РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ

Спичак Т.В. Кафедра педиатрии и детской ревматологии

педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Москва, 4 февраля 2016г.

РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ

M. pneumoniae впервые выделена Итоном в 1930 г.

В 1963 г. M. pneumoniae классифицировали как отдельный вид бактерий

Респираторный микоплазмоз может быть связан с M. fermentans,

M. hominis и M. pneumoniae

Свойство M. pneumoniae прикрепляться к специфическим тканевым поверхностям определяет развитие инфекционного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей

Характеристика M. pneumoniae

Не имеет ригидной клеточной стенки

Способна прикрепляться к клеткам человека с помощью tip-органелл

Подавляет фагоцитарную активность клеток хозяина

ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ И ПРОБЛЕМЫ, ПРИВЛЕКАЮЩИЕ К НЕЙ ИНТЕРЕС

ОСОБЕННОСТИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

преобладает у детей дошкольного и школьного возраста: <1 года – у 9,8%, в 1-2 года - у 21,1%, в 3-6 лет – у 44,4% и >7 лет – у 61,6% детей

Almasri M, Diza E, Papa A, et al., 2011

Harris M, Clarc J, Coote N, et al., 2011

Наибольшая заболеваемость приходится на осенне-зимний период

Эпидемические подъемы имеют цикличность с интервалами 3-7 лет

Nir-Paz R., 2015

ХАРАКТЕРИСТИКА M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

Разнообразные клинические проявления: назофарингит, трахеит, острый стенозирующий ларинготрахеит, острый бронхит, пневмония.

Длительность сохранения симптоматики

Возможность самоизлечения

Возможность инаппарантного инфицирования

Изолированное поражение ВДП реже, чем одновременно ВДП и НДП (35,2% vs 64,8%)

Феклисова Л.В., Хадисова М.К., Целипанова Е.Е., 2013

Nir-Paz R., 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI

ЧАСТОТА M. pneumoniae ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА

ЧАСТОТА M. pneumoniae

(в %)

АВТОРЫ

Острый синусит 1,2-6,5 Щетинин Е.В., М.В. Батурина и В.А. Батурин, 2013

Острый стенозирующий ларингит,

острый бронхит

4,4-17,4 Савенкова М. С., Савенков М. П., Самитова Э. Р. с соавт., 2013

Harris M, Clarc J, Coote N, et al. 2011

Пневмония 30-40 Катосова Л.К., Т.В. Спичак, С.С. Ким, С.Б. Яцышина, 2009

Esposito S, Principi N., 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ

Острое начало

Фебрильная температура

Общее состояние нетяжелое

Нет выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности

Сухой навязчивый коклюшеподобный кашель

При аускультации ослабленное дыхание, обильные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы с преобладанием в зоне пневмонической инфильтрации

В общем анализе крови редкий и невысокий лейкоцитоз

Рентгенограмма органов грудной клетки Андрея П., 16 лет с микоплазменной пневмонией: прямая и правая боковая проекции

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

Сообщения о выпотном плеврите, некротизирующей пневмонии и развитии острого респираторного дистресс-синдрома

Principi N., Esposito S., 2002

Описаны случаи гемолитической анемии у больных микоплазменной инфекцией

Зарегистрированы энцефалиты микоплазменной этиологии (6%)

Christie , S. Honarmand, D.F. Talkington, et al., 2007

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ДЕТЕКЦИИ

M. pneumoniae

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ

СПЕЦИФИЧНОСТЬ и ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

ПОЗИТИВНАЯ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ (PPV) –

вероятность получить истинно положительные результаты

НЕГАТИВНАЯ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ –

вероятность получить истинно отрицательные результаты

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae

МЕТОД ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПРИМЕЧАНИЕ

Бактериологический нет необходимы особые среды, длительный рост возбудителя (2-3 недели)

Реакция ингибиции роста (РИР), реакция ингибиции метаболизма (РИМ), микоплазмоцидный тест и реакция связывания комплемента (РСК)

нет необходимы живые культуры микоплазм

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae

МЕТОД ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПРИМЕЧАНИЕ

Иммунологический с определением специфических АТ (ИФА)

да Наличие отечественных тест-систем Быстрое получение ответа

Иммунологический с обнаружением АГ M. pneumoniae с помощью РИФ c использованием тест-систем на основе моно-клональных АТ

редко Не доступен многим лабораториям Имеет узкий временной диапазон (10 дней от начала болезни)

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДЕТЕКЦИИ M. pneumoniae

МЕТОД ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПРИМЕЧАНИЕ

ПЦР-диагностика редко

Выявляет ДНК M. pneumoniae с первого дня болезни Обладает высокой специфичностью (>90%) и чувствительностью (85-95%)

ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ IgM АТ при M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ

IgM АТ – признак острого инфицирования – выявляют не ранее 7 дня

IgM АТ часто не вырабатываются у маленьких детей и могут появиться поздно

На 1-ой неделе IgM АТ к M. pneumoniae находят у 21%, на 2-ой – у 56% и на 3-ей – у 100% инфицированных

Nilsson A.C, Björkman P. and Persson K., 2008

Частота обнаружения IgM антител зависит от используемых тест-систем

Ieven M. and K. Loens, 2013

• Длительность циркуляции IgM антитела к M. pneumoniae составляет 6 недель

Раковская И.В., 2010

ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ и ЦИРКУЛЯЦИИ IgG АТ при M. pneumoniae

ИНФЕКЦИИ

Появляются на 2-3 неделе от начала болезни

Длительно сохраняются на низком уровне: у детей <2 лет-20%; 2-12 лет–50%; 18-26 лет–80%

Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006

Обнаружение изолированных IgG АТ в низких титрах свидетельствует о перенесенной инфекции и не может быть поводом для антибактериальной терапии

ВЫЯВЛЕНИЕ АТ к M. pneumoniae у УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

IgM АТ обнаруживают в зависимости от тест-систем у 24%-60% условно здоровых детей 12-18 лет без признаков ОРЗ в течение 30 дней, предшествовавших исследованию

Выявление АТ к M. pneumoniae (динамика титров и/или сероконверсия) являются признаком инаппарантной инфекции

Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M and Block C., 2006

ДОСТОВЕРНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТЕКУЩЕЙ

МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

Динамика титров и/или сероконверсия антител

4-кратный подъем IgG АТ через 3-4 недели от начала инфекции

Раковская И.В., 2010

Использование парных сывороток повышает чувствительность до 60%-80% и специфичность до 90%-100% по сравнению с одиночной сывороткой (чувствительность 62% и специфичность 52%) Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB,et al., 2009

Chang H.Y., Chang L.Y., Shao P.L., et al., 2013

СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

имеет ограниченную ценность для ранней диагностики M. pneumoniae инфекции и влияния на выбор антибактериальной терапии

МЕТОД МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ (ПЦР)

ДИАГНОСТИКИ

ВЫБОР БИОМАТЕРИАЛА для ПЦР-диагностики

ИНФЕКЦИИ БИОМАТЕРИАЛ

Верхних дыхательных путей

Носоглоточные и/или ротоглоточные мазки Мазки из обоих локусов одновременно повышают диагностическую значимость исследования

Нижних дыхательных путей (в т.ч. пневмония)

Исследование мокроты или трахеальных аспиратов более информативно, чем мазков из носо- и ротоглотки

Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al., 2004 Loens K., L.Van Heirstraeten, S. Malhotra-Kumar, et al., 2009 Спичак Т.В., Катосова Л.К., С.Б Яцышина с соавт., 2014

ПЦР-диагностика M. pneumoniae инфекции

Пик диагностической чувствительности – 3 нед. (1-21 день)

Длительность обнаружения ДНК M. pneumoniae – 4-7 нед., иногда – 2-3 мес.

Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K., 2008

Spuesens E.B.M., Fraaij P.L.A., Visser E.G., 2013

ПЦР-диагностика M. pneumoniae инфекции

Причины ложноположительного

результата ПЦР

Пути решения проблемы

Контаминация лабораторного помещения фрагментами амплификации ДНК

Использование ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального времени (real time PCR)

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕТОДА ПЦР-

диагностики M. pneumoniae инфекции

Интервал между появлением симптомов болезни и взятием материала для исследования

Используемая система

Биоматериал для исследования

ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae В МАЗКАХ ИЗ РОТОГЛОТКИ УСЛОВНО-

ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Авторы Год исследования

Частота ДНК (в %)

Условно- здоровые дети

Больные

(ОРЗ*/

пневмония**)

Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K.

2008 0,4 29*

Катосова Л.К.,

Спичак Т.В.,

Ким С.С.,

Яцышина С.Б.

2009 0 18,8**

ИНАППАРАНТНАЯ M. pneumoniae инфекция у детей

ПРИЗНАКИ

Отсутствие симптомов ОРЗ

Обнаружение ДНК M. pneumoniae

Обнаружение специфических IgM АТ к M. pneumoniae

Дети без симптомов ОРЗ

ДНК M. pneumoniae обнаружена:

весной 2009 г. - у 3%

летом 2011 г. - у 58%

Уровень IgM и доля положительных сывороток у детей без симптомов ОРЗ не имели значимых различий от детей с респираторными симптомами, обследованных в это же время

Spuesens E.B.M. et al., 2013

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ и ПОЗИТИВНОЕ ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНОЕ

ЗНАЧЕНИЕ (PPV) ПЦР в СРАВНЕНИИ с ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автор

Год

Методы сравнения

ПЦР

Диагнос

тическая специфичность (%)

PPV (%)

Dorigo-Zetsma JW et al.

1999 ПЦР Культуральная диагностика

M.pn

100 100

ПЦР Тест на основе фиксации комплемента

100 100

Michelow IC et al.

2004 ПЦР Серологическая диагностика

(ИФА) M.pn

97,6 92,3

КАК МЕНЯЮТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ M. pneumoniae ИНФЕКЦИИ у ДЕТЕЙ с ИНДП

при использовании парных сывороток и двух методов лабораторной диагностики: серологического (ИФА) и молекулярно-генетическоого (ПЦР)

ПАЦИЕНТЫ

53 ребенка 3-17 лет (средний возраст – 8,0±4,3 года) с ИНДП:

• Внебольничная пневмония – 48 детей

• Острый бронхит – 5 детей

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Метод исследования

Биоматериал Число исследований

Группа больных

Группа сравнения

Определение IgM, IgA, IgG АТ к M. pneumoniae и C. pneumoniae (ИФА) тест-системы: Savyon (Израиль), ELISA Мedac (Германия)

Парные сыворотки Одиночная сыворотка

105

45

Молекулярная диагностика ПЦР: «AmpliSens® Mycoplasma pneumoniae/ Chlamydophila pneumoniae» (Наборы ЦНИИЭ)

Назо- и орофарингеальные мазки Трахеальные аспираты

53

43

474

Частота обнаружения IgM и IgG АТ к M. pneumoniae (%) у больных и в группе сравнения

ЧАСТОТА ДЕТЕКЦИИ ДНК M. pneumoniae (%) у БОЛЬНЫХ в РАЗНЫХ БИОМАТЕРИАЛАХ

Результат ПЦР

Биоматериал

Трахеальный аспират

Назо- и орофарингеаль ный мазок

Оба биоматериала

ДНК M. pneumoniae абс (%)

11/43 (25,6)

8/53 (15,1)

11/53 (20,7)

СОПОСТАВЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ АТ КЛАССОВ IgM, IgA и IgG к M.

pneumoniae у ПЦР (+) и ПЦР (-) ДЕТЕЙ с ИНДП

Результаты ПЦР

Антитела к M. pneumoniae

IgM IgA IgG

абс % абс % абс %

ПЦР (+) n = 11

11 100 6 54,5 10 90,9

ПЦР (-) n = 42

10 23,8 4 9,5 4 9,5

АНАЛИЗ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ на M. pneumoniae и C. pneumoniae в ПАРНЫХ СЫВОРОТКАХ 10 БОЛЬНЫХ с ИНДП, ПЦР

НЕГАТИВНЫХ на M. pneumoniae

Число больных Данные исследований Результат

3 Иммунный ответ (IgM, IgA ± IgG) на M.pn. и C.pn) и ПЦР(+) на C.pn.

C. pneumoniae

инфекция

2 Монотонность титров антител и ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.

Ранее перенесенная инфекция

1 Во II сыворотке не определялись IgM АТ к M.pn., не появились АТ других классов, ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.

Ранее перенесенная инфекция

1 IgM АТ к M.pn. в двух сыворотках без АТ других классов

M. pneumoniae

инфекция

2 Сходная динамика сероконверсии по M.pn. и C.pn. в парных сыворотках при ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.

M. pneumoniae

+C. pneumoniae

инфекция

1 Выраженный ответ по IgM, IgA и IgG АТ к M.pn. при отсутствии IgM АТ к C.pn. и ПЦР(-) на M.pn. и C.pn.

M. pneumoniae

инфекция

Сопоставление частоты выявления M. pneumoniae с помощью ИФА, ПЦР и двух методов у детей с ИНДП

Метод Детекция M. pneumoniae

(%)

ИФА 38,5

ПЦР 20,7

ИФА+ПЦР 28,3

Совпадение результатов ИФА и ПЦР

Сопоставление результатов серологического (ИФА) метода и ПЦР диагностики M. pneumoniae

инфекции Авторы Год Совпадение

результатов ИФА и ПЦР (в %)

Nir-Paz R, Michael-Gayego A, Ron M, Block C.

2006 50,0

Nilsson AC, Bjorkman P, Persson K.

2008 57,1

Спичак Т.В.,

Катосова Л.К.,

Яцышина .Б.,

Ким С.С.

2015 52,4

СОВРЕМЕННАЯ ПОЗИЦИЯ

Высокая вероятность ошибок диагностики острой микоплазменной инфекции при использовании серологической диагностики одиночной сыворотки острой фазы, редкое носительство M. pneumoniaе среди бессимптомных детей и относительно короткий (+/-7 нед.) период персистенции возбудителя определяют современные подходы к диагностике:

• ПЦР-диагностика превосходит серологическую в ранней фазе микоплазменной инфекции

• Одновременное использование двух методов исследования (ПЦР и серологического) с обнаружением IgM АТ и ДНК возбудителя позволяет выявить большинство случаев микоплазменной инфекции

Ieven M. 2015 https: //www.escmid.org/ESGMI

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Положительные результаты ПЦР на ДНК M. pneumoniaе в каждом случае подтверждены обнаружением IgM антител

Совпадение результатов детекции M. pneumoniaе с помощью ПЦР и ИФА отмечено в 52,4%, а при использовании парных сывороток – в 73,3% случаев

Диагностика M. pneumoniaе инфекции с помощью лишь серологического метода (ИФА) может привести к ложно-положительным результатам

Два лабораторных метода (ПЦР и ИФА) повышают диагностическую достоверность M. pneumoniaе инфекции и позволяют дифференцировать M. pneumoniaе и C. pneumoniaе в случае иммуносерологических сочетаний

Отсутствие обнаружения ДНК M. pneumoniaе у практически здоровых детей повышает значимость ПЦР-диагностики M. pneumoniaе инфекции

ПУБЛИКАЦИИ

Т.В. Спичак, Л.К. Катосова, С.Б. Яцышина, С.С. Ким, М.Н. Прадед, О.А. Пономаренко, И.В. Зубкова

КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Педиатрия, 2014; 93(3):46-55

Т.В. Спичак

РЕСПИРАТОРНАЯ МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ У

ДЕТЕЙ: НАСКОЛЬКО МЫ ПРОДВИНУЛИСЬ В РЕШЕНИИ

ПРОБЛЕМ

Педиатрия, 2015; 94(6):128-133