Úlceras crÓnicas no idosoquantas vezes por semana sou chamado pela equipa de enfermagem ou por...

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ÚLCERAS CRÓNICAS NO IDOSO

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Hugo Ribeiro, MD/MScEspecialista em Medicina Geral e Familiar – USF Barão do Corvo | ACES Gaia

Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos - Gaia

Doutorando em Cuidados Paliativos | FMUP

Mestrado em Geriatria | FMUC

Pós-graduação em Controlo da Dor

Pós-graduação em Cuidados Paliativos e Fim de Vida

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As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Já estou ligado ao televoto:

a) Sim

b) Não


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OBJECTIVOS

1. Definições

2. Úlceras no idoso

3. Diagnóstico

4. Úlceras de perna

5. Úlceras de decúbito

6. Tratamento

7. Prevenção

8. Conclusões

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DEFINIÇÕES

Úlcera:

Defeito profundo (comparativamente a uma erosão) com perda

da epiderme e pelo menos da derme superficial. Pode

haver perda de toda a derme ou até do tecido subcutâneo.

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Quantas vezes por semana sou chamado pela equipa de

enfermagem ou por outra actividade clínica a observar e decidir

tratamentos relacionados com úlceras?

a) Zero

b) 1-3

c) 4-9

d) 10-20

e) Mais de 20

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Quantas horas de formação tive durante o ensino pós graduado

sobre feridas e úlceras?

a) Zero

b) 1-3

c) 4-9

d) 10-20

e) Mais de 20

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DEFINIÇÕES

Descrição:

- Tamanho

- Forma

- Profundidade

- Bordo

- Base

- Pele circundante

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DEFINIÇÕES

Nesta lesão, introduziriam ATB?

a) Sim

b) Não


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DEFINIÇÕES

Nesta lesão, fariam zaragatoa?

a) Sim

b) Não


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E nesta lesão, fariam zaragatoa?

a) Sim

b) Não

DEFINIÇÕESSessão interativa, abram a página:

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DEFINIÇÕES

Úlcera crónica:ulceração que não progride de forma satisfatória para um

processo normal de cicatrização resultando em

compromisso funcional.

Úlcera perna crónica: Persistência > 4-6semanas.

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Úlceras no idoso

Úlceras dos membros inferiores (“úlceras de perna”):Úlceras venosas, arteriais, neuropáticas

Úlceras de pressão:Úlceras de decúbito

Outras:Tumores, vasculites, etc..

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Diagnóstico

O que é mais importante no diagnóstico no

exame físico?

a) Tecido circundante, morfologia e localização

b) Pulsos periféricos

c) Tempo Preenchimento Capilar (TPC)

d) Todas as anteriores


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Diagnóstico

História clínica Exame físico

Início/evolução da úlcera Características da úlcera: localização,

morfologia, pele circundanteSintomas associados à úlcera

Factores que aliviam sintomas Pulsos periféricos

Factores que exacerbam sintomas

Medicação do doente Tempo de preenchimento capilar

História familiar

Hábitos tabágicos? Álcool? Neuropatia periférica?

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Diagnóstico

-» Para úlceras atípicas ou falta de resposta ao tratamento

apropriado devem ser alargadas as possibilidades de

diagnóstico diferencial.

-» Considerar biópsia cutânea para excluir outras causas:

neoplasias como CEC, vasculites, micoses, micobacterioses,…

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Úlceras de pernaVenosa Arterial Neuropática

Insuficiência e HT venosa Doença arterial periférica -» isquemia tecidual

Neuropatia sensorial, motora e autonómica

Factores de risco:1-Prevalência aumenta com a idade2- História prévia de fratura de ossos dos membros inferiores3- Sexo feminino4- Obesidade5- História familiar6- Ortostatismo prolongado…

Factores de risco:1-Idade > 70 anos2- Dislipidemia3- HTA4- Tabagismo5- Diabetes…

Factores de risco:1-Diabetes (principal causa!)2- Isquemia3- HT venosa4- Infecção…

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Úlceras de perna

Úlcera Localização Pele circundante Exame geral

Venosa Maleolar e supramaleolar(medial)

Edema crónico, lipodermatosclerose,

dermatite de estase, cianose do pé

Veias varicosas, dor que agrava na posição

dependente e...estudo com ecodoppler+prova de varizes

Arterial Distalmente (dedos dos pés); pré-tibial; supramaleolar

(lateral)

Atrofia cutânea, perda de pilosidade, palidez ou

hiperemia reactiva

Pulsos fracos ou ausentes, palidez na elevação da

perna, dor agrava na posição elevada, temperatura fria

e...índice tornozelo/braço+estudo com

doppler

Neuropática Locais de pressão: plantar Hiperqueratose previamente à ulceração e em redor da

úlcera

Neuropatia periférica, ausência de dor, de

sensibilidade..

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Úlceras de perna

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Úlceras de pernaSessão interativa, abram a página:

Tipo de úlcera?

a) Úlcera arterial

b) Úlcera venosa

c) Úlcera neuropática

d) Outra

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Úlceras de perna

Tipo de úlcera?

a) Úlcera arterial

b) Úlcera venosa


d) Outra


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Úlceras de perna

4 anos de evolução...o que

faria?

a) ATB

b) Dexametasona

c) Terapêutica compressiva

d) Zaragatoa

e) Biópsia


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Úlceras de perna

-» Úlcera crónica, + 10 anos

evolução…em área de

lipodermatosclerose e dermatite de

estase

Biópsia:

CEC

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Úlceras de perna

-» Complicações associadas às úlceras venosas:

Eczema:

Infecção:

Malignização:

Dermatite de estase

Dermatite de contacto alérgica

Erisipela/dermohipodermite; fasceíte

necrosante

Carcinoma espinho-celular

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Úlceras de perna

-» Complicações associadas às úlceras venosas:

Infecção: Erisipela vs Celulite

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Qual é mais superficial?

a) Erisipela

b) Celulite

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Rubor, calor local, dor intensa, edema local:

qual delas apresenta estes sintomas?

a) Erisipela

b) Celulite

c) As duas

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Úlceras de perna

Celulite Erisipela

Hipoderme/tecido adiposo Camadas exteriores da pele(epiderme e derme sup)

Rubor, calor local, dor intensa, edema local

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Úlceras de perna

Celulite Erisipela

Limites mal definidos, difusa Algum relevo, Bordos nítidos

Sintomas sistémicos fruto de quadro mais arrastado

Sintomas sistémicos frequentes e precoces

Agente mais comum: estafilococos

...

Agente + comum: estreptococos

...

+ freq em crianças e idosos

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Erisipela ou celulite?

a) Erisipela

b) Celulite

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Úlceras de perna

Tratamento endovenoso:

- Lesões na face

- Lesões graves

- Doentes imunodeprimidos

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Úlceras de perna

ATB – 1ª linha

- 14 dias de tratamento

- Flucloxacilina

- Amoxicilina+ácido clavulânico

- Clindamicina (alérgicos penicilina)

- Vancomicina (na suspeita de MRSA) (ev)

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Úlceras de perna

+ elevação da perna e repouso...

Casos de erisipela recorrente: penicilina benzatínica 1xmês

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Tipo de úlcera?

a) Úlcera arterial

b) Úlcera venosa


d) Outra

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Úlceras de decúbito

-» Desenvolvem-se em áreas de suporte corporal sobre

proeminências ósseas como resultado de compressão

externa, fricção, com isquemia e necrose secundárias.

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-» Factores de risco:

• Imobilização prolongada

• Idosos

• Deficiências sensoriais

• Incontinência urinária e fecal

• …

-» O principal grupo de risco corresponde aos idosos acamados.

-» Podem complicar-se com: celulite local, osteomielite, bacteriémia,…

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-» Estadio 1

ο Eritema que não desaparece à

digitopressão

ο Aumento da temperatura local,

edema, induração

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-» Estadio 2

ο Perda de substância parcial

(epiderme +/- derme)

ο Bolha, erosão ou úlcera superficial

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-» Estadio 3

ο Perda de substância envolvendo toda

a espessura da pele até (mas não

incluindo) à fáscia

ο Úlcera crateriforme, por vezes

envolvendo o tecido envolvente

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-» Estadio 4

ο Perda de substância total, que pode

incluir tecido muscular, tendinoso e

ósseo subjacente

ο Tecido necrótico abundante

o Podem formar-se trajectos fistulosos

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Úlceras de decúbitoSessão interativa, abram a página:

Quando referenciar?

a) Depende do estadio

b) Depende do estadio e da demora na cicatrização

c) Depende da demora na cicatrização

d) Nunca referencio...não sei para onde referenciar

e) Para quê referenciar?

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-» Os doentes com úlcera de pressão têm um risco

4x mais elevado de hospitalização e de morte

-» Com um tratamento apropriado:

• Estadios 1 e 2: cicatrizam em 1-4 semanas

• Estadios 3 e 4: cicatrizam em 6 a >12 semanas

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Tratamento

-» Limpeza/desbridamento (autolítico, cortante,

cirúrgico…):

} Na grande maioria das úlceras de perna

a irrigação com soro fisiológico tépido é

suficiente.

} O soro fisiológico pode ser também

necessário para remover alguns pensos,

nomeadamente os alginatos.

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Tratamento

-» Pensos

•Oclusão e manutenção de ambiente húmido

E…

•Controlo da infecção e colonização da ferida

•Outros tratamentos (compressão, enxertos…)

•Controlo de fatores agravantes/desencadeantes

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Tratamento

-» Características fundamentais dos Pensos:

# Promover ambiente húmido para cicatrização

# Absorver excesso de exsudato sem macerar

# Proteger contra a infecção

# Não deixar resíduos

# Não causar dor à remoção

# Reduzir o odor

# Aliviar a dor

# Ter boa relação custo-benefício

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Tratamento

-»Antibioterapia sistémica não está

indicada

a menos que haja sinais de infeção.

•Não tratar “zaragatoas”!

•Eczema circundante pode simular infeção

e não responde a antibióticos…

Correlação clínico-laboratorial!

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Tratamento

-»A quantidade de exsudato na úlcera também

deve ser avaliada, sendo ideal manter o seu leito

húmido.

•Excesso de exsudato favorece infeções.

-» Por outro lado, a desidratação do leito da

úlcera deve ser evitada, pois favorece a formação

de tecidos desvitalizados.

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Tratamento

-»Nas úlceras com excesso de exsudato estão indicados: •pensos de alginato (por exemplo, KaltostatR);

•pensos com carvão e prata (por exemplo, Actisorb);

•pensos com carvão e alginato;

•pensos com hidropolímeros (por exemplo, AquacelR).

-» Para as úlceras com quantidade leve a moderada de

exsudato e é necessário desbridamento autolítico estão

indicados: •pensos com hidrocolóide;

•hidrogéis.

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Tratamento

Manual de material de penso com ação terapêutica – Ordem dos Farmacêuticos – Colégio da Especialidade de Farmácia Hospitalar, 2012

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Tratamento

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Tratamento

Ácidos

Gordos

Esterificados

Adsorção de exsudato e

microrganismos (interação

hidrofóbica)

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Tratamento

Ácido

HialurónicoFacilita ação do colagéneo,

aumentando a velocidade de

cicatrização

Características higroscópicas

(expande espaço extracelular,

reestrutura a matriz, modula resposta

inflamatória)

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Tratamento

Alginatos

Absorção por capilaridade do

exsudato (troca iónica)

Alginatos de cálcio – ação

hemostática (Ca2+ induz formação de

PT)

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Tratamento

Carboximetilcelulo

se sódicaAbsorção do exsudato por hidratação

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Tratamento

Carvão

Neutraliza os odores (absorção de AG

voláteis e aminas da atividade

metabólica das bactérias)

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Tratamento

Colagenase

Desbridante enzimático do colagéneo

(tecido necrosado)

Aumento do estado inflamatório e

nível do exsudato

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Tratamento

Espumas

Capacidade enorme de retenção de

exsudato (por capilaridade e por

hidrofilia)

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Tratamento

Gazes

impregnadasPermeáveis a exsudato e bactérias

Propriedades hidrofóbicas, diminui

adesão ao leito da ferida, facilitando

remoção

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Tratamento

Hidrocolóide

Carboximetilcelulose+pectina+gelatina

Absorção de exsudato, sem grande

adesão

Camada externa de poliuretano

permite trocas gasosas com o exterior

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Tratamento

Hidrogel

Hidratação do tecido necrosado,

induzindo desbridamento natural por

autólise

Manutenção de ambiente húmido,

favorecendo granulação e

reepitelização e atenuação da dor

local

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Tratamento

Iodo

Acção bactericida (ioniza-se no leito

da ferida, penetra e oxida a parede

celular microbiana

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Tratamento

Maltodextrina

Capacidade de quimiotaxia,

fornecendo ao leito todos os

nutrientes necessários à cicatrização

Neutraliza odores

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Tratamento

Mel

Antimicrobiano, por elevada

osmolaridade e actividade enzimática,

reforçada por elementos fitoquímicos.

Neutraliza odores

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Tratamento

Películas

Formação de filme semi-permeável

que permite trocas gasosas, evitando

contacto com fluidos e bactérias

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Tratamento

Poliacrilatos

Promove troca de fluidos, que origina

limpeza e desbridamento contínuo

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Tratamento

Polihexametileno

BiguanidasBactericidas, degradam membrana

celular

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Tratamento

Polímeros

acrílicosCamada semipermeável que permite

trocas gasosas evitando contacto com

fluidos e bactérias

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Tratamento

Prata

Bactericida, destruindo parede e

membrana celular e inibindo

replicação de DNA

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TratamentoTerapêutica compressiva, quando?

a) Úlceras venosas, sempre

b) Úlceras venosas, às vezes

c) Úlceras arteriais

d) Úlceras venosas e arteriais


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Tratamento-» Úlceras venosas:A adequada compressão (ligaduras de compressão) da perna

é essencial na cicatrização da úlcera venosa.

• Os objetivos do tratamento compressivo são:

- Reduzir a pressão venosa no sistema superficial;

- Facilitar o retorno venoso;

- Aumentar a velocidade do fluxo nas veias profundas;

- Diminuir o edema reduzindo o diferencial de pressões entre os capilares e os tecidos.

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Tratamento

-» Úlceras venosas:É igualmente necessário tratar a úlcera e rastrear eventuais

fatores passíveis de atrasar a cicatrização:

limitação da mobilidade, desnutrição, obesidade...

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Tratamento

-» Úlceras arteriais:• O doente deve ser referenciado para a cirurgia vascular para ser avaliado

para re-vascularização por angioplastia ou cirurgia por bypass;

• Penso escolhido de acordo com os princípios locais de tratamento de

úlceras;

• Controlo dos fatores de risco associados, como a hipertensão, diabetes e

dislipidemia.

→ Contra-indicada a terapêutica compressiva!

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Tratamento

-» Úlceras de pressão:• Úlceras nos estadios 1 e 2: antibióticos tópicos em gaze estéril; pensos

de acordo com as características;

• Úlceras nos estadios 3 e 4: desbridar o tecido necrótico; cuidados de

penso (de acordo com as características da úlcera).

→ Mas… PREVENÇÃO É CRUCIAL!

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Tratamento

-» Úlceras de pressão:

• Espumas+ Absorventes

+ Não traumáticos à remoção

+ Protectores contra pressão

- Pode produzir mau odor

- Maceração possível

•Indicado em úlceras com exudado

moderado/abundante

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Tratamento

-» Que ATBs usar em feridas?Todas as úlceras crónicas estão altamente colonizadas com

microorganismos comensais. Num indivíduo com uma boa perfusão no

membro, as bactérias comensais habituais não impedem o processo de

cicatrização.

A chave para o apropriado tratamento da infecção na úlcera de perna é a

correcta identificação dos sinais de infecção, mediante observação

clínica.

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Tratamento

-» Que ATBs usar em feridas?

Agentes etiopatogénicos mais frequentes: S. aureus e P. aeruginosa

1ª linha Amoxicilina + Ácido ClavulânicoFlucloxacilina

2ª linha Cotrimoxazol ou Quinolona + Metronidazol ou Clindamicina

SuspeitaGram +

Cefalosporina (1ª geração)

10-15

dias!

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Tratamento

-» Que ATBs usar em feridas?

Farmacocinética Quinolonas Cotrimoxazol Amoxicilina

(+AC)

Cefalosporinas Fosfomicina Azitromicina

Absorção Gástrica/

duodenal

Gástrica/

duodenal

Gástrica (EHE) Gástrica/duodenal Gástrica/duodenal

(50%)

Duodenal

Distribuição Hidrossolúvel Albumina

Hidrossolúvel

Albumina

(20%)

Hidrossolúvel

GPA (70%)

Hidrossolúvel

Hidrossolúvel Hidrossolúvel

Metabolismo Fase I Fase I Fase I e II Fase I e II 20%

?

Fase I e II

Eliminação Renal 90% Renal 60%

Fecal 40%

Renal 70%

Fecal 30%

Renal 50%

Fecal 50%

Renal 70%

Fecal 30%

Renal 20%

Fecal 80%

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Tratamento

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Tratamento

Ferida em epitelização

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Tratamento

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Tratamento

Ferida em granulação e epitelização

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Tratamento

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Tratamento

Ferida fibrinosa seca

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Tratamento

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Tratamento

Ferida fibrinosa húmida

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Tratamento

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Tratamento

Ferida infectada

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Tratamento

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Tratamento

Ferida fibrinosa e granulosa

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Tratamento

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Tratamento

Ferida necrosada

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Prevenção

•Avaliação de risco (escala de Braden)

-» Correção de fatores de risco sempre que possível;

•Reposicionamento frequente (idealmente a cada 2 horas ou menos);

•Massagem nas áreas de maior risco;

•Dispositivos de redução de pressão (almofadas, cotoveleiras);

•Controlo do esvaziamento vesical, intestinal;

•Cabeceira <30º (para < pressão sacro-coccígea);

•Suporte nutricional (zinco, vitamina C);

•Bons cuidados à pele (hidratação, ...)

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Prevenção

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Prevenção

Controlo dos fatores de risco associados:# Prevenção das quedas no idoso;

# Controlo da obesidade/excesso de peso;

# Vigilância glicemia;

# Correção de dislipidemia;

# Monitorização e controlo de HTA…

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Conclusões

•Úlceras cutâneas são um problema comum no idoso;

•A úlcera venosa, a úlcera arterial e a úlcera neuropática são

os tipos mais frequentes de úlcera de pernas;

•A úlcera venosa é, desse grupo, a mais frequente.

•Importa reconhecer características clínicas associadas às

úlceras de perna comuns permitindo melhor orientar o seu

tratamento (despiste de características atípicas);

•As úlceras de decúbito são difíceis de tratar - os esforços

devem ser dirigidos para a prevenção.

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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.

ADAPTAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE FÁRMACOS

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Adaptação da prescr ição de fármacosSessão interativa, abram a página:

Fármacos hidrossolúveis no idoso:

a) Limiar de toxicidade inferior

b) Maior potencial de toxicidade

c) Prolongamento da sua acção

d) A e B

e) Todas as anteriores

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Fármacos lipossolúveis no idoso:

a) Limiar de toxicidade inferior

b) Maior potencial de toxicidade

c) Prolongamento da sua acção

d) A e B

e) Todas as anteriores

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Fármacos com metabolismo de fase 2 no idoso:

a) Maior potencial de interações

b) Menor potencial de interações

c) Mais tóxicos

d) Ajuste de dose é mais frequentemente necessário

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Fármacos com excreção renal no idoso:

a) Maior potencial nefrotóxico

b) Maior potencial tóxico sistémico

c) Necessário frequentemente redução da dose

d) Necessário frequentemente alargar posologia

e) A + B + C

f) Todas as anteriores

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Adaptação da prescr ição de fármacos

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Avaliação Escalas

Estado afectivo Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage

Estado cognitivo Mini Mental State Examination (MMSE)

Montreal Cognitive Assessment (MOCA)

Estado funcional(AVDs básicas)

Escala de Katz

Escala de Barthel

Estado funcional(AVDs diferenciadas)

Escala de Lawton e Brody

Marcha e equilíbrio Teste de Tinetti

Escala de Holden

Estado nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)

Malnutritional Universal Screening Tool (MUST)

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Doente idosa de 80 anos

Aos 45 anos foi diagnosticada com DM2, HTA e Dislipidemia

MH: metformina1000mg 3id; Gliclazida90mg id; Sinvastatina20mg id

Aos 65 anos foi diagnosticada com Osteoartrose múltipla

MH: paracetamol em SOS, naproxeno em SOS

Aos 70 anos teve um AVC isquémico tACM esq, sem sequelas

MH: AAS150mg id

Aos 75 anos foi diagnosticada com um DCL

MH: citicolina100mg 3id

Aos 79 anos foi diagnosticada com uma FA não valvular

MH: varfarina (segundo esquema)

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Doente idosa de 80 anos

Aos 45 anos foi diagnosticada com DM2, HTA e Dislipidemia

MH: metformina1000mg 3id; Gliclazida90mg id; Sinvastatina20mg id

Aos 65 anos foi diagnosticada com Osteoartrose múltipla

MH: paracetamol em SOS, naproxeno em SOS

Aos 70 anos teve um AVC isquémico tACM esq, sem sequelas

MH: AAS150mg id

Aos 75 anos foi diagnosticada com um DCL

MH: citicolina100mg 3id

Aos 79 anos foi diagnosticada com uma FA não valvular

MH: varfarina (segundo esquema)

Dor: 6/10

HbA1c: 6,8%

Biotipo: obesidade grau 1

TFG: 60ml/min

CT T: 260 LDL: 130

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O que fazer na primeira consulta?

a) Retirar AAS150mg

b) Substituir varfarina por NOAC

c) Controlar a dor

d) Ajustar terapêutica ADO e antidislipidémica

e) Suspender citicolina

f) Todos os anteriores

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TABELA FINAL

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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.

ADAPTAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE FÁRMACOS

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Úlceras crÓnicas no idosoquantas vezes por semana sou chamado pela equipa de enfermagem ou por...

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