la lucha contra streptococcus pneumoniae resistente a los

La lucha contra Streptococcuspneumoniae resistente a los

antibioticos en nines

Los neumococos son resistentes a varios antiblolicos que se usan cornunrnente. La seleccionde un medicamento apropiado puede ser un rompecabezas clfnico. Con la informacion correctay un rnetodo sistematico, se puede dlsenar una estrategia eficaz para enfrentar a estemicroorganismo en su comunidad.

La bacteria Streptococcuspneumoniae es uno de losprincipales pat6genos en

las infecciones invasivas como me-ningitis, bacteriemia y neumonia,y tarnbien es muy cornun en con-diciones como c o nj u n t iv it is ,otitis media y sinusitis. En laactualidad, existe una gran preocu-paci6n por la creciente resistenciaque presenta este microorganismoa los farmacos. Muchas revistas yprogramas de educaci6n continuahan proporcionado informaci6nacerca de ciertos aspectos deS. pneumoniae resistenre a los anti-bi6ticos (SPRA), pero la aproxi-maci6n tiende a ser mas academicaque prictica. Los datos no respon-den muchas preguntas acerca dec6mo el SPRA influye en las deci-siones que se deb en tomar cadadia en la pract ica clfnica. Las con-sideraciones pert inenres se resu-men en el C uadro I.

POR: DR. CHRISTOPHER J. HARRISON Y ORA. ALICE PONG

Cuando se identific6 por primeravez la resistencia de este organis-mo, el uso de penicilina sola fueel foco de preocupacion. Ahora,la resistencia a la penicilina por 10general, esta acornpafiada por re-sistencia a otras clases de far-macos, incluyendo sulfonamidas,macr61idos, quinolonas y, de granimporrancia para los medicos quetratan a los nifio s , las cefalos-porinas. Para miriirnizar el desa-rrollo de resistencia, se necesita unuso moderado de antibi6ticos.Cada antibacteriano que prescribe,contribuye a la resistencia bacte-riana en su comunidad.

Un met o do practice para encon-trar el equilibrio correcto entre lamoderaci6n y el tratamiento efi-caz con los antibi6ticos, se debebasar en la valoraci6n de los casosindividuales. En esre articulo serevisa informaci6n irnporranre so-bre el SPRA Y se muestra c6mo

usar estes datos para tomar deci-siones cl inicas espedficas.

Antes de que usted prescriba

El disefio de una estrategia siste-matica y eficaz para tratar el SPRA,requiere de conocer los factores deriesgo, patrones y mecanismos deresistencia locales y cinetica de losantibi6ticos.

Familiarizarse con los facto res deriesgo. Cuando se detecta por pri-meravez el SPRA en una comuni-dad, esto no implica que todas lasinfecciones subsiguientes porS. pneumoniae en esa poblaci6n se-ran causadas por un microorganis-mo resistente. Para decidir quepacientes t ienen probabilidad deestar infectados con SPRA, se de-ben evaluar los factores de riesgo(ver Cuadro 2). De estes, el usoreciente de antibi6ticos parece serel mas significativo. Cuando esran

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22 MONITOR MEDICO / 2000

CUADRO 1Tratamiento basado en el riesgo:consideracionesSitioWue organa 0 sitio(s) del cuerpo estam) involucrado(s)?Patogenos potencialesl.Hay posibilidades de que no haya intecclon?l.Cuales son los patoqenos bacterianos posibles?l.Es probable la presencia de Streptococcuspneumoniae?l.Es probable la presencia de SPRA?W paciente tiene facto res de riesgode mieccion por SPRA?

Si es asi, zcuales son?Seleccion del antibioticol.Es probable la rernislon espontanea?l.Cuales son los patrones de resistencia antimicrobianade S. pneumoniae y otros posibles patocenosbacterianos en la comunidad?

zl.os annbiotlcos con la actividad in vitro deseada quetan bien penetran al sitio de infeccion?

l.Cual es el costa del annblotico? l.Cual es su sabor?l.Cuales son sus efectos secundarios? Wue frecuenciade dostncaclon se requiere?

Objetivo del tratamientoLograr una concentracion suficiente del tarrnacots)seleccionado en el sitio de infecci6n, que exceda (2 a 4veces) la CMI del agente para las bacteriassospechosas, aumentando la probabilidad de exito contarmacos ~-Iactamicos y no ~-Iactamicos

Clave: SPRA, Streptococcus pneumoniae resistente a losantibi6ticos; CMI, concentraci6n minima inhibitoria.

presentes varios factores de ries-go, aumenta la probabilidad de in-fecci6n por SPRA.

Conocer que farmacos son masactivos en contra las cepas loca-les de SPRA. Las estadisticas lo-cales de los patrones de resisrenciade s. pneumoniae pueden proporcio-nar pistas acerca de los farmacosque podrian estar perdiendo efi-cacia en su comunidad. Los datosmuestran que hasta 30% de los ais-lades de s. pneumoniae de episodiosde otitis media aguda (OMA),

son re s is t e n t e s a lo santibioricos;' Los por-centajes actuales deS. pneumoniae resistentea la penicil ina, otrosantibioticos y a agentes~-Iacramicos y no ~-lacramicos, varian entrelas comunidades, perolas clases de farmacos encontra de los que se hadesarrollado resistenciapermanecen notable-mente similares,

Para evaluar medica-mentos especfficos ensu comunidad, se pue-den usar los datos delos ho spitales locales 0de los laboratories demicrobiologia. Se de-ben considerar ciertaspistas como la edad delpaciente y lo s sit io sanat6micos de los quese obtuvieron los aisl a-dos. Por ejernpl o, losindices de resistenciapara Io s adultos sonmenores que los indi-ces para los nifios. Los

indices mas altos es tan en los in-fantes de 6 meses a 2 afi o s deedad. Adernas, la resistencia seramayor en lo s cultivos de frotisnasales, que en los cultivos de oidoo de aspirado s de los senos para-nasales; los cuales, a su vez, seranmayores que los indices de resis-tencia para las vias respiratoriasinferiores 0 los aislados invasivos.1-4

Los datos de los aislados respira-torios combinados seran predic-tores p o r e n c ial e s de p o s ib l e sproblemas de resistencia a l o s

antibi6ticos en los casos de otitismedia, sinusitis y neumoriit is. LosIndices de resistencia para los ais-lados de s it ios esteriles (sangre,LCR y lIquido de las arriculacio-nes) por 10 general son menores yproporciorian una guia razonablepara el tratamiento de la enfer-medad por S. pneumoniae masinvasiva.I"

Comprender los mecanismos dela resistencia. Aunque los meca-nisrnos difieren dependiendo delas clases de antibi6ticos, por 10cornun la resisrencia a la penicili-na es ta acornpafiada por resisren-cia a, por 10 menos, otra clase masde antirnicrobianos.l"? La resisten-cia a los antibiot icos ~-Iactamicos(penicilinas y cefalosporinas)es un fen6meno gradual; lo s.. .rmc ro organ rsmo s son susceptl-bles, de resistencia intermedia, 0

altamente resistentes. Los agentes~-Iacramicos esran dirigidos hacialas protefnas bacterianas de uni6na la penicil ina (PBP). Las muta-ciones en una 0 mas de las PBPcausan una disminuci6n en la efi-cacia del farmaco cuando se usananribiot icos ~-Iacramicos.

La resistencia a los macr61idoscomo eritromicina 0 claritro-micina, 0 a lo s az al ido s comoazitromicina, se desarrolla de 2

CUADRO 2Factores de riesgo paralntecclnn por SPRA

Uso de antibloticos en el mes previaMenor de 2 anos de edadAsistencia a la guarderiaHospltalizaclon recientelnteccion durante el ultimo invierno 0 enlos meses de primavera

2000/ MONITOR MEDICO 23

maneras. Las mutaciones geneticasproducen cambios en la afinidaddel farmaco por los sitios de uni6nribosomal (el punto de ataque deestos medicamentos), 0 causanque las bacterias produzcan bom-bas de expulsion que empujan elagente fuera del interior del pa-t6geno antes de que l1egue alribosorna." Los microorganismosresistentes a la trimetoprimalsulfametoxazol, desarrollan mu-taciones en el gen de la dihidro-folato reductasa que controla elmetabolismo del acido f6lico.9

Conocer la concentracion minimainhibitoria (CMI). Es diffcil recor-dar los interval os de la CMI paracada farmaco, pero es irnpor tant esaber c6mo se usan estos mime-ros para decidir que agentes seraneficaces en la comunidad. Debidoa que proporclOna una meta nu-merica, la CMI es la cantidad m i-nima de farmaco que det endra elcrecimiento bacteriano en el tubode ensayo y determina con masprecision la resistencia que las ca-tegodas S (susceptible), I (inter-media) 0 R (resistente). Entre losaislados c1asificados como "I" 0"R", la CMI actual puede variarnotablemente.

En rerrn inos practices, la eMI esla cantidad de medicamento quedebe llegar al sit io de infecci6n enel intervalo entre las dosis. En laTabla I se muesrran los interva-los de la CMI de penicilina para 5.pneumoniae susceptible y resistente. 10

Es usual que la resistencia alascefalosporinas acompaiie a la re-sistencia a la penicilina, porqueestan involucrados muchos de lossirios de acci6n que sufren muta-

cron. Como se muestra en la Fi-gura I, algunas cefalosporinas hanmantenido su eficacia contra 5.pneumoniae, a pesar de los aumen-tos en las CMI de penicilina. Laeficacia se conserva porque conestas cefalosporinas, la concentra-ci6n del medicamento que llega alsit io de infecci6n es mas alta quela CM!.

La CMI posiblemente no se de-termine de inicio cuando se soli-cita una prueba de susceptibilidad.Muchos laboratorios determinanprimero la resistencia de 5. t=»:moniae a la penicilina mediante unaprueba mas facil y de menor cos-to. Resulta interesante que en laprueba rapida (I8 horas) para de-terminar la resistencia a la penici-lina, se usa un disco de oxacilina,no de penicilina. La zona de inhi-bici6n, es decir el area alrededordel disco donde se inhibi6 elcrecimiento bacteriano, mayor de20 mm indica un aislado suscep-tible a la penicilina. Las zonas deinhibici6n mas pequeiias indicanresistencia a la penicilina en 1a rna-yor ia de los aislados, pero no anivel de la resistencia. La CMI in-dica el nivel de resistencia, y sedebe solicitar en todo aislado de5. pneumcniae no susceptible (zonade inhibici6n del disco de oxacilinamenor de 20 mm) para planificarel tratamiento antibiorico.

En la mayorfa de los laboratorioslas CMI se determinan tanto porel ensayo tradicional de micro-diluci6n en cultivo en placas de 96cavidades como con el metodo masreciente: la t ira reactiva E, que essimilar a 10s met odos tradiciona-les de difusi6n en disco. La tirareactiva E de pl.ist ico contiene un

TABLA 1Limites de eMI de penicilinapara Streptococcuspneumoniae

Resistencia~ 0.06 mcg/mL0.12-1.0 mcg/mL:?: 2 mcg/mL

eMI

SusceptibleIntermediaAlta

Clave: eMI, concentraci6n minima inhibrtolia

gradiente de antibi6tico. La con-centraci6n del antibacteriano au-menta en forma gradual desde laparte inferior hacia la superior dela rira, la cual esta marcada con If-neas que representan varias CM!.Cuando la t ira se coloca sobre unaplaca de cultivo bacteriano, el an-tibi6tico se difunde en varias con-centraciones hacia diferentes areasdel medio. La concentraci6n deantibi6tico en el extrema proximalde la zona de inhibici6n (el areadel agar en la cual se inhibe el ere-cimiento bacteriano) indica laCMI para ese microorganismo (verFigura 2).Si se sospecha que un aislado de5, pneumoniae es resistente al medi-camento, se pueden usar tanto elmerodo de la t ira reactiva E, comoel cultivo para determinar la CM!de los principales antibi6ticos quepodrfan servir como alternativa ala penicilina. EI sit io de infecci6ny los patrones de resistencia sos-pechados en la comunidad deter-minan cuales antibi6ticos se debenprobar.

Comprender la cinetica de losantibioticos, Los medicamentoscon actividad similar in vitro, po-siblemente no act uen de la mismamanera in vivo. Para determinar el


FIGURA 1

Amoxicilina(dosis tradicional)

Amoxicilina(dosis alta)

Amoxicilina/clavulanato(dosis tradicional de amoxicilina) ~==~==j,f

Cefpodoxima

Cefuroxima, acetil

Cefprozil

Eritromicina

Azitromicina

Trimetoprima/sulfametoxazol

o 2 468eMI •• (mcg/mL)

10 12 14 16

- Susceptible a la penicilina- Resistencia intermedia

Resistencia altaCMI, concentraci6n minima inhibitoriaLos 11II_ anII~ oraIeI paraStreptococcus pneumonIae suscepUbIe y I'8SIst8nt8 son efecIIvos a dIferenlIIs COI1C8I1IracIon.La CM,- es la concentraci6n m4s baja de un antibi6llco necesaria para inhIbIr eI crecImIento en eI 9()IK. de !as cepas probadas.

DConcentraciones alcanzables de cadamedicamento en elliquido del oido medio

es variable. Por e j em p l o , lasconcentraciones de penicilina 0

cefalosporina en el lfquido delo ido medio p9i 10 general, estanentre un 20 y 50% de los nivelessericos, mientras que sus cone en-traciones en el LCR pueden sertan solo de 10 a 20%.11,12

Tambien es importante conocerque tanto excede el farmaco laCMI en el s itio de infecci6n. Los

farmaco, la dosis y el intervalo dedosificaci6n que se debe seleccio-nar en un caso particular, se nece-sita conocer la CMI del agente parael microorganismo blanco, a s icomo su concentraci6n en el sit iode infecci6n. Esto ultimo se deter-rnina por la penetraci6n y depura-ci6n del farmaco.

La penetraci6n de los antibi6ticosen las diferentes partes del cuerpo

estudios in vitro muestran que sila concentraci6n de penicilina ex-cede la CMI para el microorganis-mo en por 10 menos 30 0 40% delintervalo de dosificaci6n, es pro-bable que sea efectiva.!' Parece quecon las cefalosporinas, la concen-traci6n del farmaco necesita exce-der la CMI en mas de 30 6 40%del intervalo de dosificaci6n paraerradicar a los pat6genos.


Son menos claros los datos de losmacr6lidos y sulfonamidas, quecon frecuencia son bacteriostaticosen vez de bactericidas. Nose sabecon exact itud cuant o necesita ex-ceder la concentraci6n del farma-co a la CM! entre las dosis. Lo queparece ser importante, es el rruil-tiplo de la CM! que se alcanza enel s it io de infecci6n con la con-centraci6n maxima.

Escogiendo un antibioticoC:C6mo se escoge la terapia para elSPRA? Depende tanto del sit io deinfecci6n como de los patroneslocales de resistencia.

Resistencia intermedia. Las bac-terias de S. pneumoniae con resis-tencia intermedia a la penici lina

(CM! = 0.12 a 1.0 mcg/mL) pue-den tratarse con agentes orales,siempre y cuando las concentra-ciones del farmaco en el sit io deinfecci6n sean 10 suficientementeal tas para exceder la CM! para elmicroorganismo, en la prcporcionrequerida del intervalo de dosifi-caci6n. Aunque la amoxicilina si-gue siendo el agente oral maspotente contra S. pneumoniae resis-tente a la penicilina, las dosistradicionales de 40 mg/kg/d posi-blemente no alcancen concentra-ciones en el oido medio capacesde exceder la CM! para los orga-nismos con resistencia intermedia.Aun cuando los niveles en el liqui-do del of do medio excedan laCM!, es probable que sean insufi-cientes para alcanzar el 30 a 40%

En una tira reactiva E, la concentracion del antibiotico en el extremo proximal de lazona trans parente (flecha) indica la concemracion minima inhibitoria para esemicroorganismo.

necesario del in tervalo de dosifi-caci6n de 8 horas.

Las dosis altas de amoxicilina (60-100 mg/kg/ d) producen concen-traciones muy alras en el l iqu idodel of do medio (en el intervale de2 a 7 mcg/mL con 35 a 45 mg/kgde dosis) y son una alternativa ra-zonable. Los modelos in vitro y enanimales apoyan su potencial paraerradicar en forma exirosa el S.pneumoniae de resistencia interme-dia.ll-15 La dosis al ta de amo-xicilina s6lo cuesta un poco masque la dosis tradicional pero au-menta la probabilidad de eventosadversos. En los esrudios en hu-manos se ha mostrado que unregimen de dosificaci6n con amo-xicilina/clavulanato dos veces aldia (cada 12 horas) tambien es efi-caz en el tratamiento de la OMA.16

La acetil cefuroxima y la cefpodo-xima todavfa tienen CM! relati-vamente baja para el S. pneumoniaecon resistencia intermedia ala pe-nicilina. Su biodisponibilidad esmenor que la de la amoxicilina (unpequeno porcentaje de cefalos-porina llega al torrente sanguf-neo), 10 cual c o n s t it u y e unapreocupacion en los infantes. Ade-mas, estos farmacos tarnbien tie-nen un sabor desagradable. Elcefprozil, que sabe mejor, tambienha mantenido su eficacia contraS. pneumoniae de resistencia inter-media. Sin embargo, tiene una ac-tividad relativamente pobre contraHaemopbilus influenzae productor de~-lactamasa.

El cefdinir, un agen te recien re-mente aprobado, tiene actividad invitro similar a la de la cefuroximay cefpodoxima. Su sabor es me-


jar, pero las concentraciones en elliquido del oido medio son meno-res. El cefdinir puede ser util porsu sabor semiagradable, pero no seespera que sea mas eficaz que lacefuroxima 0 la cefpodoxima.

En algunas areas geograficas, laclindamicina puede ser muy eficazen contra de S. pneumoniae resisten-te a la penicil ina, pero no tieneactividad contra bacterias Gramnegativo. A menos que el S. pneu-moniae fuera el unico pat6geno sos-pechoso en la otitis media 0 en lasinusitis, se necesitarfa un segun-do agente para actuar en contra deH. influenzae y Moraxella catarrbalis,

Aunque la cefuroxima esta inclui-da en las recientes recomendacio-nes del CDC para el tratamientode la OMA, este medicamento noes cl In ica m en r e superior a lacefpodoxima, cefdinir 0 cefprozil.Los macr61idos se han usado conexito para tratar el SPRA, pero sueficacia esra disminuyendo en lamayorfa de las zonas de EstadosUnidos. De todos los antibiot icosque normalmente se usan, latrimetoprima/ sulfametoxazol haperdido la mayorfa de su actividaden contra de SPRA.1,7

Resistencia alta. Es poco pro-bable que las bacterias deS. pneumoniae con aha resistencia ala penicilina (CMI mayor de2.0 mcg/mL) respondan a los anti-bi6ticos orales actualmente dispo-nibles; las exc e p c io ne s son laclindamicina y a lt a s dosis deamoxicilina, alas cuales son sus-ceptibles en proporciones varia-bles. Los farmacos orales paranifios en experimenracicn, comola trovafloxacina, podran ser uti-

[ UPCH • BIBLIOTECA ILas recomendaciones

actuales para la OME noaconsejan el uso inmediatode antibacterianos, porqueel efecto de la terapia esminima en el mejor de los

casos.

les en los pr6ximos afios, s iernprey cuando no se usen de maneraindiscriminada. EI tratamientopara S. pneumoniae con alta resis-tencia frecuentemente requiereantibi6ticos parenterales, inclusopara infecciones en las que estetipo de medicamentos anteriormen-te eran considerados inapropiados.

Como los pacientes con infecci6nre sp ir at o r ia e st an en riesgo deSPRA y tambien de colonizaci6nnasotraqueal con H. influenZJle yM. cat ar rb all s productores de~-Iactamasa, el tratamiento debeabarcar estos microorganismos,a menos que el resultado de los cul-tivos indique 10 contrario. Las com-binaciones de ~-lactamasa/inhibidorde la ~-Iactamasa (amoxicilina/clavulanato) y las cefalosporinasestables a la ~-Iactamasa, son bue-nas posibilidades. Auri q u e por10 general, los macr61idos recien-tes han sido eficaces en contrade lo s pat6genos re s p ir at o r io sGram negativo, en algunas areasgeograficas tienen actividad varia-ble en contra de H. influenzaenasotraqueal. 17

Casos pedlatrlees comunesEn lo s siguientes ejemplos semuestra c6mo apl icar la informa-

ci6n discutida en situaciones quelos medicos enfrentan normalmen-te. Esran disponibles varios agen-res de prirnera y segunda linea parael tratamiento de OMA y sinusi-tis causadas por SPRA (ver Cua-dro 3). En la Tabla 2 se muestranlos regfmenes de dosificaci6n re-comendados para esr o s y ot ro sfarmacos.

CUADRO 3Tratamiento de OMA ysinusitis

Medicamentos de primera linea(para los pacientes con bajoriesgo de SPRA)AmoxicilinaEritromicina/sulfisoxazolTrimetoprima/sulfametoxazol

Medicamentos de segunda lineaAmoxicilina en dosis altasAmoxicilina mas amoxicilina/clavulanato en dosis altasClindamicina* mas sulfisoxazolCefpodoximaCefuroximaCefprozil*Azitromicina*Claritromicina*

Cuando fallan dos medicamentosdiferentes de segunda lineaConsiderar la timpanocentesis (OMA) 0la aspiracion del seno (sinusitis) con uncultivo dellfquidoCeftriaxona 1Mmas amoxicilina a dosisaltas durante 7-10 dfas

'Se ha cuestionado la actividad de estos agentesen contra de Haemophilus influenzae notipificable. La clindamicina no tiene ningunaactividad en contra de H. influenzae; y el cefprozilse puede usar con confianza s610 cuando H.influenzae no produce ~-Iactamasa.Clave: OMA otitis media aguda; SPRA,Streptococcus pneumoniae resistente a losantibi6ticos.


Caso 1: Fiebre, rinorrea, yanormalidades de la membranatimpanica (OMA)

Una nifia de 5 afios de edad, pre-viamente saludable, se presenta enel mes de agosto con fiebre de102 of (38.8 °C), otalgia yescurrimiento nasal amarillo du-rante 48 horas. Despues de irri-gar el cerumen de los canalesauditivos, se observa una membra-na timpanica derecha enrojecida,abultada y opaca; su movirnientoes pobre con insuflacion de pre-sion po sitiva y negativa. La nifiano tiene una apariencia toxica.

El sirio de la infeccion es el o idomedio, y el diagnostico de OMAse confirma mediante la buenavi su al iz ac io n de la membranatirnpanica y otoscopia neurnatica.Los hallazgos clave para confirmarun diagnostico de OMA son laposicion, color, opacidad y movi-lidad de la membrana t irnpanica.Un cuerpo extrafio 0 una infec-cion viral de las vias respiraroriassuperiores (IVRS) pueden causarotalgia y fiebre, pero la membranatirnpanica no mostrarfa signos deinflamacion aguda.

Los patogenos porenciales puedenser virales 0 bacterianos. Lospatogenos virales se a is lan demuestras del lfquido del ofdo me-dio en solo 20% de los casos deOMA. Los patogenos bacterianosse afslan entre 60 a 80% de los ca-sos; la afeccion se presenta de lasiguiente manera:

• S. pneumoni ae: 30 a 50%

• H. injluenztle no clasificable: 20 a 40%

• M. catarrbalis: 10 a 20%

• Estreptococos del Grupe A: 5%

Como la nifia no tiene factores deriesgo (nifia mayor, uso poco fre-cuente de antibioricos, no asiste auna guarderfa y la estacion del afioes el verano), es improbable quese trate de SPRA.

Al seleccionar un an r ib io r ic o ,se debe recordar que la concentra-cion del farmaco en el lfquido delof do medio sera 20 a 50% de laconcentracion serica. I I Por cons i-guiente, se debe escoger un anti-biot ico cornun de pr irnera lfneacomo amoxicilina, 40 a 60 mg/kg den 2 dosis divididas, tr irne to-prima/sulfametoxazol, 8 a 12 mg/kg/d (de tr imetoprima) en 2 do-s is divididas, 0 eritromicina/sulfisoxazol, 40 mg/kg/d (deeritromicina) en 3 dosis divididas.

Las 2 prirneras opciones tienen lasventajas de que se administran dosveces al dfa, su costa es bajo, y

tiene sabor agradable. La eleccionde una cefalosporina de amplioespectro 0 un macrol ido mas cos-toso tendrfa poco beneficio agre-gado. Como la nifia es mayor de2 afios y tiene OMA poco frecuen-te, es una buena candidata para lat erapia de curso breve: 5 dias envez de los tradicionales 10 dias.La rern is io n esp o n t an ea ocurreentre 20 a 75% de los casos deOMA y a menudo en menor riern-po cuando el p at o g en o es S.pneumoniae"

Caso 2. Fiebre, rinorrea yanormalidades de la membranatlmpanlca (otitis media conefuslen) (OME)Un nino de 4 afios de edad se pre-senta en el mes de marzo confiebre de 101°F (38.3°C) yescu-rrimiento nasal transparente du-rante 3 dfas, El nino asisre a una

TABLA 2Antibioticos y dosis

Farmaco DosisAmoxicilina

Amoxicilina/clavulanatoAzitromicina

CefaclorCefiximaCefpodoximaCefprozilCeftibutenCeftriaxonaCefuroximaClaritromicinaClindamicinaEritromicina, etilsuccinato deEritromicina/sulfisoxazolLoracarbefSulfisoxazolTrimetoprima/sulfametoxazol

Tradicional: 40 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididasOosis alta: 60-100 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididas45 mg/kg/d en 2 dosis divididas10 mg/kg en el dfa 1, cespues 5 mg/kguna vez al dla40 mg/kg/d en 2 6 3 dosis divididas8 mg/kg/d una vez al dla10 mg/kg/d en 2 dosis divididas30 mg/kg/d en 2 dosis divididas9 mg/kg/d una vez al dla50 mg/kg/d durante 3 dlas consecutivos30 mg/kg/d en 2 dosis divididas15 mg/kg/d en 2 dosis divididas30 mg/kg/d en 3 dosis divididas40 mg/kg/d en 3 dosis divididas40 mg/kg/d (de eritromicina) en 3 dosis divididas30 mg/kg/d en 2 dosis divididas150 mg/kg/d en 3 dosis divididas8-12 mglkg/d (de trimetoprima) en 2 dosis divididas


guardeda y como tuvo 3 infeccio-nes del o ido en el invierno pasa-do, desde sept iernbre ha estadorecibiendo tratamiento "profilacti-co" con amoxicilina (20 mg!kg! d).El nino no t iene aspecto t6xico.En el examen se observa la mem-brana tirnpanica izquierda opaca,retra ida, que s610 se mueve coninsuflaci6n de presi6n negativa.

El s it io de la infecci6n es lanasofaringe. El diagn6stico es in-fecci6n viral no especifica de VRSy otitis media con efusi6n (OME,anteriormente conocida como oti-tis serosa). No se trata de OMA,en vista de que no hay signos deinflamaci6n aguda, y la membra-na timpanica se encuentra retrai-da, no abultada (ver Cuadro 4).La OME por 10 general, irnpl icala infecci6n en el lfquido residualde un episodic previo de OMA, 0

un nuevo problema mccanico queresulta de una disfunci6n de latrompa de Eustaquio, frecuente-mente causada por infecci6n viralde las VRS 0 alergias.

La probabilidad de pat6genosbacterianos en la OME es baja.Las recomendaciones actuales es-tan en contra del uso inmediatode antibacterianos porque e s t et ipo de t erapia tiene poco efecto,en el mejor de los casos."? Aun-que los factores de riesgo de SPRA(guardeda, profilaxis con amoxi-cilina, invierno) est an presentes,no existe la probabilidad de queel SPRA sea la causa de la infec-ci6n de las VRS. Si existen ante-cedentes de OMA, el SPRA podrfaser un posible pat6geno debido alos factores de riesgo presen tes.

No se necesita rerapia con anti-bi6ticos. La remisi6n es pon tan eaocurre en mas del 90% de los ca-sos de OME. Si se desarrollans int orna s de otalgia 0 fiebre per-. ..srstcnte, se reqUlere practlcar otroexamen para decidir que anti-bi6ticos e s t a n indicados parauna nueva OMA. En ese caso, elSPRA debe detectarse por mediosdiferenciales.

Otras consideraciones incluyen laposible colocaci6n de un tubo de

timpanostomfa en el caso de quese desarrollen infecciones 6ticasrecurrentes (mas de 3 episodios en4 meses) 0 si persiste la OMEdurante mas de 12 semanas, enespecial si ocurre perdida auditiva.En general, l irn itar el curso de laprofilaxis antibi6tica a menos de6 semanas, ayuda a disminuir laprobabilidad de colonizaci6n conSPRA.

Caso 3: Falla del ttatamientoprimario para OMAUn nino de 9 meses de edad queasiste a una guardeda, con un his-torial de OMA frecuente, se pre-senta en el mes de febrero despuesde 12 dias de fiebre interrnirenre,escurrirniento nasal verde, y tiran-do de su oreja izquierda. El ninoesta terminando un curso de 10dias con amoxicilina (40 mg!kg!den 3 dosis divididas) por un diag-n6stico de OMA. Una semanadespues de iniciar con la t erapia,la oreja derecha ernpezo a escurrir.La membrana timpanica izquierdaes de color oro rojizo, abultada e

CUADRO 4Criterios para distinguir OMA de OME

OMA OMEOtalgia No esta presentePuede estar presente

Aspecto de la MT ROja, opaca, abultada Opaca a transparente

Movilidad disminuida de la MTpositiva

Solamente con insuflacion de presionCon insutlacion de presion positivay negativa

Fiebre Usual mente presente Si esta presente, usualmente sedebe a la mteccion viral presenteal mismo tiempo

Probabilidad de infeccion bacteriana

l.Estan indicados los annoioncos?Alta Baja

NoSi

Clave: OMA. otitis media a uda; OME, otitis media con efusi6n; MT. membrana tim nica.


inrnovil: la membrana tirnpanicaderecha e s t a perforada, y hayescurrirnienco purulence en el ca-nal del ofdo.

El diagn6stico es el fracaso del tra-tamiento clfnico para OMA. El si-tio de la infecci6n es en ambascavidades del o ido medio. Lospat6genos porenciales a cons ide-rar in c l uy en S. pneumoniae notipificable, H. influenzae y M. cat a-rrhalis, solos 0 en combinaci6n.

Tarnbien estan presentes algunosfactores de riesgo para SPRA: cortaedad, terapia ant ibi ot ica previa,asisrencia a la guarderfa e invier-no. Por tanto, es muy probableque el SPRA pueda ser el respon-sable de esta infecci6n. Tambienes posible que est en presentes H.influenzae 0 M. catarrbalis producto-res de ~-lactamasa, ya que puedehaber una infecci6n coexistentecon estes dos microorganismos.

Al seleccionar un antibi6tico, esmuy importanre la incidencia lo-cal de pat6genos y los indices deresistencia. Idealmente, se debeconsiderar la tirnpanocerites is paraobt erier un cu lt ivo del l iqui dodel o ido medio. El cu lt ivo delescurr imienro purulento del canalauditive externo habrfa sido utilsi la perforaci6n hub iera estadopresente durante por 10 menos48 horas; d e s p u es de 2 d ia s ,los microorganismos Gram nega-t iv o n a r iv o s del canal, comoPseudomonas aeruginosa, crecen demanera excesrva y se congregan conel pat6geno original del ofdo me-dio en la placa del cult ivo.:"

Las opciones del tratamiento in-c1uyen do sis altas de amoxicilina/c1avulanato, 60 a 100 mg/kg/d (de

amoxicilina). La formulaci6nrecientemente aprobada de arnoxi-cil ina/cl avulanar o 7: I se pu edeprescribir a una dosis mayor quela indicada en el instructivo delempaque; sin embargo, se podrfaesperar un aumento en los efectossecundarios gastrointestinales condosis mayores de 60 mg/kg/d, in-c1uso con la formulaci6n 7: I.

Otra opcion es amoxic ilina/clavu-lanato a una dosis de 45 mg/kg/d,junto con una segunda prescrip-ci6n de arnoxicilina a una dosis de35 a 40 mg/kg/d. Estas prescrip-ciones conjuntas proporcionan los30 a 100 mg/kg/d de amoxicilinaidealmente necesarios para tratarSPRA; el c1avulanato podrfa man-tener la protecci6n en contra de losmicroorganismos Gram negativoproductores de ~-lactamasa. Sedebe administrar una dosis de cadafarmaco todas las mananas y to-das las noches.

Cefpodoxima, cefuroxima, 0 cef-dinir son buenas opciories para lospacienres con alergia a la penicili-na. Aunque 5 a 18% las personashipersens ibles a la penicilina pre-sentan una reacci6n cruzada conlas cefalo spor inas, estos agentessiguen siendo opciones viables. Labiodisporiibil idad es una preocu-paci6n con los 2 primeros, siendoesteres acidos (y de sabor arnar-go); los nifios con diarrea preexis-tente no son candidates para estetratamiento. Ademas, datos re-cientes de Israel aumentan la pre-ocupaci6n respecto ala cefuroximapara SPRA con una CMI mayorde 0.5 mcg/mL.21

Otra posibilidad es clindarnicinamas sulfisoxazol, cefixima, 0

ceftibuten. En muchas partes deEstados Unidos, la c1indamicinacontinua siendo activa en contrade la mayorfa de las cepas deSPRA; sin embargo, no t iene act i-vidad en contra de las bacceriasGram negativo. La cobertura de H.influenzae 0 M. catarrbalis es posiblecon sulfonamidas; e st o s micro-organismos se deben tratar a me-nos que el resultado del culrivoindique que no est an presentes.

En las zonas donde H. influenzaeno tipificable esta adquiriendo re-s is t e n c ia a la sulfonamida, sepuede usar un medicamento dearnpl io espectro como cefixima 0ceftibuten. Si se espera que la CMIpara el posible SPRA sea mayorde I mcg/mL, se pueden necesirarant ib ior ico s parenterales, comoceftriaxona 1M - 0 inc1uso IV - perose usaran como ultimo recurso.

En este caso, probablemente no esadecuada una dosis u n ic a deceftriaxona; pero pueden pres-cribirse 3 dosis diarias consecuti-vas como m in im o . En formaalternativa, se puede prescribir unasola dosis de ceftriaxona seguidapor 10 dias con una dosi s altade amoxicilina para mejorar el re-sultado sin inyecciones intra-musculares reper idas.

Caso 4: lubos detimpanostomia

Despues de mas de 2 episodios deOMA, al paciente del Caso 3 se lecolocaron tubo s para igualar lapresion. El nino ya no asiste a laguarderfa, no ha tenido ningun epi-sodio de OMA y no ha necesrta-do antibiot.icos durante 6 meses.Ahora es sept iernbre, despues de


5 dias de nnorrea trans parente,se presenta con e s cu rr irn ien t omucopurulenro del conducto iz-quierdo igualador de la presi6n,que empez6 el dia de hoy, EI pa-ciente t ie n e fiebre de 99.8°F(37.6°C) Y sin otalgia.

El diagn6stico es OMA, y el ofdomedio izquierdo es el sitio de in-fecci6n. La otitis externa no pro-duce rnucopurulencia, ya que nohay glandulas productoras de mu-cosidad en el canal externo. En estecaso, los pat6genos potenciales aconsiderar inc1uyen S. pneumoniaeno tipificable, H. influenzae y M.catarrhalis.

Los factores de riesgo de SPRAson mfnirnos (s610 la corta edaddel paciente). EI nino no ha asis-tido recientemente a la guardedani ha recibido antibioricos. Ade-mas, es el inicio de la estaci6n deproblemas respiratorios, antes deque aumente la incidencia de SPRA.La probabilidad de SPRA es me-nor que en el Caso 3, pero si tu-viera mas probabilidad ser ia iit ilrealizar un cultivo del escurrimientodel canal externo, ya que este em-pez6 hace menos de 48 horas. Enlos casos donde est an presentesotros factores de riesgo para pato-genos resistentes, este cultivo pue-de ser muy importante para elmaneJo exitoso.

En el caso de este ejernplo, es ra-zonable usar cualquiera de las 3opciones tradicionales de prirneralfnea: arnoxicilina en dosis conven-cionales de 40 a 50 mg/kg/d;trimetoprima/sulfametoxazol 8 a12 mg/kg/ d (de trimetoprirna) en2 dosis divididas; 0 erirromic ina/

EI escurrimiento purulentosolo no indica una lntecclen

bacteriana, ya que lasinfecciones virales no

complicadas de las viasrespiratorias superiorescon frecuencia exhiben

escurrimiento nasalpurulento, en particular en

las fases tardias.

sulfisoxazol 40 mg/kg/d (deerirromicina) en 3 dosis divididas.

Otra alternativa es la terapia depocos dfas , pero tarnb ien sedaaceptable un curso de 10 dias de-bido a la edad del paciente y lahistoria frecuente de OMA. No serequiere tratamiento t6pico delcanal externo, a menos que se de-sarrollen signos de otitis externasecundaria, 0 que el escurrirnientono responda de forma adecuada ala terapia oral sisrernica.

Caso 5: Fiebre y descarganasal purulenta (sinusitisaguda)Un nino de 5 afios de edad, pre-viamente saludable, se presenta enel mes de septiernbre con una his-coria de 12 dias de fiebre inrerrni-tente alta de 10 I OF (38.3 0c) Ydescarga nasal purulent a bilateralprofusa. La radiograffa de los se-nos revel a niveles de aire-lfquidoen los senos maxilar y etmoidalopacos.

EI diagn6stico es sinusitis aguda,y el sirio de la infecci6n son lossenos paranasales. Con frecuencia,

el diagn6stico clfnico de sinusitisse bas a en l a h is r o r ia c l In ic a.La presencia de secreciones puru-lentas frescas en el meato medicde la cavidad nasal (el ultimo si-t io del escurrimiento para los se-nos) refuerza el diagn6stico.

La confirmaci6n radiografica enla sinusitis es po lernica. Las ra-diograffas planas pueden ser uti-les para el diagn6stico de lasinusitis en nifios mayores de unafio, pero se ha cuestionado susensibilidad. Algunos expertoshan sugerido que las radiograffasmuestran opacidad del seno sininfecci6n bacteriana, y se reco-miendan para confirmar undiagn6stico de sinusitis s610 enpacientes seleccionados.P

C:Cuales son los pat6genos poten-ciales? La infecci6n viral se pre-senta con fiebre, escurrimientonasal y tos, pero usualmente me-jora de una manera espontanea en7 a 10 df as. EI escurrimientopurulento no indica una causabacteriana, ya que la infecci6nviral no complicada de las vias res-pirarorias super iores con frecue~-cia presenta este misrno sfntoma,en particular durante las etapastardfas. Los pacientes con sinusi-tis bacteriana aguda pueden pre-sentarse con un sub ito inicio defiebre alta y escurrimiento nasalm u c o pu r u le n t o . Sin embargo,por 10 corruin la fiebre no es alta,y los signos son escurr im ient onasal y tos durante mas de 10dfas.

Los microorganismos quemas a menudo son los responsa-bles de la sinusitis aguda son losque se encuentran en la OMA:


S. pneumoniae no tipificable, H.influenzae y M. cat arrb alis. Comoeste paciente no tiene factores deriesgo para SPRA (sin exposiciona antibior icos, edad mayor de 2afio s , no asiste a la guardeda,la ternporada es a principios delot.ofio ), la probabilidad de esetrastono es baja.

Se desconoce el indice de rernisionesporitanea en la sinusitis, pero seha estimado en aproximadamente50% despues de 10 dias de sfnt o-mas. Se sup one que la penerracionde los antib iot icos en los senosparanasales es similar a la penetra-cion en el llquido del ofdo medic,pero aun son escasos los datos.

EI tratamiento de prirnera lfnea esamoxicilina convencional 0 crime-toprima/sulfametoxazol durante10 a 14 dias. Su duracion es ma-yor para la sinusitis que para laOMA, porque la recuperacion delrecubrimiento ciliar despues de unepisodic de sinusitis aguda requie-re de 2 a 4 semanas. Tratar alpacienre durante 10 a 14 dias pro-porciona cierta actividad anti-bacteriana en los senos hasta que,por 10 menos, se recupera algo dela funcion ciliar.

Caso 6: Escurrimiento nasalpersistente y falla deltratamiento (sinusitis crenlca]

Una nifia de 14 afios de edad conasma y una historia de sinusitisrecurrente desde los 2 afio s deedad, se presenta con una historiade escurrimiento nasal pers ist en-te de 14 semanas. Durante los ul-times 5 dias ha aumentado la tos,se presenta con halitosis, y el asmaha sido mas diffcil de controlar

con medicamentos inhalados. Noha mejorado con cursos consecu-tivos de 10 dias con amoxicilina,cefaclor y claritromicina.

EI diagnostico es sinusitis cr oni-ca (con una duracion de mas de 3meses). EI sit io de infeccion sonlos senos paranasales. Al igualque con la sinusitis aguda,los patogenos pueden in c lu irS. p neumoni ae no t ip ificabl e, H.influenzae y M. catarrbalis, Sin em-bargo, tarnbien en la sinusitis cro-nica son probables Staphylococcusaureus y bacterias anaerobias. Lahalitosis sugiere la presencia deanaerobios.

Debido a los multiples tratamien-tos con antibiotic os, es posible lapresencia de SPRA. Por ello, la te-rapia debe dirigirse en contra delos patogenos tradicionales de lasinusitis, asf como en contra de S.aureus y anaerobios. Las opcioriesson amoxicil ina/ cIa vulana to,60 a 100 mg/kg/d (de amo-xic ilina) en 2 dos is di vididas;amoxicilina mas amoxicilina/ clavu-lanato (dosis alta de amoxicilina)como en Caso 3; clindamicina ycefixima, ceftibuten 0 sulfisoxazol;o cefpodoxima y metronidazol.La sinusitis cronica requiere de uncurso prolongado (3 a 6 semanas)de antibioricos, porque el recubri-miento ciliar y el complejo ede-matoso osteomeatal requieren deun tiernpo adicional para norma-lizarse despues de un prolongadoproceso inflamatorio.

Caso 7: Fiebre sin un foco delnteeclen

Un nino de 8 meses de edad, contodas sus vacunas al corriente que

asiste a la guardeda, llega al con-sultorio en febrero, despues dehaber estado en la sala de urgen-cias (SU) la noche anterior debi-do a una fiebre de 103°F (39.4°C).En la sala de urgencias el nino es-taba cansado, no toxico, y no te-n ia un foco de infeccion aparente.La cuenta de leucocitos fuede 18000 celulas/rnm ' con 50% deneutrofilos segmentados y 20% enbanda. Los estudios del LCR Y elanalisis de orina fueron normales.Se adrnin istro una invecci on deceftriaxona (50 mg/kg). Hoy, elcultivo de sangre muestra cocosGram pos itivo en pares. Esta pen-diente la prueba con disco deoxacilina. La fiebre persiste, perola madre del nino aclara que suhijo esra "mejorando ". EI nino ha-bfa completado un segundo cursoconsecur ivo de ant ibi ot icos paraOMA, 5 dias antes de su visita a lasala de urgencias.

EI diagnostico es bacteriemia.Como los resultados del LCR sonnorrnales, se descarta que se tratede una meningitis.

EI S. pneumoniae es la causa mascorruin de bacteriemia en este gru-po de edad. La tincion de Gramt amb ien sugiere este patogeno.Se p u e d e considerar Neisseriameningitidis como la causante de labacteriemia, pero en este caso espoco probable, porque los cult i-vos de sangre muestran diplococosGram posirivo. EI estado de inrnu-nizacion del nino hace improbableque se trate de H. influenzae tipo B.

Debido a los factores de riesgo(guarderfa, corta edad, antibioticosrecientes e invierno), es probableSPRA. Aunque puede ocurrir la

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, " i •. '

resoluci6n espontinea de la bacte-riemia por S. pneumoniae, es aeon-sejable el tratamiento, en particularcuando existe fiebre residual. Serecomienda la terapia con anti-bioricos parenrerales hasta que seconozca la susceptibilidad a losantibioricos. Con base en las con-centraciones que se alcanzan ensuero, la ceftriaxona (50 mg/kg/d)es eficaz en la mayorfa de las ce-pas de resistencia intermedia, yquiza alta, a la penicilina, a me-nos que est e presente una infec-ci6n en el SNC.

La respuesta c1inica parcial (e1hecho de que e1 n ifio es ta mejo-rando) es alentadora. Aunqueotros an tibi6ticos paren terales,como cefotaxima, pueden serigualmente eficaces, la prolongadavida media serica de la ceftriaxonaperrnite intervalos de dosificaci6nde 24 horas. Se debe realizar otrocultivo de sangre para documen-tar la erradicaci6n bacteriana, yseria apropiado una dosis repeti-da de ceftriaxona hasta que seconozca la susceptibilidad del mi-croorganismo. Son import antes lasv is it a s diarias de seguimientohasta que el paciente no experi-mente fiebre.

Si se cultiva un neumococo sus-ceptible a la penicilina y se resuel-ve la fiebre, el metodo conservadorseria tratar al paciente con un cur-so de 7 a 10 dia de amoxicilina.

En resumen

Para tratar las infecciones pedia-tricas comunes en la era del SPRA,los medicos necesitan conocer lasestadisticas de prevalencia local ylos patrones de resistencia deS. pneumoniae y de otros pat6genos.Los hospitales locales 0 laborato-rios regionales deben ser capacesde proporcioriar esta informaci6n.Los cultivos nasofarfngeos pue-den ser {niles para evaluar laprevalencia de microorganismos re-sistentes en una comunidad.Sin embargo, para un paciente conOMA 0 sinusitis, e1 valor pre-dictivo p o s it ivo de un cul t ivonasofarfngeo con miras a identifi-car el pat6geno es bajo.21.24 Launica manera de identificar concerteza e1 pat6geno es obrener unamuestra para cultivo de un sit ioespecifico de infecci6n, como e1oido medio.

Los mer odo s para disminuir laincidencia de OMA y sinusitis, in-

c1uyen la vacunaci6n anual contrala influenza y, en nifios mayoresde 2 afios, el uso de la vacunapolivalen te neumoc6cica.25-27 Lavacuna de influenza se puede ad-ministrar a nifio s mayores de 6meses de edad, que tienen episo-dios frecuentes de OMA 0 sinusi-tis; y a los nifios en las categorfastradicionales de riesgo. La vacunaactual de pclisacarido no conjuga-do de neumococo, s6lo es eficazen los nifios mayores de 2 afios.

Tarnb ien es import ante la infor-maci6n que se les da a los padres.Asegurese de que esten conscien-tes que el humo y asistir a guar-derfas grandes pueden aumentar lafrecuencia de las infecciones res-pirarorias. Es cruciallimitar la ad-ministraci6n de antibi6ticos s6loalas enfermedades para las que sonnecesarios, y prescribirlos con laprecision opt irna para ganar la gue-rra en contra de la resistencia.

EI Dr. Andrew Kaunilz es Prolesor y Jele Auxiliar del Deparlamenlode DB/GYN en la Universily 01 Florida Heallh Science Cenler enJacksonville. EI Dr. Leon Spero" es Prolesor de OB/GYN en laOregon Heallh Sciences Universily en Porlland. La Ora. Feliciasiewan es Prolesora adjunta en el Center lor Reproduclive HeallhResearch and Policy del Departamento de Servicios deGinecologia, y Obslelricia de la Universily 01 Calilornia en SanFrancisco.

EI Dr. Harrison es Prolesor de Pedialria de la Division 01 PedialricInleclious Disease, Creighlon Universily And Children s Hospital.Omaha, Neb.. La Ora. Pong es Medico de AlenciOn en elChildren's Hospital, San Diego. Calil.

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