Streptococcus pneumoniae

Dra. Maria Cristina de Cunto BrandileoneSetor de Bactérias Piogênicas e Toxigênicas

Seção de Bacteriologia -Instituto Adolfo Lutz - São Paulo

Histórico Diagnósticos Otites Coleta de amostra Identificação Streptococcus pneumoniae fluxograma Identificação Streptococcus pneumoniaeCápsula PolissacarídicaResistência do Pneumococo a Penicilina R a PEN: NCCLS Métodos para SensibilidadeAntimicrobiana de Pneumococo Difusão em disco CuidadosIsolados de liquorFenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico CIMVigilância Laboratorial do S. pneumoniaeR a PEN no Brasil: cepas invasivasSorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasivaCobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valenteSorotipos associados a R à PEN

índice

1881

Pasteur, França

Stemberg, EUA

Estudos

• transformação genética

• antígeno-anticorpo

• imunidade celular (fagocitose)

• imunidade humoral

• vacinas polissacarídicas

HistóricoHistórico

História Natural das Infecções de Transmissão Respiratórias

Colonização de nasofaringe (Portador)

Infecção localizada:

• Otite média aguda e sinusite

• Pneumonia

• Meningites

• Abscesso

Infecção “invasiva”

•bacteriemia

•sepsis

Diagnósticos

1- Bacterioscópico de LCR (Gram)

2- Cultura de LCR em ágar chocolate

3- Cultura de sangue

Diagnóstico Bacteriológico das Meningites:

Diagnóstico Bacteriológico das Pneumonias:

1- Cultura de sangue

2- Cultura de LP ou lavado brônquico

3- Bacterioscópico de aspirado traqueal

1- Cultura de líquido pleural

2 - Escarro e aspirado traqueal (?)

3 - Lavado brônquico com proteção

1- Cultura de líquido pleural

2 - Escarro e aspirado traqueal (?)

3 - Lavado brônquico com proteção

Secreção do Trato Respiratório InferiorSecreção do Trato Respiratório Inferior

Diagnóstico das Infecções das Vias Aéreas Superiores: Diagnóstico das Infecções das Vias Aéreas Superiores:

• Secreções • Secreções

Diagnósticos

OtitesOtites

1 - Interna

Timpanocentesis para casos recorrentes e crônicos

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, outros

2 - Externa

Com swab limpando-se bem o canal externo.

P. aeruginosa, outros. Observar contaminantes.

1 - Interna

Timpanocentesis para casos recorrentes e crônicos

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, outros

2 - Externa

Com swab limpando-se bem o canal externo.

P. aeruginosa, outros. Observar contaminantes.

Amostra de pouco valor clínico : fonte de contaminação com microbiota - obtenção de super-crescimento.

Exemplo de possíveis contaminação:hemocultura, secreção do ouvido médio, sinus nasal, infecção sub-cutânea e feridas

Amostra de pouco valor clínico : fonte de contaminação com microbiota - obtenção de super-crescimento.

Exemplo de possíveis contaminação:hemocultura, secreção do ouvido médio, sinus nasal, infecção sub-cutânea e feridas

Coleta de amostra ou espécime clínico

Coleta de amostra ou espécime clínico

A amostra deve representar processo infeccioso evitando-se contaminaçãoA amostra deve representar processo infeccioso evitando-se contaminação

Sucesso depende:

1- seleção da amostra 2- coleta com qualidade 3- transporte adequado4- racional e qualidade no processamento da amostra ex: sub-cultivo da hemocultura obrigatório após 6 –18 horas, 72 hs e final - 7 dias ágar chocolate e MacConckey

Sucesso depende:

1- seleção da amostra 2- coleta com qualidade 3- transporte adequado4- racional e qualidade no processamento da amostra ex: sub-cultivo da hemocultura obrigatório após 6 –18 horas, 72 hs e final - 7 dias ágar chocolate e MacConckey

• Coloração de Gram

• Crescimento em agar sangue-carneiro 5%:

colônia e hemólise

• Ausência da catalase

• Sensibilidade a optoquina (5ug)

• Solubilidade em sais biliares (2%)

IdentificaçãoIdentificação Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Identificação Identificação Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeIsolamento:

placa de agar sangue-carneiro 5% (AS)

Observação do crescimento: colônias brilhantes, translúcidas ou mucóides

alfa-hemolíticas

Exame microscópico da cultura:Coloração de Gram“Diplococo Gram + - DGP”

Cultura contaminada:Reisolar colônia em placa AS

Repique em 2 tubos agar Chocolate (Ach) e/ou placa AS

18 h 35 0C

18 h, 35 0C

Suspensão do crescimento em salina:catalase, optoquina e bile-solubilidade (BS)

Catalase -BS +

Optoquina +

Catalase -BS +

Optoquina -

Catalase -BS -

Optoquina -

S. pneumoniae S. grupo viridans

Manter a cepa e enviar ao IALcom os dados do paciente e da cepa:

nome, idade, suspeita clínica,material clínico de isolamento

S. pneumoniae:catalase -, DGP,

colônias alfa-hemol em ASBS +, optoquina + / -

optoquina20 - 24 h, 35 0C

Antibiograma e/ou CIM

18 hrs35 0C

Streptococcus pneumoniae

Diplococo Gram positivo13 S = 14mmR > 15mm

Cápsula PolissacarídicaCápsula Polissacarídica

Vigilância laboratorialTipos mais freqüentes

Variáveis:• tempo• região geográfica• grupos etários• diferentes infecções• sorotipos versus R à penicilina

Vigilância laboratorialTipos mais freqüentes

Variáveis:• tempo• região geográfica• grupos etários• diferentes infecções• sorotipos versus R à penicilina

SorotipagemImportância epidemiológicaSorotipagemImportância epidemiológica

Fator de VirulênciaInibição da fagocitoseFator de VirulênciaInibição da fagocitose

Resistência do Pneumococo a Penicilina

Resistência do Pneumococo a Penicilina

Naturezacromossômica

Aquisiçãotransformação / mutação

Mecanismo de Ralteração “PBPs: PBP 2b”

PBPsenzimas envolvidas na síntese da parede bacteriana

Característica da Rprogressiva / aditiva anel beta-lactâmico

• Difusão em disco: qualitativo; S, RI, RA

• CIM microdiluição em caldo: quantitativo; _ ug/ml

• CIM E-test: quantitativo; _ug/ml

• Técnica: - Meio de cultura- Inóculo- Semeadura- Discos- Incubação- Leitura

Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo

Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo

Cuidados em cada item !!!

Sensibilidade a Pen: CIM <=0,06 ug/ml (S)Infecção pela cepa S pode ser adequadamente tratada com dosagem recomendada do antibiótico.

R Intermediária a Pen: CIM >= 0,1-1,0 ug/ml (RI)% de resposta pela infecção com cepa RI pode ser baixa; clinicamente pode ser usada em tecidos que a droga atinge alta concentração ou usada em alta dosagem.

R Plena ou Alta R a Pen: CIM >= 2,0 ug/ml (RA)Cepa RA não é inibida pela concentração sistêmica da droga.

R Total = RI + RA

CLSI/NCCLS, 2005

R a PEN: NCCLSR a PEN: NCCLS

Antibiograma Geral:

Oxacilina (A)Eritromicina (A)Sulfa-trimetoprim (A)Clindamicina (B)Vancomicina (B)Levofloxacin (B)Cloranfenicol (B)Tetraciclina (B)Rifampicina (C)

Antibiograma Geral:

Oxacilina (A)Eritromicina (A)Sulfa-trimetoprim (A)Clindamicina (B)Vancomicina (B)Levofloxacin (B)Cloranfenicol (B)Tetraciclina (B)Rifampicina (C)

Oxacilina: Triagem – R à Penicilinadisco (1ug): S >= 20mm

R <=19mm

Falso positivoNCCLS

disco de beta-lactâmicosamoxicilin, ampicilina, cefaclor,

cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, cefuromine, imipenem, meropenem, etc

!!??

Difusão em discoDifusão em disco

A - inclusão rotina e reportadoB – inclusão rotina; reportado qdo A for RC – alternativos ou complementaresO – indicação clínica , não rotineiros (ex: cefal. 1o. e 2o.)

• 9 discos em placa de 150 mm ou 4 discos em placa de 100 mm

• não usar discos vencidos

• placa de meio de cultura e discos em temperatura ambiente

• 15 minutos o inóculo na bancada antes da semeadura

• não mover os discos

• leitura da sulfa-trimetoprim : 80% da redução de crescimento

COCO STST

Leitura

Sulfa-Trimetoprim – 80% do crescimento

Sulfa-Trimetoprim – 80% do crescimento

Descartarhemólise

Cuidados

CIM (ug/ml): Meningite Outros

S I R S I R

Penicilina (A) <=0,6 0,1-1,0 >=2,0 <=0,6 0,1-1,0 >=2,0

Cefalosporina 3o.geração (B) <=0,5 1,0 >=2,0 <=1,0 2,0 >=4,0(cefotaxima / ceftriazona)

Antibiograma:Oxacilina 1 ugEritromicinaVancomicina

Isolados de líquorIsolados de líquor

Categoria de interpretaçãoCategoria de interpretação

CLSI, 2005CLSI, 2005

Isolados de meningiteIsolados de meningite

CIM PenCIM

Cefalosporina 3o.g

Vancomicina

Meropenem (?)

Não reportar:

Cefalosporina 1o.g

Clindamicina

Fluorquinolonas

Macrolídeos

Tetraciclina

Isolados invasivos outrosIsolados invasivos outros

CIM Pen

CIM Cefalosporina 3o.g

(critério meningite

e não-meningite)

Eritromicina

Levofloxacin

Sulfa-trimetoprim

Vancomicina

NCCLSNCCLS

Isolados de líquorIsolados de líquor

Fenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico

Fenótipos:• R a vancomicina• R a fluorquinolonas• R a penicilina e R a cefalosporina 3o.G.• CIM PEN < CIM cefalosporina 3o.G.:

CIM PEN = S e CIM cefal.= I ou R

Ação:• checar contaminação e qualidade dos insumos• repetir o teste e confirmar o resultado• uso de outro método (E-test)• salvar a cepa e enviar ao lab de referência

NCCLSNCCLS

CIM: E-test para Penicilina e Cefalosporina 3o.G.

ATCC 49619: PEN: 0,25-1,0 (RI)CTX: 0,032-0,125 (S)

ATCC 49619: PEN: 0,25-1,0 (RI)CTX: 0,032-0,125 (S)

Leitura

• até o final de crescimento descartando hemólise• considerar a diluição acima qdo em leitura for no intervalo• Usar lupa

Leitura

• até o final de crescimento descartando hemólise• considerar a diluição acima qdo em leitura for no intervalo• Usar lupa

Método: igual à difusão em disco

Vigilância Laboratorial do S. pneumoniaeVigilância Laboratorial do S. pneumoniaeVigilância de Pneumococo no Brasil:

1993-2004 (6.300 cepas)

Sangue24,3

L.pleural8,7

LCR66,0

outros 1,0

Material Clínico (%)Material Clínico (%)

Diagnóstico Clínico (%)

Pneumonia19,0

Bacteriemia 1,7

Meningite 69,3

outros invasivos10,0 (9% ign.)

SE=38

PB=422,5

1

5,3

57,4

14

Região Geográfica (%) RS=177

SC=141

PR=553 SP=2905

MG=436

PA=29AM=18

MS=4

BA=705

PE=535

CE=45

GO=318

ES=46

AC=4 AL=43

AP=2

MA=3

MT=6

RJ=196

RR=2

RN=29

R a PEN no Brasil: cepas invasivasR a PEN no Brasil: cepas invasivas

9,113,5

21,8

11,9 13,2 12,4

17,6 17,819,7 20,91,1

0,3 0,8

0,3

0,91,9 2,4

3,15,1

5,47,2 6,3

19,5

13,3

0

10

20

30

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

I : 0,1-1,0 ug/ml R : >=2,0 ug/ml

Ano

%26,9

24,922,9

20,7

14,8

10,2

13,6 14,3

22,1

12,815,1

27,2

Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva

Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva

0

5

10

15

20

25

30

0

5

10

15

20

25

30% cepas

Sorotipos

11 551414 6B6B 18C18C 6A6A 33 23F23F 19F19F 9V9V 44 19A19A outros

Período: 1993-2000

sorotipos incluídos na vacina 7-val conjugada

J Infect Dis 2003; 187:1206-12

Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente

Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente

0-6 m 7-24 m >2-<6 a 6-49 a > 50 a 10

30

50

70

90

74

54

68 69

38.6

62

37.7

46.7

3431

Cepas, % (4, 6A/B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)

pneumonia (X) meningites ()

Faixa etária

J Infect Dis 2003; 187:1206-12J Infect Dis 2003; 187:1206-12

Sorotipos associados a R à PENSorotipos associados a R à PEN

* sorotipo não vacinal• sorotipo associado à alta R• clones de R a Pen

00,80,89V0,811,312,223F

02,62,619F015,615,66B

06,16,119A25,231,356,514

>2,0 ug/ml

0,1-1,0 ug/ml% RSorotipo>2,0 ug/ml

0,1-1,0 ug/ml

% RSorotipo

Sorotipos incluídos na vacina conjugada 7-valente:

4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 19F