leucemias e linfomas

PATOLOGIA GERAL - DB-301, UNIDADE V, FOP/UNICAMP ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

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Leucemias e Linfomas

LEUCEMIAS A leucemia representa um grupo de neoplasias malignas derivadas das células hematopoiéticas. Esta doença inicia sempre na medula-óssea, local onde as células sangüíneas são produzidas, e posteriormente invadem o sangue periférico, podendo atingir vários órgãos do paciente afetado.

A leucemia é a doença maligna mais comum na infância, correspondendo aproximadamente a 30% dos casos de câncer em crianças. No Brasil são registrados cerca de 7400 casos de leucemia por ano com um total de 5500 mortes, representando o 8o tipo de câncer mais freqüente na população brasileira (INCA, 2002). De acordo com a célula de origem, as leucemias podem ser classificadas em mielóide ou linfocítica. Lembrando que as células mielóides irão dar origem aos eritrócitos (hemácias), monócitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos e plaquetas, e as células linfóides aos linfócitos (figura 1). Figura 1. Diferenciação das células hematopoiéticas. Com a proliferação das células neoplásicas no interior da medula óssea há um suprimento na produção das células hematopoiéticas normais. Devido à redução no número de hemácias e, subseqüentemente, da capacidade de transporte de oxigênio do sangue, os pacientes com leucemia irão apresentar anemia e fadiga. Os pacientes leucêmicos também apresentam problemas de sangramento devida à falta de plaquetas (trombocitopenia). A febre também é uma característica clínica comum e está associada á infecção devido à depleção de neutrófilos. De acordo com o comportamento clínico da doença as leucemias podem ser classificadas em aguda e crônica. Desta forma temos quatro tipos principais de leucemias:

- Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) - Leucemia Mielocítica Aguda (LMA) - Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) - Leucemia Mielocítica Crônica (LMC)

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) A LLA representa cerca de 85% dos casos de leucemias em crianças, numa incidência de 1:25.000 indivíduos entre 0 a 14 anos. A faixa etária de maior freqüência está entre 2 e 5 anos. A etiologia da LLA é discutida, embora sejam enfatizados como possíveis causas: efeitos da irradiação, exposição a drogas, fatores genéticos, fatores imunológicos e vírus.

Célula tronco hematopoiética

Célula linfóide Célula mielóide

eritrócito plaquetas neutrófilo eosinófilo basófilo linfócito


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As principais características clínicas dos pacientes com LLA são febre, anemia, fadiga, anorexia e sangramento. Além disso, a dor óssea devido ao comprometimento da medula óssea também é muito freqüente, e crianças pequenas podem mancar ou recusar-se a andar. Os pacientes com leucemia apresentam um maior número de células imaturas no sangue, podendo ser identificadas no hemograma e o diagnóstico final é feito através de punção aspirativa da medula óssea. O tratamento preconizado para a LLA é a quimioterapia e em alguns casos o transplante de medula óssea, visando substituir a medula “doente” por uma sadia.

No Brasil, as crianças e jovens com LLA curam-se em 70% a 80% dos casos.

Leucemia Mielocítica Aguda (LMA) A LMA afeta tanto adultos quanto crianças e representa cerca de 20% das leucemias da infância. As características clínicas são semelhantes às da LLA, onde os pacientes apresentam febre, anemia, fadiga. Os problemas com sangramentos são mais freqüentes nos pacientes com LMA do que com LLA. O diagnóstico da LMA também é feito a partir do aspirado de medula óssea e o seu tratamento é mais complicado que da LLA. Através da quimioterapia 60% dos pacientes apresentam remissão completa da doença, no entanto, apenas 15 a 30% permanecem livres da doença por 5 anos. Devido a isso, o transplante de medula óssea é uma boa alternativa no tratamento da LMA. Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) Este tipo de leucemia atinge quase que exclusivamente pacientes adultos, sendo considerada o tipo mais comum nesta faixa etária nos países Ocidentais. A média de idade dos pacientes acometidos é de 60 anos com uma discreta predominância no gênero masculino. Freqüentemente este tipo de leucemia é assintomático, sendo detectada em exames de sangue de rotina. Em alguns casos os pacientes podem apresentar anorexia, perda de peso, linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia. A sobrevida média dos pacientes com LLC é de 4 a 6 anos. Em cerca de 30% dos pacientes com LLC ocorre uma transformação da leucemia em outras neoplasias linfóides mais agressivas, nestes casos a maioria dos pacientes sobrevivem menos de 1 ano. Leucemia Mielocítica Crônica (LMC) A LMC distingui-se de outras leucemias por apresentar uma anormalidade molecular singular, uma translocação entre um gene do cromossomo 9 e outro no cromossomo 22. Este tipo de leucemia também atinge com maior freqüência pacientes adultos, com pico entre a 3a e 4a décadas de vida. Os sintomas iniciais da doença são perda de peso, fadiga, anorexia. A esplenomegalia é uma característica clínica bastante comum em pacientes com LMC. A evolução da LMC é de progressão lenta, no entanto, depois de um período variável, em média de 3 anos, cerca de 50% dos pacientes entram numa fase de crise, difícil de ser tratada, que termina num quadro que se assemelha à leucemia aguda. O tratamento para a LMC é feito através de quimioterapia e transplante de medula óssea, principalmente nos casos que entraram na fase de crise. Manifestações Bucais das Leucemias As principais manifestações bucais das leucemias estão relacionadas à falta de plaquetas (trombocitopenia), e consistem em sangramento gengival espontâneo e a presença de petéquias (pontos hemorrágicos), principalmente no palato.

Os pacientes leucêmicos ainda podem apresentar mucosa pálida devido à anemia e infecções oportunistas (candidose, herpes) devido à depressão do sistema imunológico. Uma ótima higiene oral deve ser encorajada, e investigação minuciosa de qualquer reclamação deve ser feita logo que possível em pacientes com leucemia, para prevenir complicações infecciosas orais graves.


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LINFOMAS

O linfoma representa um grupo de neoplasias malignas com origem de células linfóides, e que se diferem da leucemia linfocítica por se apresentarem na forma de massas tumorais sólidas e se originarem de tecidos linfóides como os linfonodos. Lembrando que as leucemias iniciam-se na medula óssea e atingem o sangue periférico, não formando massas tumorais. Os linfomas podem ser divididos em dois grupos principais:

- Linfoma Não-Hodgkin (LNH) - Linfoma de Hodgkin ou doença de Hodgkin (DH)

Linfoma Não-Hodgkin (LNH) Os LNH correspondem à cerca de 80% dos casos de linfoma. Podem ter origem de células B ou T, sendo que cerca de 85% dos casos são de células B. Existem várias classificações para os LNH e hoje em dia a mais aceita é a da REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms), que leva em consideração o tipo celular, as manifestações clínicas, a morfologia, a imunofenotipagem e o genótipo. Segundo a classificação da REAL existem cerca de 17 tipos de LNH. Nos Estados Unidos ocorrem cerca 35.600 casos de LNH por ano. A incidência deste tumor vem aumentando no mundo inteiro nas últimas décadas, atingindo mais homens do que mulheres, numa relação de 1,5:1. Pacientes imunodeprimidos como os aidéticos apresentam uma probabilidade maior de desenvolver LNH. Os LNH têm um padrão de crescimento difuso ou multicêntrico e tendem a se disseminar nos estágios iniciais da doença. Quando o linfoma se dissemina para o sangue periférico torna-se uma leucemia. Os LNH também podem ter origem em tecidos extra-nodais, ou seja, tecidos não-linfóides como o trato gastro-intestinal, a pele e a mucosa oral. A etiologia dos LNH é discutida. Alguns casos podem estar associados a vírus como o EBV (Epstein-Barr). Características Clínicas Os LNH ocorrem principalmente em adultos, embora as crianças também possam ser afetadas e geralmente em casos mais agressivos. As primeiras manifestações clínicas da doença apresentam-se como aumento de volume lento e indolor de linfonodos. Conforme a malignidade progride, os linfonodos vão se tornando mais numerosos e fixos, gradualmente outros grupos de linfonodos são atingidos e ocorre invasão local de tecidos adjacentes. Outros sintomas menos freqüentes são: perda de peso, febre e sudorese noturna. Na cavidade oral o linfoma ocorre como sendo do tipo extra-nodal e apresenta-se como tumefações firmes e difusas, de coloração eritematosa ou arroxeada e geralmente coma superfície ulcerada. Acomete principalmente a região de fundo de sulco, gengiva e palato. O linfoma de Burkitt é um tipo de LNH de células B que acomete principalmente os ossos gnáticos. Existem 3 tipos de linfoma de Burkitt: o tipo africano, o tipo americano e o associado à pacientes com AIDS. O tipo africano é endêmico na África Central, atinge crianças em torno dos 7 anos de idade e acomete principalmente os ossos da mandíbula e maxila. Radiograficamente aparecem como destruições radiolúcidas do osso com margens irregulares e maldefinidas. O tipo americano também atinge as crianças, no entanto acomete mais freqüentemente a região abdominal. O linfoma de Burkitt tem sido associado ao vírus Epstein-Barr (EBV). Características Histopatológicas Para se chegar ao diagnóstico de linfoma é necessário a biópsia do tumor para análise histopatológica, e para classificar o tipo de linfoma realizam-se reações de imunohistoquímica. Os LNH caracterizam-se histologicamente por uma proliferação de células linfocíticas podendo mostrar variados graus de diferenciação. As células linfocíticas apresentam características de malignidade


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como hipercromatismo nuclear, nucléolos evidentes, pleomorfismo nuclear e mitoses atípicas. O linfoma de Burkitt apresenta células claras (macrófagos) entre as células linfocíticas dando um padrão chamado de “céu estrelado”. Tratamento e Prognóstico O tratamento de um paciente com LNH consiste em quimioterapia e/ou radioterapia. Os linfomas de alto grau respondem melhor ao tratamento, mesmo assim é observada uma taxa de mortalidade de 60% cinco anos após o diagnóstico e tratamento. Os casos de baixo grau são muitas vezes difíceis de tratar, pois não respondem bem à quimioterpia e radioterapia, no entanto, como apresentam um curso clínico lento, muitas vezes o paciente morre com o linfoma e não do linfoma. O linfoma de Burkitt é agressivo, mas responde adequadamente ao tratamento quimioterápico e a maioria dos pacientes são curados. Doença de Hodgkin (DH) A doença ou linfoma de Hodgkin é aproximadamente 5 vezes menos comum que o LNH, correspondendo a cerca de 0,7% de todos os casos de câncer nos EUA. Em contraste com os LNH, a DH origina-se sempre num linfonodo, nunca num tecido extra-nodal, e dissemina-se de modo característico para os linfonodos anatomicamente contíguos. Características Clínicas A doença de Hodgkin manifesta-se clinicamente por um aumento de volume indolor de linfonodos superficiais. Cerca de 75% dos casos acometem as cadeias cervicais e supraclaviculares. De uma forma geral, afeta mais os homens numa média de idade de 30 anos. Se não for tratado, a doença se dissemina para os linfonodos contíguos, depois para outras cadeias linfáticas e eventualmente pode envolver o baço e o fígado. Outros sinais e sintomas sistêmicos podem estar presentes, como a perda de peso, febre, sudorese noturna e prurido generalizado. Características Histopatológicas O diagnóstico da DH também é feito a partir da análise histopatológica de um material proveniente da biópsia do tumor. A DH apresenta células neoplásicas características, chamadas de células de Reed-Sternberg. Estas células são muito grandes, geralmente binucleadas (aspecto de “olho de coruja”) e com nucléolos evidentes. As células de Reed-Sternberg são as únicas neoplásicas na DH, entretanto, somam apenas 1 a 3% das células do linfonodo afetado. As demais células presentes são células inflamatórias. De acordo com o tipo de células inflamatórias presentes e a arquitetura do tumor, a DH pode ser dividida em 4 subtipos:

- esclerose nodular - predominância linfocítica - celularidade mista - depleção linfocítica

Tratamento e Prognóstico O tratamento do DH depende do estágio de envolvimento, e consiste em quimioterapia e/ou radioterapia. O prognóstico dessa doença é relativamente bom, principalmente nos casos iniciais onde os pacientes apresentam um índice de sobrevida de até 90% em 5 anos.


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Tabela 1. Diferenças clínicas entre os linfomas de Hodgkin e Não-Hodgkin. Doença de Hodgkin Linfoma Não-Hodgkin

Geralmente localizada num único grupo de linfonodos

Comprometimento de múltiplos linfonodos

Disseminação por contiguidade Disseminação não-contígua Comprometimento extra-nodal incomum Comprometimento extra-nodal comum OBJETIVOS: LINFOMA 1- Defina linfoma. 2- Por quê são chamados de linfomas malignos? 3- Quais os dois principais tipos? 4- Quais as principais manifestações bucais dos linfomas? 5- Como é feito o diagnóstico dos linfomas? 6- Comente sobre o tratamento dos linfomas. OBJETIVOS: LEUCEMIA 1- Defina leucemia. 2- Como são classificadas as leucemias? 3- Qual a forma e tipo de leucemia que predomina em crianças e em adultos? 4- Quais os sintomas das leucemias agudas? 5- Comente as principais características da LLA e LMA. 6- Quais os sintomas das leucemias crônicas? 7- Comente as principais características da LLC e LMC. 8- Descreva as principais manifestações bucais das leucemias. 9- Comente a participação do dentista no diagnóstico da leucemia. 10- Comente como é feito o tratamento odontológico em pacientes com leucemia. 11- Como é realizado o tratamento da leucemia?

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