Leucemias e Linfomasem Pediatria

Alunos: Paulo Santos TorreãoPedro Sanglard Hisse

Rachel Ribeiro FernandesRonaldo Carvalho Neiva

Vitor Martins Veiga

Turma: A2

Universidade Federal FluminenseDisciplina de Pediatria

Professor Alexandre Ribeiro Fernandes

Introdução

Tipos de Leucemia:Linfóide Aguda (LLA)Mielóide Aguda (LMA)

Tipos de LinfomaDoença de HodgkinLinfoma Não Hodgkin

Leucemia Linfóide Aguda (LLA) CASO CLÍNICO: menino de 11 anos, branco. Há 2 meses com história

claudicação. Há 1 mês iniciou empalidecimento progressivo. Há 15 dias a mãe notou aparecimento de equimoses, inicialmente em membros inferiores e posteriormente em tronco. Nega febre. Bom estado geral, hipocorado 2+/4+, anictérico, acianótico. Exame físico: abdome globoso com fígado a 5 cm do RCD, e baço a 4 cm do RCE. Pele com equimoses em MMII, tronco, petéquias em tronco e face. Dados laboratoriais – Hemograma – Hb: 8g/dl; reticulócitos: 0,1%; leucócitos: 52000/mm3; seg: 2%; linfócitos: 10%; blastos: 88%; plaquetas: 25000/mm3. LDH: 950U/litro. Acido úrico: 7mg/dl. Mielograma: 98% de blastos linfóides. Reação da peroxidade negativa. Imunofenotipagem: LLA de linhagem B. LCR normal.Imagem: USG abdominal – hepatoesplenomegalia homogênea.Conclusão: LLA de linhagem B.

LLA - Definição

Forma de neoplasia primária da medula óssea, que resulta da transformação maligna de um precursor linfóide, levando a um crescimento desordenado de células linfóides imaturas, os blastos. Responde por 75% das leucemias infantis, é sensivelmente mais comum no sexo masculino (2:1) e na raça branca.

Quando suspeitarPalidez progressivaFadigaDor óssea e articular que chega a acordar a criança à

noiteHematomas, equimoses e petéquias de

aparecimento espontâneoAdenomegalias não dolorosasAumento do volume abdominal

Manifestações Clínicas mais comunsFebre sem características específicas (50%)Dor óssea e articularPalidez e fadigaSangramentosAdenomegalias localizadas ou não (85%)Hepatoesplenomegalia (70%)

Manifestações clínicas menos comunsAlargamento do mediastino anterior em achado

radiológico (15%)Visão turva, fotofobia, dor ocularAcometimento do SNC: por compressão medular e

de pares cranianoNódulos subcutâneosAumento de glândulas salivaresAumento não doloroso dos testículos

Diagnóstico da LLA

Avaliação Laboratorial da LLA

• Hemograma• Mielograma• Bioquímica

Hemograma

Anemia – Hb abaixo de 10mg/dl em 80% dos pacientes. Normocrômica, normocítica, com baixa contagem de reticulócitos.

Leucocitose de 10.000cels/mm3 em 50% dos pacientes; acima de 500.000cels/mm3 em 20% dos pacientes.

Neutropenia com número absoluto de granulócitos menor que 500cels/mm3.

Trombocitopenia presente em 75% dos casosPresença de Blastos na hematoscopia!

Mielograma (Punção de Medula Óssea)

• É o exame que define o diagnóstico de LLA.

• Através dele realiza-se o estudos que definem o tratamento adequado (morfológico; citoquímico; imunofenotípico; citogenético)

• 80% das LLA infantis são de linhagem B.

BioquímicaFunção HepáticaCleareance de CreatininaÁcido úrico e LDHEletrólitosProteínasCoagulograma

Avaliação Radiológica

• Rx de tórax PA e Perfil para investigação de massa mediastinal.

• Radiografia de ossos longos: levantamento periostal, bandas transversais e metafisárias; leões osteolíticas e osteoporose.

• Rx coluna: desabamento de vértebras.US abdominal: avaliação de rins, ovários, linfonodos, baço

e fígado.

TRATAMENTO DA LLA

• O propósito do tratamento é a erradicação das células leucêmicas e seus progenitores; permitindo assim a expansão das células hematopoéticas normais.

• Dividido em cinco componentes.

1) Indução à remissão• Restaurar a função medular e normalização dos

sinais e sintomas relacionados à doença.• Remissão clínica alcançada em 97% dos casos

tratados com poliquimioterapia.

2) Consolidação

• Com as mesmas drogas em maiores doses ou com novos agentes.

• Iniciada uma vez que haja normalização da hematopoese.

3) Tratamento do SNC

• Parte fundamental no tratamento de LLA pois constitui santuário da doença.

• Pode ser realizado via radioterapia ou injeção de fármacos intratecal.

4)Manutenção• Há necessidade de tratamento prolongado.• Normalmente o tempo de tratamento da LLA

infantil vai de 2.5 a 3 anos.

5)Transplante de medula óssea

O transplante de medula óssea alogênica fica restrito a pacientes que não possuem boa resposta à fase de Indução ou que apresentam recaída medular.

PrognósticoMuito bom, principalmente em crianças com uma

porcentagem de cura que atinge 80%.

Leucemia Mielóide Aguda(LMA)

Caso Clínico: 14 anos, sexo masculino, branco. Há um mês a mãe vem observando empalidecimento. Há 10 dias quadro de febre e gengivorragia. Bom estado geral, hipocorado 2+/4+, anictérico, eupnéico, afebril. Orofaringe: hipertrofia gengival moderadaAbdome: plano, sem visceromegaliasTestículos: aumentados e endurecidos à palpaçãoExtremidades: sem alterações.Pele: petéquias em tronco e membros inferiores

Exames:- Hemograma: Hb 8,5 g/dl; reticulócitos 0,5%;Leucócitos: 12.500/mm³; bastonetes 1%; segmentados 3%; eosinófilos 0%; linfócitos 5%; monócitos 15%; blastos 76%. Plaquetas: 15.000/mm³- Rx de tórax/ossos longos: normais- Transaminase: normal- DHL: 550U/L- Ácido Úrico: 5mg/dl

Conclusão:

LMA-M5 (Leucemia Monocítica Aguda)

LMA• Grupo heterogênio de leucemias caracterizado pelo

acúmulo de células hematopoéticas imaturas (blastos)

• 20% das leucemias infantis

• Pico na adolescência

LMASão subdivididos em 8 tipos (por características morfológicas e

citoquímicas)

LMA indiferenciada (M0)LMA sem maturação (M1)LMA com maturação (M2)LMA promielocítica (M3)LMA mielomonocótica (M4)LMA monocítica (M5)LMA eritrocítica ou eritroleucemia (M6)LMA megacariocítica (M7)

Manifestações clínicas

Genéricos: anemia, palidez, fadiga, febre, adenomegalias, hepatoesplenomegalias, sangramentos

LMA-M3: CIVD

LMA-M4 e LMA-M5: adenomegalias volumosas, hepatoesplenomegalias volumosas, hiperleucocitose (>100.000/mm³)

Investigação Diagnóstica

Hemograma: anemia (geralmente normo/normo); leucometria variável; trombocitopenia Mielograma: presença de, no mínimo, 30% de blastos de características mielóides. Líquor: a frequência de infiltração do SNC ao diagnóstico em pacientes com LMA é de 15% Radiologia: US abdominal (rins, ureteres, linfonodos, baço, fígado) Bioquímica: coagulograma, função hepática, função renal, desidrogenase lática, ácido úrico, eletrólitos.

Conduta terapêutica

QT: remissão completa (normalização da hematopoese medular e desaparecimento da doença dos sítios extramedulares)

Suporte (risco de hemorragias e infecções).

Prevenir a recorrência (ablação de medula com posterior transplante).

Prognóstico

Sobrevida livre de eventos para pacientes em QT: 45%

Responsável por 30% dos óbitos relacionados a leucemia na infância

LINFOMAS

Doença de Hodgkin

DefiniçãoDoença do sistema linfóide com aumento progressivo dos

linfonodos. Inicia-se em um linfonodo e ocorre disseminação por contiguidade pelo sistema lnfático;

Pode ocorrer disseminação hematogênica tardia, com invasão de MO e fígado;

Representa 10% das neoplasias da infância, sendo rara em menores de 5 anos e mais comum a partir dos 11 anos e adultos jovens;

Caráter indolente, com pequena proporção de células neoplásicas nos linfonodos acometidos;

Demonstrada relação da doença com infecções pelo HIV e EBV e amigdalectomizados.

É essencial para o diagnóstico a identificação da célula de Reed-Sternberg no material histopatológico.

Suspeita ClínicaMassa fria, indolor, de crescimento lento, e persistente localizada

em região cervical ou supraclavicular. Apresenta consistência de borracha;

Na presença de febre diária, sudorese intensa e perda de mais de 10% da massa corporal em 6 meses, suspeitar de linfoma de Hodgkin tipo B (pior prognóstico);

Acometimento supradiafragmático (ex: mediastino) é mais comum nas formas iniciais. Infradiafragmático e de MO nas formas tardias;

Infecções por prejuízo da imunidade celular (ex: BK, histoplasmose, histoplasmose). Eosinofilia e linfopenia podem estar presentes.

Exames ComplementaresConfirmação de massa mediastinal no RX de tórax

(complementar com TC);Hemograma;VHS;USG de abdome;Transaminases.

DiagnósticoFeito por biópsia ganglionar ou de outro sítio acometido

(ex: MO);Dar preferência à retirada total do linfonodo com sua

cápsula: maior sensibilidade e auxilia na classificação histológica;

Exame citológico por PAAF é menos informativo, mas pode detectar recidiva;

Complementar o diagnóstico morfológico com IHQ

EstadiamentoOrienta o tratamento e interfere no prognóstico;Leva em conta: localização dos linfonodos,

visceromegalias, sintomas contitucionais, doença extra nodal, exames complementares;

Estádio de I a IV, sendo o primeiro aquele que acomete apenas uma cadeia linfonodal, e o último o que apresenta disseminação hematogênica (MO, fígado etc.);

Também se classifica como A - quando não há sintomas constitucionais - e B - quando houver.

Tratamento e PrognósticoA combinação de radio e poliquimioterapia é o tratamento de

escolha na maioria dos casos; A radioterapia de altas doses é muito agressiva, podendo

causar sérios danos cardíacos, pulmonares, na tireóide, entre outros. A qumioterapia isolada, por sua vez, é insuficiente;

Boa resposta terapêutica tanto nos tumores iniciais quanto avançados, mas risco de recidiva é grande neste último caso;

Em todos os casos, há necessidade de acompanhamento após a cura, para tratar infecções que possam ocorrer e identificar o quanto antes outras neoplasias, como linfomas não Hodgkin e tumores sólidos.