lara pereira r3 dip brasília, 19 de novembro de 2014
TRANSCRIPT
Lara Pereira R3 DIPwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de novembro de 2014
Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ) Alphaherpesvirus – HHV3 Exclusivamente humano Características morfológicas ~ Herpesvirus
HerpesLatênciaRecorrênciaCronicidade
Epidemiologia Cosmopolita Altamente contagiosa Única fonte de
contaminação – ser humano
Infecção - < 15 anos Adultos < 5%
Epidemiologia Sem predomínio pelo sexo Ocorre de forma endêmica
Surtos epidêmicos Final do inverno e início da primavera
Herpes zoster – qualquer época do ano Menor contagiosidade do que infecção
primária
Epidemiologia Pré-vacinal
Epidemias anuais – inverno e primavera4 milhões de casos11 milhões internaçõesCentena de óbitos / ano
Grupo de Risco RN / Imunocomprometidos (principalmente
celular) Adolescentes / Adultos Gestantes último trimestre
Epidemiologia - Transmissão
Secreções respiratórias Líquido das lesões cutâneas
Ar Contato direto
Epidemiologia - Transmissão
Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90%
Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%
Epidemiologia - Transmissão
Contagiosidade
24 a 48 horas antes da erupção
Lesões crostosas
3 – 7 dias
Epidemiologia – Herpes-zoster Adultos e imunocomprometidos Sem variação sazonal Incidência aumenta com idade Crianças sadias
Primoinfecção VZ intraútero / 1º ano de vida
Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses
Patogenia
4 – 5 dias
Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos
Subclínica breve
Vias respiratóriasVZ
Replicação primária
ConjuntivaAmígdalas
Linfonodos regionais
PatogeniaReplicação nos diversos órgãos
Viremia secundáriaMais prolongada
Exantema / Lesões cutâneas disseminadas
14 – 21 dias do contato
Surtos – multiplicação viral cíclica
Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster
Resposta imune 2 – 5 dias após exantema
Anticorpos IgG, IgM, e IgATítulos mais elevados – 2ª - 3ª semana
Anticorpos - maternos / imunoglobulinas Não são capazes de evitar infecção
mas podem modificá-la
Resposta imune Os níveis de anticorpos séricos
permanecem razoavelmente estáveis por décadas
Resposta imune celular diminui após quarta década de vida
Resposta imune celular específica - varia inversamente com a incidência de herpes-zoster
Pacientes Imunodeprimidos Crianças com deficiências na imunidade
celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas
- HIV positivos- Portadores de neoplasias hematológicas ou
tumores sólidospós – QT / pós – transplante
- Uso de drogas imunossupressoras- Imunodeficiências celulares congênitas
Pacientes Imunodeprimidos Reativação tardia: “doença primária”
– pós-transplante Disseminação cutânea
acometimento visceral Pneumonite – associação com altas
taxas de mortalidade Pós-transplante de medula óssea:
manifestações iniciais atípicas
Quadro Clínico Doença eruptiva febril comum Gravidade variável Autolimitada Complicações graves
Superinfecção bacterianaPneumoniaEncefaliteTranstornos hemorrágicosInfecção congênita / Infecção perinatal
Quadro Clínico – Varicela Clássica Período incubação
Média 12 – 15 dias Período prodrômico
Duração – horas a três diasManifestações discretas
○ Febre baixa○ Cefaléia○ Anorexia / vômitos○ Estado geral preservado
Quadro Clínico – Varicela Clássica
Período ExantemáticoAparece primeiro no couro
cabeludo, face ou troncoPruriginosoAssociado febre e mal-estar
Evolução rápida das várias formas de lesão
Quadro ClínicoVaricela Clássica
Período ExantemáticoTurvação e a umbilicação – 24 a 48 horasEnquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas
novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros
Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois
Quadro Clínico – Varicela Clássica
Polimorfismos regional (surtos) Distribuição centrípeta
Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça
Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematosoConfluência - rara
Algumas pecularidades
Números lesões – casos não complicados250 a 500 lesões
Complicações Infecções de pele e partes moles Pneumonia Hepatite Síndrome de Reye Encefalite Ataxia cerebelar aguda - Ocorre 2-3 sem
após o fim da doença e pode persistir por 2 meses, caracterizado por disarritmia e descoordenação, com o sensório preservado (Bom prognóstico)
Zoster Reativação do VZ
latente Crianças – tende a ser
mais brando Neuralgia pós-herpética
– menor frequência
Zoster Incidência maior em imunodeprimidos
29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas
Zoster Primeira manifestação – dor na área
correspondente ao trajeto do nervoSúbita / InsidiosaIntensidade discreta – intolerávelPrecede as primeiras lesões cutâneas (3
– 5 dias)Associado febre, mal estar, cefaléia e
mal-estar geral
Zoster Lesões cutâneas
Eritematopapulosas
Papulavesiculosas e papulopustulosas Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos
adjacentes Unilateral Não ultrapassa a linha média
Zoster Regiões mais acometidas
Torácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%
Zoster Regiões mais acometidas
Torácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%
Zoster - Complicações
Nevralgia – mais comumDor persistente em mais de 4 a
6 semanas após erupção cutânea
Incidência – associada a idade○ 40% - pacts > 50 anos○ Mais freqüente em mulheres e após
acometimento do trigêmeo
Zoster – Complicações cutâneas
Mais frequente – em criançasStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus
Linfadenite e abscessos
Medidas Gerais Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) Uso de anti-térmicos e analgésicos Banho de permanganato de potássio?
Tratamento Antiviral Aciclovir- Susceptibilidade menor que o vírus do
herpes simples (doses cerca de 10x maiores)
Redução significativa do número de lesões
Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas
Tratamento Antiviral Efetivo quando instituído nas primeiras
24h de aparecimento do rash. Uso questionável após 24h – indicado
nos pacientes imunodeprimidos Doses: - VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x- EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão
lenta!
Tratamento Antiviral Pacientes com risco de desenvolver a
forma complicada:- Idade > 12 anos- Doenças crônicas- Uso de corticoesteróides (oral ou
inalatório)- Uso crônico de salicilatos- Casos subsequentes intra-domiciliares
Vacina Vírus vivo atenuado Disponível para uso a partir dos 12 meses- Uma dose: a partir dos 12 meses
Nova dose dos 4 aos 6 anos
- Duas doses: a partir dos 19 meses Forma “combinada” - + tríplice viral
Vacina – indicações pré exposição
- Imunocompetentes suscetíveis em contato domiciliar ou hospitalar com imunocomprometidos
- Suscetíveis que serão transplantados (3 sem antes)
- LLA e tumores sólidos em remissão há mais de um ano (LT> 1200/mm³, plaq> 100.000/mm³)
- QT: suspender 2 semana antes e 1 sem após vacinação
- HIV+ assintomáticos ou oligossintomáticos = 2 doses
- Suscetíveis imunocompetentes no momento da internação se houver caso de varicela na enfermaria
Vacina: indicações pós exposição- (72-96h do contato)
- Pacientes e profissionais de saúde suscetíveis imunocompetentes, se houver caso de varicela em hospitais ou aglomerados
- Todos adolescentes ou adultos suscetíveis expostos
Profilaxia Pós-Exposição Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ- Redução das taxas de ataque- Necessidade de seguimento- Indicações: - Imunodeprimidos - Gestantes - RN de mães que desnvolveram varicela 5 dias antes - 2 dias após o parto- RNPT < 28 sem e/ou < 1000g, independentemente do estado imunológico da mãe- RNPT > 28 sem e > 1000g, se a mãe for suscetível
- 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades- Período de incubação: 28 dias
Gestantes e Neonatos Varicela congênita- Lesões cicatriciais, acometimento de membros,
sequelas neurológicas e oftalmológicas- 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s Doença perinatal- Doença materna nos 21 dias que precedem o
parto 25 – 50%- Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após o
parto
Obrigada
Nota: do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem
também!
Varicela CongênitaAutor(es): Mauro P. Bacas
Infecções perinatais crônicas: Varicela, Rubéola, Herpes simples, Chagas, Imunodeficiência adquirida e TétanoAutor(es): Geraldo Magela Fernandes