CAPÍTULO 4

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS

Dr. Leandro Cortoni CaliaNeurologista clínico, Pós-graduando do Setor de Doenças Neuromusculares da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

Dr Marcelo AnnesNeurologista clínico, Pós-graduando do Setor de Doenças Neuromusculares da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

CAPÍTULO 4

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS

Dr. Leandro Cortoni Calia

Dr. Marcelo Annes

INTRODUÇÃOCLASSIFICAÇÃO

NEURONOPATIASNEUROPATIAS PERIFÉRICASDOENÇAS DA JUNÇÃO MIONEURALMIOPATIAS

BIBLIOGRAFIA E REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

CAPÍTULO 4

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS

Dr. Leandro Cortoni Calia

Dr. Marcelo Annes

INTRODUÇÃO

As doenças do sistema nervoso periférico (SNP) compreendem um grande número de afecções, que podem ser classificadas quanto a sua topografia (corpo celular do neurônio motor inferior, corpo celular do neurônio sensitivo primário, nervo periférico, junção neuromuscular e músculo), origem (genética ou adquirida) ou etiopatogenia (inflamatória, metabólica, tóxica, paraneoplásica, etc). Em função do enorme número de doenças que acometem o SNP e da vastidão de considerações importantes e pertinentes a este grupo, este capítulo apenas fará uma breve apresentação de algumas dessas condições procurando estimular e direcionar o leitor interessado a se aprofundar nesse estudo.

CLASSIFICAÇÃO

I. NEURONOPATIAS

I.1 NEURONOPATIAS MOTORAS(DOENÇAS DO CORNO ANTERIOR DA MEDULA)

O termo neuronopatia motora engloba alterações, tanto do neurônio motor superior, quanto do inferior, manifestadas em associação ou não. Caracteristicamente há comprometimento da força muscular nos membros, musculatura respiratória e regiões bulbares. O correto diagnóstico diferencial entre essas situações é fundamental para implicações prognósticas, terapêuticas e pertinentes ao aconselhamento genético.

Uma classificação clínica das neuronopatias motoras está resumida na Tabela 4.1, que separa as doenças em função da população de neurônios motores primariamente acometida, idade de início e fatores genéticos.

As características clínicas mais típicas dessas doenças são fasciculações, fraqueza e atrofias musculares. O achado de musculatura fraca sem atrofia pode sugerir bloqueio de condução do impulso nervoso motor. Pode ser difícil comprovar o envolvimento do neurônio motor superior na presença de grave desnervação muscular, quando a severa atrofia muscular pode mascarar os sinais piramidais de liberação, tais como hiperreflexia, resposta extensora ao reflexo cutâneo-plantar ou clônus. Evolução com rápida progressão dos sintomas em meses, é típica de esclerose lateral amiotrófica, enquanto o envolvimento puro de neurônio motor superior ou inferior tende a evoluir, comparativamente, de forma mais lenta. Clínica e eletrofisiologicamente as doenças do neurônio motor são puramente motoras, lembrando apenas as possibilidades de envolvimento sensitivo na neuronopatia bulboespinhal ligada ao X e na radiculopatia lombossacral pós irradiação. Fasciculações benignas podem acometer músculos normais e não representarem qualquer doença do neurônio motor em progressão1.

ENTRA: Tabela 4.1

As doenças mais comuns deste capítulo da neurologia serão apresentadas a seguir.

Doenças do Neurônio Motor

Dentre as neuronopatias, as doenças do neurônio motor (DNM) representam uma subclassificação e podem ser divididas em outros quatro grandes subtipos, como mostra a Tabela 4.2. Cerca de 90% dos casos são caracterizados pelo desenvolvimento de sinais decorrentes do acometimento tanto dos neurônios motores superiores quanto dos inferiores, das musculaturas bulbares, do tronco e dos membros. São denominados como forma “clássica” da esclerose lateral amiotrófica (ELA). O segundo subtipo, atrofia muscular progressiva, decorre da perda dos neurônios motores inferiores do corno anterior da medula espinhal e raramente do tronco cerebral. O terceiro subtipo, paralisia bulbar progressiva, se caracteriza pela disfunção bulbar pura pelo comprometimento dos neurônios motores do tronco cerebral. Por fim, a forma dita esclerose lateral primária se manifesta por fraqueza, espasticidade e hiperreflexia bulbar e dos membros, refletindo lesão restrita aos neurônios motores dos tratos corticoespinhal e corticobulbar 2,3. Nesse último caso, o criterioso diagnóstico diferencial com esclerose múltipla, mielopatia e peraparesia espástica hereditária faz-se necessário. Apesar dessa subdivisão aqui apresentada, muitos autores consideram serem essas formas apenas diferentes variantes de uma doença única.

ENTRA TABELA 4.2

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é a mais comum das DNM e muitas vezes ambos os termos são utilizados como sinonímia. Representa uma doença neurodegenerativa decorrente da perda de neurônios localizados no córtex cerebral, tronco cerebral e corno anterior da medula espinhal. Manifesta-se pela fraqueza muscular progressiva, atrofia, espasticidade, disartria, disfagia, comprometimento da musculatura respiratória, resultando no óbito após longos períodos de ventilação mecânica na vasta maioria dos pacientes.

As formas familiares representam apenas 5 a 10% 4 de todos os casos, geralmente sob herança autossômica dominante5 e clinicamente indistinguíveis da forma esporádica. A incidência anual gira em torno de 1 a 3 por 100.000 habitantes enquanto a prevalência é de 4 a 6 por 100.000 habitantes 6,7. Embora possa ocorrer desde a adolescência até os 80 anos é mais incidente na 6a ou 7a décadas e nos homens, numa proporção de 1,5:1 a 2:1. O tempo médio desde o início da doença até a morte ou dependência de ventilação mecânica é de 2 a 4 anos, embora cerca de 19 a 39% dos pacientes sobreviva por 5 anos e 8 a 22% por 10 anos 8 . Há contundentes dúvidas quanto à possibilidade de melhora ou recuperação espontânea 9,10 raramente relatadas. Fatores preditivos da sobrevida incluem sexo, manifestação clínica (acometimento bulbar ou não), velocidade de progressão. A idade de início perece ser fator preditivo tanto nas formas esporádicas quanto familiares, tendo os pacientes mais jovens maior sobrevida 11.

As chamadas “Síndromes relacionadas a ELA” englobam situações bem definidas clínica e laboratorialmente, que em algum momento da evolução da doença podem se manifestar, sem que se comprove o estabelecimento da relação causal direta. São elas: gamopatias monoclonais, linfoma, anomalias endócrinas não malignas, toxinas exógenas, infecções, traumas e outras 12.

As chamadas “variantes de ELA” incluem alterações clínicas, genéticas e de relevância epidemiológica que se manifestam em paralelo a ELA. São elas as variantes de ELA com sinais extrapiramidais ou parkinsonianos, degeneração cerebelar, demência ou envolvimento autonômico e sensorial.

A etiologia da ELA permanece incerta. Rosen e col. 13 identificaram mutações no gene Cu/Zn superóxido desmutase 1 no cromossomo 21 numa família com ELA, mas atuação desse gene permanece incerta. Alguns trabalhos pertinentes à patogenia da ELA se basearam na citotoxicidade resultante da hiperatividade de receptores de glutamato 14,

15, na autoimunidade 16, no provável envolvimento de anticorpos contra canais de cálcio 17, na ação tóxica de radicais livres 18,19 e em alterações de citoesqueleto tais como o acúmulo intracelular de neurofilamentos 20,21. Provavelmente, a degeneração neuronal da ELA reflete uma situação multifatorial com implicação de alguns ou todos os mecanismos acima associadamente 22.

Comumente a ELA se manifesta inicialmente como uma fraqueza assimétrica, focal de um membro, seja ele superior ou inferior. O predomínio da fraqueza é geralmente distal sobre proximal5, embora o inverso possa ocorrer. Os sintomas iniciais são bulbares em 17 a 25% dos pacientes 5, 9, 23 e esse percentual costuma aumentar com a idade. Problemas com a deglutição e a mastigação comumente antecedem as alterações da fala em alguns meses 24. Menos freqüentemente, os pacientes com ELA podem procurar auxílio médico manifestando alterações respiratórias, fadiga, emagrecimento ou fraqueza axial envolvendo o tronco ou pescoço. Nesses casos, uma história mais cuidadosa pode revelar a presença anterior de cãibras e/ou fasciculações dos membros, que são geralmente precoces na evolução natural da doença e tendem a desaparecer com a progressão da atrofia. Os sintomas decorrentes de lesão do motoneurônio superior, tais como: espasticidade, perda de habilidades motoras e clônus posicionais, podem ser bastante incomodativos.

A progressão da doença é contínua e inexorável, com acometimento de grupos musculares adjacentes e posteriormente em outros segmentos e membros. Aparentemente, as funções bulbares pioram de maneira mais vagarosa quando em comparação com a fraqueza dos membros e dispnéia 25. Muito embora os pacientes possam se queixar de parestesias e já tenham sido descritas em alguns trabalhos alterações patológicas e eletrográficas em topografias sensitivas do sistema nervoso central e periférico 26, 27, 28, 29, 30, os exames eletrográficos sensitivos de rotina são normais.

Os pacientes com ELA costumam se queixar de dores apenas de natureza muscular e em fases avançadas da doença, sendo esse sintoma pouco proeminente. Podem ocorrer compressões de nervos periféricos com a progressão da moléstia 31. Caracteristicamente, os movimentos oculares são preservados até fases extremamente avançadas da doença, bem como a incontinência fecal e a obstipação, que decorrem do acometimento da musculatura abdominal. Os motoneurônios sacrais do núcleo de Onuf estão costumeiramente preservados32, o que explica a ausência de sinais e sintomas decorrentes de alterações esfincterianas da bexiga e do intestino.

No paciente com evolução típica de ELA não há alterações cognitivas, mas alguns estudos demonstram demência em 4 a 6% dos casos33. Síndrome pseudobulbar com respostas emocionais exacerbadas e labilidade emocional são freqüentes nos pacientes com ELA, decorrente do envolvimento dos tratos corticobulbares bilaterais34 Depressão também é freqüente, de moderada a grave em até 75% dos pacientes 35, 36.

A ELA de evolução típica e em fases mais avançadas não costuma reapresentar grandes dificuldades diagnósticas para o neurologista, mas quando se manifesta de forma atípica ou logo no início de sua evolução a situação se inverte. Em grandes centros especializados em doenças neuromusculares, de 14 a 33% dos pacientes referem equívocos diagnósticos iniciais 37, com até 10% dos mesmos submetidos à laminectomias descompressivas desnecessárias 37 . Os diagnósticos falsos positivos geralmente se desvendam posteriormente como casos de neuropatia motora multifocal, mielopatia cervical compressiva e síndromes paraneoplásicas. Ainda dentro deste contexto das dificuldades diagnósticas iniciais, algumas situações comuns são a procura por parte do paciente e familiares de diversos especialistas em busca de novas opiniões, bem como o prolongamento desnecessário da fase de investigação diagnóstica por parte do clínico. Assim, o tempo médio decorrido desde o início dos sintomas até o diagnóstico confirmado pode variar até de 11 a 17 meses 37.

O correto diagnóstico da ELA depende de uma história clínica e exame neurológico acurados, embasados por exame eletrofisiológico cuidadoso. Como se trata de uma patologia de evolução fatal, mais do que nunca se deve estar atento a possíveis doenças que possam mimetizar o quadro em evolução e dispor de todos os métodos diagnósticos de neuroimagem, eletrofisiologia e investigação laboratorial que se fizerem necessários, até que haja total certeza de não estarmos lidando com uma patologia de potencial tratamento curativo (ver Tabela 4.3).

No exame eletroneuromiográfico, a presença de desnervação aguda e crônica em grupos musculares de três ou mais segmentos (cranial, cervical, toráxico ou lombar) associada a normalidade de condução sensitiva e motora confirma o diagnóstico nos casos clinicamente suspeitos.

ENTRA TABELA 4.3

Um dos piores equívocos que o clínico pode cometer, no trato de um paciente portador de ELA, é se referir à doença como “sem tratamento”. “Sem cura” sim, mas são inúmeras e absolutamente fundamentais todas as abordagens terapêuticas que tem como objetivo a melhoria da qualidade de vida do paciente. No momento do esclarecimento ao paciente e familiares de todas as considerações e implicações que o diagnóstico impõem, a postura do profissional é determinante de todo o futuro do tratamento. O acolhimento desse paciente com angústias e ansiedades vitais permite a proposição do acompanhamento multiprofissional que se faz necessário. Assim, ao longo de toda a evolução desta patologia, incapacitante e restritiva, além do neurologista, o paciente é acompanhado por fisiatra, enfermeira, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e assistente social. Os focos de atenção do tratamento são a comunicação, a deglutição, a mastigação, a nutrição, a fisioterapia motora, a dor, a fadiga, as alterações de sono, o suporte respiratório, a depressão e outras questões psicossociais.

Comunicação

Independentemente da forma de início 80% dos pacientes com ELA desenvolvem alterações bulbares, iniciando-se pelas alterações da fala na maioria das vezes. A disartria se manifesta como uma mistura de características flácidas e espásticas na dependência do

predomínio do acometimento do motoneurônio inferior ou superior em cada paciente 38. A progressão da fraqueza e da espasticidade da musculatura oral e laríngea determina produção imprecisa das consoantes, hipernasalidade, diminuição do ritmo da fala, que em conjunto afetam a inteligibilidade da fala em vários níveis 39. Em fases mais avançadas da doença, a diminuição da capacidade vital é outro fator complicador do volume da voz. A fonoaudiologia procura trabalhar com exercícios de articulação, eficiência respiratória, mobilidade e coordenação da língua e exercícios diafragmáticos entre outras condutas. Em alguns pacientes, artefatos para elevação do palato podem reduzir a hipernasalidade da fala 40. Com a piora da inteligibilidade da fala pode-se optar por medidas de complexidade variável que visam a comunicação, desde “papel e lápis” até a adaptação ao teclado ou tecnologia periférica de acesso ao computador, desenvolvida de forma absolutamente personalizada. Nesse último caso, o controle do aparato fica dependendo do grupo de muscular daquele segmento corpóreo que ainda mantém condições de coordenação motora por parte do paciente, por exemplo, movimento conjugado dos olhos em casos terminais 41.

Mastigação, Deglutição, Salivação e Nutrição

As dificuldades de mastigação e deglutição geralmente ocorrem vários meses após o início das alterações da fala nos pacientes portadores de ELA. A disfagia costumeiramente é referida tanto para sólidos quanto para líquidos e os pacientes informam progressivo aumento do tempo necessário para cada alimentação, dificuldade de respiração, tosse e refluxo nasal durante a alimentação. Com a perda de força nos membros superiores passa a ser necessário o auxílio de terceiros para a manipulação de talheres, o que associado aos demais fatores angustiantes já citados pode agravar um quadro depressivo geralmente vigente42. As condutas específicas dietéticas ou fonoaudiológicas pertinentes a essas complicações, devem estar embasadas por estudo videofluoroscópico da deglutição.

A combinação de fraqueza facial, incompetência labial e queda da cabeça para frente causada pela fraqueza da musculatura extensora do pescoço pode resultar em constante perda de saliva. A conduta pode variar entre a correção da postura da cabeça, o uso de colar cervical, a prática de exercícios orolinguais, o emprego de aspiradores e o uso de medicamentos. Nesse último caso, podemos optar entre antiespasmódicos, anticolinérgicos, tricíclicos e estimulantes do sistema nervoso central (Ex. metilfenidato) 43. Devemos ficar atentos no caso da prescrição de algum desses agentes, que podem interferir no grau de fluidez das secreções pulmonares, principalmente nos pacientes com insuficiência respiratória.

Praticamente todos os pacientes com ELA apresentam dificuldade de manutenção do seu estado nutricional, mesmo na ausência de sintomas ou presença de leve e inicial disfagia a sólidos. Isto nos obriga a constante monitorização da oferta calórica, e do peso 42. Uma perda de 5 a 10% de peso denota risco nutricional e é um bom indicador da necessidade de se avaliar a possibilidade de outra via de acesso alimentar, preferencialmente a gastrostomia percutânea endoscópica, procedimento que não inviabiliza a continuidade da alimentação por via oral. A perda de peso está associada a perda de massa muscular, fraqueza da musculatura respiratória e diminuição da função respiratória, com conseqüente comprometimento da qualidade de vida do paciente em questão 44. Um problema tão importante quanto a desnutrição e muitas vezes menos

reconhecido é a desidratação, que contribui para a sensação de mal estar, fadiga e espessamento das secreções pulmonares, que tanto incomodam os pacientes. A desidratação também pode ser convenientemente contornada por um programa de nutrição gastroenteral bem conduzido.

Reabilitação Motora e Assistência Respiratória

O programa de reabilitação motora não pode perder de vista o nebuloso horizonte desta doença inexoravelmente progressiva. Esta pode parecer uma afirmação óbvia, se pensarmos tanto na necessidade e no indiscutível benefício de exercícios passivos e ativos assistidos que tenham como objetivo a manutenção da amplitude dos movimentos, quanto nos positivos efeitos psicológicos de um programa motor de assistência contínua e prolongada. Mas a possibilidade da fraqueza e degeneração das fibras musculares serem aceleradas por excesso de exercícios em doenças neuromusculares 45 é um fator que não pode ser esquecido pelo fisioterapêuta. Apesar de toda controvérsia que o tema carreia, costuma-se indicar exercícios de alongamentos globais, exercícios leves de intensidade submáxima nos grupos musculares livres de fraqueza severa 46. Nos pacientes ambulatoriais com início recente dos sintomas os objetivos da reabilitação são prolongar a independência nas atividades de vida diária (AVD), prevenção de complicações como quedas, contraturas, dores musculoesqueléticas e orientações ao paciente e familiares. Nesse último caso, as principais são quanto a exercícios que podem ser realizados em casa, transferências de posturas e todas as possíveis adaptações tanto do ambiente quanto dos utensílios domésticos ou profissionais que possam facilitar a vida do paciente. Também são comuns o emprego de órteses e aparelhos ortopédicos de posicionamento funcional dos segmentos corpóreos e a técnica de hidroterapia 47. À medida que a doença progride as atenções da equipe da medicina física (fisiatra, fisioterapêuta, terapêuta ocupacional) vão se transformando em objetivos de cuidado ao paciente restrito ao leito ou cadeira de rodas, totalmente dependente nas AVD. Nessa fase, as dores musculoesqueléticas podem ser contornadas com mudanças freqüentes de posição e alongamentos, associadas ou não à medicamentos: antiinflamatórios não hormonais, drogas narcóticas ou baclofen. Esse último tem sua indicação evidentemente fortalecida no caso de espasticidade presente. Nas fases iniciais, as cãibras costumam responder bem ao alongamento, associado ou não a drogas, tais como fenitoina, quinino e quinidine.

Com o desenvolvimento de insuficiência respiratória progressiva a fisioterapia respiratória passa a ter lugar de destaque no atendimento diário do paciente com ELA, visto que na atualidade praticamente todas as causas de óbito desses pacientes representam complicações respiratórias. O suporte ventilatório necessário nas fases avançadas da doença é realizado com técnicas ajustadas a cada paciente, culminando na situação de maior gravidade com traqueostomia definitiva e suporte totalmente monitorado pelo ventilador. Pela sua versatilidade, eficiência e conveniência, até mesmo em uso contínuo por 24 horas, a ventilação por pressão positiva intermitente realizada por meio de dispositivos bucais representam o método não invasivo mais importante em pacientes com ELA não bulbar 48.

Fadiga e Distúrbios do sono

A fadiga é um fator de desconforto comum nos pacientes com ELA, embora menos relatado por ser de menor relevância em relação à grande limitação motora global. Pode ser decorrência da imperfeita ativação muscular secundária a complicações na atividade do cálcio 49, ou estar associada à decremento na resposta à estimulação repetitiva muscular, tal qual ocorre na miastenia gravis 50. Assim, alguns pacientes com fadiga costumam responder bem a utilização de anticolinesterásicos. Uma sensação de cansaço com desconforto global é freqüentemente relatada pelos pacientes com ELA e muitas vezes está associada à diversas dificuldades relacionadas ao sono. Esses pacientes são incomodados por hipoventilação, ansiedade, depressão, salivação excessiva com aspiração, necessidade de mudança freqüente de posição com dor e noctúria 51. Outro trabalho interessante demonstrou alta incidência de movimentos periódicos das pernas e mioclonias em pacientes com ELA e fadiga 52, que podem contribuir para um sono ineficiente e são passíveis de tratamento com carbidopa/levodopa. A caracterização do tipo de distúrbio de sono como de origem respiratória ou não é fundamental pois medicamentos antihistamínicos podem ser utilizados nos casos não respiratórios enquanto os benzodiazepínicos só podem ser utilizados com muito cuidado em função do risco de depressão respiratória.

Depressão e Ansiedade

A administração de drogas no combate da depressão e da ansiedade, que são freqüentes e costumeiramente severas nos pacientes com ELA, deve ser preconizada e criteriosa, mesmo na ausência de trabalhos bem conduzidos a esse respeito na literatura médica. Quanto aos antidepressivos, os tricíclicos podem ser utilizados principalmente quando os efeitos anticolinérgicos de diminuição de secreções (sialorréia) ou efeitos sobre a labilidade emocional (pseudobulbar) são desejáveis. Já os inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina) também podem ser prescritos, preincipalmente quando a sedação, ou outros efeitos adversos, que os tricíclicos podem causar, são indesejáveis 53.Quanto aos ansiolíticos, muito úteis na melhoria da qualidade de vida dos pacientes principalmente no caso de distúrbios de sono, devemos estar atentos ao risco de agravamento do quadro respiratório.

Tratamento Medicamentoso Específico

Quanto ao tratamento medicamentoso específico da ELA, muitos são os trabalhos em curso com perspectivas futuras de utilização de agentes antioxidantes, antiapoptóticos e terapia gênica. Até o presente momento, dispomos do Riluzole como único agente isoladamente eficaz, mas que infelizmente proporciona apenas um pequeno aumento na sobrevida dos pacientes, por cerca de três meses 54,55. No último Congresso Internacional de ELA, realizado em novembro de 1999 no Canadá, o consenso dos participantes para o atual momento foi de utilização de uma associação de drogas, na dose diária seguinte: Riluzole 100 mg Vitamina E 400 mg 2X Coenzima Q10 20 mg 2X Vitamina C 1,0 g Creatina 5,0 g Indocid 50 mg

Dehidroepiandrosterona 200 mg

ATROFIA MUSCULA ESPINHAL PROGRESSIVA

A atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) é uma doença pura do NMI de herança autossômica recessiva, com locus gênico mapeado no cromossomo 5q 11-2- 13.3 (SMA 5q) 56. Apresenta três formas de manifestação clínica em função da gravidade:

* Tipo I - Doença de Werdnig Hoffmann: inicia como uma hipotonia neonatal, de severa fraqueza muscular, alterações da deglutição, fasciculações de língua e evolução inexorável com óbito por volta de 1 ano de idade geralmente por insuficiência respiratória e suas complicações. O exame de CK é normal, a eletroneuromiografia é de difícil interpretação e a biopsia muscular mostra atrofia tanto de fibras do tipo I quanto do tipo II.

* Tipo II - Intermediária: inicia com alguns meses de vida manifestando fraqueza muscular generalizada. A criança adquire marcha e evolui por alguns anos com óbito perto da adolescência. Os principais diagnósticos diferenciais são com as distrofias musculares da infância. A enzima CK pode ser normal ou aumentada, a eletroneuromiografia evidencia alterações neurogênicas agudas e crônicas e a biopsia muscular mostra agrupamento de fibras do mesmo tipo histológico.

* Tipo III - Doença de Kugelberg Welander: inicia entre os 5 e 15 anos de idade, com alguns casos mais precoces, de evolução mais benigna pois pode cursar com períodos de estabilização ou mesmo de relativa melhora decorrente de reinervação muscular compensatória. A perda da marcha ocorrre por volta dos 8 a 10 anos, de maneira espontânea ou relacionada a traumas, fraturas ou cirurgias. Os achados laboratoriais são semelhantes aos da forma intermediária.

O tratamento da AMEP abrange o aconselhamento genético, sendo a probabilidade de casos novos na mesma família é de 25% e basicamente toda a atenção e cuidados de reabilitação. A fisioterapia motora visa a manutenção da deambulação e prevenção ou correção de deformidades, por meio de manutenção de posturas adequadas e aparelhos ortopédicos, com especial atenção à escoliose quando costuma-se indicar coletes e até mesmo procedimentos cirúrgicos.

OUTRAS NEURONOPATIAS MOTORAS

A poliomielite anterior aguda é uma doença de natureza viral erradicada há vários anos de nosso país, manifestando-se predominantemente nos membros inferiores com fraqueza e atrofia muscular de instalação aguda ou sub-aguda e assimétrica, decorrentes do comprometimento puro do neurônio motor inferior.

Na síndrome pós-poliomielite há uma lenta e progressiva fraqueza desenvolvendo-se após décadas nos mesmos músculos afetados pela poliomielite anterior aguda. A perda funcional decorre do novo acometimento daqueles motoneurônios que resistiram à infecção viral aguda e deve ser diferenciada de outras causas de piora neurológica e clínica tais como processos degenerativos articulares, fibromialgia e a própria superposição do envelhecimento num membro parcialmente recuperado de paralisia prévia 57.

A síndrome pós-irradiação geralmente se refere a radiculopatia lombossacra que se desenvolve de 3 a 25 anos após tratamento oncológico por meio de radioterapia do canal espinhal lombar. Apesar de em fases iniciais se manifestar como uma patologia puramente motora, os pacientes geralmente desenvolvem sinais e sintomas sensitivos leves e em até 50% deles há alterações esfincterianas moderadas, quando o diagnóstico diferencial com as neuronopatias propriamente ditas se torna mais fácil 58 .

A paralisia bulbar hereditária apresenta três formas: a síndrome de Kennedy, é a forma mais comum delas, ocorre em homens, iniciando da 3a a 5a décadas. Há cãibras e fraqueza dos membros de evolução mais arrastada com denervação da língua ocorrendo até mesmo após 20 anos. Além de ginecomastia ou diabete melito há diminuição dos potenciais de ação sensitivos detectados ao estudo eletrofisiológico 59; as outras duas formas são de início na infância, mas os pacientes costumeiramente sobrevivem até a idade adulta: a síndrome de Brown-Violetta-Van Laere que se associa à surdez 60 e a doença de Fazio-Londe com audição normal 61 .

A paraplegia espástica hereditária é geralmente autossômica dominante com alterações gênicas nos cromossomos 2, 14 e 15. Membros acometidos da família podem ser assintomáticos, mas ao exame neurológico podemos detectar espasticidade e/ou sinal de Babinski. Há predomínio de envolvimento dos membros inferiores com rigidez, raramente dos membros superiores e disfunção bulbar. Pode estar associada a outras alterações tais como retardo mental, retinopatia pigmentar, neuropatia sensitiva e ataxia.

I.2 NEURONOPATIAS SENSITIVAS

O termo neuronopatia sensitiva se refere às condições onde há destruição do corpo celular dos neurônios sensitivos primários, localizados nos gânglios das raízes dorsais, quando há graves perdas sensitivas nos dermátomos correspondentes. Podemos citar a neuronopatia sensitiva aguda 62 e as doenças inflamatórias dos gânglios das raízes dorsais, tais como a neuronopatia sensitiva carcinomatosa 63, herpes zoster e síndrome de Sjöegren . Assim que cada uma dessas doenças cumpre sua história natural e o processo fisiopatológico não está mais em atividade, os sinais e sintomas sensitivos se estabilizam e pouca ou nenhuma melhora costuma-se observar.

II. NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

Dentro do capítulo das neuropatias periféricas nos referimos a todas as situações onde houver comprometimento de qualquer segmento dos nervos periféricos somáticos ou cranianos, excluindo-se o corpo celular (neuronopatias). Assim inclusive, começamos por classificar e subdividir as neuropatias periféricas segundo seu principal ou talvez apenas inicial sítio de lesão: 1) axônio, neuropatias periféricas axonais; e 2) bainha de mielina, neuropatias periféricas desmielinizantes. Muitas vezes há uma superposição dessas duas condições em quadros ditos mistos. A distinção entre essas duas condições usualmente é feita através do exame eletroneuromiográfico, embora clinicamente possamos supor que a ausência de atrofia muscular em um músculo cronicamente fraco sugira se tratar de um processo desmielinizante. Tal distinção entre as neuropatias primariamente desmielinizantes e as primariamente axonais é importante em função de

podermos assim direcionar nosso raciocínio para os possíveis diagnósticos etiológicos, o que implica necessariamente em abordagens terapêuticas distintas, além de nos permitir algumas considerações prognósticas. Assim que um processo desmielinizante se desencadeia, havendo remielinização (ver Figura 4.1), podemos esperar uma recuperação até mesmo em poucas semanas e muitas vezes com restabelecimento clínico total. Já no caso de uma neuropatia axonal crônica e extensa, a recuperação usualmente é apenas parcial, se desenvolvendo após meses ou anos.

ENTRA FIGURA 4.1

Como sabemos, há diferentes tipos de fibras nervosas de acordo com seu calibre e revestimento pela bainha de mielina. Todos os axônios de neurônios motores, com exceção dos eferentes gama intrafusais, são fibras grossas mielinizadas, enquanto as fibras sensitivas periféricas podem ser mielinizadas de vários calibres ou amielínicas. Temperatura e dor são sensações mediadas pelas fibras amielínicas ou mielínicas finas; as sensibilidades vibratória e cineticopostural são mediadas por fibras mielinizadas grossas; a sensibilidade táctil é mediada tanto por fibras grossas quanto finas e por fim as funções autonômicas são dependentes apenas de fibras amielínicas. Essas considerações anatômicas são fundamentais pois existem neuropatias decorrentes de acometimento predominante ou até mesmo exclusivo de um determinado tipo de fibra. Por exemplo, na neuropatia amiloide e na polineuropatia diabética distal há um comprometimento predominante de fibras finas, determinando clinicamente maior relevância da hipoestesia térmica e dolorosa, da disestesia com dor em queimação e alterações autonômicas dos segmentos. Em contrate, nas neuropatias de fibras mielínicas grossas há predomínio da arreflexia, da ataxia sensitiva e da fraqueza muscular.

Por motivos de natureza fisiopatológica e anatômica, já que as raízes nervosas e as porções mais proximais dos nervos periféricos têm íntima relação com estruturas do neuroeixo (medula espinhal emeninges, por exemplo), costuma-se separar algumas patologias que aqui encontram seu principal foco de lesão num grupo dito das Radiculopatias (ver Tabela 4.4). Os quadros mais comuns são de natureza compressiva e de maior dissertação em capítulos neurocirúrgicos, motivo pelo qual não serão aqui citados.

ENTRA TABELA 4.4

Outro grupo que usualmente também se distingue dentro das doenças dos nervos periféricos por motivos de natureza anatômica é o das Plexopatias. Em função da variedade e complexidade das lesões do plexo braquial, diversas foram as formas de classifica-las. Geralmente se destacam as populações especificamente atingidas, como por exemplo nos casos traumáticos de militares e motociclistas; as etiologias, como por exemplo neoplasias, radiação, traumatismo de parto; a natureza da lesão como aberta ou fechada; a localização anatômica (supraclavicular x infraclavicular, supragangionar x infraganglionar); e o mecanismo de lesão (tração, compressão) 63 .As causas mais freqüentes das plexopatias braquiais estão listadas na Tabela 4.5.

ENTRA TABELA 4.5

Apesar dos plexos braquial e lombossacro serem acometidos por um espectro semelhante de doenças, algumas distinções são claras, como por exemplo ser o plexo lombossacro menos susceptível ao trauma, já que está mais intimamente relacionado e assim mais protegido pelas estruturas ósseas da bacia e coluna. A plexopatia idiopática também é menos comum nos membros inferiores 63. As causas mais freqüentes das plexopatias lombossacras estão listadas na Tabela 4.6.

ENTRA TABELA 4.6

Podemos classificar as neuropatias periféricas segundo a sua evolução em aguda, subaguda e crônica ou mesmo inferir se tratamos de um caso adquirido ou hereditário. Ainda clinicamente já podemos detectar, embora não seja o mais comum, se há predomínio ou exclusividade de acometimento de função sensitiva, motora ou autonômica, respectivamente originando as neuroptias periféricas sensitivas, motoras ou autonômicas.

No caso de comprometimento isolado de um único nervo falamos em mononeuropatia; quando mais de um nervo está sendo acometido em tempos diferentes e de forma assimétrica estamos lidando com uma mononeuropatia múltipla; e no caso de acometimento simétrico ou mesmo assimétrico, mas simultâneo estamos detectando uma polineuropatia periférica. Em fases avançadas, quando diversos nervos estão acometidos já há algum tempo, as mononeuropatias múltiplas muitas vezes se assemelham clinicamente às polineuropatias periféricas e uma história clínica cuidadosa se faz absolutamente necessária para tal distinção. Os sintomas e sinais das polineuropatias periféricas usualmente são de predomínio distal e em membros inferiores, sendo que o oposto, ou seja, predomínio proximal e em membros superiores, deve sugerir um processo desmielinizante e motor. As neuropatias sensitivas são raramente acentuadas em territórios proximais, embora possa ocorrer na doença de Tangier ou na neuropatia porfírica.

ENTRA TABELA 4.7

A primeira atitude do clínico quando suspeita estar diante de um paciente portador de uma neuropatia periférica, especialmente de uma polineuropatia periférica, é descartar possibilidades diagnósticas que com esse grupo se confundem (ver Tabela 4.7). Após isso e em face do grande número de possibilidades etiológicas, o princípio utilizado é procurar reduzir essas possibilidades agrupando-as em subdivisões baseadas no que até aqui foi exposto. Assim, o esquema apresentado na Figura 4.2 procura ordenar o raciocínio do clínico. Depende de história clínica e exame neurológico cuidadoso, além do estudo eletrofisiológico detalhado. Lidando então com um grupo mais restrito, pode o examinador lançar mão dos exames laboratoriais pertinentes para cada etiologia específica. Mesmo em centros especializados e sob circunstâncias ideais para o atual estado do conhecimento científico, não é infreqüente a frustração dessa busca, permanecendo a etiologia incerta. Pelo contrário, em outras vezes chegamos a detectar dois ou mais possíveis agentes causais em associação, como por exemplo, diabetes mellitus, alcoolismo e paraproteinemias.

ENTRA FIGURA 4.2

Na história de um paciente portador de neuropatia periférica é importante estarmos atentos a fatores precedentes ou concomitantes ao início dos sintomas, que podem ajudar no correto diagnóstico: infecções virais recentes, início de novos medicamentos, sintomas semelhantes em outros membros da família, abuso do álcool ou exposição a toxinas exógenas como solventes, pesticidas e metais pesados e, por fim, pre-existência ou mesmo apenas sintomas de doenças sistêmicas. Nesse caso devemos pensar principalmente no diabetes melitus, doença hepática, dor abdominal ou disfunção gastrointestinal, hiperlipidemia, neoplasias tais como o linfoma, alterações nutricionais e dietéticas extremas, insuficiência renal crônica e no HIV.

O estabelecimento do tipo de progressão dos sintomas que pode ser uniforme, ou com rápidas pioras seguidas de períodos de estabilização, ou com rápidas pioras seguidas de completo restabelecimento, é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para implicações prognósticas. Nesse caso, não podemos nos confundir com a natural variação dos sintomas de um dia para o outro, comum a tantas doenças de natureza neurológica.

O quadro clínico típico de uma neuropatia periférica geralmente abrange as características motoras, sensitivas e autonômicas e pode variar enormemente a cada paciente. Assim, podemos observar, por exemplo, um caso de síndrome de Guillan-Barré com evolução galopante em horas até um comprometimento sensitivo, autonômico e principalmente motor gravíssimo, levando o paciente a necessidade de cuidados de terapia intensiva e suporte ventilatório. No outro extremo, há pacientes portadores por exemplo de polineuropatia hereditária sensitivo motora diagnosticados apenas nas últimas décadas de sua vida, com sinais e sintomas discretíssimos, sem qualquer repercussão nas atividades de vida diária e profissionais.

As manifestações iniciais de uma neuropatia periférica, principalmente de uma polineuropatia, comumente são de natureza sensitiva. Primeiramente, os pacientes costumam relatar disestesias e parestesias, com sensações subjetivas de diversas qualidades se sucedendo na pele do segmento acometido, geralmente territórios distais dos membros inferiores. Em se tratando de casos mais leves, nessa fase podemos não detectar nenhuma outra alteração ao exame neuromuscular. As parestesias e disestesias podem ser revividas ou exacerbadas por interferência de estímulos tácteis naturais. Com a evolução do processo há diminição ou total desaparecimento das sensações percebidas no segmento perante as diversas modalidades de estímulo cutâneo e de acordo com o tipo ou calibre de fibra nervosa acometida preferencialmente. O paciente passa a descrever dificuldade de sentir o solo adequadamente, como se estivesse andando “sobre um tapete macio ou chinelo de borracha”, por exemplo. A contínua piora da neuropatia acarreta ascensão dos sintomas em direção proximal e desencadeamento de dores de caráter neuropático, tanto espontâneas como decorrentes de leves e normalmente inocentes estímulos tácteis, as chamadas hiperalgesia ou alodínea 62. Em caráter didático, podemos isolar, mesmo que em alguns pacientes isso não seja possível, duas principais formas de dor neuropática, que apresentamos na Tabela 4.8. Com o acometimento de fibras mais calibrosas há perda da propriocepção, desequilíbrio e ataxia, chamada ataxia sensitiva. Nesses pacientes, podemos observar o sinal de Romberg e a pseudoatetose: movimentos involuntários dos dedos e mãos quando os braços estão estendidos e os olhos fechados. A pseudoatetose é suprimida com a abertura dos olhos e conseqüente controle da posição dos segmentos por essa via. As principais neuropatias de características predominantemente sensitivas estão listadas na Tabela 4.9.

ENTRA TABELA 4.8

Um dos sinais mais claros, freqüentes e clássicos de uma neuropatia periférica é a hipo ou arreflexia tendínea, que também costuma ser precoce na evolução do processo.

A palpação de nervos periféricos deve sempre ser realizada em pacientes com neuropatias periféricas. No caso de uma mononeuropatia podemos, por exemplo, identificar um neurofibroma, espessamentos focais, pontos dolorosos e o sinal deTinel. Há casos de polineuropatias periféricas onde o espessamento dos troncos nervosos é uniforme, tal como na polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) 64 e na doença de Charcot-Marie-Tooth tipo I 65.

ENTRA TABELA 4.9

O sintoma motor predominante é a fraqueza muscular de início distal, de grau e distribuição dependentes da gravidade do quadro. Se a fraqueza não se acompanha de significativo comprometimento sensitivo, a habilidade para os movimentos finos não está desproporcionalmente afetada, o que difere do usual em patologias do sistema nervoso central. As queixas iniciais dizem respeito a dificuldade de marcha com pé caído, principalmente para subir ou descer escadas, com quedas freqüentes ao solo. No caso de acometimento dos membros superiores, há dificuldade para girar maçanetas, chaves, utilizar objetos. A fraqueza muscular deve ser adequada e periodicamente quantificada num exame detalhado, permitindo uma confrontação evolutiva dos dados do paciente. Sintomas e sinais motores ditos “positivos” geralmente se manifestam em pacientes com quadro clínico francamente estabelecido, mas podem representar a única manifestação de uma neuropatia periférica. As fasciculações, fibrilações, mioquimias e miotonias são determinadas por um nervo periférico isolado, enquanto o tremor, o espasmo hemifacial e a síndrome das pernas dolorosas e dedos inquietos são derivados de uma complexa interação entre a vigente anormalidade do sistema nervoso periférico com o sistema nervoso central, nesses casos, intacto.

As fasciculações 62 são aquelas visíveis e espontâneas contrações espontâneas dos músculos afetados. Representam um sinal clássico de acometimento de qualquer porção do neurônio motor inferior, desde o corpo celular até sua terminação. Seu mecanismo preciso permanece incerto e podem ser observadas durante a fadiga de indivíduos normais, como uma condição familiar benigna e na tireotoxicose, mas nesses casos não se acompanham de outros sinais claros de neuropatia periférica.

As fibrilações são descargas espontâneas de um grupo isolado de fibras musculares, detectadas exclusivamente ao exame eletromiográfico e invisíveis ao olho nu.

As mioquimias se expressam clinicamente como ondulações ou tremulações na musculatura e na eletroneuromiografia se define como uma descarga regular de unidades motoras, geralmente aos pares ou trincas. Ocorrem em doenças dos axônios motores desde suas raízes ventrais até suas terminações. Também podem ser observadas na musculatura facial, na esclerose múltipla e em outras lesões do tronco cerebral.

Outra alteração também decorrente de doenças dos axônios motores, a neuromiotonia se expressa clinicamente como uma dificuldade de relaxamento da musculatura após a contração. Na eletroneuromiografia é um termo usado para descrever seqüências de descarga muscular de alta freqüência de início e término abruptos.

O tremor que se pode observar nas neuropatias periféricas têm as características de um tremor essencial, postural e de ação, freqüência de 3-6 Hz e resulta da contração alternante e rápida de músculos agonistas e antagonistas. Tipicamente afetam os membros superiores e o raro envolvimento dos inferiores pode aparentar um tremor ortostático. São sinais, por exemplo, de polineuropatias ligada as paraproteinemias ou polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica do tipo recidivante 64. A sensibilidade vibratória está normal ou muito pouco alterada nesses membros trêmulos e o tremor também não se relaciona à fraqueza ou fadiga.

A síndrome das pernas dolorosas e dedos inquietos se caracteriza por movimentos lentos, rítmicos, sinuosos, em adução-abdução e flexão-extensão dos dedos dos pés em pacientes com dores neuropáticas nas pernas 62. Os movimentos podem ser voluntariamente suprimidos temporariamente, mas são de difícil imitação e interrupção ou modificação por movimentos voluntários dos membros acometidos. Ocorrem geralmente em pacientes com compressões radiculares, neuropatia periférica ou trauma dos membros.

O espasmo hemifacial representa uma das anomalias do movimento mais comuns e, nesse caso, de origem periférica. Pode ser idiopático, suceder a paralisia de Bell ou decorrer de compressões do nervo facial na fossa posterior por tumores ou alças vasculares. Clinicamente manifesta-se como contrações rápidas, repetitivas e unilaterais da musculatura facial, que se iniciam no músculo orbicular do olho e se espalham por toda a hemiface 62.

As principais neuropatias de características predominantemente motoras estão listadas na Tabela 4.10

ENTRA TABELA 4.10

O sistema nervoso autônomo depende basicamente de diversas vias aferentes, ativadas por receptores nos músculos, na pele, nas vísceras ou barorreceptores, mas de apenas duas grandes divisões eferentes: o sistema parassimpático craniosacral e o sistema simpático toracolombar. Todos os órgãos do corpo são mantidos pelo controle de um ou ambos os sistemas, com repercussões funcionais locais ou sistêmicas. O acometimento do sistema nervoso autônomo periférico se dá em diversas patologias e em algumas delas é a única manifestação presente. As neuropatias autonômicas podem ser divididas em primárias, quando a etiologia é desconhecida, e secundárias, quando há clara associação com alguma doença e/ou se conhece a localização da lesão (ver Tabela 4.11). Ocasionalmente, a separação entre quadros de natureza periférica pura e centrais pode ser extremamente difícil, como ocorre respectivamente entre a falência autonômica pura (crônica, previamente denominada hipotensão ortostática idiopática) e a síndrome de Shy-Drager (atrofia de múltiplos sistemas).

ENTRA TABELA 4.11

As neuropatias autonômicas podem ser localizadas ou generalizadas. Em algumas das formas localizadas pode haver poucos sintomas atribuídos diretamente ao comprometimento autonômico por si só, mas os sinais detectados auxiliam fortemente no correto diagnóstico. Por exemplo, a síndrome de Horner pode nos indicar a presença de um tumor de ápice de pulmão (Pancoast) ou dissecções aneurismáticas da artéria carótida interna. Em outro exemplo, a distrofia simpático reflexa (ou Causalgia), os sinais e sintomas tais como dor e manifestações simpáticas são severos e localizados em um

segmento. Os pacientes podem manifestar, de forma diversificada e mimetizando até outras patologias, uma ou muitas das alterações listadas na Tabela 4.12. As queixas cardiovasculares, principalmente a hipotensão postural, são as mais freqüentes. A história clínica é fundamental, principalmente em situações onde os testes laboratoriais específicos são absolutamente normais nos períodos intercríticos, como ocorre na hipersensibilidade do seio cavernoso, desencadeada por intermédio da massagem do seio cavernoso. A consanguinidade dos pais do paciente em questão pode, por exemplo, sugerir disautonomias familiares como a de Riley-Day e antecedentes familiares positivos podem, em outro exemplo, indicar a polineuropatia amilóide familiar.

ENTRA TABELA 4.12

Tantas são as drogas, medicamentos, metais pesados e toxinas que podem causar ou contribuir no desencadeamento de uma disfunção autonômica periférica, que preferimos lista-las na Tabela 4.13. Devem ser prontamente interrogadas ou investigadas nesses pacientes.

O diagnóstico final de uma neuropatia periférica autonômica exige muitas vezes confirmação por diversos testes laboratoriais específicos, de natureza funcional, como por exemplo, o “Tilt teste” e o exame urodinâmico; de natureza radiológica e eletrofisiológica; e até mesmo biopsia de nervo ou exames genéticos.

ENTRA TABELA 4.13

ELETRONEUROMIOGRAFIA

O estudo eletrofisiológico é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento de pacientes com neuropatias periféricas e o leitor interessado nesse tema não deve se restringir às poucas e resumidas considerações nesse capítulo apresentadas.

Primeiramente, nos casos clinicamente suspeitos, o estudo da condução nervosa pode confirmar se tratar realmente de uma neuropatia periférica, embora em algumas neuropatias sensitivas de fibras finas isto possa não ser possível. Em outra situação também incomum, uma degeneração seletiva de axônios de neurônios sensitivos primários dirigidos à porções centrais do sistema nervoso pode mimetizar uma neuropatia periférica sensitiva. Então, os potenciais de ação dos nervos sensitivos são normais e os potenciais evocados somatossensitivos alterados auxiliam o diagnóstico.

O diagnóstico exato do tipo da neuropatia (axonal, desmielinizantre), de sua extensão (mononeuropatia, mononeuropatia múltipla, polineuropatia) e gravidade, são os mais usuais determinantes da solicitação da eletroneuromiografia nos pacientes com neuropatia periférica, norteando o clínico na condução geral do seu paciente, como até aqui apresentamos nesse capítulo. Ainda nos casos de neuropatias desmielinizantes, diferenças significativas e focais da velocidade de condução, ou até mesmo, bloqueios de condução nervosa, sugerem o diagnóstico de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) em contraposição às possibilidades de neuropatias desmielinizantes hereditárias ou outros tipos de neuropatias desmielinizantes adquiridas.

A eletroneuromiografia pode ainda auxiliar sobremaneira no diagnóstico topográfico exato do sítio de lesão: medula espinhal, raízes nervosas, plexos ou troncos

nervosos periféricos. Em casos suspeitos de doenças do corno anterior da medula, o achado de alterações sensitivas subclínicas praticamente afasta esse diagnóstico diferencial das neuropatias periféricas. Já a eletromiografia pode diferenciar denervações de miopatias ou fraquezas musculares simuladas pelo paciente.

Quanto ao acompanhamento de pacientes já diagnosticados, o estudo da condução nervosa pode ser, por exemplo, importante no monitoramento do tratamento de uma neuropatia periférica, embora as velocidades de condução nervosa se alterem lentamente. Em outro cenário, o estudo muscular é particularmente valioso na constatação da recuperação local após lesão nervosa periférica, permitindo considerações quanto ao momento de intervenções cirúrgicas.

BIOPSIA DE NERVO

A análise histopatológica de tecido nervoso já é uma importante arma no arsenal diagnóstico neuromuscular há algumas décadas. Mesmo assim, não podemos esquecer que o procedimento resulta em sintomas residuais e só deve ser realizado após criteriosa indicação e em centros devidamente capacitados. Pode ser importante sob três circunstâncias básicas:

Diagnóstico Sindrômico de Neuropatia Periférica: muito raramente a biopsia de nervo periférico é realizada para se comprovar uma suspeita clínica não confirmada pela eletroneuromiografia, como ocorre em algumas neuropatias com lesão específica de fibras finas.

Diagnóstico Etiológico de Neuropatia Periférica: a maior indicação do estudo histopatológico de nervo periférico está nos pacientes com neuropatia periférica sem etiologia definida. Em geral, a biopsia é mais útil em doenças inflamatórias, tais com hanseníase, vasculites, PDIC e na amiloidose. Pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre alterações da mielinização de natureza hereditária ou adquirida e no diagnóstico de várias doenças de depósito.

Interesse Científico e PesquisaO leitor interessado não terá dificuldade de acesso ao tema, vastamente abordado

na literatura médica em diversos periódicos.

REABILITAÇÃO NAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

Em função da gravidade do acometimento e incapacidade de cada paciente portador de neuropatia periférica, a reabilitação pode envolver desde apenas orientação e breves medidas da medicina física até suporte multiprofissional por longos períodos. Os objetivos são de máximo desempenho funcional pessoal, livre de dores, sob adequadas condições emocionais, permitindo continuidade das atividades profissionais. Algumas considerações específicas dessa área estão a seguir.

Posicionamento do Paciente, Termo e Crioterapia

A prevenção de deformidades articulares e alívio de dores deve ser feita com adequado posicionamento de cada segmento do paciente acometido ou mesmo do próprio paciente no leito, naqueles com graves neuropatias. O caráter transitório ou não da situação momentânea deve ser levado em consideração nas orientações e prescrição de

órteses, tanto de membros superiores quanto de inferiores. Na mão, o mais comum é utilizarmos uma órtese que determine posição de repouso funcional para o punho e dedos. Os membros inferiores devem ser mantidos estendidos, com tornozelos a 90o, evitando-se a rotação externa dos quadris. Como nesses pacientes a alteração da sensibilidade superficial é comum (hipo ou anestesia táctil, térmica e dolorosa), as órteses devem sempre estar adaptadas a um total contato de sua área com o segmento acometido e ser acolchoadas, evitando pontos de hiperpressão e edema gerado por obstrução de retorno venoso. Pelos mesmos motivos, devemos estar muito atentos quando da prescrição tanto do gelo quanto do calor superficial, geralmente como analgésicos 66.

Eletroestimulação

Quando prescrevemos a eletroestimulação devemos lembrar que a intensidade da corrente deve estar em conformidade com o grau de contração muscular obtida e o conforto do paciente. A eletroneuromiografia é fundamental no momento de se decidir o tipo de corrente elétrica a ser utilizada em função do objetivo desejado. Nos músculos com inervação parcial, residual ao processo patológico envolvido, utilizamos a estimulação transcutânea por corrente farádica. O objetivo é fortalecimento muscular. Por conseguinte, nos músculos denervados, utilizamos corrente galvânica alternada ou sinusoidal com o objetivo de se evitar a atrofia muscular. Havendo a reinervação, o axônio encontrará as fibras musculares em melhor estado funcional. As melhores indicações dessas técnicas são para as mononeuropatias compressivas e traumáticas, estando contra-indicadas nos casos generalizados (Ex. SGB) 66.

Hidroterapia e Cinesioterapia

A hidroterapia pode beneficiar um paciente portador de neuropatia periférica de diversas maneiras: a própria água promove massageamento, analgesia e alívio de tensão emocional; permite exercícios de ganho de amplitude de movimentos; facilita exercícios de equilíbrio e marcha.

A cinesioterapia é fundamental para praticamente todos os pacientes com neuropatia periférica, em pelo menos uma das formas que se seguem:

Exercícios Passivos e Passivos Assistidos: preservam a amplitude do movimento articular, previnem deformidades, úteis na ausência de contração muscular. Podem ser executados também no próprio domicílio por um familiar treinado, duas vezes ao dia, no mínimo cinco repetições.

Exercícios Isotônicos e Isométricos: ambos dependem da presença de contração muscular. Os isométricos podem ser indicados nos casos de dor articular, em pacientes com graus de força I, II, ou III. Os isotônicos envolvem ganho articular e podem ser realizados com pesos ou contra resistência.

Exercícios de Coordenação Motora: envolve controle voluntário da força muscular e no sentido mais amplo o treino das AVD, com auxílio ou não de órteses e adaptadores.

Por fim, cabe ressaltar que na verdade o tratamento das neuropatias periféricas é totalmente interligado ao tratamento da patologia de base determinante ( diabetes, hipotireoidismo, uremia, por exemplo) e que as possibilidades de intervenção

medicamentosa específica não serão aqui abordadas, por se tratar de tema deveras extenso.

III. DOENÇAS DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR

MIASTENIA GRAVE

A Miastenia é definida como fraqueza muscular decorrente da perda dos

receptores de acetilcolina que ocorre por ação de anticorpos ligadores a esses receptores.

Por essa razão é melhor chamar de Miastenia Grave Autoimune Adquirida. A prevalência

estimada é de 0,5 a 14,2 por 100.000 habitantes 67,68.

A doença pode acometer qualquer grupo muscular, apresentando extrema

variabilidade clínica. Na tentativa de melhor agrupar a doença sob o ponto de vista

clínico e definição terapêutica, Osserman69 determinou 5 grupos de pacientes :

I-Forma ocular: doença restrita à musculatura ocular extrínseca e palpebral.

IIA-Forma generalizada leve: início e progressão insidiosos, sem acometimento

respiratório e boa resposta às drogas.

IIB-Forma generalizada moderada: progressão mais grave que a IIA e menor resposta às

drogas, além de sintomas respiratórios.

III-Forma fulminante (Crise miastênica): envolvimento respiratório, com necessidade de

assistência ventilatória.

IV-Forma generalizada tardia: forma grafe tardia com evolução após pelo menos dois

anos do começo dos estágios iniciais.

Clinicamente a principal característica da Miastenia 70,71 é a fadigabilidade

muscular, evidenciada no final de uma atividade física ou no período vespertino.

Acomete principalmente a musculatura ocular desencadeando ptose uni ou bilateral e

diplopia. Se houver envolvimento da musculatura de inervação bulbar haverá disfagia,

disfonia, dificuldade para mastigação e dispnéia. O envolvimento da musculatura

esquelética dos membros causa fraqueza. Crise miastênica é definida como fraqueza

intensa necessitando assistência ventilatória. A forma generalizada predomina no sexo

feminino, enquanto a forma ocular predomina no masculino acima de 50 anos. Ocorre

associação com timoma em cerca de 10% dos casos, hiperplasia em 70% e timo normal

em 20%72.

O diagnóstico é feito através da dosagem de anticorpos anti-receptor de

acetilcolina, eletroneuromiografia evidenciando decremento à estimulação repetitiva,

teste de prostigmine (injeção intramuscular de neostigmine na dose de 0,5 a 1,5 mg

apresentando melhora da fraqueza em cerca de 20 a 30 minutos, se positivo).

A passagem transplacentária de anticorpos, durante o parto, pode produzir quadro

miastênico no recém-nascido, com duração de 2 a 3 semanas e recuperação espontânea.

Tal entidade é conhecida como Miastenia Neonatal Transitória 73,74.

O tratamento da MGAA deve ser iniciado com piridostigmine 60mg 3 a 5 vezes

por dia para qualquer uma das formas. Não existe regra precisa para determinação do tipo

de tratamento, porém prefere-se a timectomia 75, 76, 77, 78, 79 para as formas generalizadas e

de início recente, para posterior introdução de corticosteróides (prednisona 1 a 2 mg/kg/d

com redução gradual) e/ou imunossupressores80 (azatioprina 1 a 2mg/Kg/d). Esses dois

últimos são considerados primeira escolha para a forma ocular.

As crises miastênicas podem ser tratadas com imunoglobulina endovenosa

(400mg/Kg/d por 5 dias) ou plasmaférese (4 a 5 sessões)81.

SÍNDROME DE EATON-LAMBERT

Síndrome miastênica caracterizada por fraqueza e fadigabilidade de predomínio

das cinturas com pequeno acometimento da musculatura de inervação craniana. Associa-

se em cerca de 50% dos casos com carcinoma de células pequenas do pulmão. A

eletroneuromiografia evidencia, ao invés de decremento como na Miastenia, leve

aumento à estimulação repetitiva. O tratamento deve ser feito com guanidina (125 mg V.

O. 3 a 6 vezes ao dia), apesar de alguns pacientes apresentarem discreta melhora com as

drogas anticolinesterásicas82.

SÍNDROMES MIASTÊNICAS CONGÊNITAS

Formam um grupo de desordens geneticamente determinadas, sem origem

autoimune. Várias formas já foram descritas com acometimento das membranas pós-

sináptica, pré-sináptica ou de ambas. Clinicamente podem ser divididas de acordo com o

modo de transmissão e a sintomatologia clínica.

O tratamento dessas síndromes ainda é bastante limitado, com alguma melhora com uso

dos anticolinesterásicos, e com formas específicas podendo responder ao uso de sulfato

de quinidina e 3,4-diaminopiridina83.

Timectomia e agentes imunomoduladores não apresentam benefício terapêutico.

BOTULISMO

Doença desencadeada pela produção da toxina botulínica, pelo bacilo aeróbico

Clostridium botulinum. A toxina bloqueia a liberação de acetilcolina na fenda sináptica,

desencadeando quadro clínico anorexia, náusea, vômitos, diplopia, acometimento da

musculatura bulbar e fraqueza generalizada muito semelhante a Miastenia. Os sintomas

se iniciam entre 12 a 36 horas após a ingestão do alimento contaminado e se estabelece

em torno de 2 a 4 dias. O achado eletroneuromiográfico é muito semelhante ao da

Miastenia. O tratamento é feito com antitoxina e guanidina84.

IV. DOENÇAS DO MÚSCULOApesar de consideradas raras, as doenças musculares apresentam importância

crescente, em decorrência da gravidade, da necessidade de estudos genéticos e biológicos

cada vez mais avançados e dos recentes avanços diagnósticos, ocorridos principalmente

na última década, tornando essas doenças mais facilmente identificáveis, e, portanto,

necessitando tratamento mais efetivo. O custo social das desabilidades físicas torna

imprescindível o seu conhecimento.

Apesar de existir um grande número de doenças, as manifestações clínicas são

relativamente pobres, em relação à suas formas de apresentação. Por essa razão se faz

necessária à descrição absolutamente fiel do registro cronológico da doença, o que deve

incluir, início dos sintomas, taxa de progressão, relação com sintomas de outros sistemas;

relação com os períodos pré, peri e pós-natal, relação com exercício físico, com

temperatura ambiente, com alimentação, com drogas ou medicamentos, além da história

familiar bem determinada.

A história clínica deve ser complementada com exame neurológico detalhado,

com especial atenção à avaliação da força muscular.

De uma forma geral as doenças musculares são caracterizadas por fraqueza

muscular, com grupamentos característicos para diferentes doenças. Os reflexos

profundos apresentar-se-ão diminuídos ou abolidos. Outros sintomas e sinais incluem 85,86:

- dor muscular: aparecem principalmente nas doenças inflamatórias. Se a dor ocorrer aos

esforços físicos, doenças metabólicas devem ser pensadas.

- contraturas

- câimbras

- fadigabilidade

- rigidez

- miotonia

- atrofia

- fasciculação

- hipertrofia

- alteração da musculatura extra-ocular

- ptose palpebral

- anormalidades esqueléticas

- artrogripose

Uma vez aventada a hipótese clínica de miopatia, sua confirmação será feita

através da propedêutica armada. Os exames para diagnóstico são 85,86:

- dosagem de enzimas musculares: os níveis podem estar normais, ou com aumentos de

poucas a até 10 a 50 vezes.

- eletroneuromiografia: pode diferenciar as doenças do músculo das doenças do nervo,

porém não há correlação clara entre com o prognóstico.

- biopsia muscular: exame essencial para definir o diagnóstico muscular colaboram

também para diagnóstico diferencial com as neuropatias e as hipotonias de origem

central.

- análise de DNA

As doenças musculares podem ser classificadas em:

1. Miopatias Congênitas

2. Distrofias Musculares

3. Miopatias Metabólicas

4. Miopatias Inflamatórias

5. Miopatias Endócrinas

6. Excitabilidade alterada da membrana celular muscular

IV.1. MIOPATIAS CONGÊNITAS

Constituem um grupo de doenças caracterizado por início precoce na infância,

hipotonia e fraqueza generalizadas, além de padrões dismórficos como facies alongada,

alterações torácicas, dos pés, quadris e escoliose. Na maioria das vezes essas doenças

apresentam curso clínico não progressivo e enzimas musculares em níveis normais ou

levemente aumentadas. Vários tipos de miopatia congênita existem e podem ser

diferenciadas através das associações malformativas e biopsia muscular. As mais

importantes são : miopatia centronuclear, doença do core central e miopatia nemalínica.

A doença do core central é caracterizada por hipotonia, fraqueza muscular

proximal de acometimento moderado e com curso relativamente não progressivo. O

achado característico da biopsia muscular é a presença do core central. Há também

predominância de fibras do tipo 187.

A miopatia nemalínica pode ser dividida em 3 tipos clínicos: (1) miopatia

neonatal grave88, com hipotonia intensa, contraturas articulares e óbito precoce em

virtude de infecções respiratórias de repetição; (2) forma moderada e de progressão lenta,

caracterizando a forma clássica89 da doença, e que se manifesta por hipotonia e fraqueza

de predomínio proximal, além de envolvimento da musculatura facial e alterações

dismórficas; e (3) de início no adulto90. A biopsia evidencia a presença de rods que se

acumulam predominantemente abaixo do sarcolema e ao redor do núcleo e atrofia

seletivas de fibras do tipo 191.

A miopatia centronuclear (ou miotubular) apresenta-se clinicamente por fraqueza

proximal, geralmente com ptose e comprometimento da musculatura ocular externa,

alterações dismórficas e pode ocorrer com apresentação em fase precoce da vida ou mais

tardiamente em torno da terceira década. O padrão histopatológico característico é a

posição central do núcleo, além de predominância de fibras do tipo 192.

Não há tratamento específico para qualquer um dos tipos de miopatia congênita.

IV. 2. DISTROFIAS MUSCULARES

Definidas como um grupo de desordens, geneticamente bem determinadas, que

afetam primaria e progressivamente a musculatura, e sem evidência de lesão do sistema

nervoso central ou periférico93. Como já dito, a maioria das distrofias apresenta curso

progressivo, porém algumas apresentam evolução muito lenta, enquanto outras podem

apresentar alguma melhora. Apesar de parecidas fenotipicamente, algumas das distrofias

podem ser diferenciadas entre si através de estudos histoquímicos e mais recentemente

por análise de DNA.

As distrofias podem ser divididas em:

Distrofia de Duchenne

Distrofia de Becker

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

Distrofia Facio-escápulo-umeral

Distrofia muscular cintura-membros

Distrofia muscular congênita

Distrofia miotônica

Distrofia oculo-faríngea

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE E DE BECKER (Distrofinopatias)

A distrofina é uma proteína citoesquelética subsarcolemal do músculo esquelético

codificada por um grande gene no cromossoma X, na localização Xp21. As

distrofinopatias são então doenças hereditárias causadas por mutações no gene da

distrofina. A distrofia de Duchenne se caracteriza por ser uma doença letal com

deficiência acentuada ou total da distrofina, enquanto a de Becker se apresenta como

doença mais benigna na qual ocorre leve deficiência da distrofina.

A forma de Duchenne apresenta incidência de 1/4000 nascimentos, enquanto na

distrofia de Becker é de 1/3000094. A primeira tem início em torno dos 3 anos de idade

com problemas da marcha, quedas frequentes por fraqueza da musculatura proximal dos

membros inferiores e hipertrofia de panturrilhas. O levantar é característico, com apoio

das mãos sobre os joelhos, o que se conhece como levantar miopático ou de Gowers.

Evolui para acometimento da cintura escapular e em torno dos 13 anos de idade o

paciente estará restrito a cadeira de rodas, com óbito em torno dos 18 aos 25 anos por

comprometimento cardíaco ou insuficiência respiratória 95,96. A Distrofia de Becker

apresenta-se fenotipicamente muito semelhante à distrofia de Duchenne, exceto pela

idade de acometimento, com início e invalidez muito mais tardiamente97. O

acometimento cardíaco é mais freqüente na forma de Becker.

As enzimas musculares apresentam grandes elevações (10 vezes para Duchenne, 5

para Becker)98.

A biopsia muscular, semelhante para as duas formas, evidencia variação no

tamanho das fibras, necrose focal e regeneração, reposição do tecido muscular por tecido

conjuntivo e gordura, além de presença de fibras hialinas. Estudos imunohistoquímicos

não revelam a presença de distrofina na distrofia de Duchenne, diferentemente da

distrofia de Becker99. Estudos genéticos detectam cerca de 65% de mutação no gene da

distrofina nos pacientes com Duchenne98. Portanto o aconselhamento genético deve fazer

parte da avaliação e acompanhamento da doença.

O tratamento deve visar a prevenção de contraturas e deformidades com medidas

cinesio e hidroterápicas. O uso de corticosteróides tem sido descrito nas últimas décadas

como útil no tratamento, porém a doença continua a ser de curso progressivo com

inexorável evolução para o óbito.

DISTROFIA MUSCULAR DAS CINTURAS OU DISTROFIA CINTURA-MEMBROS (DMCM)

Constitui um grupo de doenças musculares progressivas geneticamente

determinadas, que iniciam ou acometem preferencialmente as cinturas pélvica e

escapular. As diferentes formas clínicas de apresentação podem ser diferenciadas

geneticamente.

A doença pode apresentar padrão de transmissão autossômica dominante ou

recessiva, e esta última já apresenta vários tipos geneticamente definidos em relação à

proteína envolvida, principalmente com relação aos sarcoglicanos e a calpaína 100, 101.

Clinicamente aparecem como fraqueza de um ou mais grupos musculares das

cinturas, em qualquer idade, se bem que nas formas recessivas a idade é geralmente

menor, diferente da formas dominantes. A progressão pode ocorrer de forma lenta ou

rápida, na dependência do tipo de mutação102.

A elevação da creatinoquinase é maior nas formas recessivas, e a biopsia muscular

demonstra centralização nuclear, hipertrofia, segmentação e a definição é dada pela base

molecular.

DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA

Doença autossômica recessiva, caraterizada por fraqueza muscular ao nascimento

ou nos primeiros meses de vida, e clinicamente manifestada por hipotonia generalizada,

atraso do desenvolvimento motor, contraturas e deformidades articulares.

Histologicamente são caracterizadas por variação no calibre das fibras, pouca necrose e

regeneração, além de intensa profileração de colágeno endomisial. A atividade da

creatinoquinase pode apresentar-se leve a severamente aumentada103.

De acordo com a associação com alterações do sistema nervoso central, dos olhos,

facial e retardo mental, diferentes tipos de distrofia congênita podem ser diferenciadas :

- DMC clássica

- DMC de Fukuyama

- Doença músculo-olho-cérebro (Santavuori)

- Síndrome de Walker-Warburg

O primeiro grupo está relacionada à deficiência de merosina, conhecida como

laminina-2. A merosina é uma glicoproteína que faz parte da membrana basal, que atua

na miogênese, promove estabilidade do miotubo e previne apoptose.

Enquanto DMC clássica apresenta, geralmente, intelecto normal e imagem

cerebral normal ou com alterações da substância branca104; o tipo Fukuyama105 apresenta

alterações estruturais cerebrais, convulsões freqüentes, pouco envolvimento ocular; a

forma de Santavuori106 apresenta alterações acentuadas dos olhos como miopia,

estrabismo, glaucoma, catarata, atrofia retiniana e atrofia óptica, além de retardo mental e

epilepsia; e a última forma apresenta alterações estruturais e retardo mental e alterações

oculares menos intensas que na forma músculo-olho-cérebro107.

Como a DMC apresenta curso clínico muito lento ou não progressivo, é necessária

a correção de contraturas através de exercçios, splints e procedimentos cirúrgicos.

DISTROFIA MIOTÔNICA DE STEINERT

É a forma de distrofia mais comum do adulto. Transmitida por herança

autossômica dominante e incidência estimada em 1/8500 da população, e prevalência de

5/100.000. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a forma clássica ocorre na adolescência

ou no adulto jovem (entre 10 e 50 anos) e se caracteriza por fraqueza muscular e miotonia

(deficiência de relaxamento após contração muscular), acompanhadas de catarata, atrofia

gonadal, calvície e leve alteração intelectual108.

A forma congênita, caracteriza-se por fraqueza facial, hipotonia,

talipaes(equinovaro), atraso motor e retardo mental. É a forma mais grave da doença,

com óbito freqüente após o nascimento devido a complicações respiratórias. Os sintomas

comuns a forma do adulto só aparecerão na adolescência, apesar de miotonia elétrica

poder ser detectada à eletroneuromiografia 109, 110.

As enzimas musculares não auxiliam o diagnóstico, já que podem estar elevadas

em alguns adultos, mas geralmente são normais das crianças. A eletroneuromiografia

mostra a patognomônica atividade miotônica com queda gradual e som característico de

aceleração de motocicleta. Pode ainda demonstrar potenciais miopáticos.

A biopsia muscular apresenta variação no calibre das fibras, centralização nuclear,

atrofia de fibras do tipo 1111.

A doença é conhecida por ser causada por uma mutação no comprimento da

repetição trinucleotídica CTG (5-37), localizada na região cromossômica 19 q 13.3. A

expansão repetida desses triplets explica a ocorrência da doença cada vez mais precoce

nas gerações sucessivas, inclusive com maior gravidade112.

O tratamento deve englobar a correção dos problemas respiratórios, ortopédicos

(escoliose e talipas), catarata, tratamento das endocrinopatias, das dificuldades de

deglutição e tratamento medicamentoso da miotonia através do uso de fenitoína, quinina,

procainamida e mexilitina.

DISTROFIA FACIO-ESCÁPULO-UMERAL

Transmitida, na maior parte das vezes, por herança autossômica dominante, com

idade de início variando de 7 a 45 anos, apesar de raramente ter início na infância. É

caracterizada, clinicamente, por fraqueza facial, principalmente dos músculos orbicularis

oculi, zygomaticus e orbicularis oris. O envolvimento pode ser levemente assimétrico e a

evolução é insidiosa e lentamente progressiva. O envolvimento da cintura escapular se

inicia por fraqueza dos fixadores da escápula e posteriormente do lastissimus dorsi,

trapezius, rhomboids e serratius anterior. A clavícula então se horizontaliza e a escápula

sobe em direção ao trapézio. A progressão continua de forma descendente para afetar

também tríceps e bíceps, e finalmente cintura pélvica. As enzimas musculares

apresentam-se aumentadas na maioria dos pacientes113.

A biopsia de músculo demonstra variação no tamanho das fibras, centralização

nuclear, necrose esparsa e proliferação conjuntiva endo e perimisial, além de ocasional

infiltrado de células mononucleares114.

O tratamento deve incluir a possibilidade da fixação cirúrgica da escápula, e o uso

de corticosteróides, que podem diminuir a atividade inflamatória e resultar em leve

melhora funcional.

DISTROFIA ÓCULO-FARÍNGEA

Doença muscular de início tardio (quinta ou sexta décadas), de herança

autossômica dominante e caracterizada por ptose e disfagia. Inicia-se, geralmente, por

ptose palpebral sem acometimento da motricidade ocular. Pode também se iniciar por

disfagia em virtude do acometimento da musculatura faríngea. Disfonia, fraqueza da

língua e facies miopática são outros sintomas que se instalam posteriormente, assim como

fraqueza do pescoço. Exame neurológico, cuidadosamente realizado, pode evidenciar

também fraqueza dos membros inferiores114.

O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, associado a achados

eletroneuromiográficos de padrão miopático, neuropático ou misto, com níveis de

creatinoquinase elevados em 2 a 5 vezes o valor normal e biopsia de músculo

evidenciando variação do calibre, aumento do número de núcleos, centralização nuclear,

aumento do tecido conectivo e gorduroso, pequenas fibras angulares e "rimmed

vacuoles"115.

Não existe tratamento medicamentoso, porém condutas cirúrgicas para a ptose e

disfagia devem ser consideradas.

DISTROFIA DE EMERY-DREIFUSS

Distrofia relacionada ao X(Xq28)116, com início nas duas primeiras décadas é

caracterizada pela tríade 117, 118: (1) contraturas precoces principalmente dos cotovelos,

tendões de Aquiles e pescoço e com algum grau de fraqueza, (2) fraqueza lentamente

progressiva de distribuição humeroperoneal e (3) cardiomiopatia, geralmente,

manifestada por defeitos de condução com alta taxa de mortalidade (40%).

As enzimas musculares mostram-se moderadamente elevados, e a biopsia revela

padrão distrófico não específico, com achado comum de atrofia de fibras do tipo 1 e

fibras angulares119.

O tratamento deve ser direcionado para se evitar ou reduzir as contratutras, e mais

importante o momento adequado para implantação de marca-passo.

IV. 3. MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS

POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE

Constituem entidades distintas, ligadas apenas pelas características básicas de

comprometimento difuso e simétrico do músculo, boa resposta aos corticosteróides,

anormalidades laboratoriais algo semelhantes e etiologia não definida. São

subclassificadas de acordo com a idade de início, associação com doenças do tecido

conjuntivo e com doenças malignas. A PM ocorre raramente na infância, e raramente a

DM está associada a malignidade120.

A DM da infância se caracteriza por rash cutâneo de predomínio em região

periorbitária e superfície das regiões extensoras, acompanhado de fraqueza muscular de

predomínio proximal, mialgia e certa rigidez, com evolução em alguns meses para

acometimento generalizado. Calcificações subcutâneas ocorrem em cerca de 50% dos

casos. A PM, excetuando-se a manifestação cutânea, e a DM do adulto apresentam

características clínicas semelhantes à DM da infância. Ambas podem apresentar

fenômeno de Raynaud, envolvimento cardíaco e pulmonar. A diferença destas formas

para as formas associadas às doenças malignas é basicamente o prognóstico, muito mais

reservado nessas últimas. Os tumores mais comumente associados são os de ovário e

estômago121, 122.

As doenças do tecido conectivo que se associam a DM e PM incluem:

esclerodermia, Sjögren, lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e doença mista do

tecido conjuntivo123.

As enzimas musculares, principalmente a creatinoquinase, encontram-se elevadas,

e servem como parâmetro de acompanhamento clínico de melhora ou atividade da

doença. A eletroneuromiografia apresenta potenciais miopáticos com fibrilação e onda

positivas124.

A biopsia muscular demonstra características comuns às duas doenças como :

necrose, regeneração, variação no tamanho das fibras e aumento do tecido conjuntivo.

Difere a DM da PM a existência a ocorrência, na primeira, de atrofia perifascicular, lesão

microvascular e inclusões microtubulares endoteliais120.

O tratamento é feito, inicialmente com corticosteróides, de preferência a

prednisona125 na dose de 1mg/kg de peso para o adulto e 1 a 2 mg/kg para criança. Se não

houver efetividade as outras alternativas serão os imunossupressores (Azatioprina126,

Matotrexato127, Ciclosporina128), Imunoglobulina intravenosa129 e Plasmaferese130.

IV. 4. MIOPATIAS METABÓLICAS

Englobam as glicogenoses, doenças de acúmulo de lípideos, as paralisias

periódicas e as miopatias mitocondriais.

GLICOGENOSES

São doenças desencadeadas por erros no metabolismo do glicogênio, tendo sido

descritos vários tipos de defeitos enzimáticos, até o momento. As mais importantes estão

listadas no Tabela 4. 14 :

Tabela 4. 14:

DEFICIÊNCIA

ENZIMÁTICA

EPÔNIMO QUADRO CLÍNICO ESTUDO

GÊNICO

BIOPSIA

Ácido maltase 131, 132 Doença de Pompe Forma infantil grave:

hipotonia, aumento

cardíaco, língua e fígado

com óbito precoce.

Forma tardia da infância

e adulto: atraso da

marcha e quadro

semelhante a distrofia e

no adulto forma de

cinturas.

17(q23 - q25)

Autossômica

recessiva

Miopatia vacuolar,

com material PAS

positivo

amilo-1-6-

glicosidase133

Doença de Cori-

Forbes

Hipotonia infantil,

hepatomegalia,

hipoglicemia

Autossômica

recessiva

alfa-1,4-Glucan 6-

gucosil-

tranferase134,135

Doença de

Anderson

Atraso do crescimento,

hepatoesplenomegalia,

cirrose e fraqueza

Autossômica

recessiva

Miofosforilase136 Doença de

McArdle

Câimbra, dor e fraqueza

muscular desencadeados

por exercício e por vezes

mioglobinúria. Lactato

não aumenta após

exercício.

Autossômica

recessiva

Miopatia vacuolar

com deficiência de

fosforilase

Fosfofrutoquinase137

138

Doença de Tarui Intolerância ao exercício,

câimbra, fadiga,

mioglobinúria e anemia

hemolítica

DESORDENS LIPÍDICAS

As mais importantes são a deficiência de carnitina e de carnitina-palmitoil-

transferase139.

Na deficiência de carnitina a alteração enzimática pode ser sistêmica ou restrita

aos músculos. Na primeira ocorrerá fraqueza muscular associada a episódios de

encefalopatia hepática recorrente, com náusea, vômito, confusão e coma. Já na restrita

aos músculos ocorrerá apenas fraqueza afetando as cinturas e eventualmente a

musculatura facial e faríngea. Ambas são autossômicas recessivas e a biopsia evidencia

acúmulo lipídico preferencialmente nas fibras do tipo 1. O tratamento se faz pela

administração, via oral, de L-carnitina.

Na deficiência de carnitina-palmitoil-transferase ocorre dor muscular desde a

infância e mioglobinúria, precipitadas por exercício físico e jejum. Dieta rica em

carbohidratos e pobre em gordura previnem as crises de mioglobinúria.

DESORDENS MITOCONDRIAIS

O conceito de doença mitocondrial foi introduzido por Luft et al (1962)140 com

base na evidência morfológica de anormalidade mitocondrial muscular; documentação

bioquímica de perda do acoplamento da oxidação e fosforilação; e correlação adequada

entre o defeito bioquímico e o quadro clínico. Vários defeitos foram descritos, e hoje, as

mitocondriopatias podem ser classificadas de acordo com os defeitos bioquímicos, com a

alteração genética ou clinicamente. Utilizaremos esta última classificação e abordaremos

apenas algumas dessas síndromes clínicas141.

Todas elas apresentam-se histologicamente com o mesmo padrão, ou seja, a

ocorrência das fibras rasgadas vermelhas, descritas dessa forma em virtude do acúmulo

mitocondrial em localização subsarcolemal, dando o aspecto rasgado para a fibra.

Síndrome de Kearns-Sayre142

Síndrome clínica caracterizada por início abaixo dos 20 anos, oftalmoplegia e

retinopatia pigmentar, associados a mais um dos seguintes sintomas: bloqueio cardíaco,

síndrome cerebelar, proteína liquórica > 100mg/dl, podendo ainda ocorrer aumento de

lactato no sangue e líquor, baixa estatura, fraqueza e demência.

Epilepsia mioclônica com fibras rasgadas vermelhas (sigla conhecida como MERRF)143

Caracterizada pela associação de epilepsia mioclônica, ataxia e fraqueza com

miopatia mitocondrial.

Encefalomiopatia mitocondrial, acidose lática e episódios tipo-stroke (MELAS) 144.

Ocorrência de miopatia mitocondrial com episódios de manifestações

neurológicas do tipo acidente vascular cerebral geralmente reversível (hemiparesia,

hemianopsia, cegueira cortical), acidose lática, enxaqueca e vômitos.

IV. 5. MIOPATIAS ENDÓCRINAS

Comprometimento muscular tem sido descrito em associação com várias

desordens endócrinas. De predomínio proximal, apresentam padrão histológico e

eletroneuromiográfico inespecíficos.

HIPERTIREOIDISMO: Quatro formas de miopatias podem se associar ao

hipertireoidismo145. Miopatia tireotóxica que se apresenta de forma crônica146 com

fraqueza proximal com reflexos normais ou aumentados. Oftalmoplegia exoftalmica onde

a exoftalmia se acompanha de acometimento da musculatura ocular externa147. Paralisia

periódica hipocalêmica148, predominando em adultos jovens e na raça amarela e o

tratamento da tireotoxicose previne ataques adicionais. Miastenia Grave149 se apresentará

com hipertireoidismo em 5% dos casos, enquanto o inverso é raro (0,5%). O tratamento

deve ser feito independentemente para cada doença.

HIPOTIREOIDISMO: Síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne150 caracterizada por

hipotireoidismo congênito e hipertrofia muscular, lentificação da contração e do

relaxamento muscular. Síndrome de Hoffmann151 é outra forma de miopatia hipotireoidea

com padrões miotonóides, mas sem hipertrofia muscular. O hipotireoidismo ainda pode

se apresntar como uma síndrome miopática das cinturas com hiporreflexia. Otratamento

do hipotireoidismo corrige as síndromes musculares.

DOENÇA DE ADDISON: Caracterizada por fraqueza, fadiga e câimbras e

provavelmente se relacionam com alterações hidro-eletrolíticas e metabolismo dos

carbohidratos, acarretando quadro miopático ou paralisia periódica hipercalêmica152.

MIOPATIA POR CORTICOSTERÓIDES E SÍNDROME DE CUSHING: Podem ser

acompanhadas de fraqueza proximal, principalmente dos membros inferiores. Biopsia

demonstra atrofia de fibras do tipo 2153,154.

IV. 6. EXCITABILIDADE ALTERADA DA MEMBRANA CELULAR MUSCULAR

Incluem as Paralisias periódicas e as miotonias não distróficas.

PARALISIAS PERIÓDICAS (PP)

São doenças dos canais iônicos musculares, caracterizadas por episódios de

fraqueza flácida que recorre a intervalos irregulares de forma episódica.

Podem ser divididas conforme o nível sérico de potássio. As paralisias hiper ou

normocalêmicas ocorrem por disfunção dos canais de sódio, enquanto as hipocalêmicas

por disfunção dos canais de cálcio. Podem também ser primárias (autossômica

dominante) ou secundárias a alguma doença ou evento.

As duas primeiras manifestam-se por fraqueza muscular com duração de minutos a horas,

com aumento detectável de potássio em cerca de 50% dos casos. Podem ser

desencadeadas por esforço físico e jejum. O tratamento da crise consiste na correção dos

níveis séricos do potássio, através de soluções polarizantes, gluconato de cálcio (0,5 a 2g

EV) e inalação de agentes adrenérgicos (metproterenol inalado 1 a 3 mg ou salbutamol

2 a 3 puffs de 0.1mg). O tratamento profilático é feito com acetozolamida, dieta rica em

carbohidratos e pobre em potássio, evitar jejum, exercício intenso e exposição ao frio155.

As PP hipocalêmicas primárias ocorrem principalmente entre na segunda década de vida

e acomete principalmente as mulheres (3-4: 1homem). Clinicamente manifestam-se por

paralisias por até 24 a 48 horas geralmente com tetraparesia.

Clinicamente as PP tireotóxicas (também hipocalêmicas) às primárias exceto por

acopmeter principalmente o sexo masculino (cerca de 70 vezes mais frequente).

O tratamento é feito com reposição de cloreto de potássio na dose de 2 a 10 g que pode

ser repetida após 3 a 4 horas.

MIOTONIA DE THONSEM

Doença autossômica dominante, com início desde ou nascimento ou eventualmente mais

tardiamente, caracterizada por miotonia e hipertrofia muscular. O tratamento da miotonia

é feito com drogas antiarrítmicas e fenitoína111.

CAPÍTULO 4

AFECÇÕES NEUROLÓGICAS PERIFÉRICAS

Tabela 4.1 Classificação das Neuronopatias Motoras

Doença Idade de início HerançaAcometimento conjunto de motoneurônio superior e inferior Esclerose lateral amiotrófica Esporádica Adulto, idoso Familiar forma adulto Adulto Autoss. dominante Familiar forma juvenil Infância Autoss. recessiva Paralisia bulbar progressiva Adulto, idoso

Acometimento exclusivo do motoneurônio inferior Atrofia muscular espinhal progressiva Aguda recém nascido (Werdnig-Hoffman) Recém nascido Autoss. recessiva Crônica da criança (Kugelberg-Welander) Recém nascido, infância Autoss. recessiva Forma intermediária Recém nascido, infância Autoss. recessiva Paralisia bulbar hereditária Bulboespinhal ligada ao X (Kennedy) Adulto,idoso Recessiva ligada X Com surdez (Brown-Violetta-Van Laere) Infância, adulto

Sem surdez (Fazio-Londe) Infância Autoss. recessiva Deficiência de Hexosaminidase Infância, adulto Autoss. recessiva Neuropatias motoras multifocais Adulto,idoso Síndrome pós-póliomielite Adulto,idoso Síndrome pós-irradiação Adulto,idoso Atrofia muscular progressiva Adulto Poliomielite anterior aguda Infância

Acometimento exclusivo do motoneurônio superior Esclerose lateral primária Adulto,idoso Paraplegia espástica hereditária Adulto,idoso Autoss. dominante Konzo AdultoAdulto: 15-50 anos; Idoso: acima de 50 anos; Autoss. : autossômica

Tabela 4.2 Classificação das Doenças do Neurônio MotorEsclerose Lateral Amiotrófica (Clássica) Sinais e sintomas do neurônio motor superior (Ex. hiperreflexia, clônus, espasticidade) Sinais e sintomas do neurônio motor inferior (Ex. fraqueza, atrofia, fasciculação) Comprometimento de musculatura bulbar, de tronco e de membrosAtrofia Muscular Progressiva Sinais e sintomas exclusivos do neurônio motor inferior Comprometimento de musculatura de tronco e de membros Raro e tardio comprometimento de musculatura bulbarParalisia Bulbar Progressiva Sinais e sintomas do neurônio motor superior e/ou inferior Comprometimento exclusivo de musculatura bulbarEsclerose Lateral Primária Sinais e sintomas exclusivos do neurônio motor superior Comprometimento de musculatura bulbar e/ou de tronco e de membros

Tabela 4.3 Principais Diagnósticos Diferenciais da ELASISTEMA NERVOSO CENTRALCérebro Tumores cerebrais

Acidente vascular cerebralDoença de ParkinsonEsclerose múltipla

Medula Paraparesia espástica hereditáriaSíndrome pós-poliomieliteMielopatiasTumores medularesSiringomielia e siringobulbia

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICONervos Periféricos Radiculopatia cervical e/ou lombossacral

PlexopatiasMononeuropatias compressivasNeuropatia motora c/ bloqueio multifocal

Junção Neuromuscular Miastenia gravis

Músculos Miopatias

SISTÊMICASInfecciosas Doença de Lyme

LUESAIDS

Metabólicas Patologias da tiróide e paratiróide

Autoimunes Síndromes paraneoplásicas

Tóxicas MercúrioOrganofosforados

Outras Fasciculações benignasDepressão

Tabela 4.4 Radiculopatias Não CompressivasTóxicas Toxinas exógenas Álcool Fenol Anestésicos Penicilina Estreptomicina Contrastes (Lipiodol) Talco Toxinas endógenas

Sangue Cisto dermóideInflamatórias Infecções Meningites bacterianas Meningites fúngicas LUES HIV CMV Difteria Herpes zoster Borrelioses (doença de Lyme, p. ex ) Lupus eritematoso sistêmico Sarcoidose Doença de Behçet Espondilite anquilosante Neoplasias Aracnoidite crônica idiopática Polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatórias (aguda e crônica)RadiaçãoDiabetes mellitusIsquemias Associadas a Neoplasias Paraneoplásicas Gamopatias monoclonais

Tabela 4.5 Classificação das Plexopatias Braquiais FECHADAS ABERTASLesões por tração Neurovascular Avulsões Ferimento por arma de fogo Paralisias obstétricas LaceraçõesRadiação Pós-operatórias diretasNeoplasias Iatrogênicas por agulhas ou cânulas Primárias Miscelânea SecundáriasPós-operatórias indiretasRelacionadas a patologias ortopédicasAmiotrofia neurálgica (Plexite idiopática)Síndrome de BurnersSíndrome do desfiladeiro toráxicoMiscelânea

Tabela 4.6 Classificação das Plexopatias LombossacrasAmiotrofia neurálgica (Plexite Idiopática)

VasculitesNeuropatia diabética proximalInfecçãoPropenção hereditária a paralisias por pressãoHemorragiaTrauma Injeções intra-arteriaisComplicações ginecológicas e obstétricasPós-operatóriasNeoplasiasRadiação

Tabela 4.7 Diagnósticos Diferenciais das Neuropatias PeriféricasHiperventilaçãoMiopatiaMiastenia gravisAtrofia muscular espinhalPatologias da medula cervicalPsicogênicaOutras

Tabela 4.8 Características das Duas Principais Formas de Dor NeuropáticaDor Disestésica Dor de Tronco Nervoso

DESCRIÇÃO fisgada, repuxamento, queimação formigamento

facada, dolorimento

RECONHECIMENTO inédita familiar, ~ a dor de dente

DISTRIBUIÇÃO cutânea, sub-cutâneadistal

profundarelativamente proximal

CONSTÂNCIA variável, intermetente contínua, com flutuações

FATORES DE MELHORA raros repouso e algumas posições

FATORES DE PIORA atividade movimento, estiramentopalpação

EXEMPLOS causalgia compressão radicularpolineuropatia de pequenas fibras

plexite idiopática

Tabela 4.9 Causas de Neuropatias Periféricas Predominantemente SensitivasDoenças Infecciosas Neuropatia sensitiva da AIDS Doença de Lyme Difteria LuesDoenças imunomediadas Gamopatias monoclonais AmiloidoseDoenças hereditárias Neuropatias sensitivas hereditárias Amiloidise hereditáriaDoenças Metabólicas Diabetes mellitus Uremia (alguns casos) Hipotireoidismo (alguns casos)Tóxicas Cisplatina Metronidazol Piridoxina Taxol

Tabela 4.10 Causas de Neuropatias periféricas Predominantemente MotorasNeuropatia motora multifocalNeuropatia motora axonal agudaSíndromes motoras na neuropatia diabéticaTóxicasDifteria

Tabela 4.11 Classificação das Neuropatias AutonômicasSECUNDÁRIAS PRIMÁRIASHereditárias Etiologia Desconhecida Autossômica dominante Disautonomias agudas/subagudas Neuropatia amiloide familiar Disautonomias crônicas Porfiria Congênita Autossômica recessiva Deficiência de fator de crescimento neural Diautonomia familiar (Riley-Day) Deficiência de beta hidroxilase Recessiva ligada ao X Doença de FabryMetabólicas Insuficiência renal crônica Insuficiência hepática Deficiência de vitamina B12 ÁlcoolTóxicas

BotulismoInflamatórias Síndrome de Guillan-BarréInfecciosas Moléstia de Hansen HIV Doença de ChagasParaneoplásicasDoenças do tecido conjuntivo Artrite reumatoide LES Doença mista do tecido conectivoCirurgias Simpatectomias regionais Vagotomia e procedimentos de drenagem TransplantesSíncopes neurologicamente mediadas Síncope vasovagal Síncope da deglutição Com neuralgia glossofaríngeaDrogas (Diversas)

Tabela 4.12 Manifestações Clínicas das Neuropatias AutonômicasCARDIOVASCULARES Hipotensão postural

HipertensãoLabilidade da pressão arterialTaquicardiaBradicardia

SUDOMOTORAS Hipo / AnidroseHiperidrose

ALIMENTARES XerostomiaDisfagiaEstase gástricaObstipaçãoDiarréia

URINÁRIAS NoctúriaUrgênciaRetençãoIncontinência

SEXUAIS Deficiência de ereçãoDeficiência de ejaculaçãoEjaculação retrógrada

OCULARES Anomalias pupilaresPtoseAlacrimiaLacrimejamento excessivo

Tabela 4.13Drogas, Medicamentos, Metais Pesados e Toxinas que Contribuem ou Causam Disfunções Autonômicas PeriféricasDIMINUEM ATIVIDADE Neurônio Simpático: guanetidinaSIMPÁTICA Bloqueador de Receptores Alfa: prazosin

Bloqueador de Receptores Beta: propranolol, timolol

AUMENTAM ATIVIDADE Liberando Noradrenalina: tiraminaSIMPÁTICA Inibidores da Monoamino Oxidase

Estimulantes de Receptores Beta: isoprenalina

DIMINUEM ATIVIDADE Anticolinérgicos: atropiona, probantinaPARASSIMPÁTICA Toxinas: botulismo

AUMENTAM ATIVIDADE Colinomiméticos:pilocarpina, carbacol, envenenamento

PARASSIMPÁTICA por cogumelosInibidores da Acetilcolinesterase: piridostigmina eneostigmina (reversíveis) ; Organofosforados

OUTROS Álcool, Deficiência de TiaminaVincristinaTálio, Mercúrio, ArsênicoCiclosporina

Figura 4.2: Neuropatias Periféricas, Formas e Diagnósticos UsuaisMononeuropatia Compressiva

Axonal DiabetesVasculitesMoléstia de HansenNeoplasiasPlexopatiasRadioterapiaSarcoidise

Mononeuropatia Desmielinizante Compressões MúltiplasMúltipla Bloqueio Multifocal de condução

Axonal Diabetes

VasculitesSarcoidiseMoléstia de HansenDoença de Lyme

Polineuropatia Axonal Aguda PorfiriaVariante Axonal de SGBNitrofurantoina

Crônica CarencialDiabetesUremiaParaproteinemiaCMT II

Subaguda Todas as da CrônicaHipotireoidismoTóxicasParaneoplásicasSarcoidoseLupus EritamatosoArtrite ReumatóideAmiloidoseHIVDoença deLyme

Desmielinizante Uniforme CMT I e IIIDoença de RefsumLeucodistrofia Metacromática

Não Uniforme AGUDASGBDifteriaIntoxicação por Arsênico

CRôNICA e SUBAGUDAPDICParaproteinemias

Capítulo 4Afecções neurológicas periféricas

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Figura 4.1: nervo sural de paciente com PDICObserve as formações em bulbo de cebola(Azul de Toluidina x 400)

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