UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e ligamentosas dos equinos

Diana Abril Pereira Lapa

CONSTITUIO DO JRI

Professor Doutor Jos Sales Lus

Professor Doutor Armando Panhanha Serro

Doutor Nuno Filipe Bernardes

ORIENTADOR

Doutor Pedro Pinto Bravo

LMV, MsC

CO-ORIENTADOR

Doutor Nuno Filipe Bernardes

LMV, MSC

2009

Lisboa

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e ligamentosas dos equinos

Diana Abril Pereira Lapa

DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI

Professor Doutor Jos Sales Lus

Professor Doutor Armando Panhanha Serro

Doutor Nuno Filipe Bernardes

ORIENTADOR

Doutor Pedro Pinto Bravo

LMV, MsC

CO-ORIENTADOR

Doutor Nuno Filipe Bernardes

LMV, MSC

2009

Lisboa

DEDICATRIA

Dedico esta dissertao aos meus pais e ao meu irmo, pelo apoio incondicional na realizao

de todas as minhas escolhas pessoais e profissionais.

Sei que esto sempre presentes.

i

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao Dr. Pedro Pinto Bravo por me permitir acompanhar o dia-a-dia da sua prtica

clnica, pela orientao e aprendizagem durante o perodo de estgio e pela sua colaborao

neste trabalho. Agradeo tambm a toda sua equipa Equicare pela disponibilidade prestada.

Agradeo ao Dr. Nuno Bernardes todo o apoio ao longo dos anos de faculdade, todas as

oportunidades na clnica equina que me tem facultado e que me tm proporcionado

experincia na rea. Agradeo a sua orientao na escolha do tema e pesquisa bibliogrfica

para a realizao deste trabalho e sobretudo, agradeo a dedicao e empenho ao longo do

desenvolvimento desta dissertao, tornando-a possvel. Agradeo tambm a amizade e o

carinho nos momentos difceis.

Agradeo ao Dr. Rui Mendes pela cedncia de imagens ecogrficas que contriburam para o

enriquecimento desta dissertao e as oportunidades na clnica equina que me facultou.

Agradeo ao Dr. Jos Carlos Estepa Nieto pela cedncia de imagens ecogrficas e prontido

prestada que contriburam para o enriquecimento desta dissertao.

Agradeo s minhas amigas (Ana, Carla, Lia e Solange) pela amizade, carinho e apoio nos

bons e nos maus momentos e a guarida durante o tempo de escrita.

Agradeo ainda minha famlia por todo o carinho e apoio desde sempre.

ii

Diagnstico e tratamento das principais leses tendinosas e ligamentosas dos equinos

Resumo

As leses tendinosas e ligamentosas dos membros dos cavalos de desporto, representam

grande parte da patologia msculo-esqueltica da prtica clnica em equinos. As principais

preocupaes que se colocam relativamente a estas patologias so os prolongados tempos de

recuperao e a incerteza de uma recuperao total no final do tratamento. Para garantir

maiores taxas de sucesso os animais so retirados da actividade desportiva por longos

perodos de tempo, para que assim possam ser implementados programas de tratamento

complexos e morosos e ainda para que a sua recuperao possa ser cuidadosamente

monitorizada, at que estejam novamente aptos a retornar a actividade desportiva. Na maioria

dos casos este perodo de afastamento da competio no inferior a um ano.

A reduo do tempo de recuperao, a obteno de tecidos cicatriciais resistentes e o retorno

do animal aos nveis desportivos anteriores, so os principais motivos que tm incentivado os

veterinrios a recorrer ao uso de mais mtodos de diagnstico e de protocolos teraputicos

menos complexos e mais eficazes.

A presente dissertao de mestrado rene os estudos mais recentes nas reas de diagnstico e

de tratamento que se tm realizado nos ltimos 10 anos e que actualmente representam novas

e melhores ferramentas ao dispor dos mdicos veterinrios. Os mtodos de diagnstico so

mais complexos e permitem uma melhor compreenso de determinadas leses, bem como o

diagnstico de outras que at ento se desconheciam e que comprometiam o sucesso

teraputico. As novas modalidades teraputicas complementam os protocolos anteriores e

permitem uma reduo dos tempos de tratamento assim como, maiores taxas de sucesso

clnico.

Palavras-chave: Leses, tendinosas, ligamentosas, diagnstico, teraputica.

iii

Diagnosis and treatment of the most important tendon and ligament lesions in horses

Abstract

The lesions that occur in tendons and ligaments on the distal aspect of the limbs in horses,

correspond to the majority of clinical problems of the musculoskeletal system on equine

practice. The major concerns are related to the long periods of recovery and the uncertainty of

a full recovery of these lesions by the end of the treatment. To warrant higher rates of

successful treatments the animals should be removed from active sport competition for long

periods of time. By this time treatment protocols for these lesions can be initiated and a close

monitoring of the lesions can be performed until full recovery is achieved. Most of the times

these long periods away from active sport competition can extend to almost a year.

The main reasons that promote the use of more efficient diagnostic aids by the equine

practitioners and that makes them study less complex treatment protocols are the reduction of

the recovery periods, the achievement of regenerated tissues that are more resistant to tension

and the ultimate goal of returning to the previous level of exercise that horses had right before

the lesion.

This work collects the information of some studies from the last ten years regarding the

diagnostic and treatment aids that represent newer and better tools available to practitioners.

The most recent diagnostic procedures are more complex and allow a better understanding of

certain lesions and the diagnosis of others, that previously where unnoticed, that could

compromise the therapeutic success. The new therapeutical tools complement previously

designed protocols, allowing a reduction of the recovery periods and the increase of clinical

success rates.

Key words: lesions, tendons, ligaments, diagnostic, treatment

iv

NDICE GERAL

AGRADECIMENTOS i

RESUMO. ii

ABSTRACT. iii

NDICE GERAL. iv

NDICE DE FIGURAS. vii

NDICE DE GRFICOS.......... ix

NDICE DE ABREVIATURAS.. x

RELATRIO DE ESTGIO 1

INTRODUO E OBJECTIVOS 3

1. ANATOMIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS DOS

EQUINOS 4

1.1. MEMBRO ANTERIOR.. 4

1.1.1. Tendes extensores.. 5

1.1.2. Tendes flexores...... 6

1.1.3. Ligamento suspensor do boleto...... 7

1.1.4. Aparelho suspensor. 7

1.2. MEMBRO POSTERIOR 7

1.2.1. Tendes extensores.. 7

1.2.2. Tendes flexores.. 8

1.2.3. Aparelho suspensor. 9

2. PARTICULARIDADES DA COMPOSIO HISTOLGICA, DA

FISIOLOGIA E DA BIOMECNICA DOS TENDES E

LIGAMENTOS...... 9

2.1. ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLOGIA... 9

2.2. IRRIGAO SANGUNEA... 10

2.3. PROPRIEDADES MECNICAS.. 11

2.4. RESPOSTA LESO E CICATRIZAO....... 12

3. MTODOS DE DIAGNSTICO..... 13

3.1. EXAME FSICO: VISUAL, ESTTICO E DINMICO.... 13

3.2. RADIOGRAFIA... 18

3.3. ECOGRAFIA... 19

3.4. CINTIGRAFIA 23

3.5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 24

v

3.6. RESSONNCIA MAGNTICA 25

3.7. TERMOGRAFIA. 26

4. TRATAMENTO. 28

4.1. TRATAMENTO MDICO. 28

4.2. TRATAMENTO CIRRGICO.. 31

4.2.1. Tendon splitting 31

4.2.2. Desmotomia do ligamento acessrio do tendo flexor digital superficial (LA

do TFDS).. 31

4.2.3. Desmotomia do ligamento acessrio do tendo flexor digital profundo (LA

do TFDP).. 32

4.2.4. Desmotomia do ligamento anular palmar/plantar (LAP)... 33

4.3. NOVAS MODALIDADES DE TRATAMENTO. 34

4.3.1. Matriz acelular de bexiga de porco... 35

4.3.2. Clulas germinativas mesenquimatosas 36

4.3.3. Factores de crescimento.. 38

4.3.4. Terapia por ondas de choque extra-corporais.. 41

4.4. FISIOTERAPIA... 44

4.5. FERRAO. 46

5. LESES... 48

5.1. LESES TENDINOSAS. 48

5.1.1. Tendinite do Tendo Flexor Digital Superficial .. 48

5.1.2. Tendinite do Tendo Flexor Digital Profundo. 54

5.2. LESES LIGAMENTOSAS... 59

5.2.1. Desmite do ligamento suspensor do boleto.... 59

5.2.1.1. Desmite proximal do Ligamento Suspensor do Boleto.. 59

5.2.1.2. Desmite do corpo do Ligamento Suspensor do Boleto.. 63

5.2.1.3. Desmite dos ramos do Ligamento Suspensor do Boleto 65

5.3. LESES NAS BAINHAS DE TENDES. 67

5.3.1. Tenossinovites.. 67

5.3.1.1. Tenossinovite idioptica .. 68

5.3.1.2. Tenossinovite traumtica. 69

5.3.1.3. Tenossinovite sptica 71

6. APRESENTAO DE CASOS CLNICOS... 73

6.1. CASO 1.. 73

vi

6.2. CASO 2.. 77

6.3. CASO 3.. 80

6.4. CASO 4.. 83

DISCUSSO 85

CONCLUSO. 89

BIBLIOGRAFIA. 93

vii

NDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Anatomia do membro anterior equino.. 5

Figura 2 - Anatomia do membro posterior equino............ 8

Figura 3 - Ecgrafo com sonda linear........... 20

Figura 4 - Sistema de diviso do membro anterior do cavalo em 7 zonas, para

identificao do local da leso... 22

Figura 5 - Fotografia de um cavalo sob anestesia geral em preparao para a realizao

de uma TC. A mesa tem capacidade para suportar o animal 24

Figura 6 - A. Aparelho de ressonncia magntica de menor intensidade. B. Animal

posicionado no aparelho para avaliao da extremidade distal do membro anterior

direito. 26

Figura 7 - A. Termografia face palmar dos membros anteriores de um cavalo. A regio

flexora do membro direito est inflamada. B. Termografia dos membros posteriores de

um cavalo. O bordo coronrio do membro esquerdo demonstra um fluxo sanguneo

normal. C. Termografia aos membros posteriores de um cavalo onde possvel avaliar as

diferenas de temperatura entre a extremidade distal dos membros, que est elevada, e os

curvilhes, onde est diminuda 27

Figura 8 - A. Centrifugadora com kits usada para obter PRP. B. Copo onde foi colocada a

amostra de sangue que foi centrifugada para obteno de PRP 39

Figura 9 - Exemplo de um cavalo a receber TOC. 43

Figura 10 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS. esquerda em corte transversal,

direita em corte longitudinal (a rea da leso encontra-se delineada a vermelho)........ 51

Figura 11 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS (a rea da leso encontra-se

delineada a vermelho)... 52

Figura 12 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP. esquerda em corte transversal,

direita em corte longitudinal (a rea da leso encontra-se delineada a vermelho)............ 56

Figura 13 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP (a rea da leso encontra-se

delineada a vermelho)... 57

Figura 14 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a rea da leso encontra-

se delineada a vermelho).. 64

Figura 15 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a rea da leso encontra-

se delineada a vermelho)... 65

Figura 16 Ecografia de um caso de desmite de um ramo medial do LSB (a rea da leso

encontra-se delineada a vermelho).... 66

viii

Figura 17 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE (entre as zonas 1B

e 2A), realizada a 17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da leso em corte longitudinal. B.

Ecografia da leso em corte transversal............................ 76

Figura 18 - A e B. Ecografias da leso na face palmar do tero mdio do MAE (entre as

zonas 1B e 2A) em cortes transversais, realizada a 15 de Novembro de

2008... 76

Figura 19 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE (entre as zonas 1B

e 2A), realizada a 15 de Dezembro de 2008. A. Ecografia da leso em corte transversal,

comparando com a mesma regio do membro contralateral saudvel. B. Ecografia da

leso em corte longitudinal, comparando com a mesma regio do membro contralateral

saudvel. 77

Figura 20 - Ecografia da leso na face palmar no tero mdio do MAE (2A), realizada a

17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da leso em corte longitudinal. B. Ecografia da

leso em corte transversal 79

Figura 21 - A e B. Ecografias da leso na face palmar no tero mdio do MAE (2A) em

cortes transversais, realizadas a 15 de Novembro de 2008............... 79

Figura 22 - Ecografia da leso na face palmar do tero mdio do MAE em corte

transversal (ecografia mais esquerda), comparando com a mesma regio do membro

contralateral saudvel (ecografia mais direita), realizada a 15 de Dezembro de 2008.. 80

Figura 23 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE (1B), realizada a 17 de

Outubro de 2008. A. Ecografia da leso em corte longitudinal. B. Ecografia da leso em

corte transversal 82

Figura 24 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE (1B), realizada a 15 de

Novembro de 2008. A. Ecografia da leso em corte transversal. B. Ecografia da leso em

corte longitudinal.. 82

Figura 25 - Ecografia da leso no tero proximal palmar do MAE (1B), realizada a 15 de

Dezembro de 2008. A. Ecografia da leso em corte transversal, comparando com a

mesma regio do membro contralateral saudvel. B. Ecografia da leso em corte

longitudinal, comparando com a mesma regio do membro contralateral

saudvel. 83

Figura 26 - Animal com inflamao ao nvel da regio palmar da canela no MAD.. 84

Figura 27 - O mesmo animal, mas recuperado da inflamao na regio palmar da canela

no MAD..... 84

ix

NDICE DE GRFICOS

Grfico 1 - Casustica geral da clnica de cavalos em regime de ambulatrio observada

entre Setembro e Dezembro de 2008, nas regies de Coimbra e Aveiro............................. 2

Grfico 2 - Percentagem das leses tendinosas e ligamentosas nos casos de

ortopedia... 2

Grfico 3 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e intensidade do animal

no caso 1... 74

Grfico 4 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e intensidade da

segunda leso do animal no caso 1. 75

Grfico 5 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e intensidade do animal

em estudo no caso 2. 78

Grfico 6 - Plano de exerccio com aumento gradual de durao e intensidade do animal

em estudo no caso 3. 81

x

NDICE DE ABREVIATURAS

AINEs - Anti-inflamatrios no esterides

AH - cido hialurnico

bFGF - basic Fibroblast Growth Factor

BAPN - Beta-aminoproprionitrilo

CG - Clulas germinativas

COMP - Cartilage oligomeric matrix protein

DMSO - Dimetilsulfxido

FC - Factores de crescimento

GAG - Glicosaminoglicanos

GAGPS - Glicosaminoglicanos polissulfatados

HGF - Hepatocyte Growth Factor

IFD - Interfalngica distal

IFP - Interfalngica proximal

IGF-I - Insulin-like Growth Factor I

kg - Quilograma

LA - Ligamento acessrio

LADD - Ligamento anular digital distal

LADP - Ligamento anular digital proximal

LAP - Ligamento anular palmar/plantar

LSB - Ligamento suspensor do boleto

MAD - Membro anterior direito

MAE - Membro anterior esquerdo

MC III - Metacarpo III

mg - Miligrama

MHz - Megahertz

ml - Mililitro

MPD - Membro posterior direito

MPE - Membro posterior esquerdo

MT III - Metatarso III

P1 - Primeira falange

P2 - Segunda falange

P3 - Terceira falange

PDGF - Platelet Derived Growth Factor

PRP - Plasma rico em plaquetas

xi

RM Ressonncia magntica

SPF - Specific Pathogen Free

TC Tomografia computadorizada

TSA - Teste de sensibilidade a antibiticos

TEDC - Tendo extensor digital comum

TEDL - Tendo extensor digital lateral

TFDP - Tendo flexor digital profundo

TFDS - Tendo flexor digital superficial

TGF- - Transforming Growth Factor

TOC Terapia por ondas de choque

TOCR - Terapia por ondas de choque radiais

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor

1

RELATRIO DE ESTGIO

O presente estgio realizou-se entre os meses de Setembro e Dezembro do ano de 2008 e

incidiu no acompanhamento da clnica ambulatria em cavalos sob orientao do Dr. Pedro

Pinto Bravo, nas regies de Coimbra e Aveiro. A clnica ambulatria em cavalos apresenta

uma casustica particular, com principal incidncia de casos na rea da reproduo, e dos

aparelhos msculo-esqueltico e articular (claudicaes na sua maioria) e digestivo (casos de

dor abdominal aguda).

Durante o perodo de estgio foram vistos 177 casos clnicos. 57 destes casos foram seguidos

mais do que uma vez, correspondendo a um total de 173 observaes dos referidos casos.

Com os restantes 120 casos perfez um total de 293 observaes clnicas. Durante este perodo,

a maioria dos casos observados correspondia a animais de desporto, facto que justifica uma

maior percentagem de leses a nvel ortopdico como se pode confirmar nos 31,64% de casos

de ortopedia no Grfico 1. Destes, apenas 14,29% corresponderam a casos de leses em

tendes e ligamentos (Grfico 2), enquanto 85,71% estavam relacionados com outros

problemas do aparelho locomotor, tais como abcessos do casco e outras claudicaes sem

origem nos tecidos moles, ou seja, com origem ssea ou articular. Depois do aparelho

msculo-esqueltico a maioria dos casos observados corresponderam a patologias dos

aparelhos digestivo e reprodutor. Os casos de gastroenterologia registados compreendiam

maioritariamente as situaes de dor abdominal aguda vulgarmente designados de clica.

Foi ainda registado um caso de megaesfago numa poldra de 6 meses. A rea da reproduo

representa uma percentagem relativamente baixa (apenas 14,12%), facto que pode ser

justificado pela altura do ano em que o estgio decorreu, uma vez que em Portugal a poca

tradicional de reproduo desta espcie polistrica sazonal tem incio em Fevereiro.

Os 10,17% de casos correspondentes rea de traumatologia, incluem leses provocadas por

cordas, arames, ferros, estacas de madeira, parafusos no protegidos, etc, presentes no

ambiente do cavalo. A maioria destes casos ocorreu em animais de lazer, visto que os animais

de desporto de um modo geral esto mais protegidos deste tipo de acidentes. A elevada

percentagem de casos observados na rea de estomatologia (9,60% de acordo com o Grgico

1) reflecte a importncia crescente da dentisteria na sade oral do cavalo. Estes aspectos so

importantes na promoo de uma mastigao dos alimentos facilitando a sua digesto mas

tambm conseguindo que no haja interferncia com as embucaduras durante os treinos ou

provas. Esta interferncia particularmente importante quando se considera a alterao de

desempenho desportivo em animais de desporto.

2

Grfico 1 Casustica geral da clnica de cavalos em regime de ambulatrio, observada entre

Setembro e Dezembro de 2008, nas regies de Coimbra e Aveiro.

Grfico 2 Percentagem das leses tendinosas e ligamentosas nos casos de ortopedia.

Os casos de dermatologia observados eram na sua maioria casos de dermatofilose que quando

afectam as quartelas so denominados de arestins e a incidncia, que significativa, vai de

encontro com a altura do ano em que decorreu o perodo de estgio. nestas alturas que o

facto de os animais no serem bem secos depois de tomarem banho e o clima hmido prprios

do Outono e Inverno permitem a proliferao do Dermatophilus congolensis, agente

responsvel por estas leses drmicas.

Os restantes casos apresentam uma casustica menor mas que retracta globalmente a clnica

ambulatria seguida durante o perodo de tempo referido.

3

INTRODUO E OBJECTIVOS

O aparelho msculo-esqueltico e articular sede da maioria das patologias clnicas em

cavalos de desporto. Mesmo situaes consideradas de menor gravidade podem comprometer

seriamente o desempenho desportivo de um animal de alta competio. Um dos grupos de

estruturas mais importantes nestas patologias so os tendes e os ligamentos, os quais, pelas

particularidades da sua composio histolgica, da sua fisiologia e biomecnica, apresentam

grandes problemas no que respeita sua regenerao e cicatrizao. Por estes motivos torna-

se imprescindvel um maior cuidado na abordagem a estes animais. Deve atender-se

brevidade com que o mdico veterinrio deve ser chamado, mas tambm ao cuidadoso

diagnstico das principais patologias que afectam este grupo de estruturas. ainda de vital

importncia a instituio dos respectivos protocolos de tratamento, de forma a no

comprometer a carreira desportiva futura destes animais.

Na presente dissertao ser feita uma descrio das principais leses que afectam os tendes

e os ligamentos em cavalos. Estas leses sero descritas sob o ponto de vista do diagnstico

obtido por ecografia, sero discutidas as principais opes teraputicas apoiadas pelos estudos

mais recentes ao dispor do mdico veterinrio, e ser avaliado o prognstico esperado em

cada situao. No final do trabalho so tambm descritos alguns casos acompanhados durante

o tempo de estgio, detalhando os resultados do diagnstico, do tratamento institudo e do seu

resultado a curto-mdio prazo.

O objectivo geral desta dissertao pretende abordar a integrao dos meios de diagnstico

actualmente disponveis no diagnstico de leses tendinosas e ligamentosas em equinos e

referir quais os tratamentos mais adequados a cada caso.

O leque actual e mais alargado de exames complementares possibilita agora o diagnstico de

leses que anteriormente estavam ecograficamente inacessveis, quer fosse pela sua

localizao quer fosse pelas suas dimenses muito reduzidas.

Os tratamentos que vm sendo implementados neste tipo de leses so complexos, exigem

uma grande disponibilidade e comprometimento por parte dos tratadores ou proprietrios dos

pacientes e requerem perodos de recuperao bastante prolongados. Desta maneira os

animais so afastados da competio e do seu dia-a-dia normal de trabalho, por perodos de

tempo mais ou menos indeterminados, mas sempre prolongados. A estes factores ainda

adicionada a incerteza de uma recuperao completa do animal. Tem portanto todo o interesse

a procura contnua de protocolos mdicos, cirrgicos e fisioteraputicos que sejam cada vez

mais prticos e precisos, que consigam reduzir os perodos de recuperao dos animais e

ainda que permitam maiores taxas de sucesso clnico.

4

Em suma pretende-se abordar a investigao realizada nas reas de diagnstico e tratamento

de leses tendinosas e ligamentosas durante os ltimos 10 anos e o seu potencial em termos

de informao para a clnica desportiva equina.

1. ANATOMIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS DOS EQUINOS

As extremidades distais dos membros dos equinos, distalmente ao carpo e ao tarso, so

compostas maioritariamente por ossos, tendes e ligamentos. Os ligamentos mantm a ligao

entre os ossos, ao nvel das articulaes e os tendes transmitem a aco dos msculos do

membro s estruturas sseas mais distais. O grande comprimento destes tendes e a sua

composio bem como a dos ligamentos tornam estas estruturas muito atreitas ao

desenvolvimento de leses.

Seguidamente ser feita uma pequena reviso da anatomia dos membros dos equinos, em

particular das estruturas acima referidas. Tanto os membros anteriores como os membros

posteriores apresentam uma anatomia muito semelhante nas regies referidas. Desta forma a

descrio anatmica ser feita por defeito para o membro anterior. As diferenas em relao

ao membro posterior sero devidamente assinaladas.

1.1. MEMBRO ANTERIOR

O esqueleto sseo do membro anterior distalmente ao carpo composto pelo terceiro

metacarpiano (MC III) e metacarpianos acessrios (MC II e IV), pelas falanges proximal,

mdia e distal (P1, P2, P3), por dois ossos sesamides proximais ao nvel da articulao

metacarpofalngica (articulao do boleto) e pelo osso sesamide distal, tambm designado

de navicular.

A regio da canela constituda pelos trs metacarpianos. O boleto tem correspondncia

anatmica com a articulao metacarpofalngica que formada pela extremidade distal do

MC III, pela extremidade proximal da P1 e pelos sesamides proximais localizados

palmarmente. A quartela tem como base ssea a P1 e a P2. J o casco contm a extremidade

distal da P2, a P3 e o navicular. As trs falanges articulam-se entre si formando as articulaes

interfalngicas proximal (entre a P1 e a P2) e distal (entre a P2, a P3 e a face dorsal do

navicular). As articulaes entre os ossos so reforadas por ligamentos e mobilizadas por

intermdio dos tendes. Os tendes so estruturas relativamente inelsticas e que transmitem

a aco dos msculos aos ossos localizados distalmente ao carpo. Estas estruturas apresentam

um percurso sobre as faces dorsal e palmar do membro e quando passam pelas articulaes,

5

so mantidos em posio por intermdio de bandas de tecido conjuntivo. Estas incluem os

retinculos ao nvel do carpo, o ligamento anular palmar (LAP) ao nvel do boleto e os

ligamentos anulares digitais proximal e distal (LADP e LADD) ao nvel da quartela. Tambm

ao nvel das articulaes os tendes esto envolvidos pelas bainhas sinoviais que evitam

frico destes sobre a articulao. As bainhas sinoviais so compostas por dois folhetos, o

parietal que sinovial e o visceral que fibroso, por entre os quais se encontra o lquido

sinovial que possibilita o deslizamento dos tendes sobre as articulaes (Stashak, 1998).

Figura 1 Anatomia do membro anterior equino.

Fonte: (Stashak, 1998)

Os tendes da extremidade distal dos membros esto agrupados em tendes extensores, que

passam na face dorsal das estruturas sseas e em tendes flexores, que passam na face palmar

ou plantar dos membros.

1.1.1. Tendes extensores

O tendo extensor digital comum (TEDC) faz parte do msculo extensor digital comum que

tem origem na face craniolateral da extremidade distal do mero. Este tendo passa ao longo

6

das faces dorsais do MC III e das trs falanges e vai-se inserir no processo extensor da P3.

Sensivelmente a meio da difise do MC III o TEDC recebe o tendo extensor digital lateral

(TEDL), com o qual se liga. O TEDC tem tambm inseres nas extremidades proximais de

P1 e P2 e envolvido por uma bainha sinovial na sua passagem pela face dorsal do boleto.

O TEDL faz parte do msculo extensor digital lateral que tambm se origina proximalmente

na face craniolateral da extremidade distal do mero. Tanto o msculo como o tendo tm

uma posio lateral no membro, no entanto, como referido anteriormente, a meio da difise do

MC III, o tendo toma uma posio dorsal e junta-se ao TEDC. Insere-se distalmente na

extremidade proximal da P1 lateralmente insero mdia do TEDC (Stashak, 1998).

Estes dois tendes esto envolvidos por bainhas sinoviais quando passam nas faces dorsais do

carpo e do boleto.

1.1.2. Tendes flexores

O tendo flexor digital superficial (TFDS) faz parte do msculo flexor digital superficial que

emerge da face caudomedial da extremidade distal do mero. Durante o seu percurso ao longo

do antebrao, cuja base ssea so o rdio e a ulna, toma uma posio mais palmar. Este

tendo a estrutura mais superficial ao longo das faces palmares do MC III e do boleto. Ao

nvel da quartela bifurca-se em dois ramos que percorrem as faces lateral e medial da P1 e que

se vo inserir nas extremidades distal da P1 e proximal da P2, palmarmente aos ligamentos

colaterais da articulao interfalngica proximal (IFP). O ligamento acessrio do TFDS (LA

do TFDS) tem origem na face caudal do rdio e une-se ao tendo ao nvel da regio inferior

do antebrao.

O tendo flexor digital profundo (TFDP) faz parte do msculo flexor digital profundo que, tal

como o TFDS, emerge da face caudomedial da extremidade distal do mero e segue numa

posio dorsal ao TFDS ao longo das faces palmares do MC III e do boleto. Proximalmente

ao canal do boleto, o TFDP passa por uma abertura circular no TFDS denominada de Manica

flexoria e ao nvel da quartela passa pela bifurcao do TFDS seguindo para a sua insero

distal na face flexora da P3. O ligamento acessrio do TFDP (LA do TFDP) tem origem numa

cpsula fibrosa na face palmar da articulao do carpo e insere-se no TFDP sensivelmente a

meio da canela (Stashak, 1998).

Estes dois tendes so envolvidos pela bainha sinovial do carpo na face palmar do carpo e

pela bainha digital na face palmar da articulao do boleto e quartela.

7

1.1.3. Ligamento suspensor do boleto

Na face palmar do MC III encontra-se tambm o ligamento suspensor do boleto (LSB).

Localizado mais dorsalmente aos tendes flexores um ligamento largo, achatado e

constitudo por fibras musculares organizadas em duas bandas longitudinais nas partes

proximal e no corpo do ligamento. Tem origem nas faces palmares da fileira distal dos ossos

do carpo e da extremidade proximal do MC III. Ao nvel distal do MC III bifurca-se dando

origem a dois ramos extensores que passam pela superfcie abaxial de cada sesamide

proximal e da P1 para se irem combinar com o TEDC na face dorsal da extremidade proximal

da P1 (Stashak, 1998).

1.1.4. Aparelho suspensor

O aparelho suspensor, caracterstico desta espcie, confere a estes animais a capacidade de

permanecerem sobre os quatro membros durante longos perodos de tempo mesmo quando

dormem. A sua anatomia est de tal modo estruturada que msculos e ligamentos mantm a

posio sem grandes gastos energticos, e portanto, sem que os msculos entrem em fadiga.

Quando os animais esto em descanso, normalmente apresentam um dos membros posteriores

relaxado, denominando-se esta postura por estao. O aparelho suspensor dos membros

anteriores constitudo pelo TFDS e o seu LA, o TFDP e o seu LA e o LSB (Stashak, 1998).

1.2. MEMBRO POSTERIOR

O membro posterior, distalmente ao tarso tem uma constituio idntica ao membro anterior.

No entanto, a regio do metatarso tem uma designao diferente, bem como os ossos que a

compem: os trs metatarsianos (MT II, III e IV). Os tendes extensores e os flexores tambm

so diferentes como a seguir se explicar.

1.2.1. Tendes extensores

O tendo extensor digital longo provm do msculo extensor digital longo cuja insero

proximal se faz na extremidade distal do fmur. O tendo insere-se distalmente no processo

extensor da P3, no entanto apresenta ligaes s extremidades proximais das P1 e P2. A nvel

do tero proximal do MT III, este tendo recebe o tendo extensor digital lateral, ao qual se

liga.

O tendo extensor digital lateral faz parte do msculo extensor digital lateral que tem

inseres proximais na fbula, no ligamento intersseo, na face lateral da tbia e no ligamento

colateral lateral da articulao femorotibial. Tem um percurso ao longo da face lateral do

8

membro at que, no tero proximal do MT III, se dirige para a face dorsal onde se combina

com o tendo extensor digital longo (Stashak, 1998).

1.2.2. Tendes flexores

O TFDS faz parte do msculo flexor digital superficial, que por sua vez se origina na fossa

supracondilar do fmur e se localiza sob o msculo gastrocnmio. O TFDS contorna o tendo

do gastrocnmio pela sua face medial, ficando numa posio mais plantar, at atingir a

tuberosidade do calcneo onde o tendo do gastrocnmio se insere. O TFDS segue pela face

plantar da extremidade distal do membro at se bifurcar ao nvel da quartela, passando pelas

faces abaxiais da P1, e inserindo-se plantarmente aos ligamentos colaterais da articulao IFP.

O TFDP provm do msculo flexor digital profundo que composto pelos msculos flexor

digital lateral, flexor digital medial e tibial caudal e que tm um percurso idntico at que se

transformam num tendo nico. Este tendo passa pela face plantar do membro posterior. Ao

longo do metatarso o TFDP apresenta uma posio dorsomedial em relao ao TFDS

enquanto que ao nvel do boleto passa pela Manica flexoria do TFDS e, ao nvel da quartela,

passa pela bifurcao do TFDS para se ir inserir na face flexora da P3, tal como acontece no

membro anterior (Stashak, 1998).

Figura 2 Anatomia do membro posterior equino.

Fonte: (Stashak, 1998)

9

1.2.3. Aparelho suspensor

A constituio deste aparelho nos membros posteriores diferente. Para alm de no haver

LA do TFDS, composto por muitas outras estruturas deste membro, sejam elas o TFDP, o

TFDS, o tensor da fscia lata, o msculo gastrocnmio, o msculo fibular terceiro, o LA do

TFDP e o msculo FDS (Stashak, 1998).

2. PARTICULARIDADES DA COMPOSIO HISTOLGICA, DA FISIOLOGIA E

DA BIOMECNICA DOS TENDES E LIGAMENTOS

2.1. ESTRUTURA ANATMICA E FISIOLOGIA

Tendes e ligamentos so bandas de tecido conjuntivo denso que fazem parte da matriz

extracelular, e enquanto os primeiros tm como funo a transmisso das foras entre

msculos e ossos, os segundos, ligam os ossos entre si (Stashak, 1998; Colahan, Mayhew,

Merrit & Moore, 1999). O tecido conjuntivo dos tendes apresenta um arranjo especfico

(Crowson et al, 2004), que no s lhe confere fora e resistncia carga, como tambm

elasticidade, sendo estas as suas propriedades mecnicas fundamentais. A unidade estrutural

da fibra de colagnio composta maioritariamente por fibrilhas de colagnio tipo I, agrupadas

paralelamente entre si, formando a fibra primria. Estas esto rodeadas de filas de fibroblastos

(tencitos), que se ligam por processos de anastomose. As fibras primrias agrupam-se em

fibras secundrias, que por sua vez se agrupam em fibras tercirias de maiores dimenses. O

tendo composto por feixes destas fibras tercirias.

As fibrilhas de colagnio apresentam uma disposio helicoidal ao longo do eixo longitudinal

do tendo e as fibras em repouso apresentam um padro ondulado (Colahan et al, 1999)

denominado de crimp. So estas duas caractersticas que conferem elasticidade ao tecido

(Colahan et al, 1999).

Nos locais de compresso, onde o tendo passa por proeminncias sseas, apresenta tambm

fibrilhas de colagnio tipo II.

Todo este colagnio compe 80% da matria seca da matriz extracelular, sendo que os

restantes 20% so compostos por protenas no colagnicas que desempenham papel

importante na organizao das fibrilhas de colagnio, na remodelao da matriz e ainda como

marcadores moleculares em leses tendinosas (Colahan et al, 1999). Esta componente da

matriz extracelular no homognea ao longo do tendo, o que pode reflectir o diferente

ambiente biomecnico verificado em cada regio. Tm sido realizados estudos sobre uma

dessas protenas, a protena de matriz da cartilagem oligomrica (COMP do Ingls Cartilage

10

oligomeric matrix protein) que se supe ser sintetizada em resposta carga (Stashak, 1998;

Smith et al, 2000; Smith, 2005). Desta forma apresenta-se em grandes quantidades no TFDS

ao nvel da regio do MC III durante a fase de crescimento, decrescendo depois apenas nesta

mesma localizao. Esta componente proteica tambm constituda por proteoglicanos, como

sejam os agrecanos, a decorina, os biglicanos e a fibromodulina. Estudos nestes compostos

revelam que, por exemplo, os agrecanos predominam nas regies compressivas dos tendes

sendo caractersticos da matriz resistente presso da cartilagem (Stashak, 1998).

A superfcie do tendo revestida por uma camada fina de tecido conjuntivo laxo, o

epitendo. A partir desta estrutura estendem-se para dentro do tendo por entre os feixes de

colagnio trabculas com a mesma composio denominadas de endotendo. O epitendo

revestido por uma camada de tecido conjuntivo laxo vascular denominada de paratendo, ou,

pela bainha do tendo. A bainha do tendo localiza-se nas zonas onde o tendo muda de

direco ou onde h maior frico e composta pelas membranas parietal e visceral, sendo a

primeira sinovial e a segunda fibrosa. O mesotendo uma estrutura que geralmente continua

ao longo da bainha. Os ligamentos anulares so bandas fibrosas que fixam o tendo ao nvel

das articulaes, regies de onde eles se poderiam facilmente deslocar (Stashak, 1998).

De um modo geral, pensa-se que em termos histolgicos os tendes, ligamentos e fscias

sejam estruturas muito semelhantes. No entanto, estudos feitos em coelhos em 1984 indicam

que os ligamentos so estruturas metabolicamente mais activas que os tendes uma vez que

apresentam maior contedo celular, ligaes cruzadas mais reduzidas, e portanto mais

apertadas e fortes, e uma maior quantidade de colagnio tipo III tornando-o mais resistente. O

tempo de remodelao do colagnio nos tendes prolongado, limitando assim a reparao

das microleses que vo sofrendo. Por outro lado o tendo dos poldros apresenta uma

actividade metablica bastante elevada, sendo capaz de sintetizar matriz extracelular em

grandes quantidades. Isto foi verificado num estudo que avaliou o rpido crescimento da

espessura do TFDS em poldros, principalmente entre o 5 e o 8 ms de vida (Koening, Cruz,

Genovese, Fretz & Trostle, 2002).

2.2. IRRIGAO SANGUNEA

A circulao sangunea do tendo tem duas componentes, uma intratendinosa e outra

extratendinosa, e estabelece-se a partir do msculo e do osso para as extremidades proximal e

distal do tendo, do mesotendo ao nvel da bainha sinovial e do paratendo sendo esta a fonte

mais importante porque vasculariza o tendo nos locais onde no h bainha ao nvel da difise

do MC III. As regies de vascularidade diminuda apresentam grande probabilidade de

sofrerem alteraes degenerativas (Crowson et al, 2004). A nutrio dos tencitos dentro do

11

tendo estabelece-se por perfuso sangunea e difuso dos nutrientes a partir da sinvia,

embora esta seja de menor contributo, tendo em conta o tamanho do tendo (Colahan et al,

1999).

2.3. PROPRIEDADES MECNICAS

Como foi j referido anteriormente, a funo dos tendes transmitir fora entre msculos e

ossos, mas tambm amplificar a dinmica durante a contraco muscular rpida, armazenar

energia elstica e atenuar a fora durante movimentos rpidos e inesperados. Apesar de pouco

extensveis, possuem propriedades elsticas e viscoelsticas. Perante a actuao de uma fora

tnsil o tendo inicialmente apresenta complacncia perdendo-a medida que o esforo

continuado e excede 5% da extenso. Nesta fase elstica, as fibras perdem o padro ondulado,

retomando-o assim que removida a fora. No entanto, as caractersticas mecnicas do tendo

alteram-se de modo aparentemente irreversvel depois da extenso superior aos 5% (Stashak,

1998; Rose & Hodgson, 2000).

A ondulao das fibras e a sua respectiva densidade celular, vo diminuindo com a idade do

animal, no entanto, os segmentos do tendo ao nvel dos teros proximal e mdio do MC III

apresentam por si ss, uma ondulao diminuda e espaos interfasciculares menores,

especialmente em cavalos mais velhos. Alguns estudos comprovam que isto se deve ao

comportamento mecnico das fibras naquelas regies do MC III e com a fraqueza dentro do

TFDS (Stashak, 1998).

Ainda no se conhece bem como se processa a adaptao funcional dos tendes e ligamentos

quando aumenta a solicitao mecnica, no entanto, no parece ser idntica ao mecanismo dos

restantes tecidos esquelticos que, no caso dos msculos respondem com um aumento da

massa muscular. Um estudo que procurou avaliar como se processa a resposta dos tendes

flexores e do LSB ao exerccio, permitiu verificar que o TFDP e o LSB no sofreram

quaisquer alteraes durante o galope, enquanto que o TFDS apresentou microtraumatismos

na regio central caracterizados pela diminuio do padro ondulado. Estas alteraes

parecem indicar que houve uma maior carga sobre este tendo e que a acumulao destes

microtraumatismos enfraquece o tendo podendo resultar posteriormente uma ruptura parcial

ou completa (Stashak, 1998; Colahan et al, 1999). As anlises bioqumicas realizadas matriz

extracelular nas reas degenerativas referidas, permitiu identificar um aumento do contedo

de glicosaminoglicanos (GAG), de colagnio do tipo III (tpico do tecido de cicatrizao) e

uma diminuio do nmero de ligaes de colagnio. Estas alteraes so sugestivas de

alterao no metabolismo celular e na renovao da matriz extracelular na regio central do

12

TFDS, e que podem traduzir uma resposta de cicatrizao inicial por parte das clulas destes

tecidos (Stashak, 1998).

2.4. RESPOSTA LESO E CICATRIZAO

Seja qual for a leso que afecte tendes ou ligamentos, sabe-se que de um modo geral a

cicatrizao neste tipo de estruturas muito demorada. Isto deve-se ao facto do fluxo de

sangue ser menor nestas estruturas com consequente alterao do metabolismo (Stashak,

1998; Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson, 2000). Apesar da cicatrizao de leses

tendinosas e ligamentosas se realizar por mecanismos semelhantes, pensa-se que esta

compreenda uma componente extrnseca de capital importncia composta pelos capilares do

paratendo, e uma componente intrnseca composta pelas clulas do endotendo que passam a

poder funcionar como fibroblastos activos. Desta maneira e tendo em conta estes aspectos, a

maximizao da cicatrizao intrnseca, que pode ser potenciada por intermdio do exerccio

controlado mas precoce no processo de cicatrizao, e a minimizao da cicatrizao

extrnseca, poder limitar a formao de aderncias peritendneas que so de todo indesejveis

(Stashak, 1998).

parte destas consideraes, a cicatrizao de qualquer leso numa destas estruturas

processa-se como nos outros tecidos em geral. Inicia-se por um processo inflamatrio, que na

fase inicial bastante pronunciado, com invaso dos tecidos lesionados por neutrfilos,

moncitos e macrfagos. H um aumento da circulao sangunea e formao de edema. As

enzimas de degradao que so libertadas nesta fase para remoo do tecido lesado chegam a

destruir tambm tecido tendinoso funcional saudvel, facto no de todo desejvel. Esta fase

prolonga-se por uma a duas semanas e est associada a dor, tumefaco, rubor e claudicao.

Segue-se a fase de reparao alguns dias aps o estabelecimento da leso sobrepondo-se

inflamao. Esta fase caracterizada pelo estabelecimento da angiognese e pela acumulao

de fibroblastos no local aps 4 dias da leso, com um pico de acumulo destas clulas s 3

semanas. S ento sintetizado colagnio tipo III que inicialmente fraco, menos funcional e

com menor elasticidade que o colagnio tipo I. A extenso da fibroplasia depende da

gravidade da leso inicial e de qualquer agresso precoce que o tendo possa sofrer, como por

exemplo, quando um animal lesionado colocado novamente em exerccio sem ter terminado

o perodo de tratamento. As bainhas do tendo no apresentam o mesmo contributo

extracelular do paratendo, e portanto, a cicatrizao nestes locais bastante lenta. Se a

superfcie do tendo estiver lesionada este adere bainha durante a cicatrizao com

consequentes desvantagens funcionais no futuro. Se a fibroplasia envolver a periferia do

tendo, esta pode resultar num espessamento do paratendo e na formao de aderncias, que

13

por sua vez inibem ainda mais o movimento e a funo do tendo, tornando-o susceptvel a

uma ruptura quando aumenta o exerccio.

Por ltimo, a fase de remodelao estabelece-se alguns meses aps a leso verificando-se a

transformao do colagnio tipo III em colagnio tipo I. No entanto, esta transformao

ocorre segundo uma disposio diferente daquela do padro funcional normal (fibrilhas

longitudinais paralelas entre si). A transformao do colagnio tipo III em colagnio tipo I,

est dependente do grau de ruptura inicial, sendo que o tendo resultante, apesar de mais

forte, tem uma menor funcionalidade e menos fora tnsil (Colahan et al, 1999).

3. MTODOS DE DIAGNSTICO

3.1. EXAME FSICO: VISUAL, ESTTICO E DINMICO

O primeiro passo na abordagem a um animal com histria de claudicao o exame fsico.

Este deve ser o mais meticuloso possvel para assim se conseguir recolher os elementos

necessrios identificao da leso e sua localizao. O exame dinmico ajuda a identificar e

a limitar a regio afectada. Por norma o exame fsico deve ser seguido pela realizao de

exames complementares de diagnstico para confirmao do diagnstico obtido no exame

fsico. Estes meios de diagnstico permitem avaliar a extenso das leses e a sua gravidade e

ainda, monitorizar a recuperao das mesmas, auxiliando o mdico veterinrio na avaliao

do tratamento aplicado e no estabelecimento de um prognstico. Permitem ainda interpor

qualquer correco ao tratamento que se torne necessria de acordo com a evoluo das leses

que se forem verificando ao longo do tempo.

O exame fsico deve comear pela avaliao visual do animal em descanso, inicialmente a

alguma distncia e depois mais de perto, incluindo todos os lados do cavalo. A postura normal

do animal traduz-se por uma igual distribuio de peso pelos quatro membros e portanto, com

este exame procuram-se perceber quaisquer alteraes no seu comportamento ou postura que

no s sejam indicativos de claudicao, mas que possam tambm ajudar a perceber em que

regio de que membro pode estar o problema (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). Nesta

fase deve procurar-se caracterizar o corpo do animal, a sua conformao, a sua condio

corporal, as alteraes de postura e as transies de peso entre membros. Num exemplo de

claudicao em que ambos os membros anteriores estejam afectados, o animal alterna

frequentemente o peso entre estes membros ou transfere o apoio do peso para os membros

posteriores de maneira a aliviar a dor (Stashak, 1998). Outra situao indicativa de

14

claudicao surge quando o animal descansa constantemente um dos membros furtando-se ao

apoio (Stashak, 1998).

Na avaliao visual feita com maior proximidade deve avaliar-se cada membro

individualmente, fazendo sempre a comparao com o membro oposto, de maneira a se

poderem detectar quaisquer assimetrias. Na avaliao dos cascos procuram-se sinais de uso

exagerado, de presena de rachas, de desequilbrios, de alteraes de tamanho e contraco

dos tales; nas articulaes, nos tendes e suas bainhas procuram-se tumefaces; nos

msculos dos membros, das costas e da garupa procuram-se alteraes compatveis com

tumefaces ou atrofias (Stashak, 1998).

A seguir ao exame visual segue-se o exame esttico, durante o qual as estruturas dos membros

devem ser palpadas de forma a detectar qualquer zona com aumento de temperatura, de

sensibilidade e a eventual presena de aderncias aos tecidos adjacentes (Stashak, 1998; Rose

& Hodgson, 2000). O exame esttico baseia-se numa explorao e palpao meticulosas de

todas as estruturas das regies do membro que apresenta claudicao, de maneira a localizar a

regio afectada ou mesmo identificar alguma estrutura mais dolorosa nessa regio (Stashak,

1998; Rose & Hodgson, 2000). No caso das estruturas que esto inacessveis para palpao,

como o caso das estruturas dentro do casco, a sua avaliao pode ser realizada de modo

indirecto, ou seja, exercendo presso com recurso pina e cascos num nvel mais exterior

mas que provoque igualmente um aumento de presso nessas estruturas e consequente

manifestao de dor se houver leso (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A manifestao

de dor por parte do animal verifica-se pela tentativa de se furtar palpao. O casco oposto

deve ser igualmente avaliado para efeitos de comparao (Stashak, 1998; Rose & Hodgson,

2000). A banda coronria deve posteriormente ser palpada para pesquisa de aumentos de

temperatura, tumefaces ou sensibilidade (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

A partir da quartela e no sentido proximal dos membros, os tendes e os ligamentos podem

ser avaliados por palpao. Os tendes flexores e os ligamentos sesamoideos distais so

avaliados na face palmar/plantar, enquanto que os ligamentos colaterais da articulao IFP so

avaliados fixando a extremidade proximal da articulao com uma mo e empurrando a

extremidade distal para um dos lados com a outra (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A

avaliao da articulao IFP feita promovendo a rotao das falanges entre si, segurando o

membro pelo casco (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

Na avaliao da articulao do boleto, os ramos extensores do LSB so avaliados aplicando

presso acima da sua insero nos ossos sesamides proximais (Stashak, 1998; Rose &

Hodgson, 2000). A presena de sinais de dor pode ser indicativa de desmite, sesamoidite ou

at de fracturas dos sesamides. Tambm devem ser avaliados os tendes flexores, a bainha

15

sinovial e o ligamento anular palmar/plantar (LAP) recorrendo presso digital e palpao

das estruturas para pesquisar calor, tumefaces ou dor, que possam indicar a presena de

tendinites, sinovites, tenossinovites ou desmites (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

Para avaliar a articulao do boleto e os respectivos ligamentos colaterais, pode proceder-se

de modo idntico avaliao da articulao IFP, pesquisando sinais de dor e avaliando o grau

de mobilidade por flexo da articulao (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). Est

tambm indicado o teste de flexo desta articulao, flectindo-a ao mximo durante um

minuto com o carpo em extenso, ao fim do qual o animal sai a trote e o grau de claudicao

avaliado, tendo agravado ou no. No entanto, este teste no especfico para a articulao do

boleto, pois inclui tambm a flexo das articulaes interfalngicas (Stashak, 1998; Rose &

Hodgson, 2000).

A regio do metacarpo/metatarso (MC/MT) deve ser avaliada com o membro tanto em apoio

no solo como elevado. Os tendes extensores devem ser palpados para pesquisa de aderncias

indicativas de traumatismos e/ou laceraes. Os tendes flexores esto envolvidos por bainhas

sinoviais nos seus teros proximal e distal enquanto o tero mdio se apresenta revestido pelo

paratendo. No entanto, cada uma destas regies deve ser avaliada minuciosamente para

pesquisar eventuais tumefaces, calor ou dor (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A

presena de tenso pode estar relacionada com deformaes flexurais. Durante a palpao

deve-se tentar fazer deslizar o TFDS sobre o TFDP com ajuda do polegar e do indicador, o

que num estado normal ocorre facilmente. No entanto, em casos de leso, pode no ser

possvel separ-los devido presena de aderncias ou ao espessamento destas estruturas,

como ocorre nos casos de tendinite ou de tenossinovite (Stashak, 1998; Rose & Hodgson,

2000). O LSB deve ser palpado para pesquisa de dor ou tumefaco. No entanto, a origem do

ligamento deve ser avaliada por presso digital constante na face palmar da extremidade

proximal do metacarpo (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). As manifestaes de dor

neste caso caracterizam-se por tentativas constantes de retirar o membro e se furtar presso.

A palpao dolorosa do LA do TFDP associada a sinais de inflamao, tambm indicativa

de desmite deste ligamento (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

Na avaliao do carpo procuram-se sinais de distenso da bainha dos tendes extensores que

pode resultar de sinovite, tenossinovite e/ou ruptura na face dorsal, enquanto que na face

palmar, ao nvel do canal do carpo, a presena de tumefaco pode resultar de fractura do

osso acessrio do carpo, tenossinovite ou formao de osteocondroma (Stashak, 1998).

O tarso avaliado para pesquisa de distenso sinovial, inflamao do ligamento plantar longo

ou do TFDS, luxao do TFDS, bursite traumtica ou efuso subtendinosa. A bainha do

TFDP pode estar inchada, o que indica sinovite ou tenossinovite. Depois da palpao desta

16

articulao, deve ser feito um teste de flexo durante um minuto e meio, segurando apenas na

extremidade distal do MT e no flectindo as articulaes distais a esta regio (Stashak, 1998).

Depois do exame esttico realizado o exame dinmico e nesta fase o principal objectivo

identificar qual o grau de claudicao ou incoordenao do movimento que o animal

apresenta. O animal deve ser avaliado distncia, tanto a passo como a trote, em linha recta e

em crculo, em piso mole e em piso duro (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). Durante o

movimento do cavalo os sinais que se procuram so: o balanceio da cabea, a assimetria no

movimento, as alteraes na altura do arco e fases do passo, as alteraes no ngulo de

flexo/extenso das articulaes, a colocao dos cascos e o uso e simetria dos msculos

(Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A primeira avaliao deve ser geral e s depois de

identificado o membro afectado que se observa mais detalhadamente, fazendo sempre a

comparao com o membro oposto (Stashak, 1998).

Nos casos de claudicao, o animal procura retirar o mximo de peso sobre o membro que

claudica, cada vez que tem de o apoiar. Quando a claudicao num membro anterior, ele

eleva a cabea durante o apoio desse membro e baixa-a quando apoia o membro anterior do

qual no claudica (Stashak, 1998). Na antecipao do contacto desse membro com o solo, o

animal tambm contrai os msculos caudais do pescoo e do ombro. Quando a claudicao

num membro posterior, o animal contrai menos os msculos glteos e eleva a anca

correspondente quando apoia o membro que claudica no solo e baixa-a quando apoia o

membro que no apresenta claudicao (Stashak, 1998). Assim sendo, preciso ateno

durante o trote para que no se confunda uma claudicao num membro posterior com o

respectivo membro anterior. Nestes casos, o animal vai baixar a cabea quando o membro

anterior oposto, correspondente diagonal do trote, apoiar no solo. Desta forma alivia assim o

peso no membro posterior que est a claudicar parecendo que est a retirar o peso do membro

anterior correspondente (Stashak, 1998). No entanto, se o animal for observado por trs

durante a marcha, possvel observar a assimetria tpica da garupa, e portanto, indicativa de

claudicao de membro posterior. Nos casos de intensidade mdia ou cujas leses sejam

bilaterais, pode no haver movimento da cabea (Stashak, 1998). Nestes casos, devem-se ter

em conta outros parmetros para avaliar alteraes na locomoo, tais como o arco e as fases

do passo.

Depois de se identificar a regio que se supe ser a responsvel pela claudicao, deve-se

tentar confirmar atravs da realizao de bloqueios anestsicos loco-regionais. Este

procedimento permite eliminar a dor da regio afectada, levando a que o animal deixe de

claudicar (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). As anestesias locais que aqui se utilizam

so infiltraes perineurais, realizadas por regies, comeando pela regio mais distal do

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membro em questo e progredindo at mais proximal at se eliminar a claudicao (Stashak,

1998; Rose & Hodgson, 2000). Nos casos em que se suspeita de algum problema articular

devem ser feitas anestesias intra-articulares que so mais especficas. Nos casos de suspeita de

fracturas no se deve considerar a anestesia local como hiptese, uma vez que pode levar ao

agravamento da leso. O local de infiltrao deve ser preparado, com corte de plo sempre

que possvel, desinfeco da pele e uso de uma nova embalagem de anestsico. Os anestsicos

mais utilizados so a lidocana a 2% e a mepivacana a 2%, sendo que esta a menos irritante

para os tecidos e a que apresenta um efeito mais prolongado (Stashak, 1998; Rose &

Hodgson, 2000).

A anestesia perineural digital palmar insensibiliza entre um tero e metade da regio

palmar/plantar do dgito. realizada com o membro levantado e o dgito em extenso de

maneira a que o ligamento do esporo fique tenso. Os nervos palmares/plantares digitais

medial e lateral tm localizao mais profunda relativamente a este ligamento. A infiltrao

deve ser realizada ao nvel do bordo proximal das cartilagens complementares, administrando

1,5 a 2 ml de anestsico local subcutaneamente (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

A anestesia perineural abaxial insensibiliza todas as estruturas abaixo do boleto, podendo

incluir a regio distal dos ossos sesamides proximais, mas sem atingir a face dorsal do

boleto. realizada com o membro levantado, estando os nervos palmares/plantares

localizados palmarmente/plantarmente aos vasos sanguneos sendo palpveis na face abaxial

dos sesamides proximais. Administram-se cerca de 3 a 4 ml de anestsico local (Stashak,

1998; Rose & Hodgson, 2000).

A anestesia perineural 4 pontos baixa (nervos palmares/plantares e metacarpianos

palmares/metatarsianos plantares), insensibiliza todas as estruturas distais articulao do

boleto incluindo a sua face dorsal. Os nervos palmares medial e lateral so infiltrados com 2

ml de anestsico local entre o TFDP e o LSB, ao nvel da extremidade distal dos

metacarpianos/metatarsianos acessrios, enquanto os nervos metacarpianos

palmares/metatarsianos plantares medial e lateral so infiltrados com 1 a 2 ml de anestsico

junto s extremidades distais dos metacarpianos/metatarsianos acessrios (Stashak, 1998;

Rose & Hodgson, 2000).

A anestesia perineural 4 pontos alta (nervos palmares/plantares e metacarpianos

palmares/metatarsianos plantares), insensibiliza as estruturas distais ao metacarpo/metatarso,

e ao nvel desta regio, o LSB, os tendes flexores e os metacarpianos/metatarsianos

acessrios. No entanto, se esta infiltrao for mal efectuada e alcanar as bolsas distais

palmares da articulao carpometacrpica, pode insensibilizar tambm esta articulao, bem

como a intercrpica. Este bloqueio no no entanto suficiente para eliminar uma claudicao

18

com sede na insero proximal do LSB. Para proceder a este bloqueio deve fazer-se uma

infiltrao local directamente sobre a origem do LSB na face palmar/plantar do MC III/MT

III. A administrao de 2 ml de anestsico local feita na face dorsal do TFDP, tanto medial

como lateralmente, ao nvel da extremidade proximal do MC III/MT III, passando o

retinculo flexor. De maneira a se evitar alcanarem as bolsas, pode-se tambm insensibilizar

o ramo lateral do nervo metacarpiano palmar/metatarsiano plantar, administrando 5 ml de

anestsico entre o bordo distal do osso acessrio do carpo e a poro mais proximal do

MC/MT IV, e insensibilizar o ramo medial ao nvel da extremidade proximal do MC/MT II,

igualmente com 5 ml de anestsico (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

Apenas so referidas estas anestesias perineurais uma vez que a maioria das leses tendinosas

e ligamentosas se localizam distalmente ao carpo e ao tarso, no entanto, sempre que for

considerado necessrio, esto indicadas outras anestesias mais proximais.

Aps a identificao da regio do membro que se encontra lesionada, devem ser realizados

exames imagiolgicos que permitam registar e identificar a leso. Este registo imagiolgico

orienta a instituio do tratamento mais adequado leso identificada e permite monitorizar a

recuperao e a evoluo da leso ao longo do tempo, e consequentemente a eficcia do

tratamento (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000).

O registo imagiolgico das leses tendinosas e ligamentosas de vital importncia para a

monitorizao da recuperao destas leses. So geralmente leses com perodos de

recuperao prolongados e que requerem a instituio de um protocolo teraputico com um

certo grau de complexidade (Stashak, 1998; Rose & Hodgson, 2000). A monitorizao

permite avaliar os progressos ou retrocessos na recuperao das leses e portanto, proceder s

alteraes no tratamento que se considerem mais adequadas nesse momento.

Seguidamente so abordados os mtodos de diagnstico imagiolgico que normalmente so

empregues no diagnstico das leses tendinosas e ligamentosas.

3.2. RADIOGRAFIA

A radiografia o meio de diagnstico mais usado na avaliao de claudicaes nos cavalos,

particularmente quando estas esto relacionadas com problemas sseos ou articulares. No

entanto, quando as leses tm sede nos tecidos moles, a sua utilidade mais limitada

(Stashak, 1998; Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson, 2000). No que respeita a leses de

tendes e ligamentos, a radiografia apenas permite identificar os sinais caractersticos de

leses crnicas, de que so exemplos as entesiofitoses nas origens dos ligamentos ou a

calcificao distrfica que pode surgir pela administrao intralesional de grandes

quantidades de corticosterides (Stashak, 1998). Este meio de diagnstico imagiolgico tem

19

particular importncia no diagnstico de leses na origem do LSB, porque no s identifica os

sinais caractersticos das leses crnicas no prprio ligamento como tambm na face

palmar/plantar do MC III/MT III (Stashak, 1998). Na face palmar/plantar do MC III/MT III

possvel identificar alguma radiolucncia caracterstica da reabsoro ssea prpria da

desmopatia de insero (Stashak, 1998). Permite ainda na leso de desmite diferenciar os

casos que tenham origem em fracturas por avulso ou em fracturas por stress, que so

relativamente comuns nesta regio (Stashak, 1998). Estes achados so tambm visveis

atravs da ecografia, no entanto, a radiografia mais especfica pelo envolvimento sseo

associado (Stashak, 1998).

3.3. ECOGRAFIA

A ecografia um mtodo de diagnstico muito til na avaliao de leses tendinosas e

ligamentosas. Uma vez que a radiografia no um mtodo sensvel, e antes da expanso da

ecografia, o diagnstico destas leses estava limitado observao clnica, palpao e

experincia do clnico. A ecografia veio possibilitar a localizao exacta das leses sobretudo

nos tecidos moles, a classificao das mesmas, a realizao de alguns procedimentos para o

seu tratamento como seja a administrao intralesional ecoguiada de medicamentos, e ainda a

realizao ecoguiada de alguns procedimentos cirrgicos que sero descritos mais adiante.

Outra grande vantagem a possibilidade de monitorizar a cicatrizao das leses ao longo de

todo o tratamento. O fcil acesso leso e a prpria realizao deste meio de diagnstico

possibilita qualquer correco no tratamento quando assim for necessrio, quando se

verificam retrocessos no estado de recuperao da leso, e possibilita ainda programar o

tratamento para as fases subsequentes de acordo com a evoluo da leso.

Na realizao deste exame diagnstico o clnico deve estar familiarizado com a aparncia

normal dos tecidos moles para poder identificar as alteraes que surgem nas imagens, pelo

modo como os tecidos moles lesionados afectam os ultra-sons.

Na avaliao das estruturas tendinosas usam-se as sondas lineares (Figura 3),

preferencialmente de 7,5 MHz que podem atingir uma profundidade de quatro a seis

centmetros dada a proximidade dos tecidos tendinosos e ligamentosos com a pele. Uma

frequncia elevada proporciona uma melhor resoluo axial e lateral, facto que explicado

pelo tamanho reduzido dos cristais que compem a sonda, e que portanto vo permitir melhor

focagem dos tendes e dos ligamentos. Tambm est indicado o uso de sondas de 10 MHz. O

uso do pad, muitas vezes necessrio na avaliao dos tendes e dos ligamentos, permite

aumentar a distncia entre a sonda e a superfcie da pele, colocando estas estruturas numa

zona de melhor focagem e diminuindo os artefactos que possam eventualmente surgir. No

20

entanto, certos autores dispensam o seu uso na avaliao do LSB e do LA do TFDP (Rose &

Hodgson, 2000).

A preparao do membro para o exame ecogrfico de grande importncia, uma vez que tem

implicao directa na imagem obtida. necessrio efectuar o corte do plo, to curto quanto

possvel, tanto do membro afectado como do contralateral. Seguidamente deve realizar-se

uma lavagem com gua quente e uma soluo desengordurante de forma a remover os plos e

a gordura presentes na pele.

Figura 3 - Ecgrafo com sonda linear.

Depois faz-se a aplicao de gel de ecografia ao

longo de toda a regio a ser avaliada (Colahan

et al, 1999). H no entanto quem recomende

secar o membro depois de o lavar e aplicar

lcool antes da aplicao do gel (Rose &

Hodgson, 2000), mas estes casos geralmente

apresentam uma menor qualidade de imagem.

Os exames ecogrficos devem ser realizados

com os animais em estao para que haja uma

distribuio equilibrada do peso, de modo a no provocar alteraes nos tendes e ligamentos

que possam conduzir a interpretaes menos correctas (Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson,

2000). Todas as estruturas da regio afectada devem ser criteriosamente avaliadas, de modo a

se obter um diagnstico to correcto e completo quanto possvel. Esta avaliao deve incluir

sempre varrimentos transversais e longitudinais para se caracterizar a leso o melhor possvel.

Deve ainda ser avaliada a mesma regio do membro oposto para comparar a simetria entre os

2 membros e porque h tambm uma elevada incidncia de leses bilaterais (Colahan et al,

1999; Rose & Hodgson, 2000; Mair & Kinns, 2005). O feixe da sonda deve estar sempre

direccionado a 90 com cada estrutura a avaliar para evitar a ocorrncia de artefactos que

podem em alguns casos ser confundidos com leses.

A imagem ecogrfica de tendes e ligamentos caracteriza-se por ser uma imagem com

elevada ecogenicidade uma vez que so estruturas heterogneas e densas que reflectem os

ultra-sons. O varrimento transversal destas estruturas mostra uma arquitectura interna

representada por pontos que representam as fibras seccionadas perpendicularmente,

enquanto o varrimento longitudinal revela um padro linear que representa as fibras de

colagnio paralelas entre si (Rose & Hodgson, 2000; Mair & Kinns, 2005). As leses ao nvel

destas estruturas caracterizam-se por se apresentarem como zonas hipoecognicas ou mesmo

Fonte: http://ultrasound-machine.blogspot.com

21

anecognicas, consoante se tratem de rupturas das fibras de colagnio, de separaes das

fibras por hemorragia intratendnea, de tecido de granulao ou mesmo de tecido fibroso

recente (Colahan et al, 1999). Estas estruturas tambm se podem apresentar aumentadas de

tamanho sem no entanto haver alterao da arquitectura interna, facto que traduz um dos

primeiros sinais de leso (Rose & Hodgson, 2000). Tambm preciso ter em conta que o

aumento destas estruturas pode alterar o aspecto das que lhes esto prximas ou mesmo

causar distoro das suas formas, como acontece por exemplo nos casos em que as leses so

excntricas ou h formao de aderncias (Rose & Hodgson, 2000).

As imagens ecogrficas de estruturas que estejam preenchidas por lquidos, tais como os

vasos sanguneos ou as bainhas digitais que apresentam liquido sinovial, caracterizam-se por

serem normalmente anecognicas porque os lquidos no reflectem os ultra-sons. Estas

estruturas podem apresentar um aumento da ecogenicidade na zona mais profunda, efeito que

se denomina por janela acstica, e que surge depois dos ultra-sons atravessarem uma rea de

baixa atenuao como acontece com os lquidos (Colahan et al, 1999; Rose & Hodgson,

2000). Este facto considerado como um erro de atenuao dos ultra-sons mas tem utilidade

na avaliao das leses com hemorragia e na avaliao da sua extenso. Por outro lado os

fluidos que apresentem alguma ecogenicidade indicam a presena de partculas em suspenso

como sejam fibrina ou detritos celulares que reflectem os ultra-sons (Colahan et al, 1999).

Depois de realizado um exame exaustivo a toda a regio, e tendo comparado esta com a do

membro oposto, a leso deve ser documentada para que posteriormente seja mais fcil de

aceder e de monitorizar a recuperao. Normalmente pode optar-se por um de dois sistemas.

O mais comum consiste em dividir a canela do membro anterior em 7 regies equidistantes e

o conjunto formado pelo tarso e a canela do membro posterior em 9 a partir de um ponto de

referncia, que no caso do membro anterior a face ventral do osso acessrio do carpo e no

caso do membro posterior a ponta do curvilho (Rose & Hodgson, 2000; Mair & Kinns,

2005). Essas zonas so denominadas de 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B e 3C para os membros

anteriores e de 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 4A, 4B e 4C para os membros posteriores (Rose &

Hodgson, 2000; Mair & Kinns, 2005) (Figura 4). O outro sistema de localizao mede a

distncia em centmetros desde os pontos de referncia at ao incio da leso. Parecendo ser o

mais rigoroso possibilita um acesso posterior mais fcil. Neste sistema, os pontos de

referncia so a face ventral do osso acessrio do carpo nos membros anteriores e a margem

proximal do MT IV para os membros posteriores (Rose & Hodgson, 2000).

Quanto classificao das leses segundo a sua aparncia ecogrfica elas so normalmente

classificadas em agudas, sub-agudas e crnicas. As leses agudas caracterizam-se pela ruptura

das fibras de colagnio e consequente preenchimento com sangue do espao irregular que se

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forma, resultando num aumento do tamanho do tendo ou ligamento. A pele pode apresentar-

se separada das estruturas subjacentes pela inflamao e edema que se instalam, ou mesmo

por hemorragia nos casos mais severos. Estas leses so classificadas em 4 graus, sendo que

as de grau 1 so as mais subtis com alguma ecolucncia indicativa de alguma ruptura das

fibras de colagnio, as de grau 2 apresentam uma maior ecolucncia, enquanto que as de grau

3 so predominantemente ecolucentes mas ainda com ecos de baixa amplitude (Colahan et al,

1999). Por ltimo, as de grau 4 so anecognicas e denominadas de leses nucleares (Colahan

et al, 1999).

Figura 4 - Sistema de diviso do membro anterior do cavalo em 7 zonas, para identificao do

local da leso.

As imagens longitudinais das leses no apresentam o

padro linear normal sendo possvel identificar o lquido

ecolucente que preenche o espao entre as fibras.

As leses sub-agudas podem resultar de leses directas

menos graves nos tendes ou ligamentos, ou ento

corresponderem fase seguinte da cicatrizao das leses

agudas e que podem numa fase posterior evoluir para

leses crnicas quando o tratamento insuficiente ou

inadequadamente aplicado. Tanto as leses sub-agudas

como as crnicas se caracterizam por apresentarem uma

ecogenicidade crescente medida que a componente

celular vai produzindo colagnio para reparar a leso.

Nesta fase a monitorizao por varrimentos longitudinais

muito importante para ir avaliando o alinhamento das

novas fibras de colagnio. Este deve ser to paralelo

quanto possvel para assim resultar num arranjo estrutural

forte e adequando estrutura (Colahan et al, 1999). Nos casos de alinhamento anormal das

fibras muito importante o stress da fisioterapia que pode ser aplicada durante o tratamento, e

que tambm tem como objectivo ajudar a repor esse alinhamento normal (Colahan et al,

1999). Os varrimentos transversais so insuficientes para esta avaliao pois podem revelar

imagens normais quando o alinhamento ainda no o adequado.

As leses sub-agudas podem ser difceis de diagnosticar, especialmente se no houver

qualquer manifestao clnica por parte do animal. Neste sentido foi realizado um estudo

baseado na medio da velocidade dos ultra-sons nos tendes cujo objectivo consistia em

Fonte: (Rose & Hodgson, 2000).

23

identificar factores que permitissem um diagnstico antecipado desta condio sub-clnica. O

estudo concluiu haver diferenas considerveis na velocidade dos ultra-sons entre tendes

saudveis e tendes lesionados, sendo mais lenta nestes do que nos tendes saudveis

(Forresu, Lepage, Buiret, Perrier & Cauvin, 2004).

Podem tambm ocorrer novas leses agudas em tecidos cicatriciais de leses anteriores,

especialmente quando os cavalos retomam o grau de exerccio anterior, quando paream estar

totalmente recuperados, ainda que na realidade isso no se verifique. Estas leses no s

requerem um maior tempo de cicatrizao, como tambm podem at no recuperar

totalmente.

Na classificao das leses deve ter-se em conta o dimetro desta num varrimento transversal,

pois um elemento de grande importncia na monitorizao da recuperao da leso ao longo

do tratamento.

3.4. CINTIGRAFIA

A cintigrafia um mtodo de diagnstico no invasivo cada vez mais utilizado e que permite

a localizao de leses msculo-esquelticas e no s, cujos resultados ao exame radiogrfico

tenham sido negativos ou inconclusivos ou ainda em reas em que a radiografia no seja

possvel. A imagem obtm-se por emisso de radiao gama e uma imagem que traduz o

estado fisiolgico da regio, podendo ser mais informativa que a imagem obtida por

radiografia que anatmica (Colahan et al, 1999; Roberts, 2006). A cintigrafia tem maior

sensibilidade e menor especificidade diagnsticas quando comparada com a radiografia e

permite a deteco de qualquer alterao nas estruturas antes que seja possvel identificar

alteraes radiogrficas. Exemplo disto so os casos de fracturas por stress que se tornam

visveis radiograficamente apenas dez a catorze dias depois da sua ocorrncia (Roberts, 2006).

Este facto possibilita a aplicao do tratamento muito mais cedo, no deixando que as

situaes clnicas piorem. As desvantagens deste meio de diagnstico relacionam-se com os

custos dos equipamentos, com os protocolos de proteco de radiao que incluem isolamento

do paciente e destruio dos dejectos aps o exame, e com a necessidade de haver

remodelao ssea activa para se detectarem processos patolgicos ainda que no haja

deposio ssea marcada (Roberts, 2006).

Este exame apresenta trs fases especficas para avaliao dos vrios tipos de estruturas. A

segunda fase a de maior interesse para avaliao de tendes e ligamentos e que comea um a

dois minutos aps a administrao do radionucletido, prolongando-se por 10 a 20 minutos.

As imagens devero indicar um aumento de actividade nos tecidos quando esteja presente

alguma leso, indicativa portanto de inflamao (Colahan et al, 1999; Roberts, 2006).

24

preciso ter ateno com os locais onde foram realizados bloqueios perineurais uma vez que

vo apresentar um aumento de incorporao do radionucletido, aumento esse que se

prolonga por dezassete dias. No apresenta no entanto incorporao anormal nos ossos ou

incorporao persistente nos tecidos moles (Colahan et al, 1999). ainda preciso ter em conta

que os animais jovens apresentam maior reteno de radionucletido uma vez que apresentam

actividade ssea mais activa.

3.5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A tomografia computadorizada (TC) um meio de diagnstico que fornece imagens

correspondentes a um corte do corpo do animal sem que ocorra sobreposio de estruturas, e

portanto possibilita a avaliao de todos os tecidos que se encontrem nesse corte, tornando-o

um meio de diagnstico superior radiografia. Tal como a radiografia, este meio de

diagnstico tem grande especificidade para avaliar leses nos tecidos duros ou nos tecidos

moles que tenham sofrido mineralizao distrfica (Bergman & Puchalski, 2008).

Nos cavalos, a TC tem sido pouco utilizada pois requer equipamento volumoso e de custos

elevados, alm de outras condies especiais e algo limitantes. Necessita de uma mesa

preparada para suportar um cavalo sob anestesia geral, que apenas possvel em meio

hospitalar. A entrada do aparelho limita tambm o uso da TC avaliao das extremidades

distais dos membros, distalmente ao carpo e ao tarso, e da cabea e pescoo at s vrtebras

cervicais C3 e C4, (Colahan et al, 1999) (Figura 5).

Figura 5 Fotografia de um cavalo sob anestesia geral em preparao para a realizao de

uma TC. A mesa tem capacidade para suportar o animal.

Fonte: http://oregonstate.edu/vetmed/hospital/clinical/diagnostic-imaging

25

Tm sido realizados estudos para avaliar a eficincia da ressonncia magntica em

comparao com a TC, no que respeita avaliao de leses dos tecidos moles,

principalmente quando localizadas dentro do casco. A TC tem mostrado uma maior eficincia

alm de permitir em alguns casos a realizao de intervenes teraputicas, como por

exemplo injeces intralesionais guiadas pela TC. Por estes motivos a TC tem sido preferida

ressonncia magntica (Snyder, Maher & Puchalski, 2007).

A TC comea a ter uma relevncia clnica maior e j considerada por alguns um meio de

diagnstico complementar fundamental aos outros meios de diagnstico imagiolgicos.

cada vez mais includo nos exames clnicos, uma vez que a informao que fornece permite

que os clnicos realizem um plano teraputico mais dirigido leso e/ou o estabelecimento de

um prognstico mais preciso (Colahan et al, 1999).

3.6. RESSONNCIA MAGNTICA

A ressonncia magntica (RM) um meio de diagnstico imagiolgico no invasivo e de

grande potencial diagnstico por usar as propriedades magnticas dos tecidos para obter

imagens anatmicas de elevada resoluo e detalhe em qualquer plano, e com boa resoluo

espacial e contraste. Por este motivo considerado o exame de eleio na avaliao dos

tecidos moles, cartilagens e cpsulas articulares, sinvia e osso. Na avaliao dos tecidos

moles, nomeadamente tendes e ligamentos, o diagnstico feito pela alterao no contraste.

Devido sua composio histolgica os tendes, que contm pouca gua, apresentam um

sinal de baixa intensidade. Quando lesionados h um aumento do contraste pela presena de

hemorragia, infiltrao celular e edema permitindo o diagnstico da leso (Mair & Kinns,

2005).

A sua relevncia clnica tem sido crescente pelo facto de permitir acesso a zonas mais restritas

aos restantes meios de diagnstico imagiolgicos, como sucede no caso do casco (Busoni,

Heimann, Trenteseaux, Snaps & Dondelinger, 2005; Mair & Kinns, 2005; Murray,

Schramme, Dyson, Branch & Blunden, 2006; Powell & Bathe, 2008) e as estruturas nele

includas. Tambm permite o diagnstico de leses em estruturas como o ligamento anular

digital distal (difcil de diagnosticar) e que aparentemente so mais comuns do que se pensava

e diagnosticava (Busoni et al, 2005; Cohen, Schneider, Zubrod, Sampson & Tucker, 2008).

Outra vantagem deste meio de diagnstico que ao permitir o diagnstico de leses s quais

antes no se tinha acesso possibilita o estabelecimento de uma teraputica dirigida a

condies especficas, e portanto mais correcta (Murray et al, 2006).

Por outro lado, as despesas do equipamento, a baixa acessibilidade prtica veterinria, os

riscos e os custos da anestesia que lhes est implcito, so as principais limitaes deste meio

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de diagnstico. No entanto, existem mais recentemente aparelhos de ressonncia magntica de

menor intensidade (Figura 6) que permitem realizar este exame com o cavalo em estao sem

necessitar de anestesia. Estes aparelhos de baixa frequncia tm facilitado e incrementado a

sua aplicao no diagnstico de leses ortopdicas em cavalos (Mair & Kinns, 2005; Powell

& Bathe, 2008). Apesar da menor intensidade, este tipo de aparelhos produz imagens de boa

qualidade diagnstica, como foi comprovado num estudo realizado para comparar a qualidade

entre aparelhos de elevada intensidade e de baixa intensidade (Mair & Kinns, 2005).

Figura 6 A. Aparelho de ressonncia magntica de menor intensidade. B. Animal

posicionado no aparelho para avaliao da extremidade distal do membro anterior direito.

A Fonte: www.hallmarq.net/vetpage.htm

B Fonte: www.hallmarq.net

3.7. TERMOGRAFIA

A termografia um meio de diagnstico no invasivo e que se baseia na deteco e medio

da emisso de calor atravs da superfcie do corpo, que pode ser representativa de inflamao

subjacente, e portanto, de leso (Colahan et al, 1999; Turner, 2007). Este tipo de exame

permite avaliar todo o corpo do animal e, combinado com o exame fsico, permite identificar

zonas que necessitem de um exame mais detalhado e que de outro modo passariam

despercebidas. Estas caractersticas tornam-no num bom mtodo para avaliao dos tecidos

moles.

A termografia baseia-se na libertao do calor do corpo, mediante troca com radiao

infravermelha entre o corpo e o ambiente envolvente. As zonas que apresentam elevao da

temperatura so denominadas por pontos quentes. No entanto, preciso ter em conta alguns

aspectos normais, como a existncia de certas zonas na extremidade distal do membro equino

cuja temperatura naturalmente mais elevada, como a zonas entre o MC III/MT III e os

tendes flexores, por onde passam os respectivos vasos sanguneos, a zona do bordo coronal

(Figura 7B) e a regio entre os tales porque apresentam maior irrigao sangunea (Turner,

27

2007). Tambm preciso ter ateno que as veias tm maior temperatura do que as artrias,

uma vez que drenam reas metabolicamente activas (Colahan et al, 1999; Turner, 2007).

Casos h em que as zonas lesionadas apresentam diminuio da temperatura, como sejam

casos de edema, fibrose crnica, trombose vascular, enfarte e leses nos nervos, mas estas

zonas esto geralmente circundadas por uma zona de aumento de emisso de temperatura que

pode representar neovascularizao do processo de cicatrizao (Colahan et al, 1999; Turner,

2007).

As indicaes para a utilizao deste meio de diagnstico so variadas, desde detectar zonas

de inflamao atempadamente e/ou de localizao remota, complementar o exame fsico e

direccion-lo, seguir os cursos das inflamaes e monitorizar a sua resposta ao tratamento, e

tambm monitorizar o treino dos animais. Apesar de que os primeiros aparelhos e seus custos

tornavam o seu uso inacessvel, actualmente os aparelhos portteis tm possibilitado uma

maior acessibilidade tendendo para um uso cada vez maior.

Nas leses de tendes (Figura 7A) e ligamentos este meio de diagnstico particularmente

vantajoso por permitir detectar zonas de leso e inflamao reduzidas at duas a quatro

semanas antes de surgirem outros sinais clnicos. Nos casos agudos de tendinite do TFDS e

desmite do LSB, os pontos quentes correspondem aos locais de leso. Estes pontos vo-se

tornando mais difusos com a cicatrizao mas mantm a elevada emisso de calor por tempo

considervel.

Figura 7 A. Termografia face palmar dos membros anteriores de um cavalo. A regio

flexora do membro direito est inflamada. B. Termografia dos membros posteriores de um

cavalo. O bordo coronal do membro esquerdo demonstra um fluxo sanguneo normal. C.

Termografia aos membros posteriores de um cavalo onde possvel avaliar as diferenas de

temperatura entre a extremidade distal dos membros, que est elevada, e os curvilhes, onde

est diminuda.

A Fonte: http://www.vet-

therm.com/equine-thermography.htm

B C

Fonte: http://www.equinethermography.co.uk/horseowners/horseowners.php

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As limitaes desta tcnica podem ser a dissipao da temperatura pelos tecidos que separam

o local da leso da superfcie corporal que se verifica em certas zonas, a elevada sensibilidade

ao meio ambiente externo com o qual podem haver pequenas trocas de calor que vo

influenciar o verdadeiro termograma para aquela regio, e pelo facto de no permitir a

identificao precisa de quais as estruturas lesionadas ou o seu grau de envolvimento. Esta

tcnica deve portanto ser associada a outras tcnicas de diagnstico imagiolgicas, como a

ecografia, a radiografia e a cintigrafia para potencializao do seu valor diagnstico (Colahan

et al, 1999; Turner, 2007).

4. TRATAMENTO

4.1. TRATAMENTO MDICO

Tendo em conta que a recuperao das leses tendinosas e ligamentosas complexa e

delicada e atendendo grande probabilidade deste tipo de leses poder comprometer a vida

desportiva destes animais, a abordagem ao seu tratamento um ponto fulcral e de mxima

importncia. A menor circulao sangunea caracterstica destas estruturas, bem como os

mediadores inflamatrios que se libertam em resposta ocorrncia de leso, contribuem

indirectamente para dificultar a regenerao destas leses. Por estes motivos, no s

importante realizar um diagnstico completo e preciso, como tambm perceber em que fase a

leso se encontra para assim se poder estabelecer o tratamento mais adequado para cada caso

clnico.

So trs as fases de cicatrizao, aguda, sub-aguda e crnica, no entanto de todo prefervel

que o animal seja observado na fase aguda. Esta situao considerada uma emergncia

mdica pelos referidos efeitos lesivos que a reaco inflamatria tem sobre as fibras de

colagnio, e portanto, fundamental que o animal seja observado pelo mdico veterinrio to

cedo quanto possvel aps a ocorrncia da leso. Esta fase tem a durao de alguns dias e o

tratamento mdico aplicado deve ter como objectivo principal o controlo da reaco