lesões tendinosas e nervosas da mão taciana fernandes araújo ferreira reginaldo marques filho
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Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão
Taciana Fernandes Araújo Ferreira
Reginaldo Marques Filho
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Introdução
• O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto permitindo, desse modo o movimento articular.
• As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.
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Lesões dos Tendões Flexores
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Anatomia
• Flexor profundo dos dedos– Tendão do indicado– Tendões para os dedos médio, anular e
mínimo
• Flexor longo do polegar
• Flexor superficial dos dedos– Quatro tendões independentes
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Anatomia
• Túnel do Carpo– Tendões dos flexores– Nervo mediano
• O flexor superficial divide-se => anel onde passa o flexor profundo
• Inserção– Flexor superficial: falange média (flexiona a
interfalângica proximal)– Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica
distal)
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Anatomia• Nos dedos há um canal osteofibroso => manter
o tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital.
• Polias anulares– A1/A3/A5: sobre as articulações– A2/A4: sobre a diáfise das falanges distal e média (as
mais importantes).
• Polias cruciformes:– Entre as anulares– flexíveis
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Classificação segundo VerdanDEDOS
• Zona 1: da parte distal à interfalangeana proximal
• Zona 2: da 1º polia anular até a IFP• Zona 3: da parte distal do túnel
cárpico até a 1º polia anular• Zona 4: o túnel cárpico• Zona 5: a zona proximal ao túnel
cárpico
POLEGAR• Zona T1: distal à interfalangiana.• Zona T2: zona da polia anular até a
IF.• Zona T3: região da eminência
tênar.• Zona T4: o túnel cárpico.• Zona T5: a zona proximal ao túnel
cárpico.
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Classificação segundo Verdan
• Zonas– Variação no prognóstico:
• 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo paratendão
• 2/4 piores resultados: compartimentos apertados• 1 resultados intermediários. Lesão somente no
flexor profundo
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Microanatomia• Sistemas vascular e sinovial
• Os tendões dos músculos flexores superficiais e profundos possuem, cada um, a sua própria suplência vascular. Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos. Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal. Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas. As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vinculas, mesotendão e no periósteo. Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo. As vinculas existentes são representadas: vincula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.
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Cicatrização
• Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento.
As células tendinosas possuem um potencial intrínsico de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização).
Tenócito Tenoblasto Colágeno
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Exame Físico
• Observação da postura digital:
– Mão em repouso: dedos em flexão que aumenta do segundo para o quinto dedo.
– Lesão apenas do tendão do flexor profundo: a articulação interfalângica distal fica estendida.
– Lesão de ambos os tendões flexores: as duas articulações interfalângicas ficam estendidas.
– Lesão apenas do tendão do flexor superficial: o dedo fica em posição de menor flexão do que o normal.
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Tratamento
• Realizada em centro cirúrgico e com anestesia apropriada;
• Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico;
• Os ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos. A posição do coto distal depende da postura da mão por ocasião do trauma.
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Tratamento
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Tratamento• Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face
palmar lateral do tendão para evitar danos aos vasos
• A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso
• Fechar a bainha sempre que possível
• Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.
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Tratamento
• A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências
• Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada
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Tratamento - enxertos
• Indicações: – nas perdas de substância ou grandes retrações – nas lesões circulatórias graves do tendão– nas áreas críticas, por falha das suturas primárias
• Fontes: o palmar longo, o plantar delgado, os extensores dos dedos do pé e o flexor superficial. Pode ser utilizado cordão de silicone.
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Resultados do Tratamento• Método de White
– Excelente: extensão completa do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm.
– Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm.
– Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm.
– Mau: o que estiver aquém destas medidas
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Complicações• Aderências tendinosas (mobilização passiva é maior
que a ativa) => tenólise (em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena)
• Tenossinovite estenosante
• Interposição
• Ruptura
• Laceração.
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Lesões dos tendões extensores
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Introdução
• Tendões extensores: achatados e delgados; extrasinoviais; cercados por um paratendão que lhes asseguram rica vascularização.
• A excursão de um extensor é mais curta e a sua força motora é mais fraca. Há muito pouco tecido celular interposto, entre o tendão extensor, a pele, o osso e as cápsulas articulares, fator que favorece aderências.
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Anatomia• Mm. Extrínsecos:
– Superficiais:• Extensor radial longo do carpo• Extensor radial curto do carpo• Extensor ulnar do carpo• Extensor do dedo mínimo• Extensor dos dedos
– Profundos:• Abdutor longo do polegar• Extensor curto do polegar• Extensor longo do polegar• Extensor do indicador
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Retináculo dos extensores
1: ALP e ECP2: ERLC e ERCC3: ELP4: ECD e EPI5: EPDM6: EUC
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Anatomia
• Mm. Intrínsecos: – Mm. Lumbricais: origem nos tendões dos flexores
profundos – Mm. Interósseos: origem nos metacarpianos– M. adutor do polegar
• O tendão central do aparelho extensor insere-se na base da falange média. Os tendões laterais unem-se distalmente para formar o tendão extensor terminal que se insere na falange distal. Ambos recebem fibras dos tendões intrínsecos e extrínsecos.
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Anatomia
• Ligamentos:– Lig. Triangular: une os tendões extensores laterais ao
nível da falange média até a formação do tendão extensor terminal.
– Lig. Retinacular Transverso: conecta o aparelho extensor ao nível da interfalangiana proximal com o túnel osteofibroso e á cápsula articular.
– Lig. Retinacular Oblíquo: estabiliza IFP e IFD– Lig de Cleland: origem na pele da IFP e inserção nas
estruturas capsulares e ligamentares dessa mesma região
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Dedo em martelo
• Lesão em zona I (área sob a falange distal e a articulação interfalângica distal).
• Força em flexão da IFD com o dedo extendido
• Causas: práticas esportivas, queda sobre os dedos, “batidas” de porta e “contragolpe” de máquinas industriais.
• Geralmente nos dedos 3, 4 e 5
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Dedo em martelo
A1: lesão tendinosa pura com queda da FD < 30º;
A2: lesão tendinosa pura com queda da FD > 30º;
B1: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD < 30º;
B2: lesão com arrancamento ósseo e queda da FD <30º;
C1: lesão com fratura da base da FD com IFD estável;
C2: lesão com fratura da base da FD com IFD instável;
D: descolamento epifisário da falange distal.
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Dedo em martelo - tto• Lesões recentes (primeiros 15 dias a partir do traumatismo):
– Tipos A1 e B1: tala de alumínio acolchoada, que mantenha a IFD hiperextendida durante 6 semanas.
– Tipos A2 e B2: fixação percutânea da IFD, em hiperextensão.– Tipo C1: redução incruenta e imobilização com tala metálica.– Tipo C2: redução cirúrgica e fixação com fios de Kirschner, quando
não se consegue a redução incruenta adequada.– Tipo D: as epifisiólises da base da falange distal devem ser reduzidas e
imobilizadas por 4 semanas.
• Lesões tardias: podem evoluir para “pescoço de cisne”. Cirurgia de Brooks: consiste na ressecção de uma cunha fusiforme, de partes moles do dorso da articulação IFD, transversalmente ao eixo longitudinal do dedo lesado. É feito uma sutura em bloco pele-subcutâneo-tendão extensor com pontos isolados
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Deformidade em botoeira
• Lesão em zona III (área sobre a articulação interfalângica proximal).
• Lesão no tendão extensor central
• Causas: traumas abertos ou fechados (traumatismos esportivos, acidentes de trabalho ou quedas que atinjam o dedo em extensão ativa máxima).
• Mecanismo: lesão da IFP com o dedo em extensão
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Deformidade em botoeira
• Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabeça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fossem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais tendem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclusive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslocam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso, esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando a IFD a uma posição de hiperextensão.
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Deformidade em botoeira
• Tratamento– Lesões agudas: até 2 semanas
• Abertas: sutura e imobilização mantendo a IFD livre e a IFP em extensão por 6 semanas
• Fechadas sem luxação: imobilização• Fechadas associadas a fratura-luxação volar:
redução e imobilização. Fixação com fios de Kirschiner.
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Deformidade em botoeira
• Tratamento:– Lesões subagudas:
• Sem comprometimento articular: tto semelhante às lesões agudas, imobilizando por 8 semanas
• Com limitação de movimento articular: órteses dinâmicas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP.
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Deformidade em botoeira – tto das lesões crônicas
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Deformidade em pescoço de cisne
• Hiperextensão da IFP com flexão e incapacidade de extensão da IFD.
• Fisiopatologia:– Deslocamento dorsal dos tendões extensores
laterais ao nível da IFP (afrouxamento dos retinaculares)
– Lesão do tendão extensor terminal– Perda de equilíbrio entre mm. intrínsecos e
extrínsecos (sequelas neurológicas)
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Deformidade em pescoço de cisne
• Tto: sutura primária ou primária retardada, com imobilização, através de fixação da articulação interfalângica distal com fio de kirschner, por 30 dias.