a associação de

todos os outros itens estatisticamente significante, onde a associação mais forte se deu

entre os pacientes com DTM Leve, conforme mostra as médias dos postos.

65

Tabela 18. Associação entre o Grau de DTM e os Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

Variáveis Dependentes Nível de DTM N

Média dos

Postos *p

QSG

Estresse DTM Leve 4 33,75 ,078


DTM Severa 29 18,24

Total 42

Morte DTM Leve 4 31,75 ,018


DTM Severa 26 17,98

Total 39

Desempenho DTM Leve 4 33,63 ,049


DTM Severa 29 18,10

Total 42

Sono DTM Leve 4 29,75 ,016


DTM Severa 29 18,41

Total 42

Somáticos DTM Leve 4 30,88 ,016


DTM Severa 29 17,86

Total 42

Saúde DTM Leve 4 34,75 ,042


DTM Severa 29 18,16

Total 42


66

Pode-se observar na tabela 19 que a única associação estatisticamente

significante entre os níveis de DTM e o questionário de qualidade de vida (WHOQOL)

se deu no domínio Físico (p = 0,042), sendo a associação mais forte a dos portadores de

DTM Leve.

Tabela 19. Associação entre o Grau de DTM e Qualidade de Vida (WHOQOL)

Variáveis

Dependentes

Nível de DTM

N Média dos

Postos *p

WHOQOL

Fisico DTM Leve 4 28,38 ,042


DTM Severa 28 22,61

Total 41

Psico DTM Leve 4 14,25 ,453


DTM Severa 28 22,14

Total 41

Social DTM Leve 4 21,63 ,320


DTM Severa 28 22,59

Total 41

Mamb DTM Leve 4 21,63 ,394


DTM Severa 28 22,45

Total 41


67

5.2.4.TIPOS E GRAU DE DTM X ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Tipos e Grau de DTM X Aspectos Psicológicos

Tabela 20. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Ansiedade (IDATE)

Variáveis Dependentes Tipo e Grau de DTM N Média dos Postos *p

IDATE AEstado Muscular Leve 1 6,50 ,317

Muscular Moderada 2 38,00

Muscular Severa 1 14,00

Articular Leve 3 15,00

Articular Moderada 2 28,75

Articular Severa 4 14,75

Muscular e Articular Leve 3 23,50

Muscular e Articular Moderada 7 25,86

Muscular e Articular Severa 19 20,71

Total 42

ATraço Muscular Leve 1 8,50 ,577









Total 42

*Teste de Kruskall-Wallis (p≤ 0,05)

Não houve associação estatisticamente significante entre Ansiedade e os Tipos e Grau de DTM.

68

Tabela 21. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

Variáveis Dependentes Tipos e Nível de DTM

N Média dos Postos *p

QSG

Stress Muscular Leve 1 29,00 ,294









Total 42

Morte Muscular Leve 1 30,00 ,049









Total 39

Desempenho Muscular Leve 1 30,00 0,241









Total

42

69

Sono Muscular Leve 1 30,50 ,504









Total 42

Somáticos Muscular Leve 1 31,00 ,693









Total 42

Saúde Muscular Leve 1 28,00 ,302




2 15,50





Total 42


Na tabela 21, verifica-se que houve associação estatisticamente significante entre o fator

“desejo de morte” do QSG e os Tipos e Grau de DTM (p = 0,049), onde a associação mais forte

se deu entre os portadores de DTM Muscular Severa (maior Média de Postos).

70

Tabela 22. Associação entre Tipos e Grau de DTM e Qualidade de Vida (WHOQOL)

Variáveis Dependentes Tipo e Grau de DTM N

Média dos

Postos *p

WHOQOL

Fisico Muscular Leve 1 32,00 ,770









Total 41

Psico Muscular Leve 1 22,00 ,634









Total 41

Social Muscular Leve 1 10,50 ,556








Muscular e Articular Severa 21,31

Total 41

71

Mamb Muscular Leve 1 28,50 ,286









Total 41


Não houve associação estatisticamente significante (p≤ 0,05) entre nenhum dos

domínios do WHOQOL e os Tipos e Grau de DTM.

72

“Nunca houve no mundo duas opiniões iguais, nem dois fios de cabelo ou grãos. A qualidade mais universal é a diversidade.” (Michel de Montaigne)

DISCUSSÃO

6. Discussão

Tem-se atribuído às alterações oclusais uma grande participação no desequilíbrio

da função muscular e no desenvolvimento das DTMs, sendo estas consideradas, na grande

maioria das vezes, o fator etiológico das mesmas. Porém, sabe-se que a DTM possui

etiologia multifatorial, sendo a oclusão, apenas um dos fatores envolvidos3,7,16,53.

A literatura tem mostrado que os fatores emocionais e a qualidade de vida

também podem estar envolvidos tanto na etiologia, na progressão, como também na

manutenção das Disfunções Temporomandibulares e dores orofaciais. Alguns trabalhos

avaliam o papel de algumas alterações psicológicas 22, 5, 34, 29, porém não avaliam outros

fatores em conjunto como, por exemplo, a qualidade de vida. Neste estudo se buscou

avaliar não só os fatores psicológicos (tipos de ansiedade), como também aqueles

relacionados à qualidade de vida e saúde geral, de forma a reforçar a necessidade de

tratamento multidisciplinar do portador de DTM.

Diferentemente de outras doenças que se relacionam ao estresse, a DTM não é

uma entidade patológica isolada, mas um conjunto de desordens do aparelho

estomatognático, que é subdividido e classificado qualitativa e quantitativamente. Em

termos qualitativos, como já visto anteriormente, a DTM pode ser considerada de

origem muscular, articular ou de ambas. E em termos quantitativos, pode ser dividida

em variados graus de severidade: leve, moderado e severo. A importância clínica destas

classificações está justamente no tratamento que será adotado em cada caso. Para se

chegar a um protocolo de tratamento do portador de DTM, bem como se chegou a um

protocolo de diagnóstico, com a criação do RDC – TMD (Research Diagnostic Criteria

for Temporomandibular Disorders), inicialmente faz-se necessário que se tenha um

perfil de distribuição dos fatores comportamentais que participam das diversas formas

da doença. Compreender como se dá a distribuição dos aspectos psicológicos nas várias

classificações da Disfunção é fundamental para tratar adequadamente o paciente.

McNeill44 atentou para o fato de que deve se priorizar um tratamento reversível que

envolva uma abordagem física e comportamental do portador de DTM, uma vez que

pouco se sabe sobre o curso natural da disfunção, e quais os sinais e sintomas vão

progredir para uma condição mais séria. Portanto, é primordial que, durante a

investigação diagnóstica, se proceda também uma investigação das condições

psicológicas atuais do paciente.

74

Neste estudo, foi realizado um diagnóstico inicial através do Protocolo de

Fonseca em cerca de 150 pacientes com queixas de sinais e sintomas sugestivos de

DTM. O número de sujeitos arrolados baseou-se em cálculo amostral a partir da

prevalência da doença na literatura. Cabe aqui uma ressalva: os dados sobre a

prevalência de DTM são inconsistentes, variam muito de um estudo para outro, bem

como varia a população estudada, conforme visto na revisão da literatura. Além disso,

estudos epidemiológicos de DTM abordam a prevalência de sinais e sintomas da

Disfunção e não os casos de fato diagnosticados como DTM. Muitas vezes a simples

presença de um sinal ou sintoma de DTM não quer dizer que o paciente tenha

desenvolvido a disfunção. De Bont21, afirma que articulações saudáveis podem produzir

sons, e que a diferença entre esses sons e os ruídos da disfunção (crepitação, estalidos)

ainda não está clara. Além do mais, uma articulação pode apresentar estalido por muitos

anos sem que haja danos ou prejuízo de função devido à adaptação do organismo. Para

que o estudo de prevalência da doença seja coerente é preciso que sejam utilizados

instrumentos diagnósticos validados, como o RDC-TMD (Research Diagnostic Criteria

for Temporomandibular Disorders)40.

O RDC/TMD foi proposto inicialmente na língua inglesa, sendo posteriormente

traduzido. Para realização da adaptação cultural deste questionário, fez-se uma

avaliação da tradução inglês-português e a validade aparente (avaliação por um comitê

multidisciplinar e pré-teste). Segundo Lucena e colaboradores38 esse processo de

adaptação cultural resultou em um instrumento de fácil entendimento e aplicação. A

consistência interna e reprodutibilidade do mesmo foram verificadas por Campos e

colaboradores11, sendo positiva. No presente trabalho, o RDC-TMD foi aplicado apenas

aos casos diagnosticados através do Protocolo de Fonseca, assim, os casos que

resultaram no diagnóstico “sem DTM (0-15)” por este protocolo, foram excluídos do

estudo. Aos demais casos (DTM leve, moderada ou severa) aplicaram-se o RDC-TMD

a fim de identificar os tipos de disfunção (muscular/ articular/ ambos).

Após o diagnóstico através do RDC-TMD, observou-se que 11 casos

identificados pelo Protocolo de Fonseca não apresentaram diagnóstico nenhum quanto

ao tipo de DTM. Este achado suscita a necessidade de averiguação dos instrumentos de

diagnóstico, especialmente o Protocolo de Fonseca, uma vez que pode estar resultando

em casos falso-positivos. Este protocolo é extremamente útil pela sua praticidade de

uso, já que se trata de um breve questionário (10 questões) auto-aplicável. Porém deve-

75

se ter cuidado ao se utilizar somente ele como instrumento diagnóstico, já que poderá

estar identificando casos sem necessidade. É fundamental que outros estudos testem a

sensibilidade do Protocolo de Fonseca. A ocorrência de falso-positivos pode estar ligada

à estruturação do questionário 28, que reúne itens que são mais importantes para avaliar

DTM que outros, num mesmo grau de importância, atribuindo-se a eles uma mesma

pontuação. Este achado reforça o uso do Protocolo como um importante elemento de

triagem e não de diagnóstico. Nesta pesquisa não houve prejuízo quanto a este aspecto,

uma vez que também se aplicou o RDC-TMD, instrumento diagnóstico aceito

internacionalmente e já devidamente validado, que envolve além dos questionários,

critérios de investigação física (palpação, ausculta, medidas dos movimentos excursivos

de mandíbula,etc). Toledo, Capote e Campos65, estudando a associação entre grau de

DTM, medido pelo Protocolo de Fonseca, e depressão, através do eixo II do RDC-

TMD, afirmaram que todos os pacientes que apresentaram depressão grave

apresentaram também algum tipo de DTM. Tendo em vista que o Protocolo de Fonseca

confere diagnóstico quanto ao grau de DTM e não quanto ao tipo, e que pode identificar

casos falso-positivos, sugere-se a aplicação do eixo I do RDC-TMD, a fim de confirmar

os resultados encontrados pelo Protocolo, para que se possa afirmar a respeito da

associação com depressão.

A distribuição por sexo, considerando-se as subclasses de DTM do RDC-TMD,

aparece neste trabalho um tanto quanto pulverizada, devido ao tamanho da amostra.

Para uma leitura mais clara e objetiva, decidiu-se reunir as subclasses em três grandes

grupos, já citados na metodologia: DTM Muscular (contemplando o primeiro grupo

diagnóstico do RDC-TMD); DTM Articular (contemplando os grupos II e / ou III);

DTM Muscular e Articular (grupos I e II e/ou III). Assim, pode-se observar uma

predominância de casos de DTM Muscular e Articular (34 casos) em relação aos de

DTM Articular (11 casos) e DTM Muscular (apenas 4 casos). De Bont, Dijkgraaf e

Stegenga21, estudaram os aspectos epidemiológicos e a progressão natural das alterações

funcionais do sistema estomatognático de origem articular e afirmaram que o termo

desordens temporomandibulares é uma denominação coletiva que engloba tanto

desordens de origem muscular, oclusal e articular.

A prevalência de casos femininos em relação aos masculinos deste estudo está

de acordo com o que diz a literatura 40, 56, 59, que mostra que os sinais e sintomas de

DTM são mais freqüentemente referidos por mulheres. A susceptibilidade feminina às

76

DTMs, segundo De Bont, Dijkgraaf e Stegenga21 pode estar relacionada à natureza

biomolecular. Os avanços na área de biologia molecular poderão responder a questões

sobre a predominância feminina em várias doenças articulares degenerativas,

especialmente nas adolescentes. Embora, alguns estudos tenham sugerido que esta

predominância pode não estar ligada apenas a questões do comportamento feminino,

como a freqüência de cuidados e visitas médico-odontológicas maior que dos homens,

acredita-se na influência deste comportamento sobre os dados de prevalência deste e dos

demais estudos.

6.1. Ansiedade (IDATE)

Conforme já visto na revisão de literatura10, sabe-se que a ansiedade é um

fenômeno psicológico decorrente da desadaptação e regulação de ações na vida

cotidiana e que é gerada pela sensação de incerteza diante dos fatos e acontecimentos

futuros, causando ativação do sistema nervoso autônomo e aumento da atividade

endócrina.

Apesar de fortes sugestões clínicas de que os portadores de DTM apresentam-se

ansiosos 60,69,20, 42, 29 neste estudo a única associação estatisticamente significante entre

este fator psicológico e a Disfunção Temporomandibular foi dada com o Grau de DTM,

não tendo associação com o tipo de disfunção. Este dado corrobora com o resultado

encontrado por Marchiori e colaboradores41, que mostrou que há correlação positiva

entre DTM e ansiedade, principalmente a ansiedade-traço (personalidade).

Diferentemente do estudo de Marchiori, em que a amostra se constituiu de crianças (9-

15 anos) de escolas particulares, no presente estudo não houve delimitação etária,

tampouco socioeconômica, sendo a população heterogênea, representativa da população

geral. Já no estudo de Fernandes et al26, foi encontrado que embora tenha havido uma

relação diretamente proporcional entre DTM e ansiedade, não houve diferença

estatisticamente significante entre a ansiedade-traço e estado. Ou seja, nesta população,

graduandos de odontologia da Universidade de Brasília (UnB), a característica de

personalidade, inerente ao indivíduo, diferentemente dos achados deste estudo e dos de

Marchiori et al41, não esteve associada à presença de DTM.

77

Acredita-se que, apesar da amostra da presente pesquisa ser relativamente

pequena, quando considerada sua divisão em subtipos de DTM, e baseada em dados de

prevalência inconsistentes na literatura, ela seja bastante representativa da população

geral, uma vez que a triagem foi feita de maneira aleatória em um Centro de

Atendimento a Portadores de DTM (CIADE – UFRN), freqüentado por pacientes das

mais diversas classes sociais e faixas etárias, por não haver outro centro de referência

para a disfunção na cidade onde se realizou a pesquisa (Natal-RN). A fim de que se

confirmem estes resultados, faz-se necessário um estudo de base populacional que

utilize como instrumento diagnóstico para DTM o RDC-TMD.

6.2. Distúrbios Psiquiátricos Menores (QSG)

O QSG, criado por Golberg, 1972, é um importante instrumento usado para

detectar o estado de saúde mental do paciente em relação aos distúrbios psiquiátricos

menores (não-psicóticos). Erroneamente tem sido utilizado como instrumento para

medir qualidade de vida. A qualidade de vida se refere a um conceito muito mais amplo

e abrange dimensões diferentes das estudadas pelo QSG. A análise dos resultados do

QSG se faz pela interpretação do conteúdo semântico dos seus seis fatores conforme já

visto na revisão da literatura 51. Diversos estudos 22, 5, 34 avaliam a depressão, escala de

dor e ansiedade em portadores de DTM, entretanto não abordam os indicadores de

saúde geral. Evidenciar se há ou não associação com a saúde geral, medida pela

presença de distúrbios psiquiátricos menores, através do QSG, é essencial para conhecer

o verdadeiro impacto das alterações psicológicas na vida do paciente.

Neste estudo, nenhum destes seis fatores esteve associado ao Tipo de DTM, quer

sejam os subtipos (Grupos 1, 2 e 3 do RDC-TMD), quer sejam os tipos muscular,

articular, muscular e articular. Contudo, houve associação entre os distúrbios

psiquiátricos menores (QSG) e o grau de severidade de DTM. Ou seja, os distúrbios

psiquiátricos menores não estiveram associados aos tipos de DTM, porém a intensidade

da disfunção foi importante para haver a associação. Entretanto, quando analisados tipos

e níveis de DTM, em conjunto, o item “desejo de morte” do QSG apareceu associado à

DTM Muscular severa (p = 0,049). Com relação aos subgrupos de DTM, quando

comparados pacientes com dor muscular com aqueles com dor articular, há uma

78

tendência nos pacientes com dor muscular em apresentar mais problemas psicológicos,

pior qualidade do sono e uma maior quantidade de agentes estressores8, 9, 37, 39, 70

entretanto, tal fato não foi verificado neste estudo.

No estudo de Manfredini e colaboradores40, em que se usou também o RDC-

TMD como meio diagnóstico, a dor miofascial esteve mais associada aos fatores

psicológicos analisados (distúrbios de humor e medo de lugares abertos e multidões)

que os demais grupos do instrumento. De forma contrária, na presente pesquisa o grupo

de dor miofascial não apresentou associação com nenhum dos indicadores psicológicos.

A literatura geralmente traz trabalhos que avaliam estresse com o tipo de DTM 5,

8 e não com o grau. O fator estresse não esteve associado a nenhum nível de DTM,

entretanto todos os outros fatores apareceram associados (desejo de morte, desconfiança

no próprio desempenho, distúrbios do sono, distúrbios psicossomáticos e saúde geral), e

mais associados à DTM Leve.

Considerando-se que os níveis de DTM evoluem de forma gradativa, partindo de

um estado de higidez para uma disfunção leve que, se cronificada, pode evoluir para um

comprometimento moderado ou severo, é possível se pensar que os itens supracitados

estejam bastante associados à DTM leve devido ao fato desta funcionar como algo

novo, que gera um estado psicológico alterado. Neste sentido, ao perceber um problema

desconhecido, o paciente apresenta desejo de fuga, acredita não ser possível

desempenhar as atividades diárias de maneira satisfatória, passa a ter dificuldades em

conciliar o sono, sente-se mal de saúde de uma forma geral. A evolução para um estado

moderado ou severo de disfunção pode ser acompanhada por um aprendizado de

comportamentos na tentativa de lidar com as manifestações do problema, existindo

assim uma menor associação com o QSG.

Auerbach e colaboradores5, concluíram que os fatores psicológicos têm um

papel mais importante em dores de origem muscular. O mesmo foi encontrado por

Bertoli e colaboradores8, que estudaram o nível de disfunção psicológica e estresse em

pacientes com DTM muscular e articular. Isto pôde ser observado na associação

encontrada neste estudo entre DTM Muscular severa e o item “desejo de morte” do

QSG. Entretanto, quando analisado isoladamente o subtipo “dor miofascial” (Grupo I

do RDC-TMD), não houve associação com nenhum indicador psicológico. Tal fato

reforça a importância do grau de disfunção em detrimento do subtipo para o

aparecimento de distúrbios psicológicos. Auerbach e colaboradores5 afirmam que

79

intervenções no comportamento devem ser aplicadas em pacientes em que o fator

psicológico aparece com um papel importante.

6.3. Qualidade de Vida (WHOQOL)

Conforme já dito na revisão de literatura15, a avaliação da Qualidade de Vida

deve se basear na percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde, englobando-se

aspectos gerais da vida e do bem-estar.

Na odontologia, bem como em outros ramos da área médica, sabe-se que

medições objetivas da doença fornecem poucas respostas do impacto das alterações

bucais na vida diária e na qualidade de vida1. Daí a importância de se buscar conhecer

os fatores psicossociais que podem estar envolvidos na doença.

Em DTM, têm-se encontrado trabalhos que avaliam a qualidade de vida através

do OHIP (Oral Health Impact Profile) 33, 32, 68, que difere do WHOQOL, usado na

presente pesquisa.

Reißmann e colaboradores55, utilizando o RDC-TMD como meio diagnóstico,

encontraram que os pacientes com dor miofascial (Grupo I do RDC-TMD) tiveram,

através do OHIP, maior impacto sobre a qualidade de vida que os demais grupos

(deslocamento de disco e outras doenças degenerativas da ATM – Grupos II e III do

RDC-TMD). Os achados da presente pesquisa se opõem a estes, uma vez que a

qualidade de vida esteve associada ao Grupo II do RDC-TDM, mas não aos outros dois

grupos. Tal fato provavelmente decorre das diferenças metodológicas dos estudos. O

índice OHIP é um instrumento mais específico, que trata do impacto da saúde oral sobre

a qualidade de vida. Já o WHOQOL, é um instrumento que não se restringe à saúde

oral. Como a DTM não envolve apenas a saúde oral, considerou-se mais adequado o

uso do WHOQOL nesta pesquisa.

Assim, foi observada associação entre a qualidade de vida (QV) e os

Deslocamentos de Disco com redução (p = 0,01), DTM Muscular e Articular (p =

0,037) e DTM leve (p = 0,042).

Dentre os subtipos de DTM, o único que apresentou associação foi o

deslocamento do disco com redução com o fator social. Tal fato pode ser entendido

80

81

pelos sinais e sintomas comuns desta categoria de disfunção, tais como estalidos e

limitação de função. Pode-se depreender deste achado que possivelmente esteja

ocorrendo um prejuízo das funções sociais, como por exemplo, atividades em grupo.

Já entre os tipos de DTM (muscular / articular / muscular e articular) houve

associação estatisticamente significante para o domínio Físico (p = 0,037), onde a

associação mais forte se deu entre os portadores de DTM Muscular e Articular. Isto

implica dizer que neste grupo há maior expressão fisiológica e percepção de energia

quanto à existência de dor e desconfortos. Diferentemente deste resultado, que mostra

que a existência de dois componentes (muscular e articular) foi importante para haver

associação com a qualidade de vida, Reißmann e colaboradores55 encontraram que

aqueles pacientes diagnosticados unicamente no Grupo I do RDC-TMD ( DTM

Muscular) estiveram mais associados a QV que os demais. Embora sejam instrumentos

de medida diferentes, tanto o OHIP, quanto o WHOQOL tem o mesmo fim - avaliar o

impacto de condições adversas sobre a qualidade de vida - e ambos encontraram

associação com a DTM.

Em relação ao Grau de DTM, novamente a DTM leve esteve mais associada que

a moderada e a severa aos fatores psicológicos. Neste caso, a associação se deu no

domínio Físico do WHOQOL, que denota maior percepção do comprometimento físico

causado pela disfunção. Esta percepção é maior quando se sai de um estado de higidez

para de doença (leve) do que entre os níveis da doença (moderada e severa). Não foram

encontrados outros estudos que avaliassem a associação entre o grau de severidade da

disfunção e a qualidade de vida.

Novos estudos, especialmente relativos ao acompanhamento2 durante e após o

tratamento, são fundamentais para que se possa compreender o papel que o aspecto

psicossocial pode estar desempenhando, quer seja como um dos fatores causais quer

seja como conseqüência da disfunção. Alerta-se para o fato de que é necessário se tentar

superar as limitações aqui encontradas. Os resultados que aparecem neste estudo estão

ligados ao contexto em que se desenvolveu, e este possui limitações, tais como o

desenho do estudo que pôde ser realizado e o número amostral. Esta última se refere ao

número de participantes que se tornou pequeno diante da classificação em subtipos pelo

RDC-TMD. A primeira se refere à dificuldade em se desenvolver um estudo com grupo

controle, que talvez fosse o ideal para efeitos de comparação dos aspectos psicológicos

entre uma população dita normal (livre de DTM) e outra portadora da disfunção. Esta

81

dificuldade reside no fato de que haveria inúmeras variáveis confundidoras no grupo

controle, uma vez que o paciente sem DTM poderia apresentar os mesmos indicadores

psicológicos que os com DTM, porém por motivos adversos. Acredita-se que o

aprimoramento metodológico auxilie na realização de novas pesquisas para contribuir

com melhorias no atendimento do paciente com DTM. Há de se destacar o caráter

multiprofissional que as interconsultas e as diferentes ciências podem ofertar na

qualificação deste atendimento, tornando-o mais humanizado.

82

“O estudo é a valorização da mente a serviço da felicidade humana”

(François Guizot)

CONCLUSÕES

7. Conclusões

Dentro das limitações do estudo e de acordo com os resultados encontrados,

pode-se concluir que:

Quando um paciente apresenta mais de um tipo de Disfunção

Temporomandibular (DTM), por exemplo, um componente muscular e outro articular,

há associação com a Qualidade de Vida, no sentido em que o paciente percebe mais

suas alterações fisiológicas e conseqüentes limitações decorrentes destas alterações.

A DTM articular, do tipo deslocamento de disco com redução, também

apresentou uma associação significante com a Qualidade de Vida, no tocante ao aspecto

social. Isto quer dizer que, estes pacientes apresentam, de alguma forma, prejuízo nas

relações sociais devido às dificuldades e /ou limitações provocadas pela disfunção.

O grau de DTM apresentou associação significante com todos os indicadores

psicológicos do estudo. Dentro da análise da ansiedade, houve associação com a

Ansiedade-traço (relacionada à personalidade do indivíduo). Em relação à saúde geral,

expressa por itens de distúrbios psiquiátricos menores, presentes no QSG, houve

associação estatisticamente significante, exceto para fator estresse (QSG), que não

esteve associado a nenhum tipo nem grau de DTM. O grau de severidade de DTM

também se mostrou associado à Qualidade de Vida, com maior expressão no domínio

físico. Ou seja, há maior percepção da existência de dor e desconfortos pelo paciente.

Quando observados em conjunto, os graus e tipos de DTM foram associados

apenas a Qualidade de Vida.

Diante do exposto por este estudo, reforça-se a necessidade de atenção múltipla

ao portador de DTM, visto que indicadores psicológicos de ansiedade, saúde geral e

qualidade de vida estão de alguma forma associados à disfunção.

84

REFERÊNCIAS

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92

ANEXOS

ANEXO I

I - I

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa “Relação entre qualidade de vida e nível de ansiedade em pacientes com diferentes níveis de disfunção temporomandibular” que é coordenada pelo Prof. Gustavo Augusto Seabra Barbosa.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa procura avaliar o nível de ansiedade e a qualidade de vida dos pacientes da clínica de oclusão do departamento de odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, diagnosticados como portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM) com diferentes níveis de severidade (DTM leve, moderada e severa). Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos:

• Preenchimento de um questionário de Fonseca (1992). Este possui dez questões que inclui informações a respeito das dificuldades em abrir a boca e movimentar a mandíbula para os lados; cansaço ou dor muscular quando mastiga; dores de cabeça com freqüência; dor na nuca ou torcicolo; dor no ouvido ou nas regiões das articulações; ruído nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca; hábito de apertar ou ranger os dentes; se os dentes não se articulam bem e se este considerava uma pessoa tensa ou nervosa.

• Preenchimento do questionário IDATE (Inventário de Ansiedade Traço-Estado). É constituído por dois questionários: 1) ansiedade-estado e 2) ansiedade-traço. Contendo 20 questões cada.

• Preenchimento do Questionário de Saúde Geral (QSG) com 60 itens.

A avaliação será feita apenas com o preenchimento de questionários e não causa qualquer tipo de incômodo, nem riscos.

Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: Diagnosticado algum tipo de problema, você será encaminhado para tratamento específico de acordo com o problema identificado.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários.

Se você tiver algum gasto comprovado que seja devido à sua única e exclusiva participação na presente pesquisa, você será ressarcido, caso comprovação do mesmo por meio de documentos. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização conforme previsto em lei. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para o Prof. Gustavo Augusto Seabra Barbosa, no endereço: Departamento de Odontologia da UFRN - Av. Salgado Filho 1787, CEP:59056-000, Lagoa Nova, Natal - RN, ou pelo telefone (84) 3215-4114.

ANEXO II

II - I

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço: Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666; CEP: 59072-970, natal-RN, pelo telefone Telefone/Fax (84)3215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Relação entre qualidade de vida e nível de ansiedade em pacientes com diferentes níveis de disfunção temporomandibular”.

Participante da pesquisa: __________________________________________

Assinatura

Responsável, caso participante seja menor de idade: _____________________________________________

RG nº: _______________________________ CPF nº __________________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________

Pesquisador responsável: Prof. Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Departamento de Odontologia da UFRN - Av. Salgado Filho 1787, Lagoa Nova – Tel: 3215-4114

__________________________________

Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Comitê de ética e Pesquisa

Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666; CEP: 59072-970, Natal-RN;

Telefone/Fax (84)3215-3135.

II - II

CÁLCULO PARA DIAGNÓSTICO DO GRUPO I DO RDC-TMD

ANEXO IV

IV - I

VI - I

CÁLCULO PARA DIAGNÓSTICO DO GRUPO II – ARTICULAÇÃO ESQUERDA

ANEXO IV

IV - II

CÁLCULO PARA DIAGNÓSTICO DO GRUPO II – ARTICULAÇÃO DIREITA

ANEXO IV

IV - III

CÁLCULO PARA DIAGNÓSTICO DO GRUPO III – ARTICULAÇÃO ESQUERDA

ANEXO IV

IV - IV

CÁLCULO PARA DIAGNÓSTICO DO GRUPO III – ARTICULAÇÃO DIREITA

ANEXO IV

IV - V

IDATE

PARTE I

Leia cada pergunta e faça um círculo ao redor do número à direita da afirmação que

melhor indicar como você se sente agora, neste momento.

Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar uma resposta que mais se

aproxime de como você se sente neste momento.

AVALIAÇÃO

Muitíssimo ............. 4 Um pouco .................. 2 Bastante .................. 3 Absolutamente não .... 1

1. Sinto-me calmo(a) ........................................... 1 2 3 4

2. Sinto-me seguro(a) .......................................... 1 2 3 4

3. Estou tenso(a) ................................................. 1 2 3 4

4. Estou arrependido(a) ....................................... 1 2 3 4

5. Sinto-me à vontade ......................................... 1 2 3 4

6. Sinto-me perturbado(a) ................................... 1 2 3 4

7. Estou preocupado(a) com possíveis infortúnios 1 2 3 4

8. Sinto-me descansado(a) ................................... 1 2 3 4

9. Sinto-me ansioso(a) ......................................... 1 2 3 4

10. Sinto-me "em casa" ................................................. 1 2 3 4 11. Sinto-me confiante ........................................ 1 2 3 4

12. Sinto-me nervoso(a) ...................................... 1 2 3 4

13. Estou agitado(a) ............................................. 1 2 3 4

14. Sinto-me uma pilha de nervos ........................ 1 2 3 4

15. estou descontraído(a) .................................... 1 2 3 4

16. Sinto-me satisfeito(a) ..................................... 1 2 3 4

17. Estou preocupado(a)...................................... 1 2 3 4

18. Sinto-me superexitado(a) e confuso(a) .......... 1 2 3 4

19. Sinto-me alegre ............................................. 1 2 3 4

20. Sinto-me bem ................................................ 1 2 3 4

VI - I

ANEXO VI

ANEXO VI

PARTE II

Leia cada pergunta e faça um círculo em redor do número à direita que melhor indicar

como você geralmente se sente.

Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se

aproximar de como você se sente geralmente.

AVALIAÇÃO

Quase sempre ......... 4 Às vezes .................... 2

Freqüentemente ...... 3 Quase nunca .............. 1

1. Sinto-me bem ......................................................................................................... 1 2 3 4

2. Canso-me facilmente ............................................................................................. 1 2 3 4

3. Tenho vontade de chorar ........................................................................................ 1 2 3 4

4. Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser ................................ 1 2 3 4

5. Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente ................. 1 2 3 4

6. Sinto-me descansado(a) ......................................................................................... 1 2 3 4

7. Sou calmo(a), ponderado(a) e senhor(a) de mim mesmo ....................................... 1 2 3 4

8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não as

consigo resolver ......................................................................................................... 1 2 3 4

9. Preocupo-me demais com coisas sem importância ................................................ 1 2 3 4

10. Sou feliz ............................................................................................................... 1 2 3 4

11. Deixo-me afetar muito pelas coisas ..................................................................... 1 2 3 4

12. Não tenho muita confiança em mim mesmo(a) ................................................... 1 2 3 4

13. Sinto-me seguro(a) ............................................................................................... 1 2 3 4

14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas ......................................................... 1 2 3 4

15. Sinto-me deprimido(a) ......................................................................................... 1 2 3 4

16. Estou satisfeito(a) ................................................................................................ 1 2 3 4

17. Às vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me

preocupando ............................................................................................................... 1 2 3 4

18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da cabeça ........... 1 2 3 4

19. Sou uma pessoa estável ........................................................................................ 1 2 3 4

20. Fico tenso(a) e perturbado(a) quando penso em meus problemas do momento .. 1 2 3 4

VI - I

Questionário de Saúde Geral de Goldberg

Você ultimamente: 1. Tem se sentido perfeitamente bem e com boa saúde? 1) melhor do que de costume 2) como de costume 3) pior do que de costume 4) muito pior do que de costume 2. Tem sentido necessidade de tomar fortificantes (vitaminas)? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 3. Tem se sentido cansado (fatigado) e irritadiço? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 4. Tem se sentido mal de saúde? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 5. Tem sentido dores de cabeça? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 6. Tem sentido dores na cabeça? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 7. Tem sido capaz de se concentrar no que faz? 1) melhor do que de costume 2) como de costume 3) pior do que de costume 4) muito pior do que de costume 8. Tem sentido medo de que você vá desmaiar num lugar público? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 9. Tem sentido sensações (ondas) de calor ou de frio pelo corpo?

1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 10. Tem suado (transpirado) muito? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 11. Tem acordado cedo (antes da hor1) e não tem conseguido dormir de novo? 1) melhor do que de costume 2) como de costume 3) pior do que de costume 4) muito pior do que de costume 12. Tem levantado sentindo que o sono não foi o suficiente para lhe renovar as energias? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume muito mais do que de costume 13. Tem se sentido muito cansado e exausto, até mesmo para se alimentar? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 14. Tem perdido muito sono por causa de preocupações? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 15. Tem se sentido lúcido e com plena disposição mental? 1) melhor do que de costume 2) como de costume 3) menos lúcido do que de costume 4) muito menos lúcido do que de costume 16. Tem se sentido cheio de energia (com muita disposição)? 1) melhor do que de costume 2) como de costume 3) com menos energia do que de costume 4) com muito menos energia do que de costume

ANEXO VII

17. Tem sentido dificuldade em conciliar o sono? (pegar no sono) 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 18. Tem tido dificuldade em permanecer dormindo após ter conciliado o sono (após ter pego no sono)? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 19. Tem tido sonhos desagradáveis ou aterrorizantes? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 20. Tem tido noites agitadas e maldormidas? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 21. Tem conseguido manter-se em atividade e ocupado? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) um pouco menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 22. Tem gasto mais tempo para executar seus afazeres? 1) mais rápido do que de costume 2) como de costume 3) mais tempo do que de costume 4) muito mais tempo do que de costume 23. Tem sentido que perde o interesse nas suas atividades normais diárias? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 24. Tem sentido que está perdendo interesse na sua aparência pessoal? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume muito mais do que de costume 25. Tem tido menos cuidado com suas roupas?

1) mais cuidado do que de costume 2) como de costume 3) menos cuidado do que de costume 4) muito menos cuidado do que de costume 26. Tem saído de casa com a mesma freqüência de costume? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 27. Tem se saído tão bem quando acha que a maioria das pessoas se sairia se estivesse em seu lugar? 1) melhor que de costume 2) como de costume 3) um pouco pior 4) muito pior 28. Tem achado que de um modo geral tem dado boa conta de seus afazeres? 1) melhor que de costume 2) como de costume 3) pior do que de costume 4)muito pior do que de costume 29. Tem se atrasado para chegar ao trabalho ou para começar seu trabalho em casa? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 30. Tem se sentido satisfeito com a forma pela qual você tem realizado suas atividades (tarefa ou trabalho)? 1) mais satisfeito do que de costume 2) como de costume 3) menos satisfeito do que de costume 4) muito menos satisfeito do que de costume 31. Tem sido capaz de sentir calor humano e afeição por aqueles que o cercam? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 32. Tem achado fácil conviver com outras pessoas? 1) mais fácil do que de costume 2) tão fácil como de costume 3) mais difícil do que de costume 4)muito mais difícil do que de costume

ANEXO VII

33. Tem gasto muito tempo batendo papo? 1) mais tempo do que de costume 2) tanto quanto de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 34. Tem tido medo de dizer alguma coisa às pessoas e passar por tolo (parecer ridículo)? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 35. Tem sentido que está desempenhando uma função útil na vida? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) menos útil do que de costume 4) muito menos do que de costume 36. Tem se sentido capaz de tomar decisões sobre suas coisas? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 37. Tem sentido que você não consegue continuar as coisas que começa? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 38. Tem se sentindo com medo de tudo que tem que fazer? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 39. Tem se sentido constantemente sob tensão? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 40. Tem se sentido incapaz de superar suas dificuldades? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 41. Tem achado a vida uma luta constante? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume

42. Tem conseguido sentir prazer nas suas atividades diárias? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) um pouco menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 43. Tem tido pouca paciência com as coisas? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) menos paciência do que de costume 4) muito menos paciência do que de costume 44. Tem se sentido irritado e mal-humorado? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 45. Tem ficado apavorado ou em pânico sem razões justificadas para isso? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 46. Tem se sentindo capaz de enfrentar seus problemas? 1) mais capaz do que de costume 2) como de costume 3) menos capaz do que de costume 4) muito menos capaz do que de costume 47. Tem sentido que suas atividades têm sido excessivas para você? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 48. Tem tido a sensação de que as pessoas olham para você? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 49. Tem se sentido infeliz e deprimido? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 50. Tem perdido a confiança em você mesmo? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume

ANEXO VII

51. Tem se considerado como uma pessoa inútil (sem valor)? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 52. Tem sentido que a vida é completamente sem esperança? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume muito mais do que de costume 53. Tem se sentido esperançosos quanto ao seu futuro? 1) mais do que de costume 2) como de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 54. Considerando-se todas as coisas, tem se sentido razoavelmente feliz? 1) mais do que de costume 2) assim como de costume 3) menos do que de costume 4) muito menos do que de costume 55. Tem se sentido nervoso e sempre tenso? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 56. Tem sentido que a vida não vale a pena? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume muito mais do que de costume 57. Tem pensado na possibilidade de dar um fim em você mesmo? 1) definitivamente, não 2) acho que não 3) passou-me pela cabeça 4) definitivamente, sim 58. Tem achado algumas vezes que não pode fazer nada porque está muito mal dos nervos? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume 4) muito mais do que de costume 59. Já se descobriu desejando estar morto e longe (livre) de tudo? 1) não, absolutamente 2) não mais do que de costume 3) um pouco mais do que de costume

4) muito mais do que de costume 60. Tem achado que a idéia de acabar com a própria vida tem se mantido em sua mente? 1) definitivamente, não 2) acho que não 3) passou-me pela cabeça 4)definitivamente,sim

ANEXO VII

ANEXO VIII

lidiane thomaz coelho€¦ · estresse (p=0,78). em relação à análise conjunta dos tipos e...

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