leop vol iii # 3
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Leop Vol III # 3TRANSCRIPT
LEOP Vol. III: # 3; 2012 Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil Dr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Editada en Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz de la ciudad de La Plata, Argentina
Presentación de casos nuevos para discutir Caso enviado por las Dras Alejandra de Alba Campomanes y Judith
Adriana Espinoza Navarro, Universidad de California, San
Francisco, EEUU. Caso #1 LEOP Vol III #3 2012
Se trata de CPK, niño proveniente de Vietnam, visto por primera vez a los 5 años de edad en Septiembre de 2009, la madre refiere que el niño tiene
tratado previamente con esquemas irregulares de parche en OD desde los 4 años de edad. Niega antecedentes personales o familiares de importancia. El primer examen reveló AV simple OD 20/30 OI 20/70, Rfx cicloplégica: OD +0.50 x 90, OI -0.50 +3.00 x 90; hipertropia derecha de 12dp comitante, que no se modifica con la maniobra de Bielschowsky; la fundoscopía revela discos ópticos asimétricos con excavación aproximada de 0.40 en OD y 0.1 en OI, el resto de la exploración fue normal. Se indicó el uso continuo de la refracción cicloplégica y parche en OD por 4 horas diarias. El paciente mostró adherencia irregular al tratamiento durante varios meses. Con el paso del tiempo el paciente manifiesta progresivamente endodesviación así como inclinación de la cabeza hacia la derecha, que aparentemente mejora con el uso de los anteojos, en ninguna de las visitas se confirmó respuesta positiva a la maniobra de Bielschowsky y la exploración del fondo de ojo no reveló evidencia de exciclotorsión. En Octubre 2010 presenta AV corregida OD -0.25 +0.50 x 90 20/25 OI -0.75 +2.75 x 80 20/60-1, no registra estereoagudeza, inclinación (inconsistente) de la cabeza a la derecha, posición y motilidad ocular: E T12
H T D20
E T12 H T D15
E T12 H T D15
E T12 H T D20
E T20 H T D20
D20 H T D20
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En Noviembre de 2010 se realizó retroinserción de ambos rectos medios de 3 mm y retroinserción de 4 mm del oblicuo inferior derecho. En el periodo postoperatorio se encuentra: limitación de la supraducción de OD, no hay hipertropia en PPM, ni con inclinación de la cabeza. X T20
H T Izq10
H T D6 O T O T O T
La limitación de la supraducción del OD nos hizo pensar en un síndrome de antielevación ocasionado por la manipulación del Oblicuo Inferior derecho, por lo que en Septiembre de 2011 (10 meses posterior a la primer cirugía) se somete a revisión de la zona quirúrgica en la cual se realiza: prueba de ducción forzada resultando negativa para todas las ducciones, se localiza el OI derecho disecando adherencias y encontrando inserción amplia en el sitio donde previamente fue colocado (3 mm posterior a inserción de RI), una vez ubicado se realiza miectomía y colocación de mitomicina C en dilución 0.2 mg/ml por 4 minutos en la zona de manipulación.
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En el periodo postoperatorio muestra:
Aparentemente aumenta HT Izq Sin modificación con la inclinación hacia la derecha Posición anómala de cabeza: Inclinación a la derecha 10º Fenómeno de Bell deficiente en OD
1.- Cual es la causa de la limitación de la supraducción del OD? 2.- Se trata de una parálisis bilateral del IV nervio craneal? 3.- Se trata de un síndrome de antielevación con adherencias residuales no identificadas? 4.- Ya que aparentemente se ha invertido la hipertropia realizarían cirugía en OI Izquierdo aunque en la posición primaria de la mirada el resultado es bueno? La familia se muestra preocupada por el déficit de motilidad del OD.
H T Izq8 H T Izq9 H T Izq8 HTIzq 6 XT3
HTIzq4 XT3
XT6
OT OT HTD2 0 0
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Presentación de casos nuevos para discutir Caso clínico enviado por la Dra. Yanina Proyetti del Hospital
Misericordia de la ciudad de Córdoba, Argentina. Caso #2 LEOP Vol III #3 2012
Bienvenida Yanina ¡!!! Se trata de un hombre de 62 años con desviación y diplopía que comenzaron a los 25 años en forma lenta al cabo de los meses.El signo que más le molestaba era la diplopía. Esta es recien su primera consulta al oftalmólogo. Niega todo tipo de afección previa. Av 7/10 csc (+1.50) 10/10 csc (+1.00) Av 7/10 csc (+1.50) 10/10 csc (+1.00) Fijación en lateroversion izquierda. En Figura 1 se observa gran Et fijando con OI y totícolis con mentón girando a la izquierda Presenta una et de 65 ,con limitación en todos los movimientos,excepto
la aducción del OI y la elevación de dicho ojo, aunque con cierta limitación. Depresión Elevación
Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también en OI aunque conservando un mínimo movimiento.
Infradextroversión Dextroversión
Levoversión
Test de ducciones pasivas bajo anestesia local,francamente (+) en OD y (+) también en OI aunque conservando un mínimo movimiento. Si se realizó un examen clínico dando normal y neurológico con T.C de cerebro normal. Adjunto imágenes de TC de órbita donde se observa un adelgazamiento de RL en AO.
Podrá ser una oftalmoplegía nuclear posterior?...la verdad es que ya tiene tantos años el estrabismo que debe haber muchos secundarismos,no tengo experiencia suficiente y no se como seguirlo estudiando o que conducta terapéutica hacer,el pte está molesto y se quiere operar,desde ya agradezco sus conocimientos y aportes!. Cordialmente, Yanina Proietti,
Discusión de Casos previamente presentados. La discusión sigue abierta. Caso presentado por las Dras Aejandra de Alba Campomanes y
Judith Espinoza Navarro, Universidad de California, San Francisco. Caso # 1, LEOP Vol. III # 2 2012 Paciente masculino de 46 años de edad, con historia de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Refiere historia de endodesviación y diplopía desde la adolescencia. Fue sometido a cirugía para corregir estrabismo en el año 2003 y también se sometió a cirugía refractiva previamente. En Diciembre de 2009 consulta nuestro servicio refiriendo endodesviación y diplopia, la exploración física revela ET de 10 en la PPM, ET 10 en lateroversión derecha, y ET10 + HTD10 en lateroversión izquierda, con hiperfunción de 1+ del Oblicuo inferior derecho, prueba de Bielschowsky (-), sin inciclotorsión. Fue sometido a cirugía en donde se realizó exploración del RL, RM, RI y OI del OD encontrando: RL retroinsertado, oblicuo inferior miectomizado, RI y RM
intactos. Se realizó retroinserción de 4 mm del RM de OD + retroinserción de 3 mm con suturas ajustables del recto inferior del OI, el cual se ajustó a las 24 hrs. avanzándolo 1 mm. El paciente mostró resolución de la diplopía e HT en PPM, mostrando endoforia de 2-4 en PPM. En Agosto de 2011 el paciente vuelve a referir diplopía vertical intermitente
La exploración muestra AV 20/20 AO. Random dot test: 1/1, 3/3, 2/9 ( 400 seg arc), pupilas normorreflécticas. PIO 12/13. Oclusión monocular+prismas:
ET12 ET12 HTD1
ET12 HTD4
ET12 HTD 3
ET12 HTD3
ET12 HTD10
ET12 HTD2
ET12 HTD3
ET12 HTD 10
Percepción de diplopía con varilla de Maddox:
HTD* ET2
HTD3 XT3
HTD14 HTD* HTD4 HTD 12
HTD2 HTD6
4 puntos de Worth: Lejos 4 (2 verdes, 1 roja, 1 blanca, intermitente), Cerca 4 (2 azules, 2 naranjas) *La diplopía es inconsistente y variable. Con doble varilla de Maddox no se encuentra diplopía torsional. Motilidad:
Variabilidad de la HT?
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La campimetría binocular muestra una isla de visión binocular sin diplopía a partir del centro y 40 grados a la derecha, el resto del campo binocular (todo el campo visual izquierdo y parcialmente el superior e inferior) presenta diplopía.
El paciente se encuentra muy motivado a una tercera cirugía, desea eliminar la diplopía ya que desea ser policía. Ya ha intentado prismas previamente sin éxito, aunque éstos eran para neutralizar la ET, es difícil determinar la magnitud de un prisma vertical ya que la diplopía es variable y no se ha logrado neutralizar en el consultorio. Preguntas: 1.- ¿La diplopía se debe a CRA? ¿O el paciente desarrolló fusión y manifestó estrabismo en edad posterior? 2.- ¿Por qué percibe principalmente diplopía vertical? (es capaz de suprimir la horizontal en la mayoría de los campos). 3.- ¿Cual es el origen de la hiperfunción del oblicuo inferior derecho si en la cirugía no se encontró el músculo? 4.- Qué aconsejan?. ¿Propondrían una nueva cirugía?
Cariños de Alejandra y. Judith
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso enviado por las Dras Alejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. Es difícil entender el curso que ha llevado esta desviación; tanto por sus cambios en la sensorialidad como en el alineamiento motor cambiante y
la influencia que sobre él ha tenido una cirugía previa, con su patrón de desviación, que no aparece totalmente claro.
con hiperfunción de oblicuos inferiores, aunque esto no se puede asegurar. Apunta a ello el retroceso del RL OD, la miectomía del OI del OD y la persistente hipertropía (+) de OI en mirada a izquierda. Suponiendo, como se supone, que el retroceso del RI de OI estuvo correctamente realizado, la recidiva de la desviación me lleva a pensar que existe una miectomía del OI de OD incompleta, deben haber quedado algunas fibras posteriores, lo que explica la persistencia del patrón de desviación aún luego del retroceso del RI de OI. Creo que como próximo paso se debería buscar, bien atrás, al OI de OD y desinsertarlo si es que se encuentran fibras indemnes. La diplopia se debe a que se trata de una Xt antigua que fue hipercorregida. Julio. La Dra Pilar Merino comenta el caso de las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. Creo que este caso puede ser una diplopía por descompensación de un micoestrabismo secundaria a la realización de una cirugía refractiva en un paciente de riesgo con VB anómala, apareciendo una ET de 10 dp y un hipertropía derecha en levoversión que podría ser una DVD que también había sido operada con miectomía de oblicuos inferiores ya que creo que sólo le exploraron el OD. También se podría pensar en una POS descompensada por la cirugía refractiva aunque el Bielschowsky es negativo. En las POS congénitas la torsión con varilla de Maddox es negativa. Respecto a la cirugía sobre el recto inferior me parece que corrieron un riesgo de hipercorrección por hacerla ajustable y por indicar la cirugía sobre el recto inferior de OI. Las medidas de la desviación tampoco se corresponden con las fotos del paciente y con la gran hipofunción de OS de OD que se observa y que las mismas autores explican como de 4 cruces.
Hay veces que se observan hipocorrecciones quirúrgicas después de miectomías de oblicuos inferiores con hiperfunciones residuales de los mismos. Nosotros en nuestro Centro hemos heredado muchos casos operados con miectomías de oblicuos inferiores que seguían teniendo hiperfunciones y reinterveníamos encontrando los oblicuos inferiores adheridos a la esclera en una zona más posterior. También sería interesante realizar una pantalla de Lancaster e intentar una prueba con prismas para ver si desaparece la diplopía y se logra la fusión. Yo plantearía una nueva cirugía para intentar corregir la diplopía siempre que tuviera unas mediciones prismáticas fiables para hacer una adecuada indicación. Saludos , Pilar El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna de República Dominicana comenta el caso de las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. En este caso, me parece que ademas de la Et y la HD en PPM, hay una incomitancia vertical (V), en la posición 6 el OD eleva en add y en la 9 el OD el oblicuo superior luce hipofuncionante. Creo que se podría revisar nuevamente el oblicuo inferior del OD y ver si quedaron fibras de este que no fueron cortadas en la primera cirugía, recordemos que los oblicuos inferiores también son elevadores. Si realmente fue una miectomia completa, haría desplazamiento vertical de los recto horizontales en OD y retroceso de recto medio. Con respeto, Ramón Escano. Comentarios del Dr Carlos Laria al caso presentado por las Dras Aejandra de Alba Campomanes y Judith Espinoza Navarro. Creo que es un caso muy interesante e instructivo y que me ha planteado varias incógnitas que me gustaría conocer antes de poder analizar la diplopía versus estrabismo. Por ello inicialmente voy a reflexionar con ustedes:
Por un lado inicialmente hablamos de un paciente que ha sido operado de cirugía refractiva y también de estrabismo posteriormente. En estos casos para mí es fundamental un completo estudio refractivo bajo dilatación pupilar, pues al parecer estamos hablando de un paciente posiblemente hipermétrope con una endotropia parcialmente hipermetrópica que requirió la realización de una cirugía refractiva para eliminar dicho componente refractivo y posteriormente a residual una corrección de su estrabismo. Ante de analizar el componente motor me gustaría saber su situación refractiva actual y si es posible la previa a la cirugía. Además en la exploración nos dice que el recto lateral del OD se encontró retroinsertado, lo cual no concuerda con la supuesta endotropia original que refiere en su historia. De todas formas intentando resolver las cuestiones que se nos plantean, yo desde luego no realizaría una cirugía sin tener mucho más clara la situación y desde luego informándole al paciente de la posibilidad de que la diplopía se mantenga en alguna posición, pues al parecer con prismas tampoco se ha podido compensar de una manera satisfactoria. Normalmente la diplopía horizontal se compensa mucho mejor que la diplopía vertical, posiblemente por el efecto de la capacidad de vergencia fusional, mayor en horizontal que en vertical. El que tengamos un componente de hiperfunción del oblicuo inferior derecho en un músculo miectomizado, a veces quedan algunas fibras posteriores sin seccionar y a poco que haya quedado alguna, podría justificar ese componente vertical en su campo de acción. Además y como comentario final, aunque no creo que sea el caso, pero para aquellas personas que se están iniciando en la estrabología, comentar que la base de exploración de los pacientes operados de cirugía refractiva y que manifiestan diplopía, es la valoración de si estamos ante una diplopía binocular o monocular, pues he tenido pacientes remitidos como supuestas diplopías fluctuantes, que lo que hacían era en ocasiones invertir la dominancia y tomar la visión con un ojo intervenido de cirugía refractiva y que en ocasiones se había complicado y manifestaba la diplopía de forma monocular, por lo que cuando usaba dicho ojo entraba en juego la diplopía (monocular) y cuando suprimía ese
ojo y utilizaba el contrario, entraba en juego la supresión estrábica y eliminaba el componente de diplopía. Es algo básico pero que a veces puede volvernos locos. Como conclusión, yo no le operaría y desde luego si es policía, no querría estar delante cuanto utilizara la pistola. Saludos a todos. Dr Carlos Laria (Alicante. España). Discusión de Casos previamente presentados. Caso presentado para su discusión por la Dra.
Natacha Piantanida del Hospital Universitario de
Clínicas, Buenos Aires, Argentina. Caso # 2, LEOP Vol. III # 2 2012 Se trata de un paciente masculino de 73 años de edad que consultó en diciembre de 2009 para corregir su estrabismo asociado a diplopía. El paciente refirió que comenzó a desviar sus ojos a los 18 años de edad y que dicha desviación fue progresando lentamente hasta la actualidad. Fue operado de estrabismo a los 37 años, solo del OD (no conseguí el dato de lo realizado en esa oportunidad, año 1973), sin mejoría de la desviación; y de catarata en AO en 2009. Su AV era: OD cuenta dedos a 1 metro con (+ 0.25 1.75 a 56°) y OI 1.0 (-0.25 -0.50 a 102°). Largo axial OD 34.62 y OI 28.06. Tenía tortícolis con cara hacia la izquierda y en la motilidad se observaba limitación en la abducción del OD ( 2). Las medidas de la desviación con método Krimsky eran: E T 60 E T 50 E T 60 E T 60 E T 60 Al momento de la consulta no tenía ninguna enfermedad o condición sistémica asociada.
En cuanto a la tomografía orbitaria, lamentablemente no es de buena calidad, pero puede observarse claramente el estafiloma del OD:
En la cirugía, bajo anestesia general, los ojos estaban en ET, siendo mayor la desviación en el OD. Ducciones pasivas positivas para la abducción en el OD y el spring back forces tendía a la ET. En OD encontré el RM a 11 mm del limbo y lo retrocedí con sutura colgante a más de 14 mm del limbo; RL miectomía de 10 mm. En OI RM retroceso de 6 mm con sutura ajustable. Fotos del postquirúrgico
El paciente está muy contento porque no tiene diplopía, en PP está alineado y mejoró la limitación de la abducción del OD. Muchas gracias por el tiempo dedicado e este mensaje. Le envío un saludo afectuoso.y espero comentarios Dra. Natacha Piantanida, Hospital Universitario de Clínicas.
La Dra Pilar Merino comenta el caso de comenta el caso enviado por la Dra Natacha Piantanida. Se trata de un caso de endotropía adquirida del miope. El resultado ha sido excelente con desaparición de la diplopía y la desviación, sin embargo mi opción quirúrgica hubiera sido sólo realizar retroinserciones amplias de los rectos medios, unos 10-12 mm en OD y 8 mm en OI. En ocasiones hemos resecado el recto lateral y hemos obtenido una hipotropía secundaria o un empeoramiento de la misma. Habría utilizado anestesia tópica para valorar peroperaoriamente la desviación residual y realizar el ajuste necesario en el quirófano. Saludos Pilar El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso enviado por la Dra Natacha Piantanida de Buenos Aires. Los casos de alta miopía con estrabismo ha sido motivo de interés en la última década. En ocasiones se trata de ojos grandes ( ± 35 mm de largo axial) con eso o exotropías moderadas, sin desviaciones verticales llamativas; curan con grandes retrocesos y/o grandes resecciones de los rectos horizontales según sea eso o exotropías, no obstante el ángulo moderado. Acostumbramos entre nosotros en denominar MAPE (myopic adquire progresive esotropic syndrome). Por otra parte, y en frecuencia algo menor, existen formas clínicas que por procesos degenerativos de la pared ocular desarrollan un estafiloma poster-superior por el cual se hernia el polo posterior del ojo quedando el polo anterior desplazado muy hacia adentro y abajo (strabismus fixus). A
ra su resolución quirúrgica se realizan procedimientos especiales: operación de Thomas Krizizok, de Tsurami y la Yamada, la preferida por nosotros. Natacha optó bien pues no había luxación del globo y, con cirugía horizontal amplia resolvió el problema. Yo agregaría, simplemente que hubiera agregado una sutura (Faden) entre RL y globo a la altura del estafiloma. Esto sería para evitar que el síndrome, teniendo el camino ya
trazado más adelante lleve a una hernia del globo con el agregado de un eavy .
Felicito a Natacha por la excelencia de su cirugía; pocos realizan reparaciones correctas en estos casos. Julio.
Discusión de Casos previamente presentados. Caso clínico enviado por la Dra. Pilar Merino, Madrid, España. Caso # 3, LEOP Vol. III # 2 2012
Paciente con TCE severo y fractura de suelo y techo de la órbita izquierda y antro maxilar. Estuvo en coma inducido 2 días. Fue inmediatamente operado por los cirujanos máxilo-faciales de la fractura orbitaria sin atrapamiento del recto inferior, ni de grasa orbitaria. Desde entonces refiere visión doble en todas las posiciones especialmente en la mirada abajo. Han pasado 3 meses desde el accidente y la cirugía. Exploración: AV= 1 sin corrección Tortícolis mentón debajo de 30º
-1 0 +3
-1 +4 +6
-2 +5 +6
Cover test en las 9 posiciones: Bielschowsky:
Al cover test presenta en PP +2º de Et lejos y cerca e hipertropía derecha Cristal de Maddox: exciclotorsión de 20º AV= 1 sin corrección Tortícolis mentón debajo de 30º
-2 +6
Bielschowsky
Preguntas: -‐ ¿Diagnóstico? -‐ ¿Qué tratamiento harían? Saludos a todos, Pilar.
El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna de Dominicana comenta el caso de la Dra. Pilar Merino de Madrid En cuanto al Diagnostico, pensaría en una lesión del recto inferior. Del tratamiento debilitaría (retroceso) el recto superior derecho, ya que han pasado tres meses y podría haber contractura del recto superior. Saludos Ramón Escano.
Respuesta al caso de la Dra. Pilar Merino del Dr. Antonio Fernández. Estimado Dr. Prieto. Soy el Dr. Antonio Fernández Aparicio, de la Unidad de Oftalmopediatría y Neurooftalmología del hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, España. Hace apenas dos días que me puse en contacto con el Dr. Laria para darme de alta en LEOP y he tenido la grata sorpresa de recibir de inmediato los casos de esta nueva entrega de la revista. Me han atraído especialmente los casos nº 1 y nº 3 (Dra. Pilar Merino). Sobre éste tal vez me atrevería a hacer las siguientes apreciaciones: La existencia del tortícolis con el mentón deprimido sugiere que compensa la diplopia en supraversión. A la vista de la carta de diplopia parece que efectivamente dicha diplopia (así como la hipertropia derecha) empeora en levoversión y especialmente en infralevoversión, con
maniobra de Bielschowsky levemente positiva sobre el hombro derecho. A su vez en el test de Lancaster parece observarse una leve hiperfunción del oblícuo inferior derecho (e hipofunción posiblemente secundaria del recto superior izquierdo) y limitación leve en la infraversión en todo el campo inferior de este ojo. Si a esto unimos la gran exciclotropia que se observa en la retinografía del OD y la exciclotorsión observada con el cristal de Maddox, creo que podría tratarse de una paresia traumática del oblícuo superior derecho. Sin embargo, me temo que pudiera existir una paresia bilateral del IVº par, puesto que la exciclotorsión que se mide con el cristal del Maddox parece excesiva (20º) para ser provocada por un sólo oblícuo superior. La retinografía del ojo izquierdo parece mostrar igualmente una exciclotropia de este ojo, y en la carta de diplopia parece observarse una muy leve hipotropia del ojo derecho en dextroversión (se invierte la hipertropia). Por todo ello, creo que este paciente podría presentar una paresia bilateral asimétrica (más acusada en el ojo derecho) del IVº par. En cuanto al tratamiento, puesto que la diplopia empeora en la infralevoversión y es incomitante en las lateroversiones, y existe una gran exciclotropia derecha, creo que haría un plegamiento del oblícuo superior derecho y dejaría para un segundo tiempo la actuación sobre el ojo izquierdo en función de la tropia vertical residual que existiera y de su modificación en las lateroversiones, avisando al paciente de la muy probable necesidad de intervenir sobre este ojo. Bueno, espero ansioso las aportaciones de nuestros colegas a este caso y , para qué negarlo, las que se puedan hacer al caso nº 1, que me parece especialmente difícil. Muchas gracias por su atención, y espero poder colaborar pronto de nuevo con ustedes. Un cordial saludo, Antonio Fernández. (España)
Manuscrito a pedido del Directorio de la LEOP a las Dras Merino P, Pérez R,, Gómez de Liaño P, Ruiz R, Rebolledo L. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 653-658
laterales del
Resumen: Se trata de un trabajo retrospectivo que tiene como objetivo analizar las causas de la hipercorrección quirúrgica de las parálisis unilaterales del oblicuo superior, así como describir la incidencia y el tratamiento empleado en resolver esta complicación. Son 9 casos encontrados de hipercorrecciones postquirúrgicas de parálisis de OS que requirieron tratamiento, en un periodo de 3 años en el que se operaron 33 casos de parálisis unilateral de OS congénitas y adquiridas, lo que representa una incidencia del 27,27%. Esta cifra es alta si la comparamos con la mayoría de trabajos publicados en la literatura, los cuales obtienen mayor porcentaje de hipocorrecciones que de hipercorrecciones. En este estudio se ha definido la hipercorrección postquirúrgica como la inversión de la hipertropía a hipotropía en PM > de 5 dp y se definen 3 causas probables: 1-Exceso de cirugía: cuando no se observa hiperacción de oblicuo inferior e hipoacción de oblicuo superior ipsilateral 2- Parálisis bilateral enmascarada: cuando ocurre una inversión de la Ht en PM, de la maniobra de Bielschowsky, con hiperacción de oblicuo inferior contralateral e hipofunción de OS contralateral. 3- Síndrome de antielevación y síndrome antiadherencial: cuando ocurre una hipotropía postoperatoria en PM progresiva, con limitación de la elevación y tortícolis mentón arriba, inmediata o meses después de la cirugía. Se planificó la cirugía de la parálisis de OS de modo individualizado estudiando la DV con prismas en las 9 posiciones de la mirada, estudio de
las versiones, pantalla de Lancaster, y posición de máxima diplopía. Se operó sólo 1 músculo si la desviación en PM era< o igual a 15 dp, y 2 músculos si la desviación era > de 15 dp. Se planteó tratamiento de la hipercorrección con Botox y/o cirugía cuando la hipotropía en PM era > de 5 dp y de 10 dp en posiciones diagnósticas de los oblicuos superiores e inferiores, o diplopía en PM y lectura. De los 9 casos (7 congénitos y 2 adquiridos) que fueron diagnosticados con hipercorrección postquirúrgica, en 7 se habían operado 2 músculos ( en 1 tiempo quirúrgico en 5 y en 2 tiempos en 2) y se empleó anestesia tópica en 8 de los 9 casos. La hipercorrección ocurrió entre los 15 días y los 6 meses de la cirugía, en 2 casos fue empeorando progresivamente y en 7 se estabilizó. Entre las causas de las hipercorrecciones la más frecuente fue el exceso de cirugía en un 15,15%, las parálisis bilaterales enmascaradas en el 6,06%, y el síndrome adherencial-antielevación en el 6,06%. De los 9, 6 necesitaron cirugía, 1 toxina, 1 prismas y 1 ningún tratamiento fue aplicado por presentar una intensa supresión con profunda ambliopía. La toxina botulínica ha sido un tratamiento complementario previo o posterior a la cirugía en el tratamiento de las hipercorrecciones. Conclusiones: Aunque los resultados quirúrgicos de las parálisis unilaterales del OS son buenos (70-85%) y las hipocorrecciones son más frecuentes que las hipercorrecciones (4-8,33%), en este trabajo se han encontrado cifras mayores que las hasta ahora publicadas. El porqué de esta alta incidencia de hipercorrecciones postquirúrgicas puede ser debido a: 1-Se han operado más de 1 músculo en la mayoría de los casos, comparada con otros trabajos publicados donde sólo operan el oblicuo inferior. 2- Los criterios considerados para definir la hipercorrección no son iguales en las series publicadas, y la mayoría no define lo que es la hipercorrección.
3- La hipercorrección en estos casos no puede ser atribuida a una transposición anterior de oblicuo inferior, ya que esta cirugía no fue realizada. 4- La anestesia tópica podría ser un factor predisponente que habrá que estudiar en un futuro con mayor número de enfermos, ya que la curva de aprendizaje podría provocar una resección inadvertida del oblicuo inferior por la falta de tracción al operar este músculo con tópica, que limitara la elevación o produjera un síndrome adherencial por insuficiente disección de los tejidos. 5- El deslizamiento de los rectos verticales, otra de las causa que se publica en la literatura, no fue la causa en ninguno de los pacientes de esta serie.
Manuscruito a pedido del Directorio de la LEOP al Dr Carlos Laria
Bangerter en el tratamiento de la ambliopía l
Director Unidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabismos. OFTALMAR Hospital Internacional MEDIMAR de ALICANTE, Cirugía Ocular SL de MADRID Estimados compañeros: Recientemente se están publicando en la literatura artículos sobre el manejo de los filtros de Bangerter para el tratamiento de la ambliopía. En el último año hemos realizado algunos estudios sobre el manejo de dichos filtros de Bangerter para el tratamiento de la ambliopía leve-moderada cuyas conclusiones me gustaría transmitir a los miembros de la LEOP por si pudieran serles útiles. El empleo de los filtros de Bangerter no es un tratamiento nuevo, sino que por el contrario fue descrito en 1953. Consiste en la colocación de un
filtro por presión sobre uno de los cristales de las gafas para hacer que ese ojo vea más borroso, de forma que el paciente no tenga más remedio que utilizar el otro ojo para poder ver bien, siendo esta una de las claves del éxito del tratamiento. Es decir, lo que debemos perseguir en pocas palabras es invertir la dominancia, para conseguir de este modo rehabilitar la ambliopía. Es aquí donde surge la picaresca del niño y algunos consejos útiles que me gustaría transmitiros; * Los filtros llevan una numeración (0.0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,6-0,8-0,9) que supuestamente es la Agudeza visual máxima que se obtiene con dichos filtros, pero esto es algo que debemos siempre personalizar en cada paciente, es decir, supuestamente si tenemos un paciente con una agudeza visual de 0,8 (OD) y 0,5 (OI), con colocar un filtro de 0,4 en el ojo derecho, tendríamos que habríamos invertido la dominancia, pues entonces conseguiríamos una AV de 0,4 OD y 0,5 OI , con lo que el paciente utilizará su OI y por tanto servirá para rehabilitarlo. Pero esto casi nunca es así, pues cada paciente es distinto y debe personalizarse el filtro en cada caso, pues puede ocurrir que con un filtro de 0,4 el paciente consiga una AV de 0,7, con lo que el filtro no sería útil para invertir una dominancia donde el ojo amblíope tiene una AV de 0,5 . Por lo tanto este primer obstáculo debe solventarse utilizando la barra de filtros que tiene la propia casa distribuidora, con lo cual podemos ver hasta donde llega la AV con los distintos filtros y en nuestro caso lo que hicimos fue penalizar hasta conseguir en el ojo sano 2 líneas de AV por debajo de la AV del ojo amblíope, de esta forma asegurábamos con un pequeño margen de error el cambio de dominancia. Si por cualquier motivo no disponemos de la barra de filtros, y no podemos comprobar la AV con los filtros, podemos utilizar un valor de filtro 0,2 por debajo de la AV del ojo dominante y en cada visita comprobar la AV que el paciente tiene no sólo en el ojo amblíope, sino también en el ojo sano con el filtro, de esta forma sabremos la AV verdadera que tiene dicho ojo con el filtro y podremos aumentarlo o disminuirlo según la AV del ojo amblíope, para mantener siempre dicha inversión de la dominancia.
Siempre es recomendable en las visitas de seguimiento tener los registros de AV no solo del ojo amblíope, sino también del ojo sano con y sin el filtro penalizador. * Otro pequeño problema es la picaresca de los niños. Evidentemente si la gafa es pequeña o alargada, muchas veces miran por encima o por debajo de ella, con lo que el filtro pierde su eficacia, por lo que siempre recomendamos gafas tipo redondas, y de un tamaño adecuado que impida este problema. * También hay que considerar dentro de dicha picaresca un factor comprensible que es cuando requerimos filtros en exceso penalizadores, el niño va a buscar poder ver bien y aunque la gafa sea adecuada, la va a quitar o levantar para poder ver con el ojo no amblíope, con lo que la finalidad de los filtros desaparece. Es por ello que no los empleamos en casos de ambliopías severas, pues a nivel práctico en nuestras manos no son eficaces. En cuanto a los resultados del tratamiento en la ambliopía leve-moderada, tanto en casos asociada a estrabismos con cuando la etiología es la anisometropía, han resultado extremadamente útiles, en seguimientos de más de un año, consiguiendo la recuperación de la ambliopía sin evidenciar inversión de la misma, es decir, no se produjo pérdidas de agudeza visual en el ojo no amblíope. Esto sumado al factor cosmético y de tolerancia, hacen que debamos considerarlos en nuestro arsenal de tratamiento de la ambliopía como una opción más. Los resultados de estos estudios ya los hemos publicado respecto a la ambliopía anisometrópica y están en vías de publicación en cuanto a la ambliopía asociada a estrabismos, por lo que si alguno de los compañeros desea más información, sólo tiene que solicitármela al correo: [email protected] y se la haré llegar. Evidentemente debo recalcar que estos comentarios son fruto de mi experiencia personal, por lo que agradezco cualquier comentario al respecto, así como me pongo a vuestra disposición para cualquier aclaración sobre el manejo de los mismos. Pdta.- No he incluido el nombre comercial de los filtros empleados puesto que evidentemente, no tengo ningún interés comercial con ninguna de las empresas que los distribuyen. Si alguno está interesado en conocerlo por
no disponer de ellos en su zona, que me lo solicite y le informaré de los distintos filtros que existen en el mercado. Saludos a todos y muchas gracias por vuestra colaboración en esta magnífica iniciativa de la LEOP. Dr. Carlos Laria.
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On behalf of Ken Nischal and myself - as well as the entire scientific committee - we hope to see the whole listserv community in person for the 2nd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus in MILAN! The first meeting was a joy with nearly 1000 attendees from 90 countries. Paolo Nucci is heading up the local Italian organizing committee for 2012.
Emilio Campos has graciously agreed to give the Strabismus Keynote lecture and Jerry Shields has also graciously accepted to give the Keynote Pediatric Ophthalmology talk. Registration is open and abstracts being accepted. See you there!!! WWW.WCPOS.ORG David B. Granet, MD FACS FAAO FAAP REGISTER for the World Congress of Paediatric Ophthalmology